Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
År 2011
Datum och ansvarig för innehållet
2012-03-01 Karin Wiberg t.f. verksamhetschef
Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Innehållsförteckning
Sammanfattning 3
Övergripande mål och strategier 4
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4
Struktur för uppföljning/utvärdering 4
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som
genomförts för ökad patientsäkerhet 4
Uppföljning genom egenkontroll 5
Samverkan för att förebygga vårdskador 5
Riskanalys 5
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 6
Hantering av klagomål och synpunkter 6
Sammanställning och analys 6
Samverkan med patienter och närstående 6
Resultat 7
Övergripande mål och strategier för kommande år 7
Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att be- döma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhet- ens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodo- ses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3§
Sammanfattning
På Augustendals har vi under 2011 bl.a. utbildat medarbetare i basala hygienrutiner samt i lyft- och förflyttningsteknik. Vi arbetar med team- möten men de har på Augustendal kallats för rehabmöten. Det finns en utvecklingspotential för hur teammötena fungerar. Legitimerad personal utför riskbedömningar av fall, nutrition, munhälsa, psykiatrisk status, riskbedömningar, skyddsprevention, vilket behöver ytterligare förbätt- ras. Vi har arbetat aktivt med att rapportera avvikelser i såväl Q-maxit som i Sofia Omfale samt förbättrat uppföljningen av dessa. Kvalitetsrå- det, med alla professioner deltagande, har arbetat med förbättringar i verksamheten. Vi har deltagit i PPM-studier för basala hygienruitner samt för trycksår och avlidna har registrerats i Palliativa registret. Pati- enter och närstående erbjuds ankomstsamtal samt uppföljande vårdpla- nering två gånger år. Vi har ett gott samarbete med Danderydsgeriatri- ken med kontinuerliga möten. Närstående inbjuds två gånger per året för möten samt att närståenderådet träffas 4 gånger per år och vi infor- merar regelbundet om möjligheten att lämna synpunkter och klagomål.
Sjuksköterska och rehabiliteringspersonal upprättar aktuella vård- och rehabiliteringsplaner vilket behöver ytterligare förbättras.
Övergripande mål och strategier
SFS 2010:659,3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1§
Qualimax är Carema Cares ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö.
Carema Cares ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, över- gripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen.
Carema Care ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten.
Målet för 2011 på Augustendal var att arbeta utifrån ledningssystemet Qualimax samt att ha Vallentuna kommuns MAS riktlinjer väl implemente- rade, att ständigt utveckla och förbättra verksamheten samt att våra värdering- ar och att den reviderade versionen av konceptet ”Den Goda Dagen” efterlevs.
Målet var också att tillgodose hög patientsäkerhet och god kvalitet. Vår ambit- ion har varit att utbilda medarbetare i kvalitetsledningssystemet samt förbättra uppföljningen av avvikelser och synpunkter och klagomål.
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet
VD på Carema Care har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt
att kommunicera kvalitetspolicy och mål.
Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis.
Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetsche- fens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen.
I de fall Carema Care har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjukskö- terska) ansvarar Carema Cares MAS för att patienterna får en säker och ända- målsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhänder- tagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslu- tar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen har uppdraget att inneha MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Carema Care inte har MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitetsarbete.
MAS upprättar och utvärderar kvalitetssystemet för hälso- och sjukvården.
MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kon- trollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet.
Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsä- kerhet, god kvalitet och kostnadseffektivitet. Verksamhetschefen har det lö- pande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen an- svarar för att legitimerad personal har rätt kompetens.
Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respek- tive patient. De ansvarar också för att omvårdnadsåtgärder utförs och målupp- fyllelse fortlöpande utvärderas.
Struktur för uppföljning/utvärdering
SOSFS 2011:9 3 kap. 2 §
Alla medarbetare har kunskap om hur Carema Cares rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och
uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS/kvalitetsutvecklare.
Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål,
synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet har befogenhet att besluta om kvalitetshöjande åtgärder.
I samband med inflyttning till Augustendal erbjuds alla patienter, av omvård- nadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprät- tas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år.
