Läkartidningen 1
Volym 115
originalstudie
Så ville patienter förbättra
vårdmötet för att få säkrare vård
Kristina Schildmei- jer, fil dr, hälso- och vårdvetenskapliga institutionen, Linné- universitetet, Kalmar b kristina.schildmeijer@
lnu.se
Janna Skagerström, med dr, enheten för forskningsstöd, Re- gion Östergötland Carin Ericsson, utvecklingsledare, Hjärt- och medicin- centrum, Region Öst- ergötland
Per Nilsen, profes- sor i samhällsmedi- cin, institutionen för medicin och hälsa, Linköpings universi- tet; forskningschef, Centrum för verk- samhetsstöd och utveckling, Region Östergötland
Patienter har värdefull erfarenhet och kunskap som enligt många bedömare borde få större tyngd i arbe- tet för ökad patientsäkerhet. Sveriges Kommuner och landsting (SKL) betonar vikten av en förändrad syn på patientens roll, för ökad kvalitet och effektivitet i häl- so- och sjukvården [1].
Forskning om patientmedverkan i syfte att åstad- komma säkrare vård har identifierat 5 typer av fak- torer som påverkar patienters vilja och förmåga att medverka i sin egen vård: 1) sociodemografiska karak- täristika, 2) sjukdomsrelaterade faktorer, 3) kognitiva faktorer, 4) vårdgivare–patientrelationen och 5) orga- nisatoriska aspekter [2, 3].
Vad som påverkar patientmedverkan av potentiell relevans för patientsäkerhet är alltså tämligen känt, även om detta primärt har studerats i USA och England [4]. Däremot finns det endast begränsad forskning som mer konkret visar hur patienter kan bidra till säkrare vård [4]. Vi har inte kunnat uppbringa någon svensk studie med detta fokus.
Syftet med denna studie var att undersöka vilka åt- gärder patienter själva anser skulle kunna bidra till ökad patientsäkerhet. Studien söker besvara fråge- ställningen: Vad anser patienter kan förbättra mötet mellan patienter och vårdpersonal så att vården blir säkrare?
Metod
Data insamlades genom en enkät som skickades hem till patienter. De medverkande var patienter över 18 år som erhållit individuell vård vid någon av 6 olika hälso - och sjukvårdsenheter i sydöstra Sverige. En lungmedicinsk klinik på ett universitetssjukhus, en kirurgisk klinik på ett medelstort sjukhus, en reuma- tologklinik vid ett universitetssjukhus, en mödrahäl- sovårdscentral samt två primärvårdsmottagningar inkluderades i studien. På aggregerad nivå fanns va- riation med avseende på både öppen- och slutenvård och patienternas ålder, hälsostatus och vårdtid. Även patienter som gjort en IVO-anmälan avseende vård i 3 landsting/regioner i sydöstra Sverige under perioden 2013–2015 inkluderades. Syftet med detta ändamålsen- liga urval [5] var att erhålla en heterogen grupp av pa- tienter med skiftande erfarenheter från olika delar av hälso- och sjukvården.
Vi efterfrågade listor på 400 patienter per enhet som fått vård under 2016 och samtliga patienter som gjort en IVO-anmälan 2013–2015. Då dubbletter och patien- ter med tillfälliga personnummer eliminerats åter- stod 2 007 patienter från enheterna och 666 patienter som gjort IVO-anmälan. Av de totalt 2 673 utskicka- de enkäterna returnerades 161 i oöppnade kuvert på grund av adressatens flytt eller bortgång. Samman- lagt inkom 1 466 giltiga enkätsvar (57 procent av pa-
tienterna som gjort en anmälan till IVO och 59 pro- cent av övriga patienter svarade). Den öppna frågan i enkäten (se nedan) besvarades av 61 procent (n = 199) av dem som gjort IVO-anmälan respektive 35 procent (n = 392) av övriga.
