Resultatdiskussion - Positionsrelaterade tryck- och nervskador inom den intraoperativa vården:

Vikten av korrekt positionering

Resultatet visade på att en korrekt patientpositionering var en viktig

grundförutsättning för säker vård och ett lyckat kirurgiskt ingrepp. Optimal positionering av patienten säkerställde inte bara bästa möjliga åtkomst till operationsområdet, utan förhindrade även långsiktiga konsekvenser orsakat av tryck- och nervskador. Resultatet styrkts av Walton-Geer (2009) som menar att det är en utmaning att positionera en patient så att tryck- och nervskador inte uppstår då positioneringen styrs av kirurgens preferens, anestesivårdens behov, typ av operation, behovet av exponering av det kirurgiska området och patientens anatomi. Antal personer och hjälpmedel måste vara tillräckligt för att säkert överföra, placera och positionera patienten inför planerad kirurgi. All förflyttning av patienten ska ske med hjälp av glidbrädor, eller i vissa fall med hiss, för att minimera risken för ryck-, friktions- och skjuvnings skador (Walton-Geer, 2009) men även för att patienten ska känna sig trygg och säker (Cornish & Jones, 2012).

I resultatet framkom vikten av att använda rätt typ av operationsbord,

polstringsmatrial och positionshjälpmedel i samband med operationen för att skydda patientens kropp. Detta styrks av bland annat McInnes et al. (2011) och O’Conell (2006) studier där adekvat och rätt positionerade kuddar, rullar, polstring och tejp ska användas för att patienten ska ligga i en så naturlig och bekväm position som möjligt. Felplacering av dessa hjälpmedel kan dock leda till tryck- och nervskador. Bruksanvisningar och riktlinjer för korrekt användning av positioneringsutrustning ska alltid följas för att undvika att en skada uppstår (O'Conell, 2006).

Resultatet diskuterade även om hur patientens kropp ska positioneras för att risken för tryck- och nervskador ska minimeras (Blackburn et al., 2015;

Koehler et al., 2016). Guo et.al. (2019) framhävde fördelarna med att

patienten positioneras i ett kurvlinjärtläge jämfört med att låta patienten ligga plant på operationsbordet. Med kurvlinjärtläge menas att huvud-, rygg- och sittplattorna på operationsbordet höjdes ungefär till 10 ° och benplattan sänktes till 10 °. Enligt Guo et al. (2019) minskade den positionen märkbart förekomsten av perioperativa tryckskador hos kirurgiska patienter med operationstid mer än tre timmar. Detta stämmer samman med AORN:s riktlinjer för positionering av patienten där det, förutom extra åtgärder så som polstring, är viktigt att patientens kroppsdelar om-positioneras vid längre operationer för att bibehålla en god cirkulation i extremiteterna (Burlingame, 2017). När patienten positioneras i litotomi läge, som vid ett gynekologiskt ingrepp, är det ytterst viktigt att operationssjuksköterskan lägger tid på att placera patienten rätt i stigbyglarna och använder adekvat tryckavlastande åtgärder för att förebygga att patienten utsätts skador (Takmaz et al., 2018).

Genom att göra en riskbedömning och utvärdera patientens risk för

eventuella tryck- och nervskador kan operationssjuksköterskan identifiera de områden som kräver extra polstring, stöd, och positionsutrustning för att förhindra en skada (Croke, 2019).

Under vissa operationer tvingas patienten ligga i en onaturlig ställning i en position som utsätter delar av kroppen för ett högt tryck under en längre tid (Walton-Geer, 2009). Enligt Peixoto et al. (2019) är litotomipositionen en av de positioner som utsätter flest patienter för komplikationer, följd av

