Magisteruppsats
Positionsrelaterade tryck- och nervskador inom den
intraoperativa vården
En systematisk litteraturstudie
Författare: Helena Halling, Olga Jonasson
Handledare: Sofia Almerud Österberg
Examinator: Catharina Lindberg Termin: VT21
Ämne: Omvårdnad Nivå: Avancerad Kurskod: 4VÅ80E
Abstrakt
Bakgrund: Tryck- och nervskador i den intraoperativa vården utsätter patienter för onödigt lidande, förlängd vård- och rehabiliteringstid, bestående funktionshinder och belastar samhället ekonomiskt. Trots att
Världshälsoorganisationen (WHO) med avsikt att höja patientsäkerheten, har ökat fokus på ett förbättrat teamarbete på operationssalen, fortsätter problem att förekomma. En minskad förekomst av positionsrelaterade skador skulle minska patientens lidande och främja samhällets kostnader för intraoperativa skador relaterade till patientpositionering.
Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka riskfaktorer för positionsrelaterade tryck- och nervskador i den intraoperativa vården av patienten.
Metod: En systematisk litteraturstudie där kvantitativa vetenskapliga artiklar från databaserna Cinahl och PubMed har analyserats med hjälp av Bettany- Saltikov och McSherry analysmetod.
Resultat: I resultatet presenteras riskfaktorer som operationssjuksköterskan kan påverka så som patientens positionering inför kirurgi, operationens längd, typ av kirurgi, typ av anestesi och förändringar i kroppens temperatur.
Faktorer så som hudens integritet/känsliga nerver, patientens vikt, kön, ålder och tidigare sjukdomar är alla riskfaktorer som är icke-påverkningsbara.
Slutsats: Genom att operationssjuksköterskan bedömer varje patient individuellt förebyggs positionsrelaterade tryck- och nervskador.
En ökad kunskap och effektivitet bland operationssjuksköterskor skulle bidra till en minskad risk för patienten att utsättas för en positionsrelaterad skada.
Nyckelord: Intraoperativ vård, Nervskador, Patientpositionering, Tryckskador.
Tack: Ett stort tack till samtliga som stöttat oss genom vårt arbete. Extra stort tack till vår handledare Sofia Almerud Österberg, PhD, RNAN, för hennes vägledning och stöd.
Abstract
Background: Pressure and nerve injuries in intraoperative care expose patients to unnecessary suffering, extended care and rehabilitation time, permanent disability and burden society financially. Despite the fact that the World Health Organization (WHO), with the intention of increasing patient safety, has increased its focus on improved teamwork in the operating room, problems continue to occur. A reduced incidence of position-related injuries would reduce the patient's suffering and promote society's costs.
Aim: The aim of this literature study was to investigate risk factors for position-related pressure and nerve injuries in the intraoperative care of the patient.
Method: A systematic literature study in which quantitative scientific articles from the Cinahl and PubMed databases and using the Bettany-Saltikov and McSherry analysis method.
Results: The results present risk factors that the operating room nurse can influence, such as the patient's positioning before surgery, the length of the operation, type of surgery, type of anesthesia and changes in body
temperature. Factors such as skin integrity / sensitive nerves, patient weight, gender, age and previous illnesses are all risk factors that are unaffected.
Conclusion: By the surgical nurse assessing each patient individually, position-related pressure and nerve injuries are prevented.
Keywords: Intraoperative care, Nerve injuries, Patient positioning, Pressure injuries.
Thank you: A big thank you to everyone who supported us through our work. Extra big thanks to our supervisor Sofia Almerud Österberg, PhD, RNAN, for her guidance and support.
Innehåll
Abstrakt ______________________________________________________ 2 1 Inledning ___________________________________________________ 6 2 Bakgrund ___________________________________________________ 6
2.1 Positionsrelaterade skador som globalt problem ... 6
2.2 Kirurgiska positioner ... 6
2.2.1 Ryggläge ... 7
2.2.2 Bukläge ... 7
2.2.3 Litotomi position ... 7
2.2.4 Sidoläge ... 8
2.2.5 Sittande position ... 8
2.2.6 Trendelenburgläge ... 8
2.3 Att vara patient i den intraoperativa vården ... 8
2.4 Tryckskador ... 9
2.5 Nervskador ... 10
2.6 Operationssjuksköterskans ansvar ... 11
3 Teoretisk referensram ________________________________________ 12 3.1 Säker vård ... 12
3.2 Vårdlidande ... 13
4 Problemformulering __________________________________________ 14 5 Syfte ______________________________________________________ 14 6 Metod _____________________________________________________ 14 6.1 Design ... 14
6.2 Avgränsning av frågeställning ... 14
6.3 Datainsamling ... 15
6.4 Urvalsprocessen ... 17
6.5 Kvalitetsgranskning ... 18
6.6 Dataanalys ... 19
6.7 Forskningsetiska överväganden ... 20
7 Resultat ___________________________________________________ 21 7.1 Påverkningsbara riskfaktorer ... 22
Patientens positionering inför kirurgi ... 22
Operationens längd ... 22
Typ av anestesi ... 23
Förändringar i kroppens temperatur ... 23
Hudens integritet och känsliga nerver ... 23
Patientens vikt ... 24
Patientens kön ... 24
Underliggande sjukdomar ... 24
Patientens ålder ... 25
8 Diskussion _________________________________________________ 25 8.1 Metoddiskussion ... 25
8.2 Resultatdiskussion ... 28
Vikten av korrekt positionering ... 28
Vikten av om-positionering ... 29
Typ av kirurgi kontra skaderisk ... 30
Anestesi kontra skaderisk ... 31
Temperatur kontra skaderisk ... 32
Hudens integritet och nerver kontra skaderisk ... 32
Användning av bedömningsinstrument ... 33
Betydelse av patientens vikt ... 34
Betydelse av patientens ålder, kön och bakgrund ... 34
Ett etiskt ansvar mot patienten ... 36
Ett samhälleligt och ekonomiskt perspektiv ... 37
9 Kliniska implikationer ________________________________________ 37 10 Förslag till vidare forskning ___________________________________ 38 11 Slutsats ___________________________________________________ 38 Referenser___________________________________________________ 40 Bilaga 1 Blocksökning ... 48
Bilaga 2 Granskningsmall ... 51
Bilaga 3 Etisk egengranskning (Etikkommittén Sydost) ... 53
Bilaga 4 Artikelmatris ... 55
1 Inledning
Under utbildningens gång, och under verksamhetsförlagd praktik på operationsavdelning, har positionsrelaterade skador väckt ett stort intresse hos författarna av denna litteraturstudie. Som blivande
operationssjuksköterskor föreligger en skyldighet att erhålla en bred kunskap om skador som kan uppstå på grund av felaktig positionering av patienten på operationsbordet och interventioner för att förebygga dessa. Resultatet av denna systematiska litteraturstudie kommer att tillföra kunskap som kan bidra till att ge patienter evidensbaserad och säker omvårdnad. Detta kommer även att förhindra onödigt vårdlidande och minska samhällets kostnader för positionsrelaterade skador i den intraoperativa vården.
2 Bakgrund
2.1 Positionsrelaterade skador som globalt problem
Världshälsoorganisationen (WHO, 2020) behandlar frågan om
patientsäkerhet i operationssalen i rapporten Safe Surgery Saves Lives, där komplikationer relaterade till kirurgisk vård identifieras som ett stort problem globalt. Trots att syftet med kirurgi är att rädda liv kan osäkerhet i vården leda till allvarliga vårdskador. Tryck- och nervskador i den intraoperativa vården kan orsaka skada som leder till funktionshinder för patienten och i vissa fall även till en för tidig död (ibid.). Enligt WHO:s rapport uppstår komplikationer i 25% av planerade kirurgiska ingrepp och antalet patienter som har avlidit på grund av oväntade komplikationer uppskattas till 0,5–5%.
Nästan hälften av dessa komplikationer hade kunnat förhindrats. Under de senaste åren har WHO ökat fokus på ett förbättrat teamarbete för att säkra patientsäkerheten (WHO, 2020). Enligt Sveriges Kommuner och Regioner (2020) har en patient som drabbas av en vårdskada dubbelt så lång vårdtid.