Enkäten berörde patienternas erfarenheter och upplevelser av medverkan i vården. Enkäten bestod av 13 frågor med multipla svarsalternativ samt den öpp- na frågan, som löd: »Har du förslag på hur mötet mel- lan patienter och vårdpersonal kan förbättras så att vården blir säkrare?« Denna studie bygger uteslutan- de på svaren på den öppna frågan.
Svaren på den öppna frågan analyserades genom kvalitativ induktiv innehållsanalys enligt [6]. Tex- terna lästes först igenom av två av artikelförfattarna (KS och PN), som analyserade de svar som avsåg åt- gärdsförslag och kodade innehållet i materialet uti- från studiens syfte. Alla författarna deltog när koder- na jämfördes med varandra. Utifrån koderna utveck- lades subkategorier. Dessa grupperades i 5 kategorier (se nedan). Processen var iterativ mellan de olika ste- gen, och författarna förde kontinuerligt en diskussion om kodning och kategorisering. Svaren från patienter som besökt öppen- eller slutenvård respektive dem som skrivit en anmälan till IVO analyserades först se- parat, men materialet slogs ihop då det visade sig att de väsentligen hade gemensamma uppfattningar.
Resultat
Analysen av svaren på den öppna frågan resulterade i 5 kategorier av åtgärdsförslag för hur patienter an- ser att mötet mellan patienter och vårdpersonal kan förbättras.
Vårdpersonalens tilltro till patienten
Många patienter lyfte fram vikten av att bli trodd i vårdmötet. Vårdpersonal behöver visa att de har tilltro till patienterna, oavsett ålder, kön och andra faktorer, då detta ökar patienternas uppmärksamhet avseende
huvudbudskap
b Patienterna i denna enkätstudie hade många förslag på hur mötet i vården kan förbättras för att åstadkomma ökad patientsäkerhet.
b Patienternas åtgärdsförslag avsåg både individnivå (vårdpersonalens kunskaper och tilltro till patienten) och systemnivå (kommunikationssätt, vårdstruktur och personalplanering samt arbetsförhållanden).
b Det finns en förbättringspotential avseende mötet mellan patienter och vårdpersonal för att främja en säkrare vård.
2Läkartidningen 2018
originalstudie
symtom och förändringar. Synpunkter framkom ock- så om att vårdpersonal behöver vara mer närvaran- de och lyhörda i mötet med patienter, för att undvika misstag och fel.
»De flesta personer över 50 år som söker sjukvård känner sin kropp väl. Vårdpersonal bör alltid lyssna noga när man säger att något inte känns rätt. Sannolikheten att något är fel är mycket hög.«
»Ibland känns det som att personalen har mer kontakt med datorskärmen än med patienten.«
Vårdpersonalens kunskaper
Patienterna pekade ut flera förbättringsområden av- seende olika aspekter av personalens kunskaper. För- bättrad kommunikation bedömdes av många patien- ter som central för att uppnå säkrare vård. Risken för missförstånd och felbehandlingar kan enligt patien- terna reduceras om vårdpersonalen har bättre språk- kunskaper i svenska.
»Många patienter tycker att det är pinsamt att fråga om när de inte förstår vad läkaren säger. Det gäller särskilt äldre pa- tienter som känner någon sorts vördnad inför läkaren. Detta innebär i värsta fall att viktig information aldrig når fram till patienten.«
Förbättringsbehov fanns enligt patienterna också an- gående till exempel kunskap om vårdhygien och om sjukdomar som är vanliga hos kvinnor. Remittering till andra specialister borde ske oftare i frågor där vårdpersonalen saknar kompetens.
»Vid minsta tvekan från läkarhåll ska de skicka vidare, om de är osäkra på diagnos. Gör de inte det kan det leda till att man blir ännu sämre eller rent av avlider.«
Kommunikationssätt
Patienterna ansåg att fler alternativa former av möten än de som används i dag skulle vara gynnsamt för att uppnå en säkrare vård. Mejl- och chattsystem lyftes fram som exempel. För dem som av olika skäl föredrar det skrivna ordet, exempelvis på grund av talsvårig- heter, skulle sådana former underlätta kommunika- tionen.
