Student Vt 2013
Examensarbete, 30 hp
”ETT JOBB SOM VI GÖR TILLSAMMANS”: PSYKOLOGERS BESKRIVNINGAR AV ALLIANSARBETE MED UNGDOMAR
OCH UNGA VUXNA
Ylva Flemming Björkland och Malin Wågberg
Först och främst vill vi rikta ett stort tack till våra informanter: de psykologer som möjliggjort denna examensuppsats genom att de avsett dyrbar tid och generöst bidragit med sina erfarenheter. Vi vill även passa på att tacka Per Fransson, som genom sitt fokus på ungdomsterapier inspirerat oss till detta arbete. Sist men inte minst vill vi passa på att tacka två handledare, Inga Dennhag och Camilla Hakelind, som på sina unika sätt bidragit med goda ämneskunskaper, struktur och som skapat hopp längs vägen när vi behövt det som mest.
“ETT JOBB SOM VI GÖR TILLSAMMANS”: PSYKOLOGERS BESKRIVNINGAR AV ALLIANSARBETE MED UNGDOMAR OCH UNGA VUXNA
Ylva Flemming Björkland och Malin Wågberg
Psykisk ohälsa är vanligt bland ungdomar och unga vuxna, och mycket forskning stöder alliansens betydelse för utfallet av terapi (Shirk et al. 2011). Dock saknas en del kunskap om hur allians skapas i terapi med gruppen ungdomar och unga vuxna (Karver et al. 2008). Syftet med denna kvalitativa studie var därför att undersöka hur psykologer beskriver att de går tillväga för att skapa och återskapa allians i psykoterapi med ungdomar och unga vuxna. Sju semistrukturerade intervjuer genomfördes och analyserades med hjälp av tematisk analys. Studien baserades på en tidigare studie av Binder et al.
(2008a; 2008b) där terapeuter intervjuats om alliansarbete med tonåringar. Resultatet indelades i fem huvudteman utifrån resultatet i Binder et al.: Förstå problemet, trygg och förstådd, auktoritet och förtroende, motivation samt ambivalens. Att metakommunicera beskrevs som centralt både för att ungdomen ska känna sig trygg och förstådd och för att reparera alliansbrott. Psykologerna beskrev även hur de arbetar med motivation på flera sätt än vad de själva benämner som motivationsarbete.
Dessutom beskrivs personkemi som betydelsefullt för att skapa allians. Svårigheten att konkretisera alliansarbete diskuteras, liksom hur resultaten kan förstås utifrån utvecklingspsykologiska teorier.
Mental health problems is common among adolescents and young adults. A lot of research supports the alliance's importance for outcome (Shirk et al. 2011) but there is a lack of knowledge about how alliance in therapy is created with adolescents and young adults (Karver et al. 2008). The purpose of this qualitative study was to investigate psychologists’ descriptions of how they create and re-‐establish alliance in psychotherapy with adolescents and young adults. Seven semi-‐structured interviews were executed and analyzed using thematic analysis. The study was based on a previous study by Binder et al.
(2008a; 2008b) where therapists were interviewed about working with alliance in therapy with adolescents. The result was divided into five main themes based on the result from Binder et al.:
Understanding the problem, secure and understood, authority and trust, motivation and ambivalence. It was described that 'meta-‐communication' was central for youths to feel both secure and understood, and to re-‐establish alliance. The psychologists described how they worked with motivation in several ways that they themselves wouldn’t define as motivational work. Furthermore personal chemistry is mentioned as important for creating alliance. The difficulty to find concrete descriptions of alliance work is discussed, as well as how the results can be understood from the perspective of developmental psychology theories.
Den psykiska ohälsan hos unga i Sverige är omfattande. Det finns därför ett ökat behov av kunskap om hur psykoterapi med unga ska bedrivas på bästa sätt. SCB:s ULF-‐undersökning från 2010 visar att 32 % av kvinnorna i åldersgruppen 16-‐24 rapporterade ängslan, oro och ångest och 14% av männen i åldern 16-‐24 (Statistiska centralbyrån, 2010). Utifrån detta kan man konstatera att åldersgruppen sticker ut vad gäller psykisk ohälsa och därför förtjänar att särskilt uppmärksammas, vilket bland annat Ericastiftelsen har gjort.
Den ökande psykiska ohälsan, som beskrivs av Ericastiftelsen, kan förstås både utifrån den särskilda period av utveckling som ungdomstiden innebär, men också en svårare situation för ungdomar att ta sig in på arbetsmarknaden. Särskilda mottagningar har skapats på många håll för att möta denna grupp och behovet av psykoterapi har ökat.
Psykoterapiforskning och framförallt alliansforskning delas idag i huvudsak in i barn-‐
och ungdomsterapi respektive vuxenterapi. Den särskilda period mellan barndom och vuxenskap som åldern 15-‐24 utgör har inte uppmärksammats lika mycket som de övriga två (Jeanneau & Winzer, 2007). Det finns därför ett behov av mer kunskap på området. I denna examensuppsats avses med ungdomar och unga vuxna människor i åldrarna 15-‐24, vilket är samma åldersgrupp som Ericastiftelsens projekt Ungdomar och unga vuxna använder sig av. Den särskilda utvecklingsfas som ungdomar och unga vuxna befinner sig i får även betydelse för hur en terapi bör bedrivas, vilket närmare beskrivs nedan.
