Kandidatuppsats
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
Ambulanssjuksköterskans upplevelse av att omhänderta svårt sjuka patienter
En litteraturstudie
Omvårdnad - Vetenskapligt arbete 15 hp
2020-09-10
Calle Holmbäck & Riccard Kahts Winje
Ambulanssjuksköterskans
upplevelse av att omhänderta svårt sjuka patienter
En litteraturstudie
Författare:
Calle Holmbäck
Riccard Kahts Winje
Ämne Omvårdnad
Högskolepoäng 15hp
Stadochdatum Halmstad 2020-09-10
Titel Ambulanssjuksköterskans upplevelse av att omhänderta svårt sjuka patienter – en litteraturstudie
Författare Calle Holmbäck, Riccard Kahts Winje
Sektion Akademin för hälsa och välfärd
Handledare Jörgen Öijervall, Universitetsadjunkt i omvårdnad, Fil. mag
Examinator Annelie Lindholm, Universitetslektor i omvårdnad, Fil. dr.
Tid Hösterminen 2020
Sidantal 21
Nyckelord Ambulans, sjuksköterska, svårt sjuka patienter, upplevelse,
Sammanfattning
Bakgrund: Mötet med medicinskt svåra situationer förekommer dagligen för
ambulanssjuksköterskan. Det finns flera komponenter som påverkar hur situationen upplevs.
Ambulanssjuksköterskan ska ha adekvat utbildning för det arbetet de utför.
Syfte: Syftet var att undersöka ambulanssjuksköterskans upplevelse av att vårda svårt sjuka patienter.
Metod: Studien genomfördes som en allmän litteraturöversikt med induktiv ansats.
Resultatet baserades på åtta vetenskapliga artiklar.
Resultat: Fem kategorier framkom: Ambulanssjuksköterskans upplevelse av att förbereda sig; Ambulanssjuksköterskans upplevelse av kommunikation; Ambulanssjuksköterskans upplevelse av att omhänderta en patient på plats och under transport;
Ambulanssjuksköterskan copingstrategier och Ambulanssjuksköterskans upplevelse av kunskap och erfarenhet. Ambulanssjuksköterskan upplevde vikten av förberedelser inför patientmötet för att optimera mötet med patienten. Reflektion efter patientmötet var viktigt, för den självständiga utvecklingen där konstruktiv kritik framfördes.
Ambulanssjuksköterskan nyttjade flertalet olika copingstrategier för att bearbeta upplevelserna av att vårda en svårt sjuk patient.
Konklusion: Litteraturstudien påvisar olika faktorer som påverkar ambulanssjuksköterskorna i den pre-hospitala vården. Ambulanssjuksköterskorna möter oväntade situationer och måste vara förberedda på omhändertagandet av svårt sjuka patienter. Säkerheten upplevs ökas då arbetet sker med utbildad och erfaren personal. Kommunikationen riskerar att fallera vid olika vårdsituationer. Ständig reflektion och återkoppling inom arbetsgruppen upplevdes stärka kunskapen och kompetensen.
Title The ambulance nurse experience of caring for seriously ill patients – a literature study
Author Calle Holmbäck, Riccard Kahts Winje
Department School of Health and Welfare
Supervisor Jörgen Öijervall, Lecturer in nursing, MNSc
Examiner Annelie Lindholm, Senior Lecturer in nursing, PhD
Period Autumn smester 2020
Pages 21
Keywords Ambulance, critical ill patients, experience, nurse,
Abstract
Background: The encounter with medically difficult situations occurs daily for the
ambulance nurse. There are several components that affect how the situation is experienced.
The ambulance nurse shall have adequate training for the work they have performed.
Aim: The aim was to examine the ambulance nurse's experience of caring for seriously ill patients.
Method: The study was conducted through a general literature review with an inductive approach. The results were based on eight scientific articles.
Results: Five categories emerged: the ambulance nurse's experience of preparing; The
ambulance nurse's experience of communication; The ambulance nurse's experience of caring for a patient on site and during transport; The Ambulance Nurse coping strategies and the Ambulance Nurse experience of knowledge and experience. The ambulance nurse
experienced the importance of preparing for the patient meeting to optimize the meeting with the patient. Reflection after the patient meeting was important, for the independent
development where constructive criticism was presented. The ambulance nurse used several different coping strategies to process the experiences of caring for a seriously ill patient.
Conclusion: The literature study demonstrates various factors that affect the ambulance nurses in pre-hospital care. The ambulance nurses face unexpected situations and must be prepared for the care of seriously ill patients. The safety is perceived to increase as the work takes place with trained and experienced staff. Communication risks failing in different care situations. Constant reflection and feedback within the working group was felt to strengthen knowledge and competence.
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Ambulanssjuksköterskans uppgifter och möte med svårt sjuka patienter ... 1
Mötet med patienten ... 4
Problemformulering ... 6
Syfte ... 6
Metod ... 6
Design ... 6
Datainsamling ... 6
Pubmed ... 7
Cinahl ... 8
Dataanalys ... 8
Forskningsetiska överväganden ... 9
Resultat ... 10
Ambulanssjuksköterskans upplevelse av att förbereda sig ... 10
Ambulanssjuksköterskans upplevelse av kommunikation ... 10
Ambulanssjuksköterskan upplevelse av att omhänderta en patient på plats och under transport ... 11
Ambulanssjuksköterskans copingstrategier ... 13
Ambulanssjuksköterskan upplevelse av kunskap och erfarenhet ... 13
Diskussion... 14
Metoddiskussion ... 14
Resultatdiskussion ... 17
Konklusion och Implikation ... 21
Referenser
Bilagor
Bilaga A: Sökordsöversikt Bilaga B: Sökhistorik Bilaga
C: Artikelöversikt Bilaga
1
Inledning
Att arbeta som ambulanssjuksköterska innebär att besitta kunskap och kompetens utöver det Socialstyrelsen beskriver att en legitimerad sjuksköterska skall förfoga över (Svensk
sjuksköterskeförening, 2012). Varje landsting har till uppgift att upprätta en plan för
ambulansen inom sin region och där skall det framgå ett mål med vården, vilka resurser som skall finnas samt hur ambulanssjukvården skall organiseras (SOSFS 2009:10). I Sverige 2020 är snittet på den allvarligaste larmprioriteten på 42,4 larm per 1000 invånare (Vården i siffror, 2020). World health organization (WHO), beskriver hur god pre-hospital-vård minskar risken för dödlig utgång och att tidig vård hindrar situationen att eskalera till ett livshotande
tillstånd. Människor som inte erhåller prehospital-vård riskerar att avlida på olycksplatsen eller på vägen till sjukhuset (WHO, 2005). Att arbeta som ambulanssjuksköterska innebär möten med komplexa sjukdomstillstånd under påfrestande förhållanden (Svensk
sjuksköterskeförening, 2012). Ambulanssjuksköterska behöver därför besitta kunskaper om hur vården skall bedrivas i en pre-hospitalmiljö (Svensk sjuksköterskeförening, 2012).
Ambulanssjuksköterskan möter okända människor i en okänd miljö med ett potentiellt livshotande tillstånd (Holmberg & Fagerberg, 2010). Ambulanssjuksköterskan behöver besitta kunskapen och erfarenhet för att hjälpa dessa svårt sjuka patienter (Carvello et al., 2019; Hörberg et al., 2017). Vårdarbetet skall följa evidensbaserade riktlinjer i bedömningar av patienten, detta i samband med att vården anpassas efter det vårdtempo som bedöms behövas i gällande situation (Svensk sjuksköterskeförening, 2012). Mötet med svårt sjuka patienter gör att ambulanssjuksköterskan behöver hjälp med att bearbeta och dela med sig av sina upplevelser, för själva inte bli sjuka av den psykiska påfrestningen som arbetet medför (Carvello et al., 2019). Genom att dela med sig av sina upplevelser höjs kompetensen bland ambulanssjuksköterskorna då de kan ta lärdom från varandras erfarenheter (Carvello et al., 2019). Att arbeta som ambulanssjuksköterska innebär att uppleva känslor som stolthet, glädje och spänning, men även att behöva handskas med känslor av otillräcklighet, skuld och sorg (Carvello et al., 2019; Hörberg et al., 2017). Ytterligare omvårdnadsforskning krävs inom ambulanssjukvården i omhändertagandet av den svårt sjuka patienten. Detta för att kunna öka kompetensen samt förbättra ambulanssjuksköterskornas omvårdnad (Fernadez-Aedo et al., 2017; Hörberg et al., 2017; Jansson et al., 2018).
