Patientsäkerhetsberättelse 2016
Nytorps Korttidsboende
Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2016
Det övergripande målet för patientsäkerhetsarbetet på Nytorps Korttidsboende var att systematiskt och fortlöpande utveckla verksamhetens kvalitet inom hälso- och sjukvård.
- Alla ska arbeta förebyggande så att vårdskada eller risk för vårdskada inte uppstår.
- Alla ska känna ansvar för att göra saker på rätt sätt.
- Alla ska känna sig trygga med att rapportera avvikelser och vara införstådda med att avvikelser i de flesta fall orsakas av brister i rutiner och organisation.
- Avvikelser ses som en möjlighet till förändring.
Det förebyggande arbetet med riskbedömningar kan anses vara väl utvecklat och är en naturlig del i hälso- och sjukvårdspersonalens arbete. För att kunna arbeta strukturerat använder vi checklistor vid varje inskrivning/vårdtillfälle. Vårt dokumentationssystem Safedoc har integrerats med Senior Alert men det kvarstår en del arbete med att få systemen kompatibla varför registrerad data inte har kunnat analyseras på övergripande nivå.
Vi har under året fortsatt arbeta med säkerhetskulturen med målet att alla medarbetare ska känna sig bekväma med att aktivt och systematiskt rapportera fel och brister. Kan konstateras att vi inte har nått målet till 100%. Fortfarande finns medarbetare som ser avvikelseprocessen ur ett personligt perspektiv.
Kvalitetssamordnare och sjuksköterskor har uppdrag att handleda omvårdnadspersonal.
Ansvar för patientsäkerhetsarbetet
SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1
Varje medarbetare har ansvar för att uppmärksamma och skriftligt rapportera fel och brister i verksamheten samt ta emot synpunkter och klagomål.
Varje medarbetare har ansvar i det dagliga arbetet för att informera patienten eller närstående om hur de kan rapportera synpunkter, fel och brister. Varje medarbetare har ansvar för att skriftligt rapportera fel och brister till sjuksköterska/verksamhetschef ifall patienten alternativt närstående inte vill/kan rapportera skriftligt. Varje medarbetare har dokumentationsplikt.
Tjänstgörande sjuksköterska har ansvar för att ta emot och utreda inkomna synpunkter, klagomål och avvikelser av brådskande karaktär samt vidta de åtgärder den akuta situationen kräver. Tjänstgörande sjuksköterska är ansvarig för att informera patienten alternativt
närstående om att akut skada eller risk för skada inträffat.
Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att den individuella patienten får en säker och ändamålsenlig vård och behandling av god kvalitet samt att kontakt med läkare och övrig hälso- och sjukvårdspersonal tas. Tjänstgörande sjuksköterska ansvarar för att adekvata muntliga patientrapporter hålls för omvårdnadspersonal på morgonen, på eftermiddagen samt inför natten. Sjuksköterska ansvarar för att uppmärksamma eventuella brister i
undersköterskors arbetssätt och handleda personal i omvårdnadsarbetet.
Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att individuella riskbedömningar görs när det gäller fall/fallskador, undernäring, trycksår samt risk för ohälsa i munnen och att
förebyggande och relevanta åtgärder vidtas. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för
att i samråd med kontaktpersonen göra individuella riskbedömningar gällande risk för smitta samt risk för hot och våld.
Fysioterapeut och arbetsterapeut ansvarar för att skriftliga ADL- och
förflyttningsbedömningar görs på samtliga patienter. De ansvarar för utprovning av hjälpmedel. Paramedicinarna bistår sjuksköterskorna med fallriskbedömningarna och handleder personal i förflyttningsteknik och handhavande av hjälpmedel.