Trendelenburg positionen. När det gäller ryggläge uppstår komplikationer endast när patienten inte har adekvat polstring, är felpositionerad eller ligger i samma position under en lång tid. En ökning av nervskador har observerats på patienter som placeras i Trendelenburgläge och/eller litotomi position i samband med robotassisterad kirurgi (Abdalmageed et al., 2017; Barnett et al., 2007; Bjøro et al., 2020). En studie gjord av Hortman och Chang (2015) belyser att operationssjuksköterskan tillsammans med det övriga teamet är ytterst ansvariga för att säkerställa en adekvat positionering för patienten. Det kirurgiska teamet ska utföra patientpositionering enligt riktlinjer och

kontinuerligt kontrollera patientens position under operationen. Detta är särskilt viktigt om proceduren kräver en extrem positionering eller varar mer än två timmar. Hortman och Chang (2015) menar också att det är viktigt att komma ihåg att skador relaterade till patientens positionering ofta kan förhindras genom förkunskaper om patientens fysik, noggrann planering, implementering och utvärdering.

Vikten av om-positionering

Resultatet visade på att risken för tryck- och nervskador ökade med

operationens längd när patienten låg positionerad i samma ställning. Då de

flesta vävnader på kroppen endast tål att utsättas för ett högre tryck under korta perioder ska operationssjuksköterskan överväga att om-positionera patienten vid en utdragen operation. Walton-Geer (2009) menar dock att i akuta och kritiska situationer bör patienter som är under generell anestesi om-positioneras minst varannan timme. Vad som räknas som en “längre

operation” är något oklart men av de artiklar i resultatet framgick att

operationer över 180 minuter räknades som en längre operation där chansen för tryck- och nervskador ökade. Enligt Costa da Silva (2017) är

medellängden på en operation 120 minuter. Eijkemans et al. (2010) och Walton-Geer (2009) påpekar att med lång operationstid kan vara när

operationen tar längre tid än planerat på grund av oföresedda komplikationer.

Detta skulle kunna leda till en ökad risk för tryck- och nervskador då

patienten tvingas ligga i samma position längre än vad vanligtvis operationen brukar ta, eller vad kirurgen hade beräknat operationstiden till. McNichol et al. (2015) skriver att redan efter två timmar kan syresättningen av vävnader som utsätts för ett tryck i samband med operationen leda till vävnadsskada och även till nekros. Enligt O'Connell (2006) kan även en patient med en mycket god fysik utveckla vävnadsskador efter fyra timmar och det är viktigt att operationssjuksköterskan kontrollerar patientens tryckpunkter och flyttar patientens armar och ben försiktigt utan att kontaminera det sterila fältet.

Typ av kirurgi kontra skaderisk

Enligt resultatet ökade risken för tryck- och nervskador beroende på vilken typ av kirurgi som patienten genomgick. Halpern et.al. (2020) och Silverstein et al. (2016) diskuterade i sina studier användandet av neurofysiologiska övervakningar för att minska risken för positionsrelaterade tryck- och nervskador under robotassisterad kirurgi och laparoskopiska ingrepp.

Somatosensory evoked potentials (SEP) används vid viss typ av kirurgi så som rygg- och hjärtkirurgi och ortopedi (Jellish et al., 2013) men även vid robotassisterad kirurgi med avsikt att förhindra neurologiska skador och för att följa fysiologiska förändringar då SEP kan avläsa både det centrala och perifera nervsystemet (Cruccua et al., 2008). Enligt Metodrådet i sydöstra sjukvårdsregionen (2015) ökar användningen av robotassisterad kirurgi kraftigt både i Sverige och internationellt då bildkvalitén, ergonomi och robotarnas instrument förbättras. Viss robotassisterad kirurgi leder till kortare vårdtider, en snabbare återhämtning för patienten och inom de flesta typer av kirurgi, ett likvärdigt resultat som vid en öppen operation eller laparoskopi.

Argument mot robotassisterad kirurgi är stora investerings- och

underhållskostnader och att kirurger måste ges tillfälle till utbildning och specialträning (ibid.). Robotassisterad kirurgi har associerats med långa operationstider där patienten kan vara placerad i en onaturlig position under en längre tid (Ahmad et al., 2017; Chitlic, 2011; Jeong et al., 2016) vilket är förknippad med en högre risk för patienten att utsättas för positionsrelaterade skador (Abdalmageed et al., 2017; Barnett et al., 2007; Bjøro et al., 2020).

