Sjuksköterskans kliniska kompetens äventyrar patientbedömningen : En integrativ litteraturstudie

EXAMENSARBETE -MAGISTERNIVÅ VÅRDVETENSKAP

VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD 2020:1

Sjuksköterskans kliniska kompetens äventyrar

patientbedömningen

–

En integrativ litteraturstudie

Brodin, Maria

Masoumi, Bahar

Uppsatsens titel: Sjuksköterskans kliniska kompetens äventyrar patientbedömningen – En integrativ litteraturstudie

Författare: Brodin, Maria Masoumi, Bahar Huvudområde: Vårdvetenskap

Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng

Utbildning: Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot akutsjukvård Handledare: Henrik Andersson

Examinator: Gabriella Norberg Boysen

Sammanfattning

Kompetens beskrivs som förmågan att utföra sitt arbete på ett framgångsrikt sätt. Den kliniska kompetensen handlar om sjuksköterskans förmåga att fatta snabba beslut, ha tillräcklig erfarenhet samt att kunna planera och organisera patientvården. Då den kliniska kompetensen inte kan säkerställas, riskerar den akutsjukvård sjuksköterskor ansvarar för att bli ofullständig. Studiens syfte är att undersöka klinisk kompetens och vad som påverkar sjuksköterskors bedömning av patienter i samband med triage på akutmottagning. Metoden som valdes var en integrativ litteraturstudie där 12 artiklar inkluderades. Den tematiska innehållsanalysen ledde till att tre teman växte fram; Känna trygghet påverkar bedömningen, Kunskap och färdigheter påverkar bedömningen och Förutsättningar som påverkar bedömningen. Resultatet visar att erfarenhet, intuition och utbildning är betydelsefulla faktorer för att genomföra adekvata patientbedömningar. Tidigare studier visar att sjuksköterskors grundutbildning är otillräcklig för att göra bedömningar av patienter i samband med triage på akutmottagning. Det har även visat sig att brister i klinisk kompetens kan leda till att misstag begås. För att akutsjukvården ska vara patientsäker och hållbar behöver den kliniska kompetensen hos sjuksköterskorna säkerställas och upprätthållas.

Nyckelord: Akutmottagning, sjuksköterska, bedömning, triage, kompetens, erfarenhet, utbildning, intuition.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING _________________________________________________________ 1 BAKGRUND _________________________________________________________ 1 Akutmottagning ___________________________________________________________ 1 Kompetens _______________________________________________________________ 1 Bedömning _______________________________________________________________ 2 Triage _________________________________________________________________________ 3 PROBLEMFORMULERING ____________________________________________ 3 SYFTE ______________________________________________________________ 3 METOD _____________________________________________________________ 3 Design ___________________________________________________________________ 3 Litteratursökning __________________________________________________________ 4 Datautvärdening __________________________________________________________ 4 Dataanalys _______________________________________________________________ 5 Förförståelse ______________________________________________________________ 5 RESULTAT __________________________________________________________ 6

Känna trygghet påverkar bedömningen _______________________________________ 6

Bedöma patienter utifrån erfarenhet__________________________________________________ 6 Lita på sin inre känsla för att fatta beslut ______________________________________________ 7

Kunskap och färdigheter påverkar bedömningen _______________________________ 7

Utbildas och tränas för att bedöma patienter ___________________________________________ 7 Interagera och skapa en relation i det vårdande mötet ____________________________________ 8

Förutsättningar som påverkar bedömningen ___________________________________ 9

Bedöma patienter under stressiga förhållanden _________________________________________ 9 Inta ett vårdande förhållningssätt ____________________________________________________ 9 DISKUSSION _______________________________________________________ 10 Metoddiskussion __________________________________________________________ 10 Resultatdiskussion ________________________________________________________ 11 HÅLLBAR UTVECKLING _____________________________________________ 13 SLUTSATSER _______________________________________________________ 14 KLINISKA IMPLIKATIONER _________________________________________ 14 REFERENSER ______________________________________________________ 15 BILAGA 1. __________________________________________________________ 21 BILAGA 2. __________________________________________________________ 22 BILAGA 3. __________________________________________________________ 23

