Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap
Hälsorelaterad livskvalitet & Diabetes typ 1
Författare Handledare
Anna Cutler Eva Johansson Hovstadius Susanne Seth
Examinator
Mariann Hedström
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Vt 2009
Förord
Vi vill tacka vår handledare Eva Johansson Hovstadius för den tid, energi och entusiasm som hon har ägnat detta projekt. Vi vill också passa på att tacka Britt-Inger Bergström med övrig personal på Diabetesmottagningen, Akademiska sjukhuset som har hjälpt oss mycket i föreberedelserna för detta projekt. Vi vill även rikta ett extra stort tack till Karin Wikblad och Bibbi Smide som med sin breda kunskap inom området har hjälpt oss genom denna uppsats.
Tack så mycket!
Uppsala, maj 2009
Anna Cutler & Susanne Seth
Sammanfattning
Syftet med detta arbete är att undersöka om det föreligger någon skillnad mellan hur personer med diabetes typ 1 med MDI- respektive IP-behandling skattar sin hälsorelaterade
livskvalitet, behandlingstillfredsställelse och uppfattning av behandlingsformens påverkan på livskvaliteten. Vidare är syftet att undersöka om det föreligger någon skillnad mellan män och kvinnor, samt mellan kvinnor respektive män i MDI- respektive IP-gruppen, avseende
hälsorelaterade livskvalitet, behandlingstillfredsställelse och uppfattning av
behandlingsformens påverkan på livskvaliteten. Som instrument användes enkäten SF-36 samt en egenkonstruerad enkät med bakgrundsfrågor rörande skattning av
behandlingstillfredsställelse och uppfattning av behandlingsformens påverkan på
livskvaliteten. I MDI-gruppen deltog 40 deltagare och i IP-gruppen 37 deltagare. Studien har en deskriptiv jämförande design. Resultatet visade att det inte finns någon signifikant skillnad mellan MDI- och IP-gruppens skattning av hälsorelaterad livskvalitet. Skillnader kunde påvisas mellan behandlingsformerna gällande behandlingstillfredsställelse och uppfattningen av behandlingsformens påverkan på livskvalitet. IP-gruppen har en signifikant högre
behandlingstillfredsställelse samt anser att behandlingsformen påverkar deras livskvalitet mer än MDI-gruppen. Kvinnor i MDI-gruppen skattade sin hälsorelaterade livskvalitet signifikant lägre än män i MDI-gruppen, ingen skillnad kunde dock påvisas mellan männen och
kvinnorna i IP-gruppen. Männen i MDI-gruppen skattar sin hälsorelaterade livskvalitet signifikant högre än männen i IP-gruppen. Ingen skillnad kunde påvisas mellan männen i de båda grupperna gällande behandlingsstillfredsställelse eller uppfattningen av
behandlingsformens påverkan på livskvaliteten. Kvinnorna i IP-gruppen skattade signifikant högre gällande behandlingsstillfredsställelse och uppfattningen av behandlingsformens påverkan på livskvaliteten än kvinnorna i MDI-gruppen.
Kvinnorna i IP-gruppen har likartad hälsorelaterad livskvalitetsskattning som männen i samma grupp och har även en högre behandlingstillfredsställelse än kvinnor i MDI-gruppen.
Slutsatsen kan vara att IP är en lämplig behandling för kvinnor
NyckelordDiabetes typ 1, Livskvalitet, Insulin, MDI, IP
Abstract
The purpose of this study was to examine how people with type 1 diabetes, using the treatment modalities multiple daily injections (MDI) and continuous subcutaneous insulin infusion (CSII), perceive their health-related quality of life (HRQoL), treatment satisfaction and the perceived impact of treatment on quality of life (QoL). A further aim was to study possible differences between the groups and genders. The instruments used were the questionnaire SF-36 and a self-designed questionnaire with background questions and questions concerning the perception of treatment satisfaction and perceived treatment impact on QoL. The MDI- and CSII-group consisted of 40 and 37 participants respectively. The study had a descriptive comparative design. The results showed that there was no significant difference between MDI- and CSII-group's perception of HRQoL. Significance was shown regarding treatment satisfaction and perceived treatment impact on QoL. The CSII-group had a significantly higher treatment satisfaction and believde that the treatment affects their QoL more than the MDI-group. In the MDI group, women rated their HRQoL significantly lower than men, no difference was observed between men and women in the CSII-group. Men in the MDI-group perceived their HRQoL significantly higher than men in the CSII-group, but no difference was shown between men in both groups regarding treatment satisfaction and perceived impact of treatment on QoL. Women in the CSII-group rated their treatment satisfaction and the perceived impact of treatment on QoL significantly higher than the women in the MDI-group.
Women in the CSII-group have a similar HRQoL perception as men in the same group and a higher treatment satisfaction than women in the MDI-group. It may be that IP is an
appropriate treatment for women
Keywords
Type 1 diabetes, Quality of life, Insulin, MDI, CSII.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING Förord
Sammanfattning Abstract
INTRODUKTION
Historia 1
Diabetes Mellitus 1
Komplikationer 2
Insulinpump 3
Hälsorelaterad livskvalitet 3
SF-36 4
Problemformulering 4
Syfte 5
Frågeställningar 5
METOD
Design 5
Urval 5
Inklusionskriterier 6
Datainsamlingsmetod 6
Tillvägagångssätt 7
Dataanalys 8
Etiska överväganden 8
RESULTAT
Skillnaden i den hälsorelaterade livskvalitetsskattningen
mellan MDI- och IP-gruppen 10
Skillnaden mellan hur män och kvinnor i MDI- respektive
IP-gruppen skattar sin hälsorelaterade livskvalitet 11 Skillnaden i den hälsorelaterade livskvalitetsskattningen
mellan männen i MDI- och IP-gruppen respektive kvinnorna
i MDI- och IP-gruppen 14
Skillnaden mellan hur deltagarna i MDI- respektive IP-gruppen skattar sin behandlingstillfredsställelse samt
hur behandlingsformen påverkar deras livskvalitet 14
Insulin 16
Olika sorter 16
Begränsningar 16
Fördelar 16
Vardag 16
Planering 16
Att ta sprutan 16
Insulinpumpen 17
Fördelar 17
Nackdelar 17
Mottagningen 17
Nackdelar 17
Skillnaden i skattningen av behandlingstillfredsställelse samt hur behandlingsformen påverkar livskvaliteten för männen i MDI- och IP-gruppen respektive kvinnorna
i MDI- och IP-gruppen 18
DISKUSSION
Resultatdiskussion 19
Skillnaden i den hälsorelaterade livskvalitetsskattningen mellan
MDI-gruppen och IP-gruppen 19
Skillnaden mellan hur män och kvinnor i MDI- respektive
IP-gruppen skattar sin hälsorelaterade livskvalitet 20 Skillnaden i den hälsorelaterade livskvalitetsskattningen mellan männen i MDI- och IP-gruppen respektive kvinnorna
i MDI- och IP-gruppen 20
Skillnaden mellan hur deltagarna i MDI- respektive IP-gruppen skattar sin behandlingstillfredsställelse samt hur
behandlingsformen påverkar deras livskvalitet 21
Skillnaden i skattningen av behandlingstillfredsställelse samt hur behandlingsformen påverkar livskvaliteten för männen i MDI- och IP-gruppen respektive kvinnorna
i MDI- och IP-gruppen 22
Metoddiskussion 23
Klinisk tillämpning och framtida forskning 25
Slutsats 26
REFERENSER 27
Bilaga 1. SF-36 Hälsoenkät 31
Bilaga 2. Följebrev 33
Bilaga 3. Bakgrundsfrågor 34
Bilaga 4. Påminnelsebrev 36
INTRODUKTION Historia
Sjukdomen Diabetes Mellitus har beskrivits i tusentals år. För ungefär 2000 år sedan gav den grekiske läkaren Aretaios sjukdomen namnet Diabetes, vilket skulle symbolisera den sjukes extremt stora törst och urinproduktion (Östman, 2002). Ordet Mellitus lades till på 1670-talet av den engelske läkaren Thomas Willis. Mellitus betyder honungssöt och syftade på den sjukes sötsmakande urin (Alvarsson, Brismar, Viklund, Örtqvist & Östenson, 2007).
Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus är en folksjukdom, som delas upp i två kategorier, typ 1 och typ 2. Diabetes drabbar 3 % av Sveriges befolkning och av dessa drabbas 10-15% av typ 1. Sjukdomen debuterar oftast i barn- eller tonåren, med undantag för ytterligare en form som kallas Latent Autoimmune Diabetes of the Adult (LADA) som debuterar i vuxen ålder. LADA inkluderas i samma kategori som diabetes typ 1 (Alvarsson et al., 2007). Samhällets kostnader för
diabetesvården är både primära och sekundära. Primära utgörs av kostnader för läkemedel, läkarbesök, dietister, fotterapeut och eventuella sjukhusvistelser medan de sekundära rör exempelvis nedsatt arbetsförmåga, sjukpenning och förtidspensionering (Allgot, 2006).
Diabetes typ 1 är en autoimmun sjukdom där kroppens insulinproduktion helt eller delvis slås ut. Denna malfunktion av insulinproduktionen leder till att glukoshalten i blodet ökar, vilket ger symtom som stora urinmängder, ökad törst, extrem trötthet, viktnedgång och tillfällig synrubbning (Alvarsson et al). Diagnostiken av diabetes typ 1 utgörs dels av symtombilden samt av ett förhöjt glukosvärde i blodet (Vaaler, 2006). Behandlingen för diabetes typ 1 är tillförsel av insulin för att kompensera den bristande insulinproduktionen. Insulin behövs för att kroppen ska kunna tillgodogöra sig glukos som tillförs via maten. Utan insulin kan glukos inte transporteras in i cellerna. Insulin fungerar symboliskt som en dörröppnare för glukos.
Insulin kan ges på olika sätt, dels genom multipla dagliga injektioner (MDI) som ges subcutant eller genom insulinpump (IP) som ger kontinuerliga subcutana infusioner. Med insulinpumpen ges ett basbehov av insulin kontinuerligt och möjligheten att ge extra doser insulin vid måltider finns (Alvarsson et al).
Komplikationer
Risken för komplikationer hos personer med diabetes är hög och en god glukoskontroll kan minimera denna risk. En akut komplikation som kan uppstå är hypoglykemi, vilket innebär ett blodglukosvärde under 4mmol/l. För att kompensera detta förbrukas glukosreserver från bland annat levern. Vid låga blodglukoshalter kan personen uppleva känningar såsom hunger, darrningar, oroskänsla och hjärtklappning. Det är då av vikt att omedelbart inta glukos i någon form. Om personen ej gör detta leder alltför låg blodglukoshalt till insulinkoma,
medvetslöshet och slutligen döden (Vaaler, 2006). Enligt EQuality1 et al. (2008) så minskar oron för hypoglykemier vid insulinpumpsbehandling.
Senkomplikationer som uppstår är till största delen beroende av diabetessjukdomens negativa effekt på blodkärl och nerver. Förändringarna kan delas upp i två typer, mikrovaskulära och makrovaskulära förändringar. Vid mikrovaskulära förändringar uppstår skador i kroppens kapillärnätverk på grund av hög glukoshalt under en längre tid. Dessa skador kan uppstå på olika delar av kroppen och drabbar ofta ögon, njurar och perifera nerver. De mikrovaskulära förändringarna kontrolleras ofta vid sjukhusbesök, för att kunna förebygga komplikationer i framtiden hos personen med diabetes. Om de mikrovaskulära förändringarna får möjlighet att progrediera så kan personen med diabetes påverkas genom synnedsättning, försämrad
njurfunktion, nedsatt känsel i perifera kroppsdelar, fotsår eller smärta. Förändringarna hos personen med diabetes kommer med största sannolikhet att påverka personens livskvalitet (Alvarsson et al). De makrovaskulära förändringarna påverkar kroppens större kärl genom åderförkalkning som i sin tur kan ge upphov till hjärtinfarkt, stroke eller nedsatt cirkulation i benen. Orsaken till de makrovaskulära förändringarna är dels den förhöjda glukoshalten samt ett antal andra riskfaktorer såsom hypertoni, övervikt, dyslipedemi, etc. (Vaaler). En studie utförd av Wikblad, Leksell & Wibell, (1996) visade att personer med dålig blodglukoskontroll signifikant oftare hade senkomplikationer än personer med bättre blodglukoskontroll. Enligt Hart et al., (2003) är förekomsten av de makrovaskulära förändringarna hos en person med diabetes det som ger störst negativ effekt på livskvaliteten.
Att bli diagnostiserad med diabetes påverkar en person på många olika plan. Debono &
Cachia (2007) nämner vissa kortsiktiga komplikationer, såsom återkommande hypoglykemier och frekventa infektioner, som kan påverka patientens livskvalitet. Vidare beskriver Debono
& Cachia (2007) också de senkomplikationer, som kan orsaka ett flertal sjukdomar och nedsättningar i framtiden, vilka kan påverka livskvaliteten negativt. Detta kan
exempelvis vara synnedsättningar, hjärtsjukdomar, njursvikt eller känselbortfall, som i längden kan leda till att patienten inte kan leva det liv hon själv önskar.
Insulinpump
Det finns många studier som tar upp fördelarna med insulinpumpsbehandling. Exempel på fördelar som beskrivs är färre tillfällen med hypoglykemier, förbättrad glykemisk kontroll, förbättrat HbA1C-värde, ökad flexibilitet och ökad självständighet (Bode, Sabbah, Gross, Fredrickson & Davidson, 2002; Hoogma, et al., 2004; Rodrigues, Reid, Ismail & Amiel, 2005; Hoogma, et al., 2006; Barnard, Lloyd & Skinner, 2007; Giménez, et al., 2007;
Scheidegger, Allemann, Scheidegger & Diem, 2007). Flera studier har visat att insulinpumpen minskade diabetesspecifika bördor och restriktioner samt minskade oron för hypoglykemi (Hoogma, et al., 2006; Giménez, et al., 2007; Scheidegger et al., 2007; EQuality1 et al., 2008).
En nackdel med insulinpumpsbehandling kan vara att det är problematiskt för patienten att hantera insulinpumpen då det krävs en viss teknisk kompetens. Att använda penna eller spruta för multipla dagliga injektioner kan anses vara lättare än att hantera insulinpumpen som har fler knappar och möjligheter till olika inställningar och tillval. En annan aspekt som Hislop, Fegan, Schlaeppi, Duck & Yeap (2008) fann var att en högre andel av dem som behandlades med insulinpump led av depressiva symtom, huruvida detta uppstått innan pumpen började användas eller inte kunde forskarna inte avgöra.
Hälsorelaterad livskvalitet
Livskvalitet är nu erkänt som en viktig del för personer med diabetes enligt Wagner, Abbott
& Lett (2004, refererad i Barnard et al., 2007). Flera studier, både longitudinella och
tvärsnittsstudier, har genomförts som studerat livskvaliteten hos patienter med diabetes typ 1.
Studierna har undersökt olika patologiska komplikationer eller sjukdomar, samt sociala och psykologiska faktorer, och hur dessa även påverkar patienternas livskvalitet (Wikblad et al.
1996; Jacobson, de Groot & Samson, 1997; Elbagir, et al., 1999; Lloyd & Orchard, 1999;
Hart, Redekop, Berg, Bilo & Meyboom-de Jong, 2005).
Två studier har undersökt patienters upplevelser av att byta från MDI- till IP-behandling (Linkeschova, Raoul, Bott, Berger & Spraul, 2002; Garmo, Pettersson-Frank & Ehrenberg, 2004). Linkeschova et al. (2002) använde sig av DSQOLS-skalan och undersökningen visade
på en signifikant ökning i livskvalitetsskattning för de patienter som bytt till IP-behandling.
Garmo et al. (2004) använde sig av DTSQ-skalan och undersökningen visade att patienter som bytt till IP-behandling visade en högre behandlingstillfredsställelse och ansåg sig ha en mer flexibel vardag. Dock visar en studie utförd av Hoogma et al. (2004) att
livskvalitetsskattningen hos olika patientgrupper med MDI respektive IP resulterade i ungefär samma skattning.
SF-36
Livskvalitet är ett vitt begrepp som innefattar många aspekter och enligt Polonsky (2000) påverkas livskvalitet av hälsa och sjukdom. Hälsa definieras av World Health Organization [WHO] (1948) som ”Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.”. Enkäten SF-36 utgår från WHO:s definition om hälsa. SF-36 mäter den hälsorelaterade livskvaliteten utifrån den fysiska och psykiska hälsan genom åtta delskalor (Fysisk funktion, Rollfunktion-Fysiska orsaker, Smärta, Vitalitet, Social funktion, Rollfunktion-Emotionella orsaker, Psykiskt välbefinnande, Allmän hälsa), samt två sammansatta skalor för fysisk och psykisk hälsa (Sullivan, Karlsson & Taft, 2002).
En studie av den svenska populationen från sju svenska geografiska områden utfördes med SF-36 mellan 1991-92 för att skapa en normeringsreferens för hälsorelaterad livskvalitet i Sverige (Sullivan et al., 2002).