Förutom att patienten utsätts för onödigt lidande så uppskattades kostnaden för rehabilitering av patienter som drabbats av en vårdskada till ca 7–8 miljarder kronor år 2019.
2.2 Kirurgiska positioner
Patientpositionering avser hur en patient placeras på operationsbordet inför ett kirurgiskt ingrepp (Adedeji et al., 2010). En väl utförd och genomtänkt positionering är nödvändig för att ingreppet ska kunna genomföras på bästa möjliga sätt och förebygga att patienten utsätts för tryck- och nervskador (Burlingame, 2017; Rothrock, 2019). En korrekt positionering innebär att patientens luftvägar och cirkulation ska vara fria från obstruktion eller tryck, att förebygga tryck-, muskel- och/eller nervskador, att se till att patienten ligger bekvämt och känner sig trygg och att skapa utrymme för all behövlig
personal att kunna arbeta på ett säkert och korrekt sätt (Guidelines for positioning the patient, 2017; St - Arnaud & Paquin, 2008). Det är viktigt att patientens kropp placeras så naturligt som möjligt för att undvika en
sträckning eller en vridning av en kroppsdel, och att kroppens tyngd fördelas jämnt för att undvika en tryckskada (Rothrock, 2019). Vissa kirurgiska positioner är associerade med en högre risk för att tryck- och/eller nervskada kan uppstå och det kräver att operationssjuksköterskan har adekvat kunskap och tid för att positionera en patient för att förebygga att en skada sker (Burlingame, 2017; Burnett & Zager, 2004). Det finns fem grundläggande kirurgiska positioner som patienten kan placeras i (Burlingame, 2017;
Goodman & Spry, 2017; Rothrock, 2019).
2.2.1 Ryggläge
Är den vanligaste förekommande positionen inom kirurgi där patienten ligger placerad i en rak linje på operationsbordet, med ansiktet uppåt och med armarna placerade längst med kroppen eller på armstöd. Ryggläge används vid till exempel thoraxkirurgi och bukkirurgi men är också lämpligt vid kirurgi som rör extremiteterna eller huvudet (Burlingame, 2017). Huvudet ska vara placerat i en rak linje med ryggraden och nacken ska vara
avslappnad och stöttad med ett nackstöd. Områden på kroppen som kan utsättas för tryck är: nacken, ryggraden, armbågarna, sacrum, svanskotan och hälarna (Rothrock, 2019). Generellt sövs patienten liggandes på rygg och vänds därefter försiktigt med hjälp av operationsteamet till önskad position (Goodman & Spry, 2017).
2.2.2 Bukläge
Patienten placeras med magen mot operationsbordet och ansiktet placerat i ett hästskoformat huvudstöd (Rothrock, 2019). Skumgummikuddar placeras för att expandera patientens bröstkorg så att luftvägarna är fria och skyddas mot tryck. Det är även viktigt att skydda en kvinnas bröst och en mans könsorgan mot tryck (Goodman & Spry, 2017). Bukläge används vid kirurgiska ingrepp så som neurokirurgi, ändtarmskirurgi, kärlkirurgi och reparation av senskador (Guidelines for positioning the patient, 2017). Vid rektalkirurgi är patienten positionerad i en Kraske (Jackknife) position som är ett bukläge med både huvudändan och fotändan sänkta så att patienten positioneras i en 90 graders vinkel med sacrum som högsta punkt. Andra områden på patientens kropp som riskerar utsättas för tryck när patienten är placerad i bukläge är ansiktet, ögonen, låren, knäna och tårna (Rothrock, 2019).
2.2.3 Litotomi position
Denna position används generellt vid gynekologisk-, urologisk- och
rektalkirurgi (Goodman & Spry, 2017; Rothrock, 2019;). Patienten placeras i ryggläge med benen placerade i stöd även kallade stigbyglar.
Höftvinkeln som patienten positioneras i varierar med typ av kirurgi och delas upp i fyra stadier av litotomi; låg, standard, hög och överdrivet hög position. Åtgärder såsom gelédynor och polstring ska användas för att minska trycket från benstöden och i sacrum (Rothrock, 2019).
2.2.4 Sidoläge
Position i sidoläge används vid till exempel thoraxkirurgi, njurkirurgi och höftkirurgi (Goodman & Spry, 2017). Även här sövs generellt patienten i ryggläge innan operationsteamet positionerar patienten i sidoläge med hjälp av ett ryggstöd, remmar, samt en kudde som stöttar nacken. Områden på kroppen som riskerar utsättas för tryck som kan leda till en tryckskada är:
örat, överarmsben/axelpartiet, höftknölen, knän, anklarna och tårna (Rothrock, 2019).
2.2.5 Sittande position
Denna position är lämplig för kirurgi som involverar axelpartiet, nacken, bröstet, öron/näsa/hals kirurgi och kirurgi i ansiktet. Patienten sövs liggande och ryggstödet höjs sedan i en lämplig vinkel för operationen. Armarna är böjda vid armbågen och läggs antingen framför patienten eller på ett armstöd och säkras med remmar för att förhindra att de glider ner (Goodman & Spry, 2017). Operationsbordet ska vara tryckavlastande då hela patientens vikt centreras till sacrum (Goodman & Spry, 2017; Rothrock, 2019). Ett huvudstöd används för att avlasta och hålla huvudet i en naturlig position.
Extra polstring skall också placeras i ländryggen, under knäna och under hälarna för att förebygga tryck-och nervskador (Rothrock, 2019).
2.2.6 Trendelenburgläge
Trendelenburgläge är en variation av ett ryggläge, men med kroppen tippad så att fötterna är den högsta punkten (Rothrock, 2019). Positionen ger
kirurgen tillgång till nedre delen av buken och området runt höfterna men kan också användas då patienten visar symptom på hypovolemi. Det är vanligt att patienten placeras i Trendelenburgläge under robotkirurgi. Omvänd
Trendelenburgläge är när bordet tippas så att patientens fötter i stället blir den lägsta punkten och används för laparoskopier i den övre delen av buken samt kirurgi i huvudet och nacken (Goodman & Spry, 2017).
2.3 Att vara patient i den intraoperativa vården
Patienten som kommer till operationssalen är generellt en lidande människa som är påverkad av smärta med en nedsatt hälsa. Många patienter upplever operationssalen som en skrämmande miljö och patienten känner sig då utsatt på grund av minskad autonomi och att det förekommer ett starkt beroende i vårdrelationen (Lindwall & von Post, 2012). Psykiska stressreaktioner kan utvecklas på grund av att patienten känner sig hjälplös och saknar kontroll över situationen.
Patientens stresshantering påverkar den intraoperativa vården då en orolig och stressad patient löper en större risk att utsättas för tryck- och nervskador då en förhöjd puls ökar blodtillförseln till hjärtat och skelettmuskulaturen som i sin tur bidrar till en försämrad blodtillförsel till huden (Rothrock, 2019). Då patienten inte själv kan känna smärta under anestesi och saknar möjligheten att ändra position finns det en risk att utsättas för en tryck- eller nervskada (Burlingame, 2017). En tryck- eller nervskada kan innebära en fysisk, social, emotionell och mental inverkan på patienterna. Tiden det tar för ett tryck- eller nervskada att läka kan i många fall vara långdragen och påverkar tiden för återhämtning för den drabbade patienten (Spilsbury et al., 2007). Croke (2019) påpekar allvaret med en positionsrelaterad tryck- och nervskada då komplikationer kopplade till felaktig patientpositionering på operationsbordet kan i vissa fall leda till permanent skada för patienten.
Adedeji et al. (2010) menar att konsekvensen av en felaktig positionering som leder till en positionsrelaterad sårskada kan orsaka en sepsis som är en livshotande komplikation för patienten. Burlingame (2017) beskriver att en nervskada kan leda till bortfall av känseln i extremiteterna, förlamning, smärta och allt detta kräver lång rehabilitering och skapar onödigt vårdlidande för patient.
