Nationella bedömningskriterier för tillsyn av samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård

(1)

Nationella bedömningskriterier för tillsyn av samverkan vid in- och utskrivning av

patienter i sluten vård

2012-01-31

(2)

2 Innehållsförteckning

Inledning och bakgrund 3

Vårdplanering och informationsöverföring 4

Systematiskt kvalitetsarbete 4

Begreppsförklaringar och författningsregister 5

Användningsområde 6

De nationella bedömningskriteriernas status och tillämpning i tillsynen 6

Informationskällor 6

Ansvarsområde: Rutiner för samverkan 7

Ansvarsområde: Vårdplanering 19

Ansvarsområde: Informationshantering och – överföring 24 Ansvarsområde: Systematiskt förbättringsarbete 28

(3)

3 Inledning och bakgrund

Samverkan mellan vårdgivare och den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) är mycket viktigt för att god kvalitet i insatserna¹ till den enskilde ska kunna säkras.

Målet med samverkan är en sammanhållen vård- och omsorgskedja som tryggar den enskildes behov av insatser vid inskrivning i och utskrivning från sluten vård.

Den 1 juli 2003 ändrades lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård då det fanns brister i samverkan mellan sluten vård, öppen vård² och socialtjänst³ när patienten skrevs ut från sluten vård. Lagändringarna innebar att kraven på en gemensam vårdplanering skärptes och år 2005

kompletterades regelverket med Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:27) om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. Nämnda regelverk ska tillämpas av både hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

Under 2008 utarbetade länsstyrelserna tillsammans med Socialstyrelsen nationella bedömningskriterier för området samverkan vid utskrivning av patienter från sluten vård till öppen vård och socialtjänst. Bakgrunden var de brister som man identifierat i tillsynen och annan kunskap man hade om riskerna vid samverkan och

informationsöverföring. I och med att en ny föreskrift för ledningssystem för

systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) trätt i kraft 1 januari 2012 har kriterierna reviderats. Förutom den nya föreskriften har erfarenheter om hur kriterierna har fungerat praktiskt i tillsynen utgjort underlag i revideringen. Revideringen har genomförts av en projektgrupp bestående av projektledaren Kajsa Eliasson, utredare (T/TU), Sylvia Norén, inspektör (T/RM), Katarina Bone, jurist (T/RM) och Lillemor Johansson, inspektör (T/RSV). Slutgranskning har gjorts av Monica Malmqvist, jurist (T/NS).

Tillsynsmyndigheten har i sin tillsyn uppmärksammat brister i samverkan vid vårdplanering och informationsöverföring. Det har visat sig att inte alla landsting/regioner och kommuner har utarbetat gemensamma rutiner för hur vårdplaneringen ska gå till. Dessutom säkerställer de inte alltid att rutinerna följs.

Vidare har det bl.a. uppmärksammats att personal med hälso- och

sjukvårdskompetens från kommunerna inte alltid kallas till vårdplaneringen och att primärvården inte alltid deltar trots att det funnits behov av närvaro från båda aktörerna. En tredjedel av de vårdplaner som har granskats i tillsynen 2011 har

bedömts som ofullständiga eftersom den enskildes behov inte framgått. Dessutom kan den information som överförs från sluten vård till mottagande verksamheter ibland

1Insatser kan här avse så väl sjukvårdsinsatser som sociala insatser.

2 Begreppet sluten vård innebär sjukvård som sker när patienten är inskriven på sjukhus och begreppet öppen vård innebär den vård patienten får på en sjukvårdsmottagning utan att vara inskriven. I begreppet öppen vård ryms här även hemsjukvård.

3 Med socialtjänst avses verksamhet som bedrivs enligt socialtjänstlagen (2001:453), lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade.

(4)

4 vara otillräcklig på andra sätt. Detta kan innebära svårigheter att planera den

enskildes fortsatta vård och omsorg. Erfarenheter från tillsynen har i flera fall visat att konsekvensen av dessa brister lett till att enskilda inte fått korrekt vård och

behandling och kommit till skada.⁴

Vårdplanering och informationsöverföring

I SOSFS 2005:27 beskrivs hur samverkan vid utskrivning av patienter från sluten vård till öppen vård och socialtjänst ska gå till samt hur samverkan kring

informationsöverföring vid in- och utskrivning i sluten vård ska fungera. Där beskrivs att landstinget/regionen och kommunerna ska ta fram en gemensam rutin för

vårdplanering och informationsöverföring. Rutinen ska vara densamma för alla kommuner i landstinget/regionen och innehålla ett antal uppgifter som räknas upp i föreskriften.

I lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård framgår att en vårdplan ska upprättas för en patient som av den behandlande läkaren vid utskrivning från sluten vård bedöms behöva socialtjänst eller hälso- och sjukvård. Den behandlande läkaren inom den slutna vården ska då kalla till vårdplanering. Aktuella aktörer att kalla kan vara representanter från socialtjänst, kommunens hälso- och sjukvård, landstingets primärvård, den öppna psykiatriska vården eller annan öppen vård. Detta förutsätter att verksamheterna har utsett personal med ansvar att delta i en gemensam vårdplanering och att dessa ges tid och praktiska förutsättningar för uppgiften.

I vårdplaneringen ska den enskilde ges möjlighet att vara delaktig och all planering ska dokumenteras i patientjournalen. Planeringen ska resultera i en vårdplan som tillsammans med annan relevant information ska föras över från sjukhuset till de mottagande verksamheterna senast samma dag som den enskilde skrivs ut.

Den samordnade vårdplaneringen kan i praktiken se olika ut eftersom

ansvarsfördelningen mellan landstinget och kommunerna varierar. I särskilda boenden har alltid kommunen hälso- och sjukvårdsansvaret upp till och med sjuksköters- kenivå, om inte annat avtalats. Läkarinsatserna ansvarar alltid landstinget för. När det gäller ordinärt boende har ett flertal av landets kommuner tagit över hälso- och sjuk- vårdsansvaret från landstinget, men omfattningen varierar. Den kommunala hemsjuk- vården ansvarar då för insatser av sjuksköterskor. Vid vårdplaneringarna kan det där- för vara antingen kommunens eller landstingets sjuksköterskor/distriktssjuksköterskor som vid behov ska kallas. Sjukgymnaster och arbetsterapeuter kan vara organiserade på olika sätt.

Systematiskt kvalitetsarbete

Den enskilde är ofta föremål för insatser både från hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Med detta som utgångspunkt har den nya föreskriften kring ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete samma grundläggande krav på vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS. Detta kompletteras med de bestämmelser som gäller för respektive verksamheter i övrig reglering.

4 Nationell tillsyn av vård och omsorg av äldre, Socialstyrelsens delrapport 2011, s. 23-28.

(5)

5 Vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska arbeta systematiskt med att säkra kvaliteten i verksamhetens insatser. Det är därför

nödvändigt att skapa ett ledningssystem med processer och rutiner i syfte att säkerställa en förutsägbarhet, struktur, kontinuitet, utveckling och inte minst ett professionellt genomförande av de insatser som ges. Rutinerna ska vara kända av personalen och det ska finnas en fastställd arbetsfördelning av uppgifterna.