Ulm et al. (2014) studie menar dock att positions-relaterade skador i samband med robotassisterad gynekologisk kirurgi var mycket låg då endast 0,8 % (n=831) erhöll en positionsrelaterad skada. Trots att det ännu inte finns så mycket evidensbaserad forskning på robotassisterad kirurgi så är tekniken under utveckling. Tekniken kommer sannolikt att bidra till att modern kirurgi förbättras och effektiviseras vilket i sin tur kommer att leda till att

operationstiderna förkortas (Metodrådet i sydöstra sjukvårdsregionen, 2015).

Anestesi kontra skaderisk

Resultat av denna studie visade även att typ av anestesi påverkade risken för tryck-och nervskador. Under generell anestesi så påverkas patientens

nervsystem och receptorer vilket leder till att patientens muskler slappnar av och hens försvarsmekanismer inte ger skydd mot tryck och belastning av muskulaturen (Oliveira et al., 2017; Walton-Geer, 2009). I en studie utförd av Shaw et al. (2014) påvisades tecken på att en patient som sövdes med

generell anestesi hade en 4,8 gånger högre risk att drabbas av ett trycksår jämfört med en patient där lokalbedövning användes. Shaw et al. (2014) menar dock att en operation där patienten sövs med generell anestesi ofta är en större operation som varar längre och dessa faktorer medverkar till att risken ökar. Blackburn et al. (2016) menar att både generell anestesi och lokal anestesi kan påverka nerver, trots adekvat polstring och rätt

positionering då perifera nerver är mycket känsliga för ischemi, syrebrist i vävnaden. Detta stöds av Winfree och Kline (2005) som menar att

nervskador även kan uppstå när operationstiden är kort och patienten är sövd med generell anestesi. Studiens resultat stöds även av Walton-Geer (2009) som menar att anestesi påverkar de flesta riskfaktorerna samt att läkemedel som används i samband med sövningen kan påverka det autonoma

nervsystemet och orsaka vasodilation, vilket leder till sänkt blodtryck som i sin tur orsakar en minskning av tillflöde av blod i vävnaden. Enligt Lindgren et al. (2005) var patienter som fick en epidural eller spinal anestesi i samband med operationen mera belägna att drabbas av trycksår jämfört med patienter som fick generell anestesi. Johansson och Vogelsang (2019) betonar att operationssjuksköterskan måste, tillsammans med det kirurgiska teamet, inkludera en preoperativ bedömning av den enskilda patientens behov av korrekt positionering baserat på dennes riskfaktorer kopplade till vilken typ av anestesi som används under det aktuella ingreppet. Möjligen kan

slutsatsen dras att typen av anestesi inte är en riskfaktor för tryck- och nervskador i sig själv, utan tillsammans med andra riskfaktorer, till exempel inadekvat polstring eller positionering, patientens vikt, underliggande

sjukdomar och operationens längd kan öka risken för att patienten drabbas av en positionsrelaterad vårdskada. Enligt Karlsson et al. (2012) utförs

majoriteten av knä- och höftprotesoperationer i vaket tillstånd med hjälp av lokalbedövning eller spinalbedövning. Det är viktigt att

operationssjuksköterskan tillsammans med övriga teamet övervakar och

stöttar patienten så hen sig trygg och säkra när hen förlorar känseln i delar av sin kropp och därmed förmågan att röra sig.

Temperatur kontra skaderisk

En påverkningsbar riskfaktor fanns med i resultatet då en nedkyld patient hade en ökad risk att utsättas för tryck- och nervskador. Resultatet menade också att en förhöjd kroppstemperatur> 38 grader var en oberoende riskfaktor till att utveckla en skada när huden var utsatt för ett tryck. Däremot fanns det inget belägg för perspiration i sig själv var en riskfaktor (Fred et.al., 2012;

Yoshimura et al., 2015). Enligt Yoshimura et al. (2015) hade män en ökad risk att utveckla en hudskada när huden utsattes för tryck och värme. Detta skilde sig från Fred et al. (2012) resultat där kvinnor hade en högre risk att utveckla trycksår när deras hudvävnad utsattes för en förhöjd temperatur.