»Möjlighet till mejlkonversation (lättare att nå varandra och svaren dokumenteras för patienten).«
Det framkom förslag om att mötet borde följa en sam- talsstruktur som både vårdpersonal och patienter känner till. Då skulle agendan vara känd på förhand, och det skulle underlätta för båda parter att komma till tals. Ett förslag för att underlätta dialogen var att
åskådliggöra flera aspekter av hälsan visuellt, till ex- empel genom olika typer av diagram där patienten kunde markera sitt aktuella mående, vilket skulle minska risken för missförstånd.
Vårdstruktur och personalplanering
Betydelsen av vårdens kontinuitet genom personal- planering, där patienterna i möjligaste mån träffar samma personer vid sina besök, lyftes fram av patien- terna. Det framhölls också att större andel permanent personal reducerar behovet av hyrpersonal, vilket an- sågs betydelsefullt för ökad patientsäkerhet. Även ett mer lokalt omhändertagande vid närmaste vårdcen- tral och/eller sjukhus uppgavs vara viktigt, då patien- ten inte alltid orkar eller vill transportera sig längre sträckor när man är sjuk. Förslag fanns om att vården bör planeras så att personalen ser hela människan, det vill säga mer än den specifika »kroppsdel« som be- handlas på en viss vårdinrättning.
»Man måste nästan alltid träffa olika läkare och då måste man berätta om allting, det vore bättre och säkrare om man fick träffa samma läkare som vet ens historia.«
arbetsförhållanden
Patienterna uppfattade att vårdpersonalen ofta är stressad och ansåg att det behövs mer personal för att stärka patientsäkerheten. Många patienter ansåg att den fast anställda vårdpersonalens arbetsvillkor mås- te förbättras så att de vill stanna kvar i sitt yrke. Fle- ra förslag framfördes på hur vården skulle kunna bli säkrare genom att olika personalkategorier får möj- lighet att arbeta med det som de främst är utbilda- de för. Samtidigt framkom förslag på »överlappande«
ansvars områden för avlastning av varandra, till ex- empel att låta sjuksköterskor förnya recept till patien- ter som haft samma medicin i flera år.
»Det är svårt att vara lyhörd för en patients behov när man är stressad. Misstag begås lätt om man är under tidspress och måste vidare till nästa patient.«
disKussion
Vi identifierade 5 kategorier på basis av patienternas svar på en öppen enkätfråga om hur mötet i vården kan förbättras för ökad patientsäkerhet. Utsagorna handlade både om sådant som patienterna ansåg att vårdpersonalen behöver förbättra och om sådant som snarast åligger vårdens beslutsfattare att åtgärda.
Många svar visade på vikten av att patienter kän- ner sig trodda, lyssnade på och att de ses i ett helhets- perspektiv. Detta är centrala inslag i personcentrerad vård som betonar att vården ska utgå från patientens egna upplevelser, resurser och behov [7, 8]. Sådana principer är dock inte så enkla att omsätta i vardaglig praxis [9]. Patienternas svar tyder på ett ökat behov för vårdpersonal av träning i samtalsteknik och att ska- pa ett tillitsfullt och inkluderande klimat som under- lättar för patienter att delge vårdpersonalen sina upp- levelser. Brister i kommunikation är en välkänd källa till patientsäkerhetsproblem [10, 11].
Det framkom förslag om förbättrad struktur för oli- ka former av möten, till exempel besök, vilket kan un- derlätta eftersom patienten då kan förbereda sig bätt- re. Ovisshet som skapar oro eller rädsla kan undvikas
»Många patienter lyfte fram vikten av
att bli trodd i vårdmötet.«
Läkartidningen 3
Volym 115
originalstudie
om patienten vet vad hen kan förvänta sig vid mötet [12]. Detta kan stärka patientsäkerheten eftersom pa- tienten i större utsträckning kan delge vårdpersona- len viktig information som underlag för diagnos och behandling.