Samverkan lyfts fram som ett viktigt område i föreskriften om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. I både rutiner och processer ska man kunna utläsa hur samverkan ska bedrivas internt och externt. Det innebär att samverkan vid in- och utskrivning av patienter i och från sluten vård till och från öppen vård och socialtjänst är ett område som borde vara väl utvecklat och beskrivet i det systematiska

kvalitetsarbetet som tillsynsmyndigheten ska granska.

Riskanalys, egenkontroll samt hantering och utredning av avvikelser är obligatoriska inslag i det systematiska kvalitetsarbetet. Den som leder verksamheten har ansvar för uppföljning och förbättring av processer och rutiner. Det bör understrykas att

processer och rutiner endast ska tas fram i den omfattning som behövs. Bristfälliga processer och rutiner rättas till genom de aktiviteter som framgår av föreskriftens femte kapitel. På motsvarande sätt behöver omfattande och omständliga processer och rutiner, som personalen kan ha svårt att följa, tas bort eller ändras.

I föreskriften om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete förtydligas att det är den högsta ledningsnivån som är ansvarig för att ett fungerande kvalitetsarbete bedrivs i verksamheten. De ska förtydliga hur arbetet med det systematiska kvalitetsarbetet är fördelat i verksamheten och de rutiner som har tagits fram ska innehålla beskrivningar av hur ansvaret för genomförandet av rutinerna är fördelat.

Ytterligare stöd för tillsyn av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete En särskild projektgrupp inom Socialstyrelsen har i uppdrag att under hösten 2011 och våren 2012 utveckla stödmaterial för implementering (t.ex. handbok) av den nya föreskriften om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.

Begreppsförklaringar och författningsregister

Vårdgivaren- I bedömningskriterier och variabler används begreppet vårdgivaren trots att det när det gäller samverkan vid in- och utskrivning av patienter i och från sluten vård till och från öppen vård kan handla om flera vårdgivare. Både kommunen, landstinget och annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård kan vara vårdgivare till samma person. Detta beror på hur man valt att organisera vården i det enskilda landstinget och kommunen.

Den som bedriver socialtjänst- begreppet rymmer i kriterierna och variablerna både socialnämnden eller motsvarande kommunal nämnd, Statens institutionsstyrelse, då den bedriver socialtjänst och annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver socialtjänst. Observera att begreppet den som bedriver socialtjänst för läsbarhetens skull även rymmer den som bedriver verksamhet enligt LSS. Det vill säga kommunal nämnd, i fråga om sådan verksamhet enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade som kommunen eller landstinget har ansvar för samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver verksamhet enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade.

Författningsregister

(6)

6 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL

Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL

Lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård Socialtjänstlagen (2001:453), SoL

Lagen (1983:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS Offentlighet- och sekretesslagen (2009:400), OSL

Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:27) om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Användningsområde

Kriterierna är avsedda att användas av Socialstyrelsen för tillsyn av hälso- och sjukvård och socialtjänst. De är konstruerade för att tillämpas vid tillsyn av landstingets slutna hälso- och sjukvård, landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppen vård, kommunens hälso- och sjukvård, kommunens socialtjänst samt inom enskild verksamhet. De nationella bedömningskriterierna kan användas av tillsynsmyndigheten för granskning av samtliga verksamheter (hela vårdkedjan) som samverkar kring den enskilde vid utskrivning från den slutna vården. Tillsynsmyndigheten kan även välja att endast använda ett eller flera kriterier som passar för den specifika verksamhet som tillsynen avser.

De nationella bedömningskriteriernas status och tillämpning i tillsynen De nationella bedömningskriterierna ska betraktas som ett bedömningsverktyg för Socialstyrelsens tillsyn som används som underlag för att identifiera brister och förbättringsområden. Bedömningskriterierna har ingen juridisk status utan är ett verktyg för tillsynen. Utgångspunkt för utformningen av bedömningskriterierna är de rättsliga grunderna kompletterat med systematiserad kunskap om metoder och

tillvägagångssätt, i den mån sådan finns tillgänglig. Bedömningskriterierna pekar ut vad som ska bedömas i tillsynen och ger vägledning för hur bedömningarna ska göras.

Användningen förutsätter dock professionella bedömningar som görs av

inspektörerna. Det innebär att dessa bedömningar görs utifrån gällande bestämmelser, kunskap, kompetens och erfarenhet. Inspektörerna ansvarar för att samla in

information, att värdera informationen och att göra bedömningar utifrån en helhetssyn och mot bakgrund av tidigare erfarenheter från tillsyn, samt utifrån kunskaper om det aktuella tillsynsområdet. Bedömningskriterierna ger således underlag och vägledning för bedömningarna men anger inte explicit om ett bedömningskriterium som inte är uppfyllt hos ett specifikt tillsynsobjekt, ska utmynna i en brist eller i ett förslag till förbättringsområde. Denna bedömning måste alltid göras i relation till det specifika tillsynsobjektet, den specifika tillsynssituationen och utifrån en professionell bedömning. Mer information om nationella bedömningskriterier finns i dokumentet ”Nationella bedömningskriterier. Ett bedömningsverktyg för Socialstyrelsens tillsyn.” Dokumentet finns på Socialstyrelsens intranät.

Informationskällor

Under rubriken informationskällor finns förslag på vilka informationskällor som kan användas för att samla in underlag för bedömning. Det kan finnas ytterligare

informationskällor.

(7)

7

ANSVARSOMRÅDE: Rutiner för samverkan

Bedömningskriterier på övergripande nivå

1 Landstinget och kommunen har gemensamt utarbetade rutiner för

vårdplanering och informationsöverföring som ger förutsättningar för att den enskildes behov kan tillgodoses

2 Det finns processer och rutiner för att säkra kvaliteten vid samverkan vid inskrivning från öppen vård och socialtjänst till sluten vård

3 Det finns processer och rutiner för att säkra kvaliteten vid samverkan vid utskrivning från sluten vård till öppen vård och socialtjänst

Bedömningskriterium på verksamhetsnivå

4 Verksamheten har utifrån huvudmannens⁵ processer och rutiner rörande samverkan vid in- och utskrivning i sluten vård utarbetat de rutiner som behövs för att säkra kvaliteten

Motiv för val av bedömningskriterier

Landstinget/regionen och kommunen ska gemensamt utarbeta rutiner för vårdplanering inför utskrivning av patienter och för överföring av information som ger förutsättningar för att den enskildes behov kan tillgodoses. Rutinerna ska vara enhetligt utformade inom en region eller ett län. Vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska utifrån dessa samt lagstiftningen identifiera de processer och aktiviteter som krävs för att säkra kvaliteten vid samverkan vid in- och utskrivning i och från sluten vård. Vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska ta fram de rutiner som behövs för att säkra kvaliteten i verksamheten. För att säkerställa att den enskildes behov av insatser tillgodoses måste verksamheterna utifrån huvudmannens processer och rutiner i sin tur utforma de rutiner som behövs, anpassade efter de egna förutsättningarna.