2.4 Tryckskador
En tryckskada uppstår när huden utsätts för tryck, vanligtvis över ett benutskott, vilket orsakar lokal syrebrist som i sin tur leder till att den
underliggande vävnaden skadas (Armstrong & Bortz, 2001; Rothrock, 2019).
En skada kan också uppstå vid en förflyttning av patienten till/från
operationsbordet eller under själva positioneringen då patienten kan utsättas för skjuv, ett oavsiktligt ryck eller att en extremitet kläms eller slår emot något hårt (Goodman & Spry, 2017; Rothrock, 2019). En hudskada kan även uppstå om någon i operationsteamet oavsiktligt lutar sig mot patienten eller att instrument placeras på den samme (Kelvered, et al., 2012; Rothrock, 2019). Celic et al. (2019) menar dock att tryckskador kan förhindras genom att operationssjuksköterskan vidtar lämpliga åtgärder.
Tryckskador har flera stadier enligt The 2016 National pressure ulcer advisory pressure (NPUAP) pressure injury staging system (Armstrong &
Bortz, 2001; Black, 2017).
• Kategori 1: Hudrodnad som inte bleknar vid tryck.
• Kategori 2: Delhudskada. Påbörjan till ett sår med en rosa/röd sårbädd eller en serumfylld eller sprucken blåsa.
• Kategori 3: Fullhudskada. Subkutant fett är synligt men ben, sena, muskel kan inte upptäckas.
• Kategori 4: Djuphudskada. Involverar ben, sena eller muskel. Fibrin eller nekros kan vara synligt i såret. Ofta förekommer underminering och fistlar.
Djupet på såret kan variera med anatomisk lokalisation.
Det finns även icke klassificerbara trycksår enligt Black (2017) vilka beskrivs enligt följande:
• När sårbotten är täckt av död vävnad/nekros (gul, gulbrun, grön eller brun) och/eller en sårskorpa (gulbrun, brun eller svart).
• Misstänkt djup hudskada: Lila eller rödbrunt lokaliserat område på huden med missfärgad intakt hud eller blodfylld blåsa som uppstått på grund av tryck, och/eller skjuv som medfört skada på underliggande vävnad. Området på patienten kan upplevas smärtsamt, hårt, mjukt, varmare, och kallare vid jämförelse av intilliggande hud. En djup vävnadsskada kan vara svårt att upptäcka på individer med mörk hudfärg. Såret kan utvecklas vidare utan att man upptäcker det på grund av att det döljs av en tunn sårskorpa.
Utvecklingen av ett trycksår kan gå fort och involvera ytterligare vävnadslager trots optimal behandling (Black, 2017).
2.5 Nervskador
En nervskada uppstår när en eller flera kroppsdelar utsätts för tryck, klämning, vridning eller sträckning (Sawyer et al., 2000). Enligt Rothrock (2019) är nerver på kroppen som är särskilt utsatta för skador i samband med kirurgi är:
• Nervus Supraorbitalis och Nervus Facialis är ytligt liggande nerver i ansiktet.
• Plexus Brachialis är ett nätverk av nerver från 5:e till 7:e halskotan och den översta thorakalnerven. Nerver leder vidare från första revbenet, bakom nyckelbenet och fortsätter ovanför lungan och därefter ut i armen.
• Nervus Medianus är lokaliserad på insidan av överarmen och leder därefter vidare på utsidan av underarmen och ut i fingrarna. Nerven förser
underarmens muskler, händerna och huvuddelen av fingrarna med känsel.
• Nervus Radialis går från armens insida till utsidan av överarmsbenet, och delar därefter på sig i två grenar över armbågsleden, samt fortsätter ner på insidan av underarmen ut i tummen, index- och pekfingret.
• Nervus Ulnaris leder nedåt på insidan av överarmen och fortsätter sen till utsidan av armbågsleden. Därefter fortsätter den ner till handen och grenar sig i ring- och pekfingret.
• Nervus Ischiadicus kommer från 5:e lumbalkotan och kotorna i sacrum.
Fortsätter mellan sittbensknölen och lårbensknölen och leder vidare i
underkanten av skinkan, längst baksidan av låret ned till baksidan av knäet.
• Nervus Femoralis utgår från andra, tredje och fjärde lumbalkotorna, fortsätter under ljumskbandet och vidare längst framsidan av låret för att övergå ut i Nervus Saphenus som leder på underbenet.
• Nervus Fibularis, även kallad Nervus Peroneus, är en gren från Nervus Ischiadicus som leder ytligt bakom fibulahuvudet/knäet och följer sen insidan av underbenet för att sen leta sig nedåt för att försörja samtliga tår med känsel (Rothrock, 2019).
Vid mindre nervskador återfår patienten vanligtvis känseln och funktionen efter några timmar. Vid en större nervskada kan patienten utsättas för ihållande smärta och en bestående nervskada där hen drabbas av ett totalt bortfall av nervens funktion (Rothrock, 2019). En tryck- eller nervskada i samband med kirurgi medför onödigt lidande för patienten då det i de flesta fall hade kunnat förhindrats med lämpliga åtgärder (Burnett & Zager, 2004).
2.6 Operationssjuksköterskans ansvar
Enligt Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor inom operationssjukvård (2020) har operationssjuksköterskan ett ansvar att främja patientens hälsa och välbefinnande, samt motverka ohälsa och lidande genom förebyggande åtgärder och behandling. Alla patienter oavsett härkomst, kön,
funktionshinder, social status, kulturell eller religiös tillhörighet ska ha rätten till en rättvis behandling. Operationssjuksköterskan ska ha kännedom om alla sex kärnkompetenser som personcentrerad vård, samverkan i team,
evidensbaserad vård, förbättringskunskap och kvalitetsutveckling, patientsäkerhet och informatik. Hen har också ett ansvar att hålla sin kompetens uppdaterad med den senaste tillgängliga evidensbaserade kunskapen (Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor inom
operationssjukvård, 2020). Holmes et al. (2020) berättar att
operationssjuksköterskan tar dagligen hand om kirurgiska patienter i en komplex miljö, under tidspress och under snabbt föränderliga och stressiga omständigheter. För operationssjuksköterskan är riskhantering och
förebyggande av komplikationer som tryck- och nervskador grundläggande element i intraoperativ omvårdnad (Ingvarsdottir & Halldorsdottir, 2018; Niu et al., 2017). Davis (2018) skriver att kirurgiska positioner är ofta
komplicerade och det kan vara en utmaning för operationssjuksköterskan att bibehålla patientens korrekta kroppsinriktning. Att placera patienten på operationsbordet är en viktig uppgift för operationssjuksköterskan med målet att upprätthålla optimal cirkulation och skydda muskler, nerver och
benutskott från tryck- och nervskador (Burlingame, 2017; Hortman &
Chung, 2015; Kelvered et al., 2012). Positionering ska om möjlighet
genomföras i samarbete med patienten då patienten är vaken och kan reagera för tryck och smärta och för att understödja patientens autonomi och
integritet (Bouyer-Ferullo, 2013). Operationssjuksköterskan ansvarar även för att skapa en trygg och säker miljö under den hela kirurgiska processen (Kelvered et.al, 2012). Genom att använda redskap som positionshjälpmedel
till exempel avlastande bord som kan fästas i operationsängen och-/eller användandet av stigbyglar tillsammans med vaddering och geldynor skyddar operationssjuksköterskan patientens hud från tryck- och nervskador
(Rothrock, 2019).
3 Teoretisk referensram
Den teoretiska referensramen utgår från begreppen säker vård och
vårdlidande. Kelvered et al. (2012) betonar för att kunna ge patienter en god och säker vård måste operationssjuksköterskan skapa en trygg miljö för patienten inne på operationssalen. Genom en noggrann planering och
grundliga förberedelser kan operationssjuksköterskan förebygga att patienten utsätts för skador som orsakar onödigt vårdlidande. Ett optimalt kirurgiskt resultat kan skapas genom att operationssjuksköterskan är väl förberedd inför ett kirurgiskt ingrepp samt utvecklar en god kommunikation med kirurgen och andra teammedlemmar. Det är också viktigt att operationssjuksköterskan känner till patientens anatomi och fysiologi för att kunna genomföra en korrekt positionering och undvika onödiga komplikationer (Kelvered et al., 2012).
