Karlstads universitet 651 88 Karlstad Tfn 054-700 10 00 Fax 054-700 14 60 Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper
(Omvårdnad/avdelningen för omvårdnad)
Sofia Skålén
Ulrika Werner-Koning
Orsaker till fel i sjuksköterskors läkemedelshantering
Causes of Nurses´ Medication Errors
Examensarbete 15 högskolepoäng Sjuksköterskeprogrammet
Datum: 2012-01-19
Handledare: Kristina Rendahl-Laage Helena Simonsson Examinerande lärare: Birgitta Hedelin
SAMMANFATTNING
Titel: Orsaker till fel i sjuksköterskors läkemedelshantering Causes of nurses´ medication errors
Avdelning: Avdelningen för omvårdnad, Karlstads universitet
Kurs: Omvårdnadsforskningens teori och metod III – examensarbete, 15 hp, C-nivå Författare: Sofia Skålén och Ulrika Werner-Koning
Handledare: Kristina Rendahl-Laage och Helena Simonsson
Sidor: 31
Nyckelord: läkemedelshanteringsfel, säkerhet, sjuksköterska
Godkänd Datum
____________________
Examinerande lärare Introduktion: Inom sjuksköterskans profession är läkemedelshantering ett av flera ansvarsområden och riskmedvetenheten är där av stor betydelse. Om fel uppstår i läkemedelshanteringen är sjuksköterskan den person som har till uppgift att upptäcka felet innan det når patienten. Syfte: Att beskriva orsaker till att sjuksköterskor gör fel i läkemedelshanteringen. Metod: Litteraturstudie har skett i enlighet med Polit & Beck´s (2011) nio steg. Utifrån sökningar i databaserna Cinahl och Pubmed har 13 vetenskapliga artiklar valts ut. Resultat: Bidragande orsaker till att det uppstår fel då sjuksköterskor utför läkemedelshantering framträdde under åtta kategorier: störningar och avbrott, felrapportering, utbildning, kommunikation, teknologi, erfarenhet, 5R (rätt patient, rätt läkemedel, rätt dos, rätt administreringssätt, rätt tid) och hög arbetsbelastning. I resultatet påvisades att allt från enstaka till en kedja av händelser kan bidra till att fel uppstår i läkemedelshanteringen. Dessa händelser kan vara allt från tekniska- till mänskliga faktorer.
Slutsats: Fel i läkemedelshanteringen sker på flera samverkande plan. Viktigt är att inse att vi i framtiden står inför nya utmaningar, vilket bör generera bl. a. förbättrade dataprogram för att säkerställa god läkemedelshantering. Gränsöverskridande preventionsarbete över olika yrkeskategorier samt utbildning är av stor vikt för att minska antalet fel i läkemedelshanteringen. Preventionen bör bestå av innovativa lösningar för förbättringar i läkemedelshanteringen och inte enbart av de system som redan används. Existerande synsätt på orsaker till att fel uppstår bör förskjutas från individ- till systemnivå.
Innehållsförteckning
INTRODUKTION ...4
Läkemedelshantering ...4
Problemformulering och syfte ...6
METOD ...7
Litteratursökning ...7
Urval ...7
Databearbetning ...9
Etiska överväganden ...9
RESULTAT ... 10
Störningar och avbrott ... 11
Felrapportering... 11
Utbildning ... 12
Kommunikation ... 13
Teknologi ... 14
Erfarenhet ... 15
5R (rätt patient, rätt läkemedel, rätt dos, rätt administreringssätt, rätt tid) ... 16
Hög arbetsbelastning ... 17
DISKUSSION ... 19
Resultatdiskussion ... 19
Metoddiskussion ... 24
Klinisk tillämpbarhet... 26
Framtida forskning ... 26
Slutsats ... 27 Bilaga 1 Artikelmatris
INTRODUKTION
Läkemedelshantering är ett område där det gäller för sjuksköterskor att vara riskmedvetna.
Detta område kan ses som en multidisciplinär process som startar med läkarens ordination och avslutas med sjuksköterskans administrering till patienten (Gladstone 1995). Hälso- och sjukvården ska bedriva en patient- och kvalitetssäker vård (SOSFS 2005:12), där läkemedelshantering ingår som en relativt stor del av sjuksköterskans dagliga arbete.
Socialstyrelsen handhar en mängd författningar, förordningar och lagar som hälso- och sjukvårdens säkerhetsarbete grundar sig på. Patientsäkerhetslagen ändrades 2011 till att bli ännu säkrare och lättare för patienter att stödja sig mot vid felbehandling.
Patientsäkerhetslagen brukar i vardagligt tal refereras till som Lex Maria. Lagen innebär att vårdgivare har skyldighet att anmäla om en patient drabbats av skada eller utsatts för risker i samband med sin vårdvistelse. Även patienten själv kan anmäla inom denna lag (SFS 2010:659).
Varje år skadas ca 100 000 patienter i vården, av dessa orsakas 27 % av felaktig läkemedelshantering (WENR 2008). Socialstyrelsens tillsynsavdelning (2008) visar på att brister i läkemedelshanteringen kan leda till vårdskada (en skada som egentligen skulle kunna undvikas, men som orsakats av vården). Varje år behandlar Socialstyrelsen en mängd ansvarsfall gällande felaktig läkemedelshantering. Ett exempel är från 2010 då en kvinna anmälde en sjuksköterska för fel vid läkemedelshanteringen. Kvinnan hävdade att sjuksköterskan hade gett en injektion med smärtstillande i överarmen, när den i själva verket skulle ges i stora sätesmuskeln. Detta resulterade i nervpåverkan i överarmen med nedsatt funktion i armen som följd. Kvinnan anmälde sjuksköterskan till HSAN (Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd) som utredde fallet. Utredningen gav inga påföljder på grund av att ett flertal sjuksköterskor varit inblandade i kvinnans vård och felet kunde därmed inte tillskrivas en specifik sjuksköterska (Vårdfokus 2010). Vårdskador orsakade av fel i läkemedelshanteringen anmäls till Socialstyrelsen för fortsatt utredning (utredningar gjordes tidigare av HSAN).
Internationellt sett, inom sjuksköterskans område, är läkemedelshantering ett av de områden där flest fel inträffar. Därför är det av största vikt att avdelningssjuksköterskan och övrig avdelningspersonal är medvetna om risker och arbetar aktivt för att förebygga dem (Gladstone 1995). Sjuksköterskans administrering av läkemedel är den sista viktiga kontrollen av ordinationen gentemot patienten. Här kontrolleras noggrant identitet, ordination, dosering, form och tidpunkt. Denna sista kontroll är oerhört viktig för patientens säkerhet (Carlton &
Blegen 2006). Relationen till patienten kan påverkas av att sjuksköterskan gör fel i sin läkemedelshantering. Det kan handla om att patienten får ett minskat förtroende för sjuksköterskan exempelvis om läkemedlet inte administreras vid rätt tidpunkt (Gladstone 1995). Fel i läkemedelshanteringen orsakas av många olika professioner inom sjukvården, exempelvis läkare, apotekare och sjuksköterskor. Det är dock sjuksköterskan som ofta anses inneha den sista, och mest ansvarsbärande posten då ett fel i läkemedelshanteringen inträffar (Mrayyan et al. 2007).
