Undvikbara läkemedelsavvikelser rapporterade inom Synergi i Landstinget i Östergötland under 2011

Institutionen för naturvetenskap

Examensarbete

Undvikbara läkemedelsavvikelser

rapporterade inom Synergi i

Landstinget i Östergötland under 2011

Maria Toll

1

Undvikbara läkemedelsavvikelser rapporterade inom Synergi i

Landstinget i Östergötland under 2011

Maria Toll

Examensarbete i Farmaci 15hp Filosofie kandidatexamen

Handledare

Anna K. Jönsson Biverkningsenheten,

Med. Dr. Avd för klinisk farmakologi

Universitetssjukhuset

SE-581 85 Linköping Anna Asplund-Persson, Med. Dr. Institutionen för

Universitetslektor naturvetenskap

Linnéuniversitetet Kalmar

SE-391 82 Kalmar

Examinator

Ann-Christin Koch-Schmidt, Fil. Dr. Institutionen för

Universitetslektor naturvetenskap

Linnéuniversitetet Kalmar

SE-391 82 Kalmar

Sammanfattning

2

SUMMARY

Background: Drugs are the most common way to treat illnesses in healthcare and the best and most efficient alternative. At the same time you must keep in mind that the use of drugs is always associated with risks and side effects. These side effects or adverse drug reactions are among the leading causes of death in many countries. At least 60 % of adverse drug reactions are preventable. A preventable adverse drug reaction is called a medication error. A medication error occurs when a failure in the treatment process leads to harm to the patient, or has the potential to lead to harm to the patient. The treatment process is a chain of several events, from the diagnosis of an illness and the choice of drugs, to monitoring the administration. There are many steps from start to the end that all have the potential to lead to mistakes. Medication errors can lead to great costs for healthcare, poor quality of life for the patient or even death. In Sweden it is estimated that 3150 patients die annually caused by me-dication errors.

Purpose: The purpose of this study was to describe medication errors in Landstinget I Östergötland (the County Council of Östergötland) in 2011.

Method: Search was done through the error report system, Synergi, with medication errors as a priority. From the description in the primary text judge if the report de-scribed a medication error.

Results: During 2011 2750 reports were submitted to Synergi, and 2320 of these were identified as medication errors. 6,7 % (n=155) of these medication errors had caused harm to the patients, one of them died due to medication error. The most common type of failure was some sort of lack in the routine (n=1255) and it usually lead to errors of omission; when a dose that should have been given was not (n=604). Warfarin, an anticoagulantia, was most frequent in the reports (n=140), while a low dose/missed dose of heparin, another anticoagulantia, lead to harm that was classified as serious, to the patients (n=3). More than half of the reports were from inpatient care, 52 % (n=1211) and also 80 % (n=125) of medication errors that caused harm to the patients.

3

FÖRORD

Detta examensarbete i farmaci omfattar 10 veckors arbete och ingår i Farmaceutpro-grammet 180 hp vid Linnéuniversitetet i Kalmar.

Det har utförts i samarbete med avdelningen för Klinisk farmakologi, Universitets-sjukhuset i Linköping.

Jag skulle vilja tacka min externa handledare Anna Jönsson för all hjälp och syn-punkter under examensarbetets gång, Ingela Jacobsson för hjälpen med Synergi och min interna handledare Anna Asplund-Persson.

Jag skulle även vilja tacka Ida Hallbäck som tipsade mig om Anna Jönsson, samt alla på Carlsunds utbildningscenter som stöttat mig och hjälpt mig med Words.

Även ett tack till min sambo och hans familj som har ställt upp som barnvakt de gånger det har behövts.

4

FÖRKORTNINGAR

ATC Anatomic Therapeutic Chemical classification system Fass Farmaceutiska Specialiteter i Sverige

IT Informationsteknologi

lm Läkemedel

5

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1.2 Läkemedelsavvikelser och läkemedelsskador efter hanteringsfel ... 6

1.3 Vården inom Östergötland ... 9

1.4 Läkemedelsklasser ... 9

1.5 Avvikelsehanteringssystem inom sjukvården ... 9

1.6 Syftet ... 10

2. Material och Metod ... 10

2.1 Insamling av data ... 10 3. Resultat ... 11 3.1 Urval ... 11 3.2 Läkemedelsavvikelser ... 11 3.3 Konsekvenser ... 15 3.4 Läkemedel ... 15

3.5 Undvikbara händelser med skador ... 17

3.5.1 Icke allvarliga skador ... 17

3.5.2 Allvarliga skador ... 19

3.6 Rapportörers bedömning av allvarlighetsgrad ... 19

4 Diskussion ... 19

4.1 Läkemedelsavvikelser ... 20

4.2 Konsekvenser ... 21

4.3 Skador hos patienter ... 21

4.4 Ålder och kön ... 22

4.5 Åtgärder... 23

4.6 Receptariens roll för att undvika läkemedelsavvikelser... 24

5. Slutsatser ... 24

6

1. INTRODUKTION

1.1 Läkemedelsrelaterade skador

Läkemedels största användningsområde är att behandla sjukdomar och är den vanli-gaste behandlingsformen inom sjukvården. Vid de allra flesta sjukdomar är just lä-kemedel det bästa och mest effektiva alternativet, men kan i vissa fall leda till oöns-kade effekter som är relaterade till läkemedel. Det finns inte något läkemedel som är utan risker och alla läkemedel har olika bieffekter. Enligt världshälsoorganisationen (WHO) överstiger ofta kostnaderna för läkemedelsrelaterade skador själva kostna-derna för medicineringen och här ingår sjukhusvård, operationer och förlorad pro-duktivitet [1]. Läkemedel kan orsaka skador trots rätt medicinering och på grund av detta måste läkare väga risken med sjukdomstillståndet mot nyttan och risken med behandling med hjälp av läkemedel [2]. Läkemedelsrelaterade skador är en ledande orsak till dödsfall i många länder [1]

Oönskade händelser inom sjukvården kan definieras enligt WHO som ”an incident that results in harm to a patient”, alltså en händelse som är skadlig för patienten och dessutom inte är avsiktlig vid användning av ett läkemedel [1]. Läke-medelsbiverkningar definieras som oönskade effekter efter normal användning av ett läkemedel [3].

7 Behandlingsprocessen är en kedja av flera händelser där något kan leda till ett fel från förskrivningen av ett läkemedel till att patienten intar ett läkemedel (Figur 1).

Figur 1. Flödesschema av behandlingsprocessen med ett läkemedel [3]. Processen är en kedja av olika händelser där något kan

bli fel från en förskrivares diagnos till intaget av ett läkemedel.