3.1 Säker vård
Säker vård innebär att arbeta och leverera vård på ett sådant sätt att riskerna för patienten och teammedlemmar minimeras eller helt elimineras (Davis, 2018). Enligt Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor inom
operationssjukvård (2020) är patientsäkerhet en av de viktiga
kärnkompetenserna, och det krävs en omtänksam atmosfär med där patienten är i fokus. Operationssjukvård är en komplex verksamhet som är beroende av samarbete mellan människor, teknik och organisation. Det finns många riskfaktorer i den intraoperativa miljön som kan utsätta patient för skada och därför är arbetet runt att säkerställa patientens säkerhet avgörande.
Operationssjuksköterskan ska arbeta riskmedvetet och förebyggande med det yttersta syftet att positionsrelaterade tryck och nervskador aldrig ska inträffa (Socialstyrelsen, 2020a). Världshälsoorganisationen (WHO, 2009) har utarbetade en checklista med 19 frågor för att förbättra rutinen för att
kontroller görs för att fastställa patientens säkerhet inför planerad kirurgi och att vara förberedd om något oväntat skulle inträffa.
Säker vård kräver ett samarbete med andra teammedlemmar, men även med patienten och hens närstående (Croke, 2019; Davis, 2018; Holmes et al., 2020; Ingvarsdottir & Halldorsdottir, 2018; Kelvered et al., 2012). Enligt Groves et al. (2014) och Croke (2019) betraktar operationssjuksköterskor patienten så som att denne alltid befinner sig i en riskzon och anser patientsäkerhet vara deras huvudsakliga roll (ibid.). Innan operationen påbörjas är det viktigt att operationssjuksköterskan tar sig tid att samla så mycket information om patienten som möjligt för att kunna planera en säker vård (Kelvered et al., 2012).
Ingvarsdottir och Halldorsdottir (2018) betonar att god omvårdnad är en central del i patientsäkerheten under den intraoperativa vården. God omvårdnad i operationssalen kretsar kring att säkerställa leverans av säker och kontinuerlig vård. Spruce (2014) skriver att det är viktigt att
operationssjuksköterskan har tillräckligt med kunskap och kompetens för att förhindra att positionsrelaterade tryck- och nervskador sker då nya typer av kirurgi, så som laparaskopi och robotkirurgi, utgör utmaningar att positionera patienten på ett säkert sätt samtidigt som att ge adekvat tillgång till
operationsområde.
3.2 Vårdlidande
Eriksson (1994) skriver att kunskap om lidande och hälsa är vårdandets hjärta och att lindra lidande är motivet för all vård. Vårdlidande uppstår när
patienten inte får den specifika omvårdad som krävs och ses som ett onödigt lidande då det hade kunnat förebyggas med rätt åtgärder. Vårdlidandet kan ses som ett onödigt lidande som med alla medel och insatser ska minimeras och helst elimineras inom den intraoperativa vården (Eriksson, 1994).
Fredriksson och Eriksson (2003) förklarar att i Erikssons teori om caritativt vårdande är begreppet vårdlidande centralt. Det innebär att grunden till ett omsorgsfullt vårdande är att operationssjuksköterskans ansvar att bevaka och upprätthålla patientens hälsa samt göra allt i sin makt för att förhindra
onödigt vårdlidande (Fredriksson & Eriksson, 2003). Enligt Eriksson (1994) uppstår ett onödigt vårdlidande många gånger på grund av ett omedvetet handlande, brist på kunskap och/eller en avsaknad av reflektion. Då vård inom den intraoperativa fasen inte utförs på rätt sätt kan detta leda till att patienten utsätts för onödigt lidande. Positionering och polstring används av operationssjuksköterskan för att förebygga tryck- och nervskador, men en felpositionering eller fel användning av kuddar eller för tight polstring har medfört att patienter utsatts för tryck- och nervskador (Sadeghpour et al., 2016). Det är viktigt att operationssjuksköterskan behandlar patienten med respekt, bevarar patientens värdighet och vårdar kroppen väl (Kelvered et al., 2012). Det är också av betydelse att i den intraoperativa omvårdnaden
operationssjuksköterskan inriktar sig på att tillgodose varje patients
individuella behov och önskningar för att bibehålla patientens autonomi (Eriksson, 1994).
4 Problemformulering
Positionering på operationsbordet är en viktig del av den intraoperativa omvårdnaden då en felaktig positionering eller förekomst av tryck, friktion eller skjuv leder till tryck- och nervskador hos patienter. Positionsrelaterade skador orsakar onödigt lidande för patienten, förlängd vårdtid, lång
rehabilitering och stora kostnader för samhället. Kirurgiska positioner är ofta komplicerade och det kan vara en utmaning att bibehålla patientens korrekta kroppsställning. Operationssjuksköterskor bidrar till att arbeta förebyggande gällande dessa skador genom att positionera patienten korrekt inför varje ingrepp eftersom patienten, under påverkan av anestesi, inte kan röra sig eller känna någon smärta från att vara i samma position under en längre tid. Trots förebyggande åtgärder sker ett stort antal tryck- och nervskador hos
intraoperativa patienter. Förebyggande av skador är en del av
operationssjuksköterskans ansvar för att ge patienten en säker vård och minimera risker för tryck- och nervskador. Operationssjuksköterskan har också ett ansvar mot sig själv att hålla sig uppdaterad med
kunskapsutvecklingen för att kunna arbeta evidensbaserat så att riskfaktorer som bidrar till tryck- och nervskador kan förbyggas.
5 Syfte
Syftet med denna systematiska litteraturstudie var att undersöka riskfaktorer för positionsrelaterade tryck- och nervskador i den intraoperativa vården av patienten.
6 Metod 6.1 Design
Studiedesignen som valdes var en systematisk litteraturstudie baserad på vetenskapliga artiklar med kvantitativ ansats. En systematisk litteraturstudie syftar till att åstadkomma en syntes av data från tidigare genomförda
empiriska studier. Litteraturen utgör informationskällan och data som redovisats samlas in genom att identifiera, välja ut, utvärdera och sen sammanföra all relevant forskning av hög kvalitet för att kunna svara på syftet av studien (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016).
6.2 Avgränsning av frågeställning
Författarna använde sig av PICO-strukturen. PICO-format används i stor utsträckning inom omvårdnads- och hälsoforskning för att hantera och bryta ner forskningsfrågor (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Genom att använda denna modell hjälpte det författarna att identifiera nyckelbegreppen i deras fråga, utveckla lämpliga söktermer för att beskriva dessa och bestämma
inkluderings och exkluderings kriterier. Då inget jämförande moment fanns med i studien exkluderades bokstaven C (Comparision) i modellen. P står för Patient/Population och innebär att man beskriver patienten eller populationen av valt intresse/problem. I står för Intervention och identifierar vilka redan existerande tillstånd patienten/populationen har eller har varit utsatts för. O står för Outcome och redovisar resultatet av intresset eller vad som ska undersökas (Tabell 1).
Tabell 1. PICO-modell och sökord
P (population)
I
(Intervention)
C
(Comparision)
O (Outcome) Patienter som
genomgått ett kirurgisk
ingrepp/operation under den
intraoperativa perioden
Tryck- och nervskador som uppkommer
Inte relevant i denna studie.
Vilka riskfaktorer som leder till att positionering på operationsbordet orsakar skador
-Surgical patient -Surgery
-Operation -Intraoperative -Perioperative -Intraoperative care
-Pressure injury -Pressure ulcer formation -Nerve injury -Nerve compression -Neuropathy
-Pressure ulcer -Peripheral nerve injuries
-Perioperative position
-Surgical position -Patient position -Patient positioning
6.3 Datainsamling
Litteratursökningen gjordes genom databassökning. De databaser som användes var PubMed (Public/Publisher Medline) och Cinahl (Cumulative Index of Nursing and Allied Health). PubMed är en bred databas och omfattar medicinsk vetenskap och omvårdnad. Cinahl täcker omvårdnad, sjukgymnastik och arbetsterapi (Karlsson, 2017). Genom att använda PICO- modellen skapades tre block med fritextord och ämnesord (Bilaga 1).
