Äldres va
rdag –
planerad
trygghet
eller akut
oro
Kersti Nordell
December 2009
Förebyggande
hembesök i
Centrum,
Linnéstaden
och Tuve-Säve
Förord
F
örebyggande hembesök är ett av regeringens prioriterade utvecklingsområden inom vården och omsorgen av äldre, där kommuner och landsting har möj-lighet att ansöka om stimulansmedel, vilket Göteborgs Stad också har gjort. Den allmänna uppfattningen är att förebyggande insatser kan bidra till att äldre människor känner sig tryggare och på så sätt fördröjs behovet av samhällets stöd. Genom att individen är välinformerad om vart man ska vända sig när behov uppstår, kan man på så sätt klara sig längre på egen hand.Kunskapen om vilka arbetsmetoder som är framgångsrika är däremot otill-räckliga. Mot denna bakgrund vände sig stadsdelarna Centrum, Linnéstaden och Tuve-Säve till Senior Göteborg för att få stöd i sitt utvecklingsarbete och utvärdera sina arbetssätt. Senior Göteborg kontaktade FoU i Väst/GR för att få vetenskapligt stöd i frågan och gav FoU i Väst/GR i uppdrag att utvärdera de tre stadsdelarnas arbete med förebyggande hembesök.
Utvärderingens syfte är att:
– stödja stadsdelarna i deras implementering av satsningen ”förebyggande hembesök
– öka förståelsen och bidra till kunskapsutveckling kring förebyggande hembesök genom att följa, beskriva och värdera satsningen
– bidra med ett underlag som gör det möjligt för uppdragsgivaren Göte-borgs Stad att bedöma förutsättningarna för framtida satsningar på före-byggande hembesök.
Vi vill rikta ett stort tack till alla som har medverkat i utvärderingen i stads-delarna Centrum, Linnéstaden och Tuve-Säve och därigenom bidragit till ökad kunskap om framgångsrika arbetsmetoder för förebyggande hembesök. Vi vill också rikta ett särskilt tack till Kersti Nordell som har ställt skarpa frågor, dokumenterat och analyserat stadsdelarnas utvecklingsarbete och på så sätt gett verksamheten nya kunskaper om vad som är betydelsefullt vid förebyggande hembesök.
Göteborg december 2009
Kerstin Karlsson Chef för Senior Göteborg Göteborgs Stadskansli
Innehåll
Förord ...3
Sammanfattning ...5
Inledning ...7
Introduktion ...8 Syfte ...8 Rapportens disposition ...8Teoretisk bakgrund och tidigare studier ...9
Äldres livssammanhang ...9
Äldres beroende av professionella verksamheter ...9
Äldres trygghet och tillit till professionella verksamheter ...10
Ett salutogent synsätt ...11
Förebyggande hembesök – tidigare erfarenheter ...11
Utvärderingens perspektiv och metod
...14Metoder för insamling och analys av data ...14
Förebyggande hembesök
...16Förutsättningar för förebyggande hembesök i tre stadsdelar ...16
Förebyggande hembesök – hur går det till? ...18
Förebyggande hembesök ur de äldres perspektiv ...20
Hembesökarens profession och organisatoriska hemvist ...21
Hembesökarnas lärande ...22
Ett samverkansperspektiv ...23
Hur har förebyggande hembesök påverkat organisationerna? ...23
Diskussion och slutsatser
...26Två diskussioner ...26
Det salutogena perspektivet ...26
Tillit och trygghet ...27
Gränsöverskridare ...27
Samverkan ...28
Ett resursperspektiv ...28
Förvaltning av gjorda erfarenheter ...28
Slutsatser ...29
Referenser
...31 Bilaga 1 ... 33 Bilaga 2 ... 36 Bilaga 3 ... 40 Bilaga 4 ... 43 Bilaga 5 ... 46 Bilaga 6 ... 58 Bilaga 7 ... 62 Bilaga 8 ... 65Sammanfattning
Äldres vardag – planerad trygghet eller
akut oro. Förebyggande hem besök i
stadsdelarna Centrum, Linné och Tuve–
Säve
I de tre stadsdelarna Centrum, Linnéstaden och Tu-ve-Säve i Göteborg har förebyggande hembesök till äldre över 80 år genomförts med hjälp av statliga stimulansmedel. FoU i Väst/GR fick i uppdrag av Göteborgs Stad/Senior Göteborg att utvärdera pro-jekten under perioden 2008-01-02 – 2009-08-01. Projekten i de tre stadsdelarna innebär att äldre över 80 respektive 81 år som inte har någon kon-takt med äldreomsorgen tidigare får information om de möjligheter till stöd, hjälp och sociala akti-viteter som kommunen kan erbjuda, lotsning till hälso- och sjukvård samt till frivilliginsatser. Samt-liga projekt har utgått från en mer eller mindre ut-talad salutogen ansats. Utvärderingen fokuserar på projektens genomförande och samverkan mel-lan olika aktörer. Den rör vidare betydelsen för de äldre samt för övriga inblandade aktörer och slut-ligen upplevelsen hos de äldre av de förbyggande hembesöken samt upplevelserna hos de personer som arbetat med de förebyggande hembesöken.
I maj 2009 hade totalt cirka 1 195 personer i samtliga stadsdelar fått ett utskick med en presen-tation av hembesöket och av den/de hembesökare som ska göra besöket. Besök genomfördes hos dem som tackat ja, vilket innebär att inom ramen för de tre projekten har totalt cirka 566 personer fått besök i maj 2009. Samtliga personer som bli-vit tillfrågade, även de som tackat nej, har vid tele-fonkontakten tyckt att det är ett bra initiativ från kommunen och de är tacksamma för att de blivit kontaktade.
Förebyggande hembesök skapar trygghet
De äldre är mycket nöjda med bemötandet vid hem-besöket – de är tacksamma för att bli ihågkomna. Det innebär en trygghet för dem att veta vart de ska vända sig inför de förändringar som kan
kom-ma, till exempel till Äldrelotsen, biståndsbedö-maren eller där det finns möjligheter att få hjälp-medel. Besöket blir också en påminnelse om vad de själva kan göra för att bevara sin hälsa, som träning, goda matvanor, fallrisker etc. I exempelvis Linnéstaden svarar 99 procent i enkäten att de är nöjda med hembesöket.
I samtliga stadsdelar har hembesökarna ini-tierat många insatser såväl av informativ som av praktisk natur. Det har skett många lotsningar till fixare/säkerhetsrond och många har fått trygg-hetslarm. Det har funnits stora behov av enklare förändringar och hjälpmedel i bostaden, som bad-karsmattor, handtag och ledstänger. Man har kun-nat lotsa personer i tidigare skede av demens samt personer som behöver kontakt med sjukvården och sociala omsorgen direkt till rådgivning och insatser. Många har också träffat på flera fall av anhörigvård där den ena maken har varit i behov av stöd. Många har lotsats till träffpunkter/mötes-platser (se tabell 2 sid. 20) och många har haft be-hov av hjälp, framförallt med städhjälp och föns-terputsning.
Professionens betydelse
Samtliga hembesökare har många års yrkeserfa-renhet och upplever sina respektive professioner och yrkeserfarenheter som värdefulla för det här arbetet. De är medvetna om att den professionel-la bakgrunden och deras erfarenheter speprofessionel-lar roll i arbetet med förebyggande hembesök. Alla är ense om att det är viktigt med social kompetens, att kunna läsa mellan raderna och fånga upp det som inte sägs. Det är viktigt att ha erfarenhet av att möta människor. Att kunna känna av situationen i samtalet, att hitta inkörsporten. Det ligger också i professionen och erfarenheten att kunna bedöma vad som är bra insatser och effekter.
Hembesökarna betonar hur viktigt det är att lärandet ligger på deras sida. De vill lyfta blicken till det som fungerar och medvetandegöra den äldre om vilka resurser som finns. Det är lätt att
ta på sig en expertroll som signalerar – ”vi vet minsann”. Det är viktigt att formulera frågor som leder till reflektion och att öppna samtalet istället för att stänga det. Förutsättningslösa samtal inne-bär att de äldre tar upp problem spontant och har filosofiska tankar om hur det är att bli gammal.
Samverkan
De tre projekten ligger hos stadsdelarna men med tydliga ambitioner och mål för samverkan framför-allt med primärvården. I Tuve-Säve fanns en mer formell grund för samverkan sedan flera år medan det i de andra stadsdelarna i högre grad har skett en uppbyggnad av nätverk och samarbeten genom arbetsgrupper kring projekten. Samarbetet mellan stadsdelar och primärvård samt med andra aktö-rer har ökat i samtliga stadsdelar under hela tiden som projekten följts.
