Sektorsrådet Geriatrik
Årsplan Geriatrik 2011
Inledning
Hos äldre har hälsan förbättrats de senaste decennierna om man ser till upplevda hälsoproblem och funktionsförmåga, men försämrats i fråga om långvariga sjukdomar och svåra besvär. Den goda hälsoutvecklingen är dock inte lika bra för de allra äldsta. Andelen multisjuka med
komplexa hälsoproblem har ökat - mellan 1992 och 2002 ökade andelen i åldern 77 och äldre från 19 procent till 22 procent.
Orsaken till att antalet multisjuka äldre ökar är att vi lever allt längre samtidigt som risken för nya sjukdomar ökar och fler äldre överlever jämfört med tidigare genom sjukvårdens insatser och vi får fler ”sjuka överlevare”. Detta ställer högre krav på sjukvården och omsorgen vad gäller resurser, kunskap och samverkan. Det vetenskapliga underlaget för behandling av sjukdomar hos äldre är svagt för isolerade sjukdomar och ännu svagare för multisjuklighet. Behandling av multisjuka äldre personer baseras till största delen på vetenskapliga behandlingsstudier hos yngre personer och där en sjukdom och/eller ett tillstånd i taget behandlas. Mycket talar för att vården måste förändras och anpassas till ett förändrat hälsopanorama med kraftigt ökande antal äldre personer med såväl komplexa hälsoproblem som komplexa behandlingar.
Stat, kommuner och landsting har försökt – men inte lyckats – ge de mest sjuka äldre en fullgod vård och omsorg. Dessa personer står redan i dag för uppskattningsvis hälften av hälso- och sjukvårdens och omsorgens samlade kostnader.
Förväntade vårdbehov inom specialiteten
Behovet av omsorg stiger snabbt med ökande ålder och det är framför allt personer i åldrarna 80 år och äldre som har ett stort hjälpbehov. Ca 60 procent av kvinnorna och 46 procent av männen i dessa åldrar uppger själva i epidemiologiska undersökningar att de har olika former av
hjälpbehov. Som exempel kan nämnas att på de särskilda boendena i Sverige 2008 fanns 1,5 procent av åldersgruppen 65-79 år, 16 procent av 80 åringarna och äldre och i åldersgruppen 90 åringarna och äldre hela 46 procent.
Under 1990-talet ökade andelen äldre (65–84 år) med minst tre långvariga sjukdomar men ett trendbrott har skett för andelen äldre med hjärtsjukdom och den ökade medellivslängden tillskrivs huvudsakligen den minskade risken att insjukna och dö i hjärtkärlsjukdom. För både kvinnor och män har insjuknandet i hjärtinfarkt och stroke minskat med mellan 14 och 25 procent mellan 1987 och 2006. Risken att dö i hjärtinfarkt har nära nog halverats under samma period, tack vare förbättrad primärprevention men också genom förbättrade insatser från sjukvårdens sida.
Dödligheten i hjärtkärlsjukdom är betydligt högre bland män än bland kvinnor, men samtidigt är det männen som vunnit mest i livslängd, eftersom dessa sjukdomar numera alltmer sällan leder till döden, vilket resulterar i allt fler ”sjuka överlevare”.
I folkhälsorapporten från 2005 konstateras att den ökade medellivslängden 1970–2003 i
huvudsak består av år med lättare ohälsa och utan allvarligare funktionsnedsättning. Enligt ULF-
undersökningarna (Undersökning av levnadsförhållanden; SCB) har andelen äldre som
rapporterar att de har en långvarig sjukdom ökat, men andelen med sjukdom som hindrar deras dagliga liv har minskat. Ju bättre vi behandlar multisjuka och skröpliga äldre personer, desto större är nog sannolikheten att vi påverkar överlevnad, än radikalt förbättrar hälsan och
funktionsförmågan.En uppskattning kan vara att det finns minst 400 000 äldre personer i Sverige med betydande grad av multisjuklighet.
Många studier pekar på att sjukligheten hos de allra äldsta kommer att öka eftersom allt fler överlever sina sjukdomar men i stället lever längre med kroniska sjukdomar. Man måste därför räkna med att denna patientkategori kommer att ställa allt större krav på hälso- och sjukvård. Det finns också en skillnad mellan könen, där kvinnorna vid livets slut har en längre period med sjukdom och funktionsnedsättning än männen.