Problemformulering
Ett flertal studier har visat fördelar med IP-behandling samt ökad livskvalitet hos patienter som bytt till IP-behandling (Bode et al., 2002; Linkeschova et al; Garmo et al; Hoogma, et al., 2004; Rodrigues et al., 2005; Hoogma, et al., 2006; Barnard et al; Giménez, et al; Scheidegger et al). I motstats till dessa studier finns det andra studier som inte har kunnat påvisa någon skillnad i livskvalitetsskattning mellan de olika behandlingsformerna MDI och IP. Hoogma et al. (2004) använde sig av skalan DQOL och resultatet visade inte på någon skillnad i
livskvalitetsskattning mellan de olika behandlingsformerna. En annan studie använde sig av SF-36 som mätskala. Studien utfördes av EQuality1 et al och kunde inte heller påvisa någon skillnad i livskvalitetsskattning mellan de båda behandlingsformerna. Utifrån detta valde vi att undersöka om det fanns någon skillnad mellan hur MDI- och IP-behandlade patienter på Diabetesmottagningen, Akademiska sjukhuset skattade sin hälsorelaterade livskvalitet.
Syfte
Syftet med detta arbete är att undersöka om det föreligger någon skillnad mellan hur personer med diabetes typ 1 med MDI- respektive IP-behandling skattar sin hälsorelaterade
livskvalitet, behandlingstillfredsställelse och uppfattning av behandlingsformens påverkan på livskvaliteten. Vidare är syftet att undersöka om det föreligger någon skillnad mellan män och kvinnor, samt mellan kvinnor respektive män i MDI- respektive IP-gruppen, avseende
hälsorelaterade livskvalitet, behandlingstillfredsställelse och uppfattning av behandlingsformens påverkan på livskvaliteten.
Frågeställningar
1. Finns det någon skillnad i skattad hälsorelaterad livskvalitet mellan MDI- och IP- gruppen?
2. Finns det någon skillnad mellan hur män och kvinnor i MDI- respektive IP-gruppen skattar sin hälsorelaterade livskvalitet?
3. Finns det någon skillnad i den hälsorelaterade livskvalitetsskattningen mellan männen i MDI- och IP-gruppen respektive kvinnorna i MDI- och IP-gruppen?
4. Finns det någon skillnad i skattningen av behandlingstillfredsställelse och behandlingsformens uppfattade påverkan av livskvaliteten mellan MDI- och IP- gruppen?
5. Finns det någon skillnad i skattningen av behandlingstillfredsställelse samt hur man uppfattar att behandlingsformen påverkar livskvaliteten för männen i MDI- och IP- gruppen respektive kvinnorna i MDI- och IP-gruppen?
METOD Design
Deskriptiv jämförande studie (Polit & Beck, 2008).
Urval
Sökningen av deltagare skedde genom det Nationella Diabetes Registret (NDR). I NDR fylldes inklusionskriterierna i och sökningen resulterade för MDI-gruppen i 373 möjliga deltagare och för IP-gruppen i 76 möjliga deltagare. Efter den första sökningen i NDR
utfördes en journalgranskning. Vid journalgranskningen kontrollerades diagnosen diabetes typ 1, deltagarens behandlingsform och behandlingsduration, att HbA1c-värdet låg inom
fastställda gränsvärden och inom den bestämda tidsramen, att deltagaren levde, att deltagaren tillhörde Diabetesmottagningen, Akademiska sjukhuset och att deltagaren inte var inlagd på sjukhus.
Efter journalgranskningen fanns det i MDI-gruppen 336 möjliga deltagare och i IP-gruppen 59 möjliga deltagare. Från dessa randomiserades deltagarna genom att deras personnummer lades i en skål varifrån de sedan drogs en och en för deltagande i studien. MDI-gruppen innehöll efter randomiseringen 60 deltagare, varav 41 (68 %) svarade på enkäten. En deltagare ur MDI-gruppen ströks då denne nyligen bytt till IP-behandling. Kvar blev 40 deltagare i MDI-gruppen. Eftersom IP-gruppen endast innehöll 59 möjliga deltagare så inkluderades alla i studien, varav 38 (64 %) svarade på enkäten. En deltagare ur IP-gruppen ströks då deltagaren svarat utifrån tillfällig sjukdom. Kvar blev 37 deltagare i IP-gruppen.
Inklusionskriterier
Samtliga deltagare hade ett HbA1C-värde inom 5,5-7,5 %. Dessa gränsvärden valdes med stöd av Socialstyrelsens nationella riktlinjer (Socialstyrelsen, 1999) och
diabetessjuksköterskan på Diabetesmottagningen, Akademiska sjukhuset, som också ansåg att HbA1c-värdet ej fick vara äldre än 12 månader (telefonsamtal, 14 januari 2009). Alla
deltagare var över 19 år och hade haft diagnosen diabetes typ 1 i minst fem år. Författarna till denna studie valde att sätta gränsen vid fem år då krisreaktionen över att ha drabbats av en kronisk sjukdom då borde ha lagt sig. Detta stöds av Sjøvoll (2006) som beskriver de olika faserna inom kristeorin i samband med diagnostiseringen av en kronisk sjukdom. Enligt Sjøvoll (2006) kan reaktionen ta flera år. Deltagarna i de båda grupperna hade även haft sin respektive behandling i minst ett år. Detta i syfte att deltagaren under den tiden skulle ha haft tid att anpassa sig till sin behandlingsform.
Datainsamlingsmetod
För denna studie användes enkäten SF-36, som mäter hälsorelaterad livskvalitet. SF-36 har god reliabilitet och validitet. Enkäten består av 36 frågor som delas upp i åtta delskalor relaterade till fysiska och psykiska dimensioner samt två sammansatta skalor för fysisk och psykisk hälsa (Sullivan et al). Delskalornas amerikanska förkortning som kommer att användas är enligt följande:
PF – Fysisk funktion (Physical Functioning)
RP – Rollfunktion - fysiska orsaker (Role-Physical)
BP – Smärta (Bodily Pain) VT – Vitalitet (Vitality)
SF – Social funktion (Social Functioning)
RE – Rollfunktion - Emotionella orsaker (Role-Emotional) MH – Psykiskt välbefinnande (Mental Health)
GH – Allmän hälsa (General Health)
PCS – Sammansatt fysisk skala (Physical Component Summary) MCS – Sammansatt psykisk skala (Mental Component Summary)
Som tillägg till enkäten SF-36 (bilaga 1) bifogades även bakgrundsfrågor (bilaga 3) som deltagarna fick besvara. I bakgrundsfrågorna användes för MDI-gruppen benämningen flerdosbehandling istället för multipla dagliga injektioner då det uttrycket används på Diabetesmottagningen.
Tillvägagångssätt
Personer som uppfyllde inklusionskriterierna kontaktades via brev genom
Diabetesmottagningen, Akademiska sjukhuset. Till deltagarna skickades enkäten, ett följebrev (bilaga 2) samt bakgrundsfrågor tillsammans med ett förfrankerat kuvert. Deltagarna lämnade sitt godkännande för att medverka i studien genom att fylla i enkäten och returnera den.
Varje deltagare kodades och tilldelades ett nummer i kronologisk ordning i samband med randomiseringen. Till numret tilldelades deltagaren även bokstäverna MDI eller IP beroende på behandlingsform. Enkäten kodades på samma sätt, detta gjordes för att kunna kontrollera svarsretur från deltagare. Påminnelsebrev (bilaga 4) skickades ut fem dagar innan sista svarsdatum till de deltagare som ännu inte hade svarat.
Enkäterna har förvarats i ett låst skåp i författarnas arbetsrum. Persondata samt
kodningssystem har förvarats inlåsta på Diabetesmottagningen, Akademiska sjukhuset, åtskilda från enkäterna. Enkäter och persondata kommer tillsvidare förvaras inlåsta på Diabetesmottagningen, Akademiska sjukhuset för eventuell användning till en vetenskaplig artikel.
Dataanalys
Frågeställning 1 besvarades med hjälp av SF-36 version 1 med tidsperspektivet en vecka och analyserades med oberoende t-test. Frågeställning 1 redovisas med beskrivande statistik i form av löpande text och diagram. Frågeställning 2 och 3 analyserades med oberoende t-test.
Frågeställning 4 och 5 besvarades med bakgrundsfråga 5 och 6 och analyserades med Mann Whitney U-test. De statistiska analyserna genomfördes med Statistical Package for Social Science (SPSS) Windows version 16.0 och ett poängberäkningsprogram från HRQL-gruppen i Göteborg. För analysen av enkäten SF-36 valdes parametriska analysmetoder då värden som fås är av indextyp. Signifikansnivån som används i denna studie var 0.05.