Bakgrund
Ambulanssjuksköterskans uppgifter och möte med svårt sjuka patienter Ambulanssjuksköterskan kan påträffa ett flertal patienter med diverse olika sjukdomstillstånd som stroke, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), sepsis, koronart syndrom och hjärtinfarkt som alla kan vara kritiska och då kräva snabbt omhändertagande (Alam., et.al 2017;
Holmberg et al., 2018; Shkirikova et al., 2018; Sneath., et al., 2019). Att bedöma patienten i den pre-hospitala miljön kan vara problematiskt för ambulanssjuksköterskan vilket även försvårar framkomsten till en arbetsdiagnos. Ambulanssjuksköterskan måste därför arbeta utifrån sannolikhetstillstånd hos patienten (Wardrope et al., 2004). Flertalet medicinska
2
tillstånd kan uppvisa liknande ospecifika symtom vilket försvårar arbetet. Aortadissektion är en sådan diagnos där symtomen kan vara ospecifika, en tredjedel av patienterna i en studie hade en annan arbetsdiagnos i inledning av omhändertagandet än den som fastställdes senare (Asouhidou & Asteri, 2009). Flera diagnoser är svåra att skilja på då specifika symtom för tillståndet uppträder flera timmar efter insjuknandet (Wardrobe et al., 2004). Det är viktigt att ambulanssjuksköterskornas bedömning är opartiskt, kontinuerligt reflekterande och att vid behov omvärderas patientens tillstånd. Omvärderingen grundas på en helhetsbild gällande patientens sjukdom eller trauma. Därefter arbetar ambulanssjuksköterskan efter den sannolika diagnosen utifrån symtomen (Nyström & Herlitz, 2009). Ambulanssjuksköterskans mål är att påbörja behandling så snart som möjligt efter ankomst till patienten. För att uppnå det måste en undersökning av det medicinska tillståndet ske, dock är det väsentligt att inte stressa då felaktigt bedömt tillstånd kan få ödesdigra konsekvenser (Nyström & Herlitz, 2009).
Till sin hjälp har ambulanssjuksköterskan stöd i bedömning av patienten genom Rapid Emergency Triage and Treatment System (RETTS) som är ett bedömningsinstrument utifrån patientens symtom som leder till en arbetsdiagnos (Widengren & Jourak, 2011). Vitala parametrar tillsammans med palpation, auskulation, helkroppsundersökning, observation, EKG och neurologisk kontroll används vid bedömning av KOL, stroke och hjärtsjukdomar (Abrahamson & Mosesso., 2014; Almgren et al., 2016; Berglund et al., 2014). Wallgren et al (2014 lyfter att ambulanssjuksköterskor upplevde det problematiskt att identifiera sepsis enbart med hjälp av den kliniska bedömningen och enbart 12–17% av sepsisfallen
identifierades. Med stöd av bedömningsinstrument som Pre-hospital Severe Sepsis Screening Tool (PSSST) och blodtryck, andningsfrekvens och saturation (BAS) kunde 70–93% av sepsisfallen identifieras, vilket påvisar att korrekta instrument kan underlätta arbetet (Wallgren et al. 2014). Att bedöma en medvetandesänkt, agiterad eller konfusorisk patient beskrevs i två studier som svårt då informationsinsamlandet ej var möjligt eller i de fall bedömningsinstrumenten fallerade (Beillon., 2010; Dahlberg och Segersten., 2010).
Ambulanssjuksköterskan kan även träffa patienter med olika barnsjukdomar, i samband med barnafödande och vara först på plats vid trafikolyckor, hanteringen av dessa situationer kan orsaka osäkerhet (Hörberg., et al., 2017). WHO (2005) beskriver de tre vanligaste orsakerna till att en patient dör inom en timme från ett trauma som; ofri luftväg, respiratorisk kollaps och okontrollerad blödning. Med pre-hospitalvård kan alla tre orsakerna behandlas och antalet avlidna vid trauman minska (WHO, 2005). Det existerar dock både positiva och negativa effekter av ambulanssjuksköterskans bedömning vid livshotande sjukdomar. Vissa sjukdomar kan behandlas lika effektivt pre-hospitalt som på sjukhus. Vid dessa tillstånd bör patienten stabiliseras på plats samt behandlas innan transport påbörjas. Tillstånd som ej går att behandla på plats kräver akut transport till sjukhus. Den pre-hospitala bedömningen kan orsaka fördröjning men även ge en effektivare vårdkedja eller tidsvinst för patienten, eftersom om en mer detaljerad bedömning har gjorts kan patienten styras till rätt
specialistkompetens (Hagiwara &Wireklint Sundström, 2009; Nyström & Herlitz, 2009;
Gårdelöv, 2009).Utöver det pre-hospitala omhändertagandet så innefattar
ambulanssjuksköterskans uppdrag längre transporter av patienter som är i behov av
specialistvård med krav på avancerad vård under transporten (Svensk sjuksköterskeförening, 2012).
3
Omvårdnad i samband med ambulanssjukvård
Redan under 1960-talet påvisades behovet av vårdutbildad ambulanspersonal, under 1980- talet skrevs ambulanssjukvården in i Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30; svensk sjuksköterskeförening, 2012). Mellan 1980- och 1990 talet gjordes väsentliga framsteg inom akutsjukvård och medicinsk behandling vilket ledde till en ökad efterfrågan av en
ambulanssjuksköterskeutbildning med inriktning mot omvårdnadsvetenskap och medicinsk vetenskap (Svensk sjuksköterskeförening, 2012). Ambulanssjuksköterskeutbildningen är en vidareutbildning från den grundläggande sjuksköterske-utbildningen och omfattar ytterligare ett år. Efter avlutad utbildning erhåller sjuksköterskan en specialistutbildning inom
ambulanssjukvård (Jansson et al., 2020). Efter avslutad utbildning ska
ambulanssjuksköterskan inneha kompetenser inom handlingsberedskap och möten med varierande och oförutsedda uppdrag och i varierande vårdmiljöer där informationen är bristfällig. Specialistutbildning omfattar kompetens att möta, bedöma och prioritera vårdåtgärder för patienter med tillstånd från livshotande till icke akuta tillstånd.
Ambulanssjuksköterskan skall även inneha kompetensen att behandla patienter i hemmet med respekt gentemot patientens hemmiljö och situation (Svensk sjuksköterskeförening, 2012).
Specifika egenskaper en ambulanssjuksköterska ska bemästra är att kunna framföra tungt fordon, kartläsning, kommunikationsutrustning, förflytta patienter på bår eller annat hjälpmedel. Ledningsfunktionen inom ambulanssjukvården delas in i två kategorier med separata ansvarsområden, sjukvårdledare och medicinskt ansvarig sjuksköterska (Holmberg et al., 2017; Wireklint & Sundström, 2009). Uppgifterna som sjukvårdledare och medicinskt ansvarig sjuksköterska ansvarar för är ledning av vårdarbetet, kommunikation, säkerhet, bedömning, prioriteringar, samband, behandling och transport. Sjuksköterskorna i den första ambulansen som kommer till platsen blir sjukvårdledare och medicinskt ansvariga
sjuksköterskor samt utgör en samlingspunkt för ytterligare ambulanser och personal.
Sjukvårdledare har ansvar att leda och fördela arbetsuppgifter till resterande enheter i
organisationen, samt säkerställa arbetsplatsen för personal och patient för att minimera risken för ytterligare skada. Medicinskt ansvarig sjuksköterska ansvarar för det medicinska
spektrumet, återkopplar till sjukvårdsledaren angående det medicinska läget och bedömer den medicinska inriktningen. Medicinskt ansvarig sjuksköterska ansvarar även över triagreringen som är en medicinsk bedömning över skadeplatsen (Eriksson & Norberg, 2009). Medicinskt ansvarig sjuksköterska använder sig av bedömningsinstrumentet RETTS för att kategorisera allvarlighetsgraden av patientensskada samt prioriteringsgraden patienten erhåller (Widgren
& Jourak, 2011). Ambulanssjuksköterskan ska ha erhållit en två-dagars utbildning inom pre- hospital sjukvårdsledning som varvas med föreläsningar och praktiska uppgifter (SFS 2013:22).
Ambulanssjuksköterskan har samma ansvar som en legitimerad sjuksköterska att arbeta efter sjuksköterskans kärnkompetenser (Svensk sjuksköterskeförening, 2012). Samverkan i team innebär att ambulanssjuksköterskorna drar nytta av andra kompetensers olikheter och styrkor, hjälper varandra och genom det stärks teamet som arbetar. Ambulanssjuksköterskan ska bemästra färdigheten att kommunicera med olika vårdinstanser (Svensk
sjuksköterskeförening, 2012). Samverkan skapar förutsättningar att lyckas med vården
4
(Holmberg & Fagerberg, 2010). Säker vård innebär att Ambulanssjuksköterskan innehar en handlingsberedskap i förebyggande syfte för att minska risken att patienten drabbas eller riskerar att drabbas av vårdskador. Ambulanssjuksköterskan ska arbeta patientsäkert och följa upprättat regelverk. Arbetet ska ske med riskmedvetenhet och proaktivt genom att identifiera risker samt rapportera negativa händelser. Ambulanssjuksköterskan ska värna om patientens integritet, självbestämmande och rättigheter i sitt säkerhetsarbete. Ambulanssjuksköterskan ska arbeta personcentrerat i sin omvårdnad som bedrivs mot patienten (Svensk
sjuksköterskeförening, 2012). Genom att bedriva personcentrerad vård sätts patienten i centrum. Patienten är en del av vårdlaget och behöver därför inkluderas i vården. Att arbeta personcentrerat innebär att möta patienten med ett etiskt förhållningssätt där sjuksköterskan skall vara en förebild i vårdlaget (Britten et al., 2020). Ambulanssjuksköterskan ska värna om patientens integritet och värdighet. Ambulanssjuksköterskan ska se patienten och dess
närstående samt förstå dem utifrån situationen och individen. Patienten styr vård-mötet genom berättelser där varandras kunskap utnyttjas (Svensk sjuksköterskeförening, 2012).
