1
Handlingsplan inom Demensvård i Marks Kommun
För att kunna ge en bra vård till personer med Demenssjukdom behöver du arbeta utifrån följande lagar: hälso- och sjukvårdslagen(HSL), socialtjänstlagen(SOL) och lagen om stöd och service till vissa funktionshinder(LSS). Det kräver även samarbete och samverkan mellan de olika huvudmännen region, primärvård och kommuner samt samverkan i och med
mångprofessionella team för att vården ska belysas ur olika synvinklar. Samverkan mellan de olika aktörerna bör bygga på en gemensam strategi vilken finns beskriven i REKO Sjuhärads vårdprogram, Demens. http://reko.vgr.se/vgrtemplates/Page____56754.aspx
De olika aktörerna som finns att tillgå för en person med demenssjukdom med hjälpinsatser från Marks kommun är:
Regionen – specialist nivå – t.ex. Göteborgs minnes mottagningar
1 Primärvården – Vårdcentralens läkare som står för basal demensutredning samt läkarinsatser till personen med Demenssjukdom som vårdas inom kommunen.
2 Primärvårdens demensteam som består av en sjuksköterska och en arbetsterapeut detta team är stationerat i Svenljunga men arbetar över hela Mark-Svenljunga kommun.
1 Marks kommuns Demensteam som för närvarande är på ett uppbyggnadsstadium och kommer att ha hand om metodutveckling och handledning av personal inom kommunens vård runt en person med demenssjukdom både på SÄBO och i egna hem.
De kommer även att samverka med primärvårdens demensteam med en överlappande funktion då vi får patienter från primärvården.
2 Patientansvarig sjuksköterska som svarar för den dagliga vården utifrån HSL.
3 Omvårdnadspersonal i Hemtjänstgrupper och på olika SÄBO som ger omvårdnad utifrån SOL och HSL.
4 Enhetschefer som ansvarar för att omvårdnadspersonalen ska kunna utföra sitt arbete.
5 Biståndsbedömare som ger bistånd för hjälpinsatser utifrån SOL.
När en person med kognitiv nedsättning blir känd i kommunen ska alla personalkategorier verka för att en demensutredning kommer till stånd.
Det är primärvårdsläkarens ansvar att denna blir gjord antingen via vårdcentralen eller någon specialistmottagning. Vad en demensutredning innefattar finns väl beskrivet i ReKo Sjuhärads vårdprogram Demens.
När utredningen är gjord och personen har hjälpinsatser via kommunens vård och omsorg ser ansvarsfördelningen ut enligt följande:
2
Social omsorg
Belyses utifrån Socialtjänstlagens och svarar bland annat på frågor om:
* Den sociala situationen; hur ser vårdtagarens vardag ut och vilka nätverk finns?
* Pågående insatser; hur fungerar hjälpen? Finns behov av ytterligare hjälp? Hur upplever omvårdnadspersonalen omvårdnadssituationen? Hur ser närstående på
omvårdnadssituationen?
* Känner vårdtagaren och närstående trygghet?
* Har vårdtagaren och närstående fått information om den hjälp de kan få?
* Om vårdtagaren bor i eget boende behöver han/hon nu en annan boendeform?
Biståndsbedömaren ansvarar för att:
Ge information om vad man kan få för hjälp från kommunen samt ha uppsökande verksamhet
Utreda behov och bevilja bistånd enligt socialtjänstlagen.
Informera vårdtagaren och anhöriga om möjligheten att ansöka om särskilt boende.
Informera vårdtagarens om möjligheten att få förordnat god man/förvaltare. I förekommande fall göra en anmälan till överförmyndaren om behovet av god man/förvaltare.
Genomföra planerad uppföljning av insatser i vårdtagarens hem tillsammans med vårdtagare, anhöriga och berörda personalkategorier (omvårdnadspersonal, sjukgymnast/arbetsterapeut, enhetschef och sjuksköterska).
Medverka i samråd med omvårdnadspersonal, enhetschef, sjukgymnast/arbetsterapeut och sjuksköterska.
Informera anhöriga om att anhörigstödet finns och vad de kan få hjälp med därifrån.
Lämna broschyr. http://www.mark.se/mark_templates/Page.aspx?id=1386 Enhetschefen ansvarar för att
Kontinuerlig uppföljning av de sociala insatserna via samråd med omvårdnadspersonal, biståndsbedömare, sjukgymnast/arbetsterapeut och sjuksköterska.