Kommentarerna från bakgrundsfrågorna 5 och 6 redovisas i löpande text och tabeller.
Relevanta kommentarer citerades till ett Worddokument där kommentarerna efter
genomläsning kunde kategoriserades in i olika teman och kategorier beroende på innehåll.
Bortfallsanalysen påbörjades med att deltagarnas kön och ålder noterades för de som inte svarat på enkäten. Detta resulterade i ett bortfall på 40 deltagare, varav 19 från MDI-gruppen (10 män och 9 kvinnor) och 21 från IP-gruppen (8 män och 13 kvinnor ). Den genomsnittliga åldern på de deltagare som inte svarade var 43 år, varav 52 år för MDI-gruppen och 35 år för IP-gruppen. Vid enkätgranskning så hanterades enkäter med ofullständiga svar i enlighet med instruktioner för SF-36 (Sullivan et al). De enskilda delskalorna vars frågor som besvarats med mindre än 50 % exkluderades helt från analysen. De som besvarat delskalan med mer än 50 % fick de blanka svaren ifyllda med ett medelvärde uträknat från övriga tillhörande frågor.
Totalt togs tre deltagare bort från SF-36 analysen, varav två deltagare från MDI-gruppen och en deltagare från IP-gruppen. Deltagare som inte svarat fullständigt på bakgrundsfrågorna inkluderades ändå i SF-36-analysen. Så kallade ”outliers” exkluderades inte från SF-36- analysen då antalet ansågs vara för stort. ”Outliers” definierades genom att deltagaren hade noll poäng på en av SF-36 delskalorna. I MDI-gruppen var det totalt sju ”outliers” (2 män och 5 kvinnor) och i IP-gruppen var det 9 ”outliers” (1 man och 8 kvinnor).
Etiska överväganden
Inom ramen för högskolestudier krävs i regel inte godkännande av en etisk kommitée, enligt A. Höglund (webbföreläsning, december, 2008). Godkännande av studien lämnades av Medicinskt ledningsansvarige läkare och Vårdenhetschefen på Diabetesmottagningen, Akademiska sjukhuset.
Deltagarna svarade anonymt, enbart sociodemografiska fakta såsom kön och ålder sparades.
Livskvalitetsenkäterna kodades för att möjliggöra att para ihop rätt deltagare med rätt svar.
Kodningen av livskvalitetsenkäterna möjliggjorde inte någon spårning till vem deltagaren var.
Då deltagandet var anonymt riskerade inte deltagarna att bli identifierade på vare sig
Diabetesmottagningen eller i studien. Nyttan för deltagarna kan vara en ökad kunskap om hur de olika behandlingsformerna upplevs av andra personer med diabetes typ 1.
RESULTAT
Det var totalt 40 deltagare i MDI-gruppen (24 män, 16 kvinnor, M 50 år och range 20-74 år). I IP-gruppen deltog 37 personer (13 män, 24 kvinnor, M 46 år, range 21-73 år). Medelvärdet för hur länge deltagarna haft diagnosen diabetes typ 1 var 30 år (MDI-gruppen)
respektive 28 år (IP-gruppen). Deltagarna hade i medelvärde haft sin nuvarande behandlingsform i 15 år (MDI-gruppen, bortfall 10) och i 7 år (IP-gruppen, bortfall 0).
Skillnaden i den hälsorelaterade livskvalitetsskattningen mellan MDI- och IP-gruppen Deras medelvärden för de enskilda delskalorna presenteras med svenska normdata från 1994 (diagram 1). IP-gruppen tenderar att ligga under både svenska normdata och MDI-gruppen i samtliga delskalor utom Physical Functioning och Role-Emotional där MDI ligger under. För att kunna se om det fanns någon skillnad mellan MDI- och IP-gruppen genomfördes en analys. MDI-gruppen tenderade att skatta högre i alla delskalor förutom Physical Functioning och Role-Emotional men inga signifikanta skillnader förelåg mellan grupperna (p>0,05).
Diagram 1: Medelvärde för SF-36 åtta delskalor, samt Physical Component Summary och Mental Component Summary för MDI-, IP-gruppen och den svenska normen.
Skillnaden mellan hur män och kvinnor i MDI- respektive IP-gruppen skattar sin hälsorelaterade livskvalitet
Det var 23 män (60,5 %) och 15 kvinnor (39,5 %) i MDI-gruppen. Medelålder för MDI- gruppen var för män 49 år och för kvinnor 52 år. I medel hade män respektive kvinnor i MDI- gruppen haft sin diagnos i 31 år respektive 32 år och de hade behandlats i 17 år respektive 12 år. En analys utfördes för att se om det fanns någon skillnad mellan män och kvinnor i MDI- gruppen. Kvinnorna i MDI-gruppen skattade lägre på samtliga delskalor samt på de två sammansatta skalorna Physical Component Summary och Mental Component Summary.
Signifikans kunde påvisas för sex av delskalorna samt för Physical Component Summary.
(tabell 1)
Tabell 1: Skillnaden i skattningen av hälsorelaterad livskvalitet mellan män och kvinnor i MDI-gruppen.
Kön N Mean Std deviation t df p-värde
Physical
Functioning Män
Kvinnor 23
15 92,8
74,7 14,7
23,3
2,9 36 0,006
Role-
Physical Män
Kvinnor 23
15 94,6
71,7 21,3
39,9
2,3 36 0,027
Bodily Pain Män Kvinnor
23 15
88,2 60,6
16,3 31,1
3,6 36 0,001
Vitality Män Kvinnor
23 15
71,3 55,0
20,2 28,0
2,1 36 0,044
Social
Functioning Män
Kvinnor 23
15 91,8
80,8 16,3
23,1
1,7 36 0,092
Role-
Emotional Män
Kvinnor 23
15 91,3
62,2 25,1
41,5
2,7 36 0,011
Mental
Health Män
Kvinnor 23
15 77,7
72,0 20,4
23,6
0,8 36 0,431
General Health
Män Kvinnor
23 15
73,0 51,9
17,7 29,0
2,8 36 0,008
Physical Component Summary
Män Kvinnor
23 15
53,4 43,3
6,7 13,0
3,2 36 0,003
Mental Component Summary
Män
Kvinnor 23
15 49,0
44,3 11,3
14,0
1,6 36 0,258
IP-gruppen bestod av 12 män (33 %) och 24 kvinnor (67 %). Medelvärdet för IP-gruppens ålder var för män 51 år och kvinnor 44 år. IP-gruppens medelvärde för hur länge deltagaren haft diagnosen diabetes typ 1 var 28 år för både män och kvinnor. Medelvärdet för IP-
gruppens längd med behandlingsformen var 7 år för både män och kvinnor. Någon signifikans kunde ej påvisas för någon av delskalorna eller Physical Component Summary och Mental Component Summary mellan män och kvinnor i IP-gruppen. (tabell 2)
Tabell 2: Skillnaden i skattningen av hälsorelaterad livskvalitet mellan män och kvinnor i IP- gruppen.
Kön N Mean Std deviation t df p-värde
Physical
Functioning Män
Kvinnor 12
24 86,7
88,4 17,4
15,2
-0,3 34 0,752
Role-
Physical Män
Kvinnor 12
24 75,0
69,8 38,4
38,3
0,3 34 0,703
Bodily Pain Män Kvinnor
12 24
66,8 72,4
25,9 27,1
-0,6 34 0,553
Vitality Män Kvinnor
12 24
56,3 55,2
22,9 27,1
0,1 34 0,910
Social
Functioning Män
Kvinnor 12
24 84,4
83,3 17,0
24,4
0,1 34 0,895
Role-
Emotional Män
Kvinnor 12
24 88,9
82.9 21,7
35,4
0,6 34 0,539
Mental
Health Män
Kvinnor 12
24 73,7
72,0 16,6
21,8
0,2 34 0,817
General Health
Män Kvinnor
12 24
48,9 59,8
24,2 28,0
-1,1 34 0,260
Physical Component Summary
Män Kvinnor
12 24
44,9 47,3
11,5 9,9
-0,7 34 0,516
Mental Component Summary
Män
Kvinnor 12
24 47,5
45,5 8,7
12,8
0,5 34 0,623
Skillnaden i den hälsorelaterade livskvalitetsskattningen mellan männen i MDI- och IP- gruppen respektive kvinnorna i MDI- och IP-gruppen
Vid jämförelsen av den hälsorelaterade livskvaliteten mellan män i de båda grupperna så skattar män i IP-gruppen (n=12) lägre än män i MDI-gruppen (n=23) vad gäller Bodily Pain (p=0,005, t=3,00), General Health (p=0,002, t=3,36) samt Physical Component Summary (p=0,009, t=2,79). Signifikans kunde enbart påvisas för Physical Functioning (p=0,032, t=- 2,23) där kvinnorna i IP-gruppen (n=24) skattade högre jämfört med kvinnorna i MDI- gruppen (n=15).
