Kundinformation Företagsägd försäkring

(1)

Ange försäkringsnummer utan mellanslag eller tecken.

Notera att försäkringsnumret innehåller 9-12 siffror.

Försäkringsnummer

Kundinformation Företagsägd försäkring

Ref8060

2. Organisationsnummer A. Försäkringstagare

1. Företag

3. Utdelningsadress (gata, box e.d.) 4. Ortsadress (postnr, ortnamn) 5. Land för skatterättslig hemvist 6. Skatteregistreringsnummer-TIN

Skatteregistreringsnummer (TIN) saknas 7. Ange skälet till att skatteregistreringsnummer (TIN) saknas.

Landet där den juridiska personen har skatterättslig hemvist utfärdar inte skatteregistreringsnummer (TIN) Annan orsak, ange orsak:

8. Verksamhet och bransch

B. Bolagsform

Aktiebolag Börsnoterat aktiebolag Stiftelse Icke vinstdrivande organisation Förening

Annan:

Välgörenhetsorganisation

D. Kunduppgifter (fylls i av försäkringsrådgivare)

Kundkännedomsnivaå Normal (DD) Fördjupad (EDD)

Fyll endast i om kundkännedomsnivån är fördjupad

Högriskbranch, uppge vilken under Riskorsak PEP

Högrisk-/offshoreland Annat

Riskorsak –endast vid fördjupad kundkännedomsnivå Vapenhandel

Omfattande kontanthantering Korrespondentbank

Spelbolag/Kasino Betalningsförmedlare Valutaväxlingsföretag ID-kontroll

Körkort Pass Annan ID-handling

Uppge ID-nummer C. FATCA klassiﬁ cering

Välj ett alternativ nedan:

Bedriver aktiv näringsverksamhet Passivt bolag

Finansiellt institut, Ange GIIN

Om GIIN inte finns, ange anledning:

Börsnoterat bolag, som inte är finansiellt institut Myndighet/Centralbank

Annat bolag

Ange typ av organisation och bifoga blankett W-8BEN-E som tillhandahålls av US Internal Revenue Service (IRS):

Verklig huvudman undantagen från FATCA

Annan, vänligen specificera och bifoga blankett W-8BEN-E som tillhandahålls av US Internal Revenue Service (IRS)

Välgörenhetsorganisation

Skriv ut Återställ Spara som

(2)

E. Ägar- och kontrollstruktur

Finns fysisk person som äger eller kontrollerar företaget direkt eller indirekt? Ja Nej

Om ’Ja’, fyll i uppgifter nedan för verkliga huvudmän eller tjänsteman i ledande ställning som äger eller har kontroll över mer än 25 % av företaget.

Om ’Nej’, fyll i uppgifterna för den fysiska person som är tjänsteman i ledande ställning (t.ex. Verkställande direktör eller ordförande) som kommer att anses vara verklig huvudman.

Vidimerad ID kopia på varje verklig huvudman skall bifogas.

Namn

Utdelningsadress (gata, box e.d.)

Äger eller kontrollerar %

Ortsadress (postnummer, ortnamn)

Är den verklige huvudmannen en person i politiskt utsatt ställning (PEP) , eller har varit PEP?

Om ’Ja’, vänligen ange: (Se förklaring under ”Definitioner”) Typ av politiskt uppdrag (t.ex. diplomat)

Relation/Anknytning (t.ex. jag själv, make/maka, förälder)

Ja Nej

Har den verklige huvudmannen skattehemvist i USA?*

Land för skatterättslig hemvist

Ange skälet till att skatteregistreringsnummer (TIN) saknas.

Ja Nej Är den verkliga huvudmannen en amerikansk medborgare?

Om ”Ja” på någon av frågorna ovan, ange skatteregistreringsnummer (TIN)

*(gäller endast passivt bolag)

Ja Nej

Namn

Ja Nej Är den verklige huvudmannen en person i politiskt utsatt ställning (PEP) , eller har varit PEP?

Ja Nej Personnummer

Skatteregistreringsnummer-TIN

Skatteregistreringsnummer (TIN) saknas

Personnummer

(3)

OBS: Komplex ägarstruktur

Om ägandet eller kontrollen utövas (helt eller delvis) genom andra juridiska personer, ska ni redogöra för ägar- eller kontrollstruktur genom att bifoga ett organisationsschema som är underskrivet av behörig firmatecknare. På varje nivå i organisationsschemat ska det framgå om någon fysisk eller juridisk person äger 25 % eller mer av organisationen, tills inget ägande på 25 % eller mer föreligger. Ange firma, organisationsnummer, adress (inkl.

land) och ägarandel i procent.