Möjliggöra för omvårdnadspersonal att upprätta, genomföra och utvärdera sociala genomförandeplaner.
Underrätta biståndsbedömaren vid förändringar hos vårdtagaren mellan samråden.
Ansvarar för att det finns personal och att de har kunskaper för att utföra de sociala insatserna.
Skapa forum där anhöriga och personal på boenden och/eller i hemtjänsten träffas, s.k.
anhörigträffar.
Informera anhöriga om att anhörigstödet finns och vad de kan få hjälp med därifrån.
Lämna broschyr. http://www.mark.se/mark_templates/Page.aspx?id=1386 Omvårdnadspersonalen ansvarar för att:
Observera och rapportera till berörd person då vårdtagarens hjälpbehov förändras. Detta görs vid samråden. Om behov av förändring där emellan kan biståndsbedömaren
kontaktas direkt eller via enhetschefen.
På SÄBO ska sjuksköterskan kontaktas vid förändringar.
Att kontaktman utses.
Skapa goda relationer med anhöriga.
Informera anhöriga om att anhörigcenter finns och vad de kan få hjälp med därifrån.
Lämna broschyr. http://www.mark.se/mark_templates/Page.aspx?id=1386
3
Omvårdnad
Dessa frågor behöver belysas ur omvårdnadsperspektiv både via SOL, HSL och LSS. Det ska tittas på tecken på förändring, stabilitet eller uppnådda mål och delmål. Omvårdnaden berör följande områden:
* Funktion och hälsostatus.
* Hantering av sjukdom och ohälsa.
* Hantering av livsstilsförändringar och egenvård.
* Upplevelse av välbefinnande och tillfredsställelse.
* Rehabiliterande och funktionsuppehållande åtgärder.
* Hjälpmedel och miljöanpassning.
Biståndsbedömaren:
Ger bistånd för social omsorg.
Enhetschefen ansvarar för att:
Ge resurser för omvårdnadspersonalen att utföra omvårdnaden.
Ansvarar för kontinuerlig fortbildning inom ämnesområdet av omvårdnadspersonalen.
Ge tid för utbildning och möjlighet för handledning i omvårdnadsfrågor.
Ansvar för omvårdnadspersonalens arbetsmiljö samt miljöanpassa arbetsplatsen.
Omvårdnadspersonal ansvarar för att:
Utse en kontakt man som ska upprätta en livshistoria tillsammans med vårdtagaren och anhörig. Denna ska ha påbörjats inom 3 v och vara klar senast 2 månade efter att
vårdtagaren fått sin diagnos. Mall som finns i lokalt handlingsprogram för demensvård i Marks kommun.
Upprätta genomförandeplaner och arbeta utifrån dem. Använd Bemötande mall som grund den finns i lokalt handlingsprogram för demensvård i Marks kommun.
Rapportera förändringar i funktion och hälsostatus till rätt person (biståndsbedömare, sjuksköterska eller sjukgymnast/arbetsterapeut).
Upprätthålla färdigheter och kunskaper genom att ta del av den utbildning som erbjuds.
Erbjuda närstående att ta del av vård och omsorgen runt personen med demenssjukdom
Sjuksköterskan ansvarar för att:
Följa funktion och hälsostatus hos de vårdtagare som hon/han är PAS för. Hon/han ska tillsammans med omvårdnadspersonalen med hjälp av skattningsskalor genomföra symtomskattning, ADL-status, nutritionsstatus samt Beteendemönster minst 1 gång/år.
(Finns att hämta i lokalt handlingsprogram för demensvård i Marks kommun) Dokumentera utifrån HSL i omvårdnadsdokumentationen.
Handleda omvårdnadspersonal i omvårdnadsfrågor.
Handleda i frågor gällande sjukdom och ohälsa.
Delegera omvårdnadspersonal i Hälso- och sjukvårds uppgifter.
Hålla fortlöpande kontakt med anhöriga och informera om vårdtagarens tillstånd.
4 Sjukgymnasten/ arbetsterapeuten ansvarar för att:
Att omvårdnadsarbetet bedrivs utifrån ett rehabiliterande förhållningssätt.
Genomföra specifika träningsprogram.
Delegera utförandet av specifik träning till omvårdnadspersonal genom information och handledning.
Ansvarar för att rätt hjälpmedel finns hos vårdtagaren samt att omvårdnadspersonalen har fått rätt utbildning för aktuellt hjälpmedel.