Ett resursperspektiv
Förebyggande hembesök är en verksamhet där eventuella besparingar fördelar sig såväl inom kommunen som inom landsting/region. Så kan till exempel en ökad upplevelse av trygghet och stöd till sociala aktiviteter förebygga somatisering och minska besöken på vårdcentralen. I den här stu-dien finns det ingenting som ger några belägg för att förebyggande hembesök skulle belasta andra verksamheter vare sig i tidsuttag eller i kostna-der, snarare tvärtom. Med en enkel matematik kan man visa att 566 besök har genomförts där människor har fått hjälp med kontakter till lä-kare, apotek, larm, spisvakter, fixare, hjälpmedel, biståndsbedömare, anhörigstöd, en mängd sociala aktiviteter etc. Om dessa lotsningar har medfört att bara tre personer kunnat bo kvar hemma ytter-ligare ett år vardera istället för att flytta till äldre-boende, så är hela kostnaden för de tre lönerna in-tjänad.
Projektformens betydelse
Projekten har givit stadsdelarna möjlighet att ut-veckla modeller för hur förebyggande hembesök kan bedrivas på ett framgångsrikt sätt. I samtliga stadsdelar har projektet satt igång en process som skapat förväntningar. För de äldre som har fått hembesök är det en bekräftelse på att de finns och hembesökarna har som enskilda personer blivit väldigt viktiga för de äldre. Samverkan, framför-allt med primärvården har utvecklats och fått en form. Frågan är nu om och hur erfarenheterna av förebyggande hembesök kan implementeras i den ordinarie organisationen.
Har projektens syften och mål uppfyllts?
Utvärderingen visar tre projekt som drivs i olika lokala sammanhang och skiljer sig åt när det gäller planering, syfte, tillvägagångssätt och metoder. Hembesökarna har arbetat efter sina förutsätt-ningar när det gäller resurser, erfarenheter och kompetens. Detta har förmodligen lett till ett bätt-re bätt-resultat för de äldbätt-re än om de hade försökt ar-beta efter en enhetlig modell där kvalitativa delar i hembesöken riskerat att bli lidande. Min uppfatt-ning är att de tre stadsdelarna under tiden som stu-dien har pågått har uppfyllt de mål och syften som angavs i respektive projektplan.
Till slut
Förhoppningen är att den här utvärderingen ska ge stöd för förebyggande och uppsökande hem-besök som ett sätt att planera trygghet för äldre. Den kunskap som upparbetats i de tre stadsde-larna är omfattande och det är därför viktigt för verksamheterna att tillvarata erfarenheter från projekten i sin planering för framtiden. Det finns naturligtvis många sätt att planera trygghet för äldre. Seniorhörnan i Tuve–Säve är exempel på en sådan verksamhet. För att nå så många äldre som möjligt kommer det dock alltid att finnas behov av en förebyggande, uppsökande verksamhet som är öppen, lyssnande, lyhörd och som frågar: Vad kan vi lära av dig?
Introduktion
Tron på förebyggande arbete som ett sätt att öka befolkningens välbefinnande samt minska kostna-derna för sjukvård är stark och på framväxt inom folkhälsoområdet. En befolkning som blir allt äldre i kombination med den ökade kunskapen om att hälsofrämjande aktiviteter även sent i livet har positiva effekter gör att olika typer av förebyg-gande och preventiva insatser väcker stort intresse inom både primärvården och äldreomsorgen.
Följande historia berättas av en hembesökare i ett av de tre projekt som denna rapport handlar om:
Vid ett besök hos ett par som bor i en lägenhet i centrala Göteborg verkar allt bra även om det mest är mannen som för ordet. Hembesökaren pratar med paret om hur de har det, de diskuterar den information hon har med sig och vilka eventuella behov som paret kan ha. Någon dag efteråt hör mannen av sig till hembesökaren. Han har stängt in sig på toaletten och ringer i smyg för att berätta om parets situation. Frun är demenssjuk och mycket misstänksam. Han upplever att hon följer honom tätt i hälarna under varje vaken stund och han kan inte lämna henne ensam för en sekund. Han är helt slut. Det förebyggande hembesöket har gett honom ett ansikte, någon som frågar hur de har det och en rela-tion som inger förtroende och möjlighet till avlastning.
I de flesta fall är äldre över 80 år friska och pigga och klarar sig bra. Kunskapen är dock relativt be-gränsad om de möjligheter till hjälp som svarar mot de behov som finns idag och kan uppkomma i en nära framtid. Hjälpen levereras av flera olika aktörer och när det väl inträffar något allvarligt skapas mycket oro av det enkla faktum att man inte vet vart man ska vända sig. Frågan är därför om kommunerna tillsammans med primärvården kan planera för trygghet genom uppsökande verk-samhet och större samverkan mellan verkverk-samheter och utförare.
Inom hela folkhälsoområdet har under en längre tid stora ansträngningar gjorts för att röra sig från ett sjukdomsinriktat synsätt till ett hälso-främjande, där människor i alla åldrar i högre grad bör inspireras och påverkas att ta mer ansvar för sin egen hälsa. En grundtanke är att hälsofräm-jande åtgärder förbättrar välbefinnande och livs-kvalitet genom att ge människor kontroll över det egna livet. Studier visar också att hälsofrämjande och förebyggande insatser har stor betydelse även för äldre människor (Thorslund & Wånell 2006). Den äldre personens rätt till självbestämmande och makt över sitt liv trots att han eller hon ofta är beroende av ett otal verksamheter betonas. En del i detta är att bli informerad om samhällets utbud av tjänster inom välfärdsområdet.
För den äldre är mötet med olika beslutsfat-tare och olika utförare, som har olika uppdrag och olika gränser för sina verksamheter, svårt att överblicka. Information, tjänster och vård levere-ras framförallt av kommunens äldreomsorg och primärvården och dessa är i sin tur uppdelade i delverksamheter. Verksamheterna sätter dessut-om ofta gränser mot de människor sdessut-om de är till för genom sin brist på tillgänglighet. Kommuni-kationslösningar byts ut i takt med den tekniska utvecklingen och för äldre personer kan såväl knapptelefoner som internet innebära oöverstig-liga hinder. Det är också svårt att fråga efter nå-got som man inte ens är medveten om att det finns. Verksamheter som karaktäriseras av bristande samordning och bristande tillgänglighet beskrivs ofta som ”stuprörsorganisationer” (Arman 2007).
I likhet med till exempel Äldrelotsen1 är före-byggande hembesök ett led i integreringen mellan verksamheter med olika funktioner för äldres väl-färd (Arman 2007). Det är en form av uppsökande verksamhet som syftar till att informera den äldre om tillgängliga möjligheter samt vid behov lotsa
Inledning
1 Äldrelotsen är en telefonjour i ett antal stadsdelar i Göteborg dit personer över 75 år kan ringa och ställa frågor om vad som helst, dygnet runt.
personer till olika verksamheter. Ett annat syfte är att utforska vilka behov de äldre har för att ge kommunens äldreomsorg information i syfte att skapa nya möjligheter i framtiden. Förebyggande hembesök drivs som projekt och finansieras med statliga stimulansmedel. Projekten landar i kom-munerna med olika stark anknytning till ordinarie verksamhet.
I ett regeringsbeslut från 2007 står att förebyg-gande hembesök är en viktig metod för att nå grup-per som annars är svåra att nå med information. Vidare anges att hembesöken ska erbjudas perso-ner som är 80 år och äldre och som bor i ordinärt boende och inte har insatser från äldreomsorg eller hemsjukvård. Man anser att förebyggande hembe-sök är en viktig metod när det gäller information kring kommunens möjligheter och aktiviteter när det gäller livsstil och hälsa samt sociala aktivite-ter. Det är också viktigt för att förebygga fallska-dor, bland annat genom servicetjänster i hemmet. Man anser att äldre personers sociala behov behö-ver uppmärksammas i större utsträckning och att det ofta dolda anhörigstödet behöver lyftas fram i högre grad. Dessa insatser tror man kan medföra såväl hälsomässiga som ekonomiska vinster för individen och för samhället (regeringsbeslut nr 6:2007-01-18).
Förebyggande hembesök är sedan år 1998 lag-stadgade i Danmark, sedan 1990 i England och i Australien sedan 1999. I Sverige finns ingen lag-stadgad skyldighet till förebyggande hembesök. Både socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårds-lagen påbjuder dock uppsökande verksamhet. I socialtjänstlagen anges exempelvis att ”Social-nämnden skall göra sig väl förtrogen med levnads-förhållandena i kommunen för äldre människor samt i sin uppsökande verksamhet upplysa om so-cialtjänstens verksamhet på detta område” (5 kap 6 § socialtjänstlagen, SFS 2001:453). Sjukvårds-huvudmännen har ett ansvar för förebyggande och hälsofrämjande insatser. I hälso- och sjukvårdsla-gen anges bland annat att ”hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada” (2 § hälso- och sjukvårdslagen, SFS 1982:763, lag 1998:1660).
Det finns klara beröringspunkter mellan det ansvar som hälso- och sjukvårdslagen ger sjuk-vårdshuvudmännen och det ansvar för uppsö-kande verksamhet som socialtjänstlagen ger kom-munerna. Kommunernas ansvar för uppsökande verksamhet och landstingens ansvar för att ge den
enskilde kunskap om hur man vårdar sin hälsa, kan på olika sätt integreras och samordnas. Före-byggande hembesök till äldre utgör ett exempel på detta.