Det finns då flera steg som har potential att leda till en läkemedelsavvikelse [4]. Det inkluderar även fel från det första steget i processen, då en föreskrivare kan ha valt ett läkemedel med för låg eller för hög dos eller till och med ett läkemedel som är direkt olämplig [3]. Det klassas som en undvikbar läkemedelsavvikelse om det redan finns kunskap att ett läkemedel är olämpligt för patienten. Ett exempel kan vara att det är dokumenterat att patienten är allergisk mot penicillin, men får det ändå ordine-rat. Det skiljer sig från att en patient får penicillin för första gången och får en aller-gisk reaktion, vilket inte kunde förutses och klassas som en läkemedelsbiverkning. Som synes finns det potential till fel i många steg, men i många fall kan felet upptäckas och rättas till innan administreringen av läkemedlet till patienten sker. Det kan vara byte till lämpligt läkemedel, dosjustering eller administrerings-sätt, men det gäller att processen följs hela vägen tills övervakningen är slutförd. Övervakningen kan brista vid administreringen av ett läkemedel. Patienten tar inte sitt läkemedel på önskat sätt eller inte alls eller ett infusionsdropp fungerar inte som det ska.

De flesta undvikbara läkemedelsavvikelser ger ingen skada för patien-ten, men det har funnits potential för skada [10]. Det innebär inte att man kan igno-rera dessa läkemedelsavvikelser, utan skall ses som en viktig indikation för läkeme-delssäkerheten för patienterna [10]. En läkemedelsavvikelse som inte orsakar skada i ett fall, kan orsaka skada i ett annat fall, helt beroende på omständigheterna.

Det finns ett samband mellan oönskade händelser, läkemedelsbiverk-ningar och läkemedelsavvikelser som kan ses i figur 2.

8

Figur 2. Venn diagram adapterad av Ferner et al, 2006 [4]. Diagrammet visar sambandet mellan oönskade händelser,

läkeme-delsbiverkningar och undvikbara läkemedelsavvikelser. Storleken på lådorna motsvarar inte frekvensen av händelser.

1. Oönskade händelser är skador som kan ha uppstått som inte är en reaktion av lä-kemedel. Det kan till exempel vara arbetsskador och fallolyckor inom vården som inte beror på läkemedelsintag. Läkemedelsbiverkningar kan delas upp i två delar enligt figur 2 (punkt 2 och 3). Båda delarna är relaterade till läkemedelsintag och ger biverkan/skada på grund av läkemedel. Den ena delen (2) ger skada trots rätt läke-medel och dos och allt har gått tillväga på rätt och riktigt sätt. Skadan kunde inte ha förutsetts. Den andra delen (3) sker när en läkemedelsavvikelse som kunde ha undvi-kits har uppstått, det vill säga felexpedieringen av ett läkemedel är upphovet till en oönskad effekt av läkemedlet. Läkemedelsavvikelser kan dessutom orsaka andra skador som inte är en läkemedelsbiverkan, men kan ske vid tillförsel av ett läkeme-del (4) som att en kanyl kan penetrera ett blodkärl och en blödning uppstår [3]. Slut-ligen finns det fall när läkemedelsavvikelsen inte har orsakat någon skada alls för patienten (5), men det har funnits potential för detta. Här inkluderas även nära mis-sar, en läkemedelsavvikelse som har upptäckts innan skada har skett. Alla läkeme-delsavvikelser upptäcks inte och några händelser som klassas som läkemedelsbiverk-ningar identifieras inte som läkemedelsavvikelser. I Storbritannien finns det ett stort

1. Oönskade händelser

4. Undvikbar läkemedelsavvikelse som orsakat oönskad händelse i samband med

läkemedelsadministration

2. Läkemedelsskada som inte kunnat förut-ses

3. Läkemedelsskada som kunde ha undvikits

5. Undvikbar händelse som inte orsakar en

oönskad effekt 1+2+3+4 Alla oönskade händelser hos

patienter som intar läkemedel

2+3 Alla läkemedelsbiverkningar, både oförutsedda och undvikbara

9 mörkertal eftersom rapporteringen av fel där är en frivillig process som kräver en medvetenhet och vilja att rapportera även potentiella fel [10].

1.3 Vården inom Östergötland

Landstinget i Östergötland har ett upptagningsområde med 431 000 invånare och är det fjärde största landstinget i Sverige räknat till antal invånare [11]. Under 2011 hade slutenvården 330 599 vårddagar och 73 841 vårdtillfällen, medan primärvården inklusive privata vårdcentraler hade 477 096 läkarbesök och 1 141 043 sjukvårdande behandlingar. Kommunerna har hand om hemtjänsten och inom Östergötland fanns det 1 oktober 2011 12 367 personer över 65 år som var beviljade hemtjänst både inom ordinärt boende och särskilt boende [12].

1.4 Läkemedelsklasser

Läkemedel delas in i olika grupper efter deras verkningsmekanismer vilket benämns som ATC-koder. Det är en bokstavskombination som bildar ett register i ett anato-miskt, terapeutiskt och kemiskt klassificeringssystem med 14 huvudgrupper med tillhörande undergrupper [13]. Detta system används av alla nordiska länder och i WHO:s internationella rapportering av biverkningar.

1.5 Avvikelsehanteringssystem inom sjukvården

I den svenska lagstiftningen finns det krav på att patientsäkerheten och vårdkvalite-ten ska kunna säkerställas [14]. Rapportering av läkemedelsavvikelser inom sjukvår-den är en del av detta arbete. Inom Landstinget i Östergötlands län sker rapportering inom Synergi. Här rapporteras alla avvikelser inom sjukvården, såväl läkemedelsre-laterade till rena fallolyckor. Synergi är ett webbaserat system där alla medarbetare inom sjukvården i Östergötland kan gå in och registrera avvikelser och även förbätt-ringsförslag i ett inmatningsformulär. Dessa hanteras sedan vidare av en avvikelse-samordnare och fallet återkopplas sedan till rapportören och de berörda på enhe-ten.[15]

Syftet med rapporteringssystemet är att förbättra patientsäkerheten på ett sätt som ska leda till ett positivt systemtänkande [14]. På detta sätt kan det bidra till en ökad förståelse och helhetsbild av hela processen och verksamheten. Tidigare var det en risk vid misstag i vården att en syndabock identifierades och fick skulden för det som hade inträffat, ett synsätt som man nu försöker undvika.