5 Med huvudman menas vårdgivaren samt den som bedriver socialtjänst i de bemärkelser de används i materialet. Se begreppsförklaringar för mer information.

(8)

8 RUTINER FÖR SAMVERKAN

Bedömningskriterium 1 Fastställt/reviderat: 2012-01-31

Landstinget och kommunen har gemensamt utarbetade rutiner för vårdplanering och informationsöverföring som ger förutsättningar för att den enskildes behov kan tillgodoses

Motivering med källhänvisning

Av SOSFS 2 kap. 3 § 2005:27 framgår att landstinget och kommunerna i samråd ska utarbeta rutiner för vårdplanering i samband med utskrivning av patienter från sluten vård till öppen vård och socialtjänst. Rutinerna ska även gälla för informationsöverföring vid in- och utskrivning av patienter i och från sluten vård till och från öppen vård och socialtjänst. Rutinerna ska dokumenteras och de ska vara enhetligt utformade inom ett län eller en region.

Rutinerna ska innehålla uppgifter om

1. vilka som är ansvariga för att sända respektive ta emot in- och utskrivningsmeddelanden,

2. vilka som skall kallas till vårdplaneringen,

3. hur den behandlande läkaren skall kalla till vårdplaneringen, 4. hur den behandlande läkaren skall få besked om att kallelsen till

vårdplaneringen har mottagits, och

5. vilka som har utsetts till att justera vårdplanen och hur den ska justeras.

Kommentar

Av rutinerna bör framgå att personal som har kompetens att bedöma den enskildes behov av insatser har möjlighet att delta i vårdplaneringen. Det är därför av stor vikt att både de verksamheter som överlämnar och de som övertar ansvaret för patienten efter utskrivning från sluten vård har en organisation som möjliggör att personal som har kompetens att bedöma den enskildes behov av insatser deltar i vårdplaneringen. ⁶ När det gäller

insatser från primärvården och kommunens hälso- och sjukvård är det nödvändigt att personal med hälso- och sjukvårdskompetens informeras om vårdplaneringen så att de kan ta ställning till om de bör delta.

6 Med verksamhet avses landstingets slutna hälso- och sjukvård, landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppen vård, kommunens hälso- och sjukvård, kommunens socialtjänst samt enskild verksamhet.

(9)

9 Enligt SOSFS 2005:27 har kommunen och landstinget ansvaret för

utformandet av ovan beskriva rutin oavsett om själva utförandet av vården eller omvårdnaden görs av en privat utförare. Detta kräver alltså en

samordning med de privata utförarna.

Variabel 1

Landstinget och kommunen har gemensamt utarbetade rutiner kring vårdplanering och informationsöverföring

Variabel 2

Av rutinerna framgår vilka som är ansvariga för att sända respektive ta emot in- och utskrivningsmeddelande

Variabel 3

Av rutinerna framgår vilka som ska kallas till vårdplaneringen Variabel 4

Av rutinerna framgår hur den behandlande läkaren ska kalla till vårdplaneringen

Variabel 5

Av rutinerna framgår hur den behandlande läkaren ska få besked om att kallelsen till vårdplaneringen har mottagits

Variabel 6

Av rutinerna framgår vilka som har utsetts till att justera vårdplanen och hur den skall justeras

• Rutiner för vårdplanering och informationsöverföring

• Övrig dokumentation (processbeskrivningar, rutiner, överenskommelser, samverkansavtal)

• Personal och chefer i verksamheten

• MAS

(10)

10 Bedömningskriterium 2

Fastställt/reviderat: 2012-01-31

Det finns processer och rutiner för att säkra kvaliteten vid samverkan vid inskrivning från öppen vård och socialtjänst till sluten vård

Enligt 3 kap. 3 § SoL ska insatser inom socialtjänsten vara av god kvalitet.

Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. I förarbetena⁷ framhålls att kravet på god kvalitet ska gälla både privat och offentlig verksamhet inom socialtjänsten och för såväl

myndighetsutövning som övriga insatser. Av 2 a § HSL framgår att hälso- och sjukvården ska vara av god kvalitet. Enligt 31 § HSL ska kvaliteten i verksamheten fortlöpande utvecklas och säkras. Av 6 § LSS framgår att verksamhet enligt LSS ska vara av god kvalitet. Kvaliteten i verksamheten ska fortlöpande utvecklas och säkras.

Enligt 3 kap. 1 och 2 §§ samt 4 kap. 1 § SOSFS 2011:9, ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst ansvara för att det finns ett

ledningssystem för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet, och vara anpassat till verksamhetens inriktning och omfattning. Enligt samma föreskrift, 7 kap. 1 §, ska arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet dokumenteras.

Enligt 3 kap. 3 § SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst ange hur uppgifterna som ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten är fördelade i verksamheten.

Enligt 4 kap. 2 och 3 §§ SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst identifiera, beskriva och fastställa de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. I varje process ska de aktiviteter som ingår identifieras och dessa aktiviteters inbördes ordning bestämmas. Vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst ska, enligt samma föreskrift, 4 kap. 4 §, för varje aktivitet utarbeta och fastställa de rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Rutinerna ska beskriva ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras, och ange hur ansvaret är fördelat i verksamheten.

Enligt 4 kap. 5-6 §§ SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst identifiera de processer där samverkan behövs för att säkra kvaliteten på de insatser som ges i verksamheten. Det ska framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna

verksamheten. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra vårdgivare/ verksamheter inom socialtjänsten och med externa aktörer. Enligt 4 kap. 1 § SOSFS 2005:27

7 Prop. 1996/97:124 s.51 ff., 2008/09: 160 s. 95, 104 ff. samt 2009/10: s. 27 10:131 s. 27

(11)

11 ska information om patientens behov av hälso- och sjukvård överföras

mellan berörda enheter inom den slutna och den öppna vården samt socialtjänsten, om det inte finns hinder för detta enligt sekretesslagen.

Av 14 kap. 2 § SoL och 24 a § LSS framgår att var och en som fullgör uppgift inom socialtjänsten eller i verksamhet enligt LSS är skyldig att medverka i verksamhetens kvalitetsarbete. Enligt 6 kap. 4 § PSL är hälso- och sjukvårdspersonalen skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls.

Enligt 6 kap. 1 § SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst säkerställa att verksamhetens personal arbetar i enlighet med processerna och rutinerna som ingår i ledningssystemet.

Kommentar

Vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst ska ange hur uppgifterna som ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten är fördelade i verksamheten. I rutinerna ska det även framgå hur ansvaret för utförandet är fördelat i verksamheten. Det betyder att rutiner, processer och ansvarsfördelningar kan se olika ut i olika verksamheter trots att huvudinnehållet i rutinerna och processerna är detsamma. Om inte annan reglering fastslår att en rutin måste utarbetas på ett särskilt sätt på en

specifik nivå står det alltså vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst fritt att bestämma om, hur, var och av vem en sådan rutin ska tas fram.