Syfte
I de tre stadsdelarna Centrum, Linnéstaden och Tuve-Säve i Göteborg har förebyggande hembesök till äldre över 80 år genomförts med hjälp av stat-liga stimulansmedel. FoU i Väst/GR fick i uppdrag av Göteborgs Stad/Senior Göteborg att utvärdera projekten under 2008 och fram till juni 2009.
Projekten i de tre stadsdelarna innebär att äldre över 80 respektive 81 år som inte har någon kontakt med äldreomsorgen tidigare får informa-tion om de möjligheter till stöd, hjälp och sociala aktiviteter som kommunen kan erbjuda, lotsning till hälso- och sjukvård samt till frivilliginsatser. Totalt har 566 personer tackat ja till hembesök i de tre stadsdelarna under perioden.
Utvärderingen fokuserar på projektens genom-förande och samverkan mellan olika aktörer. Den rör betydelsen för de äldre samt övriga inblandade aktörer och slutligen upplevelsen hos de äldre av de förbyggande hembesöken samt upplevelserna hos de personer som arbetat med de förebyggande hembesöken.
Utvärderingens syfte är att:
– stödja stadsdelarna Centrum, Linnéstaden och Tuve-Säve i deras implementering av satsningen ”förebyggande hembesök” – öka förståelsen och bidra till
kunskapsut-veckling kring förebyggande hembesök ge-nom att följa, beskriva och värdera satsning-en
– bidra med ett underlag som gör det möjligt för uppdragsgivaren Göteborgs Stad att be-döma förutsättningarna för framtida sats-ningar på förebyggande hembesök.
Rapportens disposition
Rapporten är disponerad så att en kort teoretisk bakgrund och en genomgång av erfarenheter kring förebyggande och uppsökande hembesök följer efter detta inledande kapitel. I kapitel tre presen-teras utvärderingens perspektiv och metod. I ka-pitel fyra presenteras resultatet av utvärderingen och i kapitel fem förs en diskussion kring resultatet och slutsatser presenteras. I bilagorna presenteras arbetet i de tre stadsdelarna mer detaljerat, med utgångspunkt i hembesökarnas erfarenheter och upplevelser. l
F
örutom en kort diskussion om forskning kring äldres livssammanhang går jag här igenom några begrepp som jag anser har betydelse för möjligheterna att diskutera resultatet och dra slut-satser av de tre projektens sätt att arbeta.Äldres livssammanhang
Med den äldre personen i fokus för det förebyg-gande hembesöket finns det anledning att fundera över vad som är karaktäristiskt för äldres vardags-liv och vardags-livssammanhang.
Utifrån ett livsloppsperspektiv består vår var-dag av vanor och rutiner som förändras under li-vets gång. De basala biologiska behoven av sömn och föda styr dagarnas rytm för alla och sätter ramar för vad som är möjligt. För de riktigt unga och för de riktigt gamla upptar dessa aktiviteter en större del av dygnet, medan befolkningen i den yrkesverksamma åldern har ork och förmåga att mellan måltider och sömn utföra en mängd oli-ka aktiviteter, bland annat yrkesarbeta (Nordell 2002). Att mäta ålder kronologiskt är ett modernt fenomen och i många kulturer är det fortfarande den funktionella åldern, det vill säga individens förmåga att fullgöra vissa funktioner, som är sty-rande. Den tidsperiod då man betecknas som äldre har ökat och fortsätter att öka och numera talar man ofta om den tredje åldern (65-79) och den fjärde åldern – sista delen av livet (80-) (Thors-lund, Larsson 2002).
Äldre människor är unika individer med spe-ciella önskningar, behov och hinder. Forskning visar att vår personlighet blir tydligare och mer accentuerad allteftersom åren går. I den tredje ål-dern lever många äldre fortfarande ett aktivt och vitalt liv. Jämfört med den yrkesverksamma åldern tar man det lite lugnare och fyller dagen med ak-tiviteter som man väljer själv. Det kommer dock en tid när förmågorna börjar svikta och man be-höver stöd och hjälp. Risken ökar för att drabbas av sjukdomar och funktionsnedsättningar. Den
fjärde åldern karaktäriseras av nedsatt fysisk eller psykisk funktionsförmåga och många blir ofta be-roende av andras (make/maka eller äldreomsorg) vård och omsorg. Även om 80 år och äldre är en heterogen grupp karaktäriseras det ”normala” åldrandet av att ha en eller flera kroniska sjukdo-mar och funktionsnedsättningar i högre åldrar. De flesta blir i livets slutskede på något sätt beroende av andras omsorg (Thorslund, Larsson 2002, A-I Berg 2008).
Kvinnor lever längre än män och är ofta gifta med män som är äldre än de själva. Det innebär att i åldersgruppen 75-84 är det dubbelt så stor an-del kvinnor som män som är ensamboende. Kvin-nor har sämre ekonomiska marginaler och också mer hälsoproblem. Sannolikheten för att ha flera kroniska sjukdomar är nästan dubbelt så stor för kvinnor 85-89 som för jämnåriga män. Eftersom stöd från en sambo ofta är avgörande för att kun-na bo hemma vid funktionsnedsättning påverkar det möjligheterna att bo kvar i hemmet för både ensamstående kvinnor och änkor (Thorslund, Larsson 2002).
En avhandling från psykologiska institutionen av Anne Ingeborg Berg 2008, med 453 undersök-ningspersoner mellan 80 och 98 år, visar att goda sociala relationer och känsla av inflytande över sin livssituation är viktigare än hälsa för personer över 80 år. Det är dock viktigare med kvalitet i umgäng-et, att träffa få betrodda personer, än kvantitet. Välbefinnandet försämras för nästan alla med till-tagande ålder, liksom om man förlorar en partner (något som är särskilt tydligt för män).
Äldres beroende av professionella
verksamheter
Att bli äldre innebär ofta att bli tvungen att möta ett otal verksamheter inom hälso- och sjukvård och social omsorg som har olika uppdrag och begräns-ningar för vad de utför, olika beslutsfattare, olika
Teoretisk bakgrund
och tidigare studier
utförare samt olika kostnader. Inom äldreområdet arbetar yrkesgrupper vars yrkeskunskaper vilar på skilda kunskapsbaser. Biståndsbedömare och verksamhetsansvariga har ett samhällsvetenskap-ligt synsätt och deras arbete styrs av socialtjänst-lagen. Sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbets-terapeuter har ett medicinskt/vårdvetenskapligt synsätt och deras arbete styrs av hälso- och sjuk-vårdslagen (Nordström, Dunér, 2003). Det pågår en ständig diskussion om yrkesgruppernas arbets-uppgifter och gränsdragningen mellan deras verk-samhetsområden är flytande. För de äldre som är mottagare av expertkunskapen flyter olika pro-fessionella områden ofta ihop. Gränserna är inte klara och det är inte alltid tydligt för dem vilka ar-betsuppgifter som respektive yrkesgrupp skall eller bör utföra. Vid sidan av kommunen och det infor-mella nätverket ger landstingens primärvård och sjukhusvård, frivilligorganisationer och privata företag, vård och omsorg till äldre (ibid).
Tillgängligheten till verksamheternas tjänster är ofta begränsad dels genom individens kapaci-tetsbegränsningar, dels genom användargränssnitt som inte är anpassade för de äldre. En äldre per-son med lite dåligt närminne bli osäker och tap-par bort var i processen han/hon befinner sig under väntetid och knapptryckningar i en tonvalstelefon. Omkring en fjärdedel av de äldre har tillgång till datorer idag (SCB 2008). Skillnaden är dock stor mellan könen och åldersgrupper.2 Detta förhållan-de är dock unförhållan-der snabb förändring och i en nära framtid kommer de flesta äldre att vara datorvana, men otvetydigt har den tekniska utvecklingen i verksamheter som ska tjäna de äldre gått betydligt snabbare än i de äldres hushåll.
Äldres trygghet och tillit till
professionella verksamheter
Giddens (1996) kallar den typ av byråkratiska sys-tem som bygger på professionell expertis3 och som organiserar allt större delar av vår miljö i det mo-derna samhället, för expertsystem. Den momo-derna
människans beroende av expertsystem, där bland andra primärvården och kommunernas äldreom-sorg ingår, står i skarp kontrast till det förmoder-na samhället där individens livssammanhang var starkt förankrat i lokalsamhället och de sociala re-lationerna framförallt byggde på släktskap.
Idag har det lokala sammanhanget brutits upp och tillit måste därför utvecklas mellan individer. Tillit vinns genom värme och öppenhet och den har blivit ett projekt att arbeta med. Vår omsorg om relationer i den betydelse ordet fått idag är ett uttryck för detta. Relationer är band som är flä-tade av tillit, där tilliten inte är något givet utan innebär en process av att man ömsesidigt öppnar sig för varandra (ibid.).