En välfungerande kommunikation är av största vikt i mötet mellan patienter och vårdpersonal. Trots det- ta visar studier att läkare till exempel på grund av för hög arbetsbelastning inte alltid diskuterar diagnoser och behandlingar med patienterna, men det förekom- mer även att patienter inte kommer ihåg eller förstår vad de fått höra [13, 14]. För att förbättra kommunika- tionen mellan sjukvårdspersonal och patienter kan principer för att stödja ett delat beslutsfattande an- vändas. I en artikel om delat beslutsfattande framförs att patienten ska lämna mötet med läkaren mer själv- ständig och med bättre självförtroende än vederbö- rande hade före mötet [15].
Även patienterna i denna studie framförde förslag i syfte att förbättra kommunikationen med vården.
I dag ligger vården i många avseenden efter övriga samhället vad gäller IT-lösningar [16]. Man kan enkelt beställa tid för bilprovning, frisörbesök, träningspass etc via internet, men läkarbesök kan fortfarande inte bokas på detta sätt. Många svar tyder på att patienter anser att vården inte har anpassat sig till samhällets förändringar och den orientering som skett mot ökat kund- och medborgarinflytande [17, 18].
Bemanningskrisen inom vården är ett känt pro- blem. Detta drabbar patienterna bland annat i form av en alltmer fragmenterad vård, men även genom ökade väntetider och försämrad omvårdnad. Sjuksköterska håller på att bli ett bristyrke [19, 20], vilket är allvarligt med avseende på läkarnas och sjuksköterskornas ar- betsmiljö samt beträffande patientsäkerheten [21, 22].
Större andel permanent personal skulle kunna redu- cera behovet av hyrpersonal. Förbättrade utvecklings- och karriärmöjligheter framstår som synnerligen an- gelägna för att göra yrket mer attraktivt, något som patienterna också påpekade.
Studien har begränsningar som bör beaktas vid re-
sultatens tolkning. Vi kan inte uttala oss om vad de patienter anser som inte besvarade enkäten eller som besvarade enkäten men avstod från att svara på den öppna frågan. Även om svarsfrekvensen för enkäten kan betraktas som god var det många som valde att inte svara. Detta kan bero på att de patienter som be- svarat den öppna frågan är patienter som av någon anledning är särskilt insatta eller engagerade i pa- tientsäkerhetsfrågor. Det behöver inte vara negativt eftersom åtgärdsförslag kräver visst intresse för äm- net. En avsevärt större andel av patienterna som gjort en IVO-anmälan valde att besvara den öppna frågan, vilket kan bero på att de har haft anledning att reflek- tera över patientsäkerhet i samband med sin anmä- lan. Vissa svar tydde på att somliga patienter gör sin egen tolkning av vad säkrare vård kan innebära. Efter- som det är patienternas syn på vårdens säkerhet som efterfrågas i denna studie redovisas resultaten uti- från patienternas utsagor.
KonKlusion
Patienterna hade många förslag på hur möten i vår- den kan förbättras för att öka patientsäkerheten. Åt- gärdsförslagen avsåg både individnivå (vårdperso- nalens kunskaper och tilltro till patienten) och sy- stemnivå (kommunikationssätt, vårdstruktur och personalplanering samt arbetsförhållanden). Det finns mycket att förbättra för att åstadkomma möten som främjar en säkrare vård, och det är angeläget att ta fasta på patienters uppfattningar och uppslag. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2018;115:EXIL
RefeRenseR
1. Patient- och brukar- medverkan. Posi- tionspapper – för ökad kvalitet och effektivitet i hälso- och sjukvård och socialtjänst.
Stockholm: Sveriges Kommuner och lands- ting; 2010.
2. Davis RE, Koutantji M, Vincent CA. How willing are patients to question healthcare staff on issues related to the quality and safe- ty of their healthcare?
An exploratory study.
Qual Saf Health Care.
2008;17(2):90-6.
3. Doherty C, Stavro- poulou C. Patients’
willingness and ability to participate actively in the reduction of clinical errors: a systematic literature review. Soc Sci Med.
2012;75(2):257-63.