En viktig del av utvecklingsprocessen hos tonåringar är utvecklandet av identitet och autonomi. Båda dessa aspekter har betydelse i en psykoterapi. Tonåren innebär enligt Erikson (1988) att föräldrarna blir mindre idealiserade och tonåringar strävar ofta efter att bli mindre beroende av dem än de varit tidigare. En annan mycket viktig fas under tonårstiden är identitetsskapandet, dvs. att hitta en egen identitet i relation till andra människor runt omkring ungdomen. Vänskapsrelationer blir mer centrala under tonåren och i samband med detta blir även frågan om intimitet viktig, både den nära psykosociala och den sexuella. I motsats till intimitet svarar avståndstagandet där ungdomen avvisar och försvarar sig och sin nyfunna identitet mot vad den uppfattar som andra människors vilja att förändra eller förgöra den (Erikson, 1988).
Strävan efter ökad autonomi innebär en större självständighet i beslutsfattande, att bli mindre påverkad av andra och en större förmåga att ta hand om sig själv.
Förflyttningen från föräldrafokus till kamratfokus innebär särskild sårbarhet för grupptryck. Samtidigt innebär det inte att föräldrarelationen inte är viktig, utan den behöver förändras och anpassas till de nya förutsättningarna till en mer ömsesidig relation (Holmbeck & Updegrove, 1995). Identitetsskapandet är något som även fortsätter in i perioden som ung vuxen.
Unga vuxnas egna subjektiva uppfattningar om sina svårigheter, orsaker till dessa och synen på framtiden har studerats (Jacobsson, 2005). Framförallt var två upplevda påfrestningar mest framträdande. Den ena påfrestningen handlade om nära relationer, där fokus med tiden flyttas från föräldrarelationen, mot att hantera ensamhet. Den andra påfrestningen handlade om val, där fokus i början låg på identitetsskapande,
exempelvis vad man ska studera och arbeta med. Med tiden förflyttades påfrestningen till att omfatta rollkonflikter. Det handlar om processen av att uppleva vem man själv är vilket tolkas som ett uttryck för en för ung vuxen-‐perioden specifik utvecklingsprocess. En process som utgör ytterligare ett steg i individuations-‐
processen. “It concerns being able, from a psychological perspective, to see the world and endure the feeling of being alone in it.” (Jacobsson, 2005, s. 119). Många unga vuxna uttrycker en vilsenhet och ett behov av psykoterapi för att reda ut sina svårigheter tillsammans med någon annan (Jeanneau. & Winzer, 2007). Nedan följer en definition av psykoterapi.
Psykoterapi är en metod för att behandla psykisk ohälsa. I denna examensuppsats har vi för enkelhetens skull valt att använda ordet psykoterapi i inledningen och därefter endast ordet terapi. Bägge orden definierar vi som "...treatments with trained therapists, face-‐to-‐face individualized meetings, and treatments that apply psychologically valid components, for example an established and described method approach or manual used to guide the treatment." (Wampold, Minami, Baskin &
Tierney, 2002). Framförallt inom barn-‐ och ungdomspsykiatrin är det vanligt att familjen också deltar i behandlingen i form av familjeterapi. Denna uppsats avgränsas dock till att handla om allians i individualterapi.
Terapi innebär alltid att någon form av relation uppstår mellan klient och behandlare och när personer som är hjälpsökande och personer som kan erbjuda hjälp möts för ett samarbete aktualiseras begreppet allians. Vid psykoterapi, oavsett terapeutisk inriktning, föreligger detta förhållande mellan klient och behandlare och styrkan i alliansen har en avgörande roll för klientens möjlighet till förändring i psykoterapin (Bordin, 1979). Elvins & Green (2008) beskriver Sigmund Freuds (1912) fokus på överföring och motöverföring som den första glimten av en del av det vi idag betecknar som terapeutisk allians eller arbetsallians. Alliansbegreppet har funnits med i litteratur rörande barn-‐ och ungdomsterapier via Anna Freuds (1946) texter sedan 1946. Det är först 1965 som alliansen som koncept verkligen synliggörs via Rodgers (1965), som var den första att betona vikten av klientens upplevelse av terapeutens empatiska förmåga (Elvins & Green, 2008). Många olika konceptualiseringar av alliansbegreppet har följt efter Rodgers. Exempelvis skriver Bolton Oetzel och Scherer (2003) att allians är det som skapas när engagemanget mognar till ett djupare emotionellt deltagande, som är ömsesidigt. Ömsesidigheten och samarbetet som alliansen innefattar kan sedan lägga grunden för ett gott terapeutiskt resultat. Andra som också bidragit i alliansforskningen genom att ytterligare definiera alliansbegreppet är Zetzel (1956) och Greenson (1965).
Nutida forskning rörande allians utgår ofta ifrån Bordins (1979) modell för allians i vuxenterapier. I denna modell består alliansen av tre delar: överensstämmelse om mål (agreement on goal), uppgiftskollaboration (task) samt emotionellt band (bond).
Rörande överensstämmelse om mål menar Bordin att vilka specifika mål terapeut och klient ska komma överens om att arbeta mot i psykoterapin varierar beroende på terapiinriktning. Exempelvis vid den psykodynamiska skolan vilar överenskommelsen om mål på en gemensam bild av att klientens problem och bekymmer beror på dennes sätt att tänka och förhålla sig till sig själv och sin omvärld. Överenskommelsen om mål i den behavioristiska skolan vilar på antagandet att klientens lidande beror på specifika och begränsade delar av klienten/patientens liv. Oavsett vilken teoretisk inriktning psykoterapin har är det centrala vid överrensstämmelse om mål att behandlare och klient är överens om att arbeta utifrån samma målram.