Inom professionella organisationer som äldre-omsorg och primärvård är det därför i mötet med de professionella och den tillit som då utvecklas till dem, som lekmannen kan bli försäkrad om att or-ganisationen verkligen förfogar över den kunskap och färdighet som man inte har tillgång till själv. Den brist på tillit som dåliga erfarenheter ger, ex-empelvis upprepade resultatlösa kontaktförsök el-ler dåligt bemötande, kan leda till cynism hos lek-mannen eller till en önskan att lösgöra sig från hela systemet (ibid). Robert Kegan (1994) visar också att om skillnaden är stor mellan de krav som ställs på individen från omgivningen och den egna för-mågan att leva upp till kraven, är risken stor att känslor av hjälplöshet och alienation genereras som i sin tur leder till ohälsa.
Inom välfärdsområden försöker man lösa en del av den så kallade ”stuprörsproblematiken” genom samverkan och det finns ett behov av att skapa nya gränsöverskridande roller för att (åter) skapa tilliten hos de människor som verksamhe-terna är till för.4 Inte sällan tillskapas projekt i syfte att utveckla nya modeller för att öka tillgänglighe-ten hos verksamheterna och i dessa anställs sedan personer som kan fungera som en slags gränsöver-skridare mellan en verksamhet och lekmannen och mellan lekmannen och andra verksamheter. Pro-jekten kan skapa spänningar i den ordinarie
verk-2 I åldersgruppen 75-84 år hade år verk-2005 totalt verk-26,6% tillgång till dator, 34,4% av männen och verk-20,7% av kvinnorna. I ålders-gruppen 85+ hade totalt 9,4% tillgång till dator, 18,9% av männen och 4,4% av kvinnorna (SCB 2008).
3 Profession definieras i nationalencyklopedin som yrke, vars auktoritet och status bygger på hög formell utbildning som ofta är universitetsbaserad. Den specialisering och arbetsdelning som industrialismen medförde gav upphov till en mängd nya professioner och en allmän strävan mot professionalisering. Professionalisering är därmed den process som leder till att en yrkesgrupp tillägnar sig den kompetens som är utmärkande för en profession. Professionalism leder ofta till att yrkesgruppen erhåller legitimation, vilket tillsammans med regler för utövande av yrket innebär monopol på yrket (NE).
4 För människor i arbetslivet är gränserna mellan arbetsförmedling, försäkringskassa och hälso- och sjukvård ett tydligt exempel där speciellt personer med funktionshinder har behövt hjälp för att klara av hindren i systemen (Nordell 2007).
samheten och tenderar även att skapa nya sociala enheter (Johansson, Löfström, Ohlsson 2000). Projekt och de som arbetar i det står i fokus på gott och ont medan ordinarie verksamhet inte är synlig på samma sätt. Projekten stör den gängse ordning-en och det kan lätt uppstå kommunikationspro-blem och revirstrider.
Ett salutogent synsätt
Historiskt är hälsobegreppet holistiskt och grun-dar sig i filosofiska och religiösa tankesätt, men den moderna medicinska utvecklingen har lett till en nära anknytning till den medicinska vetenska-pen och en definition av begreppet hälsa som från-varo av sjukdom. Insikten om begränsningen i det sjukdomsinriktade hälsobegreppet har gett upp-hov till en mångfald definitioner som är mer holis-tiska och inriktar sig på hälsa som fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande (Medin & Alexanders-son 2000).
Nära besläktat med det holistiska hälsobegrep-pet är hälsofrämjande arbete som avser att ge stöd åt individen att själv kunna förbättra sin egenupp-levda hälsa, till skillnad från sjukdomsförebyggan-de som avser att förhindra att en specifik sjukdom uppkommer (ibid.). WHO (2006) beskriver det som en vittomfattande social och politisk process med syfte att möjliggöra för människan att få ökad kontroll över de faktorer som påverkar hennes hälsa.
Införlivandet av ett salutogent synsätt inom folkhälsoområdet och i äldreomsorgen kan ses som ett försök att förändra underliggande materi-alistiska antaganden kring kropp och själ som un-der många år har lärts ut och varit oskrivna teman i det professionella arbetet, speciellt inom medi-cinen (ssf-swenurse.customer.ntech.se/library/.../ jan_bengtsson.pdf ). Den medicinska modellen fokuserar på sekundärprevention (tidig upptäckt, reduktion av dödlighet) medan folkhälsoperspek-tivet fokuserar på egenmakt, autonomi, oberoende beslutsfattande och självkänsla (Clark 2001).
Det salutogena synsättet bygger på Antonov-skys teori om känsla av sammanhang (KASAM), där hälsa ses som en dynamisk process som rör sig mellan ytterligheterna hälsa och ohälsa (Antonov-sky 1991).
KASAM består av tre bärande begrepp: Begriplighet som är den kognitiva
komponen-ten, att det som händer personen är förstå-eligt, strukturerat och förutsägbart.
Hanterbarhet beskriver tillgängliga resurser,
om personen kan möta och hantera de in-tryck och kravfyllda situationer i livet som krävs.
Meningsfullhet vars komponenter är emotio-nella och motivationsskapande. Den tredje komponenten poängterar vikten av delak-tighet, att man medverkar i de processer som påverkar ens dagliga liv (Antonovsky 1991). Begreppet KASAM värderar inga specifika strate-gier utan speglar de förutsättningar som en individ har att handskas med situationer som upplevs som svåra.
Senior Göteborg har beslutat att fokusera på de faktorer som ger välbefinnande genom projek-tet ”Salutogent perspektiv”. Det innebär att äld-reomsorgen ska bli bättre på att möta de gamlas behov av meningsfullhet. Målet är att det saluto-gena perspektivet ska vara introducerat för samt-liga medarbetare inom äldreomsorgen inom en fy-raårsperiod (Göteborgs Stad).
Förebyggande hembesök –
tidigare erfarenheter
Att förebygga innebär att förhindra att någonting sker, eller att påverka en process i en riktning som är mer önskvärd ur ett visst perspektiv. Förebyg-gande arbete pågår inom alla sektorer i samhället, inte minst inom olika delar av industrin samt kraft-produktion där underhållsplanering är en bärande del i verksamheten. Det beror på att kostnaderna för ett kontinuerligt förebyggande arbete alltid är låga i förhållande till de stora kostnader som upp-står vid ett produktionsstillestånd. När det gäller exempelvis kärnkraftverk, där dessutom risken för människoliv räknas in, har det förebyggande arbe-tet mycket hög prioriarbe-tet.
I arbete inom det sociala området samt hälso- och sjukvård, där huvudobjektet för arbetet är människoliv, räknar man inte på samma sätt. Del-vis på grund av tradition och gammal vana men också därför att det finns oräkneliga variabler att ta hänsyn till i processer som inte kan förutses och styras, vilket innebär osäkra och mångtydiga re-sultat.
Förebyggande arbete är att göra det som är viktigt men inte akut. Bland många professionel-la är det en allmänt vedertagen åsikt att förebyg-gande åtgärder som människor själva vidtar och som stöds av samhället kan förbättra deras välbe-finnande och livskvalitet. Mycket tyder på att ett förebyggande arbete även kan medföra att
kostna-derna för vård och omsorgsgivande organisationer minskar, men i de öppna processer som förebyg-gande arbete pågår och ofta som ett samarbete mellan olika organisationer, är det svårt att mäta. Förebyggande hembesök har karaktären av en so-cial process och är därför svår att utvärdera med samma modell som man utvärderar medicinska in-satser (Clark 2001).
Med förebyggande hembesök försöker man ofta uppnå många syften. Bland annat att informe-ra om samhällets stöd och service, upptäcka sjuk-domar och hälsorisker samt påverka livsstil och välbefinnande. Det är även en möjlighet att ta reda på vad äldre tycker och vilka behov de har för att kunna utveckla verksamheten inom äldreområdet.
Internationella studier
För närvarande finns ingen internationell samstäm-mighet kring vilka hälsoeffekter som hembesöken ger. Flera studier, speciellt i Danmark, har dock vi-sat att förebyggande hembesök leder till positiva resultat både för individ och för samhället. Fors-kare har kunnat påvisa att förebyggande hembe-sök fyller både en fysisk såväl som en psykosocial funktion, bland annat genom att äldre som fått så-dana besök upplever ökad livskvalitet och råkar ut för färre fallolyckor än andra äldre (van Haastregt m fl 2000). Studier har också visat att dödligheten bland äldre som fått förebyggande hembesök kan fördröjas (Ploeg m fl 2005). De positiva överlev-nadseffekterna gäller i synnerhet de yngre äldre (under 80 år) som fått hembesök och under förut-sättning att interventionen inkluderar flera uppföl-jande besök. Det finns också resultat som tyder på att effekten försvinner när interventionen avslutas (Sahlén m fl 2006, Söderhielm-Blid m fl 2007). Det finns dock inte fog för att hävda att förebyggande hembesök är den mest kostnadseffektiva formen för förebyggande arbete (van Haastregt mfl 2000, Elkan, mfl 2001, Stuck mfl 2002, Ploeg mfl 2005 i Sherman mfl 2007).
