VÅRDMILJÖNS BETYDELSE FÖR SÖMNEN PÅ SJUKHUS: UR ETT
PATIENTPERSPEKTIV
En litteraturöversikt
THE HEALTH FACILITY ENVIRONMENT´S IMPORTANCE FOR
SLEEP IN THE HOSPITAL: FROM A PATIENT PERSPECTIVE
A literature review
Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Examinationsdatum: 2020-10-26 Kurs: K54
Författare: Emma Spens Handledare: Camilla Tomaszewski Författare: Marinda Fagerström Examinerande lärare: Taina Sormunen
SAMMANFATTNING Bakgrund
Sömn är ett basalt behov för människan och har stor betydelse för tillfrisknandet hos patienter. På slutenvårdsavdelningar kan patienters sömn påverkas av faktorer i vårdmiljön samt av patientens patofysiologiska- och psykiska tillstånd. Brist på sömn har påvisat negativa effekter på hälsan, både fysiskt och psykiskt. Sömnbrist riskerar bland annat att ge ett högre blodtryck, försämrad läkningsprocess, nedsatt ork, fördröjd mobilisering, risk för fall och ökad oro. Sjuksköterskan har ett nyckelansvar att främja patientens sömn utifrån ett holistiskt perspektiv, vilket betonades redan på 1800-talet av Florence Nightingale. Genom att identifiera faktorer i vårdmiljön som utgör ett hinder mot patientens sömn, ges sjuksköterskan möjlighet att utveckla
omvårdnadsåtgärder för att främja en god natts sömn utifrån patientens individuella behov.
Syfte
Syftet med uppsatsen var att utifrån ett patientperspektiv identifiera faktorer i vårdmiljön som skapar hinder för en god natts sömn i samband med övernattning på en slutenvårdsavdelning.
Metod
Studiens design är en litteraturöversikt. Litteraturöversikten lutar sig på manuella samt systematiska sökningar i olika databaser, i detta fall PubMed och CINAHL. Artiklarna som inkluderats är skrivna någon gång mellan åren 2010 - 2020. Efter noggrann granskning har totalt 16 vetenskapliga artiklar, publicerade inkluderats i studien. Artiklarna är både utav kvalitativ och kvantitativ sort.
Resultat
Resultaten från artiklarna visade på flera faktorer som skapade svårigheter för patienterna att sova. Faktorerna delades in i externa faktorer vilka utgjordes av faktorer i vårdmiljön och övriga faktorer.
Slutsats
Slutsatsen som dras utifrån resultaten är att det krävs striktare rutiner på sjukhus runtom i världen gällande anpassning av vårdmiljön nattetid för att främja patienternas sömn utifrån patienternas individuella behov.
ABSTRACT Background
Sleep is a basic human need and has a significant impact on the recovery in patients. In inpatient wards, patients' sleep is characterized by disturbing factors in the health facility environment. The patient's pathophysiological and mental state can also affect. Lack of sleep has shown negative effects on health, both physically and mentally. Sleep loss increases risk for high blood pressure, immobility, falls, anxiety and decreased healing process. The nurse plays a key role to promote patient sleep from a holistic perspective, which was stated already in the 1800th century by Florence Nightingale. By identifying disturbing factors in the healthcare environment, the nurse is given the opportunity to develop nursing measures to promote a good night's sleep from the patient's individual needs.
Aim
The aim of the study was to identify factors in the healthcare environment from a patient
perspective that create obstacles to a good night's sleep in connection with an overnight stay in an inpatient ward.
Method
The design of the study is a literature review. The literature review is based on manual and systematic searches in various databases, in this case PubMed and CINAHL. The included
articles are written sometime between the years of 2010 - 2020. After careful review, a total of 16 scientific articles were included in the study. The articles are both qualitative and quantitative.
Results
The results showed that there are numbers of factors in the hospital environment that are disruptive for patient sleep. The factors have been divided into external environmental factors and internal causes.
Conclusions
The conclusion of this study is that hospitals around the world need to straighten their nighttime routines regarding hospital environments at night to prevent patient sleep loss and preserve patient autonomy.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Sömn - ett basalt behov ... 1
Sömnens olika stadier ... 1
Sömnbristens konsekvenser ... 2 Vårdmiljö ... 3 Ljud ... 3 Ljus ... 3 Temperatur ... 3 Nattliga observationer ... 3 Psykiska faktorer ... 4 Omvårdnadsåtgärder ... 4 Icke-farmakologiska insatser ... 4 Kommunikation ... 5 Teoretisk utgångspunkt ... 5 Problemformulering ... 6 SYFTE ... 6 METOD ... 6 Design ... 6 Urval ... 6 Datainsamling ... 7 Kvalitetsgranskning ... 10 Dataanalys ... 10 Forskningsetiska överväganden ... 11 RESULTAT... 11
Ljud ... 11
Ljus ... 12
Temperatur ... 13
Nattliga observationer ... 13
Vårdmiljöns interna faktorer ... 13
DISKUSSION ... 14
Resultatdiskussion ... 14
Metoddiskussion ... 16
Slutsats ... 17
Fortsatta studier ... 17
Klinisk tillämpbarhet och hållbar utveckling ... 18
REFERENSER ... 19
Bilaga A Bedömningsunderlag Bilaga B Artikelmatris
INLEDNING
Hur många timmar per dygn en person sover varierar individuellt men också generellt mellan åldersgrupperna. Äldre sover i snitt färre timmar per natt än medelålders och unga och äldres sömn utgörs dessutom av mindre djupsömn och desto mer ytlig sömn (Arora & Stewart, 2018). Utan sömn fungerar inte människan och brist på det kan ge tydliga konsekvenser på det psykiska men också fysiska måendet som kan vara både kort- och långsiktiga (Asp & Ekstedt, 2014). På sjukhus är sömn än så viktigt för återhämtningen och läkningsprocessen. Trots vikten av en god natts sömn är den ofta av dålig kvalité för den som får inneliggande vård.
Sjuksköterskeprofessionen vilar på en omvårdnadsvetenskaplig grund vilket bör hållas i minnet vid tillämpningen av kunskaper i ett patientnära arbete (Svensk sjuksköterskeförening, 2015). Med denna litteraturöversikt hoppas faktorer i vårdmiljön belysas som kan utgöra hinder för en god natts sömn.
BAKGRUND
Sömn - ett basalt behov
Sömn är en essentiell funktion för människan och något som upptar ungefär en tredjedel av vårt liv. Sömnkvalitén påverkar hur dagen blir och är en viktig källa till återhämtning efter en lång dag. Asp och Ekstedt (2014) definierar begreppet sömn som ett medvetandesänkt tillstånd med låg fysiologisk aktivitet, dock inte att bland ihop med koma. Under sömn kan en person kan bli vilket inte är fallet i koma (Asp & Ekstedt, 2014).
Gellerstedt et al. (2015) beskriver hur kroppens fysiologiska funktioner i kroppen som puls, blodtryck och temperatur sänks under sömn medan kroppens immunsystem aktiveras och viktiga hormoner för uppbyggnad och återskapande utsöndras. Sömn är extra betydelsefull för hjärnan. Hjärnan har pågående aktivitet dygnet runt men får tid för återhämtning och bearbetning under sömn. Den del av hjärnan som är utgångspunkt för koncentrationsförmågan, kreativitet och nytänkande samt för problemlösning använder mest energi under de vakna timmarna. Eftersom hjärnan inte kan lagra energi är denna del extra känslig för sömnbrist och spelar en betydande roll för människans förmåga att befästa ny information och att komma åt redan lagrad kunskap. Sömn har alltså en påverkan på flexibilitet, förmåga att fatta komplicerade beslut samt att ge oss
tillgång till och använda det som vi redan har lärt oss (Gellerstedt et al., 2015).
Sömnens olika stadier
God natts sömn karakteriseras av effektiv sovtid. Effektiv sovtid beskrivs som ett snabbt insomnande, inom 30 - 45 minuter, efter det att man lagt sig i sängen och med få och korta uppvaknanden. Korta uppvaknanden innebär färre än fem stycken och kortare än 30 minuter per natt. Uppvaknanden under sömnen är normalt, däremot bör de vara så pass korta att de inte går att komma ihåg. När sömnen är djup och sammanhållen räknas det som effektiv sovtid (Carskadon & Dement, 2000).