Uppgiftskollaborationen handlar om att terapeut och klient kommer överens om vissa specifika delar rörande samarbetet, en form av behandlingskontrakt. Behandlare och klient måste vara överens om exempelvis hur betalning skall gå till, hur länge terapin skall pågå samt formen för hur själva terapiarbetet skall se ut. Även dessa kan variera beroende på terapiinriktning. I den psykodynamiska skolan handlar arbetsformen exempelvis om en överenskommelse om att klienten skall arbeta via fria associationer medan man i andra inriktningar, som exempelvis behavioristiska inte arbetar på detta sätt utan mer med utförlig rapportering av egna upplevelser och fokus på vad klienten gör snarare än vad denne tänker. Uppgiftskollaborationen gäller inte endast vad klienten skall göra utan även vad och hur terapeuten gör. Precis som med överensstämmelse om mål det viktiga för alliansen inte hur man väljer att arbeta i terapin utan huruvida terapeut och klient är överens om hur arbetet skall gå till. Den sista komponenten är emotionellt band. I nästan alla relationer mellan terapeut och klient finns det någon form av emotionellt band men ett mer djupgående arbete i terapin både bygger och kräver ett djupare sådant. Ansvarstagandet i terapin verkar vara ett gemensamt drag oavsett terapiinriktning även om ansvaret eller förandet av agenda fördelas på olika sätt mellan olika inriktningar. På de olika sätt som beskrivits ovan rör sig alliansen fritt mellan olika psykoterapeutiska inriktningar och är därför unikt applicerbar för var och en av dem (Bordin, 1979). Det finns en omfattande forskning på alliansens betydelse i terapi (Flückiger, Del Re, Wampold, Symonds &
Horvath 2012). En beskrivning av detta följer nedan.
Ett stort antal studier visar ett samband mellan allians och terapiutfall. Enligt en metastudie har allians och terapiutfall med vuxna en korrelation på r=.29 (Flückiger et al., 2012). I jämförelse med forskningen på terapi med vuxna så har relativt lite
studier gjorts på allians i barn-‐ och tonårsterapier. En metastudie har funnit en korrelation på r=.22 mellan allians och utfall i terapi med barn och ungdomar. Detta resultat tyder på att allians har en liknande betydelse i terapier med unga som med vuxna, då resultatet ligger nära det metaanalyser av forskning på vuxenterapier funnit (Shirk et al., 2011). Det finns således stort stöd för att alliansen har betydelse, även om forskningen är begränsad vad gäller barn och ungdomar. (Shirk et al, 2011;
McLeod, 2011; Karver, Handelsman, Fields & Bickman, 2006; Zack, 2007; Lambert &
Barley, 2011) Det finns även färre studier som har försökt fånga in vad som påverkar alliansskapandet. Ibland uppstår dock svårigheter i alliansen på olika sätt, ett så kallat alliansbrott, vilket beskrivs närmare nedan.
Alliansbrott kan definieras som ett brott i eller en oenighet kring Bordins (1979) emotionella band, överensstämmelse om mål eller uppgiftskollaboration (Binder, Holgersen & Nielsen, 2008b; Safran, Muran & Eubanks-‐Carter, 2011). Alliansbrott varierar i hur stor påfrestningen är, och varierar även i hur medvetet det är för terapeut och klient (Safran, et al. 2011). Alliansbrott i behandlingens inledning är vanligt och alliansbrott har visat sig påverka utfall i terapin negativt. Förmåga att hantera och reparera alliansbrott blir därför mycket viktigt för framgångsrik behandling (Muran et al., 2009). Terapeutegenskaper har visats sig ha en inverkan på behandlingen och hos vuxna har terapeutegenskaper studerats i relation till alliansskapande (Dinger, Strack, Leichsenring, Wilmers & Schauenburg, 2008).
De interpersonella egenskaperna empati, äkthet och värme (Rogers, 1975) har visat sig ha stor betydelse för allians i terapi med vuxna (Horvath, Del Re, Flückinger &
Symonds, 2011). Alliansen i terapier verkar variera beroende på terapeuten.
Terapeuten påverkade skattningen av allians betydligt mer än vad terapeuten påverkade utfallet i terapin (Dinger et al., 2008). Egenskaper hos terapeuten så som att vara flexibel, erfaren, ärlig, respektfull, pålitlig, säker, intresserad, alert, vänlig, varm och öppen verkar påverka alliansen positivt i vuxenterapier (Ackerman &
Hilsenroth, 2003). Egenskaper och tekniker hos terapeuten kan även påverka alliansen negativt och leda till alliansbrott (Ackerman & Hilsenroth, 2001).
Motsvarande studier på barn och unga verkar dock inte finnas i någon större utsträckning. Det finns anmärkningsvärt lite forskning på specifika terapeut-‐
beteenden som bidrar till behandlingsengagemang med barn och tonåringar (Karver et al. 2008). Merparten av de rekommendationer som finns för hur terapi bör bedrivas med tonåringar är dock inte baserad på empiriska studier, utan snarare på terapiprocessforskning på vuxna som man försökt tillämpa på ungdomar i kombination med kunskap om ungdomars utveckling, såväl den normala som en
avvikande utveckling (Bolton Oetzel & Scherer, 2003). Kunskapsluckor återstår fortfarande kring flera områden vilka beskrivs närmare nedan.