10 Händelser som har inträffat kan i sin tur delas upp i negativa händelser och tillbud. Skillnaden på dessa är att vid en negativ händelse så har patienten ska-dats, medan vid ett tillbud kunde patienten ha blivit skadad. Dessa händelser kan rekonstrueras och analyseras i en händelseanalys för identifiering av orsaker för att sätta in åtgärder som kan hindra upprepning. Kunskapen som kan fås vid en händel-seanalys kan vara viktig vid riskanalyser för att kunna identifiera orsaker innan något händer. Analysen ska ge svar på frågor om vad som har hänt, varför det hände och hur en upprepning av händelsen förhindras.

Huvuddragen för riskanalys och händelseanalys är snarlika: en upp-dragsgivare utses och har ansvar för att till exempel åtgärder beslutas och genomförs samt uppföljningen för att se om åtgärderna fick avsedd effekt. Fakta samlas in, bak-omliggande orsaker identifieras, åtgärdsförslag och slutrapporter utarbetas samt be-slut om åtgärder och tidsplan för genomförande av dessa. Bebe-slutet om en händelse-analys ska genomföras fattas med hjälp av en beslutsmatris där allvarlighetsgraden bedöms utifrån en skala som katastrofal, betydande, måttlig eller mindre/ingen skada, samt sannolikheten för ett upprepande som mycket stor, stor, liten eller mycket liten. Uppdragsgivaren skall då bedöma ett tillbud lika hårt som en negativ händelse.

1.6 Syftet

Syftet med studien är att kvantifiera, urskilja och beskriva de undvikbara läkeme-delsavvikelser som finns rapporterade inom Synergi i Landstinget i Östergötlands län under 2011.

2. MATERIAL OCH METOD

2.1 Insamling av data

11 konsekvenser detta gav för patienten utifrån förutbestämda kategorier. De fall där samma händelse hade rapporterats två gånger plockades ena dubbelrapporten bort. När en rapport inkluderade flera patienter eller flera händelser delades den upp i fler rapporter. Läkemedel som nämndes i rapporterna delades in i läkemedelsklasser efter ATC-koder enligt fass.se.

3. RESULTAT

3.1 Urval

Under 2011 inkom totalt 34 502 rapporter inom Synergi, Landstinget inom Östergöt-land varav 8,0 % (n=2720) av dessa rörde läkemedel [17]. I 12 rapporter förekom fler personer och/eller händelser i samma rapport, vilket inte borde ha skett, utan var person och/eller händelse skulle ha haft varsin enskild rapport. Detta rättades till i urvalet och gav ett tillskott på 17 rapporter, vilket resulterade i totalt 2320 stycken inkluderade rapporter som läkemedelsavvikelser som kunde ha undvikits. Summe-ring av urvalet kan följas i flödesschemat (Figur 3).

3.2 Läkemedelsavvikelser

De rapporterade läkemedelsavvikelserna i Synergi ledde till händelser med ingen skada i 93 % (n=2165) av rapporterna och delades upp inom vilka områden själva händelsen ansågs ha inträffats (Tabell I). Slutenvården stod för 52 % (n=1211) av antalet, därefter kommunerna med 34 % (n=783) av rapporterna och primärvården 22 % (n=263) av rapporterna. En händelse inom slutenvården hade dödlig utgång för en patient.

12 Figur 3. Flödesschemaöver urvalet av läkemedelsavvikelserapporterna inom Synergi, Landstinget i Östergötland, 2011.

Tabell I. Fördelning av alla inkluderade rapporter (n=2320) som definierar undvikbara läkemedels- avvikelser mellan olika vårdinstanser inom Landstinget i Östergötland 2011. Läkemedelsavvikelser som har lett till skada och inte till skada.

Läkemedels- avvikelse Sluten-vård Primär- vård

Kommun Övriga† Total

allvarlig skada* 22 3 - 1 26

ej allvarlig skada 103 15 7 4 129

ej skada 1086 245 776 58 2165

Total 1211 263 783 63 2320

† I denna grupp ingår apotek, ApoDos, Informationsteknologi, patient/anhörig samt oklar *enligt WHO [16]. Totalt antal läkemedelsrapporter identifierade i Synergi (n=2750) Rapporter (n=2767) Rapporter (n=2758) Rapporter läkemedelsavvikelser som kunde ha undvikits (n=2320) Ej definierade som undvikbara händelser (n=438) Dubbelrapporter (n=9) Tillkommer rapporter

fler personer och/eller händelser i en rapport

13 Tabell II. Fördelning av inkomna rapporter (n=783) som definierar undvikbara läkemedelsavvikelser inom olika kommuners hemtjänst inom Landstinget i Östergötland 2011.

Kommun Antal rapporter Procent %

Valdemarsvik 354 45,2 Norrköping 323 41,3 Kinda 31 4,0 Linköping 25 3,2 Ydre 14 1,8 Motala 11 1,4 Mjölby 9 1,1 Åtvidaberg 5 0,6 Finspång 3 0,4 Söderköping 1 0,1 Vadstena 1 0,1 Oklar kommun 6 0,8 Total 783 100

De vanligaste typerna av fel som rapporterats inom Synergi var brister i rutiner som förekom i 54 % (n=1255) av rapporterna, därefter kom signatur saknas/oklar i 18 % (n=414) av rapporterna och oklar dokumentation i 15 % (n=341) av rapporterna (Ta-bell III).

Brister i rutiner var den vanligaste typen av fel i primärvården 64 % (n=168), slutenvården 53 % (n=647) samt i kommunerna 51 % (n=402). Inom slu-tenvården var oklar dokumentation den näst vanligaste typen av fel med 24 % (n=288) av rapporterna, följt avfelaktigordination 9,4 % (n=114). Inom primärvår-den var även där oklar dokumentation det näst vanligaste typen av fel 16 % (n=42), även här följt av felaktig ordination 8,4 % (n=22). Inom kommunerna var signatur saknas/oklar den näst vanligaste typen av fel 46 % (n=362), följt av administrerings-fel 0,8 % (n=6). Dessa typer av administrerings-fel inom slutenvård, primärvård och kommuner stod för 88 % (n=2036) av rapporterna.

I stickprov av 36 % (n=871) av rapporterna, utgjorde kvinnor 51 % (n=442), män 37 % (n=320) samt kön okänt 13 % (n=109).

I stickprovet fanns information om födelseår i 86 % (n=747) av fallen, och för dessa patienter var medelåldern 72 år. Åldersintervall var 0-101 år och 76 % (n=565) var över 65 år.