F. Försäkran och underskrift

Härmed intygas att ovanstående uppgifter är riktiga och sanningsenliga. Vi förbinder oss samtidigt att omgående meddela SEB Life International om det skulle inträffa förändringar i dessa förhållanden. Jag har läst och förstått försäkringsbolagets integritetspolicy och är medveten om att uppgifterna angivna i denna blankett, inklusive information om verklig huvudman, kommer att användas av SEB Life International i enlighet med alla gällande bestämmelser, inklusive skatterapportering.

Namn

Underskrift av behörig firmatecknare

Position inom företaget Ort Datum

x

Namn

Underskrift av behörig firmatecknare

Position inom företaget Ort Datum

x

E. Ägar- och kontrollstruktur (forts.) Namn

Ja Nej

Namn

Ja Nej

Personnummer

Skatteregistreringsnummer (TIN) saknas Personnummer

Skriv ut och underteckna

(4)

G. Definitioner

Verklig huvudman är den eller de fysiska person/er som direkt eller indirekt innehar mer än 25 procent av aktierna/rösträttsandelarna i den juridiska personen eller som på annat sätt kontrollerar förvaltningen av den juridiska personen. Vidare omfattas den eller de personer som kontrollerar förvaltningen av en juridisk person (till exempel genom aktieägaravtal). Genom ägande i andra juridiska personer, som i sin tur äger kunden, kan den verklga huvudmannen ha ett indirekt ägande i kunden.

Skatterättslig hemvist i USA på grund av medborgarskap eller annan anknytning till USA Följande individer anses ha skatterättslig hemvist i USA:

• Den som är amerikansk medborgare oberoende av var han eller hon är bosatt.

• Den som utan att vara medborgare anses vara bosatt i USA.

Som bosatt I USA anses den vara

1. Som har ett gällande uppehållstillstånd i USA (Green Card), eller

2. Som varit bosatt i USA under viss tid (substantial presence test) som uppgår till - 31 dagar under innevarande år och

- 183 dagar under den treårsperiod som inkluderar innevarande år och de två närmast föregående åren beräknat på följande sätt:

i. Alla dagar under innevarande år

ii. 1/3 av dagarna under det första året före innevarande år, och iii. 1/6 av dagarna under det andra året före innevarande år.

Undantag från ovanstående finns i vissa situationer avseende exempelvis diplomater, studenter, vissa lärare och idrottsmän. Mer information finns hos den amerikanska skattemyndigheten, IRS, se IRS webbplats www.irs.gov.

Verklig huvudman undantagen från FATCA

Ett bolag som inte har registrerings- eller rapporteringsansvar enligt FATCA. De vanligaste exemplen är pensionsstiftelser, statliga myndigheter, utländska regeringar, centralbanker och internationella organisationer som till exempel IMG och Världsbanken.

Personer i polititiskt utsatt ställning, (Politically Exposed Person, PEP)

Med person i politiskt utsatt ställning avses personer som innehar eller under de senaste 18 månaderna innehaft viktiga offentliga funktioner samt dessa personers familjemedlemmar och kända medarbetare.

Personer anses vara i politiskt utsatt ställning om de är, eller under de senaste 18 månaderna har varit:

- Stats- eller regeringschefter - Ministrar

- Vice- och biträdande ministrar - Parlamentsledamöter - Domare i högsta domstolen

- Domare i andra domstolar eller rättsliga organ vilka utgör slutinstans - Tjänstemän vid revisionsmyndigheter

- Styrelseledamöter i centralbanker - Ambassadörer

- Diplomatiska sändebud

- Hög officerare inom försvarsmakten

- Personer som ingår i statsägt företags-, förvaltnings-, lednings- eller kontrollorgan

- Styrelseledamöter, generalsekreterare eller dess ställföreträdare i internationella organisationer som upprättats genom politiska överenskommelser (ex FN, EU, NATO).

Även personer med anknytning till personer i politiskt utsatt ställning måste anges i blanketten. Att man har anknytning till en PEP innebär att har har någon av nedanstående relationer till en PEP:

- Maka/make - Registrerad partner - Sambo

- Barn

- Barns make/reg. Partner/sambo - Förälder

- Känd medarbetare till en PEP Bedriver aktiv näringsverksamhet

Ett företag vars anses bedriva aktiv näringsverksamhet om mindre än 50 procent av företagets inkomster under närmast föregående räkenskapsår eller motsvarande period utgörs av passiv inkomst och mindre än 50 procent av företagets tillgångar, under samma period, utgörs av tillgångar som innehas i syfte att ge upphov till passiv inkomst. OBS, värdepappersrörelse anses inte vara aktiv näringsverksamhet.