Lämpliga ämnesord identifierades genom ämnesordslistor Svensk MeSH i databasen PubMed och Cinahl Headings i databasen Cinahl. Därefter
bearbetade författarna titlar och abstrakt för att se vilka sökord som används i de båda databaserna. I Cinahl använde författarna funktionen Major Subjects för att se vilka ämnesord som var relevanta och svarade på studiens syfte.
Fritextorden och ämnesorden söktes sen med hjälp av den booleska operatorn
OR för att vidga sökningen, och därefter kombinerades resultatet av blocken med AND för att få fram artiklar som kunde svara på syftet av studien (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Även trunkering användes vilket innebar att ersätta början eller slutet av ordet med en asterisk * för att få en större sökning på det valda ordet (Polit & Beck, 2021). Författarna tog hjälp av Linneuniversitetets bibliotekarier för vägledning med sökblocken och databassökningen. Flertalet testsökningar med olika sökstrategier utfördes för att försäkra att så många relevanta artiklar hittades och var inkluderade i resultatet av sökningen. Författarna bedömde att en separat sökning av artiklar som handlar om nervskador i databasen PubMed var nödvändig för att fånga in ytterligare relevanta artiklar. I databasen Cinahl användes en gemensam sökning med tryck- och nervskador då det inte var någon skillnad på resultatet av en gemensam sökning och en separat sökning.
Två artiklar inkluderades via manuell sökning genom att författarna använde sig av utvalda artiklars referenslistor (Bilaga 4; Figur 1). Polit och Beck (2021) menar att en genom att söka bland referenserna på de redan funna artiklarna kan man nå relevant tidigare forskning. Författarna valde att söka bland artiklar med tryckskador då de strävade efter att få ett jämt antal artiklar mellan tryckskador och nervskador.
Författarna använde inte Subheadings och Major Topic avgränsningar i PubMed på grund av detta gav för få antal träffar. Avgränsning i databasen Cinahl som Subheadings och Major Concept användes inte för att inte förlora relevanta artiklar. Att använda Explode + i databas Cinahl gav författarna många irrelevanta träffar och författarna avstod from att använda den funktionen. När det bedömdes att urvalet av artiklar var representativt i respektive databas gjordes avgränsningar med hjälp av inklusions- och exklusionskriterier (Tabell 2). Med avgränsningsfunktionen “peer reviewed”
i databasen Cinahl väljs endast artiklar som är akademiskt granskade av vetenskapligt skolade specialister inom området (Polit & Beck, 2021). I databasen PubMed kan ej avgränsningsfunktionen “peer-review” användas utan författarna använde sig av Ulrichsweb för att fastställa att de tidskrifter som artiklarna var publicerade i var peer reviewed. Därefter gick författarna igenom resultatet av den systematiska litteratursökningen.
Tabell 2. Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier Exklusionskriterier - Deltagarna från 17 år och äldre -Kvalitativa artiklar
-Godkännande av etisk kommitté eller motsvarande
-Litteraturöversikter, ett falls rapporter, pilotstudier
-Publiceringsår 2011 – 2021 -Skador som uppstår på grund av kirurgens val av positionering -Kvantitativa artiklar -Skador som uppstår på grund av det
kirurgiska ingreppet -Peer-reviewed
-Engelska
6.4 Urvalsprocessen
Författarna presenterar urvalsprocessen som flödesschema (Figur 1).
Figur 1. Flödesschema
PubMed
Blocksökning på tryck- och nervskador
105
Cinahl
Blocksökning på tryck- och nervskador
45
Artiklar som inkluderades via manuell sökning Referenslistor:
2
PubMed
Blocksökning bara på nervskador
76
Totalt antal träffar:
226
Lästa titlar:
226
Lästa abstrakt:
42
Granskade artiklar enligt Caldwells granskningsmall:
38
Borttagna dubbletter: Artiklar
som fanns i båda databaser:
4
Exkluderade artiklar:
Svarar ej mot syfte:
24 Borttagna: Ej relevanta baserade
på titel:
184
Slutligen inkluderade artiklar till denna studie:
16
6.5 Kvalitetsgranskning
För att studien ska tillföra något till evidensbaserad forskning är det viktigt att den håller hög kvalitet. En artikel av låg kvalitet kan utgöra ett hot mot pålitlighet och giltighet (Bettany-Saltikov och McSherry, 2016). Författarna använde Caldwell et al. (2011) bedömningsmall tillsammans med Bettany- Saltikov och McSherry (2016) riktlinjer för att kvalitetsgranska de utvalda artiklarna. Den högsta poängen, enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016) riktlinjer, var 36 poäng. Artiklar som erhåll 26 poäng, eller mindre, inte uppfyller kraven på hög kvalitet och bedömdes som artiklar med låg kvalitet.
Bettany-Saltikov och McSherry (2016) skriver att Caldwells bedömningsmall är tydlig och enkel att använda för att bedöma och utvärdera kvalitén av en vetenskaplig artikel då mallen består av 18 systematiska frågor där ja på frågan ger 2 poäng, delvis på frågan ger 1 poäng och nej på frågan resulterar i 0 poäng. Först bedömdes de valda artiklarnas kvalitet var för sig, och
betygsattes, därefter diskuterades författarna tillsammans artikelns kvalitet och jämförde betygsättningen. Artiklar under 26 poäng exkluderades från denna studie då författarna strävade efter att deras studier skulle hålla så hög kvalitet som möjligt.
6.6 Dataanalys
De artiklar som valts ut efter kvalitetsgranskningen analyserades med hjälp av Bettany-Saltikov och McSherry (2016) analysmetod som bygger på nio steg. I det första steget lästes de utvalda artiklarna noggrant igenom igen och tabeller med statistiska beräkningar tolkades för att få en ökad förståelse för studien. I det andra steget strök författarna över meningar och ord i resultatet som svarade på studiens syfte för att skapa “meningsbärande enheter” som skrevs sen in i en tabell (Tabell 3). Steg tre i Bettany-Saltikov och McSherry (2016) analysmetod lyfts meningarna ut ur texten och skrivs ner på ett papper. Enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016) är det viktigt att anteckna från vilken artikel den meningsbärande enheten kommer ifrån så en korrekt referering till artikeln kan göras när man i ett senare stadium skriver resultatdiskussionen. I steg fyra till sex utvecklades koder från meningarnas innehåll som jämfördes genom att hitta likvärdiga begrepp och grupperades in i kategorier. I detta steg är målet att minska antalet kategorier till bredare ordningsrubriker (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). I det sjunde steget diskuterade författarna kategorierna för att förbättra och optimera
trovärdigheten av analysarbetet. I det åttonde steget lästes de i resultatet inkluderade artiklarna igenom en sista gång för att försäkra sig om att
författarna inte hade missat något som kunnat påverka betydelsen av studiens resultat. I det sista steget av Bettany-Saltikov och McSherry (2016)
analysmetod sammanställdes de olika kategorierna.
Tabell 3. Exempel på analysprocessen
Meningsbärande enheter
Översättning Kod Kategorier
“When surgical position was reviewed, the investigators found that an adverse effect to the isolated median nerve SSEP is statisstically significant”
“När en kirurgisk position granskades fann forskarna att en biverkning på den djupa median nerven SSEP är statistiskt signifikant”
Positions-relaterad nervskada
Patientens positionering inför kirurgi
“We found only the following variables to be significantly related to pressure ulcer development:
skin assessment score where 0 = skin intact, 1= minor
abrasions/areas of skin irritation or redness, and 2=major abrasions/areas of skin irritation or redness”
“Vi hittade endast följande variabler som var relaterade till utvecklingen av trycksår:
hudbedömning där 0=hel hud, 1=skav/hudirritation eller rodnad, och 2=större skav/ större område med hudirritation”
Status av patientens hud
Hudens integritet/känsliga nerver
“Of the baseline patient
characteristics, only patient weight and BMI were significantly more likely to develop LFCN (lateral femoral cutaneus nerve) palsy”
“Av patienternas karakteristiska egenskaper var endast patientens vikt och BMI signifikant korrelerad med LFCN-pares"
Vikt och BMI relaterat till nervskada
Patientens vikt
“The rate of pressure ulcers was more than twice as high for men as for woman”
“Andelen trycksår var mer än dubbelt så hög för män som för kvinnor”
Män högre risk för trycksår
Patientens kön
“Considering that the higher ASA (American society for anestesti) score, the more ill the patient, it was an expected finding that a 1- point increase in ASA score increased the odds of an ulcer by 149%”
“Med tanke på att ju högre ASA- poäng, desto sjukare är patienten, det var ett förväntat resultat att 1-poängs uppgång i ASA-poängen ökade chansen att drabbas för ett trycksår med 149%”
ASA- gradering Tidigare sjukdomar och patientens ålder
6.7 Forskningsetiska överväganden
Olsson och Sörensen (2011) betonar att det bör göras etiska överväganden innan en systematisk litteraturstudie påbörjas. Därför har enbart artiklar där studien har erhållit ett tillstånd från en etisk kommitté inkluderats i resultatet.