14 Tabell III. Typ av fel vid undvikbara läkemedelsavvikelser inom Landstinget i Östergötland 2011. Siffror inom parentes (x) anger antalet händelser med skador. (IT=informationsteknologi)

Typ av fel Slutenvård Primärvård Kommun Övriga Total*

Brister i rutiner 647 (67) 168 (8) 402 (7) 38 (4) 1255 (86) Signatur saknas/oklar 31 18 362 - 411 (0) Oklar dokumentation 288 (14) 42 (3) 5 6 (1) 341(18) Felaktig ordination 114 (14) 22 (6) 2 - 138 (20) Administreringsfel 95 (25) 7 (1) 6 3 111 (26) Handhavandefel 24 (2) 4 5 2 35 (6) IT-system 14 (2) 2 - 13 29 (2) Tekniska fel/utrustning 4 - - - 4 (0) Läkemedel saknas - - 2 - 2 (0) Ordination saknas 1 (1) - - - 1 (1) Otillräcklig resurs 1 - - - 1 (1)

Oklar typ av fel - - - 1 1 (0)

Total† 1220 263 784 63 2329

(159) *Vid flera rapporter förekommer flera typer av fel

Tabell IV. De sju vanligaste konsekvenserna samt ingen och oklar konsekvens vid undvikbara läkemedelsavvikelser i Landstinget i Östergötland 2011. Flera konsekvenser kunde observeras i enstaka rapporter.

Konsekvens Antal rapporter % Utebliven dos 604 26,0 Fel läkemedel 159 6,9 Fördröjd dos 146 6,3 För hög dos 145 6,3 För låg dos 66 2,8 Fel doseringsintervall 35 1,5 Fel dos (oklar hög/låg) 30 1,3

Ingen konsekvens 292 12,6

Oklar konsekvens* 741 31,9

Total 2218 (2320) 95,6

15 3.3 Konsekvenser

I de inkluderade rapporterna i Synergi ledde undvikbara läkemedelsavvikelser till att patienterna inte fick en eller flera doser av förskrivet läkemedel (n=604) (Tabell IV), varav 52 % (n=315) förekom inom kommunerna. Därefter följt av fel dos ihop med för hög och för låg dos (n=241). Fel läkemedel (n=159) var annars näst vanligast konsekvens.

Oklar konsekvens förekom i 97 % (n=351) av kommunernas rapporter där signatur saknas.

3.4 Läkemedel

I 57 % (n=1313) av de inkluderade rapporterna framgick det vilken eller vilka läke-medel som orsaka en undvikbar läkeläke-medelsavvikelse (Tabell V).

Tabell V . Läkemedel indelade efter ATC (Anatomic Therapeutic Chemical classification)-kod invol-verade vid undvikbara händelser med skada och utan skada hos samtliga vårdinstanser inom Lands-tinget i Östergötland 2011. Siffror inom parentes (x) anger antal läkemedel involverade i rapporter med skada.

ATC*-kod Läkemedelsklass Sluten-vård total Primär-vård total Kommun total Övriga total Total A Matsmältning/ ämnesomsättning 94 (12) 27 (3) 45 (1) 5 (2) 171 (18) B Antikoagulantia/ hemostatika 237 (20) 46 (1) 61 (1) 7 (0) 351 (22) C Hjärta/kretslopp 100 (12) 21 (4) 13 (1) 8 (2) 142 (19) D Hud 1 (0) 1 (0) - - 2 (0)

G Urin- och könsorgan samt könshormoner

4 (1) 2 (0) 2 (0) 1 (0) 9 (1) H Hormoner 34 (6) 4 (1) 5 (0) - 43 (7) J Infektioner 148 (4) 31 (1) 7 (0) 5 (1) 191 (6) L Tumörer och rubbningar i

im-munsystem 40 (1) - 2(0) 9 (0) 53 (1) M Rörelseapparaten 18 (3) 2 (1) 2 (0) 2 (0) 25 (4) N Nervsystemet 259 (53) 31 (2) 54 (2) 9 (0) 353 (57) P Antiparasitära, insektsdödande 4 (0) - - - 4 (0) R Andningsorgan 23 (8) 5 (2) 1 (0) - 29 (10) S Ögon och öron 22 (2) 2 (0) 3 (0) 1 (0) 28 (2)

V Varia 9 (2) - - 1 (0) 10 (2) Okänt 295 (19) 102 (3) 610 (3) 15 (0) 1001 (25) övriga 17 (0) 3 (0) 1 (0) 1(0) 22 (0) Total 1285 (143) 277 (18) 806 (8) 64 (5) 2463 (174)

*Flera läkemedel inom samma läkemedelsklass samt läkemedel inom olika läkemedelsklasser kan förekomma i en och samma rapport.

16 Vanligaste läkemedelsklassen som rapporterades var läkemedel som påverkar nervsystemet (ATC N) vilket förekom i 15 % av avvikelserapporterna, följt av Antikoagulantia och hemostatika (ATC B) 15 %, Infektionssjukdomar (ATC J) 8,2 % och Matsmältningsorgan och ämnesomsättning (ATC A) 7,3 % (Tabell V). Antikoagulantia (ATC B01) var vanligaste förekommande enskilda grupp, 12 % av alla avvikelserapporter, där warfarin fanns med i 140 händelser, följt av heparin (n=93) och acetylsalicylsyra (n=24) (redovisas i Tabell VI).

Analgetika (ATC N02) förekom i 8,8 % av avvikelserapporterna (n=203), där opioider utgjorde mer än hälften 61 % (n=124) följd av lättare analgeti-ka (exempelvis paracetamol) 33 % (n=67). Neuroleptianalgeti-ka (n=77) (ATC N05) var mer förekommande i ATC N än lättare analgetika (n=67) (ATC N02).

Antibakteriella läkemedel vid systemiskt bruk (penicillin och antibioti-ka ATC J) fanns i 6,4 % av avvikelserapporterna (n=148) och insulin utgjorde 56 % i gruppen för matsmältning och ämnesomsättning (ATC A) (n=96).

Tabell VI. Förekomst av läkemedel med ≥ 10 i antal vid undvikbara

läkemedelsavvikelser inom Landstinget i Östergötland 2011. Siffror inom parentes (x) visar på antal händelser med skada.