Läkemedelshantering
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering inom hälso- och sjukvården (SOSFS 2000:1) avser med läkemedelshantering att ordinera, iordningsställa,
administrera, beställa samt förvara läkemedel. Iordningsställande av läkemedel innebär uppdelning till patient av tabletter, kapslar och andra doser, samt att mäta upp flytande läkemedel och injektionsvätskor. Det innebär också upplösning av torrsubstans, tillsats av koncentrat till infusionsvätskor samt flödesinställningar och övriga förberedelser av läkemedel i gasform. Vissa läkemedel behöver ej iordningsställas, de levereras färdiga och administreras direkt till patient, exempelvis ögondroppar och klysma. När läkemedel iordningsställs bör patientens identitet, läkemedelsnamn, styrka, form och dos kontrolleras mot ordinationshandlingen. Detta enligt de ”fem rätten” (5R): rätt patient, rätt läkemedel, rätt dos, rätt administreringssätt, rätt tid (Cohen et al. 2003). Den som iordningsställt läkemedlet har själv ansvar för administrering av läkemedlet till patienten. Att administrera ett läkemedel innebär tillförsel eller överlämnande av en iordningställd läkemedelsdos till en patient. Den som administrerar läkemedlet ska kontrollera patientens identitet och ge läkemedlet vid rätt tidpunkt. Ett iordningsställt läkemedel ska vara märkt med patientens identitet, läkemedelsnamn, styrka, dos samt andra uppgifter som bidrar till säker hantering. En läkemedelsordination ska innehålla uppgifter om läkemedelsnamn, form, styrka, dosering, administrationssätt och tidpunkt för administrering. Det kan också finnas generella läkemedelsdirektiv på en avdelning, ordinerade av läkare. Läkemedel skall kunna ges utan att en läkare kontaktas. För att detta skall kunna ske skall det klart och tydligt framgå vilka indikationerna är, vilka kontraindikationerna är, samt dosering. På en aktuell ordinationshandling skall det framgå vem som ansvarar för patienten, exempelvis läkare eller sjuksköterska. Dessutom är det viktigt att den signeras av den som är ansvarig för den.
Ordinationer kan förmedlas av läkare via telefon, men skall signeras så fort som möjligt och sjuksköterskan som mottog ordinationen via telefon skall då dokumentera samt signera den upprättade ordinationshandlingen. Rekvisition innebär att man beställer ett läkemedel från apoteket till läkemedelsförrådet på avdelningen. Verksamhetschefen ansvarar för att det finns lokala direktiv angående läkemedelshanteringen på exempelvis en avdelning. Läkemedel ska förvaras i särskilt förråd och vara oåtkomliga för obehöriga (SOSFS 2000:1).
Kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska innehåller ett flertal delar som direkt avser läkemedelshantering. Sjuksköterskan skall ha adekvata kunskaper för att hantera läkemedel på ett korrekt sätt. Detta innefattar att självständigt kunna utföra ordinationer, samt att kritiskt kunna granska och ifrågasätta ordinationer. För patientens och sin egen säkerhets skull är det viktigt att följa de författningar, riktlinjer och rutiner som finns kring läkemedelshantering. Exempelvis har man som sjuksköterska anmälningsskyldighet enligt Lex Maria (Socialstyrelsen 2005) när avvikelse sker. Sjuksköterskan erhåller sin formella kompetens genom att genomgå en grund- och specialistutbildning, samt sedan ansöka om legitimation hos Socialstyrelsen (SOSFS 1997:14). Vidare kan sjuksköterskan lära sig arbetsuppgifter genom praktisk erfarenhet i yrket eller genom fortbildning och detta regleras i föreskrifter hos Socialstyrelsen. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) som reglerar hälso- och sjukvårdens kvalité och patientsäkerhet måste följas av vårdgivaren och verksamhetschefer. För att personal skall kunna utföra sina arbetsuppgifter krävs det att verksamhetschefen ser till att personalen har den kompetens som behövs. Det ska klart och tydligt gå att utläsa vilka som har ansvar och befogenheter hos personalen.
Litteratur visar på att det finns gemensamma kriterier till vad som utgör ett fel i läkemedelshanteringen. Men det finns viss otydlighet vad gäller innebörden (Hewitt 2010).
Litteraturstudien väljer att definiera ett fel i läkemedelshanteringen som ett fel som uppstår någonstans i hela den process som är beskriven ovan dvs. att ordinera, iordningsställa, administrera, rekvirera samt förvara läkemedel.
Problemformulering och syfte
Eftersom läkemedelshanteringskedjan innehåller många delar kan det lätt uppstå fel någonstans på vägen. Ur ett patientsäkerhetsperspektiv är det viktigt att finna orsaker till att fel i sjuksköterskans läkemedelshantering uppstår för att i förlängningen finna metoder att minimera antal fel och ge en allt säkrare vård.
Uppsatsens syfte är att beskriva orsaker till att sjuksköterskor gör fel i läkemedelshanteringen.
METOD
Metoden för examensarbetet är litteraturstudie. Enligt Forsberg och Wengström (2008) innebär det att material sökes som svarar upp mot problemformuleringen. Vetenskapliga artiklar inom området läses, väljs ut och granskas kritiskt. Slutligen sammanställs det funna materialet.
Litteratursökning
Litteraturstudiemetoden användes i enlighet med Polit och Beck (2011). Där anses att vetenskapliga artiklar och forskningsrapporter utgör grunden för en litteraturstudie.
Litteraturstudiens artikelsökning följer Polit och Becks modell i nio steg:
1. Frågeställning formulerades.
2. En sökstrategi utformades.
3. Artiklar inom det valda ämnet söktes och material inkluderades och exkluderades.
Sökningen dokumenterades.
4. Artiklarna kontrollerades mot litteraturstudiens syfte och artiklar som inte svarade upp mot syftet sorterades bort.
5. Därefter lästes artiklarna och relevansen noterades vilket ledde till att nya artiklar upptäcktes och utvärderades.
6. Information ur studierna urskildes och tolkades.
7. Artiklarna granskades kritiskt.
8. Resultaten analyserades och sammanfattades
9. Resultaten summerades och diskuterades i en kritisk granskning.
Urval
Inklusionskriterierna för sökningarna var vetenskapliga kvalitativa och kvantitativa artiklar i original som var skrivna på engelska, svenska eller norska. Artiklarna utgjorde studier från hela världen, samt utifrån perspektivet på allmänsjuksköterskans profession. Artiklarna skulle belysa orsaker till att fel uppstår i läkemedelshanteringen. I databassökningen gjordes en tidsbegränsning mellan åren 2001 till 2011 för att få fram relativt ny forskning.
Exklusionskriterier innefattade litteraturöversikter samt artiklar med inriktning mot specialist kompetenser inom sjuksköterskeyrket.
Polit och Beck (2011) steg två och tre låg till grund för sökstrategin. Använda sökord i Cinahl och Pubmed var medication errors, causes och begränsades till sjuksköterskeområdet genom ordet nurs*. Sökorden medication errors och nurs* utgjorde Headings i Cinahl samt MESH- termer i Pubmed. Sökorden valdes för att fånga upp artiklar som svarade upp mot studiens syfte. Antalet sökord begränsades för att inte riskera att förekomma studiens resultat. Detta som ett resultat efter att ett antal olika sökningar gjorts där fler sökord lagts in, som i sig visade sig kunna utgöra kategorier i resultatdelen. Sökorden kombinerades och gav sammanlagt 76 träffar i Cinahl och 65 träffar i Pubmed. Träfflistan i Pubmed jämfördes med de valda artiklarna från Cinahl, varav nio dubbletter återfanns och därför exkluderades från Pubmed. Sökord och träffar redovisas i Tabell 1.
Urval I: I enlighet med Polit och Beck (2011) steg fyra lästes titel och abstract hos de totalt 141 träffarna. Vissa artiklar som saknade abstract valdes ut på grund av att titeln svarade upp mot studiens syfte. Försäkran gjordes att artiklarna stämde överens med studiens inklusionskriterier, samt att de var vetenskapligt granskade. Efter denna granskning uppgick det resterande antalet artiklar till 40.
Urval II: Urval två följde Polit och Beck steg fem där materialet läses och nya referenser upptäcks. De 40 artiklarna lästes i sin helhet och kontrollerades mot syftet. Artiklar som fokuserade på vård i kommunal regi, exempelvis äldrevård, valdes bort. Valdes bort gjordes också några artiklar som var direkt inriktade på fel som uppstod vid hantering av specifika läkemedel. Totalt valdes 26 artiklar bort. Efter granskning av valda artiklar, 14 st, och deras referenslistor identifierades tre nya artiklar som efter granskning funnits relevanta. Kvar till urval tre återfanns totalt 17 artiklar.