INLEDNING

Bedömning av patienter på akutmottagningen är en av sjuksköterskans viktigaste, men också svåraste arbetsuppgifter. Idag råder minskade personalresurser och högt patientflöde på akutmottangingar. I sin yrkesroll behöver sjuksköterskan ha klinisk kompetens för att göra adekvata bedömningar av patienternas hälsoproblem och därmed fördela resurserna korrekt. Bedömningen av patienter är därför viktig för att inte riskera att äventyra patientsäkerheten. Eftersom sjuksköterskor som arbetar på akutmottagningar idag har olika kliniska kompetenser är det intressant att studera hur de olika kliniska kompetenserna påverkar bedömningen av patienter. Vidare är det också angeläget att utforska om det finns förhållanden och yttre omständigheter som gör att sjuksköterskor bedömer patienter olika.

BAKGRUND

Akutmottagning

Hälso-och sjukvårdslagen beskriver att akutmottagningens uppdrag är, liksom hälso-och sjukvården i övrigt, att ge vård på lika villkor för hela befolkningen och med respekt för alla människors lika värde. Den som har störst behov av vård ska gå före. Därtill ska vården bedrivas på ett sådant sätt att kraven för en god vård säkerställs. Vården ska vara av god kvalitet, tillgodose patientens behov av trygghet och säkerhet, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, vara lättillgänglig och främja för en god kontakt mellan patient och sjukvårdspersonal. Det ska finnas den personal, utrustning och de lokaler som krävs för att kunna ge en god vård (SFS 2017:30). På en akutmottagning bedrivs akutsjukvård, vilket benämns som den vård och omvårdnad som ges till en person som drabbats av plötslig ohälsa eller skada och bedrivs dygnet runt (Riksföreningen för akutsjuksköterskor 2017).

Vårdmiljön är betydande för att främja patientens välbefinnande och tillfrisknande och består dels av den fysiska miljön och dels av den psykosociala mijlön. Den fysiska mijlön beskrivs som allt omkring oss, exempelvis utrustning och möbler. Den psykosociala miljön är det vi upplever omkring oss, såsom relationer, kommunikation samt samvaro och privatliv. För att skapa goda relationer mellan patient och vårdpersonal är den känslomässiga atmosfären betydelsefull då det bland annat handlar om relationer, attityder och kommunikationen (Ylikangas 2017, ss. 270-271). Arbetsmiljön är oförutsägbar då sjuksköterskorna inte vet när patienterna söker vård, och de ska ändå få vård inom en viss tidsram, samtidigt som sjuksköterskan ska vårda flera patienter samtidigt med varierande vårdbehov (Källberg, Göransson, Florin, Östergren, Brixey & Ehrenberg 2014).

Kompetens

Ellström (1992, s. 21) menar att kompetens kan ses som en potentiell förmåga att på ett framgångsrikt sätt utföra sitt arbete. Denna förmåga kan delas in i fingerfärdighet, (psykomotoriska färdigheter), olika typer av kunskaper och intellektuella färdigheter, såsom förmågan att kunna lösa ett problem och beslutsfattande (kognitiva faktorer), viljemässiga förutsättningar för att kunna agera, såsom engagemang (affektiva

faktorer), personlighetsfaktorer såsom självförtroende, och till slut förmågan att kunna samarbeta, leda och kommunicera (sociala faktorer).

Klinisk kompetens är den specifika yrkeskompetensen för sjuksköterskor och handlar om förmågan att omvandla teori till praktik för att ge en god vård till patienter (Matlhaba, Pienaar & Sehularo 2019). Vidare beskrivs den kliniska kompetensen bland annat som förmågan att kunna planera och organisera i kritiska situationer, klinisk bedömning, fatta snabba beslut, ha tillräcklig erfarenhet, ha tålamod och empati samt kunna kommunicera med både patienter och kollegor (Ghanbari, Hasandoost, Kazemnezhad Lyili, Tabari Khomeiran & Momeni 2017). Smith (2012) beskriver att omvårdnad är en viktig del i den kliniska kompetensen. Det innebär att sjuksköterskan främjar patientens hälsa genom en omtänksam och mellanmänsklig relation. För att tillgodose patientens vårdbehov handlar det om specifika uppgifter såsom exempelvis patientundervisning, sätta perifera infarter samt kunna hålla en fri luftväg och administrera syrgas (Ghanbari et al. 2017). Ibland måste sjuksköterskan självständigt inleda behandling och medicinering (Riksföreningen för Akutsjuksköterskor 2017). Socialstyrelsen menar att det råder brist på klinisk kompetens på akutmottagningar och att personalen dessutom består av allt mer nyutexaminerade sjuksköterskor. Detta upplevs som ett problem då den formella utbildningen inte leder till en full klinisk kompetens (Socialstyrelsen 2018). I studien utförd av Valdez (2008) visas att nya sjuksköterskor upplever att grundutbildningen inte gör dem tillräckligt förberedda på vad de ställs inför på akutmottagning. Specifika områden nya sjuksköterskor känner sig otillräckligt förberedda på, är exempelvis förmågan att organisera och planera patientvården, kommunicera med patienter och anhöriga samt att kunna se förändringar i patientens tillstånd (ibid).