Skillnaden mellan hur deltagarna i MDI- respektive IP-gruppen skattar sin
behandlingstillfredsställelse samt hur de uppfattar att behandlingsformen påverkar deras livskvalitet
Deltagarna tillfrågades hur nöjda de var med sin behandlingsform. Svaren skilde sig åt mellan MDI- (n=40) och IP-gruppen (n=37). 54 % av IP-gruppen var i hög grad nöjd med sin
behandling medan endast 20 % av MDI-gruppen skattade detsamma. MDI-gruppen skattade generellt sin behandlingstillfredsställelse lägre än IP-gruppen. (diagram 2).
Diagram 2: Hur nöjda deltagarna är med sin behandlingsform
Deltagarna fick svara till vilken grad de trodde att deras livskvalitet påverkades av
behandlingsformen. IP-gruppen skattade högre än MDI-gruppen. IP-gruppen ansåg att deras livskvalitet i större utsträckning påverkades av deras behandlingsform jämfört med MDI- gruppen, vilket även det visas procentuellt i diagram 3.
Diagram 3: I vilken grad deltagarna tror att deras livskvalitet påverkas av behandlingsformen
Gruppernas svar analyserades och IP-gruppen visade sig ha signifikant högre poäng avseende behandlingstillfredsställelse (z= -2,432, p=0,015,) och uppfattningen om behandlingsformens påverkan på livskvaliteten (z= -2,586, p=0,010,) än vad MDI-gruppen hade.
Bakgrundsfrågorna 5 och 6 lämnade utrymme för kommentarer. Dessa kommentarer har kategoriserats i teman och kategorier uppdelat i MDI- respektive IP-gruppen. (tabell 3 & 4)
Tabell 3. Teman och kategorier om hur nöjda deltagarna i MDI-gruppen är med sin behandlingsform
Tema Kategori Antal
Insulin Olika sorter
Begränsningar Fördelar
3 3 3
Vardag Planering
Att ta sprutan 5
Insulin
I detta tema fanns tre kategorier: Olika sorter, Begränsningar och Fördelar.
Olika sorter
Många deltagare var mer nöjda och upplevde stor skillnad i livskvaliteten efter att man bytt insulinsort. ”Tar numera Lantus o[sic] Humalog vilket är mycket mer flexibelt än de tidigare insulinsorterna jag tagit”
Begränsningar
Några deltagare påpekade vissa begränsningar med behandlingen. ”Då insulin är temperatur känsligt[sic] kan jag i vissa lägen känna mig begränsad”
Fördelar
Ytterligare några deltagare beskrev klara fördelar med insulinet. ”utan insulinet skulle jag vara död i dagsläget”
Vardag
Här framträdde två kategorier: Planering och Att ta sprutan.
Planering
Vissa deltagare beskrev att de var tvungna att planera sina liv mer än vad de önskade. ”Det som påverkar tydligast är att man måste planera och vara lite mer förutseende inför olika
aktiviteter… än om man inte haft diabetes”. Några beskrev hur planeringen underlättats.
””Måltidsinsulinet” ger större frihet vad gäller mattider”
Att ta sprutan
Vissa deltagare beskrev önskan om att helt slippa sprutorna. ”Egentligen hade man varit mest nöjd om man inte behövt ta några sprutor alls”.
Tabell 4. Teman och kategorier om hur nöjd deltagarna i IP-gruppen är med sin behandlingsform.
Tema Kategori Antal
Insulinpumpen Fördelar Nackdelar
22 7
Mottagningen Nackdelar 3
Insulinpumpen Fördelar
Fördelar beskrev deltagarna som att de inte behövde ha problem med missade doser,
hypoglykemier eller provvärden. ”Problem med om man glömt en dos existerar inte längre”
De upplevde också en mer välinställd diabetes och större frihet. ”Den har förändrat livet, jag ligger mycket bättre i Hba1c och man behöver inte ha med sig sprutor”
Nackdelar
Nackdelar var att pumpen kunde vara svårhanterlig och stor. ”Men jag måste vara lite Mc Gyver[sic] för att lösa de praktiska problem som kan uppstå i dom[sic] mest konstiga situationerna”.
Mottagningen Nackdelar
Nackdelar som deltagarna upplevde var bland annat otillräcklig stöttning och erbjudanden om besök. Två deltagare upplevde att det var svårt att få kallelser och tid om återbesök. ”Jag är nöjd med behandlingen, men inte med stöttningen från diabetesmottagningen”
Skillnaden i skattningen av behandlingstillfredsställelse samt hur behandlingsformen påverkar livskvaliteten för männen i MDI- och IP-gruppen respektive kvinnorna i MDI- och IP-gruppen
En jämförelse mellan MDI-gruppens och IP-gruppens män och kvinnor utfördes även gällande behandlingstillfredsställelsen och behandlingsformens påverkan på livskvaliteten.
Männen i de båda grupperna hade en likartad skattning på båda frågorna och ingen signifikans kunde påvisas. Däremot vid jämförelse av kvinnornas skattning ses en värderande högre skattning av IP-gruppens kvinnor än MDI-gruppens kvinnor. Diagrammet (diagram 4) nedan visar den procentuella fördelningen mellan MDI-gruppens och IP-gruppens kvinnor avseende behandlingstillfredsställelse.
Diagram 4: Hur nöjda kvinnorna är med sin behandlingsform
Resultaten från frågorna gällande behandlingstillfredsställelse och behandlingsformens påverkan på livskvaliteten analyserades för kvinnorna i de båda grupperna. Resultatet av analysen visade på en signifikans gällande båda frågorna. Kvinnorna i IP-gruppen är signifikant mer nöjda än kvinnorna i MDI-gruppen angående behandlingsformen (z=-3,57, p<0,05) och uppfattar i högre grad att behandlingsformen påverkar deras livskvalitet (z=-2,81, p<0,05).
DISKUSSION
Resultatet visade att det inte finns någon signifikant skillnad mellan MDI- och IP-gruppens skattning av hälsorelaterad livskvalitet. Signifikans kunde påvisas mellan MDI- och IP- gruppen gällande behandlingstillfredsställelse och uppfattningen om behandlingsformens påverkan på livskvalitet. IP-gruppen har en signifikant högre behandlingstillfredsställelse samt anser att behandlingsformen påverkar deras livskvalitet mer än MDI-gruppen. Kvinnor i MDI-gruppen skattade signifikant lägre än män i MDI-gruppen. Skillnaden mellan männen och kvinnorna i IP-gruppen är mindre påtaglig. Ingen signifikans kunde påvisas. Männen i MDI-gruppen skattar sin hälsorelaterade livskvalitet signifikant högre än männen i IP- gruppen. Ingen signifikans kunde påvisas mellan männen i de båda grupperna gällande behandlingsstillfredsställelse eller behandlingsformens påverkan av livskvaliteten. Kvinnorna i IP-gruppen skattade signifikant högre gällande behandlingsstillfredsställelse och
behandlingsformens påverkan av livskvaliteten.
Resultatdiskussion
Skillnaden i den hälsorelaterade livskvalitetsskattningen mellan MDI- och IP-gruppen Mellan MDI- och IP-gruppen kunde inte någon signifikant skillnad påvisas. MDI-gruppen skattade till större del sin hälsorelaterade livskvalitet högre än IP-gruppen, förutom i
delskalorna Physical Functioning och Role-Emotional. Det kan verka konstigt att IP-gruppen som skattade sin behandlingstillfredsställelse och behandlingsformens påverkan på
livskvaliteten signifikant högre än MDI-gruppen får en lägre hälsorelaterad
livskvalitetsskattning på SF-36. En studie gjord av EQuality1 et al påvisade en signifikant högre skillnad hos MDI-gruppen på den hälsorelaterade livskvalitetsskattningen än IP-
gruppen. Dock efter att analysen justerats efter ålder, kön och diabetes typ 1 duration så fanns det ingen signifikant skillnad längre (EQuality1 et al). Det kan vara som EQuality1 et al nämner i sin studie att bara för att deltagaren har en hög behandlingstillfredsställelse så innebär det inte automatiskt en förbättrad livskvalitet.