Roth (2014) delar in sömnens struktur i fyra olika stadier och lägger därtill REM-sömn. I stadie ett sker insomnandet. Här växlar en person mellan sömn och vakenhet. Medvetandet och vakenheten sänks men personen är ytterst lättväckt av ljud och rörelser. I stadium två infaller bassömnen. Bassömnen utgör ett mellanting mellan den lättväckta sömnen och djupsömnen. Cirka hälften av den totala sovtiden utgörs av bas sömn. Stadium tre och fyra utgörs av djupsömn. Djupsömnen kan även kallas för deltasömn eller slow wave sleep och har fått sitt
namn efter de långsamma ögonrörelser som förekommer. Djupsömnen är den delen i
sömnperioden som har störst betydelse för hjärnans återhämtning. För en vuxen människa behövs ungefär fyra till fem timmars djupsömn för att tillgodose en tillfredsställande sömn. Stadie tre och fyra står för 15 - 20 procent av den totala sovtiden (Roth, 2014). REM-sömn infaller sist i
sömncykeln. REM-sömnen har fått sitt namn efter att ögonen rör sig snabbt under ögonlocken då drömmar uppstår och kallas således även för rapid eye movement. Denna period av sovtiden är till för att bryta djupsömnen och återgå till ett uppvaknande. Under REM-sömn blir hjärnan återigen mer aktiv, och centrum i hjärnan för tankar, känslor hörsel- och synintryck blir aktivt när en person drömmer (Roth, 2014). Medvetandet hos en person sänks under sömn men trots detta fortsätter hjärnan att ta emot sensorisk information. Undermedvetet arbetar hjärnan dygnet runt och genom stimuli kan hjärnan sortera vad som anses som hot i miljön runt omkring oss. Sömnen blir därför lätt störd i höga sensoriska miljöer, såsom på sjukhus, då hjärnan har mer stimuli att reagera på (DuBose & Hadi, 2016).
Sömnbristens konsekvenser
Sömnbrist kan förvärra sjukdomstillstånd, hämma läkningsprocessen, minska livskvalitén samt ge en ökad risk för olyckor och skador (Asp & Ekstedt, 2014). Kroppens läkningsprocess sker till stor del under sömnen då den får möjlighet att fylla på med energi och påbörja återuppbyggnad av det som är ”slitet”, såväl i det centrala nervsystemet som ute i kroppens vävnader. Sömnbrist ger därför ett sämre immunförsvar, sänker smärttröskeln samt ger en ökad känslighet för
infektioner. Ett högre blodtryck på morgonen kan också ofta påvisas (Elliott et al, 2010.) Sömnbrist kan ge både kort- och långsiktiga konsekvenser. Några kortsiktiga konsekvenser av sömnbrist är bland annat försämrad reaktionsförmåga, koncentrationssvårigheter,
minnesstörningar, humörsvängningar, minskad förmåga att tänka logiskt, analysera och hantera komplexa problem samt ångest och nedstämdhet. Äldre utgör en riskgrupp då de generellt är mer känsliga för sömnbrist. Hämmad sömn i kombination med polyfarmaci ökar risken för förvirring (Arora & Stewart, 2018). På lång sikt kan bristfällig sömn leda till mer kroniska besvär och ökad risk för att utveckla diabetes typ 1, sjukdomar i hjärta och kärl, minskad fertilitet,
fetmautveckling samt metabolt syndrom. Fetmautveckling vid dålig sömn kan ses ända ner i barnaålder och utgör en risk för sömnapné och obstruktiva besvär (Borbély & Achermann, 2000). Artikelförfattarna Cappuccio och Miller (2017) lyfter hur sömn påverkar kroppens blodtryck. Kroppens blodtryck följer dagens och nattens fysiologiska förhållanden vilket leder till att blodtrycket faller under nattetid. Ryggläge, muskelavslappning och minskad sympatisk aktivitet är några av de mekanismer som hjälper till att sänka blodtrycket. Vid sömnbrist får inte
blodtrycket det nattliga fallet som är av vikt för att avlasta blodkärlen i kroppen. Högt blodtryck (hypertoni) är en av de ledande globala hälsoriskerna. Hypertoni är den största riskfaktorn för att utveckla bland annat koronar hjärtsjukdom (hjärtinfarkt), njursvikt, stroke och vaskulär demens. Det är konstaterat att prevalensen av hypertoni relaterat till längre tids sömnbrist är hög både hos män och kvinnor (Cappuccio & Miller, 2017).
Ett visst samband mellan kortvarig sömn och nedsatt glukostolerans har påvisats. Fem nätter med otillräcklig sömn visade på en minskning av kroppens känslighet mot insulin. Känsligheten kunde inte restaureras inom två nätter, även med god sömn (Ness et al., 2019). En korrelation mellan brist på sömn och smärta har också kunnat ses. Sömnbrist kan medföra att det område i
somatosensoriska cortex i hjärnan som hanterar smärta blir mer känsligt vilket innebär att lägre stimuli krävs för att utlösa smärta (Krause et al. 2019).
Vårdmiljö
Teoretikern Florence Nightingale (2005) sammanfattade vårdmiljö som den upplevelse patienten har av den miljö han eller hon vistas i under sin vårdtid. Den kan uppfattas med olika sinnen och skilja sig åt på olika inrättningar och avdelningar. Ljud, ljus, temperatur och färgsättning är fysiska element som alla inverkar på patientens upplevda trivsel (Nightingale, 2005). Vårdmiljö är dock inte bara den fysiska miljön utan också “kulturen” och rutiner på avdelningen liksom bemötandet från personalen till patienterna och personalens bemötande gentemot varandra. På en avdelning där personalen inte trivs med varandra kan otrygghet och otrivsel uppstå hos
patienterna (Nightingale, 2005).
Bemötandet från personalen var enligt en studie gjord av Pollak et al. (2011) viktigt för patientens välbefinnande. Patienter som upplevde sig väl bemötta från personalen var enligt studien mer benägna att skatta sin autonomi högre vilket kunde leda till att patienten kände sig mer benägen att be om hjälp att anpassa vårdmiljön utifrån behov och önskemål om det fysiska tillståndet hindrade patienten själv från att göra det. (Pollak et al. 2011).
Ljud
Ljudet i ett patientrum bör enligt Salzmann-Erikson et al. (2016) inte överstiga 30 dB. Ljud påverkar hjärtrytmen och hjärnans cerebrala cortex, vilket inte är önskvärt nattetid. Enligt artikelförfattarna är vanliga ljud på en vårdavdelning som kan störa patienterna nattetid ljud från larm, telefoner som ringer, andra patienter vid delad sal, kommunikation mellan vårdpersonal och larm från medicintekniska apparater (Salzmann-Erikson et al. 2016).
Ljus
LeGates et al. (2014) beskriver sambandet mellan ljus och människans biologiska dygnsklocka. Oregelbundna ljusmiljöer kan leda till problem med sömnen och allvarliga störningarna med dygnsrytmen. Melatonin är ett naturligt hormon som produceras i kroppen och hjälper till att hålla rätt dygnsrytm. Melatonin hämmas av ljus och stimuleras av mörker. För starkt ljus under natten leder till en hämning av hormonet som kan bidra till sömnsvårigheter (LeGates et al., 2014). Även för låg ljusstyrka hämmar melatoninsekretionen och rubbar kroppens cirkadiska rytm (Cho et al., 2015)
Temperatur
Mullins och White (2019) hävdar i sin artikel att en för hög temperatur påverkar människans sömn och att rätt temperatur är bidragande till god sömn. Under natten sänks kroppens
temperatur. En kroppstemperatur på ungefär 36 grader är förenligt med en god natts sömn. För varm temperatur i omgivningen kan leda till att kroppstemperaturen har svårt att gå ner vilket kan göra det svårt att sova. Optimal rumstemperatur att sova i är ca 16 - 18 grader (Mullins & White, 2019).
Nattliga observationer
Observationer under natten tjänar till att upptäcka förändring i tillstånd och sjukdom men kan också inge trygghet och lugn. Nattliga observationer har länge varit en rutin i sjuksköterskans yrke, något som artikelförfattaren Newman (2017) har ifrågasatt. Nattliga observationer på en slutenvårdsavdelning kan bestå av ren rutinkontroll vid fasta klockslag, provtagning och
kontroller, vändning efter vändschema, inläggning av nya patienter på flersal, förflyttning av patient till annan vårdavdelning eller administrering av läkemedel (Newman, 2017).
Psykiska faktorer
Arora och Stewart (2018) lyfter att oro, depression, smärta och en känsla av isolering och ensamhet kan inverka på sömnen, men som nämnts ovan kan sömnbrist också förstärka dessa upplevelser vilket gör att det ibland är svårt att skilja orsak från konsekvens. De hävdar att flera fysiska tillstånd och psykiska upplevelser som skulle kunna förbättras med god sömn, istället medicineras. De finner detta problematiskt eftersom medicineringen många gånger fortsätter även efter utskrivning från sjukhus, vilket kan skada patienten i längden. Medicinering med
sömntabletter kan också bidra till dagtrötthet, vilket försvårar ett aktivt deltagande i vården. Dagtrötthet riskerar också att hämma patientens autonomi om han eller hon är för trött för att exempelvis mobiliseras eller äta självständigt. Det kan även bidra till att patienten inte kan ta in viktig information, varpå delaktigheten minskar ytterligare (Arora & Stewart, 2018). Vid
undersökning av sambandet mellan ensamhet och sömn har resultat visat att personer som känner sig ensamma och isolerade sover sämre än de som tar del av sociala utbyten. Patienter på
slutenvårdsavdelningar riskerar att uppleva känslor av isolation och ensamhet. Detta kan
upplevas dels psykiskt i form av en känsla att andra inte kan förstå sjukdomstillståndet patienten lever med eller befinner sig i, men också yttra sig fysiskt om patienten har få i sitt nätverk som kommer till sjukhusavdelningen på besök. Faktorer som smärta kan också leda till att patienten har svårt att komma upp ur sängen och mobilisera sig vilket ytterligare riskerar att hämma det sociala utbytet med andra patienter (Simon & Walker, 2018).