Bedömning

Bedömning beskrivs som att göra ett professionellt val som innebär att välja mellan olika alternativ. De olika valen handlar om att göra en bedömning av framtiden. När man väljer mellan alternativen baseras de på olika informationskällor, såsom erfarenhet och kunskap (Shaban 2005). När en patient kommer till en akutmottagning behöver sjuksköterskan veta två saker; orsaken till varför patienten kommer samt hur länge patienten kan vänta på att få vård utan att patientens situation förvärras. Vidare beskrivs att en av de viktigaste utmaningarna på en akutmottagning handlar om att bedöma patienter vårdbehov (Makkonen 2011, ss. 245–246). Patienter med plötsligt påkommen sjukdom eller skada har olika vårdbehov. Sjuksköterskan har därför en viktig roll i att bedöma och genomföra omvårdnad och medicinsk behandling utifrån patientens tillstånd. Fysisk undersökning såsom kroppsundersökning samt att ta anamnes ger information om patientens medicinska behov. Omvårdnadsbehov handlar exempelvis om livsstil, sociala och existentiella aspekter (Gillsjö & Bergman 2011, ss. 211-242). Att bedöma patientens hälsoproblem innefattar både patientens subjektiva upplevelse av sitt tillstånd och objektiva fynd vid den kliniska undersökningen, så som vitalparametrar (Eriksson & Bergman 2011, s. 283). Klinisk resonemnag handlar om att skapa sig en helhetsbild av den inhämtade informationen för att sedan göra en bedömning av patienten (Fagerström 2011, ss. 136-137).

Triage

Socialstyrelsen (2017) definierar triage som bedömning av en patients angelägenhetsgrad, med andra ord hur fort patienten behöver vård. Efter att patienten blivit bedömd tilldelas patienten en plats i prioriteringsordningen baserat på hur sjuk eller skadad hen är. Bedömningen av patientens tillstånd görs genom att mäta vitalparametrar som tillsammans med sökorsaken avgör patientens behov av omvårdnad och/eller medicinska insatser (Socialstyrelsen 2017). Vitalparametrar, såsom blodtryck, puls, andningsfrekvens, syresättning, temperatur och vakenhetsgrad, är centrala i bedömningen för att kunna identifiera en sjuk patient (SBU 2010, s. 91). Det finns olika bedömningsstöd, några exempel är Rapid Emergency Triage and Treatment System, RETTS (Widegren 2012, s. 5), Manchester Triage System och South African Triage Score, SATS (Rouhani, Aaronson, Jacques, Brice & Matsh 2017).

PROBLEMFORMULERING

Patienter som söker akutsjukvård gör det för mer eller mindre allvarliga hälsoproblem. De uppvisar olika symtom och tecken på sjukdom och/eller skada som innefattar både medicinska behov och omvårdnadsbehov. Sjuksköterskor som arbetar på akutmottagning har i uppdrag att tillhandahålla en god och säker akutsjukvård. Detta inkluderar bedömning, diagnos, behandling och vård, allt inom en acceptabel tidsram i förhållande till patienternas vårdbehov. Därför är det betydelsefullt att sjuksköterskor har klinisk kompetens för att tillgodose patienters olika vårdbehov. Om den kliniska kompetensen inte säkerställs, finns det en risk att den akutsjukvård som sjuksköterskor ansvarar för blir ofullständig eller inte utförd. Av den orsaken är det angeläget att utveckla en bättre förståelse för den kliniska kompetens som är av vikt vid bedömning av patienter som kommer till akutmottagningen.