I denna studie så har andra faktorer som kunnat påverka den hälsorelaterade livskvaliteten inte studerats. Olika faktorer som kan påverka deltagarnas skattning av den hälsorelaterade
livskvaliteten är kvinnligt kön, deltagare utan partner, utbildning, dålig metabolkontroll, mikrovaskulära och makrovaskulära förändringar (Wikblad et al; Jacobson et al., 1997;
Elbagir et al., 1999; Lloyd & Orchard, 1999; Hart et al. 2003; Hart et al., 2005; Debono &
Cachia, 2007). Polonsky (2000) nämner att livskvalitet är så mycket mer än enbart
hälsorelaterad livskvalitet, ”In truth, the quality of one’s life refers to the broadest range of human experience.” (s.37)
Skillnaden mellan hur män och kvinnor i MDI- respektive IP-gruppen skattar sin hälsorelaterade livskvalitet
Vid jämförelse mellan män och kvinnor i MDI-gruppen så tenderade männen att skatta högre än kvinnorna på alla SF-36 åtta delskalor, samt Physical Component Summary och Mental Component Summary. I sex av delskalorna samt Physical Component Summary kunde vi påvisa en signifikant skillnad.
Att kvinnor skattar lägre har observerats i andra studier (Hart et al., 2003, EQuality1 et al). En orsak till detta skulle kunna vara att vi i denna studie beslöt oss för att inte exkludera
”outliers” i analysen. Detta då vi ansåg att det var för många som visade extremt låga värden.
Ytterligare orsaker kan vara att kvinnor i MDI-gruppen eventuellt utvecklat fler eller allvarligare komplikationer än männen, att kvinnorna i större utsträckning påverkas av komplikationerna, annan sjukdom, social situation etc. Livskvalitetsskattning påverkas även av ålder men detta borde inte vara en bakomliggande orsak i detta fall då åldersfördelningen var jämn.
IP-gruppen skiljde sig åt från MDI-gruppen. Om man jämför den hälsorelaterade
livskvaliteten inom IP-gruppen så är skattningen väldigt jämn mellan män och kvinnor, trots att kvinnor generellt skattar lägre. Kvinnorna i IP-gruppen skattade högre i delskalorna Physical Functioning, Bodily Pain, General Health och Physical Component Summary än männen. Det kunde dock inte påvisas någon signifikant skillnad mellan könen.
Bakomliggande faktor till den högre skattningen hos kvinnorna skulle kunna bero på insulinpumpens fördelar som tidigare studier beskrivit (Bode et al; Hoogma et al., 2004;
Rodrigues et al; Hoogma et al., 2006; Barnard et al; Giménez et al; Scheidegger et al;
EQuality1 et al).
Skillnaden i den hälsorelaterade livskvalitetsskattningen mellan männen i MDI- och IP- gruppen respektive kvinnorna i MDI- och IP-gruppen
Vid jämförelsen av männens skattning av den hälsorelaterade livskvaliteten i de båda
grupperna framkom det att männen i IP-gruppen tenderade att skatta lägre än männen i MDI- gruppen. Kvinnorna i de båda grupperna tenderade att skatta sin hälsorelaterade livskvalitet
jämnare. Kvinnor som generellt sätt skattar lägre än män tenderar att i denna studie skatta lika högt som männen i IP-gruppen. Vad är det som gör att kvinnorna skattar likartat med männen i IP-gruppen när kvinnor generellt sätt skattar lägre än män? Kanske är det så att insulinpump är en behandling som passar kvinnor bättre och att multipla dagliga injektioner passar män bättre i allmänhet. Denna studie har ett lågt deltagarantal, vilket gör det svårt att generalisera resultaten. Om kvinnorna i MDI-gruppen skulle erbjudas insulinpump så kanske deras
hälsorelaterade livskvalitetsskattning skulle höjas. Men som tidigare nämnts i diskussionen så finns det många andra faktorer som kan påverka livskvaliteten som inte denna studie har undersökt. Kanske är det så att slumpen har medfört att flertalet män inom IP-gruppen har en högre grad av andra påverkande faktorer som sänker deras hälsorelaterade livskvalitet.
Skillnaden mellan hur deltagarna i MDI- respektive IP-gruppen skattar sin
behandlingstillfredsställelse samt hur behandlingsformen påverkar deras livskvalitet På frågan hur nöjda deltagarna var med sin behandling visade IP-gruppen en högre grad av behandlingstillfredsställelse än MDI-gruppen. Signifikans för denna skillnad kunde påvisas, vilket också stöds av Scheidegger et al. Dock motsägs detta av Hoogma et al. (2004) som inte kunde påvisa någon signifikant skillnad i behandlingstillfredsställelse mellan grupperna.
IP-gruppen lämnade totalt sett fler kommentarer vid bakgrundsfrågorna än MDI-gruppen.
Kommentarerna handlar om en mer välinställd diabetes, bättre provvärden, mer frihet och färre hypoglykemier. Dessa kan utgöra bakomliggande faktorer till den högre
behandlingstillfredsställelsen hos IP-gruppen än hos MDI-gruppen, vilket stöds av ett antal studier (Bode et al; Hoogma et al., 2004; Rodrigues et al; Hoogma et al., 2006; Barnard et al;
Giménez et al; Scheidegger et al; EQuality1 et al).
Även på frågan hur behandlingsformen påverkade livskvaliteten så kunde denna studie påvisa en signifikant skillnad mellan MDI- och IP-gruppen. IP-gruppen trodde i en större
utsträckning att deras livskvalitet påverkades av deras behandlingsform. Faktorer som skulle kunna ligga bakom denna skillnad är dålig metabolkontroll, mikrovaskulära och
makrovaskulära förändringar. Vi tror att i större utsträckning har IP-gruppens deltagare prövat MDI innan och ansett att denna behandlingsform inte passat dem. Medan för MDI-gruppen så kanske inte andelen personer är lika stor som prövat IP och att man därför inte riktigt vet hur behandlingsformen påverkar livskvaliteten. Detta för att de inte har haft något att jämföra med, vilket kan leda till den lägre skattningen.
Kommentarerna från MDI-gruppen handlar om att de exempelvis var mer nöjda och upplevde en stor skillnad efter ett preparatbyte. Kanske skulle MDI-gruppen skatta både
behandlingstillfredsställelse och behandlingsformens påverkan på livskvaliteten högre om de hade prövat exempelvis insulinpump och inte enbart preparatbyte. En anledning till att de inte prövat insulinpump kan vara att vissa patienter inte anses kapabla, av både egen person och personal, till att hantera insulinpumpen och dess teknik. Dock så sker idag mycket utveckling kring insulinpumparna av tekniken och storleken. Utveckling av tekniken och minimeringen av storleken kan innebära ökade svårigheter för vissa användare då tekniken blir allt för avancerad och den lilla storleken kan bli svår att hantera.
Skillnaden i skattningen av behandlingstillfredsställelse samt hur behandlingsformen påverkar livskvaliteten för männen i MDI- och IP-gruppen respektive kvinnorna i MDI- och IP-gruppen
Vid jämförelsen av könen så kunde vi se att kvinnor i IP-gruppen skattade högre på både frågan om behandlingstillfredsställelse och hur behandlingsformen påverkade den
hälsorelaterade livskvaliteten än vad kvinnor i MDI-gruppen gjorde. IP-gruppens kvinnor är signifikant mer nöjda med sin behandlingsform och de anser att deras livskvalitet påverkas i hög grad av behandlingsformen. Som tidigare nämnts så kan anledningen till att kvinnorna i MDI-gruppen skattar lägre gällande behandlingstillfredsställelse och behandlingsformens påverkan på livskvaliteten bero på att de inte har prövat en annan behandlingsform,
exempelvis insulinpump. Om MDI-gruppens kvinnor fick pröva på en annan behandlingsform kanske de skulle skatta annorlunda när det gäller hur behandlingen påverkar deras livskvalitet.
Metoddiskussion
Det var totalt 119 enkäter som skickades ut till de två grupperna, av dessa besvarades 79 enkäter. Vi valde att bifoga ett förfrankerat kuvert i utskicket till deltagarna, detta för att öka chanserna till högre svarsfrekvens. Då Diabetesmottagningen, Akademiska sjukhuset var delaktiga till studien kan det ha ökat svarsfrekvensen. Hammond, Liebl & Grunder (2007) visade på att svarsfrekvensen i deras studie kunde ha blivit påverkad av hur enkäterna
distribuerades ut till deltagarna. Vi anser att vi utifrån våra förutsättningar har ökat chanserna för att få en så hög svarsfrekvens som möjligt.
Av de 40 tillfrågade (MDI n= 19 och IP n= 21) som ej svarade var 13 kvinnor (68 %) i MDI- gruppen och 9 kvinnor (43 %) i IP-gruppen. Det är fler kvinnor än män som valt att inte delta.