Under utbildningen kommer individen att erhålla en ökad kunskap inom akutvård.
Utbildningen innefattar teoretiska och praktiska moment som vävs ihop med verksamhets förlagt utbildning ute i ambulansvården. Individen kommer tränas i självständigt arbete, beslutsfattning samt bemöta oförutsedda och varierande händelser. Utbildningen ska ge dig en ökad kompetens inom medicinsk vetenskap; personcenterrad vård; samhälls- och
beteendevetenskap och sjuksköterskan kärnkompetenser (Lunds universitet, 2018).
Mötet med patienten
Ambulanssjuksköterskan måste beakta patientens levda erfarenhet i vårdsituationen vilket lägger grunden till en god kommunikation och vård. Ambulanssjuksköterskan ska ha ett öppet sinne och en bred syn på situationen som hjälper vid informationsinsamlingen från patienten (Holmberg & Fagerberg, 2010). Ambulanssjuksköterskan påpekar att de ska vara öppensinnade i patientmötet och aldrig ta något för givet. Ambulanssjuksköterskan etablerar en första kontakt genom att lägga handen på patientens handled. Ambulanssjuksköterskan gör detta av flera anledningar, för att lugna patienten, känna av kroppstemperatur, puls och om patientens hud är klibbig (Holmberg & Fagerberg, 2010).
Patienten behöver erhålla kontinuerlig information från ambulanssjuksköterskan om vad som görs och vad som kommer att hända, vilket leder till en lugnare patient. En god kontakt med patienten möjliggör en god kommunikation vilket lugnar patienten (Holmberg & Fagerberg, 2010). Ambulanssjuksköterskan har ansvar för att kommunicera med patienten och anhöriga (Liljeqvist & Törnvall, 2017). Ambulanssjuksköterskan informerar patienten om nästa steg i vården samt informerar om allvarlighetsgraden av skadan, dock ska ambulanssjuksköterskan inte tillhandahålla osäkra antaganden (Holmberg & Fagerberg, 2010).
Ambulanssjuksköterskan kan även med hjälp av sin egen kropp demonstrera hur
undersökningar ska gå till som auskultation av lungorna och hjärta med hjälp av stetoskop (Alm-Pfrunder et al., 2018). Om patienten inte själv kan förklara sitt medicinska tillstånd söker ambulanssjuksköterskan efter kliniska tecken som kan förklara det medicinska
5
tillståndet (Puntillo et al., 2008). Ambulanssjuksköterskan beskriver även hur de använder sig av olika sorters ljud för att imitera smärta i samband med att peka på olika ställen på kroppen, patienten svarar genom att nicka eller skaka på huvudet eller tumme upp eller ner (Alm- Pfrunder et al., 2018). Bedömningen som ambulanssjuksköterskan genomför blir dock svårare då patienten inte kan förklara eller bidra med information. Saknas en tydlig intervju med patienten minskar tillförlitligheten i bedömningen, vilket försvårar förmågan att förstå patientens situation (Hagiwara &Wireklint Sundström, 2009).
I Dadashzadeh et al. (2019) studie framkom det att risken att möta våldsamt beteende var störst vid platser som var isolerade eller avlägsna, samt vid stora folksamlingar. Ytterligare tre anledningar som ökar risken för att stöta på ett våldsamt bemötande var bristen på medicinsk utrustning eller fördröjning i att nå olycksplatsen, samt anhöriga och åskådares oförmåga att förstå allvarlighetsgraden i patientens skada (Dadashzadeh et al., 2019).
Coomber et al. (2019) beskriver att om patienten intagit alkohol påverkades mötet med patienten. Om patienten intagit alkohol var risken för ett våldsamt möte större. Det framgår även att män i högre grad var våldsamma mot ambulanspersonalen (Coomber et al., 2019).
I Dadashzadeh et al. (2019) studie beskrevs ett citat från en ambulanssjuksköterska som möter en upprörd anhörig “A young lady attacked me, tightly pulled my jacket back and shouted, where the hell have you been?… I tried to understand her as I knew her loved one is dead”.
Ambulanssjuksköterskan uppger att under stressade arbetsförhållanden med kritiskt sjuka patienter kunde våld tolereras från anhöriga eftersom fokus låg på patienten (Dadashzadeh et al., 2019). I samband med ambulanssjuksköterskans arbete är mötet med den svårt sjuka patienten och sjuksköterskan en viktig del (Alm-Pfrunder et al., 2018; Britten et al., 2020;
Holmberg & Fagerberg, 2010).
Omvårdnadsteoretisk referensram
En teoretiker som beskrivit sambandet mellan sjuksköterska och patientmötet är Ida Jean Orlando som i sin omvårdnadsteori deliberativ omvårdnadsprocess. Beskriver att
sjuksköterskans roll i mötet med patienter är att identifiera och möta patienters behov av hjälp. Patienters beteende speglar ofta deras oro och ska ses som ett rop på hjälp.
Sjuksköterskans uppgift är då att ta reda på orsaken till oron och tillhandhålla den hjälpen patienterna behöver (Orlando, 1990). Ambulanssjuksköterskans möte med patienter präglas ofta av oro och stress, både från anhöriga och patienterna (Dadashzadeh et al., 2018). Mötet med patienterna är den viktigaste delen i att identifierar det de behöver hjälp med, det som sägs och görs i mötet påverkar hur vården utformas (Orlando, 1990). Sjuksköterskan förmåga till kommunikation påverkar mötet, i möten behöver ambulanssjuksköterskan
uppmärksamma patienternas egen syn på situationen innan egna slutsatser fastställs (Alm- Pfrunder et al., 2018; Orlando, 1990). Omvårdnadsprocessen består av bedömning, diagnos, planering, implementering och utvärdering. Omvårdnadsprocessen skapar ett ramverk för hur omvårdnaden skall bedrivas, involvering av patienter är grunden för att lyckas med detta (Orlando, 1990). När patienterna blir en del av mötet minskar oron, patienterna erhåller
6
information om vad som händer och känner att de kan bidra med information till
ambulanssjuksköterskan (Holmberg & Fagerberg, 2010; Orlando, 1990). Genom kroppsspråk kan ambulanssjuksköterskan stärka kommunikationen med patienterna, beröring och rörelser tydliggör för patienterna vad som skall hända (Alm-Pfrunder et al., 2018; Holmberg &
Fagerberg, 2010). När patienterna uppfattar vad ambulanssjuksköterskan gör skapas en arbetsro och bidrar till att patienterna kan delta i omhändertagandet. En ömsesidig relation mellan ambulanssjuksköterskan och patienter skapar förutsättning för en lyckad
omvårdnadsprocess (Holmberg & Fagerberg, 2010; Orlando, 1990).
Problemformulering
Ambulanssjuksköterskan ställs dagligen inför situationer som kan upplevas som obekväma eller otrygga vid mötet av svårt sjuka patienter, där kunskapen eller kommunikationen brister.
Det är väsentligt att utreda hur ambulanssjuksköterskan upplever dessa situationer och hur de reagerar, för att kunna förbättra vården vid svåra medicinska situationer samt personalens psykiska mående.
Syfte
Ambulanssjuksköterskans upplevelse av att omhänderta svårt sjuka patienter
Metod
Design
Studiedesignen för denna uppsats var en allmän litteraturstudie där syftet var att sammanställa kunskaper inom valt område i enlighet med vad som beskrivs i Forsberg
& Wengström (2015).
Datainsamling
För att bilda en uppfattning om det valda ämnet genomfördes breda sökningar inom
databaserna Public Medline (PubMed) och Cumulative Index of Nursing and Allied Health (Cinhal) (Östlundh, 2012). Karlsson (2018) förklarar att en bred första sökning generar en förförståelse för litteraturstudien. Den ökade kunskapen inom ämnet resulterade i ett syfte som användes i den systematiska litteraturstudien, detta förfarande beskrivs även i Forsberg
& Wengström, (2015). I samband med att syftet formulerats valdes sökord ut som ansågs representativa gentemot syftet. Sökorden som valdes var ambulance (ambulans), nurs (sjuksköterska), experience (upplevelse) och emergency medical care (akut medicinsktvård, ambulance nurse (ambulanssjuksköterska), paramedic
(ambulanssjusköterska/ambulanssjukvårdare), encounter (möte) (Bilaga A).
Databaserna som nyttjades vid litteratursökningen var Cinhal och Pubmed som var relevanta sökmotorer för omvårdnadsforskning. Även sökningar i Psychological Abstracts (PsycInfo)
7
och Cochcrane Libary genomfördes utan att resultera i relevanta artiklar och presenteras därmed inte ytterligare. Databaserna innehåller omvårdnadsforskning som kunde fördjupa kunskapen inom det valda ämnet. För att finna vetenskapliga artiklar som svarade mot det valda syftet valdes essentiella sökord ut enligt beskrivning i Forsberg & Wengström (2015).