Internationellt har Danmark varit en föregång-are när det gäller förebyggande hembesök. Där har ett omfattande forsknings- och utvecklingsarbete visat att förebyggande hälsosamtal haft en positiv effekt. Hembesöket har skapat trygghet och tillit, vilket får betydelse för upplevelse av livskvalitet och vårdkonsumtion. En uppföljning i 34 danska kommuner visar att förebyggande hembesök haft effekter på kvinnors funktionsförmåga men inte på männens. Man har också visat att de ökade kostnadernas sparas in i längden. Erfarenheterna
ledde till att Danmark lagstiftade om rätten till fö-rebyggande hembesök för personer som är 75 år och äldre. Man har sett tendenser till ökad livs-längd vid uppföljande besök och även ökat kvar-boende i eget hem (Socialstyrelsen 2002).
I en kunskapsöversikt från WHO 2004 om aktuell forskning kring förebyggande hembesök efterfrågar man mer kunskap kring vad som ger ef-fekt, vilken utbildning en hembesökare bör ha, hur många hembesök som bör göras samt vilka grup-per som bör få besöken (Sherman m fl 2007).
Svenska studier
Sedan 1999 har statliga stimulansmedel för före-byggande hembesök sökts av ett stort antal kom-muner och en mängd olika studier och projekt har genomförts. Här redovisas ett urval av tidigare ge-nomförda och vägledande studier.
1999-2002 genomfördes 21 försöksverksam-heter i olika delar av Sverige. I försöksverksamhe-terna som försiggick inom en samverkansram där kommunens äldreomsorg, hemsjukvård och pri-märvård ingick, ville man utveckla metoder kring förebyggande hembesök och bygga upp kunskap om hur man kan förebygga ohälsa och vårdbehov bland äldre. Den uppsökande verksamheten skulle ske på individnivå och basen var regelbundna be-sök i hemmet. Hembebe-söken skulle genomföras av personal med såväl medicinsk som social kompe-tens. Yrkesgrupper med dessa kvalifikationer kan vara biståndshandläggare, sjuksköterskor och ar-betsterapeuter. Försöksverksamheterna föll väl ut och både de deltagande seniorerna och personalen som genomförde besöken var nöjda och önskade att verksamheten skulle fortsätta (Hellner 2002).
I Stockholms län genomfördes en randomise-rad kontrollerandomise-rad studie. Här ingick 16 vårdcen-traler i områden med liknande socioekonomisk struktur. De delades in i åtta studiegrupper och åtta kontrollgrupper. Hembesöken gjorde hos 75-åringar och genomfördes av distriktssköterskor som fått en dags fortbildning. De gjorde ett hembe-sök och följde upp det vid behov. Den samverkan som skedde med kommunen berodde mer på per-sonliga kontakter än uppläggning och organisa-tion initialt. Här kunde man styrka vissa effekter. Till exempel så ökade kunskapen om kommunens utbud av äldreomsorg och tillgång till hjälpmedel. Kunskapen ökade också om vilka fritidsaktiviteter som står till buds samt om läkemedelseffekter och minskade biverkningar. Efter ett år var förekom-sten av värk och smärta oförändrade i
studiegrup-pen medan personerna i kontrollgrupstudiegrup-pen upplevde försämringar (Sherman m fl 2007).
I Nordmaling har en intervention följts veten-skapligt. Målgruppen bestod av personer som var 75 år och äldre och som inte hade stöd och hjälp från äldreomsorgen. Gruppen som fick hembesök jämfördes hela tiden med en kontrollgrupp som inte fick motsvarande besök. Målgruppen fick 2 besök/år under 2 år. Resultaten av projektet var goda. Upplevelse av oro och smärta minskade och man kände sig friskare och hade färre besök i sjuk-vården. Personerna i målgruppen, speciellt kvin-nor och ensamboende, upplevde sig mindre socialt isolerade. Man kunde också notera en ökad livs-längd, vilket gjorde interventionen samhällseko-nomiskt lönsam, då kostnaden blev relativt låg för att öka livslängden. (Sahlén mfl. 2006).
I en pågående interventionsstudie ”Livslots för äldre” som är ett samarbetsprojekt mellan stads-delarna Örgryte och Härlanda i Göteborg, pri-märvården och Vårdalinstitutet, jämför man tre grupper över 80 år. Den första gruppen får före-byggande hembesök. Den andra får en utbild-ningsinsats med ett uppföljande hembesök och den tredje gruppen är en kontrollgrupp som får sedvanlig information. De tre grupperna följs upp av forskare efter tre månader, 1 år och 2 år för att jämföra deras hälsoläge. Delrapport 2008 visar hittills goda resultat (Rudholm 2009).
Faktorer som har nämnts för att åstadkomma positiva effekter av hembesöket är hembesökarens professionella kunskap, god ömsesidig kontakt mellan hembesökaren och den äldre, att hembesö-ken bör vara strukturerade och innehålla saklig in-formation, att hembesöken bör vara minst två per år och att det bör ske uppföljningar mellan sam-talen. Andra omständigheter som kan bidra är att den enskilde tas på allvar och görs delaktig i beslut och att han/hon får trygghet av att känna ”syste-met” (Cornelius & Wånell 2005).
Ett nyligen avslutat projekt på Orust omfat-tade 755 personer över 79 år. Resultaten visar att den uppsökande verksamheten har bidragit till ökad trygghet och att de äldre som fått besök har känt sig betydelsefulla, sedda och bekräftade (Ed-man 2009).
Exempelvis Sahlén m fl (2006) menar att det är viktigt att tydliggöra att syftet med verksamheten förebyggande hembesök är att vidmakthålla hälsa och minska sjuklighet hos seniorer. Lokala aktörer kan argumentera för förebyggande hembesök som ett sätt att lösa personalfrågor eller för
kartlägg-ning. Detta kan vara positiva bieffekter men om det blir viktigast finns det billigare och effektivare metoder att ta till.
Sammanfattningsvis har studierna rapporte-rat att livslängden har ökat och att människor bor kvar längre i sina hem. Det fanns även tendenser till att kvinnor och personer som levde ensamma gynnades mer av besöken. Endast enstaka studier har undersökt psykisk hälsa, livskvalitet och väl-befinnande. Mötet mellan besökaren och den äldre är också otillräckligt belyst. Enligt Världshälso-organisationen (WHO) som 2004 publicerade en sammanställning kring aktuell forskning om hem-besök återstår frågor om a) vad som ger effekt; b)vilken utbildning hembesökaren bör ha; c) hur många hembesök som behövs göras; d) vilka grup-per som bör få besöken (Söderhielm m fl 2007).
Enligt Sahlèn (2006) visar samtliga studier att för att förebyggande hembesök ska lyckas är det viktigt med a) hembesökarens professionella kun-skap; b) god ömsesidig kontakt; c) strukturerade samtal med sakkunnig information; d) uppföljning av samtal samt e) att den enskilde tas på allvar och görs delaktig i beslut. l
I
den här utvärderingen studeras tre projekt med olika förutsättningar som genomför förebyg-gande hembesök i sina respektive stadsdelar. Pro-jekten drivs i stadsdelar som i hög grad skiljer sig åt demografiskt, geografiskt och organisatoriskt. Projektgrupperna är sammansatta på olika sätt och består av personer med olika utbildningsbak-grunder och professionella erfarenheter. Verksam-heterna är kunskapsintensiva och professionalite-ten hos de berörda består vid sidan av utbildning och yrkeserfarenhet, även av det tysta kunnandet, av förmåga att läsa sammanhang och se helheter, samt andra personliga förutsättningar.Projekten har i samtliga fall planerats och igångsatts oberoende av varandra. Deras upp-dragsbeskrivningar, mål och syften skiljer sig åt. Samtliga projekt har också under projekttiden flera gånger fått ändrade tidsramar, beroende på möjligheten att söka och få statliga stimulansbi-drag. Projektens individuella tidsramar stämmer därför inte överens med varandra och utvärdering-ens tidsram stämmer inte med projekten. Tidsra-men för insamling av empiri inom utvärderingen är därför avgränsad till perioden 1/3 2008 – 1/5 2009.
Metoder för insamling och
analys av data
Traditionellt har utvärdering ofta skett utifrån ett tekniskt perspektiv, vilket innebär att uppmärk-samheten riktas mot kvantitativt mätbara förhål-landen, som till exempel ekonomiska fakta. Ytter-ligare ett steg är att utveckla en djupare förståelse för att se sammanhang och att ge det som studeras en mening. Resultatet av en verksamhet är i grun-den en social konstruktion och inte en objektiv re-alitet som kan mätas på ett entydigt sätt (Karlsson 1999).
