MURTEGLETS VÅRDBOENDE
KVALITETSAVDELNINGEN UE, UD 2012-12
Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare
År 2013
Datum och ansvarig för innehållet
20140124 Maj Millborg
Mallen är anpassad av Vardaga utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall
2
Innehåll
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ... 1
Sammanfattning ... 3
Övergripande mål och strategier ... 4
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet ... 4
Struktur för uppföljning/utvärdering ... 6
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet ... 7
Uppföljning genom egenkontroll ... 8
Samverkan för att förebygga vårdskador ... 9
Samverkan med patienter och närstående ... 10
Riskanalys ... 10
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet ... 11
Hantering av klagomål och synpunkter ... 11
Sammanställning och analys ... 12
Resultat... 14
Övergripande mål och strategier för kommande år ... 15
3
Sammanfattning
Qualimax är Vardagas ledningssystem för kvalitet, miljö och arbets- miljö. På Murteglet är Kvalitetsrådet verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identi- fierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsför- slag
Omvårdnadsansvariga sjuksköterskor ansvarar för att utreda och åt- gärda HSL-avvikelserna. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) ansvarar för att man vid teammöten tillsammans med kontaktperson, vårdtagare/anhörig går igenom och uppdaterar både SOl- och HSL- dokumentationen, aktualiserar riskbedömningar samt registrerar i Se- nior Alert. Vid behov deltar även paramedicinare.
För att öka patientsäkerheten under 2012 har samtlig personal genom- fört webbaserad utbildning i Basala Hygienrutiner. Murteglet har också under 2012 deltagit i PPM-studien Trycksår och Basala hygienrutiner, Palliativa registret, påbörjat införandet av LCP och att registrera i Senior Alert..
Vid inflyttning görs riskbedömningar på alla vårdtagare. Där det identi- fieras risker upprättas handlingsplaner tillsammans med kontaktman.
Handlingsplanen dokumenteras och kommuniceras ut till övrig perso- nal.
Anhöriga involveras vid inflyttning om hur risken för fall kan minime- ras genom te x möblering av rum, mattor och hjälpmedel. Fallbroschyr i förebyggande syfte delas ut.
Boende och anhöriga inbjuds två gånger om året till Boende och närstå- endemöten samt till Boende och närståenderåd.
Egenkontrollerna utfördes i maj och november. Kvalitetstillsyn genom- fördes av Vardagas MAS i augusti 2013.
Läkemedelsgenomgång och Kvalitetsgenomgång av rutiner har genom- förts av apoteket. Detta sker 1 gång/år
Samverkan sker också regelbundet med uppdragsgivare och Capio Ci- tykliniken
Fokus under 2013 på Murteglet har varit förbättrad uppföljning av pro- cesser och rutiner i verksamhetens systematiska kvalitetsarbete med prioritering av arbetsprocesser enligt LCP och Basala Hygienrutiner.
När det gäller HSL-dokumentationen har Gruppchef för HSL arbetat med att det ska finnas aktuella omvårdnadsplaner och riskbedömningar.
Murteglets dokumentstödjare har arbetat med att göra regelbundna upp- följningar av SoL-dokumentationen.
Resultat: Alla dödsfall på boendet har registreras i Palliativa registret, införandet av LCP med tydliga riktlinjer och arbetssätt har gett en större upplevelse av trygghet i livets slutskede för kund, närstående och med- arbetare.
Övergripande mål för kommande år: Murteglets övergripande mål för 2014 är ökad kunskap om och delaktighet i verksamhetens systematiska
4
kvalitetsarbete. Fokus på väl upprättade, dokumenterade och uppföljda omvårdnads och genomförandeplaner. Målsättning att utifrån en evi- densbaserad praktik förbättra omvårdnaden och omsorgen för våra bo- ende.
¨
Övergripande mål och strategier
SFS 2010:659,3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1§
Qualimax är Vardagas ledningssystem för kvalitet, miljö och arbets- miljö. Vardagas ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpo- licy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen.
Vardaga ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten.
Murteglets övergripande mål för patientsäkerhetsarbetet har under 2013 varit att alla medarbetare skall ha kunskap om och aktivt medverka i verksamhetens kvalitetssäkringsarbete. Prioriterade områden har varit att förtydliga gemensamma rutiner, att basala hygienrutiner efterföljs, säkerställa att både HSL- och SOL-dokumentationen sker enligt gällande lagstiftning och checklista och att där det finns en identifierad risk ska handlings och omvårdnadsplaner upprättas, införande av LCP, fortsatt arbete med fallprevention, registrera i Senior Alert och Pal- litaiva registret delta i PPM-mätning gällande trycksår och basala hygi- enrutiner.