Urval III: I enlighet med Polit och Beck (2011) steg sex och sju urskildes information ur artiklarna och sedan granskades de kritiskt. Vid en andra, omsorgsfull, genomläsning av artiklarna användes granskningsmallar för kvalitativa respektive kvantitativa artiklar (Avdelningen för omvårdnad 2011). Granskningen och bedömningen av de 17 artiklarnas kvalitet resulterade i ett bortfall av 4 artiklar. Två artiklar hade inga tydligt uttalade metoddelar och resultatdelar varvid de uteslöts. En artikel valdes bort på grund av att den utförts internt på endast ett sjukhus i rapportform. Slutligen, en artikel valdes bort på grund av att resultatet fokuserade på de känslomässiga konsekvenserna sjuksköterskor upplevt efter det att de begått fel i läkemedelshanteringen. Kvarstående artiklar, 13 stycken redovisas i artikelmatris, se Bilaga 1.
Tabell 1 Sökord och träfflista för sökning i Cinahl och Pubmed
SÖKORD DATABAS ANTAL
TRÄFFAR
URVAL 1
URVAL 2
URVAL 3
Medication errors Cinahl 7522
Medication errors AND Nurs*
Cinahl 2641
Medication errors AND causes
Cinahl 155
Medication errors AND nurs* AND causes
Cinahl 76 16 9 7
Medication Errors
Pubmed 5688 Medication
Errors AND Nurs* AND Causes
Pubmed 65 24(9*) 5 3
Artiklar från manuell sökning
3 3
Summa valda artiklar 40 17 13
Dubbletter*
Databearbetning
Enligt Polit och Beck (2011) steg åtta och nio analyserades och sammanfattades artiklarnas resultat. Resultatet summerades och diskuterades. Inledningsvis lästes artiklarna från det slutgiltiga urvalet översiktligt för att se helheten i materialet. Artiklarna presenteras kortfattat i tabellform, se Artikelmatris: Bilaga 1, (Forsberg & Wengström 2008). Materialet analyserades genom att det kodas allteftersom och kategorier börjar framträda. Därefter presenteras resultaten i löpande text, med stöd av Figur 1, så att granskningsprocessen kan följas (Backman 2009).
Etiska överväganden
I denna litteraturstudie har analysmaterialet hämtats ur befintliga empiriska studier. I enlighet med Forsberg och Wengström (2008) har etiska överväganden beaktats vad gäller artiklarnas urval och resultat. Samtliga artiklar beskriver i metoddelen etiska aspekter av sina studier.
Alla resultat oavsett om de stödjer uppsatsförfattarnas egna åsikter presenteras (Forsberg &
Wengström 2008). De valda artiklarna lästes av båda författarna, var för sig för att sedan gemensamt sammanställas. Detta för att säkerställa att materialet granskats så objektivt som möjligt och att resultatet ej förvrängts. Litteraturstudien har haft som mål att välja artiklar för analys vars författare haft ett objektivt synsätt och etiskt förhållningssätt som utgångspunkt.
Detta är utgångspunkter som samtliga tidskrifter varifrån artiklarna är hämtade har som krav för att godkänna material för publicering. Artiklarna måste också tydligt visa fördelarna med att just de specifika studierna genomförts (Polit & Beck 2011). För att öka trovärdigheten har, där det funnits tveksamheter om ett ords översättning, flera uppslagsverk använts för att minska risken för felöversättningar. Ordet på originalspråk har då bibehållits inom parentes eller citationstecken. Av samma anledning har citat återgivits på originalspråk. I enlighet med Forsberg och Wengström (2008), som visar på vikten av att studien ska vara reproducerbar och inte innehålla plagierat material, har metoden utförligt beskrivits, material ej kopierats och dessutom redovisas samtliga källor i litteraturstudien med fullständiga uppgifter i referenslistan.
RESULTAT
De flesta orsakerna till att fel uppstår i sjuksköterskors läkemedelshantering kan klassificeras under åtta kategorier: Störningar och avbrott, Felrapportering, Utbildning, Kommunikation, Teknologi, Erfarenhet, 5R (rätt patient, rätt läkemedel, rätt dos, rätt administreringssätt, rätt tid) och Hög arbetsbelastning, se Figur 1. Kunskapsbrister ingår i samtliga kategorier.
Exempelvis beskriver en kategori tekniska hjälpmedel vid läkemedelshantering och dess förhållande till felproducerande situationer. Otillräcklig kunskap om hur den tekniska utrustningen ska användas bidrar naturligtvis till att fel uppstår.
Figur 1 Kategorier
Majoriteten av artiklarna visar på att det råder delade meningar i avseendet vad som i själva verket konstituerar ett fel i läkemedelshanteringen (Deans 2005; Elnour et al. 2007; Joolaee et al. 2011; Kazaoka et al. 2007; Mayo & Duncan 2004; Mrayyan et al. 2007; Stetina et al. 2005;
Ulanimo et al. 2007). Olika specifika händelser i läkemedelshanteringen som sker kan i sig utgöra orsaker till att det uppstår fel i läkemedelshanteringen eftersom sjuksköterskor inte är överens om eller medvetna vad som kan klassas som fel (Mayo & Duncan 2004). De flesta intervjuade sjuksköterskorna i Stetina et al. studie (2005) ansåg att fel i läkemedelshanteringen var då sjuksköterskan bröt mot de 5R (rätt patient, rätt läkemedel, rätt dos, rätt administreringssätt, rätt tid
)
.Många orsaker till att det uppstår fel i sjuksköterskans läkemedelshantering kan tillskrivas den organisatoriska nivån inom hälso- och sjukvården, i det här fallet sjukhus. I en amerikansk studie identifierade Benner et al. (2002) flera fel i läkemedelshanteringen som de tillskrev fel i systemet. Ett par av de analyserade fallen handlade om administrering av outspädd KCl (Kaliumklorid), vilket orsakade patienters död. De menar att systemet, nationella riktlinjer, och i praktiken själva sjukhusen fortfarande då studien gjordes tillät outspädd KCl på avdelningarna. Sjuksköterskan i ett av fallen förklarar orsaken till att hon administrerat
Orsaker till fel i sjuksköterskors
läkemedels- hantering Störningar
och avbrott Felrapport-
ering
Utbildning Kommunik-
ation
Teknologi
Erfarenhet
5R
Hög arbets- belastning
outspädd KCl i stället för heparin i CVK (central venkateter) med att det var mitt i natten och att rummet var halvmörkt. Hon menar vidare att hon inte förväntat sig att finna KCl i patientens medicinlåda, samtidigt som hon menade att de två läkemedlen hade etiketter som liknade varandra. Benner et al. hävdar att felet skulle kunna ha undvikits om sjukhuset uppmärksammat läkemedel såsom KCl som ”högrisk” läkemedel och sett till att det bara fanns utspädd KCl för sjuksköterskorna att tillgå. De menar också att typer av fel, såsom ovanstående, handlar om ett otillräckligt utbildningsansvar av organisationen.
Sjuksköterskans kunskap om effekterna av läkemedlet var otillräckliga och därför ifrågasattes inte läkarens ordination.
Störningar och avbrott
De flesta analyserade artiklarna visade att distraktioner i form av störningar och avbrott var vanliga orsaker till att fel uppstod i läkemedelshanteringen. I Jones och Treiber (2010) framkom resultat där störningar och distraktioner ofta var bidragande orsaker till att fel i läkemedelshanteringen uppstod. Sjuksköterskorna påpekade att de ofta hade flera saker på gång samtidigt. Exempel på detta kunde vara telefonsamtal, mindre eller större kritiska incidenter eller att patienter, kollegor och läkare talade med dem undertiden de höll på att ge läkemedel. En av sjuksköterskorna uttryckte stressen och avbrotten med att förklara att det var svårt att administrera läkemedel utan att göra fel när man ständigt måste skynda sig: ”We are always in a hurry at the hospital, too many distractions (phone ringing, people looking for you, alarms ringing, doctors calling)” (Jones & Treiber 2010, s. 245). Enligt Deans (2005) var störningar och avbrott de miljöfaktorer som mest bidrog till att det uppstod fel i läkemedelshanteringen. Av de 79 sjuksköterskor som besvarat enkäten ansåg 25.3% detta.