(Thorslund 2010)
En longitudinell undersökning (H70-undersökningen i Göteborg) visade, att trots att prevalensen av alla institutionaliserade över 80 års ålder var 17 procent, så kom 50 procent av urvalet att flytta till en institution medan undersökningen pågick. Detta är en betydligt högre andel (50 procent) än vad som redovisas i tvärsnittsundersökningar. Med tanke på inriktningen mot kvarboende i hemmet som nu råder är det värt att påpeka att endast ett fåtal bland de allra äldsta bodde kvar hemma när de avled, vilket också påvisats i studier från Stockholm.
Människor tycks anpassa sig till en förändrad hälsostatus med stigande ålder då de allra äldsta ofta skattade sin hälsa som relativt god, trots många sjukdomar och funktionsinskränkningar.
De äldre kommer att vara en grupp som ökar till antalet både på kort och på lång sikt. För personer i denna grupp blir ofta behovet av hälso- och sjukvård större och framför allt kan detta märkas för hjärt-kärlsjukdomar, tumörer och även demens. De äldre kommer vara en viktig grupp
att fokusera omhändertagandet och vården på. Flera andra faktorer än den demografiska
utvecklingen påverkar hur den framtida konsumtionen av hälso- och sjukvård kommer att se ut.
Exempel på faktorer som påverkar behovet och/eller konsumtionen av hälso- och sjukvård är folkhälsa, prevention, ändrade synsätt på sjukdom och behandling, strukturfaktorer,
patientsäkerhetsarbete, medicinteknisk utveckling, samverkan med kommuner, ekonomiska möjligheter m.m.
Utvecklingstendenser inom specialiteten
En stor andel av sjukhusvården i Sverige består av vård av äldre personer och omvänt är det en stor andel av ålderspensionärerna som varje år vårdas på sjukhus. Under 2008 var det nästan 50 procent av befolkningen 65 år och äldre som vårdades vid ett tillfälle inom sluten vård, 60 000 personer vid två tillfällen och 30 000 personer vid tre tillfällen och. Av samtliga vårdtillfällen i Sverige 2008 svarade 85-åringarna och äldre för 10 procent, men de utgör ca 1,5 procent av befolkningen.
De äldres utnyttjande av sjukhusvården ska ses i ljuset av att antalet vårdplatser minskat mellan 1994- 2008 inom geriatrisk vård med 64 procent och under samma tid har 34 procent av alla vårdplatser i Sverige försvunnit. Sammantaget visar detta på en alltmer koncentrerad slutenvård med starkt fokus på akut handläggande. Trots en ökning av de multisjuka äldre har
äldresjukvården skurits ned och kan inte svara upp mot de behov som är uppenbara. Medan det finns ca 10 geriatriker per 100 000 invånare i Stockholm så finns det motsvarande bara 5 geriatriker per 100 000 invånare i VGR.
Vårdtiderna inom sjukhusvården har minskat påtagligt det senaste decenniet, tack vare den medicintekniska utvecklingen, vilket är en naturlig följd av att platserna inom sjukhusvården minskar.
Uppgifterna om vårdtider i Sverige visar att medianvårdtiden inom sjukhusvården generellt har minskat även för äldre patienter. Inom medicin har medianvårdtiden minskat med ungefär en tredjedel, både i gruppen under 65 år och i gruppen 80 år och äldre. Inom geriatriken har medianvårdtiden för kvinnor 80 år och äldre nästan halverats under det senaste decenniet. Det minskade antalet vårdplatser har naturligtvis inneburit att patientomsättningen inom
sjukhusvården ökar och att vårdtiderna därmed blir allt kortare.
Den snabba medicintekniska utvecklingen har bidragit till dessa förändringar, så t ex har antalet höftledsoperationer för patienter 85 år och äldre tredubblats på tio år. Antalet starroperationer har ökat från cirka 30 000 år 1982 till cirka 85 000 år 2006.
När en ökad andel av vården och omsorgen ges i det egna hemmet och färre personer bor i särskilt boende, leder det på sikt till en ökad konsumtion av sjukhusvård. Den så kallade SNAC – studien (Swedish National Study of Aging and Care), en longitudinell databas som beskriver bland annat den äldre befolkningens konsumtion av vård och omsorg visar att behoven av sjukhusvård ökar när fler äldre bor hemma.