Förskriva kognitiva hjälpmedel där det finns behov av dessa.
Bostadsanpassning för optimal tillgänglighet i bostaden
Kommunala Demensteamet kommer att ansvara för:
Att föra ny kunskap till alla personalkategorier som arbetar runt personer med demenssjukdom i den kommunala verksamheten.
Handleda personal i svåra frågor rörande demensvården.
Ta fram gångbara metoder för att förbättra demensvården.
Ta fram bra kvalitetsmått för demensvården.
Skapa goda kontakt med anhörigstödet, primärvårdens demenssjuksköterskor och demensteam.
Årlig läkarkontroll
Alla personer med demenssjukdom ska få en årlig läkarkontroll. Den bör helst ske på SÄBO eller i det egna hemmet. Allra bäst blir det om anhöriga + kontaktman + SSK kan vara med.
Vid undersökningar som ej kan utföras i hemmet kan dessa göras på Vct. före eller efter själva läkarbesöket.
Läkaren ansvarar för:
Ordination av prover inför läkarbesöket innefattar även EKG.
Genomgång av läkemedelsbehandling.
Uppföljning av läkemedelsbehandling och provsvar.
Årlig hälsokontroll.
Patientansvarig sjuksköterskan ansvarar för:
Provtagning enligt ordination från PAL.
Genomföra symtomskattning + övriga skattningsskalor inom problemområden.
Förbereda frågor från vårdtagaren till läkaren.
Kontakta anhöriga(om vårdtagaren tillåter) för ev. medverkan och/eller frågor inför läkarbesöket.
Sjuksköterskebedömning av demenspatienter med oklar symtomatologi
Om en sjuksköterska kallas till en person med demenssjukdom för bedömning av oklara obehag/smärtor bör följande undersökningar genomföras i rimlig omfattning utifrån den aktuella situationen.
Be att få titta på de olika skattningsskalorna för att på så vis få ett utgångsläge för vårdtagaren.
5 Andning/Cirkulation: Blodtryck, puls, temperatur, urinsticka.
Hud/vävnad: Inspektion av ögon, öron, näsa, mun, hud.
Smärta/sinnesintryck: Palpation av buk, armar och ben.
Aktivitet: Rörelseprövning av armar och ben.
Om inget anmärkningsvärt hittas, kontrolleras att den dagliga omvårdnaden fungerar optimalt. Om sjuksköterskan hittar något avvikande ska patientansvarig läkare kontaktas.
När sjukdomen avancerat och vårdtagaren befinner sig i slutskedet av sitt liv gå över till att använda den lokala handlingsplanen för palliativ vård i Marks kommun.
Stödfunktioner
För att klara av att ha en bra demensvård behövs olika stödfunktioner. Här nedan beskrivs de som finns i Marks kommun och som riktar sig till personer med demenssjukdom
Demensteam
Ett kommunalt demensteam är under uppbyggnad och förväntas vara klart 1/1-2009. Teamet kommer att bestå av en sjuksköterska, en undersköterska och en arbetsterapeut med
vidareutbildning inom området. De kommer i första hand att syssla med handledning till personal och metodutveckling inom den kommunala demensvården. De ska främja för en god kontakt med specialister inom regionen och primärvården Teamet ska bygga nätverk både till andra kommuner och bland omvårdnadspersonal inom Marks kommun. Att sörja för att alla personalkategorier höjer sin kompetens inom området ligger inom teamets arbetsuppgifter samt kontakten med närstående och Anhörigstödet i Marks kommun.
Hemsjukvård
Hemsjukvård utförs i ordinärt boende och särskilt boende av kommunens sjuksköterskor och delegerad omvårdnadspersonal. Även arbetsterapeuter, sjukgymnaster,
rehabiliteringsassistenter från Samrehab ingår. För att bli inskriven i hemsjukvård ska personen ha behovet av medicinska insatser (specifik omvårdnad, hjälp med läkemedel, såromläggningar, inkontinenshjälpmedel, provtagning m.m.) samt ha svårigheter att själv ta sig till vårdcentralen eller distriktssköterskemottagningen.
Biståndshandläggning
För att få hjälp med omsorg måste personen själv ansöka om bistånd. En biståndsbedömare träffa personen och gör sedan en utredning och ger beslut enligt SOL. Beslutet meddelas den enskilde och är han/hon inte nöjd med beslutet kan en överklagan göras till Länsrätten inom 3 veckor.