Omvårdnadsåtgärder
För att uppnå ett förväntat resultat på en omvårdnadsdiagnos behöver sjuksköterskan ibland utföra enstaka handlingar, i form av aktivitet eller behandling. Dessa handlingar som
sjuksköterskan eller annan vårdpersonal utför, kallar vi för omvårdnadsåtgärder (Henderson, 1997). Omvårdnadsåtgärder kan vara patientnära åtgärder eller administrativa åtgärder. De patientnära åtgärderna sker i direkt närhet till patienten, medan de administrativa åtgärderna kan innebära att beställa tid för undersökning eller rond med läkaren (Saba, 2006). Syftet med
omvårdnadsåtgärder kan innebära att hjälpa en sjuk eller frisk individ att återfå sitt oberoende. En omvårdnadsåtgärd kan också innebära att sjuksköterskan utför handlingar som främjar hälsa och tillfrisknande (Henderson, 1997).
Omvårdnadsåtgärder innefattar prevention, behandling och hälsofrämjande insatser. Prevention betyder att sjuksköterskan i förväg ska identifiera risker och sätta in förebyggande åtgärder. Hälsofrämjande insatser syftar till förstärkande och stödjande åtgärder i form av samtal, uppmuntran, undervisning och information (Henderson, 1997). En av grundpelarna i
sjuksköterskans profession är att utföra omvårdnadsåtgärder i enlighet med den etiska koden. Detta innebär bland annat att omvårdnaden utförs i enlighet med mänskliga rättigheter och att patientens autonomi, integritet och vanor respekteras. Vården bör i möjligaste mån utformas tillsammans med patienten och för att detta ska kunna ske krävs det att sjuksköterskan informerar patienten om procedurer och rutiner (ICN, 2012).
Icke-farmakologiska insatser
Choi et al. (2016) lyfter i sin artikel sambandet mellan sömnmedicinering och sömnkvalitet. De menar att sömntabletter ordineras frikostigt som en åtgärd för att få personer att sova bättre men
att medicineringen inte nödvändigtvis ger den djupsömn patienten behöver för att återhämta sig optimalt. Sömntabletter kan också medföra biverkningar som beroende och dagtrötthet om inte rätt dosering sker (Choi et al., 2017). För att undvika ovanstående kan icke-farmakologiska åtgärder först prövas. Författarna Miller et al. (2019) menar att åtgärder bör sättas in i preventivt syfte och riktas mot de faktorer som skulle kunna framkalla sömnstörningar. Som exempel pekar de på att öronproppar kan användas mot ljud och ögonmasker kan erbjudas till patienter i flersalar om någon av patienterna på salen vill ha sin läslampa tänd medan de andra föredrar att det är mörkt. Ögonmasker är däremot något som idag inte alltid finns att erbjuda på vårdavdelning. Vid planerad inneliggande sjukhusvistelse kan patienterna rekommenderas att ta med öronproppar och ögonmask hemifrån (Miller et al., 2019).
Kommunikation
Kommunikation beskrivs i uppslagsverk som ett ömsesidigt utbyte av information mellan människor (Nationalencyklopedin [NE], 2020). Salzmann-Erikson et al. (2016) lyfter vikten av kommunikation som ett verktyg för att lindra oro hos patienten och förbereda denne inför natten. Vetskapen om att personalen kommer in och tar kontroller eller ger medicin under natten kan inge trygghet hos patienten, eller en känsla av delaktighet. Integriteten och respekten gentemot patienten värnas då i högre utsträckning än om personalen kommer in i rummet under natten oadresserat (Salzmann-Erikson et al., 2016).
Teoretisk utgångspunkt
Som teoretisk utgångspunkt har författarna till denna studie valt Florence Nightingale eftersom hennes tankar om hälsa och vårdmiljö stämmer väl överens med vårt syfte. Florence Nightingale levde under åren 1820 - 1910. Under hennes liv var hon verksam som sjuksköterska och har blivit känd för sina studier kring miljöns betydelse för hälsa. I sina texter “Notes on nursing”, definierar hon hälsa som en förmåga att kunna utnyttja alla sina resurser på bästa sätt. Detta synsätt, att se patienten ur ett holistiskt perspektiv, är något som kommit att prägla omvårdnadsvetenskapen. För att patienten ska klara av att utnyttja sina resurser menar Nightingale att sjuksköterskan behöver hjälpa till i främjandet av en god vårdmiljö med näringsriktig mat, ren luft, god sömn, tystnad, solljus på dagen och mörker nattetid samt lagom rumstemperatur. Hon skriver vidare att sjuksköterskor behöver tänka på att de vårdar sjuka personer och inte sjukdomen i sig. Även om Nightingale konkretiserade sina tankar för en lång tid sedan och mycket i samhället har ändrats sedan dess, både inom tekniska områden och inom vården, så är hennes tankar fortfarande relevanta idag (Nightingale, 2005.)
I sin profession som sjuksköterska, hävdade Nightingale att det förelåg ett ansvar att upprätta rutiner för god omvårdnad och vårdmiljö. En sjuksköterska kan veta vilka uppgifter han eller hon utför, men måste kunna säkerställa att uppgifterna blir utförda under alla omständigheter, oavsett vem som arbetar. Som exempel angav hon vädring och ventilation av patientrum,
tillfredsställande ljussättning dagtid samt vändschema för att undvika trycksår. Hon var en ivrig förespråkare för att mycket av det lidande patienterna ådrog sig skulle kunna undvikas med adekvata, preventiva åtgärder (Nightingale, 2005).
Nightingale lyfter också sambandet mellan vårdmiljö och sömn och nämner framförallt ljud som en bidragande orsak till patientens störda sömn. Hon vidhåller att plötsligt eller starkt och
skärande ljud orsakar mer störningar hos patienten än svagt, kontinuerligt ljud. Att medvetet eller omedvetet väcka en patient som sover ansåg Nightingale vidare vara ett misstag, speciellt om väckningen sker strax efter insomnandet. Hon hävdade därvid att en patient i regel lättare kan
somna om, om han eller hon blir väckt efter några timmars sömn, än efter några minuters sömn. Enligt Nightingale bör patienten i möjligaste mån undvikas att bli störd efter att han eller hon är redo att sova, och framförallt inte bli upptagen ur sängen (Nightingale, 2005).
Vårdpersonal skulle enligt Nightingale också tänka på att inte tala eller viska om patienten i dennes närhet och i synnerhet inte om patienten skulle kunna höra det sagda. Inte heller utanför rummet om patienten visste att ett samtal pågick som involverade denne. Nightingale ansåg att detta kunde skapa oro hos patienten och en känsla av exkludering (Nightingale, 2005). En återkoppling av Nightingales teori kommer att ske i resultatdiskussionen.
Problemformulering
Sömn är ett grundläggande behov hos människan och något som vi inte klarar oss utan. För att kroppen ska fungera optimalt och för att läknings- och reparationsprocessen ska kunna ske behöver sömnbehovet fyllas. Trots detta finns det flera komponenter på en vårdavdelning som skapar hinder för att patienterna ska kunna fylla detta behov. Sömnbrist kan medföra flera
negativa konsekvenser vilka kan påverka patientens återhämtning och rehabilitering (Elliott et al., 2011). Sjuksköterskan med övrig vårdpersonal har därför ett ansvar att individanpassa vårdmiljön utifrån patienternas önskemål så långt det är möjligt. Med bakgrund av detta vill vi närmare studera de faktorer i vårdmiljön som inverkar på patientens sömn utifrån ett patientperspektiv.
SYFTE
Syftet med uppsatsen var att utifrån ett patientperspektiv belysa faktorer i vårdmiljön som skapar hinder för en god natts sömn i samband med övernattning på en slutenvårdsavdelning.
METOD Design
Denna studie är skriven som en icke-systematisk litteraturöversikt, vilket innebär att studien i sig inte tillför några nya resultat utan är en sammanslagning av redan befintlig forskning
(Kristensson, 2014). Den som skriver en litteraturöversikt har att välja mellan att skriva en systematisk eller icke-systematisk sådan. Rosén framhåller att en systematisk översikt uppställer högre krav än en icke-systematisk. Detta för att den bör studera all relevant litteratur på området, medan den icke-systematiska inte sällan bygger på litteratur författaren känner till. En
systematisk översikt bör dessutom utgå från principer som syftar till att minimera riskerna för godtycklighet, vilket höjer dess kvalitet (Rosén, 2017). Vid en litteraturöversikt anser Kristensson (2014) att den så kallade trattmodellen är att rekommendera. Trattmodellen innebär att ett valt forskningsämne beskrivs relativt brett för att sedan smalna av i ett specifikt syfte (Kristensson, 2014).