Sökningarna verkställdes under tidperioden 2020-09-11 och 2020-10-21. Booelska operatorn AND nyttjades i samtliga sökningar för att kombinera sökorden för en ökad specificitet mot syftet. Även trunkering (*) av sökorden experience*, paramedic* och encounter* användes för att innefatta böjningar av orden i syfte säkerställa litteraturstudiens fokus enligt Östlundh (2012). Paramedic, ambulance nurse eller ambulance användes i samtliga sökningar och kombinerades med hjälp av den booelska operatorn AND i enlighet med Östlund (2012).
Orden kombinerades på följande sätt; paramedic AND encounter* AND critical, paramedic AND critical AND experince*, ambulance nurse AND experinc* AND emergency medical care, ambulance AND experince* AND critical care.
Inklusionskriterierna var vetenskapliga artiklar publicerade mellan 2010–2020 som ansågs svara mot artikelns syfte. Artiklarna skulle vara originalartiklar och refereegranskad för att stärka den vetenskapliga kvalitén. Artiklarna skulle ha erhållit etiskt godkännande (Forsberg
& Wengström, 2015). Exklusionskriterier var artiklar som riktades sig mot barn och artiklar som ej svarade mot syftet (Forsberg & Wengström, 2015).
Pubmed
Databasen Pubmed omfattar framförallt vetenskapliga tidskriftsartiklar inom medicin,
omvårdnad och odontologi. Artiklarna publiceras på varierande språk, 75 % av alla referenser är skrivna på engelska. Pubmed existerar som en variant av Medline och är en avgiftsfri databas för allmänheten (Forsberg & Wengström, 2015).
Sökfrasen ”paramedic” AND “encounter*” AND “critical” användes tillsammans med inklusionskriterierna årtal 2010–2020, artiklar skrivna på engelska, tillgängliga abstrakt och humans. Refereegranskad existerade ej som förval och exkluderades därför från sökningen.
Sökningen resulterade i 41 artiklar varav alla rubriker lästes. De rubriker som ansågs relevanta mot syftet valdes ut och abstrakt lästes, vilket resulterade i 20 lästa abstrakt och 7 artiklar som vidare granskades. Sökningen resulterade i en resultatartikel. Resultatartikeln granskades i Carlsson & Eimans granskningsmall (2003) och erhöll grad I i vetenskaplig kvalité.
Sökfrasen ”ambulance nurse” AND “experienc*” AND “emergency medical care” användes tillsammans med inklusionskriterena årtal 2010–2020, artiklar skrivna på engelska,
tillgängliga abstrakt samt humans. Refereegranskad existerade ej som förval och exkluderades därav från sökningen. Sökningen resulterade i 91 artiklar varav samtliga rubriker lästes, de rubriker som ansågs relevanta mot syftet valdes ut och abstrakt lästes, det resulterade i sin tur i 53 lästa abstrakt och 17 artiklar som vidare granskades. En
resultatartikel var dubblett från tidigare sökning i Cinahl. Sökningen resulterade i fyra resultatartiklar. Resultatartiklarna granskades i Carlsson & Eimans granskningsmall (2003) och samtliga erhöll grad I i vetenskaplig kvalité.
8
Sökfrasen ”paramedic*” AND “critical” AND “experienc*” användes tillsammans med inklusionskriterierna årtal 2010–2020, artiklar skrivna på engelska och tillgängliga abstrakt.
Refereegranskad existerade ej som förval och exkluderades därav från sökningen. Sökningen resulterade i 127 artiklar varav alla rubriker lästes, de rubriker som ansågs relevanta mot syftet valdes ut och 67 abstrakt lästes. Slutligen granskades 13 artiklar. Sökningen resulterade i en resultatartikel. Resultatartikeln granskades i Carlsson & Eimans granskningsmall (2003) och erhöll grad I i vetenskaplig kvalité.
Sökfrasen ”ambulance” AND “experienc*” AND “critical care” användes tillsammans med inklusionskriterierna årtal 2010–2020, artiklar skrivna på engelska och tillgängliga abstrakt.
Refereegranskad existerade ej som förval och exkluderades därav från sökningen. Sökningen resulterade i 124 artiklar varav alla rubriker lästes, de rubriker som ansågs relevanta mot syftet valdes ut och abstrakt lästes och resulterade i 69 lästa abstrakt och 11 artiklar som vidare granskades. Sökningen resulterade i en resultatartikel. Resultatartikeln granskades i Carlsson & Eimans granskningsmall (2003) och erhöll grad 1 i vetenskaplig kvalité.
Cinahl
Databasen Cinahl innefattar omvårdnad, sjukgymnastik samt arbetsterapi med särskilt fokus på omvårdnadsforskning. Cinahl existerar på flertalet språk med engelska sammanfattningar.
Vetenskapliga tidskriftsartiklar, monografier, doktorsavhandlingar och konferensabstrakts återfinns i databasen (Forsberg & Wengström, 2015).
Sökfrasen ”ambulance nurse” AND “experienc*” användes tillsammans med
inklusionskriterierna; årtal 2010–2020, skrivna på engelska. Sökningen resulterade i 42 artiklar varav samtliga rubriker lästes. De rubriker som ansågs relevanta mot syftet valdes ut och abstrakt lästes, vilket resulterade i 27 lästa abstrakt och att 9 artiklar granskades
ytterligare. Sökningen resulterade i en resultatartikel som användes i resultatet.
Resultatartikeln granskades i Carlsson & Eimans granskningsmall (2003) och erhöll grad I i vetenskaplig kvalité.
Dataanalys
Dataanalysen påbörjades först efter att de åtta artiklarna var insamlade. I artikelöversikten sammanfattades resultatartiklarnas innehåll vilket genererade en helhetssyn över
resultatartiklarnas forskning (se bilaga C). Enligt Forsberg & Wengstöm (2015) föreskrift för innehållsanalys fortgick bearbetningen av artiklarna med syfte att identifiera kategorier som underlättade tolkningen av den insamlade datan (Danielson, 2018; Forsberg & Wengström, 2015). Arbetsprocessen utgick utifrån Friberg (2012) som förklarar att databearbetningen av vetenskapliga artiklar görs genom en sönderdelningsprocess av materialet som belyser syftet för att genera nytt resultat. I enlighet med Friberg (2012) bearbetades data enskilt först
gentemot syfte och frågeställning, i den individuella granskningen av artiklarna gjordes sedan färgmarkering av relevant data. Markerad data diskuterades sedan gemensamt i förhoppning om att finna likheter som kunde kopplas till syftet. Den data som överstämde med studiens
9
syfte analyserades för att finna gemsamma faktorer till ett nytt resultat, för att sedan
kategoriseras in under subkategorier i resultatet (Danielsson, 2018; Friberg, 2012). Relevant data sorterades i kategorier i ett Word-dokument, därefter analyserades och färgmarkerades data under respektive dokument med respektive titel för att tydliggöra kategoritillhörighet.
Fem preliminära kategorier utformades i enlighet med Forsberg & Wengström (2015) från bearbetad data. De fem kategorierna var; upplevelse av att förbereda sig,
Ambulanssjuksköterskans upplevelse av kommunikation, Ambulanssjuksköterskans upplevelse av att omhänderta en patient på plats och under transport, Ambulanssjuksköterskans
upplevelse av att omhänderta en patient på plats och under transport,
Ambulanssjuksköterskans cooping strategier, Ambulansjuksköterskans upplevelse av kunskap och erfarenhet.
Forskningsetiska överväganden
Ändamålet med forskningsetik är att frambringa ett ökat medvetande för både samhället och individen, avsikten är att skydda alla individers integritet, lika värde, självbestämmande och rättigheter (Kjellström, 2017). För att bedriva forskning krävs ett etiskt förhållningssätt som följer processen från start till avslut (Kjellström, 2017). Forskning undergår från en
etikprövning för att säkerställa att forskningen tar hänsyn till alla människors lika värde samt deras rättigheter. Det ska även framgå att deltagarna i studien är frivilliga och lämnat sitt godkännande till att delta i forskningen (SFS, 2003:460). Forskning ska genomföras efter etiska principer, forskning ska framföras efter goda intentioner, visa respekt för andra människor samt deras autonomi, forskning ska genomföras efter rättviseprincipen och initierats efter goda intentioner (Belmontrapporten, 1979). Kan inte forskning styrka eller redovisa att Lagen om etikprövning (SFS, 2003:460) följs erhåller forskningen ej det godkännande som krävs för att kunna forska inom det valda området. För att säkerställa forskningen är det västenligt att forskaren förhåller sig till forskningsetiken. Studiens
deltagare ska vara informerade om deras rättigheter i samband med deras deltagande i studien (Kjellström, 2017). Enligt Helsingforsdeklarationen prioriterats patientens intresse och
välmående över själva studien, patientens välmående går före nyttan som studien skulle ge samhället (World Medical Association, 2008). Människor kan påverkas av forskningen i stort och därför måste forskaren överväga risker och fördelar. För att minska riskerna behöver de övervakas kontinuerligt under forskningsprocessens gång. I de fall där riskerna överskrider vinsten kan forskningen behöva avbrytas (World Medical Association, 2008). Forskaren ska bemöta deltagare som väljer att avgå från studien med respekt, studiedeltagaren har alltid rätt att avsluta sitt medverkande i studien (Kjellström, 2017). Samtliga resultatartiklar i denna studie hade erhållit ett etiskt godkännande.