Fred et al. (2012) studie visade på att män hade en högre benägenhet att utveckla trycksår, 25,5 %, jämfört med kvinnor, 12,4 %, när

kroppstemperaturen sjönk med 1° F (1,8 ° C). Xiong et al. (2018) höll med Yoshimura et al. (2015) men menade att det saknades samband mellan kroppstemperatur och rodnader på kroppen som blir vita när man trycker på dem. Enligt Aloweni et al. (2019) kan en möjlig förklaring till skillnaden mellan män och kvinnor när det gäller trycksår vara att kvinnor svettas mindre än män på grund av skillnaden i stimulering av svettkörtlar i det sympatiska nervsystemet. Enligt Akers et al. (2019) är nedkylning av patienten, som orsakas oavsiktligt under förberedelsen av patienten inför operation, ett allmänt känt tillstånd som i många fall leder till postoperativa komplikationer. Med nedkylning menar Akers et al. (2019) när patientens kroppstemperatur sjunker till under 36° C. De patienter som hade den största risken att utsättas för komplikationer var patienter över 60 år. Kelvered et al.

(2012) skriver att det är viktigt att upprätthålla patientens normala kroppstemperatur genom god planering och effektiva arbetsmetoder vid huddesinfektion för att minska tiden för nedkylning av patientens kropp.

Olika typer av värmebevarande utrustning kan användas beroende på situationen så som Bair Hugger, värmande mössa och benvärmare. Även studier utförda av Alfonsi et al. (2019) och Su och Nieh (2018) påpekar vikten av att använda värmefrämjandeutrustning för att förhindra nedkylning av patienten.

Hudens integritet och nerver kontra skaderisk

I resultatet framkom att operationssjuksköterskan måste noggrant inspektera patientens hud och ha kännedom om tidigare smärtor i kroppen eller

neuropati innan patienten förbereds för operationen för att kunna skydda patienten från hud och positionsrelaterade skador. De områden på patientens kropp som var mest utsatta för tryckskada var hälar, sakralregionen och skulderbladen. Halpern et al. (2020) påpekar att kompression kan leda till nedsatt blodflöde och celldöd, som i sin tur leder till att känseln försvinner

men att chansen är stor att patienten återfår känseln om skadan behandlas snarast. När det gällde nervskador eller neuropatiska besvär nämndes vader, ben, baksidan av knä, bäcken, axlar, armar, armbågar, händer och fingrar. I Nilsson (2013) studie hade 27 % (n =23) av alla patienter tidigare smärta i kroppen. Denna smärta kan ha medfört problem att ligga på ett

operationsbord eller för operationssjuksköterskan att positionera patienten rätt. Xiong et al. (2018) påpekade vikten av att rapportera förändringar i patientens hud eller känselbortfall till den sjuksköterska som tar över ansvaret för patienten för att förebygga ett trycksår eller att påbörja en behandling av en eventuell nervskada. Enligt studie av Sewchuk et al. (2006) måste

operationssjuksköterskan alltid utföra en grundlig hudbedömning av varje kirurgisk patient dels för att skapa en preoperativ baslinje för att jämföra med patientens postoperativa status, dels och för att bedöma om patienten har hudkomplikationer så som eksem, öppna sår med eventuellt tecken på

infektion, lymfödem eller tecken på venös insufficiens. Även information om inkontinens, kramper, smärta eller försvagningar av kroppens extremiteter är viktig information (ibid.). Steril tvagning kan påverka huden negativt och patienten kan ha en allergi mot klorhexidinsprit (Opstrup et al., 2019) eller att huden reagerar på tejp (Smith & Zirwas, 2015b). Andra riskfaktorer som nämndes i resultatet var patientens etniska ursprung och hudfärg. Enligt Rajendran et al. (2006) är tryckskador svårare att upptäcka på personer med mörkare hud på grund av ökat melanininnehåll i huden och därför leder till att mörkhyade patienter utvecklar allvarligare trycksår jämfört med patienter med ljus hud.