Urval
Avgränsningar
För att hindra arbetet från att bli för brett bör en litteraturöversikt inneha tydliga avgränsningar. Avgränsningarna bestäms av de bärande begreppen i syftet. Därmed vet författarna vilka artiklar som kan inkluderas i resultatet och vilka som kan exkluderas. Avgränsningarna kan gälla den population som ska ingå i studien och gälla exempelvis kön och ålder, eller avse artiklarnas
design och kvalitet (Kristensson, 2014). I databaserna användes funktioner för att avgränsa och specificera sökningen i enlighet med inklusionskriterierna och exklusionskriterierna nedan. Avgränsningar i denna litteraturstudie gjordes bland annat efter hur pass aktuell en artikel var. Artiklarna skulle vara skrivna inom de senaste tio åren (2010 - 2020). Artiklar till resultatdelen skulle kunna läsas i fulltext och därför avgränsades artiklar som endast hade abstrakt. I CINAHL valdes “peer reviewed” och även “research article” vilket avgränsade sökningarna till
förhandsgranskade, vetenskapliga artiklar. Avgränsningen bidrar till ett underlag med högre evidens. Peer review innebär att artiklarna blivit förhandsgranskade av oberoende forskare (Mårtensson och Fridlund, 2017).
“Peer reviewed” och “research article” saknas i PubMed. De artiklar som togs med utgjordes både av kvantitativa och kvalitativa artiklar.
Inklusionskriterier
I studien valdes att inkludera artiklar som studerade personers sömn på sjukhus. Personerna skulle vara över 18 år och ha sovit över på sjukhus minst en natt. I databaserna utgjordes vuxna av personer över 19 år, men flera artiklar hade en urvalsgrupp på personer över 18 år, vilket innebar att detta blev den nedre åldersgränsen för denna studie. Artiklarna skulle vara skrivna på engelska, men ingen avgränsning avseende länder gjordes. Alla artiklar skulle ha fått etiskt godkännande och uttrycka att samtycke inhämtats hos studiedeltagarna, det vill säga patienterna. De artiklar som togs med utgjordes både av kvantitativa och kvalitativa artiklar. Artiklarna till resultatet skulle kunna gå att läsa i fulltext. Artiklar från CINAHL skulle ha genomgått peer-review.
Exklusionskriterier
Som nämndes ovan eftersöktes artiklar rörande vuxnas sömn på sjukhus, vilket innebar att artiklar som studerade barn och nyföddas sömn på sjukhus exkluderades. Detta gjordes för att få en enhetlig population. Författarna misstänkte att oro och hemlängtan skulle kunna prägla barns nattsömn i högre utsträckning än vuxnas. Det kan också vara lättare för vuxna att neka till att delta i en studie än för barn som blir tillfrågade, därmed exkluderades barn och ungdomar som grupp även av etiska skäl. Artiklar skrivna på annat språk än engelska exkluderades, samt de som inte gick att läsa i fulltext. Likväl de artiklar som studerade en specifik sjukdoms påverkan på sömnen och de som enbart studerade sjuksköterskornas uppfattningar om patientens sömn på sjukhus. Psykiatriska avdelningar exkluderades eftersom vårdmiljön på psykiatriska avdelningar är utformade att inge lugn och trygghet hos patienterna och därmed skiljer sig från andra
avdelningar.
Trots avgränsningarna visade sökresultatet på ett antal artiklar som inte var relevanta för syftet. Polit och Beck (2016) skriver att primärkällor är att föredra som underlag till en litteraturstudie, vilket innebar att andra litteraturöversikter uteslöts i resultatet. Detta med anledning av att det kan vara svårt att granska förekomsten av sekundärkällor i litteraturöversikter (Polit & Beck, 2016).
Datainsamling
Inför datainsamlingen kontaktades en bibliotekarie verksam vid Sophiahemmets högskola. Syftet med kontakten var att få tips till olika kombinationer som kunde användas för att specificera sökorden.
Till datainsamlingen valdes databaserna Cumulative Index to Nursing and Allied Health
vårdvetenskap och PubMed inom medicinsk vetenskap vilket passade syftet med denna studie. Kristensson (2017) beskriver hur en datainsamling kan gå till. Denna beskrivning användes som hjälp vid datainsamlingen. En sökstrategi identifierades utifrån syftet där de bärande begreppen och synonymer till dessa fungerade som sökord. De bärande begreppen i denna litteraturöversikt är sömn, vårdmiljö, patienter, upplevelse samt sjukhus. Dessa begrepp användes i olika
konstellationer vid databassökningarna.
De Booleska sökoperatorerna “OR” och “AND” användes för att påvisa att vi sökte efter artiklar som innehöll antingen det bärande begreppet eller synonymer till det. “OR” breddar sökningen och ger normalt fler träffar. Vi använde “AND” när vi ville slå ihop sökblocken och få träffar på artiklar som skulle innehålla flera av de begrepp vi sökt efter. Innan vi genomförde sökningen avgränsade vi arbetet enligt inklusionskriterierna och exklusionskriterierna ovan.
De första testsökningarna resulterade i tusentals träffar som gjorde sållningen av relevanta artiklar svår. Av bibliotekarie fick vi hjälp med MeSH termer i PubMed och MH subject headings i CINAHL som specificerade våra söktermer. Skapandet av sökblock i de båda databaserna underlättade sökandet av artiklar.
I PubMed gjordes en första sökning med “inpatients (MeSH)”AND “hospitalization (Mesh)” AND “sleep (MeSH)”. I en annan PubMed-sökning användes “sleep (MeSH)” AND “inpatients (MeSH)”. Ytterligare en gjordes med “health facility environment (MeSH)” AND “sleep (MeSH)”. (Se tabell 1).
Vidare gjordes en ny sökning i PubMed. Denna gång med två sökblock. I det första sökblocket fanns “sleep (titel/abstract)”, “sleep deprivation (MeSH)” och “sleep disorder (MeSH)” förenat med “OR” och i det andra sökblocket användes termerna “inpatients (MeSH)” OR
“hospitalization (MeSH)”. “AND” användes för att slå ihop sökblocken. (Se tabell 1). I CINAHL gjordes en inledande filtrering till att endast omfatta artiklar på engelska, skrivna inom de tio senaste åren (2010 - 2020). Funktionen “peer review” valdes också. Därefter gjordes en sökning med “inpatients (MH)” AND “sleep (MH)”. (Se tabell 1).
I CINAHL gjordes även sökning med sökblock. I första blocket användes “sleep (MH)”, “sleep deprivation (MH)” samt “sleep disorder (MH)”, vilka förenades med OR. I andra blocket användes termerna “inpatients (MH)” OR “hospitalization (MH)”. Sökblocken slogs sedan samman med “AND”. (Se tabell 1).
När ett antal träffar hittats, sparades alla som verkade relevanta i mappar. Vilka som verkade ha störst relevans för syftet beslutades efter att ha läst artiklarnas titel och abstrakt. De sparade artiklarna lästes av författarna till denna studie var för sig. Därefter valdes tillsammans de artiklar ut, som hade potential att användas i resultatet. Denna gallring fortgick under arbetets gång (Kristensson, 2017).
Tabell 1. Presentation av databassökning i PubMed och CINAHL samt manuell sökning. Databas Datum Sökord Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar PubMed 2020-08-26 inpatients (MeSH)”AND “hospitalization (Mesh)” AND “sleep (MeSH)”
18 9 6 2
PubMed
2020-08-26 sleep (MeSH)” AND “inpatients (MeSH)”*
63 10 4 2
PubMed
2020-08-27 “health facility environment (MeSH)” AND “sleep (MeSH)”* 10 1 1 1 CINAHL 2020-08-31 (MH “sleep”) OR (MH “sleep deprivation”) OR (MH “sleep disorder”) AND (MH “inpatients+”) OR (MH “hospitalization”) 97 10 4 3 PubMed 2020-09-01 “sleep (titel/abstract)” OR “sleep deprivation (MeSH)” OR “sleep disorder (MeSH)” AND “inpatients (MeSH)” OR “hospitalization (MeSH)” 263 11 4 1 CINAHL 2020-09-01 “inpatients (MH)” AND “sleep (MH)” 69 10 4 2
PubMed “sleep disturbance in hospitalized patients”
6925 1 1 1
PubMed “Interventions on patient sleep”
17 790 2 2 1 PubMed
2020-09-07
“Sleep in the intensive care unit” 830 1 1 1 Manuell sökning * - - 7 4 2 TOTALT 25 235 54 30 16
Manuell sökning
Som ett komplement till databassökningarna användes även manuella sökningar. De manuella sökningarna utgick från artiklars referenslistor och författarna av denna studie kunde då finna ytterligare två artiklar som ansågs relevanta för studien. Artiklar som har inkluderats med hjälp av manuell sökning markeras med “**” i referenslistan. De artiklar som hittades på detta sätt var Bihari et al. (2012) samt Giménez et al. (2016).
Kvalitetsgranskning
För att bedöma artiklarnas kvalitet, reliabilitet och upptäcka eventuella bias behöver artiklarna kvalitetsgranskas (Kristensson, 2014). I den här litteraturöversikten har Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag använts vid utförandet av kvalitetsgranskning. Bedömningsunderlaget är en sammanställning utifrån Berg, Dencker & Skärsäter (1999) samt Willman, Bahtsevani, Nilsson & Sandström (2016). Bedömningsunderlaget har en tregradig skala där I = hög kvalitet, II = medel kvalitet och III = låg kvalitet. I detta arbete har artiklar från alla skalor tagits med i resultatet. Två artiklar av låg kvalitet valdes att inkluderas i studien eftersom författarna ansåg de som trovärdiga och ansåg att vissa delar av artiklarnas innehåll höll hög kvalitet. Se bilaga A för fullständig information.