4. Wright J, Lawton R, O’Hara J, et al.
Improving patient safety through the involvement of patients: development and evaluation of novel interventions to engage patients in preventing patient safety incidents and protecting them against unintended harm. National Insti- tute for Health Re- search (NIHR) Journals Library. 2016;4(5).
5. Palinkas LA, Horwitz SM, Green CA, et al.
Purposeful sampling for qualitative data collection and analysis in mixed method im- plementation re search.
Adm Policy Ment Health. 2015;42(5):533- 6. Patton M. Qualitative 44.
research and evalua- tion methods. 3rd ed.
Thousand Oaks (CA):
SAGE Publications Inc;
2002.
7. Ekman I, Swedberg K, Taft C, et al.
Person-centered care-ready for prime time. Eur J Cardiovasc Nurs. 2011;10(4):248-51.
8. Patientdelaktighet i hälso- och sjukvården.
Stockholm: Statens be- redning för medicinsk och social utvärdering;
2017. SBU-rapport nr 260.
9. Moore L, Britten N, Lydahl D, et al. Barriers and facilitators to the implementation of person-centred care in different healthcare contexts.
Scand J Caring Sci.
2017;31(4):662-73.
10. Vincent CA. Patient safety. 2nd ed. New Jer-
sey: Wiley Blackwell;
2010.
11. Leonard M, Graham S, Bonacum D. The human factor: the critical importance of effective teamwork and communication in providing safe care.
Qual Saf Health Care.
2004;13(Suppl 1):i85-90.
12. Hoy E. Measuring patient experiences of care. Bull Am Coll Surg.
2008;93(5):13-6.
13. Olson DP, Windish DM. Communication discrepances between physicians and hospitalized patients.
Arch Intern Med.
2010;170(15):1302-7.
14. Ha JF, Longnecker N. Doctor-patient communication: a review. Ochsner J.
2010;10(1):38-43.
15. Godolphin W.
Shared descision-
making. Healthc Q.
2009;12(Sp):e186-90.
16. Andreasson M, Sand- ström N. Förlegade IT-system försämrar sjukvården. Dagens Samhälle. 17 dec 2014 [citerat 26 jun 2017].
17. Docteur E, Coulter A. Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård – en extern utvärdering och sex rekommendationer för förbättring. Stockholm:
Myndigheten för vårdanalys; 2012.
18. Den digitala patienten är här – men är vården redo? Stockholm: PwC, E-hälsomyndigheten, Vårdförbundet, Sveri- ges läkarförbund; 2016.
19. Cederberg J. Politi- kerna måste ta större ansvar för arbetsmiljön i sjukvården. Läkartid- ningen. 2017;114:EHX3.
20. Ström M. Läkarför-
eningarna i Dalarna:
»Sjuksköterskebristen vårt största arbetsmil- jöproblem«. Läkartid- ningen. 2015;112:DAAA.
21. Weiss ME, Yakusheva O, Bobay KL. Quality and cost analysis of nurse staffing, dis- charge preparation, and postdischarge utilization. Health Serv Res. 2011;46(5):1473-94.
22. Griffiths P, Dall’Ora C, Simon M, et al;
RN4CAST Consortium.
Nurses’ shift length and overtime working in 12 European coun- tries: the association with perceived quality of care and patient safety. Med Care.
2014;52(11):975-81.
4Läkartidningen 2018
originalstudie
summaRy
Patients had several suggestions on how to improve healthcare meetings in order to create safer care An open question ”Do you have suggestions on how to improve meetings between patients and healthcare professionals in order to create safer care?” was incorporated into a questionnaire survey to 2673 patients in Sweden. The survey addressed patient participation for safer care. The open question was answered by 591 respondents. Content analysis was used to analyze the responses. The proposed suggestions concerned both the individual level (healthcare staff’s competence and trust in the patient) and the system level (forms of communication, planning and structure, and time and staffing). The study findings show that there are many ways to improve meetings in healthcare of potential relevance for patient safety.
Further research is needed to develop, apply and evaluate interventions based on patient suggestions.