ATC-kod Läkemedelsgrupp Antal % i ATC-grupp A10 Diabetesläkemedel 107 (13) 62,6 A10B Antidiabetes 11 6,4

A10A Insulin 96 (13) 56,1

A11/12 Vitaminer/mineraler 24 14,0 A02 Medel vid syrarel symtom 12(1) 7,0 A06 Laxerande läkemedel 11(4) 6,4 B02 Antikoagulantia 281(11) 80,1 B02AA Warfarin 140 (4) 39,9 B02AB Heparin 93(5) 26,5 B02AC Acetylsalicylsyra 24 6,8 B05 Nutrition/glukos/dropp 57 (12) 16,2 C02/03/08 Blodtryckssänkande 57 (7) 40,1 C07 Beta-blockare 33 (5) 23,2 C01 Medel vid hjärtsjukdomar 33 (1) 23,2 C01 Hjärtstimulerande 10 (3) 7,0 J01 Antibakteriella läkemedel 148 (5) 77,5 J07 Vacciner 29 (1) 15,2 J05 Virushämmande läkemedel 10 5,2 N02 Analgetika 203 (31) 57,5 N02A Opioider 124 (22) 35,1 N02B Lättare analgetika 67 (2) 19,0 N05 Neuroleptika 77 (7) 21,8 N03 Antiepileptika 33 (4) 9,3 N06 Psykoleptika 30 (4) 8,4 N01 Anestetika 11 (4) 3,1 N04 Parkinsonläkemedel 12 (1) 3,4 Total 1178 (114)

17 3.5 Undvikbara händelser med skador

Utifrån informationen i rapporterna kunde en skada identifieras i 6,7 % (n=155) rap-porter. Av dessa var den vanligaste typen av fel var brister i rutiner som förekom i 55 % (n=85) av skaderapporterna (Tabell VII). Vanligaste rapporterade konsekvensen var utebliven dos (n=37), följt av fel läkemedel (n=25) och för hög dos (n=18) (Ta-bell IV). Mest förekommande läkemedelssubstans var opioider (n=22) (Ta(Ta-bell VI). Slutenvården stod för 81 % av skaderapporterna (n=125).

Tabell VII. Typ av fel vid undvikbara läkemedelsavvikelser

som ledde till att patienten skadades inom Landstinget i Östergötland 2011. (IT=Informationsteknologi)

Typ av fel ej allvarlig skada allvarlig skada *

Brist i rutin 73 13 Administreringsfel 23 3 Oklar dokumentation 17 - Felaktig ordination 12 8 Handhavandefel 1 1 IT-system 2 - Ordination saknas - 1 Total 129 26 *Enligt WHO [16]

3.5.1 Icke allvarliga skador

18 Tabell VIII. Reaktioner vid undvikbara läkemedelshändelser som ledde till att

patienten skadades inom Landstinget i Östergötland 2011. (PK-INR= Protrombin- komplex International Normalized Ratio)

Reaktion ej

allvar-lig

allvarlig*

Smärta 33 -

Oro, förvirring, darrig 14 - Blodvärden förändring (PK-INR, S-Kreatinin) 7 -

Trötthet 6 1 Andningsbesvär 6 1 Gastrointestinala problem 5 2 Svullnad 6 - Blodglukos högt 5 1 Blodtryck högt 3 3 Blodglukos lågt 5 - Somnolens, slö 5 - Takykardi 4 -

Psykisk hälsa försämrad 2 2 Allmäntillstånd försämrat 2 2

Abstinens 2 2

Epilepsianfall/krampar/serotoninerg syndrom

1 2

Ögon (synbortfall, ljuskänslighet) - 3

Blödning 1 2 Hjärtsviktkänning, förmaksflimmer 3 - Blodtryck lågt 3 - Djup ventrombos - 2 Klåda 2 - Kräkning, yrsel 2 - Uttorkning 2 - Syresättning försämrad 1 1 Bradykardi 1 1 Svarar ej på behandling 1 1 Dödsfall - 1 Amputering - 1 Hyperosmolär hyperglykemi - 1 Kramper 1 - Torrhosta 1 - Kateterstopp 1 - Oklar reaktion† 20 - Total 145 29 *Enligt WHO [16]

19

3.5.2 Allvarliga skador

17 % (n=26) av rapporterna listades som resultat av allvarliga läkemedelsbiverkning-ar enligt WHO [16] (Tabell I). Det fanns ingen reaktion som skilde sig från de övriga i antal, förutom högt blodtryck och synförändringar (n=3) (se Tabell VIII). Neurolep-tika (n=3) och antikoagulantia (n=4) förekom i flest antal rapporter. Utebliven dos av heparin (antikoagulantia) gav händelsen med dödlig utgång, medan för låga doser av heparin gav djup ventrombos (n=2). Just utebliven dos var vanligaste orsaken till allvarlig skada (n=9), följt av fel läkemedel (n=7) och för hög dos (n=5).

3.6 Rapportörers bedömning av allvarlighetsgrad

Signatur saknas (n=362) hade endast rapporterats av Valdemarsviks (n=238), Norr-köpings (n=122), Kindas (n=1) och LinNorr-köpings (n=1) kommuner.

Allvarlighetsgrad enligt rapportör samt risk för upprepning bedömdes av Norrköpings kommun som personskada-betydande, stor/mycket stor risk för åter-upprepning (skala 9-12), Valdemarsviks kommun och Kinda kommun personskada – mindre/ingen skada, liten risk för återupprepning (skala 2). Linköpings kommun be-dömde samma typ av händelse som ökad resursförbrukning – mindre/ingen, liten risk för återupprepning (skala 2).

4. DISKUSSION

Den här studien inkluderade rapporter om undvikbara läkemedelsavvikelser från alla vårdinstanser inom Landstinget i Östergötland som har rapporterat till Synergi. Den omfattar samtliga sjukhus och vårdcentraler i landstingets regi, folktandvården och den kommunala verksamheten som är ansvarig för hemtjänsten.

Totalt inkluderades 2320 avvikelserapporter med läkemedel. Förutom dessa hade 438 rapporter inte kunnat definieras enligt Ferner och Aronson [4] som undvikbara läkemedelsavvikelser. Dessa rapporter var oftast inte patientrelaterade. Exempel på det var arbetsskada hos personalen som nålstick, misstanke om brott (inte gällande enskilda patienter), inventeringsfel, eller händelser som låg utanför sjukvårdens kontroll som när patienten var själv ansvarig för läkemedelsintaget. Sjuksköterskor stod för 83 % av rapporteringen, vilket även speglar vardag och pati-entmöten.

20 4.1 Läkemedelsavvikelser

I den här studien var brister i rutiner den ledande orsaken till undvikbara läkemedels-avvikelser och förekommer i 52 % av alla läkemedels-avvikelserapporter, följt av oklar doku-mentation och att signatur saknas. Brister i rutiner förekommer i 43 % av rapporter som ledde till skada inom slutenvård, primärvård och kommunerna. Bristande rutiner ledde oftast till en eller flera uteblivna doser av läkemedel. Utebliven dos förekom-mer i 26 % av alla rapporter.