Personlig öppenhet (self-‐disclosure) har studerats mycket sparsamt, och något samband har inte kunnat beläggas (Karver et al., 2006). Det är vanligt förekommande att verksamma kliniker använder personlig öppenhet för att skapa en god samarbetsrelation med ungdomar i terapi. Ofta hävdas det också att en allt för stark överföringsrelation bör undvikas och en metod för detta kan vara just att visa mer av sig själv som verklig person i terapin, varför detta tycks vara ett viktigt område att studera djupare (Gains, 2003). Ett annat område som inte studerats särskilt omfattande är hur terapeuten bör förhålla sig till tonåringens autonomi i terapin. Att autonomi är särskilt aktuellt just under tonåren är forskning på ungdomars utveckling relativt eniga om, liksom att det får betydelse för terapin och den terapeutiska relationen (Bolton Oezel & Scherer, 2003; Holmbeck & Updegrove, 1995). Trots detta har existerande studier på allians i barn-‐ och ungdomsterapier knappt undersökt detta alls. Det behövs mer specifik forskning exempelvis på hur den normala separation-‐individuationsprocessen påverkar definitionen av och skapandet av en stark och effektiv allians. Det saknas även kunskap om hur alliansbrott med barn och ungdomar bör hanteras (Zack, Castonguay & Boswell, 2007). En av de få studier som undersökt hur allians skapas och återskapas i ungdomsterapier är gjord av Binder, Holgersen & Höstmark Nielsen (2008a; 2008b) En närmare beskrivning av deras resultat följer nedan.
Binder et al. har gjort en kvalitativ studie i Norge, där terapeuter intervjuats om hur de skapar ett band till klienten, samt hur de hanterar alliansbrott i tonårsterapier.
Studien baserades på Bordins (1979) alliansdefinition och avgränsades till terapi med tonåringar i åldrarna 13-‐18 år. När de studerade hur terapeuterna skapade ett band till klienterna organiserade de materialet utifrån vilka gemensamma utmaningar som terapeuterna upplevde. De vanligaste utmaningarna och strategierna som terapeuterna i studien berättade om när de försökte etablera kontakt och en terapeutisk bindning var: 1) att förstå problemet på ett sätt som gör det möjligt att arbeta med det tillsammans i terapin. Detta innebar att få kunskap om vad ungdomen själv upplevde som det största problemet. Ofta visade det sig att problemet inte var detsamma som exempelvis föräldrar eller skolan uppfattade som det huvudsakliga problemet. 2) Att etablera ett gemensamt sätt att prata så att ungdomen känner sig trygg och förstådd. Terapeuterna försökte på flera sätt använda sin kompetens för att prata om och ge mening till problemet, exempelvis genom att använda diagnostiska termer eller använda tidigare liknande erfarenheter samt att ligga nära tonåringens
eget språk och förståelseram. 3) Att hitta sin roll som terapeut gentemot klienten utifrån auktoritet och förtroenden. Några terapeuter försökte minska sin auktoritet för att skapa en jämlik relation, några ansåg att en viss auktoritet krävdes för att skapa trygghet, medan ytterligare några använde sin auktoritet aktivt och medvetet för att skapa trygghet för klienten. 4) Att motivera personligt engagemang hos tonåringen.
För att motivera personligt engagemang hos tonåringen beskrevs två olika strategier.
En var att fokusera på tonåringen som person och ge utrymme för annat än problemet den sökt för. Den andra var att fokusera på problemet och skapa motivation för att arbeta med det. 5) Att hantera tonåringens ambivalens inför att gå i terapi.
Terapeuterna förhöll sig till ambivalens antingen som något som kan utforskas och arbetas med, alternativt erbjöd terapeuterna en terapiform och undersökte om tonåringen var motiverad att delta och föreslog annars att den skulle söka sig till någon annan. Vi kom fram till att terapeuterna de intervjuat upplevde liknande dilemman under arbetet med utmaningarna men att de hanterade dem på olika sätt.
Binder et al. (2008b) intervjuade även terapeuterna om deras strategier vid alliansbrott. Strategier för att hantera alliansbrott var: 1) utforska utifrån ungdomens perspektiv 2) tolka alliansbrott som ambivalens vilken antingen bekräftas eller utmanas genom att låta ungdomen fatta ett beslut 3) etablera ett språk för hur motivationen varierar 4) tolka ambivalens som ett uttryck för behov av autonomi 5) utforska utifrån terapeutens egen upplevelse. De fann även olika sätt att tolka alliansbrotten. Vissa terapeuter tolkade t.ex. situationer där klienten drar sig undan från relationen som orsakade av klientens egenskaper, medan andra tolkade det som ett resultat av terapirelationen. Binder et al. (2008b) såg även ett samband mellan detta och terapiinriktning.
Utifrån denna genomgång av forskningsläget idag kan vi konstatera att allians är viktigt vid terapi med vuxna och barn men även vid ungdomsterapier. Det saknas dock en hel del kunskap bland annat om vad som är specifikt just för unga vuxna eftersom de ofta slås ihop med grupperna barn och/eller vuxna. Det saknas även i hög grad kunskap om hur terapeuten skapar en stark allians i ungdomsterapier.
Syfte och frågeställningar
Denna examensuppsats tog avstamp i studien av Binder et al. (2008a; 2008b) och byggde vidare på den kunskap som den genererat utifrån gruppen tonåringar då kunskapen inom alliansarbete i psykoterapier med ungdomar och unga vuxna fortfarande är starkt begränsad. Gruppen unga vuxna verkar inte, så vitt vi känner till, alls ha studerats i relation till allians. Utifrån detta utgångsläge var vi nyfikna på att
utforska hur några terapeuter går tillväga vid alliansarbete med ungdomar och unga vuxna i Sverige idag. Uppsatsen avgränsades till att endast undersöka vilka interventioner som främjar och förbättrar allians, ej vilka som försämrar och försvårar alliansarbetet. Studien avgränsades även till psykologernas perspektiv, och ej beteenden och egenskaper hos klienter som eventuellt främjar allians. Vi avsåg undersöka vidare vilka strategier psykologer har när de arbetar med ungdomar och unga vuxna utifrån de utmaningar rörande alliansskapande och alliansbrott som Binder et al. (2008a, 2008b) fann i sin studie, närmare bestämt: att förstå problemet;
att hitta sin roll som terapeut; att prata så ungdomen känner sig trygg och förstådd;
att motivera ungdomen samt att hantera ambivalens. Vårt syfte har utgått från frågeställningen hur detta arbete går till.