I och med att kvinnor generellt tenderar till att skatta sin livskvalitet lägre än män kanske fler kvinnliga deltagare i MDI-gruppen hade medfört mer likartade poäng på de olika delskalorna grupperna emellan. Det kan diskuteras huruvida vi skulle ha utfört en multivariat analys för att kompensera obalansen mellan män och kvinnor. Detta fanns det dock inte utrymme för i denna uppsats.
Så kallade ”outliers” med alldeles för avvikande poängsättning i SF-36 enkäten exkluderades inte, då de ansågs vara för många. Orsaken till det höga antalet ”outliers” kan vi endast spekulera kring. Det är flest kvinnor som skattat extremt låga poäng på olika delskalor inom SF-36. Detta kanske beror på det faktum att kvinnor tenderar till att skatta sin livskvalitet lägre. Medelvärdet för ”outliers” ålder skiljer sig inte från övriga deltagare och därför kan en hög ålder inte anses vara en av orsakerna till den extremt låga skattningen. Deltagarna till denna studie har tagits fram genom randomisering, vilket bör medföra ett så brett urval som möjligt. Men slumpen kan också innebära att det motsatta föreligger vilket kan vara orsaken till exempelvis antalet ”outliers”.
Vid analyserna som utförts av den hälsorelaterade livskvaliteten har vi använt oss av parametriska analysmetoder. Detta kan vid jämförelserna mellan männens och kvinnornas skillnader inom och emellan grupperna ha haft betydelse på analysens resultat då grupperna har varit små. Det hade varit bättre att använt en icke-parametrisk analysmetod vid
jämförelsen mellan de små grupperna.
Bortfall ur SF-36 innebär inte bortfall ur bakgrundsfrågorna, då dessa fortfarande ansågs kunna bidra med värdefulla svar och kommentarer. Vad gäller bortfall ur bakgrundsfrågorna så uteslöts deltagare endast på enskilda frågor som inte besvarats. En fråga som missuppfattas är bakgrundsfråga 4 gällande behandlingsduration (bilaga 3). Tio deltagare ur MDI-gruppen har ej besvarat frågan. Deltagarna har ställt sig frågande till formuleringen ”nuvarande”
behandlingsform eftersom det för dem kunde innebära nytt preparat/ny regim. Exempelvis;
”bytt från Lantus till Humalog” respektive ”tre injektioner per dag till fem injektioner per dag”. Bortfallet för bakgrundsfråga 4 i IP-gruppen är noll men denna grupp har haft samma fundering angående formulering då kommentarer även här givits. Syftet med formuleringen
”nuvarande” behandlingsform från vår sida var att deltagarna inte skulle räkna ihop åren som de behandlats med IP eller MDI, då det förekommer att patienter periodvis skiftar mellan de olika behandlingsformerna. Bakgrundsfråga 4 har fortfarande tagits med i resultatet då frågan är av intresse, dock bör frågans validitet beaktas. En pilotstudie för bakgrundsfrågorna hade varit av värde för att upptäcka eventuella felformuleringar.
Hammond et al (2007) noterade att möjligheten fanns att de patienter som var mer positivt inställda till sin behandling i större utsträckning svarade, något som snedvrider resultatet.
Föreliggande studies resultat kan vara positivt snedvridet men deltagare med både positiva och negativa åsikter har svarat. I bakgrundsfrågorna 5 och 6 gällande
behandlingstillfredsställelse och behandlingsformens påverkan på livskvaliteten lämnades utrymme för eventuella kommentarer. En risk hade kunnat vara att deltagare undvikt att lämna negativa kommentarer då Diabetesmottagningen stått som delaktig. Detta har dock inte varit fallet då både positiva och negativa kommentarer framkommit.
Polonsky (2000) beskriver problem med användningen av SF 36 då den ofta enbart används på grund av dess frekventa användande av andra forskare samt att den är väl validerad. Vi hade som syfte att ta reda på hur deltagarna uppfattade att de olika behandlingsformerna påverkade deras hälsorelaterade livskvalitet. Diabetes som en påverkande faktor på livskvaliteten var i detta fall en bias, då vi enbart ville se hur behandlingen påverkade.
Diabetes är en livsförändrande diagnos och kommer därför att påverka personens livskvalitet så för att minimera risken att diabetes blev en påverkande faktor valdes en allmän hälsoenkät.
Självklart hade säkert en enkät som bedömer behandlingstillfredsställelse kunnat vara ett alternativ, men dessa är också inriktade på den specifika sjukdomen som orsakat
behandlingen vilket kan göra att diabetes i detta fall skulle ha gett en påverkan på svaren från deltagarna.
SF 36 finns i flera versioner avseende tidsperspektiv. Detta visste inte vi förrän enkäterna hade returnerats av deltagarna. I denna studie användes tidsperspektivet senaste veckan. Detta är självklart en svaghet, då tidsperspektivet ska vara längre. Då vi ville titta på behandlingarna så är den senaste veckan alldeles för kort tid. Under en vecka kan det vara stora upp- och nedgångar i den upplevda hälsan på grund av kortare sjukdomsperioder såsom influensa, bihåleinflammation, halsfluss, etc. Vi uteslöt en deltagare som specifikt nämnt att denne drabbats av en tillfällig sjukdom och svarat utifrån det. Det kan i studien finnas ytterligare deltagare som haft samma utgångsläge men inte kommenterat det i enkäten, vilket kan ha påverkat studiens resultat.
En möjlighet som finns, och som kan ha påverkat resultatet, är den att de deltagare som behandlas med IP har en generellt sätt mer svårinställd diabetes vilket kan ha lett till den lägre skattade hälsorelaterade livskvaliteten.
Klinisk tillämpning och framtida forskning
En klinisk betydelse är att män i IP-gruppen skattar sin hälsorelaterade livskvalitet betydligt lägre än män i MDI-gruppen. Detta behöver inte vara allmängiltigt men kan påvisa för Diabetesmottagningen, Akademiska sjukhuset att männen i IP-gruppen har en lågt skattad hälsorelaterad livskvalitet och att detta bör observeras i arbete med denna grupp. Ytterligare en klinisk betydelse kan vara att IP-gruppens kvinnor är väldigt nöjda med sin
behandlingsform och att denna behandlingsform kanske bör erbjudas i större utsträckning till kvinnor.
En framtida studie skulle kunna utföras för att undersöka olika faktorer, såsom sociala, hälso- och sjukdomsrelaterade, etc. som kan påverka livskvaliteten hos personer med diabetes typ 1.
Vidare studier för att undersöka om det finns behandlingsformer som passar män respektive kvinnor bättre skulle också vara utav nytta.
Slutsats
Kvinnorna i IP-gruppen har likartad hälsorelaterad livskvalitetsskattning som männen i samma grupp och har även en högre behandlingstillfredsställelse än kvinnor i MDI-gruppen.
Slutsatsen kan vara att IP är en lämplig behandling för kvinnor.
REFERENSER:
Allgot, B. (2006). Diabetes och samhället: Samhällsperspektiv. I A. Skafjeld (Red), Diabetes (ss. 31-32). Lund: Studentlitteratur.
Alvarsson, M., Brismar, K., Viklund, G., Örtqvist, E. & Östenson, C.-G. (2007). Diabetes.
Stockholm, Karolinska Institutet University Press.
Barnard, K.D., Lloyd, C.E. & Skinner, T.C. (2007) Systematic literature review: quality of life associated with insulin pump use in type 1 diabetes. Diabetic Medicine, vol 24(6), 607-617.
Bode, B.W., Sabbah, H.T., Gross, T.M., Fredrickson, L.P. & Davidson, P.C. (2002) Diabetes management in the new millenium using insulin pump therapy. Diabetes & Metabolism Research and Reviews, vol 18, 14-20.
Debono, M & Cachia, E. (2007) The impact of diabetes of psychological well being and quality of life. The role of patient education. Psychology, Health & Medicine, vol 12(5), 545- 555.
Elbagir, M.N., Etayeb, N.O., Eltom, M.A., Mahadi, E.O., Wikblad, K. & Berne, C. (1999) Health-related quality of life in insulin-treated diabetic patients in the Sudan. Diabetes Research and Clinical Practice, vol 46, 65–73.
EQuality1 et al., (2008). Quality of life and treatment satisfaction in adults with Type 1 diabetes: a comparison between continuous subcutaneous insulin infusion and multiple daily injections. Diabetic Medicine, 25(2), 213-220.