Vilken typ av verksamhet vi har att göra med har också betydelse för vad som kan mätas. Alla verksamheter
är inte möjliga att mäta med avseende på effekter. Det gäller bl. a. sådana verksamheter vars viktigaste effekter kanske inte visar sig förrän på mycket lång sikt, eller de verksamheter som sker i förebyggande syfte. Ett konkret exempel på särskilt svårmätta verksamheter är förebyggande program som är vanligt förekommande inom exempelvis socialtjänsten. Hur kan man mäta effekter som förhindras? (Lindgren 2006, s 62)
I den här utvärderingen var uppgiften att säga något gemensamt om tre sinsemellan olika ut-värderingsobjekt med en stor mängd varierande material och en oändlig mängd variabler att ta hänsyn till. Metoderna för insamling av material har därför inte låsts fast i initialskedet utan valts efterhand som utvärderingen har fortskridit. Ma-terialet har sedan samlats in i enlighet med ”mätt-nadsprincipen”, det vill säga att det finns en nivå där varje ny informant inte tillför mer till helheten. En viktig del i metoden var en kontinuerlig dialog och återföring av resultat och reflektioner mellan deltagarna i stadsdelarna och utvärderaren så att det finns enighet kring den slutliga värderingen och bedömningen. Min roll som utvärderare var i det här fallet att vara en samordnande resurs som gav ett samlat omdöme utifrån ett mer principiellt övergripande värderingsperspektiv.
Under projekttiden hade vi totalt sex gemen-samma möten, två per termin, med hembesökare och projektansvariga för projekten i samtliga tre stadsdelar. Träffarna har varit mycket uppskattade då de gett möjlighet för de berörda hembesökarna och projektansvariga att dra nytta av varandras erfarenheter och diskutera vad som har fungerat bra och mindre bra i varje projekt. Jag har även uppsökt varje stadsdel vid minst fyra tillfällen var-dera under projektets gång för att följa upp och diskutera frågor som uppkommit. Ett kontinuer-ligt lärande har skett under projekttiden för alla inblandade, såväl för hembesökarna i stadsdelarna som för mig som utvärderare. Vid samtliga möten har minnesanteckningar förts som nu utgör en av
Utvärderingens perspektiv
och metod
grunderna för rapporten.
Initialt i utvärderingen var huvudtanken att främst bygga materialinsamlingen på intervjuer med äldre och personer som var aktuella när det gällde samverkan. Jag behövde få en tydligare bild av den kontext som de professionella verkade i och följde därför med vid totalt nio hembesök, tre i varje stadsdel. Efter hembesöken har kortare re-flektioner nedtecknats. Det har gett möjlighet att på ett annat sätt än genom frågeformulär, skriftli-ga redovisninskriftli-gar och samtal kring ”hur man gör”, få en bild av hembesöket, hur det genomförs och vilka sammanhang, personer och problem som hembesökaren kan stöta på.
Intervjuerna begränsades till tolv äldre perso-ner. Fyra i varje stadsdel (kvinnor och män). Två personer har intervjuats personligen och tio i te-lefon. Avsikten var från början att göra fler inter-vjuer personligen men de äldre ville gärna säga vad de hade på hjärtat direkt i telefonen och ett besök kändes därför i de flesta fall överflödigt. Samta-len bekräftade mina iakttagelser vid hembesöken, hembesökarnas erfarenheter samt de svar på en-käter som genomförts i Linnéstaden och Tuve-Sä-ve. Urvalet gjordes av projektledarna i respektive stadsdel och leder eventuellt till en viss snedfördel-ning, eftersom de valde bort personer som de av olika skäl inte tycker var lämpliga att intervjua.5
När det gäller samverkan har sex intervjuer genomförts med två verksamhetschefer inom äld-reomsorgen och med en verksamhetschef i primär-vården, en äldresjuksköterska och två bistånds-handläggare. Dessa personer har också valts ut i diskussion med projektgrupperna framförallt uti-från kriterier som grad av samarbete och projek-tens inverkan på deras eget arbete eller verksam-hetsområde.
Förutom tillgång till det skriftliga och kvan-titativa material som sammanställts av projektle-darna i stadsdelarna, har jag bland annat deltagit i arbetsgrupper speciellt skapade för projektet, i en referensgrupp och i en styrgrupp samt ett infor-mationsmöte i ett församlingshem. Dessutom har utvärderingen presenterats och diskuterats på ett forskarseminarium och två dialogseminarier med deltagare från kommuner och primärvård. l
R
esultatdelen inleds med en kort beskrivning av respektive stadsdel samt det förebyggande hembesöket. För den som vill få en fördjupad bild av projekten finns en sammanfattning av arbetet i varje stadsdel återfinns sedan i bilagorna 1–3.Därefter följer resultatet av den empiriska stu-dien. Resultatet grundar sig i huvudsak på mina tolkningar av processen under möten och samtal med hembesökarna, skriftlig dokumentation från stadsdelarna, deltagande i hembesök och träffar samt intervjuer med äldre och samverkansaktörer.
Förutsättningar för förebyggande
hembesök i tre stadsdelar
Centrum
I stadsdelen Centrum fanns det vid projektets bör-jan 3200 personer över 80 år och av dessa hade ca 1300 personer inte någon kontakt med äldre-omsorgen. På grund av det stora antalet äldre över 80 år valde man att göra ett slumpmässigt urval som omfattade var 4:e person. Målet var att 150 personer skulle få ett besök var.
I Centrum är projektet organisatoriskt placerat på ”Enheten för anhörigstöd och hälsofrämjande insatser för äldre” och en sjuksköterska är anställd som äldrekonsulent och hembesökare. Kring arbe-tet med förebyggande hembesök finns en arbets-grupp bestående av äldresjuksköterskor och en bi-ståndsbedömare. I styrgruppen för projektet ingår en enhetschef för biståndsbedömare, en enhetschef för enheten för anhörigstöd och hälsofrämjande instanser, en utredare i äldreomsorgen och en verk-samhetschef för en vårdcentral (Strandberg 2007). På enheten för anhörigstöd och hälsofrämjan-de insatser, där hembesökaren är organisatoriskt placerad, finns också tre anhörigsamordnare, äld-resäkerhetsteam och personal från träffpunkter-na. Dessa personer är viktiga samarbetspartners. Genom projektet hälsolots finns ett nätverk med
externa aktörer utanför äldreomsorgens organisa-tion och hälsolotsen tillsammans med äldrelotsen är goda informationskällor.
I Centrum ser man projektet som en möjlighet att ta fram en fungerande modell under projekt-tiden och därför står lärandet i fokus.
I Centrums uppdragsbeskrivning står att ” syftet med förebyggande hembesök är att ge råd, stöd, information som kan bidra till att skapa trygghet för målgruppen samt bidra till att de äldre i Centrum bevarar sina möjligheter till ett aktivt och självständigt liv” (ibid).
Målsättningen är:
• ”Att förlänga möjligheten att bo kvar hem-ma genom att aktivt medverka till att skapa nya och hållbara nätverk. Att bryta ofrivil-lig social isolering genom att lotsa vidare till t ex träffpunkter, dagvårdsverksamhet, föreningsliv, anhörigstöd, fixare, hemtjänst samt träff med dagverksamhet m.m.
• Att ge råd, stöd och information som kan bidra till att skapa större trygghet samt att öka äldres kunskap om möjligheter till stöd i samhället.
• Att identifiera risker för fallskador genom att erbjuda säkerhetstjänster och säkerhets-rond samt att uppmärksamma behov av hjälpmedel och bostadsanpassning.
• Att uppmärksamma äldres
läkemedelsan-vändning och lotsa till vårdcentral för äldre
som så önskar.
• Att uppmärksamma äldre på behovet av fy-sisk aktivitet och goda matvanor. Att hitta möjligheter till måltidsställen och hitta möj-ligheter till fysisk aktivitet.
• Att identifiera dolda anhörigvårdare samt informera anhöriga som vårdar en närstå-ende om möjligheterna att få stöd och avlös-ning.” (ibid).
I Centrum utgår man från en salutogen ansats vid de förebyggande hembesöken och samtalet utgår
Förebyggande hembesök
från tre huvudteman; kropp, själ och miljö. Ut-gångspunkten är den enskilde seniorens berättelse om sin livssituation och hans/hennes uppfattning om vad som kan upplevas som behov och hinder i vardagen.
Linnéstaden
Vid projektets tillblivelse bodde ca 1345 personer över 80 år i Linnéstaden (Göteborgsbladet maj 2007). Av dessa hade 494 personer ingen kontakt med äldreomsorgen.
Organisatoriskt är projektet placerat under ledningsgruppen för äldreomsorgen i Linnéstaden. En projektanställd kost- och friskvårdspedagog är projektledare och hembesökare. Projektansvaret ligger för närvarande hos utvecklingsledaren inom äldreomsorgen. Kring arbetet med förebyggande hembesök har hembesökaren under projekttiden satt ihop en arbetsgrupp med äldrevårdsteam, ar-betsterapeut, sjukgymnast, äldresjuksköterskor, biståndsbedömare, folkhälsosamordnare och sam-ordnare för Fysisk samordning på recept (FAR) samt representanter för Röda korset och Svenska kyrkan. Hembesökaren samarbetar främst med äldreteam på två vårdcentraler samt med personal från Träffpunkterna. På grund av bristande resur-ser har man under projekttiden beslutat att stänga två Mötesplatser.