Treiber och Jones (2010) samt japanska Kazaoka et al. (2007) visar också att störningar kan ses som bidragande orsak till att fel uppstår. Följande visar på flera orsaker till att fel uppstår, bl. a. störningar av patienter under administrering av läkemedel:
Gave meds to the wrong patient because I was pouring the meds for another patient in a 4 bed room and the wrong patient was talking to me―I just walked over to him and gave him the wrong meds. The only one that was really bad was an antihypertensive agent―we had to monitor his VS⦋vital signs⦌ closely x 24 hr. I was familiar with these patients and didn´t check armbands―it was an automatic thing to go to the patient I was talking to. I tell patients now and have for years not to talk to a nurse while she is giving meds. (Treiber & Jones 2010, s. 1337)
Sjuksköterskorna som ingick i Mayo och Duncan (2004) studie rapporterade att den näst mest vanliga orsaken till att fel uppstod var när sjuksköterskor blir störda av andra patienter, medarbetare eller händelser på avdelningen. Mrayyan et al. (2007) visar att störningar var den tredje högst rankade orsaken medan Ulanimo et al. (2007) rankar störningar som bidragande orsak till att fel uppstod i läkemedelshanteringen på sjunde plats.
Felrapportering
Artiklarna visade på skilda uppfattningar angående när felrapportering ska ske och vilka typer av fel som ska rapporteras. Mayo och Duncan studie (2004) använder sig av modifierad
”Gladstone scale” som mätmetod i enkätstudien. Det är en mätmetod som innehåller färdiga kategorier angående antal, orsaker till samt rapportering av fel i läkemedelshanteringen.
Majoriteten av sjuksköterskorna i studien ansåg att de visste vad som kunde klassificeras som ett fel i läkemedelshanteringen och när rapportering skulle ske. En fjärdedel av alla fel rapporterades till avdelningschefen, genom en avvikelserapport. Orsaker till att de valde att inte rapportera fel var: ”afraid of manager reaction”, ”afraid of coworkers´ reactions”, och
”not thinking an error was serious enough” (Mayo & Duncan 2004, s. 214). Liknande resultat visar Ulanimo et al. (2007) där en tredjedel av felen i läkemedelshanteringen rapporterades.
Samma studie visar att merparten av sjuksköterskorna ansåg att rädsla för ledningens reaktion, rädsla för medarbetares reaktion samt att felet inte var allvarligt nog var orsaker till att felrapportering inte skedde. Ovanstående kan kontrasteras med de studerade jordanska sjuksköterskorna i Mrayyan et al. (2007). De var osäkra på när en avvikelserapport skulle göras och de visste inte vad definitionen för ett fel i läkemedelshanteringen var. Vidare visar denna studie att den vanligaste orsaken att sjuksköterskorna inte rapporterade fel var att de var rädda för disciplinära åtgärder eller för att förlora jobbet. Beträffande skillnader i uppfattningar mellan könen visar samma studie, där 54 % av de totalt 1400 deltagarna var manliga sjuksköterskor, att kvinnliga sjuksköterskor erinrar sig att de begått fler fel i läkemedelshanteringen och att de rapporterade fel i större utsträckning än sina manliga kollegor.
I Trieber och Jones (2010) tillfrågades deltagarna i studien om de hade några kommentarer kring hur och varför fel i läkemedelshanteringen uppstår, samt om de tyckte frågeställarna utelämnat något i sina frågor. Deltagarna talade om att varför inte rapportering av fel i läkemedelshanteringen sker beror på att det finns en rädsla för någon form av straff eller för att förlora arbetet. Kritik framfördes också i hur avdelningar hade en kultur av bestraffning och att det skulle underlätta att rapportera om en icke-straffbar mentalitet rådde. Samtidigt påtalades vikten av att lära sig av sina misstag och att det inte ska gå obemärkt förbi. Det ansågs viktigt att lära sig av känslan som kommer i samband med att ett fel begås och även rädslan det medför, vilket gör att försiktighet och mer omsorgsfullhet i läkemedelshanteringen uppstår. Resultatet i den iranska studien av Joolaee et al. (2011) visar att det inte fanns något statistiskt signifikant samband mellan antalet felrapporteringar och sjuksköterskornas upplevelser av sina arbetsförhållanden.
En sjuksköterska i Stetina et al. (2005) studie uttryckte att det är bara vissa typer av fel som rapporteras, också beroende av situation:
Oh, okay, well, we´ll just keep an eye you know which nurse was it and if you see it happening a lot then you´d start reporting it. But sometimes we (pause) just, you know, bypass it. `By the way, doc, he missed this order,´ and `Okay, well, just try to make sure they get `em.´ You know. So I have to say not all not – we’d be forever writing (incident report) papers sometimes (laughs)…I think the errors that get documented is when I give the wrong dose to the wrong patient. I´m not sure necessarily that the wrong time always get documented. (Stetina et al. 2005, s. 176-177)
I Deans (2005) framkom att sjuksköterskorna hade fått support och verbal feedback när de begått fel i läkemedelshanteringen. Resultatet i studien visar tydligt vikten av att systemet på alla nivåer inte skuldbelägger individen. Sjuksköterskorna kände också förtroende gentemot kollegor och rådfrågade varandra om behov fanns. Dessutom kände de ingen oro om de behövde rapportera ett fel. De kände en trygghet vad gällde avdelningens arbetsmiljö och klimat. Detta resulterade i att rapportering uppmuntrades och att en hög professionell standard hölls vilket påvisade vikten av att arbeta preventivt med patienten i fokus.
Utbildning
Utbildning i läkemedelshantering, utöver vad som ingår i sjuksköterskans grundutbildning, efterfrågades genomgående i de empiriska studierna. Deans (2005) visar att en tredjedel av respondenterna i deras studie tyckte att de behövde mer träning i administrering av läkemedel.
Taxis och Barber (2003) redovisar att brister i passande träning i läkemedelshantering samt brister i lokala riktlinjer var bidragande förhållanden till att fel uppstod. Upprepade observerade fel orsakades av brister i kunskap exempelvis vad gäller hantering av ovanliga
procedurer (hantering av läkemedel som inte görs så ofta). Sjuksköterskorna förde vidare sina inlärda brister sinsemellan. En sjuksköterska i studien uttryckte sig på detta sätt kring sin brist på träning:
What kind of training have you undergone [in IV drug preparation and administration]? I have attended a one day study day where we had a lecture by a pharmacist mainly on pharmacological issues of drugs and then did calculations, this has been quite useful. I was supposed to be supervised in preparation and administration for a week at least, but this has been done only a few times. (Taxis & Barber 2003, s. 346)
Samma studie visar att brister i handledning och övervakning bidrog till att fel uppstod. Det gäller både nyutexaminerade sjuksköterskor, vilket observerades i ett par av fallen, och sjuksköterskor som återkommer till arbetet efter ett ha varit ifrån sjuksköterskearbetet under en tid. I studien visas också att dålig handledning bidrog till att fel uppstod. En ny sjuksköterska administrerade en bolusdos under mer än tre minuters tid och en van handledande sjuksköterska skrattar åt henne och säger: ”You should give the drug over 3 minutes not over 30 minutes” (Taxis & Barber 2003, s. 346). Handledande sjuksköterska ansåg att den nya sjuksköterskan var för långsam, trots att hon följde gällande riktlinjer.
Elnour et al. (2007) har i sin studie visat på att sjuksköterskors svar avseende orsaker till fel i läkemedelshanteringen samt rapportering ändras efter att ett strukturerat program för att förbättra sjuksköterskornas kunskaper genom handledning av klinisk farmaceut införts.
Programmet kommer från Kanada och heter Med Safe®. Med Safe® (ett verktyg för utökad kunskap i dokumentation, spårning och analysverktyg för fel i läkemedelshanteringen) är ett verktyg designat och utvecklat av Institute of Safe Medication Practice (ISMP) i Kanada.
Systemet skall uppmuntra till en frivillighet och icke bestraffande avvikelserapportering.