För tillsynsmyndigheten blir det viktigt att titta på att de processer och rutiner som tagits fram utgår från den reglering och den för länet/regionen gemensamt framtagna rutin som gäller för samverkan vid inskrivning i sluten vården från öppen vården och socialtjänsten. Hur informationen ska överföras i samband med inskrivning av patienter från öppen vård och socialtjänst i sluten vård ska finnas beskrivet i processer och rutiner.

Variabel 1

Det finns dokumentation som visar att vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst har identifierat, beskrivit och fastställt de processer som behövs för samverkan vid inskrivning av patienter från öppen vård och socialtjänst till sluten vård

Variabel 2

För varje fastställd process har vårdgivaren och den som bedriver

socialtjänst identifierat de aktiviteter som ingår, och bestämt dess inbördes ordning

Variabel 3

Det finns dokumentation som visar att vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst har fastställt de rutiner som behövs med utgångspunkt i de fastställda processerna och dess aktiviteter

Variabel 4

Rutinerna beskriver ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras, och anger hur ansvaret för utförandet är fördelat i verksamheten Variabel 5

Processerna och rutinerna är ändamålsenliga i förhållande till verksamhetens inriktning och till de gällande bestämmelserna för

(12)

12 samverkan vid inskrivning i sluten vård

Variabel 6

Vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst säkerställer att personalen arbetar i enlighet med de fastställda processerna och rutinerna för

samverkan vid inskrivning i sluten vård Informationskällor

• Process- och aktivitetsbeskrivningar samt rutiner kring t.ex. samverkan, in- och utskrivning, behandling m.m (fastställda - daterade)

• Verksamhetsplaner

• Tertial- eller kvartalsrapporter eller motsvarande

• Kvalitetsberättelser, verksamhetsberättelser eller motsvarande

• Övrig dokumentation kopplat till ledningssystemet (t.ex. förteckning över gällande lagstiftning, riskanalys, egenkontroll, klagomålshan- tering)

• Protokoll eller motsvarande

• Ledning

• Chefer och personal i verksamheterna

(13)

Det finns processer och rutiner för att säkra kvaliteten vid samverkan vid utskrivning från sluten vård till öppen vård och socialtjänst

Enligt 3 kap. 3 § SoL ska insatser inom socialtjänsten vara av god kvalitet.

Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. I förarbetena⁸ framhålls att kravet på god kvalitet ska gälla både privat och offentlig verksamhet inom socialtjänsten och för såväl

myndighetsutövning som övriga insatser. Av 2 a § HSL framgår att hälso- och sjukvården ska vara av god kvalitet. Enligt 31 § HSL ska kvaliteten i verksamheten fortlöpande utvecklas och säkras. Av 6 § LSS framgår att verksamhet enligt LSS ska vara av god kvalitet. Kvaliteten i verksamheten ska fortlöpande utvecklas och säkras.

Enligt 3 kap. 1 och 2 §§ samt 4 kap. 1 § SOSFS 2011:9, ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst ansvara för att det finns ett

ledningssystem för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet, och vara anpassat till verksamhetens inriktning och omfattning. Enligt samma föreskrift, 7 kap. 1 §, ska arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet dokumenteras.

Enligt 4 kap. 2 och 3 §§ SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst identifiera, beskriva och fastställa de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. I varje process ska de aktiviteter som ingår identifieras, och dessa aktiviteters inbördes ordning bestämmas. Vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst ska, enligt samma föreskrift, 4 kap. 4 §, för varje aktivitet utarbeta och fastställa de rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Rutinerna ska beskriva ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras, och ange hur ansvaret är fördelat i verksamheten.

Enligt 4 kap. 5-6 §§ SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst identifiera de processer där samverkan behövs för att säkra kvaliteten på de insatser som ges i verksamheten. Det ska framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna

verksamheten. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra vårdgivare/ verksamheter inom socialtjänsten och med externa aktörer. I SOSFS 2005:27 beskrivs hur

8 Prop. 1996/97:124 s.51 ff., 2008/09: 160 s. 95, 104 ff. samt 2009/10:131 s. 27 10:131 s. 22

(14)

14 samverkan vid utskrivning av patienter från sluten vård till öppen vård och

socialtjänst ska gå till.

Kommentar

Vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst ska ange hur uppgifterna som ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten är fördelade i verksamheten. I rutinerna ska det även framgå hur ansvaret för utförandet är fördelat i verksamheten. Det betyder att rutiner, processer och ansvarsfördelningar kan se olika ut i olika verksamheter trots att huvudinnehållet i rutinerna och processerna är detsamma. Om inte annan reglering fastslår att en rutin måste utarbetas på ett särskilt sätt på just en specifik nivå står det alltså vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst fritt att bestämma om, hur, var och av vem en sådan rutin ska tas fram.

För tillsynsmyndigheten blir det viktigt att titta på att de processer och rutiner som tagits fram utgår från den reglering och den för länet/regionen gemensamt framtagna rutin som gäller för samverkan vid utskrivning från sluten vård till öppen vård och socialtjänst.

Variabel 1

Det finns dokumentation som visar att vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst har identifierat, beskrivit och fastställt de processer som behövs för samverkan vid utskrivning av patienter från sluten vård till öppen vård och socialtjänst

Variabel 2

För varje fastställd process har vårdgivaren och den som bedriver

socialtjänst identifierat de aktiviteter som ingår, och bestämt dess inbördes ordning

Variabel 3

Det finns dokumentation som visar att vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst har fastställt de rutiner som behövs med utgångspunkt i de fastställda processerna och dess aktiviteter

Variabel 4

Rutinerna beskriver ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras, och anger hur ansvaret för utförandet är fördelat i verksamheten Variabel 5

Processerna och rutinerna är ändamålsenliga i förhållande till verksamhetens inriktning och till de gällande bestämmelserna för samverkan vid utskrivning från sluten vård

(15)

15 Variabel 6

Vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst säkerställer att personalen arbetar i enlighet med de fastställda processerna och rutinerna för

samverkan vid utskrivning från sluten vård Informationskällor

• Process- och aktivitetsbeskrivningar samt rutiner kring t.ex. samverkan, in- och utskrivning, behandling m.m (fastställda - daterade)

• Övrig dokumentation kopplat till ledningssystemet (t.ex. förteckning över gällande lagstiftning, riskanalys, egenkontroll, klagomålshan- tering)

• Ledning

(16)

Verksamheten har utifrån huvudmannens

⁹

processer och rutiner rörande samverkan vid in- och utskrivning i sluten vård utarbetat de rutiner som behövs för att säkra kvaliteten

Enligt 4 kap. 2-3 §§ SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst identifiera, beskriva och fastställa de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. I varje process ska de aktiviteter som ingår identifieras, och dessa aktiviteters inbördes ordning bestämmas. Enligt samma föreskrift, 4 kap. 5 §, ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst identifiera de processer där samverkan behövs för att säkra kvaliteten på de insatser som ges i verksamheten. Enligt 4 kap. 4 § SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst för varje aktivitet som identifierats fastställa de rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Rutinerna ska beskriva ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras, och ange hur ansvaret är fördelat i

verksamheten.

Enligt 4 kap. 5 § SOSFS 2011:9 ska det framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan

möjliggörs med andra verksamheter inom socialtjänsten och med externa aktörer, t.ex. vårdgivare och myndigheter.