SYFTE

Studiens syfte var att undersöka klinisk kompetens och vad som påverkar

sjuksköterskors bedömning av patienter i samband med triage på akutmottagning.

METOD

Design

Studien var en integrativ litteraturstudie vilket är en metod som summerar tidigare forskning eller teoretisk litteratur, för att skapa en fördjupad förståelse och kunskap kring ett fenomen inom vården. Metoden kan inkludera både kvalitativ och kvantitativ forskning som sammanställs (Whittemore & Knafl 2005). Studien följde en femstegsprocess enligt Whittemore och Knafls metod (2005) och de fem stegen var; 1) problemidentifikation (problemformulering)2) litteratursökning, 3) datautvärdering, 4) dataanalys och 5) presentation av resultatet.

Litteratursökning

Litteratursökning började med att skapa sökord som utgick från syftet. För att få fram användbara sökord användes Svensk MeSH (Karolinska Institutets Bibliotek 2020). Databaser som sökningarna gjordes i var PubMed, Cinahl, samt ProQuest Central. De sökord som användes var Emergency care, Emergency nurse, Professional competence och Triage. Gemensamt för sökningarna i de olika databaserna var att artiklarna skulle vara publicerade de senaste 10 åren och vara på engelska. Inklusionskriterier skiljde sig mellan de olika databassökningarna bland annat för att abstract gick att välja i Cinahl och PubMed men inte i ProQuest Central. I ProQuest Central valdes att sökorden skulle finnas med i abstraktet då sökningen annars gav för bred träff. I Cinahl var det inte möjligt att välja full text. De artiklar som exkluderades var de som handlade om läkare eller studenter, specifika sjukdomar eller åldersgrupper, andra vårdnivåer (vårdcentral, vårdavdelning) och litteraturstudier. För vidare beskrivning av hur sökningarna gick till, se bilaga 1. De artiklar som slutligen inkluderades var sex kvalitativa och sex kvantitativa, se bilaga 2.

Datautvärdening

Två olika granskningsmallar användes beroende på om studien var kvalitativ, Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser, eller kvantitativ, Mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier. Mallarna som användes för datautvärderingen hämtades från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU (SBU 2014). Utvärderingen gjordes till en början individuellt, och därefter gjordes en gemensam utvärdering för att se eventuella skillnader. Då datautvärderingen skiljde sig togs en diskussion för att fatta en slutgiltig bedömning av studiernas kvalitet. Oavsett kvalitet inkluderades artiklarna i litteraturstudien. SBU (2017) beskriver att de kriterier som används för att bedöma studiers kvalitet i stort sett grundar sig på liknande punkter oavsett om det handlar om kvalitativa eller kvantitativa studier. Det som påverkade de kvalitativa studiernas kvalitet (hög, medelhög, låg) var exempelvis om studiens syfte var väldefinierat, om urvalet var relevant samt om resultatet var begripligt. Det som påverkade de kvantitativa studiernas kvalitet var exempelvis om undersökningsgrupperna var rekryterade på likartat sätt och om bortfallet var lika stort i de olika undersökningsgrupperna. Granskningsmallarna var utformade så att svaren blir ja, nej, oklart eller ej tillämpligt. Om 75 % eller mer av svaren blev ja, fick studien hög kvalitet och blev 75 % eller mer av svaren nej, fick studien låg kvalitet. Om svaret blev oklart bedömdes detta vara likvärdigt med ett nej. Om studierna fick medelhög kvalitet berodde det på att svaren var fördelade mellan <75 % ja och >25 % nej/oklart. Information om studiernas kvalitet presenteras i bilaga 3.

Dataanalys

Datanalysen utgick från Braun och Clarkes (2006) temaanalys som är en flexibel och bred metod för att analysera data genom identifiering av mönster. Mönster benämns också teman och är det som fångar viktiga delar i texten i förhållande till forskningsfrågan. Analysen går ut på sex steg. 1), i första steget lästes artiklarna var för sig upprepade gånger för att därefter diskuteras tillsammans. 2), nästa steg var att organisera meningsfull data till grupper. 3), efter det sorterades grupperna till potentiella subteman och teman. 4), sedan granskades subteman och teman mot hela datamaterialet. 5), därefter fick varje subtema och tema namn. 6), sista steget var att presentera resultatet. För att hela tiden hålla sig till syftet hölls det i nära beaktande under hela analysen.