Brister i rutiner kan vara felaktiga överföringar av läkemedelslistor mellan till exempel avdelningar, en bristfällig övervakning av infusioner, läkemedel som förväxlas på grund av liknande namn eller en bristande kommunikation mellan individer [9]. Vid felaktiga överföringar mellan avdelningar kan det ske att ett läke-medel läggs till eller uteblir, men även att läkeläke-medelslistor inte blir aktiverade. För-växling av läkemedel och/eller patienter kan ske, särskilt när läkemedel med liknan-de namn står bredvid varandra i ett läkemeliknan-delsförråd eller när iliknan-dentitetskontroll ute-blir. En annan förväxling kan ske när patienten står på ett läkemedel med depotef-fekt, men får ett korttidsverkande läkemedel, eller liknande händelser. I den här stu-dien rapporterades detta flera gånger. Ett annat exempel från rapporterna har varit att tabletter med en styrka har legat i en burk/förpackning på vilken etiketten har angett en annan styrka.

Oklar dokumentation innebär att journal eller läkemedelslistan hos pa-tienten inte stämmer. Det förekommer dubbla journaler för att förhindra feldosering-ar, men i många fall står det olika information som leder till förvirring och extra ar-bete för att reda ut vad som är det rätta. I vissa fall har patienten ApoDos och det ska vara noterat i Cosmic läkemedelslista att patienten har denna tjänst. Det är inte alltid detta är gjort och leder till att patienten kan få läkemedel efter en inaktuell lista i Cosmic. Ansvariga läkare på den avdelning som patienten blir inlagd på har inte all-tid möjligheten att dubbelkontrollera. Detta rapporterades flertalet gånger.

21 information om läkemedel oftast saknas. En gissning kan vara att informationen gäl-lande hur ansvarig ska rapportera har varit olika, det vill säga det har inte gått fram att händelsen ska bedömas som en negativ händelse.

4.2 Konsekvenser

Undvikbara läkemedelsavvikelser ledde oftast till att patienten missade en eller flera doser (n=604). Det skiljer från olika studier vad som är den vanligaste konsekvensen. Utebliven dos var den vanligaste konsekvensen i en svensk studie, dock gällde det ändring av läkemedelslistan vid utskrivning [18], men utebliven dos förkommer bara i en annan granskad studie med en andra plats efter fel tidpunkt [19]. Däremot före-kommer fel dos i flertalet studier [8,9,18-20] som en av de ledande konsekvenserna. Andra ledande konsekvenser är fel patient [9,20], fel läkemedel [8,9,19], men även fel tidpunkt [19].

Frekvensen av missade doser kan bero på att största delen av dessa har skett inom kommunerna (n=315). Inom hemtjänsten verkar detta vara ett stort åter-kommande problem att någon eller några doser missas hos patienterna, vilket blir tydligt när patienterna har ApoDospåsar eller en tilldelad dosett, eftersom tabletterna finns kvar som en påminnelse med både tid och datum. Övriga studier (8,9, 18-20) som har tagit upp konsekvenser har endast tittat på slutenvård.

Oklar konsekvens i den här studien innebär att avvikelserapporten inte har gett information om det är ett tillbud, det vill säga har hänt, eller om det är en iakttagelse eller risk, det har inte hänt. Vidare information har varit svår att få fram ur rapporterna vid sparsamhet av detaljer och i fallen med signeringslistorna inom kommunerna har det bara gett upphov till spekulationer.

4.3 Skador hos patienter

22 i ett annat fall en oönskad bolusdos av noradrenalin. I båda fallen steg blodtrycket hos patienterna kraftigt, varav hos den patient som fick noradrenalin brast en suturrad och en omfattande blodförlust på 2 liter skedde. Händelserna påvisar hur viktigt det är att kontrollera att lösningarna har skilda krankopplingar.

Trots att warfarin förekom i 140 rapporter och hade störst frekvens av alla läkemedel så ledde det enbart till en patientskada i en rapport. Detta rörde en patient med misstänkt inflammatorisk tarmsjukdom som tog warfarin tillsammans med ett icke-steroidt antiinflammatoriskt läkemedel, vilket ledde till blodiga diarréer, inflammation i tjocktarmen (kolit), divertiklar och inre hemorrojder. Antiikoagulan-tia, där warfarin, acetylsalicylsyra och heparin ingår, är i övrigt en läkemedelsgrupp som är orsak till flest undvikbara sjukhusvistelser [23]. Diuretika är en annan vanligt förekommande läkemedelsgrupp [23,24].

En svensk rapport visade på att skador på inre organ var den mest före-kommande skadan, följt av infektion och psykiskt lidande/smärtstillestånd [7]. Övri-ga lästa studier [8,9,18,19,22,26,27] tog inte upp aspekter som vilka skador och lä-kemedel som var inblandade i deras studier. Av dessa studier nämnde däremot en studie [9] att den inte hittat någon händelse med dödlig utgång, medan två andra stu-dier [7,8] hittade fem händelser med dödlig utgång utav 1967 respektive 6383 patien-ter.

4.4 Ålder och kön

I den här studien var medelåldern på patienterna 72 år. Den höga medelåldern kan till största delen tillräknas hemtjänstens vårdtagare, men överlag kan en högre frekvens av oönskade händelser ses hos äldre patienter även i andra studier som dock inte har kommunal vård inräknad [8,9,22, 24-27]. I den här studien var 76 % av patienterna över 65 år, inkluderat kommunal hemtjänst, medan i en studie var 43 % över 64 år [27], och i en annan studie var 33 % över 65 år [22]. I en tredje studie var 47 % över 67 år [9]. Den kliniska komplexiteten av deras vård har inte med deras ålder att göra. De är oftast sjukare i grunden med sämre funktion av inre organ och i större behov av vård och därmed även större risk att utsättas för läkemedelsfel. Det är även svåra-re att ställa diagnos på äldsvåra-re personer eftersom deras symtom kan skilja sig från de typiska symtomen. [25,27]

23 4.5 Åtgärder

Det är viktigt att vara medveten om att det är inte bara den mänskliga faktorn som är anledning till att fel begås inom sjukvården, det är även systemet under vilken perso-nalen arbetar [30].