Vid ankomst till boendet ska riskbedömningsanalys för kunden genomföras av legitimerad sjuksköterska. Denna process behöver förbättras.
Augustendals äldreboende har haft kvalitetsråd 1ggr/mån. Deltagare är ledningsgruppen, legitimerad personal och omsorgsmedarbetare, en från varje avdelning. Vi har gått igenom avvikelser, klagomål/synpunkter,
egenkontrollfrågorna som behöver åtgärdas samt följer upp och utvärderar olika förbättringsförslag.
Carema Cares nyckeltal för kvalitetsmål diskuteras också. Vi har gått igenom resultaten från vår kvalitetstillsyner samt upprättar handlingsplaner.
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2
MAS har under 2011 reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blan- ketter och checklistor angående patientsäkerhet.
MAS/kvalitetsutvecklare har under året tydliggjort vikten av tidig rapportering vid eventuell risk för vårdskada för att påbörja snabb utredning och upprätta krav på åtgärder och tidsplan.
MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder.
Under 2011 har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningsystemet.
Legitimerad personal har under 2011 vidare utbildats i ett preventivt förhållningssätt och där arbetssättet innebär att hela teamets kompetens tillvaratas.
Under 2011 har Carema Care beslutat att samtliga enheter ska delta i PPM- studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår.
Det har även fattats beslut om att samtliga enheter ska registrera i Senior Alert där samtycke finns och i Palliativa registret.
På Augustendal har sjukgymnasten under 2011 undervisat medarbetarna i lyft- och förflyttningsteknik. Fallavvikelser skrivs alltid då en kund har ramlat.
Sjukgymnasten följer alltid upp denna tillsammans med sjuksköterska och utvärderar behov av hjälpmedel. Augustendals sjuksköterskor undervisade under våren 2011 medarbetare i basala hygienrutiner.
Under 2011 så har Augustendal deltagit i PPM-studie för basala hygienrutiner samt för trycksår.
Personer som avlider på Augustendal registreras i Palliativa registret. Det har funnits en ambition att registrera i Senior Alert men som inte verkställts pga av dubbelarbete med nuvarande preventionsbedömningar. I december 2011 tecknades avtal mellan hela Carema Care och Senior Alert vilket betyder att samtliga enheter ska in i registret under våren 2012.
Uppföljning genom egenkontroll
SOSFS 2011:9, 5 kap. 2§, 7 kap. 2 § p2
Egenkontroll har genomförts två gånger under 2011, maj och november.
Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhets- chefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q- maxit, Carema Cares IT-stöd för ledningssystemet Qualimax.
Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför kvalitetstillsyn.
Kvalitetstillsyn genomförs årligen av MAS/kvalitetsutvecklaren. Kvalitetstill- synen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser.
Under 2011 har metoden och verktyget för egenkontroll och kvalitetstillsyn utvecklats och kvalitetssäkrats av kvalitetsavdelningen.
På Augustendals äldreboende har vi fört över förbättringsförslag från egen- kontrollen, kvalitetstillsynen och andra inspektioner till Förbättringsloggen som sedan följs upp vid Kvalitetsrådet, APT och ledningsmöten.
Samverkan för att förebygga vårdskador
SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §, 7 kap. 3 § p 3
Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse
Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behand- lingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbild- ningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Vallentuna kommuns MAS ansvarar för samverkansöverenskommelsen med läkarorganisationen.
.
Läkare från Danderydsgeriatriken har under 2011 varit ansvarig för läkarinsat- serna vid Augustendals äldreboende. I samband med att landstinget förfrågan om eventuellt byte av läkarorganisation så har Augustendal valt ny läkarorga- nisation för 2012. Skälet till byte var inte missnöje utan att Carema Care öns-
Läkaren har kommit till Augustendal en gång per vecka. Sjuksköterska på verksamheten ansvarar för att aktuella ärenden tas upp samt är delaktig i lä- kemedelsgenomgångar.