Svensk sjukhusvård blir allt mer specialiserad och koncentrerad samtidigt som tempot har drivits upp. Det leder till att många äldre får allt svårare att passa in. Numera hinner de äldre ofta inte återhämta sig fysiskt och psykiskt innan det är dags att lämna sjukhuset. Många äldre som skrivs ut från sjukhus har fortfarande behov av vård och omsorgsinsatser som ibland kan vara komplexa och tidskrävande. Trots att kommunerna och landstingen gör stora ansträngningar har de ändå
svårt att möta den äldre befolkningens ökade behov av vård, rehabilitering och omsorg.
Socialstyrelsens har funnit att omhändertagandet av äldre patienter (80 år och äldre) som kommer in till en akutmottagning innebär en risk för patientsäkerheten. Framförallt tycks personalen inte känna till att hög ålder i sig är en specifik riskfaktor ur ett patientsäkerhetsperspektiv oavsett diagnosen, samtidigt som både ledningen och personalen hade ett otillräckligt intresse för att öka kunskapen om detta.
Med tanke på akutsjukhusvårdens utveckling kan man fråga sig om situationen för de allra äldsta patienterna inom sjukhusvården fått berättigad uppmärksamhet. Å ena sidan tillbringar den gamla sjuka patienten relativt kort tid i akutsjukvården, medelvårdtiden rör sig i de flesta fall omkring en knapp vecka. Å andra sidan är sjukhusvistelsen ofta avgörande för hur det kommer att gå för patienten i framtiden. Utvecklingen av snabb och effektiv diagnostik och medicinsk behandling har medfört att vårdtiden i det akuta skedet har komprimerats avsevärt. Det ökar risken för att patienter skrivs ut från sjukhus så fort att de inte hinner ta till sig information om sjukdomen och dess prognos, om läkemedel och uppföljningar. Sjuka och sköra personer har av naturliga skäl ett särskilt stort behov av en individanpassad, samordnad och kontinuerlig vård och omsorg. Det ställs stora krav på helhetssyn, kontinuitet och samverkan över specialitets-, professions- och organisationsgränser. Problemet är att vården och omsorgen ofta inte är organiserad eller saknar tillräckliga drivkrafter för att på ett lämpligt sätt möta dessa sköra personer med omfattande eller snabbt föränderliga behov. Att ge äldre personer en god vård och omsorg är komplicerat. Det har inte saknats initiativ för att göra det bättre genom åren. Regeringen har, tillsammans med
Sveriges Kommuner och landsting (SKL), vidtagit åtgärder för de mest sjuka äldre i form av en överenskommelse som träffades under 2010, vilket är en positiv början.
Socialstyrelsen publicerade i mars 2011 rapporten ”Ökad kompetens inom geriatrik och gerontologi”. Enligt Socialstyrelsen finns det idag stora kunskapsbrister bland många läkare i geriatrik och om den äldre patientens ofta sammansatta sjukdomsbild. Därför bör stat och landsting göra riktade satsningar för att öka kompetensen hos läkarkåren. Framtidens sjukvård behöver läkare med denna kompetens för att äldre personer runt om i landet, inte minst de mest sjuka äldre, ska få en jämlik vård och omsorg, konstaterar Socialstyrelsen.
Det framtida behovet av läkare som är specialistutbildade i geriatrik är mycket stort.
Socialstyrelsen bedömer att det skulle behövas i Sverige cirka 700 nyutbildade geriatriker fram till år 2025, vilket är en fördubbling av utbildningstakten jämfört med nuvarande prognoser.
Socialstyrelsen menar att det därför behövs inrättas fler ST-läkartjänster inom geriatrik.
Socialstyrelsen förslag är:
➢ att regeringen skjuter till särskilda anslag för att utveckla specialistkompetenskurser i geriatrik och för att stödja forskningen inom ämnesområdena geriatrik och gerontologi
➢ att huvudmännen ser över den utbildning som bedrivs inom landstingen för att säkerställa att den motsvarar patienternas och sjukvårdens behov
➢ att huvudmännen ser över tillsättningen av ST-tjänster i geriatrik för att säkerställa den framtida tillgången till specialistläkare i geriatrik
➢ att huvudmännen säkerställer att behovet av fortbildning inom både allmänmedicin och geriatrik tillgodoses
Prioriterade områden med kortsiktig och långsiktig planering
Äldre och läkemedel
Ett problem som senare år fått berättig uppmärksamhet är den ökande förskrivningen av läkemedel till äldre. Det handlar då inte främst om antalet läkemedel utan att äldre förskrivs läkemedel som med tanke på åldersförändringar skapar problem.