Meningsbärande enhet Kod Subtema Tema

”... newer, less experienced nurses did not have the deepth and breadth of clinical

experience…”.

Yrkeslivserfarenhet Bedöma patienter utifrån erfarenhet

Känna trygghet påverkar bedömningen

”.. triage nurses must be able to act with self-confidence and defend their right decision without fear”.

Personliga egenskaper

Inta ett vårdande förhållningssätt

Förutsättningar som påverkar bedömningen

Förförståelse

Studiens författare har arbetat fyra respektive sju år som sjuksköterskor. Efter examen har den ena författaren arbetat på en akutmottagning och den andra på olika akutvårdsavdelningar. De arbetar båda på ett universitetssjukhus i en storstad i Sverige. Båda författarna har erfarenhet av att göra bedömningar av patienter. Genom ett aktivt och medvetet förhållande till förförståelsen försökte författarna tygla den då det annars skulle kunna påverka tolkningen av datamaterialet och därmed resultatet. Praktiskt innebar det om att påminna varandra om vilka förväntningar som fanns kring vad resultatet skulle ge. På så sätt var det lättare att lägga förväntningarna åt sidan och ha ett öppet sinne för att ta till sig ny kunskap. Malterud (2014, ss. 48-51) beskriver att det vanligaste misstaget är att förförståelsen tar över det som materialet faktiskt säger.

RESULTAT

Från den tematiska innehållsanalysen framträdde sex subteman vilka beskriver den kliniska kompetensen och vad som påverkade sjuksköterskans bedömning i samband med triage. Dessa sex subteman bildade därefter tre teman; Känna trygghet påverkar bedömningen, Kunskap och färdigheter påverkar bedömningen samt Förutsättningar som påverkar bedömningen.

SUBTEMA TEMA

Bedöma patienter utifrån erfarenhet Känna trygghet påverkar bedömningen

Lita på sin inre känsla för att fatta beslut

Utbildas och tränas för att bedöma patienter Kunskap och färdigheter påverkar bedömningen

Interagera och skapa en relation i det vårdande mötet

Bedöma patienter under stressiga förhållanden Förutsättningar som påverkar bedömningen

Inta ett vårdande förhållningssätt

Känna trygghet påverkar bedömningen

Temat ”Känna trygghet påverkar bedömningen” utformades från att sjuksköterskan i sin bedömning av patienter lutar sig mot sin yrkeslivserfarenhet och intuition för att känna sig trygga. Nya sjuksköterskor tenderade att göra mer misstag i brist på erfarenhet. För att göra en helhetsbedömning behövde sjuksköterskorna lyssna på patienten som en del i informationsinhämningen. Det här mynnade ut i det kliniska resonemanget där intuition har betydelse för bedömningen.

Bedöma patienter utifrån erfarenhet

Det fanns studier som visade att yrkeslivserfarenhet inte påverkade bedömningen av patienten i samband med triageringen (Misty, Stewart, De Ramirez, Kelen, Schmitz, Balhara, Levin, Martinez, Psoter, Anton & Hinson 2018; Martin, Davidson, Panik, Buckenmyer, Delpais & Ortiz 2014). Andra studier visade dock att sjuksköterskors yrkeslivserfarenhet var av betydelse för att kunna bedöma patienters vårdbehov (Wolf, Delao, Perhats, Moon & Evanovich Zavotsky 2017; Hitchcock, Gillespie, Crilly & Chaboyer 2013; Duko, Geja, Oltaye, Belayneh, Kedir & Gebire 2019; Chen, Chen, Ng, Chen, Lee & Chang 2010; Sanders & Minick 2014). Studier visade även att i bedömningen innebar det att kunna göra flera saker samtidigt (Roscoe et al. 2016;

Bijani et al. 2018, Hitchcock et al. 2013). Det kunde handla om att sjuksköterskan skulle ta patientens anamnes, göra en fysisk undersökning, samtidigt som det skulle göras fort och noggrant. Detta utvecklades genom sjuksköterskans erfarenhet, vilket har betydelse för det kliniska resonemanget (Bijani, Torabizadeh, Rakhshan & Fararouei 2018).