Verksamhetschef samlar in och granskar alla inkomna avvikelser, fel och bristanmälningar samt klagomål och synpunkter. Verksamhetschefen ansvarar för att initiera händelseanalyser och riskanalyser och har ansvaret för att ändra på rutiner och arbetssätt så att vårdskador inte uppstår. Verksamhetschefen är ytterst ansvarig för att Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) riktlinjer är kända och implementerade i verksamheten. Verksamhetschefen är ytterst ansvarig för att patienten alternativt närstående informeras om att en vårdskada inträffat.
Respektive husläkare ansvarar för den medicinska vården för boende med växelvårds- och avlastningsbeslut. Legevisitten AB ansvarar, inom ramen för uppdraget läkarinsatser i särskilt boende, för den medicinska vården för patienter med korttidsbeslut.
Vid eventuell allvarlig avvikelse ansvarar verksamhetschefen för att avvikelsen rapporteras till MAS och affärsområdeschefen i AB SOLOM som då fortsätter med utredningen av avvikelsen.
Klagomål och synpunkter
SFS 2010:659, 6 kap. 4 §, SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §
Varje medarbetare är skyldig att ta emot och dokumentera de synpunkter och/eller klagomål de tar emot i tjänsten. Antingen hänvisar man till AB SOLOMs blanketter för
synpunkter/klagomål vilka finns i pappersform på enheterna eller till AB SOLOMs hemsida.
Ifall den som framför de muntliga synpunkterna inte vill ge dem skriftligt ansvarar
medarbetaren för att dokumentera synpunkterna på avsedd blankett. Blanketten lämnas till verksamhetschef.
Via AB SOLOMs hemsida kan alla intressenter lämna synpunkter/klagomål.
Synpunkterna/klagomålen skickas då från huvudkontoret till verksamhetschef. Enstaka synpunkter kan inkomma genom brev/mail till verksamhetschef.
Verksamhetschef utreder och återkopplar till respektive person alternativt organisation.
Rutiner för egenkontroll, vilken egenkontroll som genomförts under året samt hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
SOSFS 2011:9 5 kap. 2 § SFS 2010:659, 6 kap. 4 §, SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §
Det är varje medarbetares ansvar att omedelbart rapportera en avvikelse till tjänstgörande sjuksköterska. Den medarbetare som upptäcker en risk alternativt händelse som har medfört vårdskada eller kan medföra vårdskada ska dokumentera på avsedda blanketter. Vi använder oss av de fem avvikelserapportbladen som MAS har utformat, nämligen avvikelserapport för
- Läkemedelshantering - Fall och fallskador
- Medicintekniska produkter grupp I,II,III - Trycksår
- Patientsäkerhet
För SOL-området finns AB SOLOMs blankett för avvikelse, fel och brist eller klagomål.
Ibland rapporteras risker och händelser på fel blanketter men detta påverkar inte den praktiska handläggningen av ärendet. Återkoppling/handledning sker då också till den enskilde
medarbetaren om hur man bör dokumentera en risk/händelse. Enligt den lokala rutinen ska medarbetaren även dokumentera i journalen att avvikelse är skriven samt när kontakt med sjuksköterska är tagen.
Tjänstgörande sjuksköterska noterar på avvikelseblanketten sin bedömning och åtgärder samt dokumenterar i HSL-journalen. Ifall det är fråga om risk för fall/fallincidenter tas ärendet även upp på team-möte med paramedicinare.
Avvikelserapporten lämnas till verksamhetschef som granskar och tar beslut om ifall ytterligare åtgärder, riskanalyser eller händelseanalyser behöver vidtas.
Egenkontroller skrivs in i en aktivitetsplan för året. För att kunna arbeta strukturerat använder vi oss av checklistor vid varje inskrivning/vårdtillfälle. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att kontrollera att alla individuella riskbedömningar är utförda.
Egenkontroller som genomförts under året Läkemedel
- Tjänstgörande sjuksköterska får genom det digitala systemet MCSS APPVA genast signal, ifall ett läkemedel inte ges inom ordinerad tid.
- Kontroll av narkotikaklassade läkemedel sker varannan vecka.
- Kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen sker årligen av apotekare tillsammans med MAS, läkemedelsansvarig sjuksköterska och verksamhetschef.
- Fortlöpande granskningar av delegeringar.
Medicintekniska hjälpmedel
- Årlig besiktning av liftar samt vårdsängar.
- Strukturerad kontroll av underhållsbehov.
Journalgranskning
- HSLjournal; stickprov
- SOLjournal; kontroll 1 gång/vecka
- Kvalitetschef i AB SOLOM har gjort en omfattande dokumentationsgranskning i HSL- och SOL-journaler
Basala hygienrutiner
- Följsamhet till basala hygienrutiner genom hygienobservationer 1 gång/månad.
Självskattning har genomförts 1 gång under året.
Avvikelser
- Sammanställning och analys av avvikelser varje månad.
Insamling av synpunkter
- Analys av samtliga synpunkter varje månad.
Granskning av förhållningssätt och kunskapsnivå
- Kvalitetssamordnare för undersköterskor granskar regelbundet förhållningssätt och kunskapsnivå tillsammans med sjuksköterskorna. Verksamhetschef granskar förhållningssätt och kunskapsnivå i samband med utredning av avvikelser, riskanalyser och händelseanalyser.
Granskning av upplevd arbetsbelastning
- Verksamhetschef granskar upplevd arbetsbelastning tillsammans med kvalitetssamordnare och sjuksköterskor.
Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 §
Verksamhetschefen sammanställer alla inkomna synpunkter, klagomål och avvikelser en gång per månad. I samband med sammanställningen dubbelgranskas utfallet för att kontrollera om ytterligare någon händelseanalys eller riskanalys behöver utföras.
De vanligaste avvikelserna i verksamheten
Läkemedelshantering: Feldelning i dosett samt utebliven dos.
Fall: Fall på rummet när patienten vill klara sig själv.
Trycksår: Trycksår som uppstått innan ankomst till Nytorps Korttidsboende.
MTP: Något enstaka handhavande fel.
Patientsäkerhet: Myndighetsbeslut att bevilja korttidsplats för utåtagerande patienter har lett till flertalet hot och våld incidenter för övriga patienter/boende samt för personal.
Brister i informationsöverföring från sjukhus och vårdcentraler.
Tidskrävande att få kontakt med jourläkare för patienter med växelvårds- och
avlastningsbeslut vilket har inneburit patientsäkerhetsbrister i och med att det dröjt timmar innan kontakt har kunnat etableras via sjukvårdsupplysningen 1177.
Risker och åtgärdsbehov som identifierats under 2016 Läkemedelshantering:
Risk; pressad sjuksköterskebemanning.
Fall:
Risk; brist på insikt hos den boende samt viljan att klara sig själv.
Trycksår:
Åtgärdsbehov; Fortsatt handledning.
MTP:
Åtgärdsbehov; Fortsatt handledning Patientsäkerhet:
Åtgärdsbehov; Jourläkarkontakt för boende med växelvårds- och avlastningsbeslut.
Inaktuella läkemedelslistor vid inskrivning av boende med växelvårds- och avlastningsbeslut.
Åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 §
För att alla ska kunna arbeta strukturerat används checklistor vid varje inskrivning/
vårdtillfälle.
Vi har fortsatt att arbeta med det förebyggande arbetet när det gäller
- Fall/fallskador, undernäring, trycksår och risk för ohälsa i munnen genom att
omvårdnadsansvarig sjuksköterska i samband med inskrivningen gör riskbedömningar och arbetar strukturerat med förebyggande åtgärder genom registrering i Senior Alert.
Nya riskbedömningar görs vid behov vid förändrat tillstånd. Under 2016 har vi påbörjat ett mer teambaserat arbetssätt när det gäller fallskador genom att varje vecka gå igenom föregående veckas fallincidenter. Vid de teambaserade mötena deltar paramedicinare, sjuksköterska och undersköterskor.
