1
Streta emot eller
sträva tillsammans?
Om samverkan, brukarmedverkan
och komplexitet i Miltonprojekten
i Västra Götalands län
Kortversion av FoU i Väst/GRs rapport 5:2008
2
Inledning
Hösten 2003 tillsatte regeringen en nationell psykiatri-samordnare, Anders Milton, med det breda strategiska uppdraget att se över frågor som rör arbetsformer, samverkan, samordning, resurser, personal och kom-petens inom vård, social omsorg och rehabilitering av psykiskt sjuka och psykiskt funktionshindrade.
Parallellt med den nationella psykiatrisamordning-en beslutade riksdagpsykiatrisamordning-en om psykiatrisamordning-en satsning inom psykiatrin och socialtjänsten på totalt 700 miljoner kronor för 2005 och 2006. Därav fördelades 500 miljoner kronor länsvis och avsåg främst satsningar på vård, sysselsätt-ning och boende. För Västra Götalands län uppgick medlen till drygt 100 miljoner kronor.
Utvärderarna Christian Jensen och Jari Kuosmanen har studerat hur samverkan och brukarmedverkan har formats i Miltonprojekt i Västra Götalands län samt hur erfarenheterna från projekten har tagits tillvara i de offentliga organisationerna. Deras mål har varit att skapa generella bilder och förståelse utifrån de enskilda projektens erfarenheter.
FAKTA
Metoden har bestått av intervjuer, observationer och dokumentstudier. Som huvudmetod använ-des fokusgruppsintervjuer med projektsamordnare i olika delar av länet. Genom fokusgrupperna kom utvär-derarna i kontakt med ett trettiotal projekt, det vill säga något mer än hälften av de 56 projekt som fått medel från psykiatrisamordningen. Dessutom intervjuades nyckelpersoner på skilda administrativa nivåer samt åtta representanter för brukar-, patient- och anhörig-organisationer.
3
Miltonsatsningen
hade samverkan och senare även brukarmedverkan som två övergripande idéer, vilka strukturerade aktiviteter i projektform på en rad nivåer. Riktlinjerna för satsningen innebar att den skulle bidra till att förbättra samverkan mellan främst kommuner och landsting, men också andra aktörer inom befintlig lagstiftning, såsom försäkringskassan och arbetsförmedlingen. Personer med psykiska funktionshinder är sällan organiserade så att de kan samordna sina önskningar. Ingen enskild aktör har hela bilden och många sektorers kompetens krävs för att få den. Flera av Miltonprojekten handlar just om sådana ansträngningar.Miltonsatsningen uppfattas överlag som positiv av brukarrepresentanterna eftersom frågor som berör många svaga grupper inom psykiatrin har fått stå i fokus. Kritik riktas mot att det delvis handlar om repriser från 1995 års psykiatrisatsning, men också mot att resurserna gått till myndigheter och inte till brukarorganisationer. Ytterligare en kritik är att satsningen gjorts på projekt där det i själva verket krävs ett långsiktigt och mer genomgripande förändringsarbete. Brukarmedverkan skulle främjas, men alla medel gick till projekt som kommun och sjukvård/psykiatri var huvudmän till.
Medverkan genom underskrift
Negativt är också att vissa brukarorganisationer bara fick medverka i projekten genom en underskrift. Varken psykiatrisamordningen centralt eller lokala myndigheter hade nämligen tänkt på enskilda brukare, patienter och anhöriga eller deras representanter som naturliga samverkansparter i de planerade pro-jekten. En av de viktigaste orsakerna till detta är att både socialtjänst och psykiatri är ovana vid att samverka med brukare och deras organisationer. Dessutom var ansökningstiden kort. De som inte hade etablerade kanaler till patient-, brukar- eller anhörigorganisationer fick i all hast skapa dem, för att få den nödvändiga underskriften.