Lita på sin inre känsla för att fatta beslut

För att förstå patientens hälsoproblem och fatta korrekta omvårdnadsbeslut, visade forskning att ett kritiskt tänkande och att ha tilltro till sin intuition var betydelsefullt (Bijani et al. 2018). Sjuksköterskorna beskrev att de behövde ta en ”första titt” på patienten och göra en visuell bedömning för att på så sätt snabbt skapa sig en uppfattning om hur sjuk patienten var (Wolf et al. 2017; Hitchcock et al 2013). Sjuksköterskan behövde även ha förmågan att läsa mellan raderna av det patienten sa och tolka patientens symtom och tecken (Sanders & Minick 2014). Det visade sig också att sjuksköterskornas intuition vägde tyngre i samband med informationsinhämtningen än patientens historia (Roscoe, Eisenberg & Forde 2016). Två studier visade dock att även om den första visuella bedömningen var viktig, var det svårt att göra en korrekt bedömning av patientens tillstånd utan vitalparametrar och patientens hälsohistoria (Roscoe et al 2016; Wolf et al. 2017). Först när all information kring patientens tillstånd var insamlad kunde det kliniska resonemanget starta som mynnade ut i en slutgiltlig triagebedömning (Hitchcock et al. 2013).

Kunskap och färdigheter påverkar bedömningen

Temat ”Kunskap och färdigheter påverkar bedömningen” växte fram genom att sjuksköterskor med mer utbildning gjorde en mer korrekt bedömning av patientens upplevda hälsoproblem. Kommunikation är en social faktor och del av den kliniska kompetensen som visade sig vara av betydelse i mötet för att skapa en vårdande relation med patient och anhöriga.

Utbildas och tränas för att bedöma patienter

Utbildning inom triagering, och därmed bedömningen av patienten, var något som påverkade sjuksköterskans bedömning, men även mängden av träning och sjuksköterskans utbildningsnivå (Kerie, Tilahun & Mandesh 2018; Chen et al. 2010). Utbildningarna bestod av patientbeskrivningar som sjuksköterskorna skulle träna på att triagera, föreläsningar och diskussioner om triagemetoden samt hur det aktuella bedömningsstödet användes (Chen et al. 2010). Även om studier visade att sjuksköterskor med utbildning eller praktisk träning i triagering gjorde en mer korrekt bedömning av patienten (Chen et al. 2010; Duko et al. 2019; Bijani et al. 2018; Kerie, Tilahun & Mandesh 2018), visade två studier att endast hälften av sjuksköterskorna hade fått träna på triagering efter att ha börjat arbeta på akutmottagningen (Chen et al. 2010; Hammad et al. 2017).

Sjuksköterskorna utan triageutbildning hade mindre kännedom om metoden (Wolf et al. 2017; Duko et al. 2019; Guzzo et al. 2011; Chen et al. 2010) vilket ledde till sämre noggrannhet i bedömningen av patienten då de inte visste hur bedömningsstödet skulle användas (Chen et al. 2010). Av de sjuksköterskor som hade fått utbildning på

akutmottagningen om triagering hade hälften fått mindre än åtta timmars praktisk träning (Chen et al. 2010). Hitchcock et. al (2013) visade i sin studie att sjuksköterskorna ansåg att triageutbildning var något som behövdes men saknades och var ett område akutmottagningar behövde förbättras inom. Sjuksköterskans triageutbildning, både den teoretiska och den praktiska, var grundläggande för att leverera en god vård (Hitchcock et al. 2013).

Studier visade att sjuksköterskor hade en tendens att feltriagera och en faktor som var kopplad till detta var mängden praktisk träning och teoretisk utbildning given på akutmottagningen till sjuksköterskorna innan de började arbeta med att bedöma patienter i samband med triage (Chen et al. 2010; Duko et al. 2019; Wolf et al. 2017). En konsekvens för patienten relaterat till feltriagering kunde vara att tiden till behandling förlängdes, vilket då också kan ses en patientsäkerhetsrisk (Hitchcock et al. 2013).