Enligt Rosén (2017) har kraven på att tillhandahålla behandling och omvårdnad som vilar på vetenskaplig grund ökat senare år. Rosén skriver vidare att det är vårdgivarens plikt att säkerställa evidensbaserad vård och omvårdnad (Rosén, 2017). Mårtensson och Fridlund (2017) påpekar att den litteratur och de artiklar som används i en litteraturöversikt bör utgöras av primärkällor och vetenskapligt publicerade texter för att kunna sägas inneha god kvalitet. Vid sökning av artiklar i databasen Cinahl har författarna valt att använda funktionen “peer review” vilket innebär att oberoende forskare granskat artikeln var för sig, vilket höjer artikelns kvalitet (Mårtensson & Fridlund, 2017).
För att säkerställa god kvalitet skriver Polit och Beck (2016) att det inte bara är artiklarna i sig som behöver granskas, utan att en viss självrannsakan också är nödvändig. Som exempel lyfter de att en god förförståelse inför ett valt ämne kan bidra till att inkludera litteratur och artiklar, samt specifikt innehåll i dessa, som överensstämmer med den egna förförståelsen (Polit & Beck, 2016). Författarna till den här studien har varit medvetna om detta och valde, för att minska risken ovanstående, att granska artiklarna var för sig innan de valdes ut tillsammans. Detta eftersom två författare sannolikt har sin egen uppfattning och förförståelse.
Dataanalys
Kristenssons integrerade analys har legat till grund för denna litteraturöversikts dataanalys. En integrerad analys syftar till att presentera resultaten på ett lättbegripligt sätt, på grund av att den utförs i olika steg vilka beskrivs nedan (Kristensson, 2014).
Efter att en sökning gjorts utifrån de bärande begreppen i syftet, valdes artiklar ut som verkade relevanta. Artiklarnas abstrakt lästes, i enlighet med den integrerade analysens första steg. Icke-relevanta artiklar sållades bort. Resterande artiklar lästes igenom i fulltext av författarna var för sig varpå ett gemensamt beslut togs om vilka artiklar som skulle inkluderas. Färgkodning valdes som ett instrument för att identifiera likheter och skillnader i artiklarnas resultat och för att därigenom dela in artiklarna i olika kategorier. Färgkodningen innebar att det innehåll som
utgjorde tillsammans en kategori och det gula innehållet en annan kategori. Ur respektive
kategori identifierades underkategorier. Kategorierna och underkategorierna sammanställdes och fungerade som överrubriker och underrubriker.
Dataanalysen resulterade i en överrubrik med fyra underrubriker samt en överrubrik med löpande text. Överrubrik nummer ett blev “Vårdmiljöns externa faktorer” med de fem underrubriker ljud, ljus, temperatur, nattliga observationer. Överrubrik nummer två blev “Vårdmiljöns interna faktorer” utan underrubriker.
Forskningsetiska överväganden
I Sverige regleras forskningsetiken främst genom lag om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460). I lagen framgår att forskning som syftar till att påverka personer fysiskt eller psykiskt måste etikprövas, eller om den innebär en uppenbar risk att skada
forskningspersonen. Lagen stadgar också att deltagandet i studierna ska vara frivilliga och ha fått deltagarnas samtycke samt att de ska ha blivit informerade om att studien går att avbryta
närsomhelst utan förklaring (2003:460, 17 §). Även internationellt finns forskningsetiska riktlinjer, bland annat Helsingforsdeklarationen, utarbetad och reviderad av World Medical Association (2013) samt etiska riktlinjer utformade av CIOMS (The Council for International Organizations of Medical Sciences, 2002). Principerna i de internationella etiska koderna har kritiserats för att vara vaga och ge bristfällig vägledning, vilket innebär att varsamhet krävs vid val av artiklar till en litteraturöversikt (Kjellström, 2017).
Kristensson (2014) skriver att det är viktigt att beakta alla resultat vid genomförandet av en litteraturöversikt. Det innebär att det inte går att selektera ut specifika resultat för att passa studiens syfte eller för att studierna ska överensstämma med personliga, förutfattade meningar (Kristensson, 2014). För att minska risken för detta valde författarna till denna litteraturstudie att läsa abstrakten var för sig innan ett beslut togs om vilka som skulle ingå i resultatet.
RESULTAT
Resultatet från 16 artiklar visade att vårdmiljön hade stor inverkan på hur patienterna upplevde sin sömn på sjukhusens slutenvårdsavdelningar. Vilka faktorer som utgjorde störst hinder för sömnen varierade mellan studierna men två huvudkategorier kunde identifieras vilka belyses nedan, nämligen vårdmiljöns externa faktorer och vårdmiljöns interna faktorer. Till de externa faktorerna följer underrubriker baserat på återkommande faktorer i vårdmiljön som patienterna ansåg vara problematiska för sömnen. De interna faktorerna har inte delats upp i liknande underkategorier, även om vissa huvudteman kunde urskiljas även där.
Vårdmiljöns externa faktorer
Ljud
Flera studier påvisade att ljud utgjorde det största hindret för god sömn, även om orsakerna till ljudet skiljde sig. (Delaney et al., 2018; Dobing et al., 2016; Ding et al., 2017; Grossman et al., 2017; Wesselius et al., 2018; Tabas et al., 2019; Mashayekhi et al., 2013; Park et al., 2014; Stewart et al., 2017). Samtal mellan personal utgjorde den största ljudkällan där personalstationer som tillät personalen att samlas och samtala, var problematiskt för insomnandet. Ljudnivån under natten var som högst mellan klockan 22 och klockan 24 och mellan 05 och 07. Undersökningen av ljudnivån på sjukvårdsavdelningar visade sig vara högre än den av World Health Organization rekommenderade ljudnivån på 30 decibel (Bihari et al., 2012; Park et al., 2014; Delaney et al.,
2018). Intensivvårdsavdelningen, operationsavdelningen och medicinavdelningen hade de högsta ljudnivåerna nämnda tider där de högsta ljudvolymerna uppmättes till 98 dB, 103 dB och 102 dB (Delaney et al., 2018; Park et al., 2014; Ding et al., 2017) Larm från pumpar var ytterligare en ljudkälla som lyftes (Bihari et al., 2012; Ding et al., 2017; Grossman et al., 2017). Även om ljudet var en starkt bidragande faktor till försämrad sömn ansåg de flesta patienterna att ljud är en naturlig del i vårdmiljön på en intensivvårdsavdelning (Delaney et al., 2018; Ding et al., 2017; Wesselius et al., 2018; Tabas et al., 2019; Mashayekhi et al., 2013; Park et al., 2014; Stewart et al., 2017)
Studier påvisar att sovkvalitén är betydlig sämre i sjukhusmiljö än i en miljö där man känner sig hemmastadd (Bihari et al., 2012; Wesselius et al., 2019; Zhang et al., 2013). Den totala sovtiden har visat sig kunna skilja med totalt 83 minuter. Den förkortade sovtiden på sjukhus relateras till flera uppvaknanden under natten och ett tidigare uppvaknande på morgonen. Totalt 85 procent av de som deltog i studien uppgav att de väcktes av sjukvårdspersonal, medans endast ett fåtal av de undersökta patienterna kunde uppge att de vaknat spontant (Delaney et al., 2018; Wesselius et al., 2019)
Ljud som en störande faktor har visat sig kunna orsaka sömnstörningar och minska
sömneffektiviteten (Tabas et al., 2019). Studier har visat att öronproppar fungerar väl för att optimera sömnen. Signifikant skillnad har genom studier kunnat påvisas mellan de som sover med öronproppar på sjukhus och de som sover utan öronproppar. Med öronproppar uppger patienterna bättre sömnkvalitet och minskade sömnstörningar (Tabas et al., 2019; Mashayekhi et al., 2013). Medeltiden för patienternas sömn på sjukhus var drygt sex timmar med en differens på en och en halv timme (Wesselius et al., 2018; Tabas et al., 2019; Mashayekhi et al., 2013) Med hjälp av öronproppar mot störande ljud kunde sovtiden förlängas med upp till 140 minuter och minska antalet uppvaknanden under natten (Mashayekhi et al., 2013; Wesselius et al., 2018) Patienterna uppgav även att en stor källa till störande ljud kom från medpatienter och besökare (Delaney et al., 2018; Dobing et al., 2016; Gellerstedt et al., 2014; Park et al, 2014). Vanligt förekommande är att patienter ligger i flersal. Flersal innebär att patienterna delar rum med tre andra patienter (fyrbädds sal) eller med fem andra patienter (sexbädds sal) (Dobing et al., 2016; Gellerstedt et al., 2014; Park et al., 2014). Patienter som sov på enkelsal uppgav bättre
sömnkvalité och mindre störande ljud än de som sov i flersal. En del patienter i enkelsal medgav en större frihet att använda TV som ett verktyg för förbättrad sömn, något som vissa patienter på flersal kunde anse som en störande faktor (Bihari et al., 2012; Dobing et al., 2016; Gellerstedt et al., 2014).