4
I vissa fall stannade samverkan med brukare vid denna underskrift. Nästan hälften av projekten har dock haft konkret samarbete med brukarrepresentanter. Alla har däremot inte arbetat utifrån ett empower mentorienterat arbetssätt, som bejakar och förstärker brukarens egenmakt och delaktighet i frågor som berör honom eller henne. Men bland projekten finns verksamheter där den typen av vad man skulle kunna kalla brukardemokrati verkar ha fungerat bra.
Resursbrist hos enskilda
Bristande brukarmedverkan beror inte ensidigt på myndigheters agerande, utan också på resurs brist hos enskilda brukare och deras organisationer. Dels har det handlat om fysisk och psykisk hälsa dels om ekonomiska medel. I vissa fall har man helt enkelt saknat personer som kan representera föreningen. En del mindre orter saknar helt föreningar. Bristande brukarmedverkan kan också kopplas till konflikter mellan olika brukarrepresentanter. Det har främst kommit till uttryck i diskussioner om representation och fördelning av ekonomiska resurser i samband med planering av psykiatrisamordningen. Ändå fann 13 brukar-, patient- och anhörigorganisationer varandra och bildade paraplyorganisationen Nationell samverkan för psykisk hälsa, NSPH, som genom ett treårigt statsbidrag kommit i gång med sin verksam-het. Genom lokala föreningar kan brukarrepresentationen inom psykiatrin förstärkas i hela landet. I Milton-projekten i Västra Götalands län kan man se tre olika slags samverkan:
A. Samstruktur: Projekt som verkar för organisatoriska grundstrukturer som inte är så beroende av
individer, till exempel samverkansavtal.
B. Samsyn: Projekt som riktar sig mot de professionella som individer genom förkovring i kunskaper,
förhållningssätt och etik.
C. Samarbete: Projekt som arbetar i direktkontakt med brukare när det bland annat gäller boende och
5
Alla tre samverkansformerna är väsentliga för att skapa brukarorienterad samverkan mellan de kom-munala och psykiatriska verksamheterna. Vissa projekt i Västra Götaland är renodlade i sin orientering, men de flesta är blandade. Samtidigt har de olika hierarkiska nivåer och skilda personalgrupper.
När det gäller projekt som riktar sig mot samstruktur (A), är det främst de översta nivåerna i organisa-tionerna som varit inblandade. Det har mest att göra med att här finns mandatet att till exempel skriva under samverkansavtal och göra upp om gemensamt betalningsansvar. Gräsrots byråkraterna – tjänste-män och projektledare – har i sin tur medverkat i olika slags myndighetsövergripande utbildnings- och sam arbetsprojekt (B). Genom utbildning och studiebesök har man skapat förståelse för varandras pro-fessioner, kunskaper och förhållningssätt i olika frågor. Två tredjedelar av projekten har en mer eller mindre uttalad ambition att skapa samsyn och samförstånd genom olika utbildningsaktiviteter. Genom samarbetsprojekt (C) kring faktiska klienter och patienter har de medverkande lärt sig mycket av varandra. I dessa mer praktiska sammanhang har man kunnat se hur de strukturella förutsättningarna medverkar eller motverkar samarbetet kring gemensamma brukare. Lärandet har varit en viktig del i varje projekt, då aktiviteterna syftar till både förkovran och förändring.
Flera av Miltonprojekten rörde personer med psykiska funktionshinder kombinerat med missbruk eller beroende. En erfarenhet är ökad medvetenhet om otillräckliga befintliga strukturer och därmed tydliga behov av utökad samverkan.
Planera för tre
Samverkan är komplicerat men nödvändigt. Om man ska lyckas bör man planera för alla tre samverkans-former, vilka inbegriper alla nivåer från högsta chefer och politiker till brukare eller deras representanter. Det är viktigt att notera de olika maktförhållanden som finns mellan dessa grupper. Den potentiella makt hos dem som representerar sig själva eller en förening beror på personens fysiska och psykiska hälsa samt
6
tid. Dessutom krävs kunskaper om de ämnen som behandlas och mötesfärdigheter. För att balansera den ojämlika maktställningen räcker det inte att brukarrepresentanter lär sig spelreglerna. Det är lika viktigt att de som företräder den symboliska och materiella makten är medvetna om sin ställning och agerar därefter.