Vardagar mellan kl. 8-17 är den ansvarige läkaren från Danderydsgeriatriken tillgänglig för Augustendal. Övriga tider och dagar finns annan läkare vid Danderydsgeriatriken tillgänglig och kan nås via Danderyds sjukhus växel.
Samarbetet har fungerat bra och läkaren har också på ett bra sätt funnits till- gänglig för närstående.
Samverkan med uppdragsgivare
MAS/kvalitetsutvecklaren har under 2011 haft regelbundna samverkansmöten med uppdragsgivarens MAS då man följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljning- ar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller syn- punkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit.
På Augustendals äldreboende har verksamhetschef och uppdragsgivare haft samverkansmöte regelbundet. Uppdragsgivaren har representerats av Vallen- tuna kommuns MAS, biståndsenheten och den person som är Augustendals kontaktman på socialförvaltningen. Uppdragsgivaren har genomfört tillsyner under 2011.
Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten
Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinu- erliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer.
På Augustendals äldreboende har det planerats och genomförts ett välkomst- samtal med kund inom 7 dagar efter inflyttningen. Vid välkomstsamtalet har legitimerad personal, gruppchef, omsorgsmedarbetare, närstående och kund deltagit. Kontinuerlig uppföljning har skett minst 2 ggr/år samt omgående vid förändrade insatsbehov. Vi har haft teammöten som har kallats rehabmöten.
Det är ofta som inte ansvarig sjuksköterska har kunnat medverka eftersom läkarbesöket har varit samma veckodag som rehabpersonalen kommit till Au- gustendal. Under teammötet/rehabmötet har det diskuterats kundens aktuella ADL-status samt behov av hjälpmedel och hälso- och sjukvårdsinsatser. Även HSL-avvikelser och Fallrapporter tas upp på dessa möten. Sjuksköterska och rehabpersonal upprättar aktuella vård- och rehabiliteringsplaner.
Riskanalys
SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §
På Augustendals äldreboende görs preventionsbedömningar av legitimerad personal gällande nutrition, trycksår, fallrisk, munhälsa, psykiatrisk status och förflyttning och hjälpmedelsbedömning samt ADL. Det finns dock brister i genomförandet av dessa preventionsbedömningar. Utifrån dessa preventions-
bedömningar upprättas omvårdnadsplaner.
Vid inflyttning av ny kund görs bedömning utifrån säkerhet där man identifie- rar ev. risker för kund.
Brandutbildningar och brandsäkerhetskontroller utförs kontinuerligt. Livsme- delshygien säkerställs genom utbildningar och egenkontrollprogram.
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
SFS 2010:659, 6 kap. 4 § och SOSFS 7 kap. 2 § p 5 Avvikelser
Alla medarbetare har kunskap om hur Carema Cares rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och
uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS/kvalitetsutvecklare.
På Augustendals äldreboende har all legitimerad personal och gruppchefer lagt in avvikelser i Qualimax. Legitimerad personal följer upp avvikelserna regelbundet. Åtgärder har följts upp och diskuteras med berörd personal. Av- vikelserna har diskuterats på kvalitetsrådet, som bestått av verksamhetschef, gruppchefer, kvalitetsombud, sjukgymnast, arbetsterapeut och sjuksköterska.
Läkemedelsavvikelser och fallincidenter dokumenteras även i Sofia Omfale som är Vallentuna kommuns dokumentationssystem.
Hantering av klagomål och synpunkter
Klagomål och synpunkter
SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §, 7 kap 2 § p 6
Alla medarbetare har kunskap om Carema Cares hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett
klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det stän- diga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan för- dröjning till berörd part.
Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart.
På Augustendal har de synpunkter och klagomål som inkommit hanterats omedelbart. Återkoppling muntligt sker direkt. Därefter vidtas de åtgärder som krävs för att eliminera problemet. De läggs också in i Q-maxit.