10
Resultat
Ambulanssjuksköterskans upplevelse av att förbereda sig
Ambulanssjuksköterskorna upplevde att mental förberedelse innan ambulansen ankommer till platsen krävdes för att omhänderta svårt sjuka patienter (Avraham et al., 2014; Holmberg et al., 2020; Larsson & Engström, 2013). De mentala förberedelserna förbättrade
ambulanssjuksköterskornas fokus och gav en känsla av lugn (Holmberg et al., 2020).
Förberedelserna hjälpte också ambulanssjuksköterskorna att motverka negativa känslor som rädsla och nervositet (Avraham et al., 2014; Larsson & Engström, 2013). Förberedelserna innefattade att gå igenom utrustning, läsa riktlinjer, arbetsfördelning och
informationsinhämtning (Abelsson & Lindwall, 2012; Holmberg et al., 2020; Larsson &
Engström, 2013). Arbetsordningen och fördelningen av arbete var något som gick att förbereda och upplevdes effektivisera vårdarbetet med svårt sjuka patienter (Abelsson &
Lindwall, 2012; Larsson & Engström, 2013). Ambulanssjuksköterskorna upplevde också att omhändertagandet av svårt sjuka patienter förbättrades då de hade några minuter på platsen att förbereda sig (Abelsson & Lindwall, 2012).
Att vara kompetent med utrustningen samt vara samtränade med kollegorna ansågs vara en viktig förberedelse för att bibehålla kompetens vid omhändertagandet av svårt sjuka patienter (Abelsson & Lindwall, 2012). Det bidrog till en upplevelse av lugn hos
ambulanssjuksköterskan (Larsson & Engström, 2013). Vid sjukhustransporter av svårt sjuka patienter upplevdes förberedelserna långa och tidskrävande då ambulanssjuksköterskorna var tvungen att inläsa patientens journal (Eiding et al., 2019). Ambulanssjuksköterskorna
föreställde sig hur omhändertagandet skulle gå till men också om eventuella risker som kunde uppstå under transporten (Avraham et al., 2014; Eiding et al., 2019). Arbetet med svårt sjuka patienter upplevdes säkerställas när ambulanssjuksköterskorna arbetade efter ett strukturerat arbetssätt som ABCDE metoden (Holmberg et al., 2020). Ambulanssjuksköterskorna upplevde att informationen som lett till förberedelsen sällan överstämde med mötet med de svårt sjuka patienterna utan larmet var mer tragiskt än vad informationen gett intryck av (Abelsson & Lindwall, 2012; Behnke et al., 2019). Att vara förberedd på att inte vara förberedd på vårdsituationen och svåra patienttillstånd som ambulanssjuksköterskorna
påträffar gjorde att ambulanssjuksköterskorna upplevde sig som flexibla och anpassningsbara (Sjölin et al., 2020).
Ambulanssjuksköterskans upplevelse av kommunikation
Vid mötet med en svårt sjuk patienten upplevde ambulanssjuksköterskorna att
kommunikationen riskerade att brista, till följd av språkliga brister, tidsbrist, agiterade anhöriga och en stressfull miljö (Larsson & Engström, 2013; Sjölin et al., 2020; Tegelberg et al., 2020). Ambulanssjuksköterskorna upplevde svårigheter i kommunikationen med patienter påverkade av droger eller som led av mental ohälsa (Sjölin et al., 2020).
Ambulanssjuksköterskorna upplevde att vid omhändertagandet av en svårt sjuk patient behövde vården gå snabbt, då riskerades kommunikationen då tiden inte existerade för en
11
gynnsam kommunikation (Tegelberg et al., 2020). Ambulanssjuksköterskorna försökte istället bilda sin uppfattning från intryck av miljön och patienten då verbal kommunikation inte var ett alternativ (Tegelberg et al., 2020; Sjölin et al., 2020).
Ambulanssjuksköterskorna upplevde det problematiskt att sätta sig i anhörigas situation, att se och lyssna på dem under en akut situation där allt fokus låg på den svårt sjuka patienten (Avraham et al., 2019; Larsson & Engström, 2013). Anhöriga utgjorde ett problem i vårdsituationen för ambulanssjuksköterskorna då de la sig i och störde kommunikationen samt agerade hotfullt (Sjölin et al., 2020). Ambulanssjuksköterskorna upplevde det svårare att avskärma sig emotionellt från patienten då anhöriga intervenerar vilket riskerade vården för den svårt sjuka patienten (Avraham et al., 2019; Behnke et al., 2019; Sjölin et al., 2020).
Ambulanssjuksköterskorna motverkar det genom att använda sig av avskiljning från anhöriga genom att tex vårda i ambulansen med stängda dörrar för att kunna optimera vården för den svårt sjuka patienten (Sjölin et al., 2020). När den akuta fasen bearbetats och patienten är stabil, då finns det tid för att informera och lyssna på de anhöriga (Larsson & Engström, 2013). Ambulanssjuksköterskan upplevde det viktigt att ha ett bra samarbete med patienten, skapa ett team med patienten för att utvinna den väsentliga informationen. Upplevelsen av att låta patienten tala fritt och inte ha en förutfattad förståelse till situationen upplevdes leda till en bättre kommunikation (Tegelberg et al., 2020).
Ambulanssjuksköterskan upplevelse av att omhänderta en patient på plats och under transport
Ambulanssjuksköterskornas primära syfte var att utföra en snabb undersökning för att identifiera vårdbehovet samt utesluta livshotande tillstånd för patienten (Abelsson &
Lindwall 2012; Larsson & Engström 2013; Tegelberg et al., 2020) Det gjordes genom att observera platsen och skapa en bild av olyckan eller traumat (Abelsson & Lindwall 2012).
Vid större olyckor med personal och patientvård innehar ambulanssjuksköterskorna befogenhet att dirigera räddningstjänst, polis och ambulans vilket upplevdes som ett stort ansvar (Abelsson & Lindwall., 2012; Holmberg et al., 2020). Vid hjärtstopp var
ambulanssjuksköterskans uppgift att påbörja hjärt- och lungräddning (HLR), vid otillräckliga resurser uppstod en känsla av otillräcklighet att lösa uppgiften (Abelsson & Lindwall, 2012;
Larsson & Engström 2013). Ambulanssjuksköterskan arbetade för att skapa marginaler i omhändertagandet av svårt sjuka patienter. Ambulanssjuksköterskan arbetade efter strukturer för att skapa sig en bild av hur allvarligt sjuk patienten var (Abelsson & Lindwall, 2012;
Eiding et al., 2019; Holmberg et al., 2020; Larsson & Engman, 2013). När de vitala
parametrarna var säkrade förstod ambulanssjuksköterskan allvarlighetsgraden av skadan eller sjukdomen hos patienten, vilket bidrog till en känsla av kontroll. Ambulanssjuksköterskan kunde därför tillåta sig själv att ta ett steg tillbaka och se helheten hos patienten (Abelsson &
Lindwall, 2012; Larsson & Engman, 2013).
Att vårda en svårt sjuk patient under transport upplevde ambulanssjuksköterskan som stressfyllt. Ambulanssjuksköterskan upplevde en ensamhet i beslutsfattandet i ambulansen, vid transport av en svårt sjuk patient och önskade att transporten skulle vara över så snabbt
12
som möjligt (Eiding et al., 2019). Under transport av en svårt sjuk patient upplevde ambulanssjuksköterskan en trygghet i att kunna ringa kollegor med högre medicinsk kompetens, arbetet förbättrades även när ambulanssjuksköterskorna arbetade i par under transporten (Eiding et al., Abelsson & Lindwall, 2012). Transporten upplevdes som lyckad om kritiska eller utmanade situationer undveks, likaså minskade risken för skada och lidande hos patienten om adekvat rapportering till mottagande sjukhus genomfördes (Eiding et al., 2019; Tegelberg et al., 2020).
Utmaningarna som lyftes i samband med den pre-hospitala omhändertagandet var många (Abelsson & Lindwall, 2012; Eiding et al., 2019; Larsson & Engström., 2013; Tegelberg et al., 2020; Sjölin et al., 2020). Enligt Eiding et al., (2019) upplevdes utmaningarna att arbeta pre-hospitalt vara ensamheten; stressen; möta instabila patienter; patientens tillstånd
förvärrades; hjälpmedlen upplevdes mindre precisa eller skapa ogynnsam arbetsmiljö.
Dessutom beskriver Abelsson & Lindwall, (2012) ytterligare faktorer som påverkade den pre- hospitala vården, fatta korrekta beslut i kritiska eller icke kritiska situationer, begränsad tid, sparsamt med hälso-information om patienten upplevdes som utmanade. Hjälpmedlet Lund university cardiac assist system (LUCAS) upplevdes riskera kommunikationen då maskinen var högljudd samt att den inte var anpassad för kraftiga eller små patienter. Fördelarna med LUCAS upplevdes överväga nackdelarna i det akuta omhändertagandet av svårt sjuka
patienter (Larsson & Engström, 2013). Vilket möjliggav att ambulanssjuksköterskorna kunde fokusera på patienten, främja den mänskliga värdigheten i den akuta fasen med vetskap om att patienten erhöll adekvat vård med LUCAS (Larsson & Engström, 2013).