Syftet med denna examensuppsats var att genom intervjuer undersöka hur psykologer beskriver att de går tillväga för att skapa och återskapa allians i psykoterapi med ungdomar och unga vuxna.
Frågeställningarna som utforskades var:
-‐ Hur beskriver psykologerna att de arbetar tillsammans med ungdomen och/eller den unga vuxna för att förstå problemet så att det blir möjligt att arbeta med det i terapin?
-‐ Hur beskriver psykologerna arbetet med att hjälpa ungdomen och/eller den unga vuxna att känna sig trygg och förstådd?
-‐ Hur beskriver psykologerna att de arbetar med auktoritet och/eller andra strategier för att vinna ungdomen och/eller den unga vuxnas förtroende?
-‐ Hur beskriver psykologerna att de går tillväga för att motivera ungdomen och/eller den unga vuxna?
-‐ Hur beskriver psykologerna att de hanterar ungdomen och/eller den unga vuxnas ambivalens i terapin?
Metod
Metodval och metodologiska utgångspunkter
Eftersom studien ämnade utforska upplevelser och handlingsmönster hos psykologerna utfördes kvalitativa semistrukturerade intervjuer. Dataanalys av intervjuerna skedde genom tematisk analys. Tematisk analys utgör ett flexibelt analysverktyg och metoden kan användas oavsett teoretisk eller epistemologisk ansats och oavsett konstruktivistiskt eller essentialistiskt förhållningssätt. Metoden har kapacitet att tillvarata rik och komplex data (Braun & Clarke, 2006) och är en
lämplig metod för att identifiera och mönster och teman (Boyatzis, 1998). Med ett tema menas ett visst innehåll i data, ett återkommande mönster, som är relevant utifrån det som ämnas undersökas (Braun & Clarke, 2006). Enligt Braun & Clarke (2006) finns det inget generellt tillvägagångssätt för att genomföra en tematisk analys men de föreslår att den tematiska analysen genomförs i sex steg: 1. Bekanta sig med data, 2. Göra de första koderna, 3. Leta efter teman, 4. Granska teman, 5. Definiera teman och ge dem namn, 6. Skriva uppsatsen.
Data kan undersökas antingen induktivt eller deduktivt. I denna uppsats har data undersökts både induktivt och deduktivt, då materialet från intervjuerna undersökts utifrån frågeställningar som bygger på tidigare teoretiska ramverk av framförallt Bordin (1979) och Binder (2008a, 2008b) men vi även varit öppna för ny kunskap rörande alliansarbete som framkommit i materialet.
Uppsatsen utgick även från ett hermeneutiskt konstruktivistiskt förhållningssätt (Chiari & Nuzzo, 1996). Genom att fråga flera olika personer om deras uppfattade verkligheter har uppsatsen ämnat hitta teman som speglar dessa personers uppfattningar om världen. Detta synsätt innebär att vi, som psykologstudenter, inte har kunnat ställa sig utanför tolkningarna i denna uppsats. Det innebär även att vi oundvikligen varit med och format samt formats av förståelsen av resultatet. Data undersöktes på en latent nivå för att identifiera underliggande idéer och antaganden bortom vad informanterna ordagrant berättat.
Urval
Intervjupersoner
Intervjupersonerna har bestått av sex kvinnor och en man. Åldrarna på deltagarna har varierat från 35 till 64 år. De har arbetat inom barn-‐ och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatriska mottagningar och ungdomsmottagning i Sverige. Samtliga hade en grundutbildning som psykologer, och fem var även legitimerade psykoterapeuter.
Psykologerna var verksamma inom tre olika landsting i norra Sverige. Personerna har uppgett att deras yrkeserfarenhet av terapi med ungdomar har varierat från fyra och ett halvt år till 37 års erfarenhet. Bland psykologerna fanns psykodynamisk, KBT och existentiell terapiinriktning representerad. Intervjupersonerna benämns i uppsatsen psykologer.
Rekrytering
Intervjupersonerna rekryterades genom att verksamhetschef eller motsvarande ansvarig på respektive arbetsplatser kontaktades via mail eller telefon. Dessa
vidarebefordrade sedan information till psykologer och psykoterapeuter på arbetsplatsen via mail, med kontaktuppgifter till oss, och de som var intresserade och hade möjlighet att delta kontaktade oss för att boka in en tid för intervju. Två av deltagarna rekryterades genom att personligen kontaktas med en förfrågan om deltagande. För att delta krävdes att psykologen hade minst fyra års terapeutisk erfarenhet. Syftet var att de skulle ha tillräckligt stor erfarenhet av terapeutrollen för att kunna reflektera kring och aktivt arbeta med terapirelationen. Denna förmåga utvecklas enligt Rönnestad & Skovholt (2003) under de första åren efter examen. Ett krav var också fyra års erfarenhet av att arbeta med åldersgruppen 15-‐24. Det var dock inte ett krav att ha arbetat med hela åldersspannet. Anledningen var att terapeuterna skulle ha tillräckligt med erfarenheter för att kunna hitta exempel och beskriva utifrån sin samlade erfarenhet. För att få en bredare ansats och undvika ett resultat som alltför mycket påverkats av lokala subkulturer skedde urvalet med ambitionen att få en spridning mellan olika verksamheter och geografiska platser.