- Smittorisk bedöms genom att omvårdnadsansvarig sjuksköterska tillsammans med kontaktpersonen vid inskrivningen gör en riskbedömning i en matris som förvaras i patientens journal. Vid behov noteras nödvändiga åtgärder. Hygienutbildning relaterat till MRSA hölls för all personal i februari. Självskattning gällande följsamhet till basala hygienrutiner genomfördes. Hygienombuden har därefter 1 gång per månad gjort strukturerade observationer för att kunna bedöma förutsättningar för och följsamhet till basala hygienrutiner. Det är obligatoriskt för all personal att minst en gång per år göra webbutbildningen ”Vårdhygien i Stockholms län”.
- Risk för hot och våld bedöms genom att omvårdnadsansvarig sjuksköterska
tillsammans med kontaktpersonen vid inskrivningen gör en riskbedömning i en matris som förvaras i patientens journal. Vid behov noteras nödvändiga åtgärder. Nya
riskbedömningar görs vid behov vid förändrat tillstånd.
Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter analyseras och sammanställs för att vi ska kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet.
Vi har fortsatt att arbeta med kulturen på arbetsplatsen för att öka rapportering av fel, brister och avvikelser.
Brister i läkemedelshantering på sjuksköterskenivå har konstaterats vilket har kopplats samman med temporärt minskad bemanning. Sjuksköterskebemanningen har ökats och är i slutet av året åter på normal nivå.
Gällande patientsäkerhet: Dialog med Vård- och omsorgskontoret har tagits angående blandning av boende med olika funktionshinder r/t placeringar av utåtagerande patienter.
Intensiva, påtryckande kontakter med vårdcentralerna i individärenden. Samverkansmöten med SLL-enheter genom MAS.
Rutiner för att identifiera risker i verksamheten SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §
Förutom ovan beskrivna individuella riskbedömningar görs bedömning av risker löpande på rapporter samt på teammöten samt.
Synpunkter från patienter och närstående tas till vara.
Inför inskrivningen försöker vi identifiera risker redan vid den muntliga rapporten från andra vårdgivare.
Ifall patienten inkommer från sjukhus tas kontakt med ansvarig läkare på Legevisitten för att hen ska ta ställning till om hen kan överta det medicinska ansvaret.
Rutiner för händelseanalyser SFS 2010:659, 3 kap. 3§
Verksamhetschefen initierar/ansvarar för att en händelseanalys utförs för att få svar på varför en händelse eller risk har inträffat. Händelseanalysen görs framförallt ur ett systemperspektiv där vi granskar samspelet människa-teknik-organisation genom att samla in fakta från alla inblandade parter. Vi kartlägger händelseförloppet, försöker identifiera bakomliggande
orsaker samt vidtar åtgärder. Uppföljning och utvärdering kan ske både av enskilda fall och på systemnivå.
I akuta patient-individärenden ansvarar tjänstgörande sjuksköterska för att initiera och samla in fakta samt att vidta brådskande åtgärder.
Sammanlagt har 68 händelseanalyser utförts. Två allvarliga vårdskador har inträffat i form av frakturer i samband med fall.
Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §
Vi samverkar internt i tvärprofessionella team kring den enskilde patienten med
omvårdnadspersonal, sjuksköterskor och paramedicinare. Sjuksköterskor och ansvariga läkare har ett nära samarbete kring den enskilde patienten.
Avvikelser tas upp och diskuteras på personalmöten.
Vi samverkar med sjukhusen och ASiH vid överföring av boende mellan vårdnivåerna. För att säkra övergången mellan vårdnivåerna används en checklista för att en strukturerad rapport ska ges.
Vi samverkar med andra äldreboenden och vårdcentraler för att säkerställa att
överrapportering och aktuell läkemedelslista följer med patienten. Vid inskickning till sjukhus används MASens blankett ”Vårdmeddelande från kommunal hälso- och sjukvård. Eventuell läkarremiss och kopia på aktuell läkemedelslista skickas med.