I majoriteten av artiklarna hade även deltagarna informerats och givit sitt samtycke till studien och i vissa artiklar var det även beskrivit att deltagarna kunde, om de önskade det, avbryta sitt deltagande. Dessa krav fyller
Helsingforsdeklarationens viktiga aspekter som en forskare bör vara förtrogen med då risker och obehag för patienter som medverkar i studier måste vägas mot den förväntade vinsten av forskningen så att vinsterna är större än riskerna (Milton, 2002). Vetenskapsrådet (2017) betonar att forskare alltid bör vara hederliga med resultatet av sitt arbete. Författarna av denna studie har gjort sitt yttersta för att översätta resultatet från engelska till svenska och tolka resultatet korrekt. Forskningen bör kontrolleras av andra forskare, samtliga forskningsresultat ska därför redovisas synligt och
forskningen ska kunna upprepas (Vetenskapsrådet, 2017). Genom att ha följt Bettany-Saltikov och McSherry (2016) steg för steg guide hur en systematisk litteraturstudie skall genomföras, och genom att redovisa detta med hjälp av text och tabeller, demonstrerar författarna att deras studie är tillförlitlig och
kan upprepas. Författarna till denna studie använd blankett av Etikkommittén Sydost för att genomföra etisk egengranskning (Bilaga 3).
7 Resultat
Resultatet formade sig till två grupper av riskfaktorer, påverkningsbara och icke påverkningsbara. Med påverkningsbara menas faktorer som kan
påverkas så som typ av kirurgi, operationens längd och typ av anestesi. Dessa påverkningsbara faktorer kan inte operationssjuksköterskan själv påverka utan beslutet tas av ansvarig kirurg och anestesiläkare. Däremot kan operationssjuksköterskan, tillsammans med operationsteamet, påverka faktorer som patientens positionering inför kirurgi och förändringar i
kroppens temperatur. Den andra gruppen av riskfaktorer var faktorer som var knutna till patienten och på så sätt icke påverkningsbara så som: hudens integritet och känsliga nerver, patientens vikt, kön, ålder och underliggande sjukdomar. Operationssjuksköterskan behöver inkludera både påverkbara och icke påverkbara riskfaktorer i patientens individuella riskbedömning för att kunna bedöma vilka åtgärder som behövs vidtagas för att skydda patienten för positionsrelaterade tryck- eller nervskador.
Författarna presenterar alla påverkbara respektive icke påverkbara riskfaktorer i Figur 2.
Figur 2. Resultat
Riskfaktorer som leder till positionsrelaterade tryck- och nervskador
Påverkningsbara riskfaktorer Icke påverkningsbara riskfaktorer
-Patientens positionering inför kirurgi
-Operationens längd -Typ av kirurgi -Typ av anestesi
-Förändringar i kroppens temperatur
-Hudens integritet/känsliga nerver -Patientens vikt
-Patientens kön
-Underliggande sjukdomar -Patientens ålder
7.1 Påverkningsbara riskfaktorer Patientens positionering inför kirurgi
En riskfaktor som operationssjuksköterskan kan påverka är hur patienten positioneras på operationsbordet. Resultatet framhävde hur viktigt det är att patienten positioneras i rätt ställning då en onaturlig kroppsställning, inte tillräckligt med polstring och stöd eller att delar av kroppen utsatts för tryck, leder i många fall snabbt till tryck- och/eller nervskador (Guo et al., 2019;
Halpern et al., 2020; Navarro-Vicente et al., 2011; Nilsson, 2013; Peixoto et al., 2019; Primiano et al., 2011; Shaw et al., 2014; Silverstein et al., 2016;
Xiong et al., 2018). Koehler et al. (2016) beskrev risken med att placera patienternas armar i> 90 graders vinkel från kroppen då det kunde leda till en skada av Plexus brachialis. Blackburn et al. (2015) diskuterar vikten av att patientens huvud placeras i ett neutralt läge när patienten ligger på rygg, att axlarna roteras utåt, överarmarna placeras längs med kroppen, och att armbågarna ska böjas något och underarmarna roteras utåt så att patientens handflator riktas uppåt för att undvika en tryck- och nervskada. Navarro- Vicente et al. (2011), Nilsson (2013) och Primiano et al. (2011) nämner vikten av att använda rätt typ av operationsbord, polstringsmatrial och positionshjälpmedel i samband med operationen för att undvika positionsrelaterade skador.
Operationens längd
Enligt resultatet var tiden patienten var positionerad på operationsbordet en riskfaktor (Blackburn et al., 2015; Fred et al., 2012; Guo et al., 2019; Halpern et al., 2020; Holtzman et al., 2017; Koc et al., 2017; Navarro-Vicente et al., 2011; Nilsson, 2013; Peixoto et al., 2019; Primiano et al., 2011; Silverstein et al., 2016; Watson et al., 2020; Xiong et al., 2018; Yoshimura et al., 2015) då en längre operation medför en högre risk för patienten att utsättas för tryck- och nervskador. Vad som menas med en längre operation varierade i men generellt visade resultatet på att operationer som varade längre än 180 minuter medförde en högre risk för tryck- och nervskador (Fred et al., 2012;
Guo et al., 2019; Holtzman et al., 2017; Navarro-Vicente et al., 2011;
Primiano et al., 2011; Shaw et al., 2014; Silverstein et al., 2016). Enligt Blackburn et al. (2015), Koc et al. (2017), Koehler et al. (2016) och
Silverstein et al. (2016) så ökar risken då patienten lämnas i samma position under en längre tid och att operationssjuksköterskan bör om-positionera patienten vid längre operationer.
Typ av kirurgi
Risken för att en patient skulle utsättas för tryck- och nervskador ökade också beroende på vilken typ av operation som genomfördes och när vissa ingrepp krävde att patienten placerades i en onaturlig ställning under en längre tid.
(Fred et al., 2012; Guo et al., 2019; Holtzman et al., 2017; Navarro-Vicente et al., 2011; Peixoto et al., 2019; Primiano et al., 2011; Shaw et al., 2014;
Silverstein et al., 2016). Modern kirurgi som utförs med hjälp av en robot ökar risken för positionsrelaterade skador på grund av utmanande
patientpositioneringar och långa operationstider. Operationer där patienten positioneras i litotomiläge eller Trendelenburgläge medförde en högre risk för tryck- och nervskador (Blackburn et al., 2015; Halpern et al., 2020;
Holtzman et al., 2017; Navarro-Vicente et al., 2011; Silverstein et al., 2016) då en onaturlig viktfördelning utsatte vissa kroppsdelar för ett högt tryck.
Halpern et.al. (2020) och Silverstein et al. (2016) menar att neurofysiologiska övervakningar bör användas vid viss robotassisterad kirurgi för att minska risken för positionsrelaterade tryck- och nervskador.
Typ av anestesi
En annan riskfaktor som framkom från resultatet var valet av anestesi då kroppen påverkades olika om patienten erhöll lokalbedövning,
spinalbedövning eller generell anestesi (Blackburn et al., 2016; Holtzman et al., 2017; Peixoto et al., 2019, Primiano et al., 2011; Shaw et al., 2014).