Ljus
Ljussättningen på sjukvårdsavdelningar visade sig påverka patienters sömn (Bihari et al., 2012; Dobing et al., 2016; Delaney et al., 2018; Gimenez et al., 2016; Stewart et al., 2017; Tabas et al., 2019). Belysningen i patienternas rum var i stort svag under natten. Personalstationerna svarade för den största ljuskällan. Ljuset visade sig vara starkast vid personalstationerna fram till klockan 24.00 och efter 05.00 men detta ljus ska inte ha påverkat patienternas nattsömn nämnvärt
(Delaney et. al. 2018).
En studie gjorde en jämförande undersökning mellan två olikt ljussatta rum för att se hur ljussättningen påverkade sömnen och humöret. Resultatet visade att interventionsgruppen, som fick tillbringa sjukhusvistelsen i ett rum vars ljussättning följde den cirkadiska rytmen med starkare dagsljus och lågt kvälls- och nattljus, sov 29 minuter längre än kontrollgruppen efter fem dagars sjukhusvistelse. Kontrollgruppens rum var standardupplyst utan variation i ljussättningen.
Ljussättningen visade dock ingen signifikant påverkan på humör och oro (Gimenez et al., 2016). Med hjälp av ögonmask kan störande ljus för sömnen reduceras och ge förbättrad
sömneffektivitet (Tabas et al., 2019). Temperatur
Temperatur är en faktor som en del patienter upplevde påverkade sömnen (Delaney et al., 2018; Grossman et al., 2017; Hamze et al., 2015; Yilmaz et al., 2012;). Hur pass mycket temperaturen störde nattsömnen varierade mellan studierna. I en studie uppgav fyra procent av patienterna att temperaturen var ett problem för sömnen medan en annan uppgav att 16 procent av patienterna ansåg att temperaturen var en sömnstörande faktor (Delaney et al., 2018; Grossman et al., 2017). En temperatur på strax över 22 grader, som sjunker under natten, är förenligt med en god natts sömn. (Delaney et al., 2018). Det framkom att sjuksköterskor kraftigt underskattade
temperaturens inverkan på sömnen då 80 procent av patienterna ansåg att det var en för hög temperatur och brist på frisk luft för en sovvänlig miljö (Grossman et al., 2017; Yilmas et al., 2012)
Nattliga observationer
Nattliga observationer som blodprovstagning, blodsocker och vitala parametrar påverkade sömnen enligt flera artiklar (Ding et al., 2017; Park et al., 2014; Gellerstedt et al., 2014;
Grossman et al., 2017; Hamze et al., 2015; Hultman et al., 2012; Yilmaz et al., 2012). De flesta patienter uttryckte missnöje över att bli störda i sömnen genom kontroller och blodprovstagning men några kände sig trygga av att personalen var inne ofta för observation och provtagning (Ding et al., 2017; Park et al., 2014). I två studier hörde vitala parametrar och provtagningar under natten till de tre största påverkansfaktorerna på sömnen. I dessa studier var flera av patienterna av uppfattningen att kontrollerna och provtagningen ibland var rent rutinmässiga och hade velat att de om möjligt, kunde utföras dagtid (Grossman et al., 2017; Hultman et al., 2012). Forskare fann i ytterligare en studie att vitala parametrar och provtagningar utförts nattetid, även om de visat sig kunna dröja (Hamze et al., 2015). För patienter som låg på flersal utgjorde täta kontroller och observationer ett moment som störde sömnen signifikant (Gellerstedt et al., 2014; Yilmaz et al., 2012).
Vårdmiljöns interna faktorer
Sex studier pekade på att patienterna hade svårt att sova till följd av att de såg
slutenvårdsavdelningen som en främmande, ogästvänlig sovmiljö eller på grund av obekväma sängar. Några av patienterna uttryckte att sängarna var obekväma till följd av hårda madrasser och obekväma kuddar. En uppfattning fanns att rena lakan bidrog till bättre sömn, då av en känsla av att känna sig ren och väl omhändertagen uppstod (Dobing et al., 2016; Delaney et al., 2018; Gellerstedt et al., 2014; Zhang et al., 2013; Stewart et al., 2017; Yilmaz et al., 2012).
Flera studier visade att smärta var en stor påverkansfaktor på sömnen som i vissa fall störde sömnen i högre utsträckning än ljud (Dobing et al., 2016; Grossman et al., 2017; Zhang et al., 2013; Yilmaz et al., 2012; Stewart et al., 2016; Bihari et al., 2012; Hultman et al., 2012; Wesselius et al., 2018). Hur många av respondenterna som ansåg smärta vara en hög påverkansfaktor varierade däremot mellan studierna. I en studie skattades smärtan som påverkansfaktor endast till 5 procent (Dobing et al., 2016).
Oro framgick vara ett stort hinder för sömnen på sjukhus i ett flertal artiklar (Ding et al., 2017; Dobing et al., 2016; Gellerstedt et al., 2014; Grossman et al., 2017; Zhang et al., 2013; Stewart et al., 2016). I vilken utsträckning patienterna upplevde oro skiljde sig åt mellan olika avdelningar.
Något högre frekvens var vanligt på intensivvårdsavdelningarna där patienterna ofta
sammankopplade sin upplevda oro med ett dåligt besked och då ansågs oro utgöra ett större hinder för sömnen än den fysiska vårdmiljön (Ding et al., 2017). Oro kunde också hänföras till känslan av att inte känna igen sin kropp efter en sjukdom. Av totalt 152 patienter på en kirurgisk avdelning rapporterade 73 procent av patienterna att sömnproblem uppkom under
sjukhusvistelsen och att sömnen hemma försämrats markant efter inneliggande vård, relaterat till nytillkommen oro för sitt sjukdomstillstånd (Zhang et al., 2013). Några patienter upplevde TV som ett effektivt verktyg för att fokusera tankarna på annat än sjukdom och oro. En del patienter såg på TV en stund på natten om de vaknade och kunde därefter lättare somna om. Andra patienter uppgav att tv-tittande gjorde dem trötta och därför var något de ägnade sig åt innan sänggåendet (Gellerstedt et al., 2014).
Vikten av en tydlig kommunikation togs upp i flera artiklar (Ding et al., 2017; Dobing et al., 2016; Gellerstedt et al., 2014). Hälften av patienterna i studien av Ding et al. (2017) trodde att täta samtal med sjukvårdspersonal skulle kunna lindra deras oro och bidra till bättre sömn (Ding et al., 2017). Gellerstedt et al. (2014) beskriver hur patienterna i deras studie påverkades av sjuksköterskans bemötande. Patienter som upplevde sig väl omhändertagna och bra bemötta, kände sig mer tillfreds, mindre oroliga och sov bättre. Bemötandet uttrycktes genom verbal- och icke verbal kommunikation, där lugnande icke-verbal kommunikation framförallt yttrade sig genom beröring och en vänlig blick. Flera patienter poängterade även vikten av att känna sig involverade och efterfrågade en mer hemlik miljö, där de själva till exempel kunde få välja om de ville sova lite längre på morgonen. En del patienter ville också känna sig mer delaktiga i vården, genom att sjuksköterskorna skulle informera om vilka kontroller och provtagningar som skulle genomföras under dagen och på natten (Gellerstedt et al., 2014).
DISKUSSION
Resultatdiskussion
Resultaten visade sammantaget att det är flertalet faktorer i omvårdnadsmiljön som verkar repressivt på patienternas sömn, även om faktorerna kan verka olika framträdande mellan sjukhusavdelningarna. De externa faktorer som påverkade sömnen mest bedöms vara ljud, ljus och nattliga observationer (Delaney et al., 2018; Ding et al., 2017; Wesselius et al., 2018; Tabas et al., 2019; Mashayekhi et al., 2013; Park et al., 2014; Stewart et al., 2017; Yilmas et al., 2012; Bihari et al., 2012; Grossman et al., 2017; Hultman et al., 2012; Gimenez et al., 2016; Hamze et al., 2015 ), medan den vanligaste interna faktorn bedöms vara oro (Ding et al., 2017; Gellerstedt et al., 2014; Zhang et al., 2013; Grossman et al., 2017; Yilmaz et al., 2012; Dobing et al., 2016; Stewart et al., 2017). Det är dock viktigt att hålla i minnet att även om vissa faktorer framträder oftare och i större utsträckning än andra, är alla människor olika och har olika behov. Därtill måste en individanpassad bedömning och åtgärd gällande sömnsvårigheter till följd av faktorer i vårdmiljön på sjukhus göras.