Exempel på det som kan ansökas om är hemtjänst, dagvård, särskilt boende eller larm.
Närståendestöd
Detta är en välutvecklad organisation i Marks kommun och kallas för Anhörigstöd. Härifrån kan närstående få hjälp med avlösning i hemmet upptill 10 timmar/månad. Detta är
kostnadsfritt. Närstående kan få gå med i anhöriggrupper där de träffar personer i samma situationer som de själva befinner sig. De kan även få lätt massage och andra avkopplande
6 behandlingar.Vad anhörigstödet mer kan göra hittar du på följande länk
http://www.mark.se/mark_templates/Page.aspx?id=1386
Anhörigstödet har även öppnat två anhörigcentraler en i Björketorp och en på Olof Markus gården i Kinna. Information om detta hittar du på samma länk som anhörigstödet.
Dagverksamhet
Detta finns på två ställen i kommunen ett på Björkeberga i Sätila och ett på Kinnaborg i Kinna. Dagverksamheten i Sätila ska riktas till personer med demenssjukdom i ett tidigt skede av sjukdomen. För att få en plats på en dagverksamhet behövs ett bistånd, Biståndsbedömaren ger detta.
Hemtjänst
Hemtjänst ges enligt SoL. Insatserna ska utgå från individen och anpassas utifrån det omsorgsbehov som finns. Insatserna ska göras så att den demenssjuka personens funktioner bevaras så länge som möjligt. För att kunna ge denna hjälp behövs specifika kunskaper inom demensområdet och det är enhetschefens uppgift att se till att omvårdnadspersonal får möjlighet till utbildning.
Korttidsboende
I kommunen finns två korttidsboende för personer med demenssjukdom Ett på Björkeberga i Sätila med 6 platser och ett på Kinnaborgshem i Kinna med 7 platser. Det behövs ett bistånd från biståndsbedömare för att tillgång till dessa platser. Vid akut behov obekväm arbetstid kan sjuksköterskan belägga dessa platser men detta beslut ska tas ställning till av en
biståndsbedömare första vardagen efter händelsen.
Demensboende
I Marks kommun finns i dag 10 demensboende. På flertalet dessa finns mer än en avdelning och sammanlagt finns 106 platser. För att få en plats på ett gruppboende för demenssjuka personer ska en demensutredning vara gjord, en ansökan från berörd person ska skickas och bedömas av en biståndshandläggare.
När någon flyttar in på ett boende får denna en kontaktman som gör en levnadsberättelse om vad som är viktigt för just denna person. Eftersom sjukdomen ofta är i ett senare skede när en person flyttar in på ett demensboende är det viktigt att upprätthålla en god kontakt med anhöriga för att kunna bedriva en god vård.
Rehabilitering/hjälpmedel
All personal inom Marks kommun ska ha ett rehabiliterande synsätt. Detta för att främja den enskilda människan så hon/han kan bevara sina funktioner så långt det är möjligt.
De specifika insatserna som berör sjukgymnastik och arbetsterapi utförs av SamRehab. Detta är en samverkansorganisation mellan region, primärvård och kommun. De har hand om rehabilitering och hjälpmedel se sidan 60 i ReKo Sjuhärads vårdprogram, Demens.
http://reko.vgr.se/vgrtemplates/Page.aspx?id=24495#Hjälpmedel
7 Dokumentation
I kommunen dokumenterar alla yrkeskategorier under samma program, SafeDoc. Olika yrkeskategorier kommer åt olika delar och kan läsa det de behöver om de personer de hjälper.
http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/20080355.HTM
Vill du läsa mer om vad som gäller inom Marks kommun gå in på följande sidor:
Referenser/Länkar
Marks kommun Anhörigstöd. http://www.mark.se/mark_templates/Page.aspx?id=1386 ReKO Sjuhärads vårdprogram kapitel 5. http://reko.vgr.se/vgrtemplates/Page.aspx?id=24490 Handlingsprogram inom demensvård i Marks kommun
Socialtjänstlagen http://www.notisum.se/rnp/SLS/lag/20010453.HTM
Hälso- och sjukvårdslagen http://www.notisum.se/rnp/SLS/LAG/19820763.htm Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade
http://www.notisum.se/rnp/SLS/LAG/19930387.htm
Handlingsplanen ska revideras 1g/år av Demensteamet.
Författare.
Margaretha Elovsson 2008-10-21