Förändringar i kroppens temperatur
Vid förberedelser inför operationen, och under själva kirurgin, blottas patientens kropp mer eller mindre och utsätts för nedkylning. I resultatet utpekades inadekvat normotermi som en riskfaktor då bara någon grad förändring i kroppstemperaturen ökade risken för tryckskador (Fred et al, 2012, Peixoto et al., 2019, Primiano et al., 2011; Shaw et al., 2014; Xiong et al., 2018; Yoshimura et al., 2015). Här skilde resultatet sig i vilket kön som var mer benäget att utveckla tryckskador (Fred et al, 2012; Yoshimura et al., 2015). En förhöjd kroppstemperatur> 38 grader sågs som en riskfaktor medan resultatet inte visade tecken på att perspiration medförde en förhöjd risk (Yoshimura et al., 2015).
7.2 Icke påverkningsbara riskfaktorer Hudens integritet och känsliga nerver
Resultatet visade på att kännedom om patientens hudstatus, tidigare känd neuropati (bortfall av känsel på grund av nervskada) och preoperativ smärta var viktigt när operationssjuksköterskan planerade positioneringen av
patienten för att kunna förebygga ytterligare skador och lidande för patienten (Halpern et al., 2020; Holtzman et al., 2017; Nilsson, 2013; Primiano et al., 2011; Xiong et al., 2018). Bradenskalan var ett användbart verktyg för operationssjuksköterskan för att identifiera hur stor risken är för att patienten ska utsättas för en tryckskada, där en låg poäng tydde på en ökad risk (Fred et al., 2012; Primiano et al., 2011; Shaw et al., 2014). De områden på patientens kropp som var mest utsatta för tryckskador var hälar, sacrum och skulderblad (Guo et al., 2019 & Nilsson, 2013). När det gällde nervskador eller
neuropatiska besvär nämndes vader, ben, baksidan av knäet, bäcken, axlar, armar, armbågar, händer och fingrar som utsatta områden (Blackburn et al., 2015; Holtzman et al., 2017; Koc et al., 2012; Koehler et al., 2016; Navarro- Vicente et al., 2011; Silverstein et al., 2016; Watson et al., 2020). Andra riskfaktorer som nämndes i resultatet var patientens etniska ursprung och hudfärg (Halpern et al., 2020; Peixoto et al., 2019; Primiano et al., 2011) och hudens integritet, så som eksem, små sår, blancherbart erytem (röda områden på kroppen som vitnar när man trycker på dem), ödem eller blister
(vätskefyllda svullnader/blåsor) (Nilsson, 2013; Primiano et al., 2011; Xiong et al., 2018).
Patientens vikt
Ytterligare en riskfaktor som utmärkte sig i resultatet var patientens vikt. Ett högt BMI (Body Mass Index, som uppskattar en persons vikt relaterat till dess längd) medförde ett större tryck på kroppens delar orsakat av patientens vikt. En patient som var undernärd hade en ökad risk att drabbas av tryck- och nervskada på grund av försämrad blodcirkulation och nedbrytning av hudceller när ben och kotor pressades mot ett hårt underlag (Fred et al., 2012;
Guo et al., 2019; Holtzman et al., 2017; Koc et al., 2012; Peixoto et al., 2019;
Primiano et al., 2011; Xiong et al., 2018).
Patientens kön
En variabel som fanns med i studierna som en potential riskfaktor var patientens kön (Fred et al., 2012; Guo et al., 2019; Holtzman et al., 2017;
Navarro-Vicente et al., 2011; Nilsson, 2013; Peixoto et al., 2019; Primiano et al., 2011, Shaw et al., 2014; Silverstein et al., 2016; Xiong et al., 2018;
Yoshimura et al., 2015) där det fanns skillnader mellan män och kvinnor när det gällde typ av anestesi, typ av operation, blodstatus och kroppstemperatur (Primiano et al., 2011; Shaw et al., 2014; Yoshimura et al., 2015). Enligt Peixoto et al. (2019) hade det kvinnliga könet en högre risk att utveckla tryckskador medan Primiano et al., 2011 resultat visade på motsatsen. Enligt Silverstein et al. (2016) var det manligt kön mer benäget att utveckla
nervskador.
Underliggande sjukdomar
Ytterligare en variabel som inkluderades i studiernas undersökningar var patientens underliggande sjukdomar som diabetes, hypertoni och
hjärtproblem (Fred et al., 2012; Guo et al., 2019; Halpern et al., 2020;
Nilsson, 2013; Peixoto et al., 2019; Primiano et al., 2011; Holtzman et al., 2017; Xiong et al., 2018; Watson et al., 2020). Dock visade resultatet att detta inte var en signifikant riskfaktor för tryckskador. I de studier som använde sig av ASA (American Society System of Anesthesiologists) gradering, ett verktyg för att bedöma patientens perioperativa risker, som en variabel, visade det sig att patienter med ASA II och III hade en ökad risk för tryck-
och nervskada (Fred et al., 2012; Navarro-Vicente et al., 2011; Primiano et al., 2011; Yoshimura et al., 2015). Andra riskfaktorer som nämndes bland resultaten var inkontinens, personer som röker eller konsumerar en större mängd alkohol och nedsatt rörlighet (Blackburn et al., 2016; Guo et al., 2019;
Halpern et al., 2016; Primiano et al., 2011; Shaw et al., 2014; Watson et al., 2020; Xiong et al., 2018).
Patientens ålder
En variabel som fanns med i samtliga studier var ålder (Blackburn et al., 2016; Fred et al., 2012; Guo et al., 2019; Halpern et al., 2020; Holtzman et al., 2017; Koc et al., 2012; Navarro-Vicente et al., 2011; Nilsson, 2013;
Peixoto et al., 2019; Primiano et al., 2011; Shaw et al., 2014; Xiong et al., 2018; Watson et al., 2019). Dock rapporterade endast Perixioto et al. (2019) och Shaw et al. (2014) i sina resultat att patienter i högre åldersgrupper hade en större risk att drabbas av tryck- eller nervskador.
8 Diskussion 8.1 Metoddiskussion
Metoddiskussion syftar till att på ett kritiskt förhållningssätt skriftligt förklara och bevisa hur kvalitén av studien har säkerhetsställts (Henriksson, 2017).
Författarna diskuterar studiens styrkor såväl som eventuella begränsningar och svagheter. Då studien är av kvalitativ design diskuteras begreppen överförbarhet, pålitlighet, giltighet och tillförlitlighet i metoden. En
systematisk litteraturstudie med induktiv design då syftet med studien var att undersöka vilka riskfaktorer som kan leda till positionsrelaterade tryck- och nervskador hos patienten under den intraoperativa vården. Metoden är
lämplig när man vill undersöka en antal förekomster och sedan dra en slutsats grundad på funna empiriska data (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016) och används flitigt bland hälso- och sjukvårdspersonal eftersom det redan finns ett stort utbud av evidensbaserade forskningsresultat bland relevanta
databaser (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Då författarna fick ett stort antal träffar på sina sökord ansågs valet av design och metod vara lämpligt för studien. Att en modifierad PICO-modell har använts för att identifiera relevanta sökord som svarar mot studiens syfte inför litteratursökningen kan ses som en styrka i studien. Enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016) ska en studies syfte vara tydligt och väl avgränsat för att kunna anträffa relevanta vetenskapliga artiklar inom ett valt ämnesområde. Författarna upplevde att det var svårt att välja relevanta sökord men gjorde sitt yttersta för att finna så många artiklar som möjligt som svarade mot studiens syfte. Alternativa sökord kan ha lett till andra träffar av artiklar som i sin tur möjligen kunnat påverka studiens resultat. En styrka med artikelsökningen var att författarna till denna studie har fått hjälp av en bibliotekarie för att säkerställa att
litteratursökningen blev korrekt och systematiskt genomförd. För att öka bredden på urvalet och finna fler artiklar som svarar på syftet med studien utfördes även en fritextsökning. Enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016) kan en fritextsökning göras för att undvika systematiska fel.
De databaser som användes för databassökningen var Cinahl och PubMed.