Ambulanssjuksköterskorna upplevde sig behöva uppvisa falska känslor gentemot anhöriga (Avraham et al., 2014; Benhke et al., 2019; Larsson & Engström, 2012; Sjölin et al., 2020).
Ambulanssjuksköterskorna uppvisade självsäkerhet och lugn men egentligen upplevde de en osäkerhet (Sjölin et al., 2020). Ambulanssjuksköterskan upplevde det viktigt att initiera behandling, men uppgav en osäkerhet i hur länge behandlingen skulle fortgå eller när läkarkontakt skulle tas för att avbryta (Larsson & Engström, 2013; Tegelberg et al., 2020).
Ambulanssjuksköterskorna upplever negativa känslor vid situationer där död eller allvarliga skador kunde undvikas (Avraham et al., 2014; Behnke et al., 2019; Sjölin et al., 2020).
Känslor som upplevdes var hjälplöshet, frustation, ilska, självskuld och sorg (Avraham et al., 2014). Även Behnke et al. (2019) stärker fenomenet genom att påvisa att 99% av
ambulanssjuksköterskorna i studien upplevde stress vid akuta situationer. De akuta
situationerna var mötet med psykiskt sjuka, kronisk kritiskt sjuka, palliativa eller patienter som inte kunde återupplivas (Behnke et al., 2019). Ambulanssjuksköterskan upplevde en önskan om att göra mer, trots att det inte fanns något mer att göra. Att möta döden, upphöra med återupplivning, se en svårt sjuk patienten avlida upplevdes som etiskt och känslomässigt utmanade (Sjölin et al., 2020). Att arbeta med en kollega med motsvarande utbildning bidrog till en trygghet och det lindrande känslan av ensamhet och sårbarhet (Abelsson & Lindwall, 2012; Avraham et al., 2014). Samt upplevde ambulanssjuksköterskan en ökad säkerhet när räddningstjänsten kom till platsen, delegering förenklades med kompetent personal. Däremot upplevdes det stressfullt när räddningstjänsten ville fokusera på nästa uppgift eller när
13
ambulanssjuksköterskan upplevde att de arbetade för snabbt, medans
ambulanssjuksköterskan ville fokusera på patienten (Abelsson & Lindwall., 2012).
Ambulanssjuksköterskans copingstrategier
Ambulanssjuksköterskor som upplevt en tragisk situation med svårt sjuka patienter erbjöds copingstrategin debriefing endast i extrema fall (Larsson & Engström, 2013). Vid en negativ utkomst av omhändertagandet av en svårt sjuk patient, kunde känslor som hjälplöshet, frustation, skuld, sorg och smärta uppkomma (Avraham et al., 2019). Avraham et al. (2019) beskriver att efter möten med svårt sjuka patienter behövde ambulanssjuksköterskorna återhämta sig mentalt, Behnke et al. (2019) förklarar hur ambulanssjuksköterskorna uppvisade symtom på mental ohälsa efter möten med svårt sjuka patienter.
Ambulanssjuksköterskorna vände sig till kollegorna för att hantera situationer som uppstått och reflektera över sitt arbete. Reflektionen erbjöd ny kunskap för ambulanssjuksköterskan som kunde nyttjas vid nästa patientmöte med liknande sjukdomstillstånd ( Abelsson &
Lindwall, 2012; Larsson & Engström, 2013; Tegelberg et al.,2020). Uteblev copingstrategin reflektionen eller återkopplingen ökade risken för felbedömning (Abelsson & Lindwall, 2012). Brist på copingstrategin återkoppling kunde leda till osäkerhet och underanvändning av larmkedjor (Abelsson & Lindwall, 2012; Tegelberg et al., 2020). Konfirmation och uppföljning av ambulanssjuksköterskans handlande upplevdes ge en känsla av bekräftelse (Abelsson & Lindwall, 2012; Larsson & Engström, 2013).
Ambulanssjuksköterskorna beskrev två copingstrategier vid mötet med patienten,
frånkopplad eller sammankopplad. När ambulanssjuksköterskan var sammankopplad med patienten påverkades deras empati hur vården skulle bedrivas, huruvida vården var värd lidandet som den orsakade (Avraham et al., 2014). Vid frånkoppling kunde
ambulanssjuksköterskan fokuserade på det medicinska och tekniska (Avraham et al., 2014;
Holmberg et al., 2020; Sjölin et al., 2020). Ambulanssjuksköterskan kunde även lättare omvärdera behandlingen om patienten inte svarade på behandlingen (Abelsson & Lindwall, 2012). Ödmjukheten i att det inte gick att planera för det oväntade hjälpte
ambulanssjuksköterskan att distansera sig från patienten (Abelsson & Lindwall, 2012). Att vara frånkopplad gjorde det lättare för ambulanssjuksköterskan att hantera stress och att kunna lämna jobbpasset utan påfrestande känslor (Avraham et al., 2014).
Ambulanssjuksköterskan upplevelse av kunskap och erfarenhet
Ambulanssjuksköterskan upplevde att grundkunskapen att arbeta med kritiskt sjuka patienter erhölls från sjukhusarbete, innan de gick över till den pre-hospitala vården Abelsson &
Lindwall, 2012). Arbetet på ett sjukhus upplevdes tillhandahålla möjligheten att granska och reflektera över differentialdiagnoser i en säker miljö, vilket beskrevs som nödvändigt
(Abelsson & Lindwall, 2012). Deltagarna i Larsson & Engströms (2013) studie upplevde att de erhöll adekvat teoretisk träning för kritiska situationer och att utbildningarna var bra
14
eftersom ny kunskap och evidens erhölls. Dock fanns det ambulanssjuksköterskor som upplevde att ett bättre resultat uppnåddes via simulering eftersom det var mer
verklighetstroget (Abelsson & Lindwall., 2012; Eiding et al., 2019; Larsson & Engström 2013). Ytterligare upplevde ambulanssjuksköterskorna från Eiding et al. (2019) studie att under transport av svårt sjuka patienter erbjöds ett ypperligt lärotillfälle. Innehavet av adekvat och uppdaterad kunskap genom utbildning, vetenskaplig litteratur och artiklar upplevdes ge en ökad kunskap och behandlingssäkerhet (Abelsson & Lindwall, 2012). Strukturen genom vårdarbetet upplevdes öka den personcentrerade vården samt samarbetet mellan
ambulanssjuksköterskorna (Holmberg et al., 2020). Kunskapen som erhölls ifrån erfarenhet upplevdes mer värdefull, då ambulanssjuksköterskorna kunde uppskatta skadan hos den svårt sjuka patienten samt dess hälso-tillstånd (Abelsson & Lindwall, 2012; Holmberg et al., 2020).
Ambulanssjuksköterskorna upplevde att erfarenheten ledde till personlig och professionell utveckling (Avraham et al., 2014; Abelsson & Lindwall, 2012) samt att det saknades riktlinjer eller att de var svårfunna, upplevelsen var att riktlinjer inte var anpassade för den pre-hospitala vården (Abelsson & Lindwall., 2013; Eiding et al., 2019; Tegelberg et al., 2020). Ambulanssjuksköterskorna rådfrågade en kollega eller skapade egna riktlinjer i vården av den svårt sjuka patienten istället för att nyttja de framtagna riktlinjerna (Eiding et al., 2019; Tegelberg et al., 2020). Tegelberg et al. (2020) förstärker fenomenet att
ambulanssjuksköterskan upplever att riktlinjer är föråldrade och går emot varandra, istället arbetade ambulanssjuksköterskan efter sin erfarenhet och upplevelsen är att den svårt sjuka patienten får en bättre vård.
Ambulanssjuksköterskorna upplevde att deras kunskap ökade vid möten med svårt sjuka patienter och erfarenheteten av att behandlat en svårt sjuk patient för att sedan följa upp sitt handlande gav kunskap till nästa möte (Abelsson & Lindwall, 2012; Avraham et al., 2014;
Behnke et al., 2019; Eiding et al., 2019; Holmberg et al., 2020; Larsson & Engström, 2013).
Ambulanssjuksköterskorna upplevde fenomenet “learning by doing” efter flertalet möten med svårt sjuka patienter (Eiding et al., 2019). Dock upplevdes varje patient och situation som unik, vilket resulterade i att kunskapsglapp ofta uppstod. Erfarenheten att behandlat en svårt sjuk patient gav dock ambulanssjuksköterskan en känsla av trygghet och ökad
självsäkerhet (Abelsson & Lindwall, 2012; Holmberg et al., 2020). Kunskapen och
erfarenheten från omhändertagande av svårt sjuka patienter hjälpte ambulanssjuksköterskorna att förebygga tunnelseende och att erhålla mer information från platsen (Abelsson &
Lindwall, 2012).
Diskussion
Metoddiskussion
Litteraturstudiens styrkor och svagheter kunde belysas genom de fyra indikatorerna trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet. Dessa indikatorer används enligt Henricson (2017) för att diskutera och säkerställa litteraturstudiens vetenskapliga kvalitet.