Kommunikation
Denna kategori innefattar orsaker till fel i läkemedelshanteringen som bottnar i muntlig och skriftlig kommunikation sjuksköterskor emellan samt emellan sjuksköterskor och andra professioner, exempelvis i form av läkares ordinationer. Taxis och Barber (2003) visar i sin brittiska observationsstudie att sjuksköterskor upplevde brister i kommunikation som orsak till feluppkomst i läkemedelshanteringen, där 16 % av de totalt 265 observerade felen berodde på kommunikationsbrister. Dessa brister uppkom dels då patienter flyttades mellan avdelningar och information om läkemedelsadministrering ej fördes vidare och dels vid kommunikation sjuksköterskor emellan samt mellan sjuksköterskor och läkare. Den senare varianten, sjuksköterska-läkare, illustreras vidare under nästföljande stycke. I en japansk studie av Kazaoka et al. (2007) uttalar sig sjuksköterskor om simulerade situationer innehållandes fel i läkemedelshanteringen där en sjuksköterska administrerar läkemedel som är iordningsställt av en annan sjuksköterska. Resultatet visar att sjuksköterskorna var av uppfattningen att de sjuksköterskor som ber en annan sjuksköterska om att administrera läkemedel bär ett större ansvar än sjuksköterskorna som utför själva administreringen.
Resultatet visar också att ju fler år i yrket sjuksköterskorna hade, ju färre sjuksköterskor var det som tillskrev felen i läkemedelshanteringen till att det var brister i kommunikationen mellan sjuksköterskorna. Vissa fel i läkemedelshanteringen inträffade antagligen på grund av att sjuksköterskorna ansåg det mindre nödvändigt eller blev mindre medvetna, ju längre de arbetat som sjuksköterskor, att förklara och bekräfta allting sjuksköterskor emellan gällande läkemedelsadministrering. I Treiber och Jones (2010) kvalitativa studie beskriver sjuksköterskorna orsakerna till fel de begått i läkemedelshanteringen till sig själva.
Kommunikationsbrister är dock en upprepande bidragande orsak i denna studie. En sjuksköterska beskriver orsak till att fel uppstod som en annan sjuksköterskas fel: ”Previous nurse recorded wrong dose on medication administration record” (Treiber & Jones 2010, s.
1331). Enligt Treiber och Jones (2010) skulle felet kunnat ha undvikits om informationsöverföringen kommunicerats mellan sjuksköterskorna.
Taxis och Barber (2003) visar att oklara handskrivna ordinationer från läkare bidrar till att fel uppstår. Mayo och Duncan (2004) bekräftar, och där uppfattade sjuksköterskor att läkares otydligt skrivna ordinationer, eller att handstilen var oläslig, som att vara den främsta orsaken till att det uppstod fel i läkemedelshanteringen. Denna orsak hamnade på nionde plats i Mrayyan et al. (2007) och på sjätte plats i Ulanimo et al. (2007). Ulanimo et al. (2007) visar också att den tredje mest vanliga orsaken till att det uppstod fel i läkemedelshanteringen var att läkaren ordinerat fel dos, en tredjedel av sjuksköterskorna ansåg detta. I en australisk studie av Deans (2005) framgår att fel i läkemedelshanteringen uppstår vid dokumentationsmisstag. Detta inkluderar oläslig handskrift, missförstånd vad gäller förkortningar, felplacerade decimalkomman, felläsning och feltolkade handskrivna ordinationer. Att handskriften är oläslig visar på att läkemedel kan administreras på fel tid eftersom det tar tid i att få klarhet i texten på ordinationslistan, samt eventuell stress i samband med detta. Tang et al. (2005) visar att ordinationer också kunde vara komplicerade på grund av patientens ålder, kroniska och kritiska omständigheter eller komplexa ordinationer, som också kunde bidra till många missförstånd. I studien framgick det att kinesiska sjuksköterskor fann det svårt att förstå komplicerade engelska ordinationer och dessutom att de inte frågade läkarna om hjälp. Detta på grund av hierarkisk respekt för det traditionella sjukvårdssystemet. Det visade sig genom att då osäkerhet hos sjuksköterskan fanns på vad som stod skrivet på ordinationslistan, gissade man eller frågade hellre sina kollegor om hjälp, än att fråga den läkare som skrivit ordinationen. Detta bidrog till att en situation skapades där fel lätt kan uppstå.
Teknologi
Artiklarna visar på skilda resultat vad gäller införande av ny teknik avsedd att rationalisera och underlätta hanteringen av läkemedel. Sjuksköterskor i Stetina et al. (2005) utrycker att de börjat förlita sig på den allt mer förekommande tekniken som hjälpmedel vid läkemedelshantering. Tekniken har sjukhuset infört för att minimera fel i läkemedelshanteringen. Deltagarna i studien nämnde ”medication administration records”
(MARs=datoriserat läkemedels administrerings system) och ”automated medication dispensing machines” (AMDMs=automatiskt läkemedelsdispenserings system) som exempel på assisterande system. Sjuksköterskor beskrev AMDM som något som vakade över dem och som något positivt. En sjuksköterska i samma studie berättade om sin syn på tekniska hjälpmedel: “…the [AMDN] is going to be computerized with all the allergies in there and supposedly the machine is going to administer the medication if there is an allergy to it”
(Stetina et al. 2005, s. 177). Sjuksköterskor i Deans (2005) studie ansåg också att teknologin var ett viktigt verktyg för att reducera antalet fel i läkemedelshanteringen. ”Barcode medication administration” (BCMA=streckkodssystem för läkemedelsadministrering) var det system som sjuksköterskorna trodde mycket på som en bidragande faktor till att antalet fel i läkemedelshanteringen hade reducerats. I en studie av Elnour et al. (2007) framkommer det att de deltagande sjuksköterskorna trodde att införandet av ny teknik kan reducera antalet fel.
Exempel på ny teknik var streckkoder och datoriserade program. Liknande resultat visar också Ulanimo et al. (2007) där resultatet visar att antalet fel i läkemedelshanteringen har minskat sedan införandet av ”physician order entry” (POE=datoriserat ordinationssystem) och BCMA.
Fel i läkemedelshanteringen kan också uppstå då sjuksköterskor känner sig osäkra och okunniga på typer av och olika funktioner på tekniska hjälpmedel, exempelvis i samband med infusioner (Mrayyan et al. 2007). Liknande känslor redovisar sjuksköterskorna i Treiber och
Jones (2010). De känner frustration i hanteringen av tekniska hjälpmedel och hävdar att tekniken ibland kan vara till hjälp men att den också kan inge sjuksköterskorna en falsk trygghet, speciellt om den inte används på ett adekvat sätt. I studien nämns intravenösa (i.v.) pumpar, automatisk avläsning av identitets band och automatiska dispenseringssystem.
Sjuksköterskorna i studien menar att teknik kan hjälpa till att göra läkemedelshantering säkrare men att den ofta slösade på sjuksköterskornas tid. De menar att de oftast upptäckte fel genom att kontrollera och dubbelkontrollera processerna men att det var på bekostnad av patientvården. Följande berättelse av en sjuksköterska inkluderar, förutom datasystemet, flera orsaker till att fel uppstod:
It was extremely busy, short staffed. I just grabbed the medicine (checked for the right patient name & drug, but not the dose). In the facility where I work, we reorder the next “cycle” of meds for each patient in the computer.
Frequently, the computer will change the dosage from what´s actually ordered (a glitch in the program?). If you don´t recheck what the computer orders against the original order, errors are made. (Treiber & Jones 2010, s.
1336)
Taxis och Barber (2003) visar att hantering och design av tekniken var de mest vanliga bidragande orsakerna till att det uppstod fel i läkemedelshanteringen. Kunskapsbrister vad gäller iordningsställande- och administreringsprocedurer var vanligt förekommande misslyckanden då teknik hanterades. Detta illustreras med följande situation, där sjuksköterskan hanterar tekniken inadekvat:
A nurse prepared a prescribed dose of 250 mg imipenem from a Monovial containing 500 mg imipenem. She connected the vial directly to an infusion bag, transferred fluid into the vial from the infusion bag, dissolved the drug, and transferred about half of the reconstituted drug solution back into the infusion bag. (Taxis & Barber 2003, s. 345)
Benner et al. (2002) förklarar att fel i läkemedelshanteringen uppstår på grund av kunskapsbrister gällande hantering av tekniken och ibland som en konsekvens av den mänskliga faktorn. Ett exempel är när två sjuksköterskor är involverade i att läsa av en PCA (patient-kontrollerad analgetika) pump felaktigt. När sprutan skulle bytas missade sjuksköterskorna att notera att det var en högre koncentration av Morfin i den nya sprutan.