För att komma tillrätta med bristande rutiner inom Landstinget i Öster-götland föreslår den här studien utbildning och dubbelkontroller. Utbildning behövs för att vidareutbilda vårdpersonal i farmakologisk kunskap [31]. Under studiens gång har dock duktiga och kunniga sjuksköterskor utmärkt sig i avvikelserapporterna. De har påpekat tveksamheter i ordinationer och administreringar, vilket kommer av erfa-renhet. Dock finns det en faktor som inte går att komma ifrån, men ändå är nödvän-dig för att vården ska kunna fungera i framtiden; oerfaren personal. Ny och oerfaren personal kan vara en orsak till att fel begås [20]. En oerfaren person gör lättare miss-tag och har inte alltid kunskap för att kunna göra en riktig bedömning. Erfarenheten minskar emellertid risken för fel med 10,9 % för varje år under de sex första yrkes-verksamma åren [32]. Det behövs även utbildning inom datasystem då läkemedel inte följer med eller läggs till vid överföringar. Det kan hända att läkemedelslistan ändras vid utskrivning från en sjukvårdsavdelning. Vid en svensk studie undersöktes det vid utskrivningen av patienter från två avdelningar [18] vilka som hade ändrat sin läkemedelslista från innan och efter inläggningen. 47 % av dessa hade minst en avvi-kelse som av någon anledning inte kunde förklaras. Vanligaste felet var att ett läke-medel hade fallit bort från läkeläke-medelslistan. En annan relativt vanlig företeelse som förekommer är att ett recept inte finns med i en patients receptregister eftersom för-skrivaren inte har fullföljt proceduren i det elektroniska systemet, eller att det är oklart vems ansvar det har varit att förnya ett recept. Detta är något som apoteksper-sonal träffar på i stort sett varje dag i sitt arbete. Det elektroniska förskrivningssy-stemet är väl utbyggt och det har minskat risken för förskrivningsfel med 57,5 – 66,1% [33], och kommer att bespara sjukvården stora kostnader [5]. Trots detta före-kommer fel. Fel patient får förskrivningen av ett läkemedel, ibland helt oförklarligt eftersom rapportören (oftast förskrivaren i dessa fall) inte har haft den personen uppe på sin dator eller fel läkemedel har valts i listan.

Dubbelkontroller är infört med dubbla signeringslistor inom sjukvår-den, men verkar ha sina brister i systemet och kan leda till extra arbete. Det verkar ske signering av den ena listan i t ex Cosmic, men inte i den andra, vilket i vissa fall kan leda till dubbeldoser eller uteblivna doser. Däremot borde det finnas ett sätt för-enkla dubbelkontrollerna. En annan typ av dubbelkontroll är att personalen alltid ska kontrollera patientens identitet vilket kan reducera risken för fel med 56 % [32]. Det är även önskvärt att kommunikation mellan individer vid muntliga ordinationer skul-le kunna bli tydligare och klarare för att undvika missförstånd [9]. Ett annat exempel som återkommer i studien påpekades tidigare i diskussionen; läkemedel med liknan-de namn förväxlas och patienten får inte till exempel läkemedlet med liknan-depoteffekt. Vid sådana situationer skulle det behövas dubbelkontroller. Först att personalen för-säkrar sig om rätt namn på läkemedel, styrka och effekt och sedan att det stämmer överens med förpackningen. Här kommer studien in på en annan aspekt som spelar roll nämligen tid och stress.

24 dubbelsystem och i vissa rapporter i detta arbete står det rakt på sak att det var perso-nalbrist och för mycket att göra. Det förekommer fall när en sjuksköterska måste lämna en patient för att ta hand om en annan, eller lämna över en beredning till en annan personal. Vid skiftbyten kan viktig information missas att överföras muntligt eftersom det händer saker samtidigt på avdelningen. Den höga arbetsbördan och stressen är en ledande orsak till misstag inom sjukvården [9,20]. Arbetsbelastningen kan på sikt leda till utbrändhet hos vårdpersonal [34,35].

4.6 Receptariens roll för att undvika läkemedelsavvikelser

Receptarier och övrig apotekspersonal har olika verktyg i recepthanteringen för att undvika läkemedelsavvikelser, men bör vara medvetna och tydliga i sina möten med patienterna. Receptarien kan börja med att fråga patienten vad läkaren eller förskri-varen har sagt om läkemedlet och vad det ska användas till. Detta för att undvika att patienten har fått ett läkemedel som av misstag har hamnat i dennes receptregister, men även för att kontrollera dosering. Vid minsta osäkerhet ska receptarien upp-muntra patienten att ta kontakt med sin förskrivare för att reda ut eventuella oklarhe-ter.

Vid den farmakologiska kontrollen finns det stöd i recepthanteringen för att kontrollera doseringar och information om läkemedlet ifråga. Det finns dess-utom varningstrianglar, men bristen i systemet är att varningarna gäller endast de läkemedel som hanteras vid ett och samma tillfälle. Vid plockkontroller scannas för-packningarnas varukod för att försäkra sig om rätt vald läkemedel.

Apoteken måste ha goda rutiner på sina arbetsplatser, som att se över hållbarhetsdatum och anamma de läkemedel som har fått indragningar av någon an-ledning.

Något som återkommer är irritation hos patienter, och även rapportörer, över att apoteken inte alltid har ett läkemedel hemma i sina sortiment. Tyvärr så kan många apotek inte lagerhålla alltför många läkemedel på grund av utrymmesskäl, kostnadsskäl och i vissa fall hållbarhetsskäl. Dock har apoteken den servicen att de kan beställa hem ett läkemedel så att det finns tillgängligt hos dem inom ett par ar-betsdagar.

.

5. SLUTSATSER

Bristande rutiner kan vara en ledande orsak till undvikbara läkemedelsavvikelser inom sjukvården i Östergötland under 2011. Utebliven dos är dessutom den vanligas-te rapporvanligas-terade konsekvensen, vilket innebär att många patienvanligas-ter kan erhålla en brist-fällig läkemedelsbehandling.

25 för stor tid i anspråk, tid som patienterna behöver bättre. Utbildning behövs även för att underhålla de befintliga kunskaperna. Kommunikationen behöver förbättras mel-lan individer, men också melmel-lan olika avdelningar och arbetsplatser. Samhället kommer i framtiden ställa allt större krav på sjukvården när den åldrande befolkning-en blir allt större. Sjukvårdbefolkning-en kommer att behöva allt fler resurser, främst personal, för att hinna och orka med det vårdbehov som finns för att inte själva drabbas av utbrändhet.