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet
VD på Vardaga har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål.
Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitets- arbete månadsvis.
Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verk- samhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen.
I de fall Vardaga har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuk- sköterska) ansvarar Vardaga MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS ut- arbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När
5
kommunen har uppdraget att inneha MAS funktion efterlevs kommu- nens riktlinjer. Där Vardaga inte har MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitetsarbete.
MAS upprättar och utvärderar kvalitetssystemet för hälso- och sjukvår- den. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhet- ens kvalitet och säkerhet.
Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög pati- entsäkerhet, god kvalitet och kostnadseffektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård.
Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kom- petens.
Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legi- timerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedöm- ningar för respektive patient. De ansvarar också för att omvårdnadsåt- gärder utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas
Verksamhetschefen på Murteglet tillser att det finns en tydlig ansvars- fördelning för att säkra en god och säker vård. Innan inflytt ansvarar tjänstgörande sjuksköterska för att informationsöverföringen mellan vårdgivare är tillfredsställande. Vid inflytt registreras kunden i Safedoc och i avvikelsehanteraren av omvårdnadsansvarig sjuksköterska(OAS), riskbedömning utförs av OAS i samråd med sjukgymnast och arbetste- rapeut. OAS informerar berörd omvårdnadspersonal. OAS har fortsatt regelbundna möte med kontaktmannen för gemensam genomgång av riskbedömningar, omvårdnads – och genomförandeplaner.
Verksamhetschefen får information vid regelbundna möten med OAS varje vecka. I samband med att grupperna har arbetsplatsträffar (APT) avsätts tid för OAS för att tillsammans med gruppens följa upp avvikel- ser och pågående förbättringsarbete gällande HSL.
Verksamhetschefen har regelbundna träffar med HSL-personalens gruppchef. HSL-gruppchefen är tillsammans med MAS behjälplig verksamhetschefen i frågor som rör patientsäkerheten, t ex ny lagstift- ning, nya HSL-rutiner, HSL-avvikelser, lex Maria.
Verksamhetschef och HSL-gruppchef deltar också vid möten med verk- samhetschef och gruppchef för Careteams legitimerade sjuksköterskor.
Careteams sjuksköterskor tjänstgör från kl.16.00 – 07.00 varje dag samt från 07.00 – 07.00 lördagar och söndagar.
6
Struktur för uppföljning/utvärdering
SOSFS 2011:9 3 kap. 2 §
Alla medarbetare har kunskap om hur Vardaga rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med
MAS/kvalitetsutvecklare.
Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbe- tar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelse- rapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet har befogenhet att besluta om kvali- tetshöjande åtgärder.
Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansva- rig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år.
Registrering i Senior Alert görs när kund/legal företrädare har gett sitt samtycke.
Kvalitetsrådet på Murteglet leds av verksamhetschef och i rådet sitter verksamhetens gruppchefer, kvalitetsombud som utses från varje avdel- ning samt representant för HSL-personal.
All personal dokumenterar avvikelser direkt i Qualimax.
Omvårdnadsansvariga sjuksköterskor ansvarar för att åtgärda och följa upp alla HSL-avvikelser. Fallavvikelser tas upp i samråd med arbetste- rapeut och sjukgymnast. Verksamhetschefen ansvarar för och åtgärdar övriga avvikelser. Avvikelser återkopplas till berörd personal samt följs upp på APT samt Kvalitetsråd.
Verksamhetschef följer regelbundet upp alla avvikelser vid möte en gång/vecka med Murteglets gruppchefer och omvårdnadsansvariga sjuksköterskor.
Verksamhetschefen ansvarar för att sammanställa alla avvikelser inför Kvalitetsrådsmöten. Vid mötet görs en uppföljning i samråd med Kvali- tetsombuden för gemensamt lärande och erfarenhetsutbyte. Kvalitetsrå- det har möte ca var 5:e vecka. Allvarliga avvikelser rapporteras ome- delbart till verksamhetschef för åtgärd.
7
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2
MAS har under 2013 reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet.
MAS/kvalitetsutvecklare har under året tydliggjort vikten av tidig rap- portering vid eventuell risk för vårdskada för att påbörja snabb utred- ning och upprätta krav på åtgärder och tidsplan.
MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som in- kommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vid- tagna åtgärder.
Dokumentation
Riskbedömningar och omvårdnadsplaner följs upp kontinuerligt (minst var 6 månad eller vid behov) vid team möte mellan omvårdnadsansva- rig sjuksköterska och kundens kontaktperson. Gemensam genomgång och uppdatering sker av såväl HSL- som SOL dokumentation, samt riskbedömningar. Samtidigt ska även dokumentation ske i Senior Alert.
Kunden ska vara med om det är möjligt, annars erbjuds anhö- rig/närstående att delta. Vid behov deltar även paramedicinare.
Kunden eller legal företrädare ska vara informerade om att vi dokumen- terar i Senior Alert, de har möjlighet att säga nej till registrering. I de fall kund eller legal företrädare säger nej dokumenteras statistikuppgif- terna i Safedoc.
Basala hygienrutiner:
Under 2013 har Murteglet genomfört ettprojekt med syfte att eliminera vårdrelaterade infektioner genom att förbättra följsamheten av Basala Hygienrutiner. Projektet görs på uppdrag av Region Syd. Projektet har letts av Gruppchef för HSL. Vid uppföljning har noterats att det varit en framgångsrik metod att arbeta med självskattning och kontroll med hjälp av utsedda hygienombud. Både följsamhet och förståelse av vik- ten av att arbeta med Basala Hygienrutiner har förbättrats under 2013.
Bemötande och omhändertagande av dementa
Med hjälp av samverkan med Helsingborgs stads Demensteam för rådgivning och handledning av Minnesmottagningen i Ängelholm samt den webbaserade utbildningen Demens ABC har personalen getts möjlighet till ökad kunskap om bemötande och omhändertagande av dementa.
Analyser av avvikelser
Omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) har ett möte med omvård- nadspersonalen i samband med arbetsgruppens arbetsplatsträff (APT).
Vid mötet går OAS igenom avvikelser gällande läkemedelshantering, fall samt övriga avvikelser HSL . Tillsammans med gruppen görs en
8
analys av vad som kan ha orsakat avvikelsen och förslag på åtgärder tas fram och dokumenteras i förbättringsloggen. Vid Kvalitetsrådet görs en sammanställning av samtliga avvikelser och förbättringsåtgärder. Kvali- tetsombuden delger varandra hur respektive grupp har arbetat samt re- sultatet av förbättringsåtgärderna. Kvalitetsrådet beslutar sedan på vil- ket sätt resultatet av förbättringsarbetet ska integreras i hela verksam- heten. Ändringar av lokala rutiner görs alltid i samråd med Vardagas Kvalitetsutvecklare/MAS.
Kvalitetssäkring vid vård i livets slut.
Murteglet arbetar i samråd med Capio Citykliniken enligt LCP för att säkra en värdig vård vid livets slut.
.
Murteglet har deltagit i PPM-studier gällande basala hygienrutiner och Trycksår. Registrering ska ske i Senior Alert (där samtycke finns) samt i Palliativa registret.
Utbildningar Hälso och sjukvård Leg personal:
Qualimax Procapita
Värderingsutbildning Demens
Omvårdnadspersonal:
Lift och förflyttning
Delegering: Läkemedel, sond, insulin, såromläggning Nutrition
Blodtryck, puls, andningsfrekvens
Uppföljning genom egenkontroll
SOSFS 2011:9, 5 kap. 2§, 7 kap. 2 § p2
Egenkontroll har genomförts två gånger under 2013, maj och novem- ber.
Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verk- samhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, Vardaga IT-stöd för ledningssystemet Qualimax.
Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsar- bete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbätt- ringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför kvalitetstillsyn.
Kvalitetstillsyn genomförs årligen av MAS/kvalitetsutvecklaren. Kvali- tetstillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händel- ser.
9
Murteglets verksamhetschef har besvarat egenkontrollerna i maj och november. Kvalitetstillsyn utfördes på Murteglet i augusti 2013 med mycket bra resultat.
.
Samverkan för att förebygga vårdskador
SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §, 7 kap. 3 § p 3
Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse
Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppfölj- ning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vård- planering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig för- ståelse.
Under 2013 har MAS/kvalitetsutvecklaren haft regelbundna samver- kansmöten med berörd läkarorganisation.