Olika studier visar att en av fem akuta sjukhusinläggningar bland patienter över 70 år beror på läkemedelsbiverkningar. Problemet med läkemedelsrelaterade problem bland äldre beror delvis på bristfälliga kunskaper om äldres sjuklighet och åldrande, men också på den fragmenterade vården. Frågan är föremål för aktiva insatser från VG-Regionen med ett omfattande
handlingsprogram för dessa frågor. Inom geriatriken anser man detta vara en mycket angelägen fråga att arbeta med.
Äldre med komplexa sjukdomsbilder träffar en mängd olika specialister som behandlar de symtom de själva är experter på. Men ingen tar ett helhetsansvar och den ena handen vet inte vad den andra gör. Med en helhetsbild av patientens behov ökar chanserna att rätt insatser sätts in – inte minst förebyggande vård. Det blir lättare att bedöma om intaget av mat och vätska eller bristen på motion eller sociala aktiviteter kan ersätta en medicinsk behandling. Det är inte alltid ett läkemedel som är lösningen.
Lite praktiska råd beträffande äldres läkemedelsbehandling:
➢ Hög ålder, ofta i kombination med flera sjukdomar och hög läkemedelsanvändning, innebär risker som måste beaktas när vi behandlar äldre.
➢ Fokus bör ligga på hög livskvalitet.
➢ En rimlig risk-nyttovärdering måste alltid göras.
➢ Överväg utsättning av läkemedel när indikation saknas, när effekt ej påvisats, när
allvarliga biverkningar eller betydelsefulla interaktioner föreligger eller när patienten inte är motiverad till behandlingen.
Akutgeriatrik
Förlust av funktion hos äldre som hamnar på sjukhus är en vanlig och allvarlig sidoeffekt av det sätt som vården på de flesta sjukhus ges på. Vård på sjukhus även för mindre allvarliga åkommor kan medföra en irreversibel försämring av äldres funktionella status och därmed ökat beroende och försämrad livskvalitet. Sådana effekter kan uppträda tidigt och snabbt progrediera.
I gruppen 90-åringar och äldre vårdas över 40 procent på sjukhus under ett år.
Komplexiteten vid sjukdom i hög ålder, såväl vad gäller diagnos som behandling, gör det angeläget med geriatriska kunskaper, inte minst vid akuta kriser, när snabb och korrekt
handläggning bidrar till att undvika onödig försämring. Läkare vid akutintagen saknar vanligen sådan kunskap vilket leder till sämre bedömningar och därav följande dåliga beslut. Samma förhållande gäller personalen på s.k. övervakningsenheter, såväl med invärtesmedicinsk som med kirurgisk inriktning där verksamheterna har en starkt teknisk karaktär med inriktning mot
diagnostik och övervakning. Med den stora andelen äldre som söker på akutintagen och som läggs in på övervakningsenheter är det rimligt att olika försök gjorts att pröva ett ökat geriatriskt inslag i den akuta verksamheten. Utifrån sådana resonemang har tankar på akutgeriatrik vuxit fram.
Akutgeriatrik kan ses som ett kliniskt vårdsystem med avsikt att förbättra utfallet hos en heterogen och multisjuk grupp äldre som tas in på sjukhus pga. akut sjukdom.
Under senare år har andelen äldre ökat som läggs in direkt från akuten på geriatrisk avdelning.
2010 startar ett nytt projekt på Sahlgrenska sjukhuset som innebär att sjuka äldre, med behov av sjukhusvård, läggs in direkt på geriatrisk avdelning från ambulans utan att först passera akuten.
Optimering av vårdkedjor
Det ökande antalet äldre och framför allt äldre äldre under de närmaste decennierna kommer bland annat att innebära ett ökat antal patienter med osteoporosfrakturer inte minst höftfrakturer.