Insamlingsmetod
Intervjuguiden utformades med utgångspunkt i de utmaningar som beskrivs i Binder et al. (2008a; 2008b). Varje utmaning utgjorde ett område, som operationaliserades genom att utgå från de strategier som framkommer hos terapeuterna inom respektive utmaning. Ambitionen var att det ska vara möjligt att koppla operationaliseringarna till sitt dagliga arbete. De utmaningar som Binder et al. (2008a) beskriver varierade dock i hur mycket de formulerats om för att bli möjliga att förstå och prata om. Utifrån respektive operationalisering togs förslag på följdfrågor fram. Ett exempel på en huvudfråga var ”Kan du berätta om ett tillfälle, kanske utifrån en av de klienter du nyss berättade om, då det har varit svårt att förstå problemet tillsammans med klienten på ett sätt som gjort det möjligt att arbeta med problemet i terapin?” och två exempel på underfrågor var "Hur gjorde du då?" och ”Hur gick det?”. För att undersöka om operationaliseringarna var lämpliga genomfördes pilotintervjuer. Pilotintervjuerna innebar att vi först intervjuade varandra och därefter gjorde justeringar utifrån detta.
Därefter intervjuades en erfaren kliniker och ytterligare justeringar gjordes. Efter att två intervjuer genomförts gjordes dock en revidering av intervjuguiden då det fanns svårigheter att fånga in de svar som avsågs. Revideringen gjordes då med tillägget att psykologerna fick inleda med att berätta om en klient där alliansarbetet flutit på bra och en klient där det varit svårt med alliansarbetet. Därefter ställde vi frågorna från den ursprungliga intervjuguiden med tillägget att de gärna fick hämta exempel från de klienter de tidigare pratat om. Efter denna revidering kunde psykologerna mer utförligt erinra sig och ge exempel rörande vilka interventioner de gjort vid olika utmaningar i alliansarbetet. Eventuellt kan stora förkunskaper om området och
studiens frågeställningar varit orsaken till att detta problem inte visat sig under pilotstudien. Intervjuerna har varit semistrukturerade och varat mellan 55 och 90 minuter. Intervjuerna spelades in med diktafon. I arbetet med denna uppsats har åtta ordinarie intervjuer genomförts men vi valde att exkludera en av dessa. Orsaken till denna exkludering att det visade sig under analysen av materialet att en av informanterna ofta gav exempel på interventioner som gjorts med personer utanför åldersspannet 15-‐24 år. Då det innebar en svårighet att urskilja när interventionerna från informanten skedde inom eller utom åldersspannet fattades beslutet att exkludera hela den intervjun.
Bearbetning och analys av data
Data bearbetades genom en tematisk analys. Först transkriberades intervjuerna med hjälp av programmet Express Scribe 5.55 och fördes in i programmet Open Code 3.6.
Inledningsvis kodades en intervju gemensamt av oss för att hitta en lämplig abstraktionsnivå och därefter kodades resterande intervjuer separat av oss. I nästa steg sorterades koderna in i de fem områden som Binder et al. (2008a) hade hittat i sin studie, som även intervjufrågorna utgått ifrån, samt ett eget tema som vi kallade övrigt. Sorteringen genomfördes utifrån vilket tema varje enskild kod bedömdes tillhöra och ej utifrån ställd fråga. Efter detta steg lät vi skriva ut koderna med deras preliminära tematiska tillhörighet och dessa sorterades för hand. I detta steg valde vi att lämna programmet Open Code för att få en bättre översikt över koderna. Vi bildade 39 underteman av de koder som sorterats in i respektive huvudtema. Därefter gick vi tillbaka och granskade alla koder i respektive teman, och ändrade i de fall då någon kod ansågs höra till ett annat tema. Därefter granskades varje undertema genom att gå igenom alla citat, vilket vi arbetade med var för sig, med hälften av materialet var. I denna process exkluderades några underteman som ansågs för otydliga och några formulerades om eller slogs ihop när de ansågs handla om samma sak. Nästa steg var att skriva en text och beskriva varje undertema, samt välja ut illustrativa citat.
Underteman som visade sig innehålla koder från enbart en intervjuperson exkluderades. Även i detta steg arbetade vi var för sig men i samråd med varandra. I första steget beskrevs varje undertema och ett större antal citat inkluderades. Efter detta gick vi igenom hela texten igen. Då reducerades materialet till mindre än hälften genom att slå ihop liknande teman, exkludera ytterligare teman som ansågs otydliga eller inte var relevanta utifrån syftet, minska antalet citat och korta ner längre citat.
Underteman som tidigare sorterats under “övrigt” kunde i denna fas sorteras in i befintliga huvudteman.