På Murteglet finns avtal med Capio Citykliniken, en gång/vecka kom- mer patientansvarig läkare till Murteglet. Övrig tid sker kontakt via telefon eller fax. Läkarna genomför årlig läkemedelsgenomgång av listade patienter. Årlig kvalitetsgranskning av rutiner för läkemedels- hantering utfördes av Apoteket Farmaci AB i oktober 2013. Verksam- hetschef och Gruppchef för HSL har regelbundna möten med chef för Capio Citykliniken.
Samverkan med uppdragsgivare
MAS/kvalitetsutvecklaren har under 2013 haft regelbundna samver- kansmöten med uppdragsgivarens MAS då man följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genom- förda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller när- stående har inkommit.
På Murteglet sker samverkan med uppdragsgivaren genom kvartalsvisa möten med Vård och omsorgsförvaltningen i Helsingborg, redovisning av ev klagomål sker också varje månad. Kontakt med biståndhandläg- garen görs vid behov. Verksamhetschef kallas till möte med kommu- nens boendeförmedling ca 2 gånger/år
Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten
Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer.
På Murteglet har omvårdnadsansvariga sjuksköterskor team-möten med omvårdnadspersonal . Varje vecka har verksamhetschef möte med gruppchefer och sjuksköterskor, varje månad har verksamhetschefen HSL-rådsmöte med omvårdnadsansvariga sjuksköterskor, sjukgymnast och arbetsterapeut,
10
Verksamhetschefen har även regelbundna möten med verksamhetschef och gruppchefer för HSL-organisationen samt med Care Teams verk- samhetschef.
Samverkan med patienter och närstående
SFS 2010:659 3 kap. 4 §
Samverkan med patient och närstående
Vardaga har etablerad samverkan med pensionärsorganisationer samt andra intresseorganisationer.
Vardaga arbetar med närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderå- det leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år.
Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående.
Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen är tillgänglig och tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter.
På Murteglet bjuds närstående in till anhörigmöte minst 2 gånger/år och avdelning. Anhöriga bjuds även in till välkomstsamtal/vårdplanering tillsammans med sjukgymnast, arbetsterapeut, kontaktman och sjukskö- terska. Anhöriga är alltid välkomna till de aktiviteter som vi erbjuder.
Vid ankomstsamtal ska Kontaktmannen och omvårdnadsansvarig sjuk- sköterska komma överens med boende och närstående hur kontakten ska fungera.
Vid inflytt och vid försämringar i den boendes hälsotillstånd involveras den närstående om ev åtgärder för att förebygga vårdskador. Ex för att förebygga fall påtalas vikten av rätt möblering, försiktighet med mattor.
Förslag på olika åtgärder diskuteras t ex inköp av höftbyxor.
Riskanalys
På Murteglet ansvarar OAS för att identifiera risker hos kund och an- vänder bedömningsinstrument ”Riskanalys och säkerhet”. Där det iden- tifieras risk upprättas handlingsplan. Handlingsplanen dokumenteras och kommuniceras ut till övrig personal. Där vårdskada har inträffat skrivs en avvikelse i vårt kvalitetssystem och en genomgång av rutiner görs. Åtgärden följs sedan upp i Kvalitetsrådet. Vid allvarliga avvikel- ser kontaktas MAS.
OSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §
11
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
SFS 2010:659, 6 kap. 4 § och SOSFS 2011:9 5 kap. 4§
Rapportering av händelser/ Avvikelser
Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med
MAS/kvalitetsutvecklare.
På Murteglet rapporteras avvikelser vid risk för skada eller inträffad händelse i vårt avvikelsehanteringssystem (Qaulimax) All personal do- kumenterar avvikelser i Qualimax. OAS rapporterar direkt till verksam- hetschef som i samråd med berörd personal påbörjar utredning och ana- lys av händelsen. Återkoppling vad som framkommit i utredningen görs kontinuerligt till kund och eller närstående. Åtgärder dokumenteras i avvikelsehanteraren, uppföljningar och utvärderingar av åtgärder vid verksamhetens teammöten, APT och Kvalitetsråd. Vid allvarliga avvi- kelser kontaktas Regionchef, MAS och Vård och omsorgsförvaltningen.
Händelser som rapporteras och utreds enligt Lex Maria ska delges Helsingborgs stads MAS.
Hantering av klagomål och synpunkter
SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §, 7 kap 2 § p 6 Klagomål och synpunkter
Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legi- timerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef,
MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart.