Av 3 kap. 2 § SOSFS 2005:27 framgår att i vårdplaneringen ska personal delta, från de enheter som berörs, som besitter den kompetens som krävs för att tillgodose patientens behov av insatser efter utskrivning.

Av 14 kap. 2 § SoL och 24a § LSS framgår att var och en som fullgör uppgift inom socialtjänsten eller i verksamhet enligt LSS är skyldig att medverka i verksamhetens kvalitetsarbete. Enligt 6 kap. 4 § PSL är hälso- och sjukvårdspersonalen skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls.

9 Med huvudman menas vårdgivaren samt den som bedriver socialtjänst i de bemärkelser de används i materialet, se begreppsförklaringar för mer information.

(17)

17 Kommentar

I SOSFS 2011:9 tillskrivs ansvaret för ledningssystemets arbete med verksamhetens kvalitet den högsta ledningsnivån, dvs. vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst. För att säkra en god kvalitet måste dock

verksamheterna utifrån de processer och rutiner som huvudmannen tagit fram utforma de lokala rutiner som behövs. När så behövs ska

verksamheten i de lokala rutinerna konkretisera det som huvudmannens processer och rutiner avser och förtydliga hur samverkan vid in- och utskrivning i sluten vård fungerar i den egna verksamheten och externt.

De lokala rutinerna gällande vårdplanering bör ange att personal med kompetens att bedöma den enskildes behov ska delta i vårdplaneringen. De lokala rutinerna bör dessutom säkerställa att dessa personer ges möjlighet att delta i vårdplaneringen.

De lokala rutinerna ska dokumenteras då det förenklar

informationsöverföring och skapar större tydlighet kring vad som gäller i verksamheten. För att rutinerna ska ha någon egentlig relevans för

verksamheten måste de göras kända för personalen och även tillämpas av dessa. Ledningen för verksamheten bör säkerställa att personalen arbetar i enlighet med gällande rutiner. Det faktiska ansvaret för detta har dock vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst.

Variabel 1

Verksamheten har utifrån huvudmannens processer och rutiner rörande samverkan vid in- och utskrivning i sluten vård utarbetat de lokala rutiner som behövs

Variabel 2

Rutinerna är dokumenterade Variabel 3

Rutinerna bör ange att personal med kompetens att bedöma den enskildes behov deltar i vårdplaneringen

Variabel 4

Rutinerna säkerställer att det finns möjligheter för personal att delta i vårdplaneringen

Variabel 5

Rutinerna är kända av och tillämpas av personalen Variabel 6

Ledningen för verksamheten säkerställer att personalen arbetar i enlighet med gällande rutiner

(18)

18 Informationskällor

• Dokumentation (processbeskrivningar, rutiner, överenskommelser, samverkansavtal)

• Övrig dokumentation kopplat till verksamhetens ledningssystem, t.ex. protokoll

(19)

19

ANSVARSOMRÅDE: Vårdplanering

Bedömningskriterier

1 Vårdplaneringen ger förutsättningar för att den enskilde efter utskrivningen från sluten vård får de insatser han/hon behöver 2 Vårdplaneringen genomförs med respekt för den enskildes

självbestämmande och integritet

Om den behandlande läkaren vid utskrivning från sluten vård bedömer att patienten behöver öppen vård eller socialtjänst ska en vårdplan upprättas. I HSL, SoL och LSS betonas respekten för den enskildes självbestämmande och integritet. Vid

vårdplaneringen är det därför viktigt att den enskilde får möjlighet att delta och ge uttryck för sina önskemål och behov.

I tillsynen har flera brister i samverkan vid vårdplanering och vid

informationsöverföring uppmärksammats. Exempelvis deltar primärvården inte alltid i vårdplaneringen och personal med hälso- och sjukvårdskompetens från

kommunerna nås inte alltid av kallelser till vårdplanering. En förutsättning för en optimal vårdplanering är att personal med rätt kompetens deltar. Både ledningen på övergripande nivå och på verksamhetsnivå har ansvar för att organisation och arbetsfördelning möjliggör för utsedd personal att delta vid vårdplaneringen.

(20)

20 VÅRDPLANERING

Vårdplaneringen ger förutsättningar för att den enskilde efter utskrivningen från sluten vård får de insatser han/hon behöver

Enligt 3 § HSL ska varje landsting erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Enligt 18 § HSL har kommunen ansvar för sjukvården i särskilda boenden för äldre och kan även erbjuda s.k. hemsjukvård. Kommunens ansvar och kommunens befogenhet

omfattar i dessa fall inte sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare.

Av 4 kap. 1 § SoL framgår att den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd av

socialnämnden för sin försörjning och för sin livsföring i övrigt. Av 7 § LSS framgår att den personkrets som nämns i 1 § samma lag och därmed har ett omfattande behov av stöd eller service har rätt till stöd och insatser enligt LSS.

Av 2 a § HSL framgår att hälso- och sjukvården ska vara av god kvalitet.

Enligt 3 kap. 3 § SoL ska insatser inom socialtjänsten vara av god kvalitet och på samma sätt framgår i 6 § LSS att verksamhet enligt LSS ska vara av god kvalitet.

Enligt 3 kap. 1§ SOSFS 2005:27 ska den behandlande läkaren i sluten vård efter samråd med patienten, närstående och företrädare för berörda enheter fastställa hur vårdplanering ska genomföras. Av 10 c § i lagen om

kommunens betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård framgår att den enskilde eller närstående bör delta i vårdplaneringen. Enligt samma bestämmelse ska den behandlande läkaren kalla till vårdplanering.

Av 3 kap. 2 § SOSFS 2005:27 framgår att i vårdplaneringen ska sådan personal från berörda enheter delta som besitter den kompetens som behövs för att tillgodose patientens behov av insatser efter utskrivningen.

Kommentar

Enligt de dokumenterade rutinerna som ska finnas för vårdplanering vid utskrivning, ska den behandlande läkaren kalla till vårdplanering. Den behandlande läkaren kan dock ge i uppdrag till någon annan, exempelvis en sjuksköterska att kalla berörda.

I kontakten mellan behandlande läkare och övriga verksamheter angående hur vårdplaneringen ska genomföras är det viktigt att rätt och tillräcklig information ges så att bedömning kan göras kring vilken personal som bör

(21)

21 delta vid vårdplaneringen. Att personal med kompetens att bedöma den

enskildes behov av insatser kallas och deltar i vårdplaneringen är av stor vikt. Detta förutsätter att verksamheterna har utsett personal med ansvar att delta i vårdplaneringen och att de är organiserade så att tidsutrymme finns för uppgiften. När det gäller insatser från primärvården och kommunens hälso- och sjukvård är det viktigt att personal med hälso- och

sjukvårdskompetens informeras i tid så att de kan ta ställning till om de bör delta vid vårdplaneringen.

Det är önskvärt att de personer som deltar i vårdplaneringen träffas men planeringen kan även ske på annat sätt t.ex. genom videokonferens, telefonsamtal eller liknande. Det är i dessa fall viktigt att man möjliggör den enskildes, eller i förekommande fall närståendes, deltagande i vårdplaneringen på något vis.