Användning av bedömningsinstrument

Resultat av denna studie visar på att Bradenskalan användes av

operationssjuksköterskan för att bedöma patientens hudintegritet. Med hjälp av en poängskala, där en patient med en sämre fysik erhöll en låg poäng, kunde hen bedöma preoperativt om patienten hade en högre risk för positionsrelaterade tryckskador. Denna bedömning kunde ge bevis på att patienten var i behov av ytterligare förebyggande åtgärder preoperativt för att förhindra eventuell vävnadsskada. Walton-Geer (2009) menar att Braden- eller Nortonskalan är användbara verktyg för att riskbedöma patienten och förebygga tryckskador då utveckling av ett trycksår inte nödvändigtvis påbörjas i operationssalen. Goudas och Bruni (2016) menar dock att Bradenskalan saknar två viktiga komponenter som bidrar till

positionsrelaterade skador eftersom den inte inkluderar riskerna med lång operationstid och patientens underliggande sjukdomar. Med hjälp av

verktyget Scott Triggers bedömer operationssjuksköterskan patientens ålder,

albuminnivå, BMI, ASA-poäng och den uppskattade operationstiden för att bedöma patientens risk för positionsrelaterad tryckskada (ibid.).

Betydelse av patientens vikt

Resultat av studien visar att patientens vikt kan vara en betydande riskfaktor.

Patienter med ett högt BMI så väl som ett lågt BMI löper en större risk att utveckla positionsrelaterade tryck- och nervskador. Detta styrks av Menezes et al. (2018) studie där avvikande BMI påverkar uppkomsten av skador orsakade av kirurgisk positionering. Enligt WHO rekommendationer bör en frisk mans BMI ligga mellan 18,5 och 25kg/m2 och enligt BMI för äldre, enligt Lipschitz – skala, för att mäta magra äldre patienter, ska ideal vikten ligga mellan 22-27kg/m2 (Sousa et al., 2018). Enligt Silverstein et al. (2016) studie hade deltagarna som räknades som gravt överviktiga, BMI 37kg/m2 och över, en ökad risk för nervskador. Fred et al. (2012) studie visade tecken på att varje 1lb (0,454 kg) en patient kunde lägga på sig inför operationen minskade risken för en tryckskada med 0,7 %. Slutsatsen drogs att magrare patienter har en högre risk att utveckla en tryckskada jämfört med en

överviktig patient. En orsak kan vara enligt Fred et al. (2012) att magra patienter har undermåligt kostintag som leder till låga plasmaprotein - nivåer.

I flertalet av resultatets studier som handlade om nervskador var patientens vikt inte en riskfaktor. Detta överstämde inte med Holtzmans et al. (2017) studie där patienter med ett högt BMI rapporterades bortfall utav känsel efter att ha opererats sittande i en så kallad “strandstols position” och Watson et al.

(2019) studie om känselbortfall efter att ha genomgått en robotassisterad laparoskopisk prostatektomi. O´Connell (2006) menar att risken för att patienten ska drabbas av en vävnads- eller nervskada ökar så fort patientens kroppsvikt är ojämnt fördelad och en specifik punkt på patienten utsätts för ett högt tryck under en längre period.