Garmo, A., Pettersson-Frank, B. & Ehrenberg, A. (2004) Treatment effects and satisfaction in diabetic patients changing from multiple daily insulin injections to CSII. Practical Diabetes International, vol 21(1), 7-12.
Giménez, M., Conget, I., Jansà, M., Vidal, M., Chiganer, G. & Levy I. (2007). Efficacy of continuous subcutaneous insulin infusion in Type 1 diabetes: a 2-year perspective using the established criteria for funding from a National Health Service. Diabetic Medicine, 24(12), 1419-1423.
Hammond, P., Liebl, A. & Grunder, S. (2007) International survey of insulin pump users:
Impact of continuous subcutaneous insulin infusion therapy on glucose control and quality of life. Primary Care Diabetes 1(3), 143-146.
Hart, H.E., Bilo, H.J.G., Redekop, W.K., Stolk, R.P., Assink, J.H. & Meyboom-de Jong, B.
(2003) Quality of life of patients with type 1 diabetes mellitus. Quality of life Research vol 12, 1089-1097.
Hart, H.E., Redekop, W.K., Berg, M., Bilo, H.J. & Meyboom-de Jong, B. (2005) Factors that predicted change in health-related quality of life were identified in a cohort of diabetes mellitus type 1 patients. Journal of Clinical Epidemiology vol 58, 1158-1164.
Hislop, A.L., Fegan, P.G., Schlaeppi, M.J., Duck, M. & Yeap, B.B. (2008) Prevalence and associations of psychological distress in young adults with Type 1 diabetes. Diabetic Medicine, 25(1), 91-96
Hoogma, R.P., Hammond, P.J., Gomis, R., Kerr, D., Bruttomesso, D., Bouter, K.P. et al; 5- Nations Study Group. (2006) Comparison of the effects of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) and NPH-based multiple daily insulin injections (MDI) on glycaemic control and quality of life: results of the 5-nations trial. Diabetic Medicine, 23(2), 141-147.
Hoogma, R.P.L.M., Spijker, A.J.M., van Doorn-Scheele, M., van Doorn, T.T., Michels, R.P.J., van Doorn, R.G., et al. (2004) Quality of life and metabolic control in patients with diabetes mellitus type 1 treated by continuous subcutaneous insulin infusion or multiple daily insulin injections. The Netherlands Journal of Medicine, vol 62(10), 383-387.
Jacobson, A.M., de Groot, M. & Samson, J.A. (1997). The effects of psychiatric disorders and symptoms on quality of life in patients with Type I and Type II diabetes mellitus. Quality of Research,vol 6, 11-20.
Linkeschova, R., Raoul, M., Bott, U., Berger, M. & Spraul, M. (2002). Less severe hypoglycaemia, better metabolic control, and improved quality of life in type 1 diabetes mellitus with continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) therapy; an observational study of 100 consecutive patients followed for a mean of 2 years. Diabetic Medicine, vol 19(9), 746-751.
Lloyd, C.E. & Orchard, T.J. (1999). Physical and psychological well-being in adults with Type 1 Diabetes. Diabetes Research and Clinical Practice vol 44, 9-19.
Polit, D. & Beck, C. (2008). Nursing research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
Polonsky, W.H. (2000) Understanding and assessing diabetes-specific quality of life.
Diabetes Spectrum vol 13, 36-41.
Rodrigues, I.A.S., Reid, H.A., Ismail, K. & Amiel, S.A. (2005) Indications and efficacy of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) therapy in type 1 diabetes mellitus: a clinical audit in a specialist service. Diabetic Medicine vol 22(7), 842-849.
Socialstyrelsen (1999) Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus - Version för hälso- och sjukvårdspersonal.
Scheidegger, U., Allemann, S., Scheidegger, K. & Diem, P. (2007) Continuous subcutaneous insulin infusion therapy: effects on quality of life. Swiss medical weekly, 137(33-34), 476- 482.
Sjøvoll, N. (2006). Känslomässiga reaktioner på kroniska somatiska besvär. I A. Skafjeld (Red), Diabetes (ss. 94-111). Lund; Studentlitteratur.
Sullivan, M., Karlsson, J. & Taft, C. (2002) SF-36 Hälsoenkät: Svensk Manual och tolkningsguide (2 uppl.). Göteborg: Sahlgrenska Universitets Sjukhuset.
Vaaler, S. (2006). Patofysiologi. I A. Skafjeld (Red), Diabetes (ss. 35-56). Lund:
Studentlitteratur.
Wikblad, K., Leksell, J. & Wibell, L. (1996). Health-related quality of life in relation to metabolic control and late complications in patients with insulin dependent diabetes mellitus.
Quality of Life Resarch vol 5, 123-130.
World Health Organization. (1948). Definition of health.
http://www.who.int/about/definition/en/print.html
Östman, J. (2002). Definition, diagnostik och klassificiering. I C-D. Agardh, C. Berne & J.
Östman (Red), Diabetes (ss.11-19) Stockholm: Liber
Bilaga 1. SF-36 Hälsoenkät
Bilaga 2. Följebrev
Diabetes- och livskvalitetsstudie.
Härmed tillfrågas Du om deltagande i en enkätundersökning.
Syftet med studien är att undersöka hur personer med typ 1 diabetes med multipla dagliga injektioner respektive insulinpump skattar sin livskvalitet. Detta för att öka kunskapen om de olika behandlingsformerna.
Vi är två sjuksköterskestudenter vid Uppsala universitet som i samverkan med Diabetesmottagningen, Uppsala Akademiska sjukhus, genomför denna studie.
Urvalet har skett i samarbete med Diabetesmottagningen, Akademiska sjukhuset.
Deltagandet är frivilligt och svaren hanteras anonymt. Svarsenkäten är numrerad för avidentifiering och kontroll av svarsfrekvensen. Undersökningen går till så att varje deltagare fyller i en livskvalitetsenkät. Det tar ca 5-10 minuter att besvara frågorna. När du besvarar frågorna, var vänlig och fyll i enkäten så noga som möjligt. Dina svar är viktiga!
Resultaten kommer att redovisas i en C-uppsats senare i vår och ingen enskild person kommer att identifieras i resultatet. Vill du ta del av resultatet kan du kontakta någon av oss i slutet av maj då uppsatsen beräknas vara klar.
Svar önskas senast tisdagen 31 mars 2009 och skickas till oss med bifogat frankerat kuvert.
Vid frågor angående studien var vänlig kontakta:
Anna Cutler 07xx xx xx xx Susanne Seth 07xx xx xx xx E-post: cutler.seth@hotmail.com
Britt-Inger Bergström, diabetessjuksköterska. 018-xxx xx xx.
Godkännande av denna studie har lämnats av Jarl Hellman, överläkare samt Torbjörn Linde, verksamhetschef på Diabetesmottagningen, Akademiska sjukhuset.
Med vänliga hälsningar, Uppsala, februari 2009
______________________________ ________________________________
Anna Cutler, Sjuksköterskestudent Susanne Seth, Sjuksköterskestudent
Bilaga 3. Bakgrundsfrågor för MDI- respektive IP-gruppen
Sätt kryss i en lämplig ruta. Vi ser Dina kommentarer som värdefulla.
Kommentera därför gärna på angiven plats.
1. Är Du? Kvinna Man
2. Hur gammal är Du? ________ år
3. Hur länge har du haft diagnosen diabetes typ 1? ________ år
4. Hur många år har du haft din nuvarande flerdosbehandling med insulin /insulinpumpsbehandling? ________ år
5. Hur nöjd är du med din flerdosbehandling med insulin/
insulinpumpsbehandling?
Inte alls lite måttligt mycket väldigt mycket
Kommentar:_________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
6. I vilken grad tror du att din livskvalitet påverkas av din behandlingsform?
Inte alls i liten grad i måttlig grad i ganska hög grad i hög grad
Kommentar:_________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Bilaga 4. Påminnelsebrev
Påminnelse om studieenkät.
Enligt våra noteringar har du ännu inte besvarat den enkät, som berör livskvalitet och diabetes typ 1, som du bör ha fått för några veckor sedan.
Vi hoppas att du vill besvara enkäten och skicka den i retur snarast. Om din enkät har förkommit, ber vi dig kontakta oss.
Vid frågor angående studien var vänlig kontakta:
Anna Cutler 07xx xx xx xx Susanne Seth 07xx xx xx xx E-post: cutler.seth@hotmail.com
Britt-Inger Bergström, diabetessjuksköterska. 018-xxx xx xx.
Om du redan har svarat ber vi dig bortse från denna påminnelse.
Med vänliga hälsningar Uppsala, mars 2009
______________________________ ________________________________
Anna Cutler, Sjuksköterskestudent Susanne Seth, Sjuksköterskestudent