Det är viktigt att mottagande verksamheter får kännedom om den enskildes situation och behov av insatser för att kunna förbereda fortsatt vård, omsorg och behandling. Förberedelserna kan t.ex. handla om att säkerställa

personalens kompetens och se till att särskilda hjälpmedel finns tillgängliga.

Variabel 1

Den behandlande läkaren fastställer efter samråd med den enskilde och, i förekommande fall, närstående samt berörda verksamheter hur

vårdplaneringen ska genomföras Variabel 2

Berörda verksamheter utser personal med kompetens och erfarenhet att bedöma den enskildes behov av insatser att delta i vårdplanering Variabel 3

Den behandlande läkaren eller annan utsedd person kallar utsedd personal till vårdplaneringen

Variabel 4

Den utsedda personalen deltar vid vårdplaneringen Variabel 5

Den enskilde eller dennes närstående ges möjlighet att delta vid vårdplaneringen

Variabel 6

Vårdplaneringen säkerställer att mottagande verksamheter har möjlighet att förbereda de planerade insatserna

• Den enskilde

• MAS

• Verksamhetschefer enligt 29 § HSL

• Dokumentation (ev. lokala rutiner, samverkansavtal, kvalitetsberättelser m.m.)

(22)

Vårdplaneringen genomförs med respekt för den enskildes självbestämmande och integritet

Respekten för den enskildes självbestämmande och integritet inom vård och omsorgen regleras i § 2 a HSL, 1 kap. 1 § SoL och i 6 § LSS. Av 3 kap. 3 § SOSFS 2005:27 framgår att respekt för den enskildes integritet och

värdighet ska visas under vårdplaneringen. Av 3 kap. 1 § samma föreskrift, framgår att samråd ska ske med patienten, närstående och företrädare för berörda enheter kring hur vårdplaneringen ska genomföras. Det är den enskilde som avgör om närstående ska kontaktas för samråd och/eller delta vid vårdplaneringen. Den enskilde kan i förekommande fall representeras av t.ex. närstående eller annan som har fått i uppdrag att företräda den enskilde. Av 10 c § lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård framgår att den enskilde bör delta vid vårdplaneringen.

Respekt för den enskildes integritet innebär att vårdplaneringen genomförs på ett sätt och en plats som tillgodoser detta krav. Vidare följer av 25 kap. 1

§ och 26 kap. 1 § OSL att sekretess föreligger för många av de uppgifter som behandlas vid en vårdplanering. Vårdplaneringen ska därför

genomföras på ett sådant sätt att dessa uppgifter inte obehörigen röjs för utomstående.

Enligt 2 b § HSL ska patienten bl.a. få individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Av 3 kap. 1 § SoL framgår att till socialtjänstens uppgifter hör att informera om socialtjänsten i kommunen och svara för upplysningar och råd till enskilda som behöver det.

Kommentar

Insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen bygger på frivillighet och förutsätter den enskildes samtycke. Vårdplaneringen kan därför inte ske emot någons uttryckliga vilja. Svårt sjuka kan dock ha svårt att ta ställning till vårdplanering och om vårdens utformning i övrigt. Mer information om samtycke finns i Socialstyrelsens meddelandeblad om upphävda föreskrifter om tvångs- och skyddsåtgärder. ¹⁰

Enligt de dokumenterade rutinerna som ska finnas för vårdplanering vid utskrivning från sluten vård ska den behandlande läkaren efter samråd med den enskilde och i förekommande fall närstående fastställa hur

vårdplaneringen ska genomföras. Närstående utan fullmakt saknar rätt att föra den enskildes talan. Denne kan dock vara behjälplig med att ta reda på den enskildes vilja. Den behandlande läkarens uppgifter kan överlåtas till

10 Socialstyrelsens meddelandeblad om upphävda föreskrifter om tvångs- och skyddsåtgärder (nr 2/2010) s. 6-7.

(23)

23 annan utsedd person.

Det är viktigt att under vårdplaneringen visa respekt för den enskildes integritet och värdighet. Detta betyder att vårdplaneringen genomförs på ett genomtänkt sätt både vad gäller bemötande, möjlighet för den enskilde att komma till tals samt att tillräcklig tid avsätts för diskussion. Dessutom är det viktigt att vårdplaneringen praktiskt genomförs på ett sådant sätt att den enskildes integritet och värdighet respekteras.

Variabel 1

Den enskilde ger sitt samtycke till vårdplaneringen Variabel 2

Den behandlande läkaren eller annan utsedd person fastställer efter samråd med den enskilde hur vårdplaneringen ska genomföras

Variabel 3

Den enskilde ges utrymme att beskriva sin situation, sina behov och önskemål

Variabel 4

Den enskilde ges möjlighet att påverka och planera insatser genom att delta i diskussionen om behov

Variabel 5

Den enskilde får information om vilka insatser som finns inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården efter utskrivningen Variabel 6

Vårdplaneringen sker i en avskild miljö Informationskällor

• Den enskilde

• Dokumentation (t.ex. rutiner, kvalitetsberättelser, inkomna klagomål)

• Chefer och personal i verksamheten

• MAS

(24)

24

ANSVARSOMRÅDE: Informationshantering och - överföring

Bedömningskriterium

1 Vårdplaneringen dokumenteras och vårdplanen överförs tillsammans med övriga väsentliga uppgifter till mottagande verksamheter så att den enskildes behov av insatser efter utskrivning från sluten vård kan förberedas och tillgodoses

Motiv för val av bedömningskriterium

Informationsöverföring är en viktig och central del i vårdkedjan och det är därför viktigt att processer och rutiner för informationsöverföring vid in- och utskrivning identifieras och utarbetas. Det är avgörande för den enskildes fortsatta vård- och behandling att korrekt information lämnas till ansvarig personal vid mottagande verksamheter. Tillsynsmyndigheten har i sin tillsyn uppmärksammat flera brister i samverkan vid informationsöverföring. Exempelvis förekommer det att den information som överförs från sluten vården till de mottagande verksamheterna är otillräcklig och läkemedelsordinationen är inaktuell.

(25)

25 INFORMATIONSHANTERING OCH -ÖVERFÖRING

Vårdplaneringen dokumenteras och vårdplanen överförs tillsammans med övriga väsentliga uppgifter till mottagande verksamheter så att den enskildes behov av insatser efter utskrivningen från sluten vård kan förberedas och tillgodoses

Enligt 10 b § lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård ska en vårdplan upprättas för en patient som efter att ha skrivits ut från en enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård av den

behandlande läkaren bedöms behöva kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppen vård.

Av 3 kap. 4 § SOSFS 2005:27 framgår vad vårdplanen ska innehålla. Av vårdplanen ska det tydligt framgå vilka insatser som behövs efter

utskrivningen från sluten vård för att en hälso- och sjukvård och socialtjänst av god kvalitet ska uppnås. Vårdplanen ska i förekommande fall innehålla uppgifter om

1. medicinska åtgärder och andra behandlingar, 2. aktuella läkemedelsförskrivningar,

3. tillhandahållna eller förskrivna medicintekniska produkter, hjälpmedel eller förbrukningsartiklar,

4. allmän och specifik omvårdnad, 5. omsorg, stöd och service, och 6. rehabilitering och habilitering.