I studien av Bijani et al. (2018) beskrev sjuksköterskorna att det var viktigt att veta hur bedömningsstödet användes, ha teoretisk kunskap om patofysiologi och symtom vid sjukdomar, vilka diagnostiska test som kan tas samt känna till riktlinjer vid hjärtstopp, luftvägsobstruktion, chock, inre blödningar, trauma och förgiftningar. Dessutom var sjuksköterskan också tvungen att veta hur patientens vitalparametrar mäts och dokumenteras, korrekt kunna bedöma patientens vakenhetsgrad, praktisk kunskap om hjärt- och lungräddning samt teoretisk kunskap för att tolka ett EKG (Bijani et al. 2018). Interagera och skapa en relation i det vårdande mötet

Kommunikation var en viktig del i bedömningen av patienten och handlade både om interaktionen mellan sjuksköterskor, sjuksköterskor och patienter samt mellan sjuksköterskor och andra kollegor i teamet. Kommunikationen var betydelsefull (Hitchcock et al. 2013) för att sjuksköterskan skulle få kontakt med patienten (Sanders & Minick 2014). Det här involverade både beröring, ögonkontakt, och att ställa frågor på ett omtänksamt sätt (Sanders & Minick 2014), men också att introducera sig, lyssna noggrant samt svara på patientens frågor och möta patienten på ett respektfullt sätt (Bijani et al. 2018). Om kontakten mellan sjuksköterskan och patienten brast kunde det leda till att noggrannheten blev sämre när det gällde att ta patientens anamnes (Sanders & Minick 2014).

Att ställa frågor och lyssna efter specifika nyckelord var avgörande för sjuksköterskans bedömning då vissa patientgrupper hade större risk för att bli allvarligt sjuka, exempelvis gravida och transplanterade (Roscoe et al. 2016). Sjuksköterskorna beskrev att samtalet med patienten påverkades av vetskapen om hur fullt väntrummet var och bidrog därmed till att sjuksköterskorna lyssnade sämre. Det kunde innebära att patienten blev avbruten och inte fick berätta allt den ville på grund av att sjuksköterskan kände tidspress, och därmed blev det kliniska resonemanget påverkat (ibid).

Det visade sig att anhöriga var viktiga att inkludera i det vårdande mötet då de kunde vara en tillgång genom att komplettera det patienten själv missade att berätta (Roscoe et al. 2016), och därmed ha inverkan på sjuksköterskans informationsinsamling och bedömning av patientens hälsotillstånd (Guzzo et al. 2011). I motsats till vad som vanligtvis hände, beskrev en studie att anhöriga kunde förminska patientens tillstånd. Det försvårade bedömningen och skapade dessutom en konflikt mellan patient och

anhörig (Guzzo et al. 2011). Enligt sjuksköterskorna kunde det uppstå problem när patient och anhöriga underskattade värdet av att muntligt berätta patientens hälsoproblem, och istället trodde de skulle få snabbare vård om de agerade på ett visst sätt, såsom att skrika och vara högljudda (Roscoe et al. 2016).

Förutsättningar som påverkar bedömningen

Temat ”Förutsättningar som påverkar bedömningen” formades utifrån att omgivande faktorer såsom underbemanning och hög arbetsbelastning påverkade sjuksköterskan genom att de stressade sig igenom patientbedömningen. Sjuksköterskorna ansåg att vissa personliga egenskaper påverkade patientbedömningen medan vårdmiljön kunde påverka sjuksköterskans förhållningssätt.

Bedöma patienter under stressiga förhållanden

Sjuksköterskorna beskrev att de var underbemannade på akutmottagningen (Wolf et al. 2017; Guzzo et al. 2011) vilket ledde till ökad belastning då det blev kö till triageringen (Wolf et al. 2017), vilket var en stressande faktor för sjuksköterskorna (Hitchcock et al. 2013). Sjuksköterskorna upplevde att de var tvungna att arbeta fort för att hinna bedöma alla patienter. Risken var annars att patienterna gick hem innan de blivit bedömda av sjuksköterskan, vilket kunde leda till att missa någon allvarligt sjuk. Det här gjorde alltså att sjuksköterskorna fick svårigheter i att upprätthålla patientsäkerheten (Wolf et al. 2017). Vid tillfällen av högre inflöde av patienter i förhållande till hur många sjuksköterskor som triagerade, ledde det även till svårigheter att hinna bedöma patienterna inom rekommenderad tidsram då behandlingsrummen var upptagna (Hitchcock et al. 2013).

