Patientsäkerhetsberättelse 2016
Rådans Äldreboende
Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2016
Patientsäkerhetsmål för Rådan under 2016 har inte funnits då verksamheten har arbetat intensivt med att återfå en fungerande struktur och organisation för att säkerställa rutinefterlevnad i HSL arbetet.
Ansvar för patientsäkerhetsarbetet
SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1
Sjuksköterska ansvarar för att ta emot synpunkter och klagomål. Ytterst ansvarig för verksamheten svarar för att synpunkter och klagomål hanteras enligt verksamhetens Kvalitetssystem och ändring av arbetssätt för att förhindra vidare uppkomst av vårdskador.
Verksamhetschef ansvarar för, tillsammans med omvårdnadsansvarig sjuksköterska att informera patienten om en vårdskada har inträffat.
Klagomål och synpunkter
SFS 2010:659, 6 kap. 4 §, SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §
Synpunkter och klagomål lämnas till verksamheten på särskild blankett. De kan även lämnas muntligt till tjänstgörande personal. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska har i uppdrag att ta kontakt med den klagande för att tillsammans med kontaktperson reda ut det inträffade.
Verksamhetschef hålls hela tiden informerad om ärendet och bistår vid behov. Ärendet dokumenteras enligt det Kvalitetssystem som verksamheten förfogar över. Inblandade hålls fortlöpande informerade samt beställarens representant.
Rutiner för egenkontroll, vilken egenkontroll som genomförts under året samt hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
SOSFS 2011:9 5 kap. 2 § SFS 2010:659, 6 kap. 4 §, SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §
Verksamhetens Kvalitetssystem stipulerar att verksamheten skall utföra egenkontroller med jämna mellanrum. Resultaten från dessa egenkontroller analyseras av verksamhetschef och medarbetare för att utmynna i handlingsplaner. Avvikelser sammanställs och gås igenom varje månad i verksamhetens Avvikelseråd. Information kring dessa presenteras på
arbetsplatsträffar som verksamheten har varje månad. Rapporteringsskyldigheten som åligger hälso- och sjukvårdspersonalen informeras vid anställningstillfället samt årligen på
arbetsplatsträffar. Samtlig personal på verksamheten är skyldig att rapportera eventuella risker eller händelser som kan medföra vårdskada enligt verksamhetens avvikelsesystem, blanketter finns för de olika avvikelser som kan uppstå.
Egenkontroller som genomförts under året
Under året har egenkontroll genomförts gällande nattfasta vid två tillfällen samt HSL-rutiner samt lagefterlevnad.
Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 §
Inkomna avvikelser analyseras och sammanställs i verksamhetens avvikelseråd som träffas regelbundet en gång per månad. I de fall mönster eller handlingsplan rekommenderas återkopplar avvikelserådet till omvårdnadsansvarig sjuksköterska som tillsammans med
berörd personal tar fram handlingsplan. Information kring detta sprids via omvårdnadsmöten samt arbetsplatsträffar. Berörda informeras kontinuerligt i processen.
De vanligaste avvikelserna i verksamheten Läkemedelshantering:
Missade signeringar.
Fall:
Avståndsbedömning, svårt att få förklaring.
Trycksår:
Från annan vårdinrättning MTP:
Felvänd dyna.
Patientsäkerhet:
Inga inkomna.
Risker och åtgärdsbehov som identifierats under 2016 Läkemedelshantering:
Ökad utbildning i läkemedelshantering och ökat fokus på Delegeringsförfarandet.
Fall:
Projekt med Fallpreventionsprogram.
Trycksår:
Fokusområde på verksamheten med utbildningsinsatser.
MTP:
Fokusområde på verksamheten med utbildningsinsatser.
Patientsäkerhet:
Fokusområde på verksamheten med utbildningsinsatser.
Åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2
Läkemedelshantering:
Uttalat fokusområde på verksamheten med individuellt ansvar och utbildningsplan.
Fall:
Uttalat fokusområde på verksamheten med individuellt ansvar och utbildningsplan.
Trycksår:
Uttalat fokusområde på verksamheten med individuellt ansvar och utbildningsplan.
MTP:
Uttalat fokusområde på verksamheten med individuellt ansvar och utbildningsplan.
Patientsäkerhet:
Uttalat fokusområde på verksamheten med individuellt ansvar och utbildningsplan.
Övrigt:
Verksamheten har tyagit fram tio fokusområden under 2017 som innebär att verksamhetens samtliga medarbetar kommer att arbeta med förbättringsarbete.
Rutiner för att identifiera risker i verksamheten SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §
Genom verksamhetens avvikelsesystem samt återkommande, regelbundna avvikelseråd. Varje enskild medarbetare är skyldig att rapportera eventuella risker som kan innebära fara.
Rutiner för händelseanalyser SFS 2010:659, 3 kap. 3§
Då avvikelse inkommer till verksamhetschef får ansvarig personal skriftligt redogöra för det inträffade, journalgranskning genomförs samt analys av det inträffade. Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska informeras om att en utredning är initierad på verksamheten. Utredningen följer verksamhetens Kvalitetssystem.
Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §
Samverkan sker med samtliga professioner representerade på verksamheten.
Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 §
Genom vårdplaneringsmöten, vårdinformationsmöten samt kontinuerlig kontakt med omvårdnadsansvarig sjukskterska.
Resultat
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3
Läkemedelshantering:
Fall:
Trycksår:
MTP:
Patientsäkerhet:
Övrigt:
Verksamheten saknar en sammanställning över dessa avvikelser för hela året. Ett mörkertal finns under samtliga kategorier på grund av avsaknad av struktur och fungerande
organisation.
Mål för patientsäkerhetsarbetet 2017
SFS 2010:659, 3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 §
Verksamheten har nu en organisation som fungerar i grunden. Verksamheten har identifierat tio fokusområden som kommer att arbetas med under året med kontinuerliga uppföljningar.
Varje fokusområde har en medarbetare som ansvarar för planering och organisation av arbetet. Samtliga medarbetare ansvarar för genomförandet. Fokusområdena är; Trycksår, Fallprevention, Delegering, Dokumentation, Trygghetslarm, Kost, Måltidssituation, Nattfasta, BPSD samt Reflektion.