Enligt 4 kap. 6 § SOSFS 2005:27 ska all vårdplanering dokumenteras i patientjournalen i sluten vård. Enligt 10d § lagen om kommunens

betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård är en vårdplan upprättad när den har justerats av företrädare för de ansvariga enheterna.

Av 4 kap. 2§ SOSFS 2005:27 framgår att information om patientens behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst senast samma dag som patienten skrivs ut ska överföras från sluten vård till berörda enheter inom öppen vård och socialtjänst. Denna information ska enligt 4 kap. 3 §, samma föreskrift, innehålla dels vårdplanen, dels övriga väsentliga uppgifter. Övriga

väsentliga uppgifter kan om de är relevanta för patientens vård och omsorg efter utskrivningen vara

1. inskrivningsorsak samt hälso- eller funktionstillståndet vid inskrivningen,

2. vilka som varit ansvariga för patientens vård, behandling och

(26)

26 rehabilitering inom den slutna vården,

3. sammanfattning och utvärdering av genomförd vård, behandling och rehabilitering samt eventuella komplikationer som tillstött i den slutna vården,

4. patientens aktuella hälso- och funktionstillstånd, 5. patientens upplevda hälsotillstånd,

6. riskbedömning utifrån patientens hälsotillstånd, 7. patientens arbetsförmåga,

8. närstående, förvaltare eller god man, och

9. andra kontinuerliga läkarkontakter än de som är namngivna i vårdplanen

Kommentar

Syftet med vårdplaneringen är att säkerställa att den enskilde får sina behov av insatser tillgodosedda efter utskrivning från sluten vård. Vårdplanen är det instrument som mottagande verksamheter använder för att förbereda och genomföra vård- och behandlingsinsatser. Vårdplanen och även övriga väsentliga uppgifter om den enskilde måste därför komma ansvarig

personal på de mottagande verksamheterna tillhanda i samband med att utskrivning sker. Relevanta uppgifter från vårdplaneringen bör föras in i personakten.

Informationsöverföringen ska ske senast samma dag som utskrivningen.

Det är viktigt att de mottagande verksamheterna får aktuell information om den enskilde. Men det finns situationer där information bör ges i ett tidigare skede så att mottagande verksamheter får möjlighet att förbereda insatser för den enskilde. Det är därför viktigt att de som är ansvariga för den enskildes vård och behandling gör en bedömning av när

informationsöverföring ska ske i varje enskilt fall. Det är speciellt viktigt att läkemedelsordinationen som överförs till berörda verksamheter (t.ex.

primärvård, kommunal hälso- och sjukvård samt psykiatrisk öppen vård) i samband med utskrivning är aktuell.

Kommuniceringen vid vårdplanering sker ofta via databaserade

informationssystem som är gemensamma för landstinget och kommunerna som tillhör landstinget. Det kan dock finnas verksamheter som inte är ansluta till systemet och det är därför viktigt att förvissa sig om att alla som ska ta del av informationen får detta.

Den slutna vården bör säkerställa att vårdplan och övriga väsentliga uppgifter överförts till mottagande verksamheter, eftersom brister i

informationsöverföring i samband med utskrivning är ett känt riskområde.

Variabel 1

Vårdplaneringen resulterar i en upprättad vårdplan i enlighet med 3 kap. 4 § SOSFS 2005:27 och dokumenteras i patientjournalen

Variabel 2

Vårdplan och övriga väsentliga uppgifter beskriver tydligt den enskildes behov av insatser efter utskrivningen från sluten vård

(27)

27 Variabel 3

Företrädare för de ansvariga enheterna justerar vårdplanen Variabel 4

Relevanta uppgifter från vårdplaneringen tillförs personakt inom socialtjänsten

Variabel 5

Vårdplan och övriga väsentliga uppgifter överlämnas till mottagande verksamheter senast samma dag

Variabel 6

Den slutna vården förvissar sig om att vårdplan och övriga väsentliga uppgifter mottagits inför utskrivningen

• Den enskilde

• Dokumentation (t.ex. epikris, journaler, vårdplan, datoriserade dokumentationshanteringssystem)

• MAS

(28)

28

ANSVARSOMRÅDE: Systematiskt förbättringsarbete

Bedömningskriterier

1 Riskanalyser görs för att säkra kvaliteten vid samverkan vid in- och utskrivning av patienter i och från sluten vård

2 Egenkontroller görs för att säkra kvaliteten vid samverkan vid in- och utskrivning av patienter i och från sluten vård

3 Avvikelser utreds för att säkra kvaliteten vid samverkan vid in- och utskrivning av patienter i och från sluten vård

Ett systematiskt förbättringsarbete är av stor vikt för att kunna säkra kvaliteten i samverkan vid in- och utskrivning i sluten vård. Riskanalys är en del i

verksamheternas kvalitetsarbete och är en förutsättning för att förebygga och förhindra vårdskador och missförhållanden. Med regelbundna uppföljningar och egenkontroller kan vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst säkerställa att vårdplanering och informationsöverföring fungerar.

Eftersom samverkan sker mellan olika aktörer i vårdkedjan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård är det viktigt att samverkan även sker kring avvikelser¹¹. Det skapar förutsättningar för kvalitetsutveckling, förtydligar ansvarsområden och skapar i längden en mer ändamålsenlig verksamhet. Information om de avvikelser som skett vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård måste komma respektive berörda verksamheter till del så att åtgärder kan vidtas. Uppföljningar och avvikelsehantering är en grundläggande del i det kvalitetsarbete som åligger vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst samt i viss mån verksamheterna.

11 I den vidare bemärkelse som begreppet fått i o m SOSFS 2011:9

(29)

29 SYSTEMATISKT FÖRBÄTTRINGSARBETE

Riskanalyser görs för att säkra kvaliteten vid samverkan vid in- och utskrivning av patienter i och från sluten vård

Enligt 31 § HSL ska kvaliteten i verksamheten inom hälso- och sjukvården systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Enligt 3 kap. 3 § SoL och 6 § LSS ska på motsvarande sätt kvaliteten i verksamheten inom socialtjänsten och verksamhet enligt LSS systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Enligt 7 kap. 1 § SOSFS 2011:9 ska arbetet med att fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet dokumenteras.

Enligt 3 kap. 1 § SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten.

Enligt 3 kap. 1 § och 4 kap. 1 §, samma föreskrift, ska ledningssystemet användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra

verksamhetens kvalitet, och vara anpassat till verksamhetens inriktning och omfattning.

Enligt 6 kap. 1 § SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst säkerställa att verksamhetens personal arbetar i enlighet med processerna och rutinerna som ingår i ledningssystemet. Enligt 3 kap. 3 § SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst ange hur uppgifterna som ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten är fördelade i verksamheten.

Enligt 5 kap. 1 § SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. I det här fallet brister vid samverkan vid in- och utskrivning i och från sluten vård.

