Hakemus Interreg IV A Pohjoinen

(1)

Hakemus

Interreg IV A Pohjoinen

Lomake 2008-01-17

Saapumispäivämäärä/Rekisteröintinr (Lääninhallitus täyttää)

Käsittelijä Tunnus

Hankkeen nimi:

Päähakija (Lead partner)

Prioriteetin valinta (Ainoastaan yksi prioriteetti hanketta kohden) Interreg IV A

Pohjoinen Päähanke

1. Elinkeinoelämän

kehittäminen 2 Tutkimus, kehitys

ja koulutus 3 Alueellinen toimivuus ja identiteetti

4 Sápmi osaohjelma – rajaton kehitys

Haettu summa Euroopan aluekehitysrahastosta (euroissa):

Haettu summa Norjan Interreg rahoitusta (euroissa):

Seuraavat asiakirjat on liitettävä hakemukseen

: Täydellinen hankekuvaus

Rekisteröintitodistus (jos hakija on yhdistys tai yritys) Todistus nimenkirjoitusoikeudesta

Kahden viime vuoden tilinpäätöstiedot (jos hakija on yhdistys tai yritys) Selvitys myönnetystä julkisesta tuesta (de minimis)

Todistus vastinrahoituksesta (julkisilta tai yksityisiltä rahoittajilta).

Todistus veroviranomaiselta arvonlisäverovelvollisuudesta vapautumisesta Kustannuserittely

Liite - Indikaattorit

Hankkeen ympäristöarviointi

Hankkeen tasa-arvo/integraatio/moninaisuus arviointi

Hankkeen saamelaiskieleen kohdistuvien vaikutusten arviointi, koskee saamen osaohjelmaa 4

Euroopan aluekehitysrahast

o

(2)

Hakijatiedot

Päähakija (Lead

partner): Y-tunnus/henkilötunnus

Käyntiosoite: Toimipaikkatunnus

Postiosoite: Juridinen muoto

Postitoimipaikka

: Telefaksi

Maa Puhelin:

Vastuualue hankkeen toteuttamisessa

Toimialaluokitus:

Hankevastaava: Sähköposti:

Puhelin: Telefaksi:

Matkapuhelin Kirjanpidosta

Vastaava:

Sähköposti:

Puhelin: Telefaksi:

Matkapuhelin

Maksatus Pankkitili

Postisiirtotili

pankkisiirtotili

Swift koodi ja IBAN numero jos päähakija tulee Suomesta

Onko hakijalla oikeus vähentää arvonlisäveroa hankkeen

kustannuksista? Kyllä Ei

Jos ei, todistus veroviranomaiselta jätettävä Yhteistyökumppani. Tässä ilmoitetaan enintään kolme yhteistyökumppania. Muut yhteistyökumppanit ilmoitetaan liitteellä. Jos on liite, merkitse rasti tähän

Yhteistyö- kumppani 1

Y-tunnus/henkilötunnus

Postitoimipaikka

: Telefaksi

Maa Puhelin:

Toimialaluokitus:

Yhteyshenkilö: Sähköposti:

Puhelin: Telefaksi:

Jos ei, todistus veroviranomaiselta jätettävä Yhteistyö-

kumppani 2 Y-tunnus/henkilötunnus

Postitoimipaikka Telefaksi

(3)

:

Maa Puhelin:

Toimialaluokitus:

Puhelin: Telefaksi:

Jos ei, todistus veroviranomaiselta jätettävä Yhteistyö-

kumppani 3

Postitoimipaikka

: Telefaksi

Maa Puhelin:

Toimialaluokitus:

Puhelin: Telefaksi:

Onko hakijalla oikeus vähentää arvonlisäveroa hankkeen kustannuksista?

Kyllä Ei

Jos ei, todistus veroviranomaiselta jätettävä Norjan interreg-rahoituksen hakija/yhteistyöosapuoli. Tässä ilmoitetaan enintään kolme

yhteistyöosapuolta. Muut yhteistyöosapuolet ilmoitetaan liitteellä. Jos on liite, merkitse rasti tähän Norjan Interreg

rahoituksen hakija/

Yhteistyö- osapuoli 1

Postitoimipaikka: Telefaksi

Maa Puhelin:

Toimialaluokitus:

Puhelin: Telefaksi:

Norjan Interreg rahoituksen hakija/

Maa Puhelin:

(4)

Toimialaluokitus:

Puhelin: Telefaksi:

Norjan Interreg rahoituksen hakija/

Maa Puhelin:

Toimialaluokitus:

Puhelin: Telefaksi:

Muu tuki

Onko samoille toimenpiteille haettu muuta tukea? Kyllä Ei Jos on, ilmoita rahoittaja ja summa

Rahoittaja Yhteensä

Julkista tukea koskevat tiedot (de minimis-sääntö) Onko yritys saanut/Ovatko yritykset saaneet

de minimis ehtoista julkista tukea? Kyllä Ei

Selvitys myönnetystä tuesta liitetään hakemukseen. Ilmoita yrityksen nimi, rahoittaja ja summa.

(5)

Hankekuvaus

Millä tukikelpoisilla alueilla hanketta toteutetaan

Maa Lääni/Maakunta/Fylke

Hankkeen taustatekijät

 Nykytilanteen kuvaus tai analysointi.