I Linnéstadens projektplan skriver man att syf-tet är att genom förebyggande hembesök förbättra och bibehålla äldres hälsa genom att bryta ensam-het, passivitet och ofrivillig isolering. Man vill också kartlägga vilka behov som äldre anser sig ha och i största möjliga mån tillgodose dessa. På lång sikt är syftet att förebyggande hembesök ska ingå i den ordinarie verksamheten. Projektet ska även etablera, stärka och säkra ett samarbete med hemsjukvård, rehab och primärvård genom att ar-beta fram gemensamma hembesök och insatser för äldre (Projektplan, Linnestaden 2007).
Målet är att genom förebyggande hembesök bryta isolering, passivitet och inaktivitet hos äldre. Man vill även skapa och öka tryggheten i hemmet samt minska riskfaktorer för fallskador och annan fysisk och mental ohälsa (ibid).
De förebyggande samtalen grundar sig på frågor ur ett frågeformulär, men anpassas så att samtalet löper fritt och bra. Vid besöket diskute-rar man vilka eventuella behov senioren har samt informerar om hur han/hon ska hitta kontakter. Dessutom lämnar hembesökaren en mapp med allmän och behovsanpassad information till senio-ren.
Tuve-Säve
Tuve-Säve är en liten stadsdel, cirka två procent av Göteborgs hela befolkning bor där. Vid projektets början var antalet äldre över 81 år totalt 450 och antalet personer som inte hade kontakt med äldre-omsorgen var cirka 250 personer.
I Tuve-Säve är, enligt chefer inom berörda verksamheter, samarbetet sedan tidigare väl ut-vecklat mellan kommun och primärvård. Det är en liten stadsdel och hemtjänst och biståndsbedö-mare finns i samma lokaler som hemsjukvården. Det etablerade samarbetet innebär att de förebyg-gande hembesöken har genomförts gemensamt av en biståndsbedömare från äldreomsorgen och en distriktssköterska från vårdcentralen. Även rehab är med i projektet och en arbetsterapeut har arbe-tat 25 procent i projektet under 2008. Organisato-riskt är projektet placerat under den förebyggande och hälsofrämjande enheten, vars chef som också är projektledare har det övergripande ansvaret. Det innebär att samverkan mellan kommun och primärvård finns redan i initialskedet. Nätverket har vuxit under projektets gång och hembesökar-na samverkar nu bland anhembesökar-nat med vårdcentralen, distriktssköterskor, biståndsbedömare, förebyg-gande enheten, kyrkan och Röda korset.
Enligt projektplanen är syftet att stärka det friska och möjliggöra att Tuve-Sävebor över 80 år ska kunna bo kvar i eget boende och leva ett själv-ständigt och aktivt liv högt upp i åldrarna.
Målet är att genom förebyggande hembesök delge den kunskap och de verktyg som äldre har behov av för att få en meningsfull och hanterbar vardag där ökad delaktighet, trygghet och infly-tande upplevs (Andersson 2007).
I Tuve-Säve utgår man från ett salutogent och hälsofrämjande synsätt. De förebyggande hem-besöken skall utgå från brukarens behov och inte vara styrda från början. De äldres ”levnadsberät-telse” skall utgöra grunden för samtalet. Det ska vara ett stöd och ett informationstillfälle där den äldre personens sociala situation, funktionsför-måga samt fysisk, psykisk och andlig hälsa belyses. Vid behov ska förmedling ske till annan kontakt (ibid).
Förebyggande hembesök –
hur går det till?
Huvudaktiviteten i den här utvärderingen är det förebyggande hembesöket. För att genomföra en huvudaktivitet krävs förberedelse liksom efter-arbete. Det är lätt att glömma att aktiviteter före och efter huvudaktiviteten i de flesta fall tar väl så mycket tid och andra resurser i anspråk. I det här fallet är huvudaktiviteten ett besök hos en äldre person.
Totalt har 1 195 personer i samtliga stadsdelar fått ett utskick med en presentation av hembesöket och av den/de hembesökare som ska göra besöket. Efter någon/några veckor har utskicket följts upp med ett telefonsamtal. Besök har hittills genom-förts hos dem som tackat ja, vilket innebär att inom ramen för de tre projekten har totalt cirka 566 personer fått besök. Några har först avböjt, men återkommit och tackat ja senare. Samtliga personer som blivit tillfrågade, även de som tackat nej, har vid telefonkontakten tyckt att det är ett bra initiativ från kommunen och de är tacksamma för att de blivit kontaktade.
Genomförande av hembesök
Hembesökarna räknar med att besöken tar tid. Mellan 1,5 till 2 timmar är vanligt. De planerar inte in andra aktiviteter direkt efter besöket för det är viktigt att de äldre inte känner sig stressade och får möjlighet att tala till punkt. Vid själva hembe-söket använder stadsdelarna var sitt frågeformulär (se bilagor 4, 5, 6) som är utformat efter stadsde-len syfte och mål med projektet. Linnéstaden har tagit fram ett frågeformulär som har bevarats oförändrat under projektets gång, medan de två
Aktiviteter före hembesöket
Besöket har först föregåtts av en beställning av namn på personer över 80 år från Göteborgs Stads intraservice i Linnéstaden och Centrum, medan bi-ståndsbedömaren i Tuve-Säve kunnat ta ut nam-nen på personer som är 81 år och äldre ur folkbok-föringsregistret. Från det underlaget har äldre som inte har kontakt med äldreomsorgen valts ut.
Urval Utskick Telefonsamtal
Ja/Nej HEMBESÖKETInformation Samtal Lotsning/Guidning Åtgärd Överföring av information Dokumentation
Antal
kontaktade
personer
1.195
Besökta
Kön
566
Kvinnor
345
Män
221
Hembesökarnas lotsning eller stöd till kontakt med olika aktörer/utförare
BeHov Aktör
Glödlampor, sladdar, taveluppsättning m.m...Äldreomsorgen, Säkerhetsservice Tvätt, städning, larm, hemvårdsbidrag, färdtjänst ...Äldreomsorgen, Biståndsbedömare Bostadsanpassning, tekniska hjälpmedel ...Äldreomsorgen, Arbetsterapeut Anhörigstöd ...Äldreomsorgen, Anhörigstödjare Syn, hörsel...Syn- & hörcentraler
Depression, sorg ...Samtalsstöd (kurator, frivilliga) Tekniska hjälpmedel, kryckor, rullator, käpp, toalettsits m.m. ...Primärvård, rehab
Demensutredning ...Primärvård, läkare Sjukdom, mediciner ...Primärvård, läkare, apotek Förflyttning ...Kollektivtrafiken, Västtrafik Motion ...Gym, promenadgrupper
Sociala aktiviteter ...Frivilliggrupper, studiecirklar, träffpunkter m.m. Fotvård ...Fotvårdsspecialist
Sjukgymnastik ...Hembesökare, sjukgymnast andra stadsdelarna har förändrat sina
frågeformu-lär under projektets gång.
Frågeformuläret används på olika sätt. I Lin-néstaden börjar man ofta med frågeformuläret och tycker det är en bra dörröppnare till ett djupare samtal. I Centrum förs anteckningar på frågefor-muläret i efterhand för att inte störa samtalet och i Tuve-Säve går man igenom frågeformuläret när man tycker att det passar under samtalet.
Ett respektfullt och utforskande samtal kring den äldres livssituation och eventuella behov på-går under besöket. Besökaren ser sig om i hemmet om hon får tillåtelse och man samtalar om vilka situationer, exempelvis i badrum, trappor eller kök som kan innebära risker. Man diskuterar behov av hjälp med praktiska saker som städning, behov av att vara trygg, exempelvis trygghetslarm samt behov av sociala aktiviteter och samtalskontakter. Hembesökaren kan sedan visa den äldre vilken information som är aktuell just för den personens speciella behov.
En viktig del av besöket är att informera om vad stadsdelen har att erbjuda i form av stöd, vård och aktiviteter för att hålla sig vid fysisk och
psy-kisk vigör, men också riskupplysning och infor-mation om förebyggande åtgärder som man kan vidta själv. Det innebär att den äldre får en infor-mationsmapp med information och viktiga tele-fonnummer bland annat till äldrelots, hemtjänst, färdtjänst och träffpunkter. Hembesökarna går igenom informationen noggrant i alla stadsdelar och informerar även om mycket som inte finns på papper eftersom de äldres behov styr.
Lotsning/guidning
Efter att ha gått igenom de upplevda och faktiska behoven uppmuntras den äldre att i första hand själv ta kontakter men vid svårigheter hjälper hem-besökarna till med förmedling av kontakt.
I Tuve-Säve har hembesökarna dokumenterat vilken typ av behov de äldre har haft och vart de har blivit lotsade. Nedanstående tabell, som är en bearbetning av den dokumentationen, visar tydligt hur svårt det kan vara för den äldre att få kontakt med rätt person och utförare för ett visst behov.
