g:\samhällsbyggnad\blanketter\blanketter gdpr\cistern-anmälan.doc
Postadress Besöksadress Telefon Bankgiro Organisationsnummer
335 80 GNOSJÖ Storgatan 15 0370-33 10 00 542-4163 212000-0506
Information om installation av cistern för förvaring av brandfarlig vätska
(Naturvårdsverkets föreskrift NFS 2003:24)
Nedan lämnade personuppgifter registreras i Gnosjö kommuns administrativa system EDP och Comprima för att vi ska kunna hantera ditt ärende. Vi hanterar dina personuppgifter med stöd av Naturvårdsverkets föreskrifter (NFS 2003:24). Personuppgifterna hanteras i enlighet med bestämmelserna i dataskyddsförordningen (GDPR). För ytterligare information om hur Gnosjö kommun arbetar med behandling av personuppgifter, se www.gnosjo.se.
Cisternägare Fastighetsägare
(om annan än cisternägare)Namn Namn
Adress
………
…
Adress
……….
Person-/organisationsnummer Person-/organisationsnummer
Telefon dagtid Telefon dagtid
Cisternen är placerad på fastigheten:
Uppgifter om cisternen
I mark
Ovan mark
Inomhus
Utomhus
Markförlagda ledningar
Ingjutna ledningar
Volym:………..m3
Installationsdatum:………
Inom vattenskyddsområde
Ja
Nej
Typ av cistern (korrosionsbeständighet/certifierad)
Typ av vätska som skall förvaras och vilken klass vätskan tillhör Datum för installationskontroll/revisionskontroll
Skyddsåtgärder vid eventuellt spill eller läckage t.ex. invallning eller hårdgjord yta
………
g:\samhällsbyggnad\blanketter\blanketter gdpr\cistern-anmälan.doc
Postadress Besöksadress Telefon Bankgiro Organisationsnummer
335 80 GNOSJÖ Storgatan 15 0370-33 10 00 542-4163 212000-0506
Till informationen skall en situationsplan bifogas, som visar cisternens placering samt avstånd till eventuella närliggande vattentäkter, dagvatten eller vattendrag. Kopia av rapport från
installationskontroll/revisionskontroll ska bifogas när så krävs.
Vid handläggning av information tas en avgift enligt av kommunfullmäktige fastställd taxa.
Underskrift
Datum Namn