 Mahdollinen tilastotieto jonka avulla nykytilanne/ongelma havainnollistetaan ja johon perustuen asetetaan lähtökohdat hankkeen toteutukselle

Hankkeen tarkoitus

Kuvaile kokonaisvaltaisesti mitä hankkeessa on tarkoitus tehdä (esimerkiksi kehittää, tutkia, vertailla jne)

(6)

Hankkeen tavoitteet

Kuvaile kokonaisvaltaisesti mitä tuloksia hankkeella pyritään saavuttamaan (saavutettava tila tulevaisuudessa, ei toimenpiteiden kuvaus)

Kohderyhmä

Kuvaile kohderyhmä (pienyritykset, suuret yritykset, yhteisö, viranomaiset, organisaatiot, paikallisväestö jne.).

Toimet

Kuvaile yksityiskohtaisesti hankkeen toimenpiteet.

(7)

Toimenpidekohtaiset kustannukset – EU osa

Aloituspäivä Päätöspäivä Kustannus € Hankkeen aloitus- ja päätöspäivämäärä

Toimenpide

Toimenpidekohtaiset kustannukset - Norja

Aloituspäivä Päätöspäivä Kustannus € Hankkeen aloitus- ja päätöspäivämäärä

Toimenpide

Hankkeen rajaus

Miten hanketoiminta rajataan varsinaisesta toiminnasta?

(8)

Yhteys muihin hankkeisiin

Hankkeen nimi Yhteys

Hankeorganisaatio

Kuvaile hankeorganisaatio sekä mahdollisten ohjaus- ja sidosryhmien koostumus.

(9)

Horisontaaliset kriteerit

Tasa-arvo

Kuvaile miten hanke vaikuttaa sukupuolten väliseen tasa-arvoon

Hankkeen tasa-arvo vaikutus

Hankkeen varsinaisena tavoitteena on tasa-arvon parantaminen Hanke vaikuttaa tasa-arvoa parantavasti

Hanke saattaa heikentää tasa-arvoa

Perustele vastauksesi liitteenä olevan tasa-arvo vaikutusten

arviointilomakkeen pohjalta.

Ympäristöarviointi

Kuvaile miten hanke vaikuttaa ympäristöön

Hankkeen ympäristövaikutus

Hankkeen varsinaisena tavoitteena on ympäristön tilan parantaminen.

Hanke vaikuttaa ympäristön tilaa parantavasti Hanke saattaa olla ympäristöhaitallinen Perustele vastauksesi liitteenä olevan

ympäristövaikutusten arviointilomakkeen pohjalta.

Integraatio/moninaisuus

Kuvaile miten hanke vaikuttaa integraatioon ja moninaisuuteen

Hankkeen vaikutus integraatioon ja moninaisuuteen

Hankkeen varsinaisena tavoitteena on integraation/moninaisuuden parantaminen

Hanke vaikuttaa integraatiota/moninaisuutta parantavasti Hanke saattaa heikentää integraatiota/moninaisuutta Perustele vastauksesi liitteenä olevan

tasa-arvo vaikutusten arviointilomakkeen pohjalta.

Saamen kieli (

Ainoastaanprioriteetti 4)

Kuvaile miten hanke vaikuttaa saamen kielen kehittämiseen.

Hankkeen vaikutus saamen kieleen

Hankkeen varsinaisena tavoitteena on saamen kielen kehittäminen

Hanke vaikuttaa saamen kieltä parantavasti Hanke saattaa heikentää saamen kieltä Perustele vastauksesi liitteenä olevan

saamen kielen vaikutusten arviointilomakkeen pohjalta.

Vaikutus rajat ylittävään yhteistyöhön

Kuvaile hankkeen rajat ylittävää merkitystä ja valtakunnan rajojen yli tapahtuvan yhteistyön tuomaa lisäarvoa.

Odotetut tulokset

(10)

Hankkeen odotetut tulokset esitetään sekä laadullisesti että määrällisesti. ”Odotetut tulokset” otsikon alla esitetään hankkeen laadulliset tulokset

Odotettu toiminta hankkeen päätyttyä

Mitä hankkeen toiminnalle tapahtuu hankkeen päätyttyä ja miten mahdollinen jatkotoiminta tullaan rahoittamaan?

Tuloksien levittäminen

Kuvaile seuraavia seikkoja:

 Miten hankkeen sisällön arviointi ja loppuraportointi toteutetaan – menetelmä, kenen toimesta jne.



Miten hankkeen tuloksia pyritään levittämään

(11)

Allekirjoittaneet vakuuttavat:

- Hakemuksessa sekä liitteissä ilmoitettujen tietojen oikeellisuuden.

- Hankkeen kustannusten rahoittamiseen ei käytetä muuta julkista tukea kuin se mitä hakemuksessa on ilmoitettu.

- Hankehakemuksen sisällöstä voidaan keskustella alueen asianomaisten osapuolien kanssa.

- Hakijan luotonantajat ja tilintarkastajat saavat luovuttaa tietoja jotka ovat välttämättömiä hakemuksen arvioinnin ja hanketuen jatkokäsittelyn kannalta.

- Allekirjoittaneet antavat suostumuksensa hanketietojen, hakijaorganisaation, hankevastaavan ja yhteyshenkilöiden nimien julkaisemiseen Internetissä tai muissa tiedotusvälineissä.

- Allekirjoittaneet vakuuttavat allekirjoituksillaan että he ovat pyytäneet asianomaisilta henkilöiltä heidän suostumuksensa siihen että heidän nimiään voidaan julkaista internetissä ja/tai muiden

tiedotustilaisuuksien yhteydessä.

Päivämäärä Nimenkirjoitusoikeuden

omaava Nimenselvennys Organisaatio/Yritys

omaava Nimenselvennys Organisation/Yritys