I Tuve-Säve kan man genom att en distriktssköter-ska och en biståndsbedömare genomför hembe-söken tillsammans, många gånger lotsa personer med behov direkt till sina ordinarie verksamheter. Där har man gjort många risk- och olycksförebyg-gande insatser såväl av informativ som av praktisk natur. De har också kunnat lotsa personer i tidi-gare skede av demens samt personer som behöver kontakt med sjukvården och sociala omsorgen di-rekt till rådgivning och insatser.
I Centrum har viss förmedling/lotsning av hjälp skett direkt efter det första telefonsamtalet, då den äldre personen haft ett tydligt behov. I dessa fall har något hembesök ej gjorts.
I Centrum har många lotsats till träffpunkter/ mötesplatser, se tabell 2. I vissa fall har någon från mötesplatsen följt den äldre personen dit första gången. I delar av Centrum bor många äldre kvin-nor ensamma och det kan finnas en rädsla för att gå ut och att gå till en ny plats. Många behöver också samtalsstöd och kontakt med hemtjänst.
Mötesplats/träffpunkt ...38 Fixare/säkerhetsrond ...32 Larm...29 Samtalsstöd och råd ...29 Äldresjuksköterska/rehab ...22 Anhörigstöd/bidrag ...20 Frivillig verksamhet ...8 Äldrelotsen ...8 Boplats Göteborg ...7 Diakon ...6 Dagvård ...4 Färdtjänst/flexlinje ...3 Ekonomisk rådgivning ...1
Totalt antal lotsningar/guidningar ...207
Tabell 2. Antal lotsningar/guidningar som ut-förts i stadsdelen Centrum vid 173 hembesök
I Linnéstaden ansåg sig drygt två tredjedelar ha behov av hjälp, framförallt med städhjälp, föns-terputsning och trygghetslarm. Alla blev också erbjudna ett besök av ”fixaren”, som gör en säker-hetsanalys samt åtgärdar problem.
I samtliga stadsdelar har det skett många lots-ningar till fixare/säkerhetsrond och många har fått trygghetslarm. Enklare förändringar och hjälpme-del i bostaden har också skett, som badkarsmattor, handtag och ledstänger.
Dokumentation och uppföljning
Efter hembesöket dokumenteras det. I två stadsde-lar använder man en projektdatabas där uppgifter och reflektioner läggs in och i en stadsdel skriver man reflektioner efter hembesöken. I Linnéstaden har hembesökaren skrivit utförliga rapporter för varje primärområde.
I Linnéstaden och Tuve-Säve har man skickat ut enkäter (se bilagor 7,8) efter besöket med frå-gor som rör enbart det förebyggande hembesöket, medan man i Centrum tar med frågor som rör det förebyggande hembesöket i den enkät som man normalt skickar ut till de äldre i stadsdelen.
Förebyggande hembesök ur de
äldres perspektiv
De äldres upplevelse av hembesöket som redovisas här bygger på hembesökarnas reflektioner, stads-delarnas enkäter, deltagande i hembesök samt ut-värderarens intervjuer med de äldre som fått be-sök.
Enkätsvaren är överlag mycket positiva. De äldre har uppskattat informationen och är myck-et nöjda med bemötandmyck-et vid hembesökmyck-et – de är tacksamma för att bli ihågkomna. Det innebär en trygghet att veta vart man ska vända sig inför de förändringar som kan komma, till exempel till äldrelotsen, biståndsbedömaren eller där det finns möjligheter att få hjälpmedel. Besöket blir också en påminnelse om vad de själva kan göra för att bevara sin hälsa, som träning, goda matvanor, fallrisker etc. I exempelvis Linnéstaden svarar 99 procent i enkäten att de är nöjda med hembesöket och de två återstående personerna har inte svarat på frågan. Många är förvånade och tacksamma över omtanken och tycker det är ett utmärkt initia-tiv. De tycker att det känns bra att de tänker på de gamla och i Linnéstaden skulle 93 procent rekom-mendera andra personer ett hembesök.
Informationen var trevlig och saklig och framfördes på ett trevligt sätt. (enkät Tuve-Säve)
Av tretton intervjuade personer är samtliga nöjda med själva hembesöket.
Överraskande bra gjort. (Man 83 )
Utmärkt initiativ. Får vi leva behöver vi hjälp. Vår generation tar inga initiativ, de måste komma från er. (Man med sjuklig hustru 85)
Den mängd information som hembesökarna går igenom är en direkt avspegling av den flora av
ut-förare som svarar på olika behov. Därför är den riklig och varierande. De äldre lyssnar på infor-mationen som hembesökaren delger men verkar sedan lägga undan mappen. Många uppger att in-formationen de får i stort sett är ny för dem. Även de som inte har direkt nytta av informationen vid besökstillfället är väl medvetna om att behovet kommer.
Äntligen får man lite kött på benen om vad som försig-går i denna ålder. (Man 81)
På frågan om de har läst i informationen efter be-söket svarar de flesta nej, men de vet var de har informationsbladen om de behöver dem. I Linné-staden tyckte 96 procent att den information de fick var tillräcklig. De intervjuade poängterar den känsla av trygghet som en kännedom om vilka möjligheter som står till buds ger. Speciellt perso-ner som är ensamstående är beroende av att veta vart de ska vända sig. Utbudet av information i mappen gör att man kan ta till sig det man behöver och lämna det som inte är intressant.
Jag har begärt fler exemplar för att ge till mina barn så att de vet vad de ska göra. (Kvinna 83 )
I intervjuerna är samtliga äldre mycket nöjda med bemötandet från de hembesökare som besökt dem. De har varit klara, tydliga, trevliga och in-kännande. De tycker det är skönt att träffa ett ”an-sikte” och veta vart de ska vända sig, för även om några har använt äldrelotsen med gott resultat så kan den inte ersätta en mänsklig kontakt.
Du måste förstå att du xx kommer att bli väldigt viktig för många. (Man till hembesökaren)
Det kan vara jobbigt för äldre att passa telefonti-der. Det händer att de ringer många samtal utan att få svar. Även anhöriga i yrkesverksam ålder kan ägna mycket tid åt att hjälpa sina föräldrar med kontakter. Där fyller det förebyggande hem-besöket en viktig funktion.
Ringde sjukvårdsupplysningen häromdagen, knappa in det och det, man ska hinna höra och ha en speciell telefon. Ensamma som hör dåligt vad ska de göra? Jag får alltid hjälpa min man som hör dåligt. (Kvinna 81)
De största förändringarna som de äldre genomfört efter hembesöket i samtliga stadsdelar är av prak-tisk natur. Det har framförallt rört sig om att man har fått trygghetslarm, spisvakt, brandvarnare, halkskydd och hjälpmedel av olika slag. Några har också fått hemtjänst.
Sen fick vi besök av en ordinarie som frågade om vi behövde hjälp och lämnade blanketter så vi kunde ansöka. (Man 85)
Fantastiskt bra! Jag har fått allt jag önskade. En spisvakt, dörrklocka så jag kan höra, telefon som jag kan gå runt med. En tröskel borttagen så jag inte ska ramla. Jag går på möten och på xxplatsen. (Kvinna 83 med dålig hörsel)
Jag fick larm, det hade hänt otäcka saker med bekanta. Jag fick också en timer genom x. (Kvinna 86 i Lin-néstaden)
I Linnéstaden visar enkäten att 13 procent tycker att de har gjort förändringar i sin livssituation ef-ter hembesöket. På frågan om de har ändrat sitt sociala mönster uppger 6 procent att de träffar fler människor efter hembesöket än innan och 3 procent att de träffar människor oftare nu än före hembesöket. Många personer har redan det um-gänge de vill ha och orkar med. Några personer är verkligen ensamma, speciellt kvinnor utan barn som blivit änkor eller alltid varit ensamstående. Några personer skulle vilja träffa fler människor men har inte orkat, vågat eller skjutit det på fram-tiden. Några personer svarar att de mår bättre och känner sig lugnare och tryggare efter hembesöket på frågan om de har förändrat sina levnadsvanor. Andra har ändrat matvanor och försöker motio-nera mer.
En enda av de intervjuade personerna är kri-tisk, dock inte mot hembesöket i sig, utan mot den efterföljande kontakten med rehab för att få ett hjälpmedel. Efter egna erfarenheter av projekt i yrkeslivet tycker hon att projekt ofta blir självän-damål där var och en arbetar för sig och utvärde-rar sitt. Om det ska bli något så måste samverkan fungera, anser hon.
Den sammanfattande bilden av de äldres upp-fattningar är alltså att man är mycket nöjd med det förebyggande hembesöket.
Hembesökarens profession och
organisatoriska hemvist
En fråga som har lyfts i forskning kring förebyg-gande hembesök är vilken betydelse besökarens profession har. I flera fall har man förordat di-striktssköterskan som speciellt lämpad att genom-föra de förebyggande hembesöken. I de här tre projekten är det en kost- och friskvårdspedagog, en sjuksköterska samt en biståndsbedömare som tillsammans med en distriktssköterska gör hembe-sök.