15
Förförståelsen för litteraturstudiens ämne fanns från sjuksköterskeutbildning vid Högskolan i Halmstad och från den verksamhetsförlagda utbildningen (VFU) som sjuksköterskestudenter (Forsberg & Wengström, 2015). Det förelåg en risk att förförståelsen påverkade genom färgad data. Egna åsikter uteslöts, ett neutralt och objektivt synsätt nyttjades för att stärka pålitligheten. Likaså kan påverkan av pålitligheten skett då det är första gången ett arbete på denna nivå bedrivs. För att minimera påverkan på resultat och manövrera förförståelsen lästes artiklarna flertalet gånger och perceptionen diskuterades (Henricson, 2017). Genom
litteraturstudiens tydliga syfte och problemformulering ökade trovärdigheten, eftersom ett problemområde identifierats och avskilts tidigt (Mårtensson och Fridlund, 2017).
Litteraturstudiens bekräftelsebarhet styrktes då två litteratursökningar genomfördes, en inledande samt en för informationssökning. En inledande informationssökning användes för införskaffande av adekvat kunskap inom det valda ämnet vilket styrker litteraturstudiens trovärdighet enligt Mårtensson och Fridlund (2017). Studiens trovärdighet förstärktes ytterligare genom sökningar i relevanta databaser med olika inriktningar mot omvårdnad (Henricson, 2017). Detta beskrivs också av Mårtensson och Fridlund (2017). PubMed och Cinahl är båda adekvata databaser för omvårdandsvetenskaplig forskning. Pålitligheten kan anses ökat eftersom sökningarna genomförts på ett systematiskt och likvärdigt sätt för att minimera variationer. Pålitligheten och sensitivitet ökades enligt Mårtensson & Fridlund (2017) då dubbletter återfanns i sökningarna i de olika databaserna, vilket bevisar att
systematiska sökningar hade genomförts. En svaghet med litteraturstudien var att ämnesorden i PubMed och CINAHL inte var identiska vilket försvårade arbetet med systematiska
sökningar. Detta kan minska litteraturstudiens trovärdighet och sensitivitet enligt Karlsson (2017) & Henricsson (2017).
Sökord nyttjades i likartade kombinationer i databaserna PubMed & CINAHL för att finna artiklar som svarade mot litteraturstudiens syfte. Sökningarna anses vara systematiska då liknande kombinationer nyttjats vid alla sökningarna vilket kan ses som en stryka enligt Karlsson (2017). En av resultatartiklarna inkluderar andra yrkeskategorier än
ambulanssjuksköterskor men i studien gick det tydligt att urskilja uttalanden från
ambulanssjuksköterskor. Ett exklusionskritium var att utesluta forskning som bedrivits på barn eller underåriga eftersom barn och ungdomar betraktas som en egen specialitet och därför inte går att jämställa med vård av vuxna (Kjellström, 2017).
Urvalet i litteraturstudien har tydligt diskuterats och redovisats vilket anses öka
litteraturstudiens bekräftelsebarhet enligt Henricsson (2017). Den booleska operatorn NOT nyttjades inte för att begränsa sökningarna till den vuxna populationen. Detta eftersom det framkom att flera relevanta artiklar för litteraturstudien förutom information om
omhändertagande av vuxna patienter även innehöll information även om omhändertagande av barn. Detta kan ses som en svaghet då specificiteten blir lägre (Karlsson, 2017) men även som en styrka då inga artiklar riskerade att felaktigt uteslutas (Karlsson, 2017).
Trunkering (*) användes i fritextsökningen för att bredda sökningen vad gällde sökorden experience, encounter och paramedic och innefattar böjningar av sökorden (Karlsson, 2017).
En annan svaghet med litteraturstudien var att den booleska operatorn OR uteslöts vilket ledde till att sökningarna breddades och artiklar som ej besvarade studiens syfte framkom.
16
Alla titlar vid varje sökning granskades dock och endast studier som svarade mot
litteraturstudiens syfte användes, vilket anses styrka litteraturstudiens trovärdighet enligt Karlsson (2017). Abstracten i de utvalda artiklarna granskades därefter kunde ett mer avgränsat urval av artiklar göras, där en genomgång av ett urval av artiklar gjordes. Enligt Henricsson (2017) stärker detta litteraturstudiens bekräftelsebarhet eftersom risken minskade att relevanta artiklar felaktigt exkluderats. Sökningarna begränsades inte till fulltext i syfte att öka antalet relevanta artiklar, då även beställda artiklar inkluderades och inte enbart artiklar som finns tillgängliga online. Däremot begränsades språket i artiklarna till engelska
(Östlundh, 2012). Detta berodde på bristfälliga kunskaper i andra språk än svenska och engelska. Denna exkludering av andra språk kan ses som en svaghet. Däremot påvisar Östlundh (2012) att studier stärks av uteslutning av vetenskapliga artiklar utanför den språkliga komfortabiliteten. En annan svaghet med litteraturstudien var att den är skriven av personer utan tidigare erfarenhet i området, det kan riskera litteraturstudiens trovärdighet och pålitlighet (Henricsson, 2017). I detta fall har det hanterats genom att egna åsikter uteslöts samt en neutral och objektiv synvinkel nyttjades. Litteraturstudien granskades av
medstudenter vilket bidrog till att pålitligheten ökade (Henricson, 2017).
Eventuella resultatartiklar genomgick granskning av Carlsson och Eimans (2003)
granskningsmall, där trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet, överförbarhet, validitet och reliabilitet mäts (Mårtensson & Fridlund, 2017). Artiklar som kategoriserades som grad 1 eller grad 2 i Carlsson och Eimans (2003) granskningsmall inkluderades i litteraturstudien.
Det kan ses som en svaghet att nyttja Carlsson och Eimans (2003) granskningsmall enligt Mårtensson och Fridlund (2017) eftersom bedömningen innefattar personliga tolkningar och uppfattningar av artiklarna. Resultatartiklarna granskades separat först för att sedan jämföras och gemensamt granskas vilket stärker reliabilitet enligt Henricsson (2017).
Resultatartiklarnas data bearbetades individuellt för att sedan gemensamt jämföras. Det anses stärka litteraturstudiens reliabilitet, då risken för feltolkning minimerades (Mårtenson &
Fridlund, 2017). Nyttjande av objektiva läsare i form av bekanta samt av studiekamrater under grupphandledningen där handledare och två studiekamrater närvarade användes för att erhålla en opartisk granskning. Trovärdigheten och pålitligheten styrks enligt Henricsson (2018) av opartiska läsare under forskningsprocessen då analysen grundas i data.
Sökningarna begränsades till en tidsperiod på tio år, för att innefatta relevant och ny forskning som grund till litteraturstudiens resultat. Majoriteten av resultatartiklarna var skrivna de senaste två åren, vilket kan anses vara en styrka. Tillvalet Refereegranskad nyttjades i sökningarna i datbasen CINAHL, det anses öka kvaliteten på forskningen
(Östlundh, 2012). Detta tillval var dock inte tillgängligt i databasen PubMed. Artiklarna från PubMed har samtliga genomgått granskning som lett till att de är refeeregranskad som enligt Karlsson (2017) säkerställer kvalitén på forskningen. Även Henricsson (2017) och
Mårtensson & Fridlund (2017) ser etiskt godkännande samt refeeregranskad som en styrka som stärker en litteraturstudies trovärdighet och pålitlighet.
Sökorden som nyttjats under arbetsgången redovisas i bilaga A, detta kan anses öka trovärdigheten och bekräftelsebarheten då en transparens gentemot läsaren uppvisas enligt Mårtensson & Fridlund (2017). Sökningarna som resulterade i resultatartiklar har beskrivits i
17
detalj under datainsamlingen, vilket gör sökningarna möjliga att upprepa, vilket ökar
litteraturstudiens bekräftelsebarhet enligt Karlsson (2017). En litteraturstudie som innefattar både kvalitativa och kvantitativa artiklar anses besitta en högre trovärdighet enligt Borgling (2017). Litteraturstudiens resultat är uppbyggt av sju kvalitativa artiklar och en kvantitativ artikel. Då kvalitativ forskning undersöker subjektiva känslor, vilket motsvarar
litteraturstudiens syfte, anses tillförlitligheten öka enligt Henricsson & Billhult (2017).
Majoriteten av artiklarna var kvalitativa vilket kan ses som en styrka då fenomenet
litteraturstudiens syftade till var att undersöka en subjektiv känsla. Överförbarheten till resten av samhället kan dock minskas på grund av detta eftersom kvalitativa studier undersöker fenomenet i en mindre undersökningsgrupp än vad som görs i kvantitativa studier.
Trovärdigheten anses dock stärkas av att sökningar gjordes i relevanta databaser PubMed och CINAHL som innehåller ett omfattande material inom omvårdnadsforskning (Forsberg &
Wengström, 2015).
Resultatartiklarna var genomförda i Sverige (5), Norge (1), Israel (1) och Tyskland (1). En resultatartikel var skriven i Israel där liknade problem som finns i resultatartiklar från Europa existerar, vilket berättigar inklusionen av denna artikel. Enligt Mårtensson & Fridlund (2017) kan en svaghet med litteraturstudien vara en avsaknad av ett globalt perspektiv för att kunna säga att problematiken är global. Med globaliseringen och en ökad mångkultur i Sverige kan litteraturstudiens resultat anses svagt då en avsaknad från ett globalt perspektiv saknas och då kultur, levnadssätt, och sjukvård varierar i världen. Majoriteten av artiklarna var från Sverige (62,5%), två resultatartiklar var skrivna i grannländer till Sverige vilket styrker
överförbarheten till svenska förhållanden (Friberg, 2017; Mårtensson & Fridlund, 2017). Då de tre ländernas sjukvård var uppbyggt på liknande vis och hade krav på att minst en
legitimerad sjuksköterska ska finnas i ambulansen, sågs likheter inom den pre-hospitala sjukvården vilket styrker överförbarheten mellan dessa länder.