För varje sådan händelse ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst uppskatta sannolikheten för att den inträffar och bedöma vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden av händelsen.

Enligt 5 kap. 7 § SOSFS 2011:9 ska, på grundval av de resultat som riskanalysen gett upphov till, de åtgärder vidtas som krävs för att säkra verksamhetens kvalitet. I 8 §, samma kapitel, anges att om resultaten av riskanalysen visar att processerna och rutinerna inte är ändamålsenliga för

(30)

30 att säkra verksamhetens kvalitet så ska processerna och rutinerna förbättras.

Kommentar

Eftersom 3 kap. 3 § SOSFS 2011:9 anger att vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst ska ange hur uppgifterna i kvalitetsarbetet ska fördelas i verksamheten kan rutinerna kring riskanalys se olika ut i olika

verksamheter. För att en riskanalys ska kunna genomföras är det dock viktigt att verksamhetsnivån involveras. Detta eftersom riskanalysen till stor del måste baseras på information från verksamheterna. Riskanalysens resultat kan innebära att åtgärder måste vidtas på verksamhetsnivå.

Det är dock vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst som är ansvariga för hur ledningssystemets uppgifter är fördelade och att systemet för att säkra och utveckla verksamhetens kvalitet fungerar.

Variabel 1

Det finns dokumentation som visar att vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst fortlöpande bedömer om det finns risk att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brist i samverkan vid in- och utskrivning i och från sluten vård

Variabel 2

För varje sådan händelse har det gjorts dels en uppskattning av

sannolikheten att den skulle inträffa, dels en bedömning av vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden av händelsen

Variabel 3

Vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst anger hur uppgifterna som ingår i det systematiska kvalitetsarbetet är fördelade i verksamheten Variabel 4

Vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst vidtar åtgärder i förhållande till resultatet av riskanalyserna

Variabel 5

Med utgångspunkt i resultatet av riskanalyserna säkerställer vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst att processerna och rutinerna kring samverkan vid in- och utskrivning i och från sluten vård förbättras i den omfattning som behövs

• Genomförda riskanalyser

• Process- och aktivitetsbeskrivningar samt rutiner

• Övrig dokumentation kopplat till ledningssystemet

• MAS

(31)

Egenkontroller görs för att säkra kvaliteten i samverkan vid in- och utskrivning av patienter i och från sluten vård

Enligt 31 § HSL ska kvaliteten i verksamheten inom hälso- och sjukvården systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Enligt 3 kap. 3 § SoL och 6 § LSS ska på motsvarande sätt kvaliteten i verksamheten inom socialtjänsten och i verksamhet enligt LSS systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Enligt 7 kap. 1 § SOSFS 2011:9 ska arbetet med att fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet dokumenteras.

Enligt 3 kap. 1 § SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten.

Enligt samma föreskrift, 3 kap. 1 § och 4 kap. 1 § ska ledningssystemet användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra

verksamhetens kvalitet, och vara anpassat till verksamhetens inriktning och omfattning.

Enligt 5 kap. 2 § SOSFS 2001:9 ska vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst utöva egenkontroll. Egenkontrollen ska göras i den frekvens och omfattning som krävs för att kunna säkra verksamhetens kvalitet.

Egenkontrollen bör enligt 5 kap. 2 § AR SOSFS 2011:9 innefatta;

• jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister enligt 7 kap. patientdatalagen

• jämförelser av verksamhetens resultat dels med uppgifter i öppna jämförelser, dels med resultat för andra verksamheter

• jämförelser av verksamhetens nuvarande resultat med tidigare resultat

• målgruppsundersökningar

• granskning av journaler, akter och annan dokumentation

• undersökning av om det finns förhållningssätt och attityder hos

(32)

32 personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet

• analys av uppgifter från patientnämnder

• inhämtande av synpunkter från revisorer och intressenter

Enligt 5 kap. 7 § SOSFS 2011:9 ska, utifrån egenkontrollernas resultat, de åtgärder vidtas som krävs för att säkra verksamhetens kvalitet. I 8 §, samma kapitel, anges att om resultaten av egenkontrollerna visar att processerna och rutinerna inte är ändamålsenliga för att säkra verksamhetens kvalitet ska processerna och rutinerna förbättras.

Kommentar

Eftersom 3 kap. 3 § SOSFS 2011:9 anger att vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst ska ange hur uppgifterna i kvalitetsarbetet ska fördelas i verksamheten kan rutinerna kring egenkontroll se olika ut i olika

verksamheter. För att egenkontroller ska kunna genomföras är det dock viktigt att verksamhetsnivån involveras. Detta eftersom egenkontrollen till stor del måste baseras på information från verksamheterna. Egenkontrollens resultat kan innebära att åtgärder måste vidtas på verksamhetsnivå.

Det är dock vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst som är ansvariga för hur ledningssystemets uppgifter är fördelade och att systemet för att säkra och utveckla verksamhetens kvalitet fungerar.

Variabel 1

Det finns dokumentation som visar hur egenkontroller utförs för att säkerställa kvaliteten vid samverkan vid in- och utskrivning i och från sluten vård

Variabel 2

Vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst anger hur uppgifterna som ingår i det systematiska kvalitetsarbetet är fördelade i verksamheten Variabel 3

Vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst vidtar åtgärder i förhållande till resultatet av egenkontrollerna

Variabel 4

Med utgångspunkt i resultatet av egenkontrollerna säkerställer vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst att processerna och rutinerna kring samverkan vid in- och utskrivning i och från sluten vård förbättras i den omfattning som behövs

• Genomförda egenkontroller

• Process- och aktivitetsbeskrivningar, rutiner, verksamhetsplaner och protokoll eller motsvarande

• Övrig dokumentation kopplat till ledningssystemet (t.ex. former för egenkontroll)

• Personal och chefer i verksamheten

• MAS

(33)

Fastställt: 2012-01-31

Avvikelser utreds för att säkra kvaliteten vid samverkan vid in- och utskrivning av patienter i och från sluten vård

Begreppet avvikelser har i och med SOSFS 2011:9 fått en utvidgad bety- delse. Avvikelser innebär i den nya betydelsen både klagomål och synpunkter från de grupper som beskrivs nedan och rapportering av händelser som medfört eller kunnat medföra vårdskada samt missförhållanden och påtagliga risker för missförhållanden.

Enligt 31 § HSL ska kvaliteten i verksamheten inom hälso- och sjukvården systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Enligt 3 kap. 3 § SoL ska kvaliteten i verksamheten inom socialtjänsten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras och detsamma uttrycks för verksamhet enligt LSS i 6 § LSS. Enligt 7 kap. 1 § SOSFS 2011:9 ska arbetet med att fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet dokumenteras.

Klagomål och synpunkter

Vårdgivaren och den som bedriver socialtjänst ska enligt 5 kap. 3§ SOSFS 2011:9 ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet från:

− vård och omsorgstagare och deras närstående,

− personal,

− vårdgivare,

− de som bedriver socialtjänst,

− de som bedriver verksamhet enligt LSS,

− myndigheter, och

− föreningar, andra organisationer och intressenter.

Rapporteringsskyldighet