Patienten avled.
Sjuksköterskorna i Mrayyan et al. (2007) uppfattade läkemedelsetiketter/förpackningar som var av dålig kvalitet eller var skadade som den mest bidragande orsaken till att fel i läkemedelshanteringen uppstår. Mayo och Duncan (2004), Ulanimo et al. (2007) samt Taxis och Barber (2003) visar också att otydliga etiketter på läkemedelsflaskor och ampuller samt designen av dessa är bidragande orsaker till fel.
Erfarenhet
Några artiklar: Mayo och Duncan (2004); Mrayyan et al. (2007) visade att det ej fanns något samband mellan specifika personliga egenskaper och antal fel/orsaker till fel. Det fanns inte heller något samband mellan antalet år som arbetats som sjuksköterska och antal/typer/orsaker till fel. Däremot visar Elnour et al. (2007) att sjuksköterskor med mer än tio års erfarenhet hade en större medvetenhet om vad som var orsaker till fel i läkemedelshanteringen och när rapportering skulle ske. I en studie av Jones och Treiber (2010) tyckte sjuksköterskorna att detta i att vara nyutbildad inte var en bidragande orsak till att fel gjordes vid läkemedelshanteringen. I motsats till deras utsago framkom det i studien att varför fel uppstår orsakas av att vara ny som personal. Sjuksköterskorna sa själva att under den tid som arbetats som ny inom yrket hade synen på den första tiden och på de fel som då uppstått ändrats. Ofta
uttrycktes och bortförklarades det kring detta som att: ”I was new, disorganized, overwhelmed with learning so many new things, needed to get meds out on time” och “didn’t do a final check before I actually gave the patient the meds” (Jones & Treiber 2010, s. 245). Treiber och Jones (2010) kontrasterar detta i viss mån genom att redovisa resultat där sjuksköterskor beskriver att just aspekten av att vara ny i yrket var orsak till att fel i läkemedelshanteringen uppstår. En sjuksköterska berättar hur hon som ny inom yrket gav en patient läkemedel och strax efteråt fick reda på att det redan getts. Hon påtalar att hon inte hade upprepat dosen om hon vetat att den redan getts. I studien framkom det att vara ny inom yrket innebar att man gör misstag i början av sin karriär och att det hör till att göra dem, men att man lärde sig av misstagen. Ny inom yrket innebar också att felen kunde ursäktas. Man lärde sig snabbt att komma ihåg och följa de riktlinjer för läkemedelshantering som lärts under utbildningen till sjuksköterska. Med ökad erfarenhet i yrket lärdes också att inte göra som andra säger utan att kontrollera själv först. Sjuksköterskorna skyllde ofta på personliga brister och de utmanade aldrig systemet.
5R
Samtliga artiklar visar att fel i läkemedelshanteringen orsakas av brister i 5R rutinen. Att följa 5R innebär att kontrollera följande vid iordningsställande och administrering av läkemedel:
rätt patient, rätt läkemedel, rätt dos, rätt administreringssätt och rätt tid.
I en studie från Taiwan av Tang et al. (2005) framgår det att brister finns i att följa 5R. Av det totala antalet fel, som uppgick till 72, var fördelningen följande: fel dos 36.1 %, fel läkemedel 26.4 %, fel tid 18.1 %, fel patient 11.1 % och fel administreringsväg 8.3 %.Många olika typer av läkemedel förekommer vid fel i läkemedelshanteringen. Det läkemedel som är mest involverat vid fel i läkemedelshanteringen är antibiotika, som står för en tredjedel av alla typer av fel. Stetina et al. (2005) visar att sjuksköterskorna i studien kontinuerligt bröt medvetet mot de 5R under läkemedelsadministrering: ”…I am just about to do a, uh, an inservice on five rights. I think one of the things we get, as you get to be a more seasoned nurse, you don´t follow all of the steps of the five rights” (Stetina et al. 2005, s. 176). Inom 5R är ett av stegen att kontrollera tiden för när läkemedlet skall ges. Sjuksköterskorna ansåg att administrera läkemedlet vid fel tid som inte lika allvarligt i jämförelse med avvikelser i de andra parametrarna. De hävdade att om någon händelse inträffade som krävde samtliga sjuksköterskors uppmärksamhet, så ansågs försenad läkemedelsutdelning och överhoppade läkemedel som en del av sjuksköterskans kliniska omdöme (Stetina et al. 2005).
I Treiber och Jones (2010) beskriver sjuksköterskorna flertalet fel som beroende av brister i att följa 5R rutinen: ”If you follow the five rights, you won´t make a mistake (Treiber & Jones 2010, s. 1337). En sjuksköterska menar att han lärde sig en läxa genom att göra fel och menar att han ska vara mer noggrann i fortsättningen att följa 5R. Ulanimo et al. (2007) (använde modifierad ”Gladstone scale” i sin studie) och kom fram till att den vanligaste orsaken till att fel i läkemedelshanteringen uppstår är att sjuksköterskan låter bli att kontrollera patientens id band med ordinationslistan: knappt hälften av sjuksköterskorna ansåg detta. I Mayo och Duncan (2004) var brist på identitetskontroll vid administrering den sjunde mest vanligt förekommande orsaken och i Mrayyan et al. (2007) den sjätte mest vanligt förekommande.
Taxis och Barber (2003) visar att de flesta observerade överträdelserna i läkemedels administreringssituationer handlade om att läkemedel administrerades för snabbt. Orsaker till felen förklarades med att sjuksköterskorna avsiktligt bröt mot rekommendationerna vilket visar att de var rutinöverträdelser. Bakomliggande omständigheter är, enligt Taxis och Barber, kunskapsbrister hos sjuksköterskorna vilket leder till ett ifrågasättande av deras riskmedvetenhet. Likaså, i en studie av Jones och Treiber (2010) framkommer det brister hos sjuksköterskor i att följa 5R. Detta visade sig vara den näst högsta orsaken till att fel uppstod.
En sjuksköterska läste inte etiketten på läkemedlet och kontrollerade det mot ordinationen, samt genomgick inte i läkemedelshanteringen stegen i 5R. Detta resulterade i att patienten avled och sjuksköterskan uttryckte sig så här angående sitt försummande sätt:
I have thought a lot about how I made such a terrible error I was not expecting there to be potassium in the patient´s medication cabinet, as there was no order for potassium in effect. I was expecting to find heparin. The vial of potassium, which I found in the patient´s drawer, was labeled with a yellow label and looks superficially similar to a vial of heparin. I did not want to disturb the patient if I could avoid doing so. But all of this is simply explanation, not an excuse. The fact is that I did not follow protocols, which I have been trained to follow. I treated the matter as routine and made a terrible mistake, for which I am profoundly sorry. I will work very hard to see to it that nothing similar will ever happen again. (Jones & Treiber 2010, s. 517)
Slutligen, Mayo och Duncan (2004) samt Ulanimo et al. (2007) konkluderar att en vanlig orsak till fel var felaktig beräkning vid iordningställande av läkemedel.
Hög arbetsbelastning
Artiklarna visade att hög arbetsbelastning som resulterade i stressade och trötta sjuksköterskor var genomgående orsak till att fel uppstod i läkemedelshanteringen. Jones och Treiber (2010) visar att faktorer på det organisatoriska planet, exempelvis en vilja att minska de ekonomiska utgifterna, har stor vikt när det gäller patienttätheten vilket spelar en avgörande roll tillsammans med låg personaltäthet för hur säker vård som kan bedrivas. Enligt sjuksköterskorna bidrar detta till att de gör fel i läkemedelshanteringen och de påpekade att en av de bidragande orsakerna var att de fått högre arbetsbelastning kring sina patienters omvårdnad. En sjuksköterska uttryckte sig så här: ”I think institutions try to get by with too few nurses and medical support staff, and then expect way too much from them” (Jones &
Treiber 2010, s. 245). Joolaee et al. (2011) beskriver i sin studie av sjuksköterskor i Iran att det fanns ett signifikant samband mellan fel i läkemedelshanteringen och arbetsförhållanden.