Vid inflyttning informeras varje kund vid välkomstsamtalet om hante- ring av synpunkter och klagomål, information om Vardagas och Helsingborgs stads samt Patientnämndens hantering av synpunkter och klagomål samt blanketter finns lätt tillgängliga i en pärm i varje lägen- het. Kontaktman och omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att alla genomförandeplaner och omvårdnadsplaner är aktuella och att syn- punkter och klagomål följs upp och åtgärdas. Alla inkomna avvikelser och klagomål tas upp direkt med berörd personal, allvarligare avvikel- ser rapporteras omedelbart till verksamhetschef. Vid boende- och när-
12
ståendemöte/råd ges också möjlighet att lämna synpunkter. På varje våning finns en förslagslåda. Synpunkterna skrivs in i förbättringslog- gen och tas upp vid APT, Kvalitetsråd, Kost- eller Aktivitetsråd.
Händelser/klagomål som rapporteras och utreds enligt Lex Sarah ska delges till Vård och omsorgsförvaltningen. Verksamhetschef redovisar avvikelser och klagomål tre gånger per år till Vård och omsorgsförvalt- ningen. (Tertialrapport)
Sammanställning och analys
SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 §
På Murteglet sammanställs alla avvikelser i kvalitetssystemet Qualimax, uppföljning och utvärdering görs vid möte med OAS, Ar- betsplatsträffar och i Kvalitetsrådet. Fallavvikelser hanteras enligt rutin.
Kontaktmannen går igenom riskfaktorer enligt framtagen checklista vid inflyttning, OAS gör en riskanalys för fall och plan för att förebygga fall upprättas vid behov där även sjukgymnast och arbetsterapeut kon- sulteras. Ytterligare åtgärder för att förebygga fall är balansträning med sjukgymnast 2 ggr/vecka, samt Rullatorcafé för genomgång av rullato- rer. Varje vecka (måndagar) görs uppföljningar av alla avvikelser vid möte med Verksamhetschef, gruppchefer och omvårdnadsansvariga sjuksköterskor. Det innebär att det görs en kontinuerlig analys där tren- der och mönster snabbt kan identifieras. Berörd personal kontaktas om- gående för att få mer kunskap om händelsen och vad som behöver åt- gärdas för att det inte ska hända igen. All omvårdnadspersonal engage- ras sedan i uppföljningarna på teamträffar och vid arbetsplatsträffar. En sammanfattande uppföljning görs vid möte med Kvalitetsrådet en gång/månad. Dialog med samtlig personal i omvårdnadsteamen, där bland annat rutiner för läkemedelshantering tas fram och följs upp, har gett större förutsättningar för att arbeta med verksamhetens kvalitets- säkring. Arbetet ger i vissa fall till resultat att fler avvikelser skrivs vil- ket vi ser som att det inte är antalet avvikelser som avgör hur vi har lyckats med att förbättra. Vårt arbete med uppföljningarna gör det lät- tare för oss att upptäcka förbättringsområden och ger underlag för för- bättringsåtgärder.
De förbättringsområden vi har uppmärksammat under 2013 är:
Förbättrad rutin för att förhindra stickskador. Åtgärd: Göra befintlig rutin tydligare och lätt tillgänglig för all personal, informera vid APT Förbättrad rutin för informationsöverföring mellan vårdgivare. Åtgärd:
Göra befintlig rutin tydligare, när boende skickas in till sjukhus ska tjänstgörande sjuksköterska kontakta akutmottagningen för att säkra kommunikationen om den boende. Informera vid APT för verksamhet- ens HSL-personal samt kontakt med ansvariga för Careteams sjukskö- terskor
Förbättrad rutin för kontaktmannens ansvar med målsättning förbättrade rutiner för uppföljning av HSL-insatser. Åtgärd: Göra befintlig rutin tydligare, informera vid APT. Kontaktmannen tar med Vårdpärmen till
13
APT, gruppen går igenom rutiner för HSL-insatser och följer upp arbe- tet med kontaktmannaskapet.
Antalet fall utan skada har minskat i jämförelse med föregående år, från 90 till 42. Även fall med skador har minskat. Det är svårt att säga om det är de åtgärder som satts in för att minska risk för fall som gett resul- tat. Med ett väl fungerande teamarbete, individuellt utprovade hjälpme- del och att vi arbetar systematiskt med regelbundna riskbedömningar och uppföljningar hoppas vi på en fortsatt trend med mindre fall och minskat antal fallskador för våra boende.