Betydelse av patientens ålder, kön och bakgrund

Resultatet visade på att en aspekt som operationssjuksköterskan kan överväga att inkludera i sin riskbedömning är patientens kön. I Primaro et.al. (2011) studie utvecklade 12 % (n=108) av männen trycksår jämfört med 4, 8 % (n=147) av deltagande kvinnor. Enligt Silverstein et al. (2016) var det en skillnad mellan manligt och kvinnligt kön då män var mer utsatta för en skada på Nervus Ulnaris. Shaw et al. (2014) menar att det fanns en skillnad mellan män och kvinnor för trycksår om de var rökare. Enligt Rayala (2020) är trycksår förknippade med äldre män som har dålig vävnadsperfusion, nedsatt hudstatus och ett högt blodtryck. Oavsett kön så har en person med högt blodtryck, diabetes, kronisk njursjukdom och är rökare en ökad risk för trycksår. Två aktuella studier, Johansson & von Vogelsang (2019) och Kim et al. (2018), fann ingen signifikant skillnad mellan män och kvinnor när det gällde risken för tryck- och nervskador.

Resultatet av denna studie visar att patientens underliggande sjukdomar är en riskfaktor som kan leda till positionsrelaterade tryck- och nervskador.

Patienter som är kritiskt sjuka har en större risk för positionsrelaterade skador. Att använda ASA-systemet för att bedöma patientens status hjälper operationssjuksköterskan att bedöma patientens riskfaktorer för att undvika positionsrelaterade tryck- och nervskador. Tidigare forskning av Sukhu och Krupski (2014) visade en ökad skadefrekvens per varje ASA poäng där patienter i ASA klass 4 har 50 % högre förekomst av perifera nervskador jämfört med patienter i ASA klass 1 (Sukhu & Krupski, 2014). Studie av Mills et al. (2013) visade på att en frisk patient, ASA klass 1, erhöll inga positionsrelaterade skador, medan patienter med mild systemisk sjukdom eller svår systemisk sjukdom, ASA klass 2–3, hade en högre skadefrekvens, 6,3–7,0%, när de genomgick robotassisterad kirurgi (Mills et al., 2013 ). En studie av Saraiva och Paula (2018) visar att diabetes mellitus orsakar försämrad vävnadsperfusion på grund av minskat blodflöde. En nedsatt läkningsförmåga av sår bedöms vara en riskfaktor vid positionering. Även en studie av Barbosa (2015) visade att när det gäller förekomsten av

underliggande sjukdomar är det anmärkningsvärt att vissa sjukdomar antyder skörheten i patientens kroppssystem, såsom kärl- och andningssjukdomar, neuropatier och undernäring, och ju mer allvarliga de är, desto större är risken för att utveckla tryck- och nervskador. En studie av Kelvered et al.

(2012) understryker betydelsen av att operationssjuksköterskan har

kännedom om patientens hälsotillstånd genom att använda information från medicinska anteckningar och kompletterande detaljer genom att samtala med patienten.

Resultatet visade att hög ålder också är en riskfaktor som bidrager till utveckling av positionsrelaterade tryck- och nervskador. Patienter som är 65 år eller äldre har den högsta förekomsten av positionsrelaterade tryck- och nervskador. Hos äldre vuxna patienter existerar en större förekomst av preoperativa variabler, som yttre och inre faktorer, som resulterar i

fysiologiska förändringar i huden. Detta styrks av Walton-Geer (2009) som skriver att en äldre persons hud har lättare att drabbas av en vävnadsskada eftersom den är mindre elastisk med tunnare hud och har mindre kollagen, muskler och fettvävnad. Dessa egenskaper medför att äldre patienter inte bara är känsliga för tryckskador i huden utan också för att få hematom, rivskador, infektion, försämrad värmereglering och långsam läkning. En studie av Grigoleto et al. (2011) och Lopes och Galvão (2010) visar att förekomsten av komplikationer ökar proportionellt med åldern och att äldre patienter har mindre tolerans mot långvarig positionering (ibid.). I studier av Johansson och von Vogelsång (2019) och Smith et al. (2015a) förekom att yngre patienter rapporterade flera smärt- och nervrelaterade problem. Att yngre personer har en större muskelmassa, som kräver en större mängd syre för

In document Positionsrelaterade tryck- och nervskador inom den intraoperativa vården: En systematisk litteraturstudie (Page 28-51)