Att utveckla samverkan, inte bara inom projekten utan också i angränsning till dem, kräver mer resurser – tid, uppmärksamhet och pengar – än vad Miltonsatsningen avsatt. Omgivande aktörers betydelse för projekten är stor, inte minst när projektslutet närmar sig. Att leda och organisera samverkan – i syn-nerhet i välfärdsorganisationer där oklara orsak-verkan-samband ofta råder – kräver lärtillfällen där gemensamma föreställningar kan utvecklas. Projekten har bidragit till det, men det finns behov av ett ökat stöd från linjeledningen. Ledningen verkar ofta på distans från projekten men har kontaktvägar över olika gränser som är viktiga när projektets erfarenheter ska omhändertas. Projektledarna hade behövt personer som talade för projekten och som lyfte fram deras erfaren heter.
Inom projekten har gränser och kontaktytor kunnat bearbetas, men mellan enskilda projekt och omgivningen är det projektet som har bevisbördan samtidigt som ordinarie verksamhet har tolknings-företräde. Fastän det parallellt med Miltonsatsningen i Västra Götalands län pågår ett arbete med att skapa bärande samverkansstrukturer i olika delar av länet har de inte stabiliserats. Det är mödosamt att skapa ledningssystem och organisatoriska strukturer kring samverkan, och än är vi inte där. Det finns inga strukturer som enskilda Miltonprojekt kan vila mot.
Aktivera fler aktörer
Kommunikationen kan förbättras genom samtal, där olika perspektiv och erfarenheter kommer till ut-tryck. Här är det väsentligt att både involvera och aktivera flera aktörsgrupper och perspektiv. Det är också viktigt att systematisera erfarenheterna från Miltonprojekten och relatera dem till erfarenheter från tidigare satsningar.
7
Det är ännu för tidigt att se betydelsen av projekt med syfte att skapa samstrukturer, till exempel i form av samverkansavtal. Detsamma gäller projekt med olika utbildningssatsningar som syftat till att skapa samsyn mellan olika professioner. Eftersom över hälften av projekten var riktade mot samstruktur och samsyn, så är det främst i framtiden man kan se resultaten av dessa ansträngningar.
Förändring tar tid. Följande faktorer behöver uppmärksammas vid planering av fortsatta insatser för människor med psykiska funktionshinder:
• Identifiera vad samverkan består av idag. Hur hänger det ihop? Samverkan är en lösning, men skapar samtidigt nya problem. Bli varse problem och utmaningar som till exempel beror på olika kulturer, förhållningssätt, regelverk och budget.
• Uppmärksamma relationen mellan policynivå och dem som ska genomföra satsningen, inte bara på projektnivå. Involvera hela linjen i förändringsarbetet – allt från personalen till politikerna.
• Uppmärksamma betydelsen av samverkan mellan organisationer för såväl genomförande som om-händertagande av erfarenheter. Frågan om omom-händertagande är angelägen redan vid planeringen för att därigenom undvika problem när satsningen avslutas.
• Involvera tidigt dem som verksamheterna är till för: brukarna, patienterna, anhöriga och deras orga-nisationer.
• Uppmärksamma de makt- och resursskillnader som finns mellan myndigheter och brukarrepresentanter och arbeta för att motverka dessa.
8
Forskning och utveckling inom vÄlFÄrDsområDet
Besök Gårdavägen 2 Post Box 5073, 402 22 Göteborg tel 031–335 50 00 • Fax 031–335 51 17
e-post fou@grkom.se www.grkom.se/fouivast
Denna skrift bygger på en rapport av Christian Jensen och Jari Kuosmanen, forskare och verksamma vid FoU i Väst/GR. Rapporten 5:2008 kan hämtas från www.grkom.se/fouivast eller beställas av Piaa Stenbäck på telefon 031-335 51 84 eller via e-post fou@grkom.se
Rapportsammanfattning: Pia Schmidtbauer Layout: Infogruppen GR.