Analys resultat läkemedelshantering: antal avvikelser utebliven dos har minskat i jämförelse med föregående år från 24 till 14. Det visar på en fortsatt positiv trend med minskat antal avvikelser under de tre senaste åren. I vår analys ser vi att en framgångsrik strategi är att arbeta med att förbättra rutiner och regelbunden uppföljning.
Synpunkter och Klagomål:
Antalet Klagomål har minskat i jämförelse med 2012, från 13 till 7.
De klagomål som framkommit handlar i flera fall om brister i kommu- nikation mellan närstående och kontaktman. Kontaktmannens uppdrag är viktigt för att säkra både den boendes och närståendes trygghet. Alla medarbetare har uppmärksammats på vikten av information till boende och närstående.
14
Resultat
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p
Frågeställning Kategori Antal /år 2012 2013
Antal genomförda E- utbildningar i basala hy- gienrutiner.
--- Antal medarbetare
40
30 Antal medarbetare som genomfört E-utbildning
40 Antal medarbetare som genomfört E-utbildning
Antal patienter med full- ständig omvårdnadsjour- nal
Enligt gällande checklista
--- Totalt antal patien- ter:
2012-12-31 55 2013-12-31 55
23/55
Antal patienter med fullständig omvård- nads journal (vid mättillfället)
50/55
Antal patienter med fullständig omvård- nads journal (vid mättillfället
Antal omvårdnadsplaner i förhållande till antal pati- enter med identifierade nutritionsproblem.
--- 2012: 24 2013: 6
Antal dokumente- rade nutritionspro- blem
2012: 24 Antal dokumenterade omvårdnadsplaner utifrån dokumente- rade nutritionspro- blem
2013: 6 Antal dokumenterade omvårdnadsplaner utifrån dokumente- rade nutritionspro- blem
Antal dokumenterade överenskommelser angå- ende nattfasta för alla patienter på verksamheten
55/55 55/55
Antal registrerade patien- ter i palliativa registret i förhållande till antalet dödsfall i verksamheten
--- Totalt avlidna pati- enter
2012: 21
2013: 27
13 Antal registrerade patienter 2012 5 patienter avled på sjukhus
15 Antal registrerade patienter 2013 3 patienter avled på sjukhus
1 i utlandet 1 samverkan ASIH
Antal registrerade patien- ter i Senior Alert
0 Antal registrerade patienter 2012
2 Antal registrerade patienter 2013 Antal Lex Maria anmäl-
ningar under året.
--- 0
Totalt antal anmäl- ningar enligt Lex Maria
0
15
Antal avvikelser tagna från Q-maxit
Frågeställning 2012 2013
Läkemedel
Utebliven dos 40 42
Dubbel dos 3 2
Felaktigt iordningsställande 0 0
Förväxling 3 0
Utebliven signering 3 9
Fall
Fall utan skada 90 42
Fall med skada 37 29
Frakturer pga fall (räknas manuellt) ? 3 Synpunkter och klagomål
Synpunkter och klagomål 13 7
Trycksår
Trycksår uppkomna inom verksamheten ? 2
Samtliga omvårdnadsjournaler innehåller uppgifter med samtycke, id- kontroll och överkänslighet.
Samtliga riskbedömningar görs i samband med inflyttning och/eller 2 ggr/år samt vid behov.
Samtliga kunder har munhälsobedömningar gjorda av Oral Care minst 1 gång/år. Kvalitetsarbete pågår med att även sjuksköterskorna skall göra munhälsobedömning i samband med övriga riskbedömningar 2 ggr/år samt vid behov.
Palliativa registret. Endast kunder som avlider på enheten registreras i regist- ret.
Senior Alert. Endast kunder/legala företrädare som har gett samtycke registre- ras i det Nationella registret.
Övergripande mål och strategier för kommande år
Murteglets övergripande mål för 2014 är ökad kunskap om och delak- tighet i verksamhetens systematiska kvalitetsarbete. Fokus på väl upp- rättade, dokumenterade och uppföljda omvårdnadsplaner och genomfö- randeplaner. Målsättning att utifrån en evidensbaserad praktik förbättra vården och omsorgen för våra boende.
Arbetet med att utveckla den palliativa vården är ett exempel på hur vi med hjälp av brytpunktssamtalet ger kund och närstående ökad delak- tighet och kunskap om insatser och åtgärder. Arbetet med att använda LCP som metod ger struktur och trygghet för alla involverade
professioner.