Resultatdiskussion
I litteraturstudiens resultat framkom att ambulanssjuksköterskorna upplevde att mental förberedelse var nödvändigt innan den pre-hospitala vårdsituationen, även genomgång av arbetsordningen och utrustningen upplevdes fördelaktig (Abelsson & Lindwall, 2012;
Avraham et al., 2014; Holmberg et al., 2020; Larsson & Engström, 2013). Detta bekräftas av en annan studie som visat att mental förberedelse innan vårdsituationen sågs skapa bättre villkor för den svårt sjuka patienten (Holmberg & Fagerberg, 2010) Ett team som saknar tydlig arbetsordning upplevdes oorganiserat vilket riskerade hälso-tillståndet för den svårt sjuka patienten (Holmberg et al., 2015). Vilket åtgärdades genom att en person i teamet hade det definierade ansvaret för patienten. Ett väl fungerade team arbetar prestigelöst sinsemellan, vilket upplevdes skapa ett lugn och trygghet för patienten (Holmberg et al., 2015). Mentala förberedelser i den pre-hospitala vården kan underlätta för ambulanssjuksköterskorna att skapa sig en bild över vårdsituationen och utifrån det planlägga arbetsordningen. Vilket resulterar i ett effektivare vårdförlopp i den akuta fasen.
18
Det framkom i resultatet att ambulanssjuksköterskan upplevde att informationen som tillhandahållits varit missvisande kring den svårt sjuka patienten (Abelsson & Lindwall, 2012; Behnke et al., 2019). En annan studie lyfter att vid otillräcklig information kunde ambulanssjuksköterskorna återkoppla till SOS för kompletterande uppgifter (Holmberg &
Fagerberg, 2010). Ett önskemål från ambulanssjuksköterskorna var att få tillgång till patientens journal, för att skapa en bättre förståelse av patienten och dess sjukdomshistoria (Backman et al., 2019). En reflektion i detta sammanhang är att i ett utopiskt samhälle där tekniska hinder inte avgränsar oss, skulle det vara en fördel att ambulanssjuksköterskorna har tillgång till patienternas journal och läkemedelslistor.
Vid omhändertagandet av en svårt sjuk patient kunde kommunikationen försvåras av språkliga brister, tidsbrist, agiterade anhöriga och en stressfull miljö (Larsson & Engström, 2013; Sjölin et al., 2020; Tegelberg et al., 2020). Lederman et al. (2020) förklarar att
ambulanssjuksköterskorna behöver en kommunikation med patienten för att skapa ett adekvat informationsutbyte. Kommunikation och delaktighet lugnar patienten, när patienten deltar i omhändertagandet bidrar det till att mer information utbyts. Det patienten är i behov av identifieras vilket är den viktigaste delen i patientmötet, kommunikationen i mötet avgör hur vården utformas (Orlando, 1990). När ambulanssjuksköterskan erbjuder patienten och anhöriga kontinuerlig information genererar det en bättre arbetsmiljö för
ambulanssjuksköterskan (Holmberg & Fagerberg, 2010). God kommunikation är en
förutsättning för att ambulanssjuksköterskan skall lyckas med sitt omhändertagande. För att etablera en god kommunikation är det viktigt att ambulanssjuksköterskan har kännedom om vilka hinder som existerar vid kommunikation för att kunna bemöta dem.
Ambulanssjuksköterskorna upplevde att kommunikationen med anhöriga kunde störa
ambulanssjuksköterskan i sitt arbete (Avraham et al., 2019; Behnke et al., 2019; Sjölin et al., 2020). Sjölin et al. (2020) beskrev hur anhöriga la sig i och kunde agera hotfullt mot
personalen och att avskiljning användes för att kunna arbeta. Holmberg et al. (2015) förklarar att ambulanssjuksköterskor upplevde att arbeta med anhöriga omkring sig kunde hota
patientens integritet. I en annan studie beskrevs att anhöriga dessutom kunde vara hotfulla mot ambulanssjuksköterskor och bidra till en osäkerhet genom att ifrågasätta deras beslut (Backman et al., 2019). Ambulanssjuksköterskor kommer alltid möta anhöriga i olika situationer som reagerar på olika sätt. Vid omhändertagande av en svårt sjuk patient går det kanske inte alltid att inkludera anhöriga i vården. Ambulanssjuksköterskans fokus är på patienten, anhöriga kanske skulle kunna informeras vid ett lugnare tillfälle.
För att säkerställa den pre-hospitala vården var det viktigt att ambulanssjuksköterskorna arbetade strukturerat, skapade marginaler, följde riktlinjerna som är utarbetade samt rådfrågade eller tog hjälp av erfarna kollegor (Abelsson & Lindwall, 2012; Eiding et al., 2019; Holmberg et al., 2020; Larsson & Engman, 2013). Sjuksköterskornas roll i mötet med patienter är att identifiera och möta patienters behov av hjälp (Orlando, 1990).
Genomförandet av arbetsuppgifter som ej behärskas samt att arbeta ostrukturerat, under
19
stress, brist på information och frångå riktlinjerna riskerar patientens hälsa (Benneck &
Bremer, 2019). Bedömning av en medvetandesänkt, konfusosorisk eller agiterad patient försvårar informationsinsamlingen (Beillion, 2010; Dahlberg & Segersten, 2010). Ytterligare försvåras informationsinsamlingen då språkliga brister mellan ambulanssjuksköterskorna och patienten existerade (Benneck & Bremer, 2019). Ambulanssjuksköterskorna kan nyttja kroppsspråket som ett hjälpmedel för att kunna bedöma patientens situation (Alm-Pfrunder et al., 2018). Kliniska tecken hjälper också ambulanssjuksköterskorna i sin bedömning av den svårt sjuka patienten då kliniska tecken inte är beroende av kommunikation (Puntillo et al., 2008). Att dra nytta av varandras styrkor och olikheter stärker teamet och säkerställer en bättre vård för den svårt sjuka patienten (Svensk sjuksköterskeförening, 2012). Existerar en god samverkan i teamet ökar förutsättningarna för en god vård (Holmberg & Fagerberg, 2010). Omvårdnadsprocessen utgår från bedömning, diagnos, planering, implementering och utvärdering av patienten. Omvårdnadsprocessen skapar en trygghet i bedömning av patienten (Orlando, 1990). För att säkerställa en optimal vård för den svårt sjuka patienten är det fördelaktigt att arbeta efter ett strukturerat arbetssätt och nyttja de riktlinjer som är framtagna för den pre-hospitala vården som ett hjälpmedel i patientbedömningen. Lika viktigt är det att kunna få fram relevant information från patienten, och nyttja olika hjälpmedel när verbal kommunikation inte är möjligt t.ex. kroppsspråk och förklarande bilder.
Det fanns flera olika faktorer som var utmanade i det akuta omhändertagandet i den
pre.hospitala vården (Abelsson & Lindwall, 2012; Eiding et al., 2019; Tegelberg et al., 2020;
Sjölin et al., 2020). Lederman et al. (2019) beskriver att ambulanssjuksköterskorna upplevde sin insats som en liten del av vårdkedjan med en avsaknad av tidigare sjukdomshistorik om patienten vilket försvårade ambulanssjuksköterskornas arbete. Hörberg (2017) beskriver att vara ensam i bedömningen av sjukdomstillstånd i det akuta skedet kunde orsaka stress och en känsla av osäkerhet i att fatta korrekta beslut upplevde ambulanssjuksköterskorna. Arbete utifrån sannolikhetstillstånd och differentialdiagnoser erbjöd ambulanssjuksköterskorna en känsla av kontroll i sin ensamhet (Wardrope et al., 2004). Relaterat till ensamarbete beskrev ambulanssjuksköterskorna i en studie från 2019 att de upplevde isolerande, avlägsna platser eller platser där folk samlats som utmanade arbetsförhållanden då deras och patientens säkerhet riskerades (Dadashzadeh et al., 2019). Arbeta personcentrerat, riskmedevetet, värna om patientens integritet, självbestämmande och rättigheter ingår i ambulanssjuksköterskorna kompetensbeskrivning (Svensk sjuksköterskeförening, 2012). Utmaningar kommer alltid finnas i den pre-hospitala vården, det kan anses viktigt att ambulanssjuksköterskorna är medvetna om utmaningarna som existerar och att arbetsgivaren ser till att de har ett acceptabelt stödnätverk runt om sig.
Ambulanssjuksköterskorna använde sig av copingsstrategier vid omhändertagandet av en svårt sjuk patienten (Abelsson & Lindwall, 2012; Avrham et al., 2019; Larsson & Engström, 2013). Uteblev copingstrategier resulterade det i en osäkerhet för ambulanssjuksköterskorna i deras arbete (Abelsson & Lindwall, 2012; Tegelberg et al., 2020). Två studier beskriver att debriefing och reflektion med kollegor var den copingstrategin som användes för att bearbeta