Ett syfte med omvårdnadsåtgärder bör vara att hjälpa patienten att återfå sitt oberoende. Därav är det även vid beaktande av vårdmiljö, viktigt att involvera patienten i möjligaste mån. Det finns en rad åtgärder som kan vidtas för att främja sömnen i förhållande till de externa och interna faktorer i vårdmiljön som tagits upp i arbetet, som samtidigt kan beakta och främja patientens autonomi. Mot ljud och ljus, som var huvudfynd i resultatet, kan öronproppar erbjudas och ögonmask erbjudas likt vad som föreslås i Tabas et al., (2019). Nightingale hävdade att skärande och plötsligt ljud störde patienterna mer än kontinuerligt ljud (Nightingale, 2005). Vårdpersonal kan tänka på att hålla en låg ljudvolym när de sitter på arbetsstationerna och tänka på att ha dörren dit
stängd om de samtalar. Något annat sjuksköterskorna skulle kunna bidra med nattetid relaterat till ljud är att ställa in dropptakten manuellt istället för att använda sig av infusionspumpar under natten och istället kontrollera att infusionen ser tillfredsställande ut vid observationsrundorna. Det gälla larmet från infusionspumpar var något flera patienter ansåg störde nattsömnen (Bihari et al., 2012; Ding et al., 2017; Grossman et al., 2017). Om larmet ljuder på en flersal är det synnerligen beklagligt. Patienten bör erbjudas hjälp med att dra ned persiennerna. Likt vad Nightingale deklarerade är patienternas önskningar och behov olika och sjuksköterskan bör alltid ha det i åtanke (Nightingale, 2005). En del patienter föredrar att ha persiennerna uppe och anser att ljus nattetid främjar sömnen, exempelvis som lindring mot oro. Gällande temperatur kan en extra filt läggas vid patientens fotända som patienten, om möjligt, kan ta på sig under natten. Om rummet istället är för varmt kan personalen erbjuda att öppna fönstret en stund, eller ta bort extra filtar. Oro visade sig i flera av studierna vara en inre faktor som störde sömnen (Ding et al., 2017; Gellerstedt et al., 2014; Zhang et al., 2013; Ye et al., 2019). Som Gellerstedt et al. (2014) nämner i sin studie är information och bemötande en bidragande faktor för att lindra oro. För att motverka att oro påverkar nattsömnen kan sjuksköterskan samtala med patienten, informera och försöka lindra de tankar som skapar oro. Det kan även vara av vikt att berätta för patienten om
omvårdnadsåtgärder som kommer att ske under natten, så som kontroll av vitala parametrar, blodprovstagningar eller allmän omvårdnad för att förbereda patienten för eventuell störning. I en sammanställning av Ye et al. 2019 framkommer det att en stor andel av patienter känner oro över sitt medicinska tillstånd som kan lindras med information och lugnande samtal med
sjuksköterskan (Ye et al., 2019). För en del patienter kan det även skapa trygghet och lindra oro att veta att personalen kontrollerar till dem regelbundet under natten. Två utav sjuksköterskans kärnkompetenser är just personcentrerad vård och informatik (Svensk sjuksköterskeförening, 2015). Med personcentrerad vård kan sjuksköterskan se den specifika individen och dennes önskemål. Specifika önskemål kan till exempel handla om att få tillgång till att läsa en bok, titta på tv eller få kvällsfika innan sänggående för att främja en god natts sömn. Patienter uppgav i en studie att de trodde att ett erbjudande om en varm filt eller kvällsfika innan sänggående eller vid ett nattligt uppvaknande skulle främja sömnen lika bra som en sömntablett (Vincensi et al., 2018).
Sömnstörande faktorer på sjukhus kan ha långsiktiga konsekvenser för patienten. Studier i resultatet visade på att det störda sömnmönstret på sjukhus hade tendens att fortsätta även efter inneliggande vård. Zhang et al., 2013 och Altman et al., 2017 lyfte att majoriteten av patienterna upplevde att sömnkvalitén minskade efter sjukhusvistelse och att en del patienter dessutom menade på att sovmönstret var förstört efter utskrivning och att de då hade bestående sömnsvårigheter (Zhang et al., 2013; Altman et al., 2017). Likt Zhang et al. 2013 har en
sammanställning av artiklar i två olika studier av Elliot et al. 2011 och Ye et al., 2019 visat på att sovtiden förkortas under sjukhusvistelse. Majoriteten av artiklarna i litteraturöversikten
framhäver att sovkvalité och sovdurationen på sjukhus skiljer sig från sömn i en hemmastadd miljö (Zhang et al., 2013; Elliot et al., 2011; Ye et al., 2019). Viktigt att ta i beaktande är dock att det inte framgår i studierna om de patienter som blivit frågade om sömnkvalitén efter
sjukhusvistelsen menar att det beror på de externa faktorerna eller interna faktorerna. Som det framhävs i resultatet är ljud, i form av medpatienter, medicinsk apparatur eller vårdpersonal, de största bidragande faktorerna till störd sömn på sjukhus. Försämrad sömnkvalitet efter
utskrivning kan stå i relation till en nytillkommen sjukdom eller skada som inte existerat innan sjukhusvistelsen. Det kan därför bli fel i resultattolkningen att utgå från att det enbart är
sovmiljön, såsom ljud, ljus och omvårdnadsåtgärder, som påverkar sömnen under inneliggande vård som sedan försämrar sömnkvaliteten hemma.
I de kvalitativa intervjuerna framkom att majoriteten av patienterna hade svårt för att somna eller stördes av uppvaknanden under natten till följd av olika faktorer i vårdmiljön. För att få en djupare förståelse för patientens önskningar hade det varit intressant om det framkom vilka åtgärder patienterna upplevde att vårdpersonalen vidtog för att förbättra sömnen. Sådana
reflektioner från patienternas sida hade kunnat bidra till en större överblick över hur prioriterad, eller bortprioriterad, sömnen är på sjukhus.
Nattliga observationer kan Nightingale (2005) påpekade att allt sjuksköterskorna gör inne hos patienten efter att denne är redo att somna, ökar risken för ett fördröjt insomnande och om patienten redan har somnat försäkrar Nightingale att patienten kommer få en mer eller mindre sömnlös natt (Nightingale, 2005). Patienter uppgav i flera studier att nattliga observationer och omvårdnadsåtgärder störde nattsömnen (Ding et al., 2017; Park et al., 2014; Gellerstedt et al., 2014; Grossman et al., 2017; Hamze et al., 2015; Hultman et al., 2012; Yilmaz et al., 2012). Vårdpersonal går ofta in till patienten i olika omgångar och utför sina uppgifter för att inte vara i vägen för varandra istället för att samordna sina insatser, vilket ofta resulterar i att patienten redan somnat när det är dags för till exempel sjuksköterskan att administrera ett dropp för natten eller ge läkemedel. Inte sällan har patienten fått hjälp med basal omvårdnad som att borsta tänderna när sjuksköterskan erbjuder läkemedel med kräm eller näringsdryck. Utöver att skada patientens tandstatus, kan åtgärden bidra till att patientens känsla av att känna sig fräsch och ren inför natten försvinner. För att minska risken för att väcka patienten eller utföra insatser i fel ordning, bör sjuksköterskan alltid ha en bra kommunikation med undersköterskorna för att på så sätt samordna sjuksköterskans medicinutdelning och omvårdnadsåtgärder med
undersköterskornas omvårdnad.
Metoddiskussion
Som nämnts tidigare valdes litteraturöversikt som metod för förevarande arbete eftersom litteraturöversikter tillhandahåller ett brett perspektiv med olika förhållningssätt till det valda forskningsområdet (Kristensson, 2017). Metoden lämpade sig väl för forskningsområdet, som var vårdmiljöns påverkan på patientens sömn. Resultatsökningen utgick från uppställda
urvalskriterier vilka specificerade sökningarna. Vid sökning av artiklar krävs också att de bärande begreppen som framkommer i urvalskriterierna kombineras på ett ändamålsenligt sätt, vilket krävde ett antal testsökningar med olika ordkombinationer. Flera artiklar som var relevanta för studien dök upp i både PubMed och CINAHL, vilka var de databaser som användes. När sökningarna inleddes resulterade de i oönskat många artiklar. Efter hjälp från bibliotekarie begränsades sökningarna i Cinahl med “MH” vilket resulterade i färre artiklar med högre relevans.
Vid uppställandet av urvalskriterier för denna studie gjordes ingen avgränsning gällande länder. Vid databassökningarna kunde ändå konstateras att de flesta artiklar studerade sömn på sjukhus i länder inom Europa, Nordamerika och Australien. Studier gällande sömn på sjukhus i exempelvis Kina och Iran inkluderades i resultatet men majoriteten av artiklarna utgår från studier utförda inom förstnämnda tre områden. Detta kan ha påverkat resultatet till att bli mer homogent än vad det hade blivit om fler artiklar från andra områden inkluderats. Detsamma gäller avseende sjukhusavdelningar, där ingen begränsning gjordes men där många artiklar studerade sömnen på intensivvårdsavdelningar. Intensivvårdsavdelningarnas vårdmiljö skiljer sig i regel från
vårdmiljön på andra sjukhusavdelningar vilket medför att inkluderingen av artiklar avseende sömn på intensivvårdsavdelning kan ha påverkat resultatet. Sett i efterhand hade möjligtvis en exkludering av artiklar avseende sömn på intensivvårdsavdelningar alternativt att enbart studera sömn på intensivavdelningar varit att föredra. Det är dock viktigt att ha i åtanke att vårdmiljön på
sjukhusavdelningar som inte tillhör kategorin akut- eller intensivvårdsavdelning också kan variera.