Sammanställning och analys
SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 §
diskuteras och analyseras varje månad i Kvalitetsrådet. Därefter redovisas detta vid APT-möte. Även vid ledningsmöten tas detta upp och varje grupp- chef följer upp på sin egen enhet. Ledningsgruppen har bestått av verksam- hetschef och gruppchef och dessa möten har varit varje måndag. En gång i månaden ingår även sjuksköterskor och rehabpersonal i ledningsgruppen.
Samverkan med patienter och närstående
SFS 2010:659 3 kap. 4 §
Samverkan med patient och närstående
Carema Care har etablerad samverkan med pensionärsorganisationer samt andra intresseorganisationer.
Carema Care arbetar med närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventu- ella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar till- sammans med patient och närstående.
Carema Cares kundvägledare har till och med 31 oktober funnits tillgänglig för råd och stöd.
Den 1 november 2011 inrättade Carema Care funktionen kundombudsman.
Kundombudsmannen är tillgänglig och tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter.
På Augustendal har varje kund en egen kontaktman. En av kontaktmännens uppgifter är att ha kontakt med närstående och kommunicerar med dem vad gäller inköp och vardagsbehov.
Kontaktman, gruppchef och sjuksköterska har inom två veckor efter inflytt- ning ett ankomstsamtal med kunden och närstående. I det samtalet har kund och närstående möjlighet att ge personalen värdefull information och uppgifter om kunden. Verksamheten berättar om hur vi arbetar här och om verksamhet- ens mål.
Samma personer och eventuellt rehabiliteringspersonal har sedan två gånger per år uppföljningssamtal med närstående, där även den boende medverkar om så är möjligt. Då diskuterar man hur allt fungerar.
Sjuksköterskan har löpande kontakt med närstående för information om medi- cinska ärenden, kundens hälsotillstånd m.m..
Vid Augustendal träffas Närståenderådet 4 ggr/år och det genomförs Närstå- endemöten 2 ggr/år samt vid behov. Det förekommer även regelbundna träffar tillsammans med personal, chefer och närstående.
Resultat
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3
På Augustendals äldreboende ser resultatet ut på följande sätt 2011:
Frågeställning 2011 Antal genomförda E-
utbildningar i basala hygienrutiner.
Inga medarbetare har genomgått e- utbildning i basala hygienrutiner.
Antal patienter med fullständig omvård- nadsjournal
Enligt gällande check- lista
Det finns brister i hälso- och sjukvårds- dokumentationen.
Kräver ytterligare uppföljning.
Antal omvårdnadspla- ner i förhållande till antal patienter med identifierade nutritions- problem.
Det finns brister i preventionsbedöm- ningar för nutrition samt nutritionsplaner.
Kräver ytterligare uppföljning.
Antal dokumenterade överenskommelser an- gående nattfasta för alla patienter på enheten
Oklar, behöver utre- das ytterligare.
Antal registrerade pati- enter i palliativa regist- ret i förhållande till an- talet dödsfall i verk- samheten
Samtliga aktuella ska vara registrerade i Palliativa registret.
Antal Lex Maria an- mälningar under året.
Ingen Lex Maria är anmäld under 2011.
Antal avvikelser tagna från Qualimax
Frågeställning 2010 2011
Läkemedel
Utebliven dos 49 26
Dubbel dos - -
Felaktigt iordningsställande 22 16
Förväxling 4 7
Utebliven signering 26 25
Fall
Fall i verksamheten 56 50
Frakturer pga fall (räknas manuellt) - -
Synpunkter och klagomål
Synpunkter och klagomål 20 2
Trycksår
Trycksår uppkomna inom verksamheten - -
Övergripande mål och strategier för 2012
Fortsatt arbete med patientsäkerheten samt kontinuerlig utveckling och för- bättring av verksamheten. Målet för 2012 är att förbättra kvaliten och därmed patientsäkerheten. Våra strategier kommer att vara ökad kompetens bland medarbetarna, efterleva de lagkrav som följs upp av olika tillsyner och in- spektioner. Speciellt fokus kommer att läggas på preventionsbedömningar, hälso- och sjukvårdsdokumentationen samt att implementera registrering i Se- nior Alert.