26

REFERENSER

[1] World Health Organization. Medicines: safety of medicines-adverse drug reactions 2008, Information hämtad 2012-03-28,

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs293/en/

[2] Beermann, B och Persson, I, Läkemedelsbiverkningar. Läkemedelsbo-ken 2011-2012. 2012. Information hämtad 2012-05-15,

http://www.lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer/lakemedelsboken/LB2011-2012-interaktiv.pdf

[3] Aronson, JK, Medication errors: what they are, how they happen, and how to avoid them. Q J Med 2009; 102:513-521

[4] Ferner, RE, Aronson, JK. Clarification of terminology in medication errors: definitions and classification. Drug Saf. 2006; 29:1011-22.

[5] Kaushal, R, Bates, DW, Information technology and medication safety: what is the benefit? Qual Saf Health Care. 2002;11:261-265

[6] Pirmohamed, M, Breckenridge, AM, Kitteringham, NR, Park, BK, Fortnightly review: Adverse drug reactions. BMJ, 1998;316:1295-1298

[7] Socialstyrelsen, Vårdskador inom somatisk slutenvård. 2008. Informa-tion hämtad 2012-03-29,

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8622/2008-109-16_200810916_rev2.pdf

[8] Hardmeier, B, Braunschweig, S, Cavallaro, M, Roos, M, Pauli-Magnus, C, Giger, M, Meier, PJ, Fattinger, K, Adverse drug events caused by medication er-rors in medical inpatients. Swiss Med Wkly. 2004;134:664-670

[9] Teigen, IM, Rendum Lein, K, Slørdal, L, Spigset, O, Feilmedisinering hos pasienter innlagt i sykehus. Tidsskr Nor Legeforen nr 13-14, 2009; 129: 1337-41 [10] Chief Pharmaceutical Officer. Building a Safer NHS for Patients: Im-proving Medication Safety. 2004. Information hämtad 2012-03-28,

http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/documen ts/digitalasset/dh_4084961.pdf

[11] Landstinget I Östergötland, 2012. Information hämtas 2012-04-30,

http://www.lio.se/Fakta-om-landstinget/Landstingsfakta/

[12] Socialstyrelsen, Äldre – vård och omsorg den 1 oktober 2011. Kommu-nala insatser enligt socialtjänstlagen samt hälso- och sjukvårdslagen. 2012. Informa-tion hämtad 2012-05-08,

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18670/2012-4-3.pdf

27 [14] Socialstyrelsen, Riskanalys & Händelseanalys: Handbok för patientsä-kerhetsarbete. 2:a upplagan, 2009.

[15] Landstinget i Östergötland, 2011. Information hämtad 2012-04-02,

http://www.lio.se/Verksamheter/Halso--och-vardutvecklingscentrum/Patientsakerhet/For-sjukvarden/Synergi/

[16] World Health Organization. Individual Drugs. 2003, WHO Drug In-formation. 2003:17 Information hämtad 2012-04-16,

http://whqlibdoc.who.int/druginfo/17_3_2003.pdf

[17] Landstinget i Östergötland, Patientsäkerhetsberättelse för Landstinget i Östergötland 2011. 2012. Information hämtad 2012-05-15,

http://www.lio.se/pages/124944/Patsakberattelse%201%20mars%202012rev%2019 %20mars.pdf

[18] Hellstrom, LM, Bondesson, A, Höglund, P, Eriksson, T, Errors in me-dication history at hospital admission: prevalence and predicting factors. BMC Clin Pharm, 2012;12:9

[19] Barker, KN, Flynn, EA, Pepper, GA, Bates, DW, Mikeal RL, Medica-tion errors observed I 36 health care facilities. Arch Intern Med, 2002;162:897-903 [20] Al-Shara, M, Factors contributing to medication errors in Jordan: a nursing perspective. Iran J Nurs midwifery Res. 2011;16 (2):158-161

[21] Vårdguiden. Blodpropp i lungan (lungemboli). 2011. Information hämtad 2012-05-23,

http://www.vardguiden.se/Sjukdomar-och-rad/Omraden/Sjukdomar-och-besvar/Blodpropp-i-lungan/

[22] Brennan, TA, Leape, LL, Laird, NM, Hebert, L, Lawthers, AG, New-house, JP, Weiler, PC, Hiatt, HH, Incidence of adverse events and negligence in hos-pitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I. Qual Saf Health Care. 2004;13:145-152 reprint of a paper that appeared in N Engl J of Med, 1991; 324:370-376

[23] Howard, RL, Avery, AJ, Slavenburg, S, Royal, S, Pipe, G, Lucassen, P, Pirmohamed, M, Which drugs cause preventable admissions to hospitals? A syste-matic review. Br J Clin Pharmacol. 2006;63:136-147

[24] Davies, EC, Green, CF, Taylor, S, Williamson, PR, Mottram, DR, Pir-mohamed, M, Adverse Drug Reactions in Hospital In-Patients: A Prospective Analy-sis of 3695 Patient-Episodes. PLoS ONE 2009; 4

28 [26] Moore, N, Lecointre, D, Noblet, C, Mabille, M, Frequency and cost of serious adverse drug reactions in a department of general medicine. Br J Clin Phar-macol, 1998;45:301-308

[27] Thomas EJ and Brennan TA, Incidence and types of preventable ad-verse events in elderly patients: population based review of medical records. BMJ 2000;320:741-744

[28] Socialstyrelsen, Folkhälsorapporten; Äldres hälsa. 2010. Information hämtad 2012-05-21, http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-71/Documents/5_Aldres.pdf

[29] Socialstyrelsen, Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjuk-vården. 2004. Information hämtad 2012-05-23,

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/10285/2004-103-3_20041033.pdf

[30] Reason, J, Human error: models and management. BMJ, 2000; 320:768-770

[31] Simonsen, BO, Johansson, I, Daehlin, GK, Osvik LM och Farup, PG, Medication knowledge, certainty, and risk of errors in health care: a cross-sectional study. BMC Health services research, 2011;11:175

[32] Westbrook, JI, Rob, MI, Woods, A, Parry, D, Errors in the administra-tion of intravenous medicaadministra-tions in hospital and the role of correct procedures and nurse experience. BMJ Qual Saf, 2011;20:1027-1034

[33] Westbrook, JI, Reckmann, M, Li, L, Runciman, WB, Burke, R, Lo, C, Baysari, MT, Braithwaite, J, Day, RO, Effects of Two Commercial Electronic Pre-scribing Systems on PrePre-scribing Error Rates in Hospital In-Patients: A Before and After Study. PLoS Medicine, 2012;9

[34] Embriaco, N, Azoulay, E, Barrau, K, Kentish, N, pochard, F, Loundou, A, Papazian, L, High Level of Burnout in Intensivists. Am J respire Care Med 2007;175: 686-692

Kalmar Växjö