Ju nöjdare sjuksköterskorna var med sina arbetsförhållanden, ju lägre frekvens av fel i läkemedelshanteringen uppstod. Jones och Treiber (2010) visar att sjuksköterskorna i studien ansåg att fel de begått i situationer av läkemedelshantering ofta skett då de varit fysiskt utmattade: ”[I]increased the rate of lidocaine infusion to 230 cc/hr instead of 23 cc/hr. I was hypoglycemic, no break in 5 hours, no food, and had blurred vision” (Jones & Treiber 2010, s. 245). Här framgick att sjuksköterskorna ofta kände sig fysiskt utmattade som ett resultat av att man hade täta arbetsskift och att de var långa. Detta gällde särskilt nattskiften.
Sjuksköterskorna berättade om att en stor bidragande orsak till att fel uppstod var att möjlighet inte fanns till de raster som man egentligen skulle haft, vilket då bidrog till att man kände sig trött och utmattad. I studien (Jones & Treiber 2010) förekom sjuksköterskor som menade att sjuksköterskor kontinuerligt försöker att göra för många saker samtidigt och att patienttätheten är alltför hög och med allt mer vårdkrävande patienter. De menade att sjuksköterskor tenderar att alltid finnas till hands och att vara till lags och att de aldrig tar ett steg tillbaks och säger nej till olika situationer. I Treiber och Jones (2010) redovisar flertalet sjuksköterskor en hög arbetsbelastning som orsak till fel i läkemedelshanteringen. I samma studie yttrar sig en annan sjuksköterska angående orsaker till att hon begick fel i läkemedelshanteringen: “Double shift―was not used to working 16 hours or working night shift. If someone works a double shift, can increase risk for errors” (Treiber & Jones 2010, s.
1332).
Taxis och Barber (2003) redovisar också att hög arbetsbelastning var orsak till fel i läkemedelshanteringen. Ett exempel är när en sjuksköterska missade att administrera ny infusion varvid det uppstod ett tidsglapp. Taxis och Barber (2003) kan jämföras med Joolaee
et al. (2011) där förekomst av fel samt hög arbetsbelastning var relaterade till varandra.
Liknande samband går att utläsa i Deans (2005) studie där det också redovisades höga resultat. Där framkom det att hög arbetsbelastning och stress stod för en fjärdedel av antalet fel. I Ulanimo et al. (2007) ansåg en tredjedel av sjuksköterskorna att fel uppstår då sjuksköterskorna är trötta och utmattade vilket var den näst mest vanliga orsaken till att fel uppstod. Mayo och Duncan (2004) visar att samma orsak var den tredje vanligaste orsaken till att fel uppstår och Mrayyan et al. (2007) rapporterar den på femte plats. I Tang et al. (2005) framgår det att tidspress och hög arbetsbelastning bidrar till att sjuksköterskor får modifiera sina procedurer vid läkemedelsadministrering och att det därigenom uppstår felsituationer.
Studien visar också att många sjuksköterskor, av vänlighet, hjälper kvällspersonalen och nattskiftet med att ställa iordning läkemedel. Detta var mycket vanligt särskilt när det rådde underbemanning och det var stressigt på avdelningen. Detta till trots att uppmuntran sker av att använda sig av standardprocedurer vid administrering och att undvika att bli avbruten.
DISKUSSION
Fel i läkemedelshanteringen är ett ämne som engagerar allmänheten, vårdorganisationer och naturligtvis sjuksköterskor själva. Mot den bakgrunden genomfördes litteraturstudien och dess syfte var att beskriva orsaker till att sjuksköterskor gör fel i läkemedelshanteringen.
Socialstyrelsen delar in bakomliggande orsaker i olika grupper och orsaksområden:
kommunikation och information, utbildning och kompetens, omgivning och organisation, teknik, utrustning och apparatur, procedurer, rutiner och riktlinjer. Inom dessa grupper söks negativa händelser, vårdskador och risksituationer (Socialstyrelsen 2011a). Socialstyrelsens orsaksområden återfinns i denna litteraturstudie. De vetenskapliga artiklar som ligger till grund för arbetet har i sitt resultat visat på att majoriteten av fel i läkemedelshanteringen kan tillskrivas miljön, det vill säga den organisatoriska nivån inom hälso- och sjukvården.
Kategoriseringen har lett till rubrikerna: störningar och avbrott, felrapportering, utbildning, kommunikation, teknologi, erfarenhet, 5R och hög arbetsbelastning. De bidragande orsakerna till att fel uppstår i läkemedelshanteringen är i viss mån överlappande. Detta kan tydliggöras med exempelvis kategorin hög arbetsbelastning. En hög arbetsbelastning som leder till stressade och felande sjuksköterskor har ofta sin grund i ett organisatoriskt problem, exempelvis för lite personal. Den höga arbetsbelastningen är dock den individuella sjuksköterskans upplevelse av sin arbetssituation.
Resultatdiskussion
Resultatet inleds med ett resonemang kring vad ett fel i läkemedelshanteringen egentligen är.
Detta är relevant eftersom granskade artiklar visar på skilda åsikter gällande vad som utgör ett fel och vad som ska rapporteras. Antalet fel i läkemedelshanteringen skulle öka radikalt om alla avvikelser från 5R rapporterades. De fel som i praktiken rapporteras grundar sig i sjuksköterskors subjektiva uppfattningar om vad ett fel är.
Störningar och avbrott. Majoriteten av de granskade artiklarna (Deans 2005; Jones & Treiber 2010; Kazaoka et al. 2007; Mayo & Duncan 2004; Mrayyan et al. 2007; Treiber & Jones 2010; Ulanimo et al. 2007) visar att störningar och avbrott i sjuksköterskans dagliga arbete leder till att det kan uppstå fel i läkemedelshanteringen. Det handlar om avbrott av pågående arbete exempelvis av patienter, andra sjuksköterskor eller läkare. Andra störande källor var telefoner som ringer, larmsignaler eller patienters anhöriga.
Resultaten stödjer tidigare forskning; Gladstone (1995), som också visade att störningar och avbrott var bidragande orsak till att fel uppstår. Pape (2003) ger i sin studie förslag på hur störningar och avbrott kan undvikas. I studien använde sjuksköterskorna sig av liknande säkerhetssystem som flygbolagen använder för att öka säkerheten. Sjuksköterskor bar röda västar med texten ”Medsafe nurse do not disturb” under läkemedelshantering vilket gav en signifikant minskning av antalet distraktioner.
Felrapportering. Samtliga artiklar i litteraturstudien tar upp felrapportering som orsak till fel i läkemedelshanteringen. Det råder tveksamheter om vad som egentligen är ett fel i läkemedelshanteringen och när rapportering av fel ska ske. Stetina et al. (2005) visar att det är vissa typer av fel som rapporteras i större utsträckning än andra, exempelvis fel dos till fel patient. Mayo och Duncan (2004) samt Ulanimo et al. (2007) redovisar att fel inte rapporteras därför att det finns en rädsla för ledningens reaktion. Mrayyan et al. (2007) och Treiber och Jones (2010) menar att felrapportering i stor utsträckning inte sker för att det finns en rädsla för disciplinära åtgärder som exempelvis att förlora jobbet.
Kategorin felrapportering är relevant att redovisa i resultatet eftersom att om inte felen rapporteras, kan de inte dokumenteras och följaktligen kan felkällorna inte uppdagas.
Anonymitet vid avvikelserapportering är något som kan diskuteras eftersom det skulle kunna öka sjuksköterskors vilja att rapportera fel i läkemedelshanteringen. Studier styrker att villigheten ökar i och med anonymiteten (Antonow et al. 2000; Wakefield et al. 1999; Walker
& Lowe 1997). Viktigt att fråga sig först är om det finns nackdelar i att använda sig av ett anonymt rapporteringssystem? Det skulle kunna innebära att om behov finns av ytterligare kompletterande information kan det försvåras av anonymitetssystemet eftersom vetskap inte finns vem som ska frågas. Hur skulle ett sådant system kunna uppfattas som bygger på anonymitet? För anonymiteten med sig positiva eller negativa effekter? Om det övervägs att införa nya system för att förbättra, är det viktigt att det först ställs följdfrågor såsom vilka konsekvenser det kan föra med sig. Rädslan för disciplinära åtgärder är något som måste arbetas med för att förebygga att fel uppstår om intentionen är att åstadkomma ett väl fungerande rapporterings- och säkerhetssystem inom hälso- och sjukvården. Att inte felrapportera kan ses som en individuell brist, men samtidigt ligger ansvaret för arbetsplatsens klimat på avdelningen och sjukhuset som skall verka för en arbetstrygghet. Därför ligger huvudansvaret på det organisatoriska planet. Sker ett bra arbete på detta organisatoriska plan är en ej ifylld avvikelserapport en individuell brist.