Etiska överväganden
Denna uppsats har följt Vetenskapsrådets fyra huvudkrav för humanistisk och samhällsvetenskaplig forskning (Vetenskapsrådet, 2013). Vi har följt informationskravet genom att ge information om studiens innehåll när de fått anmäla intresse för att delta. Innan intervjun påbörjats har de fått ta del av mer omfattande information inklusive studiens syfte, frivillighet och möjlighet att avbryta. De har även fått information om att intervjuerna spelas in. Samtyckeskravet har uppfyllts genom att deltagarna har fått skriva under ett samtycke till deltagande där information om studien och dess förutsättningar framgått. Det har även framgått att de har möjlighet att kontakta oss om de har ytterligare frågor eller vill ta tillbaka sitt deltagande. Vi har efterlevt konfidentialitetskravet genom att identifierande information, i form av samtyckeskrav inte förvarats tillsammans med material som kodats och avidentifierats. Inspelningar och transkriberade intervjuer har behandlats med respekt och varsamhet. Vid val av citat till den slutliga uppsatsen har särskild hänsyn tagits till att ingen informant eller patienter till en informant ska vara identifierbar.
Nyttjandekravet har uppfyllts genom att materialet endast nyttjats till denna uppsats.
Resultat
För att utforska vad psykologerna gör så har hjälp hämtats av befintliga teorier, framförallt Binder et al. (2008a; 2008b) gällande viktiga utmaningar vid ungdomsterapier och utifrån deras resultat ställdes frågor om psykologerna känner igen områdena i sitt eget arbete och vad de gör när de arbetar med dessa utmaningar.
För att besvara frågeställningarna skapades fem teman med underteman. Våra huvudteman, som anges i tabell 1, var: förstå problemet, trygg och förstådd, auktoritet och förtroende, motivation samt ambivalens. Varje huvudtema innehåller ett antal beskrivningar av underteman vilka också illustreras med hjälp av citat. För enkelheten och läsvänlighetens skull kommer ungdomar och unga vuxna endast benämnas ungdomar i resultatdelen.
Följande notationsmall användes:
[ Ensam vänsterklammer anger den punkt där överlappningen inleds (.) En punkt inom parantes anger en liten paus inom eller mellan ord
:: Kolon anger förlängning av omedelbart föregående ljud, flera kolon anger ytterligare förlängning
( ) Tom parantes anger oförmåga att höra vad som sägs.
(( )) Dubbel parantes anger utskrivarens beskrivning snarare än utskriften [...] Anger att en del av citatet klippts bort
Tabell 1. Resultatets huvudteman och underteman Förstå
problemet Trygg och förstådd Auktoritet och
förtroende Motivation Ambivalens
Ställa frågor och kartlägga
Undersöka bakomliggande orsaker
Validera och normalisera
Anpassa språket
Vara följsam och anpassa sig till klienten
Vara uppmärksam och
metakommunicera
Vara aktiv och genuin med affektivt gensvar
Terapeutens och ungdomens auktoritet i terapirummet
Ramar genom tid, rum, gränser
Skapa motivation -‐
inte övertala
Utforska vems motivation
Väcka intresse och nyfikenhet
Skapa hopp
Bredda bilden och hitta det som fungerar
Uppmuntra ungdomen att uttrycka ambivalens för samarbetet
Terapi svårt om det inte
”klickar” eller
”spinner”
Resultatets huvudteman är organiserade utifrån utmaningarna som beskrivs i Binder et al. (2008a) men med vissa skillnader i var materialet anses höra hemma. I ovan nämnda studie beskrevs under Förstå problemet vikten av att undersöka vad ungdomen själv ville arbeta med och vem som tyckt att ungdomen borde söka. Detta har i denna uppsats istället förståtts som en fråga om motivation och därför beskrivits under huvudtemat motivation. Binder et al. (2008a) beskrev under temat motivation att terapeuterna antingen fokuserade på problemet ungdomen sökte för eller på hela ungdomen. Detta förstods i denna studie som ett sätt att förstå problemet och beskrevs därför under temat förstå problemet. Denna studie innehåller även induktiva resultat som endast presenteras övergripande. Under huvudtemat trygg och förstådd beskrevs i Binder et al. (2008a) att terapeuterna antingen använde ungdomarnas egna ord för att förklara problemet, eller sin egen erfarenhet och diagnostiska termer.
Förutom detta lägger informanterna i denna studie tonvikt på att metakommunicera,
genom att sätta ord på vad som händer i terapirummet mellan psykologen och ungdomen och vara aktiv, genuin och ha fokus på affekter. Ramar och avslut är två delar av auktoritetstemat som framkom i denna studie och som inte beskrevs i Binder et al. (2008a). I temat ambivalens framkommer i denna studie att den också kan orsakas av att personkemin inte stämmer vilket är svårt att påverka.
Förstå problemet
Ställa frågor och kartlägga
Psykologerna berättar att de på ett aktivt och icke värderande sätt ställer många frågor till ungdomen om vardagliga saker och sammanhanget där ungdomen befinner sig eller om deras mående. Psykologerna uttrycker att de då tillsammans med ungdomen kan börja kartlägga, förstå och aktivt arbeta med problemet. Psykologen kan be ungdomen om exempel på situationer där den möter svårigheter eller så kan psykologen vända på det och arbeta lösningsfokuserat och fråga efter situationer då det mesta fungerar. Om problemet verkar otydligt eller inte tillräckligt konkret menar psykologerna att de kan be ungdomen att konkretisera ytterligare antingen genom att be dem berätta mer, lyssna aktivt och fånga upp nyanser, bolla tillbaka och explicit vrida och vända på problemet. Ett annat sätt att bättre gemensamt förstå problemet är att skriva och rita på en whiteboard-‐tavla. Psykologerna beskriver att tavlan kan användas till att exempelvis skriva upp ungdomens egna tankar kring problemet eller vad ungdomen vill uppnå med terapin och hitta mål i motsats till problemet. Arbete på tavlan upplevs av flera psykologer som ett bra hjälpmedel som tilltalar många ungdomar. Det ger en överblick och en distans till problemen och det gemensamma arbetet kan sedan enkelt fotograferas eller skrivas av.