Sökningar gjordes även i PsycInfo men där var antalet träffar lågt och artiklarna irrelevanta för studien. Bettany-Saltikov och McSherry, (2016) menar att litteratursökning ska utföras i databaser som är relevanta till studiens syfte. Att valda databaser är lämpliga för litteratursökning inom vårdvetenskap och omvårdnad ökar tillförlitlighet och ses som en styrka (ibid.).
Inklusionskriterier och exklusionskriterier bestämdes och påbörjades innan artikelsökningen för att sökningen skulle bli relevant och inte innehålla artiklar som inte svarade på syftet med studien. Detta är en styrka enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016). Författarna valde att inkludera studier publicerade tio år tillbaka i tiden för att studiens resultat skulle baseras på aktuell evidensbaserad forskning men samtidigt inkludera så många aktuella artiklar som möjligt. Att artiklar från ett vidare tidsperspektiv än tio år inte inkluderades i studien kan ha påverkat resultatet. Ulrichsweb användes till de artiklar där det inte tydligt framkom att de var peer-reviewed.
Genom att försäkra sig om att alla artiklar som inkluderas i resultatet är peer- reviewed ökar studiens pålitlighet vilket är en styrka. Alla artiklar som inkluderades i denna studie var endast artiklar som var publicerade på engelska språket. Att författarna behärskar det engelska språket ses som en styrka då chansen att resultatet misstolkas minimeras. Enligt Bettany- Saltikov och McSherry (2016) inkluderar en systematisk litteraturstudie oftast artiklar skriva på engelska. Inga begränsningar gjordes avseende vilka länder de granskade artiklarna kom ifrån. Artiklarna som ligger till grund för studiens resultat kommer från USA, Brasilien, Kina, Japan, Taiwan, Sverige, Storbritannien och Spanien (Bilaga 4). På grund av att positionsrelaterade tryck- och nervskador är ett globalt problem inom sjukvården, samt att patienter med annan etnisk bakgrund är vanligt förekommande inom svensk kirurgi, så ansåg författarna att det var viktigt att inkludera internationella artiklar. Det kan ses både som en styrka och en svaghet i studien att artiklarna kommer från olika delar av världen. En styrka är att artiklarna inkluderar ett stort antal individer från olika länder medan överförbarheten kan minska då operationsmiljön varierar beroende från vilket land patienten opereras i. Detta kan leda till att överförbarheten minskar enligt Polit och Beck (2021).
Studiens giltighet kan också hotas då misstag kan uppstå när artiklar översätts till engelska (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Några av artiklarna handlade om nervskador som uppstått på grund av det kirurgiska ingreppet eller kirurgens val av position inför en kirurgi. Författarna valde att exkludera
dessa artiklar då operationssjuksköterskan inte kunde att påverkat att dessa skador inträffade. En svaghet kan ha varit att i vissa fall var svårt att avgöra om artikeln handlade om en nervskada som hade orsakats av en oavsiktlig felpositionering/polstring eller av det kirurgiska ingreppet.
Författarna valde att endast inkludera kvantitativa artiklar i resultatet
eftersom syftet av studien var att undersöka riskfaktorer som leder till tryck- och nervskador. Möjligen hade studien kunnat utföras som en blandad metod med både kvantitativa artiklar och kvalitativ forskning men då antalet träffar bland kvalitativa artiklar var mycket lågt bedömde författarna att det inte skulle ha påverkat resultatet. Styrkan med en systematisk litteraturstudie är att ett metodiskt och systematiskt tillvägagångssätt har använts där de inkluderade artiklarna är kritiskt granskade. Kvalitetsgranskning görs för att hitta eventuella systematiska fel som kan påverka en studies resultat. Genom att göra en kvalitetsgranskning ökar giltighet av resultatartiklarna (Bettany- Saltikov & McSherry, 2016).
Alla artiklar kvalitetsgranskades genom att använda Caldwell et al. (2011) bedömningsmall och Bettany-Saltikov och McSherry (2016) riktlinjer för att kvalitetsgranska de utvalda artiklarna. Detta medförde att endast artiklar av hög eller medelgod kvalitet valdes ut till resultatet. Enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016) ska endast artiklar där det finns tydligt beskrivet att forskare/forskarna har fått tillstånd från en etisk kommitté att genomföra studien vara inkluderad i en systematisk litteraturstudie. Ett etiskt
godkännande visar på att artikeln har uppnått etisk och vetenskaplig standard som i sin tur styrker artikelns giltighet och pålitlighet. Ett mindre antal av artiklarna uppgav att deltagarna var informerad om studien, att de hade lämnat ett samtycke till att deltaga i studien och att de kunde lämna studien om de så önskade. Detta kunde ha medfört en svaghet med studien då en vetenskaplig artikel av hög kvalitet ska uppfylla samtliga etiska krav Bettany- Saltikov och McSherry (2016).
Författarna följde Bettany-Saltikov och McSherry (2016) metod att artiklarna först ska granskas individuellt och därefter ska författarna ha en gemensam diskussion. Artiklarna lästes även igenom upprepade gånger för att öka förståelsen för innehållet och för att minska risken för misstolkningar samt öka studiens pålitlighet. Enligt Polit och Beck (2021) ska resultatet av studien vara beskriven på ett tydligt och trovärdigt sätt och även tillförlitligheten bör diskuteras i metoddiskussionen. Författarna till denna studie anser att
resultatet är beskrivet på ett tydligt sätt vilket ger möjlighet till överförbarhet till operationssjuksköterskor men även till andra teammedlemmar inom kirurgiska teamet som till exempel anestesisjuksköterskor. Författarna presenterar samtliga artiklar i en artikelmatris vilken ger läsaren en tydlig beskrivning av vilka artiklar som inkluderades i denna studie. Bettany-
Saltikov och McSherry (2016) menar att det är betydelsefullt för studiens trovärdighet att författarna beskriver metoden noggrant så att den skall kunna upprepas (ibid.). Med överförbarhet menas att studiens resultat kan användas till andra grupper eller kontexter inom sjukvården (Polit & Beck, 2021).
Författarna av denna studie har tidigare arbetat inom hjärtsjukvård. Vårdtiden av en kardiologisk patient är generellt ganska kort och trycksår är inte så vanligt förekommande bland patienter. Den intraoperativa miljön är ny för författarna och därför bedömdes risken att författarnas förförståelse för positionsrelaterade tryck- och nervskador ha kunnat påverka studiens resultat som mycket liten vilket enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016) ökar studiens pålitlighet.
8.2 Resultatdiskussion
Vikten av korrekt positionering
Resultatet visade på att en korrekt patientpositionering var en viktig
grundförutsättning för säker vård och ett lyckat kirurgiskt ingrepp. Optimal positionering av patienten säkerställde inte bara bästa möjliga åtkomst till operationsområdet, utan förhindrade även långsiktiga konsekvenser orsakat av tryck- och nervskador. Resultatet styrkts av Walton-Geer (2009) som menar att det är en utmaning att positionera en patient så att tryck- och nervskador inte uppstår då positioneringen styrs av kirurgens preferens, anestesivårdens behov, typ av operation, behovet av exponering av det kirurgiska området och patientens anatomi. Antal personer och hjälpmedel måste vara tillräckligt för att säkert överföra, placera och positionera patienten inför planerad kirurgi. All förflyttning av patienten ska ske med hjälp av glidbrädor, eller i vissa fall med hiss, för att minimera risken för ryck-, friktions- och skjuvnings skador (Walton-Geer, 2009) men även för att patienten ska känna sig trygg och säker (Cornish & Jones, 2012).
I resultatet framkom vikten av att använda rätt typ av operationsbord,
polstringsmatrial och positionshjälpmedel i samband med operationen för att skydda patientens kropp. Detta styrks av bland annat McInnes et al. (2011) och O’Conell (2006) studier där adekvat och rätt positionerade kuddar, rullar, polstring och tejp ska användas för att patienten ska ligga i en så naturlig och bekväm position som möjligt. Felplacering av dessa hjälpmedel kan dock leda till tryck- och nervskador. Bruksanvisningar och riktlinjer för korrekt användning av positioneringsutrustning ska alltid följas för att undvika att en skada uppstår (O'Conell, 2006).