Utbildning. Flera artiklar visar att sjuksköterskor inte känner att de har tillräcklig utbildning i läkemedelshantering vilket de ser som bidragande orsak till att fel uppstår (Benner et al. 2002;
Deans 2005; Taxis & Barber 2003). Taxis och Barber (2003) tar också upp utbildning i form av handledningssituationen, i vilken mindre bra förfaranden förs vidare från etablerad sjuksköterska till novis. I Elnour et al. (2007) återfinns ett exempel på utbildning som gett goda resultat i felrapportering och felreduktion, nämligen ett utbildningsprogram där en s.k.
klinisk farmaceut undervisar i dokumentation, spårning och analys av fel i läkemedelshanteringen.
Tidigare forskning (Gladstone 1995) visade att knappt en femtedel av sjuksköterskorna i studien inte hade någon matematisk kvalifikation utifrån utbildning. Samma studie visade också att mindre än hälften av sjuksköterskorna hade någon typ av uppdatering i läkemedelshantering under de senaste tre åren. I dagens svenska sjuksköterskeutbildning vet vi att det ingår utbildning i läkemedelshantering. En särskild kurs i läkemedelsräkning ingår som obligatoriskt moment i utbildningen, följt av två tentamina som måste klaras av felfritt.
Detta är bra, men långt ifrån tillräckligt med tanke på hur många fel som faktiskt uppstår i praktiken och hur stort ansvar sjuksköterskor bär vad gäller att bedriva en patientsäker vård.
De brister som framkommer i artiklarna vad gäller utbildningen, samt fortbildning i läkemedelshantering och handledning för studenter skulle kunna ses som individuella brister.
I grund och botten är de dock ledningsfrågor. Detta för att organisationen bör arbeta med fortbildning och säkerhetsarbete för att kunna ge en god hälso- och sjukvård. Skulle däremot personal motarbeta och ej uppfylla de krav som ställs kan det ses som individuella brister.
Kommunikation. Kommunikationsbrister mellan sjuksköterskor samt mellan sjuksköterskor och läkare redovisas i artiklarna som orsaker till feluppkomst (Taxis & Barber 2003; Treiber
& Jones 2010). I Taxis och Barber (2003) framgår brister i kommunikationen kring patientens läkemedelshantering när denne förflyttas mellan olika avdelningar. Dessa brister gäller både sjuksköterskor och läkare. Kazaoka et al. (2007) menar att ju längre en sjuksköterska arbetat i yrket, ju mindre vikt fäster hon/han vid nödvändigheten av att noggrant och tydligt överföra information, exempelvis beträffande patienters läkemedel. Den mest vanligt förekommande orsaken till att fel uppstår i kommunikationen mellan sjuksköterska och läkare uppfattades av många sjuksköterskor som otydliga handskrivna eller muntliga ordinationer från läkare (Taxis
& Barber 2003; Mayo & Duncan 2004; Mrayyan et al. 2007; Ulanimo et al. 2007; Deans
2005; Tang et al. 2005). För sjuksköterskorna i japanska Tang et al. (2005) var det också en språkbarriär, komplicerade ordinationer på engelska, som kunde leda till att de gjorde fel.
Frågan är om sjuksköterskor i takt med erfarenhet och antalet arbetade år fäster mindre vikt vid god kommunikation sjuksköterskor emellan. Eller är det av naturliga skäl så att den professionella kommunikationen reduceras för att kunskapen finns där ”i ryggmärgen” och att sjuksköterskan faktiskt inte är i behov av att reflektera och kommunicera i lika stor utsträckning som när hon/han var nyutbildad? Litteraturstudiens artiklar visade på att sjuksköterskor uppfattar läkares ordinationer som en relativt stor bidragande orsak till att fel uppstår i läkemedelshanteringen. I läkemedelshanteringskedjan ingår det skrivna ordinationer och därför ställs stor vikt på att de skrivs rätt, är lättförståeliga och att de är dataskrivna (Gardulf et al. 2005). Detta underlättar för sjuksköterskan vid läkemedelshanteringens moment som till exempel vid iordningsställande och administrering. I studien av Gardulf et al.
(2005) framhålls vikten av att alla steg i läkemedelshanteringen skall direktregistreras i ett datasystem, vilket leder till att risker för fel i läkemedelshanteringen minskar.
Litteraturstudiens resultat bekräftas av färsk forskning. Enligt omvårdnadsforskaren Björvell (Mirsch 2011) brister det inom hälso- och sjukvården vad gäller journalföringen. Trots att det är många som ska ge och ta emot information av varandra prioriteras det inte och många gånger brister det på grund av tidsbrist. Vidare, säger Björvell, missar läkare ofta att skriva anteckningar och skriftliga ordinationer. Detta leder till att sjuksköterskor får lägga ner tid på att försöka få tag på läkarna och påtala att ordinationerna måste föras in i datasystemet. Hon påpekar vidare att vårdpersonalens inställning bör ändras så att dokumentationen får en högre prioritet, vilket skulle leda till högre patientsäkerhet. Därför borde en satsning på ett bra IT- stöd underlätta. Enligt en sjuksköterska (Mirsch 2011) händer det i akuta situationer att läkaren inte hinner skriva in ordinationen innan omhändertagandet av patienten.
Dokumentationen av ordinationen ska göras efteråt men glöms bort eller hinns inte med.
Frågor som uppstår är vem som bär ansvaret om det uppstår fel? Även om det inte sker ofta tar det ändock av arbetstiden att försöka åtgärda felen, vilket gör att det kan gå ut över arbetet.
Trots att sjuksköterskor påtalat läkares brister vad gäller ordinationer och dokumentation, och läkare är medvetna om detta, väljer de i många fall att ignorera dem. Detta kan mycket väl ses som en individuell brist hos läkarna, men frågan är om detta inte är en ledningsfråga då det från högre instans bör sättas goda och säkra ramar för hur ett säkerhetsarbete bör utföras.
Artiklarna redovisar studier gjorda i totalt sju olika länder och skillnader avslöjas huruvida om sjuksköterskor vågar kritisera läkare eller ej. Jordanska Mrayyan et al. (2007) visade att den mer traditionella hierarkin i den jordanska kulturen gjorde att sjuksköterskorna inte gärna ifrågasatte läkares ordinationer, trots att de ibland var felaktiga eller otydliga. Trots att det förmodligen råder avsevärda skillnader mellan sjuksköterskor i Jordanien och i Sverige, finns det även här en alltjämt rådande inbyggd hierarki inom sjukvården, där många sjuksköterskor förmodligen tvekar ibland inför att ifrågasätta läkare.
Teknologi. De granskade artiklarna visar på en både positiv och negativ syn på tekniska hjälpmedel. Datoriserade administreringssystem och dispenseringshjälpmedel sågs i många fall som assisterande system i sjuksköterskans läkemedelshantering och var avsedda att reducera antalet fel (Stetina et al. 2005; Deans 2005; Elnour et al. 2008). Tekniken sågs i andra fall som något som snarare bidrog till att fel uppstod och det visade sig handla om bl.a.
kunskapsbrister i hanteringen av den nya tekniken (Mrayyan et al. 2007; Treiber & Jones 2010; Taxis & Barber 2003). Otydliga etiketter och förpackningar till läkemedlen visade sig också som bidragande orsak till att det uppstod fel i läkemedelshanteringen, exempelvis förväxling av läkemedel med liknande etiketter (Mayo & Duncan 2004; Mrayyan et al. 2007;
Taxis & Barber 2003; Ulanimo et al. 2007).