[...] om du säger nånting då använder jag det för att (.) bolla tillbaka eller vrida på det ett halvt varv eller skriva upp det på tavlan [...]
[...] och så kikar man på dom här olika områdena och försöker beta av och se ehm och så försöker jag liksom fånga upp nyanser, och fråga vidare [...]
Undersöka bakomliggande orsaker
En del i att förstå problemet handlar om att förstå sammanhanget runt omkring ungdomen och hitta orsaker och samband till det symtom ungdomen sökt för. Några av psykologerna berättade att de försöker fånga upp detta genom att låta ungdomen bestämma vad den vill prata om, och ge utrymme för sådant som till synes inte handlar om det problem de sökt för. De beskrev att det ungdomen pratat om senare
ofta kan visa sig ha betydelse för symtomen. Exempelvis kan det finnas helt andra omständigheter i ungdomens liv som påverkar hur svåra symtomen för tillfället är.
[...] att man har ångest och kanske inte vågar åka buss, man kanske inte vågar åka dit man egentligen vill åka, eller man vågar inte gå ut och vara social, eh:
och sen så kanske man uppnår det, att man vågar det, och sen så kommer det annat material, som handlar om ehm: ja det kan handla om övergrepp, mycket mobbning, så känns det för mig också viktigt att ta in det i den bilden [...]
Trygg och förstådd
Validera och normalisera
Psykologerna beskriver att ett sätt att prata om problemet så att ungdomen känner sig trygg och förstådd är att validera och normalisera ungdomen i det den berättar. Ett sätt handlar om att koppla ihop dåtid och nutid, och visa på att det inte är så konstigt att ungdomen mår som den mår med tanke på vad den upplevt tidigare. Ett annat sätt att validera ungdomen är också att visa genuint intresse för det den har att berätta.
Detta intresse förmedlas genom att psykologen ställer frågor och lyssnar aktivt och ger betydelse åt det ungdomen berättar och upplever. En annan del handlar om att anta ett icke-‐värderande förhållningssätt och undvika att moralisera. När psykologen inte värderar det den får höra så kan upplevelsen av skam hos ungdomen minska.
Genom ett validerande och normaliserande förhållningssätt så kan det också bli möjligt för ungdomen att bli mindre dömande mot sig själv.
[...] sen brukar jag ju ibland göra livslinje (.) då dom får (.) då man normaliserar ja men det är ju inte så konstigt att du mår dåligt utifrån alla dom här traumatiska (.) händelserna som har (.) som du har varit med om ungefär.
[...] det man alla längtar efter, det är ju att bli sedd, förstådd och respekterad.
Och det kan man, det, hur förmedlar man det. Egentligen tänker jag att det är att nån intresserar sig, lyssnar, ger betydelse åt det jag säger.
Anpassa språket
Ett annat sätt att prata så att ungdomen känner sig trygg och förstådd är att använda deras ord. Att komma ihåg hur de uttryckt sig och anpassa sitt språk beskrivs som viktigt för alliansskapandet. Samtidigt beskriver flera av psykologerna att det är viktigt att hitta en balans för att inte tappa teorin. En del i detta verkar också handla om att vara autentisk i meningen att inte använda överdrifter eller börja använda
slanguttryck. När psykologerna pratar om ungdomens mående så använder de endast diagnostiska termer då just diagnostisering är aktuellt.
Jag använder ofta eh: (.) ungdomarnas egna ord och är mån om att komma ihåg hur dom uttryckt sig [...]
[...] utan att hålla på med slang och sånt (.) att man får akta sig lite för vårt kliniska språk [...]
Vara följsam och anpassa sig till klienten
En aspekt av att förstå problemet så att klienten känner sig trygg och förstådd verkar handla om att anpassa sig och hitta en nivå där det är möjligt att arbeta tillsammans.
Psykologerna beskriver att de anpassar hur de arbetar beroende på ålders-‐ och mognadsnivå. Det handlar om att de med äldre ungdomar kan lägga över mer ansvar, medan de med yngre ungdomar får betona samarbetet i högre grad. Det beskrivs som viktigt att hitta en kravnivå som är möjlig för ungdomen att klara av. Det handlar också om att hitta en adekvat abstraktionsnivå och anpassa tempo och metod i terapin efter varje enskild ungdom. Med äldre kan de arbeta mer med tankar medan de med yngre får arbeta mer i nuet.
[...] med yngre ungdomar jobbar man mycket med på samma sätt här och nu vad dom gör och hur det känns (.) men med äldre ungdomar kan man mycket mer jobba med tankar (.) [...]
Vara uppmärksam och metakommunicera
Ett sätt att få klienten att känna sig förstådd är att aktivt ställa frågor, om huruvida man som psykolog har uppfattat rätt, och ifall man har fokuserat på rätt saker i samtalet. Flera psykologer beskriver att de på olika sätt ställer frågor om hur samtalet varit. Ett sätt är att fråga i slutet av samtalet vad man egentligen har pratat om. Ett annat sätt är att koppla tillbaka till föregående samtal, och både ge sin egen bild och efterfråga ungdomens uppfattning. Det handlar både om att utforska ifall man har pratat om rätt saker, men också om arbetssätt, t.ex. om psykologen ställer för mycket frågor. Detta kallade några av psykologerna för metakommunikation.
[...] att säga m min egen känsla efter det samtalet lite att ja det här kanske inte blev så bra och så (.) å det öppnade ju upp för att hon också skulle säga nånting (.) också.