Av de inneliggande patienterna på landets ortopedkliniker (ortopedi/geriatrik) utgör idag höftfrakturerna 20 procent. Det årliga antalet sjukhusdagar för dessa patienter är större än för hjärtinfarkt, bröstcancer, KOL eller diabetes (gäller kvinnor över 45 år). De är den grupp av alla typer av kirurgiska sjukdomar som konsumerar mest vård genom hela vårdkedjan sjukhus – primärvård – primärkommun. Alla patienter med höftfraktur behöver akut omhändertagande i sluten vård.
Antalet höftfrakturer har således ökat avsevärt under de senaste decennierna från 3,2 per 1000 kvinnor 1960 till 9,1 per 1000 kvinnor 1990. Idag drabbas 19 000 svenska kvinnor och män årligen och ytterligare ökning förväntas. På ortopeden Sahlgrenska behandlades årligen cirka 1200, den klinik i landet som behandlar flest höftfrakturpatienter. Av dessa vårdas sedan 2008 alla patienter över 65 år hela sin vårdtid på geriatrisk avdelning med speciell inriktning på vård och rehabilitering av patienter med höftfraktur.
Den typiska höftfrakturpatienten är en 83-årig ensamboende kvinna (70 procent). Livstidsrisken är 20 procent och bland dem som når 90 år är risken 50 procent. Den frakturrelaterade
mortaliteten är 20 procent och mer än 50 procent får nedsatt gångförmåga. Medelvårdtiden har kraftigt sjunkit som en följd av bland annat moderna frakturfixationsmetoder inklusive
ledproteser, operation i genomlysning, direkt postoperativ belastning, men också tidig
vårdplanering och effektivare rehabilitering. Samtidigt som vården för den enskilda patienten har optimerats har konsekvenserna för vårdapparaten förblivit mycket stora beroende dels på den ökande mängden patienter med höftfraktur men framförallt det ökade antalet patienter över 80 år.
En kritisk del av kedjan är vården sedan patienten färdigbehandlats på akutsjukhuset och kan skrivas ut till annan vård eller boendeform. Stor del av rehabiliteringen av dessa patienter kan och bör ske inom den primärkommunala sjukhemsvården, men där är resurserna mycket begränsade och därför måste geriatrisk expertis medverka så långt det är möjligt på sjukhus och helst också utanför.
Kortare vårdtid på akutsjukhus medför naturligtvis en lägre sjukhuskostnad men kan om inte vården är effektiv medför det höga kostnader inom den kommunala omsorgen.
Det ökande antalet äldre under de närmaste decennierna kommer att innebära ett fortsatt ökat antal höftfrakturpatienter.
Sektorsrådet fortsatta arbete
För att sjukvården ska klara att ta hand om dessa patienter med tillgängliga resurser är det nödvändigt att optimera behandlingen – ett område där geriatriken är aktiv de kontinuerliga uppgifterna ingår att:
➢ Medverka i utarbetande av regiongemensamma medicinska riktlinjer och vårdprogram, anpassning av nationella riktlinjer samt verka för att fastställda vårdprogram efterlevs.
➢ Som en konsekvens av riktlinjer och vårdprogram utarbeta förslag till regionövergripande plan för specialiteten.
➢ Utarbeta, uppdatera och revidera regiongemensamma vertikala medicinska prioriteringar.
➢ Medverka vid framtagandet av regiongemensamma indikationer för vård och behandling.
➢ Medverka vid implementering av ovan samt spridning av evidensbaserad medicin.
➢ Medverka vid förslag om införande och utmönstring av medicinska metoder.
➢ Medverka till framtagande av mål och kvalitetsindikatorer för specialiteten.
➢ Samverka med andra sektorsråd, vårdprogramråd och terapigrupper.
➢ Verka för ett välfungerande samarbete inom och mellan specialiteterna kring läkarutbildningen i alla dess led.
➢ Medverka i framtagande av regional medicinsk information inom specialiteten.
➢ Medverka vid analyser och uppföljning av regionala sammanställningar.
➢ Upprätta en kortfattad verksamhetsberättelse och årsplan varje kalenderår.
➢ I övrigt fullgöra uppdrag som ges av hälso- och sjukvårdsdirektören.
Övrigt
Medverka vid forskning och utveckling inom specialiteten. I regionen särskild inriktning på osteoporosforskning.
För Sektorsrådet i Geriatrik Göteborg 2011-03-28
Åke Rundgren Docent, Enheten för Geriatrik, Göteborgs Universitet, Sahlgrenska Akademin Carl Henrik Du Rietz ordförande