Vi deltar i samverkansmöten med Legevisitten och MAS. Skriftlig
samverkansöverenskommelse finns mellan Legevisitten, Sollentuna Kommun/MAS och Nytorps Korttidsboende.
Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 §
God kommunikation är grunden för god kvalité. Vi utgår från den enskilde personens
berättelse och historia och arbetar för ett bra samarbete med både patienter och närstående. Vi uppmuntrar patienter och deras närstående att komma med synpunkter och förbättringsförslag.
Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att hålla patienten informerad och ha kontakt med närstående så att de kan vara delaktiga i vården om så önskas och medgivande från patienten finns. Tjänstgörande sjuksköterska kontaktar närstående vid förändringar i hälsotillståndet ifall patienten inte vill ha sekretess.
Vid inflyttning inbjuds den boende och vid behov dennes närstående/god man till ett samtal för upprättande av en genomförandeplan. Uppföljning av genomförandeplan sker vid förändrat hälsotillstånd/förändrat vårdbehov eller för återkommande boende minst var sjätte månad.
För patienter (och deras närstående) som inkommer från sjukhus finns möjlighet att boka tid för samtal med läkare som befinner sig på Nytorps Korttidsboende en gång per vecka.
Resultat
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3
Antal avvikelser under perioden 2016-01-01 – 2016-12-31
Läkemedelshantering: 64 avvikelser vilka till största delen handlar om
1) feldelning i dosett som upptäckts i led två dvs när delegerad personal ska överlämna läkemedlen och antalet tabletter inte stämt överens med information på baksidan av dosetten.
2) utebliven dos. Under året har sammanlagt 49 253 läkemedelsinsatser utförts. 85% av läkemedlen har givits inom ordinerad tid. 15% av läkemedlen har inte givits inom ordinerad tid, genomsnittlig avvikelse i tid = 6minuter. Andel signerade insatser 97%.
Fall: 150 fall där 2 fall resulterat i frakturer.
Trycksår: 4 trycksår av grad 1-2 har uppstått på enheten.12 trycksår av grad 1-3 har uppstått på annan enhet innan inskrivningen på Nytorps Korttidsboende.
MTP: 4 avvikelser, varav 2 produktfel och 2 handhavandefel.
Patientsäkerhet: 16 avvikelser gäller brister i informationsöverföringen från andra vårdgivare inklusive problem med att få kontakt med jourläkare för boende med växelvårds-,
avlastningsbeslut samt beslut att placera utåtagerande patienter på Korttidsboendet.
4 avvikelser gäller interna brister; boende saknat larm (1), felanvändning av hjälpmedel (2), ändring i rutin som lett till brister i informationsöverföring mellan natt och dagpersonal (1).
Mål för patientsäkerhetsarbetet 2017
SFS 2010:659, 3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 §
AB SOLOM har avtal med Sollentuna kommun om drift av Nytorps Korttidsboende med 40 korttidsplatser till och med 2017-04-30 för boende som genom biståndsbedömning beviljas plats, oavsett typ av funktionsnedsättning.
Beslut har tagits av Sollentuna kommun om att omvandla 10 platser till permanenta SÄBOplatser för demens sjuka och 10 platser till permanenta SÄBOplatser för äldre med psykogeriatriska diagnoser. Eftersom avtal/krav i skrivande stund inte presenterats är det svårt att sätta upp konkreta mål för 2017.
De allmänna målen för 2017 är att
- Fortsätta arbeta med säkerhetskulturen med målet att all personal ska känna sig bekväma med att aktivt och systematiskt rapportera fel och brister samt att riskbedömning blir en integrerad del av omvårdnadspersonalens vardag.
- Implementera den av AB SOLOM beslutade kvalitetsorganisation med kvalitetsgrupp på Nytorps Korttidsboende.
- Ökat fokus på sjuksköterskornas läkemedelshantering.
- Fortsätta utvecklandet av teamträffarna kring fallriskbedömningarna.