Med passiv inkomst avses:

- Utdelning och annan avkastning som är att jämställa med utdelning - Ränta och annan avkastning som är att jämställa med ränta - Hyror och royalties som inte härrör från aktiv näringsverksamhet - Livräntor

- Överskott från kapitalvinster/förluster på tillgångar som ger upphov till passiv inkomst (värdepapper) - Överskott på kapitalvinster/förluster på tillgångar på råvaror och råvaruderivat

- Överskott på kapitavinster/förluster på valutaaffärer - Nettoinkomst på ”notional principal contracts”

- Utbetalningar från vissa typer av försäkringar (kapitalförsäkringar m.m.)

(5)

TL285800_int 180525

G. Definitioner (fort.) Passiv näringsverksamhet

Ett företag vars intäkter till övervägande del (50 procent eller mer) kommer från passiv näringsverksamhet, som till exempel värdepappershandel och annan förvaltning av värdepapper, eller vars tillgångar till övervägande del (50 procent eller mer) genererar passiv inkomst som till exempel kapitalvinster och andra kapitalinkomster.

Följande typer av inkomster anses vara passiv inkomst i detta sammanhang:

- Utdelning och annan avkastning som är att jämställa med utdelning - Ränta och annan avkastning som är att jämställa med ränta - Hyror och royalties som inte härrör från aktiv näringsverksamhet - Livräntor

- Överskott från kapitalvinster/förluster på tillgångar som ger upphov till passiv inkomst (värdepapper) - Överskott på kapitalvinster/förluster på tillgångar på råvaror och råvaruderivat

- Överskott på kapitavinster/förluster på valutaaffärer - Nettoinkomst på ”notional principal contracts”

- Utbetalningar från vissa typer av försäkringar (kapitalförsäkringar m.m.) Följande företag anses dock inte bedriva passiv näringsverksamhet.

- Icke-finansiella företag vars andelar är föremål för regelmässig handel på en etablerad värdepappersmarknad (inklusive till dem närstående bolag).

- Icke-finansiella företag som ännu inte bedriver någon rörelse och som har etablerats inom de senaste 24 månaderna (uppstartsbolag).

- Icke-finansiella företag som håller på att avveckla sina tillgångar till exempel genom likvidation eller konkurs eller som genomgår en omorganisation i syftet att fortsätta eller återuppta näringsverksamhet.

- Icke-finansiella företag vars verksamhet helt eller nästan uteslutande består i:

o Att äga hela eller delar av ett eller flera dotterföretag som bedriver annan rörelse än finansiell verksamhet, eller o Att tillhandahålla finansiering och tjänster till ett eller flera såndana dotterföretag.

- Icke-finansiellt företag som huvudsakligen ägnar sig åt finansiering eller hedgingtransaktioner med eller åt närstående företag (som inte är finansiella företag).

- En regering eller politiskt förevaltningsområde eller offentligt organ under en sådan regering, en internationell organisation, en centralbank eller ett organ som uteslutande ägs av någon av de föregående.

- Svenska stiftelser, ideella föreningar, registrerade trossamfund och andra juridiska personer som är undantagna från skattskyldignet enligt 7 kap. inkomstskattelagen.

- Andra organisationer som är befriade från inkomstskatt och vars tillgångar inte får delas ut till privatpersoner eller andra organisationer i annat än allmännyttigt eller välgörande syfte.

Finansiellt institut

Ett finansiellt institut är ett företag som erbjuder finansiella tjänster till allmänheten, företag och offentlig sektor såsom - Bank- och kreditverksamhet

- Administration och förvaltning av och handel med värdepapper för annans räkning (enskilt/kollektivt) i form av enskilda värdepapper, portföljer, fonder men även alternativa investeringsfonder

- Livförsäkringsbolag som tillhandahåller livförsäkringar med sparmoment

Verksamheten är ofta tillståndspliktig som till exempel bank- och finansieringsverksamhet, värdepappersrörelse, olika typer av fondförvaltning och försäkringsverksamhet.

Börsnoterat bolag

Ett företag vars aktier är noterade på en reglerad marknad eller en handelsplattform. Samma gäller för ett företag som ägs direkt eller indirekt till mer än 50 procent av röster eller kapital av ett marknadsnoterat företag.

Annat bolag

Företaget tillhör inte någon av ovanstående kategorier.

SEB Life International Assurance Company Designated Activity Company som verkar under namnet SEB Life International, står under tillsyn av Irlands centralbank. Registrerat i Republiken Irland. Bolagets säte: SEB Life International, Bloodstone Building, Riverside IV, Sir John Rogerson’s Quay, Dublin 2, Irland. Registreringsnummer 218391.

All information är korrekt på angivet datum maj 2018 men innehållet kan komma att ändras.

Postadress: SEB Life International, Bloodstone Building, Riverside IV, Sir John Rogerson’s Quay, Dublin 2, Irland.

Växel: +353 1 487 07 00, Fax: +353 1 487 07 02, E-post: life@seb.se

seb.ie Skriv ut Återställ Spara som