Polit och Beck (2014) vidhåller att det är till gagn att inkludera både kvalitativa och kvantitativa artiklar i en litteraturöversikt för att få ett bredare perspektiv och en djupare förståelse för ämnet samtidigt som studiedesignen bör vara förhållandevis enhetlig (Polit & Beck, 2014). I arbetet inkluderades fem kvalitativa artiklar och 11 kvantitativa artiklar med varierande studiedesign. Artiklarna som valts ut ansågs alla svara på syftet och tros ha bidragit till ett välgrundat underlag trots de varierande studiedesignerna.
Studierna som skulle inkluderas i arbetet granskades enligt bedömningsunderlaget av Berg, Dencker & Skärsäter (1999) samt Willman, Bahtsevani, Nilsson & Sandström (2016). De inkluderade artiklarna delades upp mellan författarna och granskades enskilt. Efter att ha tagit ställning till kriterier i studierna som design, urval, antal deltagare, etik, innehåll och
trovärdighet, bedömdes deras kvalitet. Två artiklar hade under 20 deltagare i sina studier efter bortfall (Gellerstedt et al., 2014; Hamze et al., 2016). Trots sitt relativt låga antal deltagare inkluderades artiklarna ändå med motiveringen att studierna var av god kvalité avseende
utförande, beskrivning samt etiskt godkännande. En av dessa artiklar var dessutom en kvalitativ studie med väl utvecklade intervjuer och antalet deltagare bedömdes därmed räcka för att besvara syftet på ett tillfredsställande sätt.
Studierna valdes att granskas enskilt för att öka objektiviteten och effektivisera processen (Kristensson, 2017) Granskas studierna enskilt kan det finnas större chans att lägga märke till aspekter som annars missats (Rosén, 2017). En medvetenhet fanns vid granskningen om att förförståelse kring ämnet riskerar att påverka kvalitetsbedömningen för att på så sätt höja kvalitén på de artiklar som anses stödja denna (Henricson, 2017). Efter att ha läst metodböcker om
forskningsmetodik fanns dock också en kunskap om hur studier bör vara skrivna för att uppnå krav på kvalitet och tillförlitlighet och förhoppningen är att denna kunskap vägde tyngre än förförståelsen för det valda ämnet vid kvalitetsgranskningen.
Slutsats
Resultaten indikerar att patienternas sömn på sjukhus är eftersatt till följd av olika faktorer i vårdmiljön. Sömnen kan försvåras av faktorer i den fysiska miljön, personalens bemötande och kommunikation, eller av interna orsaker. Sömnbrist får inte sällan konsekvenser, vilka kan variera i allvarlighetsgrad och det är därför av vikt att främja sömnen för patienter. Av resultaten dras slutsatsen att många sjukhus runtom i världen saknar eller brister i efterföljandet av uppsatta riktlinjer beträffande åtgärder i vårdmiljön nattetid. Flertalet sjukhus framhåller att de bedriver heldygnsvård, och av resultaten dras slutsatsen att flertalet avdelningar rutinmässigt bedriver denna vård nattetid även när det inte är nödvändigt för den individuella patientens hälsa. Detta strider mot den holistiska och personcentrerade människosyn som bör utgöra grunden för sjuksköterskans omvårdnad.
Fortsatta studier
Det sammanlagda resultatet pekar på att det finns ett stort utrymme för förbättringsarbete beträffande sömn på sjukhus eftersom studierna visade på att majoriteten av patienternas sömn påverkades av interna eller externa faktorer i vårdmiljön. I denna studie har patienternas upplevelse av vårdmiljöns påverkan på sömnen beskrivits. Likt vad som diskuteras i
resultatdiskussionen skulle fortsatta studier kunna inrikta sig på vilka befintliga önskemål rörande vårdmiljö nattetid som finns hos patienterna, och i vilken utsträckning och på vilket sätt de
uppfylls idag. Sådan forskning skulle kunna bidra till ett förbättringsarbete med tydligare underlag för klinisk förändring av rutiner i vårdmiljön under natten. Här spelar den organisatoriska vården en stor roll för att se till att patienternas basala behov av sömn blir tillfredsställt.
Klinisk tillämpbarhet och hållbar utveckling
Under studiens gång blev det allt tydligare att ljud var den faktorn som frekvent nämndes i resultatartiklarna som en sömnstörande faktor. Samtidigt tog också en del artiklar upp att störd sömn och oljud var något som patienterna förväntade sig under inneliggande vård. Åtgärder angående ljud från medpatienter och medicinsk apparatur bör vidtas. I den högtekniska och moderna tid vi lever i idag borde medicinsk apparatur kunna digitaliseras och ge ifrån sig mindre oljud och få sjuksköterskans uppmärksamhet på annat vis. Enkelsalar eller mindre patienter per sal borde också vara av intresse under rekonstruering eller nybyggnad av sjukhus. Sjuksköterskan bör i synnerhet också se över de nattliga observationerna som även de uppmärksammades som en störande faktor. Självklart måste behovet av omvårdnad ställas mot behovet av ostörd sömn. Resultatstudierna tog upp åtgärder som främjar en bättre sömnkvalitet, något som nog ofta glöms bort och inte prioriteras. Med denna studie hoppas författarna att sjukvårdspersonal ska bli mer medvetna om störande faktorer på en vårdavdelning och sömnbristens inverkan på välmående och läkningsprocess. Att främja god sömn bör ges mer uppmärksamhet och vi hoppas att utvecklande av omvårdnadsåtgärder för bättre sömn på sjukhus fortskrider.
Sett ur aspekten hållbar utveckling bidrar främjandet av icke-farmakologiska åtgärder, såsom en individanpassad vårdmiljö nattetid, troligtvis till minskad utdelning av sömntabletter. Därmed prioriteras indirekt en hållbar sömn eftersom sömnmedicin inte ger den djupsömn som kroppen behöver (1177 Vårdguiden, 2020). En minskad användning av sömntabletter bidrar också till att minska utvecklingen och bilden av att alla tillstånd går och ska behandlas med medicinska preparat, vilket direkt kan bidra till minskad tillverkning av sömntabletter, något som är positivt ur en miljöaspekt.
Självständighetsdeklaration
REFERENSER
Referenser som har inkluderats i resultatet är markerade med en asterisk (*).
Altman, M., Knauert, M., & Pisani, M. (2017). Sleep Disturbance after Hospitalization and Critical Illness. Annals of the American Thoracic Society, 14(9), 1457-1468.
10.1513/AnnalsATS.201702-148SR
Arora, V., & Stewart, N. (2018). Sleep in hospitalized older adults. Sleep medicine clinics, 13(1), 127 - 135. 10.1016/j.jsmc.2017.09.012
Asp, M., & Ekstedt, M. (2014). Trötthet, vila och sömn. I A. Edberg (Red)., & H. Wijk (Red.),
Omvårdnadens grunder, Hälsa och ohälsa. (2 uppl., ss. 363–412). Studentlitteratur.
Berg, A., Dencker, K., & Skärsäter, I. (1999). Evidensbaserad omvårdnad: Vid behandling av personer med depressionssjukdomar. (Evidensbaserad omvårdnad, 1999:3). SBU, SFF. ** Bihari S, McEvoy RD, Matheson., Kim, S., Woodman, R., & Bersten, A. (2012). Factors affecting sleep quality of patients in intensive care unit. Journal of Clincal Sleep Medicine, 8(3), 301-307. 10.5664/jcsm.1920
Borbély, A., & Achermann, P. (2000) Sleep homeostasis and models of sleep regulations.
Principles and practice of sleep medicine, (3 uppl., s.377-390) W.B Saunders Company.
Cappuccio, F., & Miller, M. (2017) Sleep and cardio-metabolic disease. Current cardiology
reports, 19(11), 110. 10.1007/s11886-017-0916-0
Carskadon, M., & Dement, W. (2000). Normal human sleep: An overview. Principles and
practice of sleep medicine. (3 uppl., s.15-25) W.B Saunders Company.
Cho, Y., Ryu, S., Lee, B., Kim K., Lee, E., & Choi, J. (2015). Effect of artificial light at night on human health: A literature review of observational and experimental studies applied to exposure assessment. The Journal of Biological and Medical Rhythm Research, 32(9), 1294-1310,
10.3109/07420528.2015.1073158
Choi, N., DiNitto, D., Marti, N., & Choi, B. (2016). Too little sleep and too much sleep among older adults: Association between self-reported sleep medication use, sleep quality and healthcare utilization. Geriatrics & Gerontology International, 17(4), 545-553, 10.1111/ggi.12749
* Delaney, L., Currie, M., Huang, C., Lopez, V., & Van Haren, F. (2018). They can rest at home: an observational study of patients' quality sleep in an Australian hospital. BMC Health Services
Research, 18(1), 524. 10.1186/s12913-018-3201-z
* Ding Q., Redeker N.S., Pisani M.A., Yaggi, H.K., & Knauert, M.P. (2017). Factors Influencing Patients' Sleep in the Intensive Care Unit: Perceptions of Patients and Clinical Staff. American
Journal of Critical Care: an official publication, American Association of Critical-Care Nurses, 26(4), 278-286. 10.4037/ajcc2017333