Studier visade att sjuksköterskorna, vid tillfällen av hög arbetsbelastning, kunde ge patienterna en lägre prioritet i sin bedömning för att hålla dem kvar ute i väntrummet och på så sätt ge sina kollegor mer tid innan de behövde ta in patienten. Sjuksköterskorna manipulerade alltså sin bedömning beroende på arbetsbelastningen, vilket också äventyrade patientsäkerheten (Wolf et al. 2017).

Inta ett vårdande förhållningssätt

Sjuksköterskans bedömning av patienter i samband med triageringen påverkades av flera personliga egenskaper (Wolf et al. 2017; Bijani et al. 2018; Sanders & Minick 2014). Det handlade bland annat om att ha tålamod och att vara sympatisk och förstående för att få kontakt med patienterna (Sanders & Minick 2014). Flexibilitet var en egenskap som visade sig nödvändig då förhållandena i triagerummet kan ändra sig snabbt. Det kunde plötsligt strömma in många svårt skadade patienter samtidigt efter en stor olycka. Att ha självförtroende, och därmed kunna stå för sina beslut, visade sig vara en viktig del av arbetet i bedömningen då då det förekom att sjuksköterskor hade svårt för att stå för sina beslut om att delge patienten en viss triagenivå när de blev ifrågasatta av sina kollegor (Bijani et al. 2018). Två studier visade att engagemang var en central del för ett fungerande arbete då det handlade om att vilja utföra sina uppgifter på ett korrekt sätt (Wolf et al. 2017; Bijani et al. 2018). Sjuksköterskebristen innebar att de sjuksköterskor som var upplärda i att triagera fick göra det många arbetspass i rad. Då arbetet med att triagera oftast var i en påfrestande arbetsmiljö med högt tempo, ledde det till att sjuksköterskorna var mindre engagerade och därmed också mindre noggranna

i sina bedömningar av patienterna. Det här äventyrade patientsäkerheten (Wolf et al. 2017).

DISKUSSION

Metoddiskussion

Anledningen till att en integrativ litteraturstudie valdes är för att det är en bred typ av forskningsöversikt och författarna fick då möjligheten att inkludera olika typer av studier. På grund av tidsbrist utforskades inte någon ”grå litteratur”, vilket innebär att betydelsefull litteratur kan ha missats. En nackdel med den valda metoden är att om forskarna inte tillämpar en systematisk litteratursökning ökar risken för systematiska fel, bias (Whittemore & Knafl 2005). Ett alternativ till vald metod hade varit att göra en semistrukturerad intervjustudie. Eriksson-Zetterquist och Ahrne (2015, s. 40) menar att vid intervjuer får forskaren en bred och flerdimensionell bild av fenomenet som studeras. En fördel med denna metod hade varit att författarna kan ställa följdfrågor och på så sätt få en djupare innebörd av fenomenet. Tidström och Nyberg (2012, s. 126) menar att en nackdel med en intervjustudie är att den tar mycket tid vilket leder till att resultatet inte blir generaliserbart på grund av få informanter.

Systematiska litteratursökningar utfördes i Cinahl och PubMed då de är inriktade på medicin och omvårdnad. För att utöka sökningen gjordes även sökning i ProQuest Central som är en bredare databas med utbud av bland annat medicin, omvårdnad, naturvetenskap och pedagogik. Det hade varit möjligt att göra flera sökningar i andra databaser men på grund av tidsbrist begränsade författarna sig till ovanstående tre. Hade sökningar gjorts i fler databaser kunde detta resulterat i att fler artiklar inkluderats i studien men de 12 inkluderade artiklarna ansågs vara tillfredsställande. Av dessa 12 artiklar, var endast en från Europa. Författarna hade från början avsikten att begränsa sökningarna till Europa men kom fram till att sökningen behövde inkludera hela världen för att få en bredare sökträff. Vid sökningar i de olika databaserna visade det sig att olika begränsningar för inklusionskriterier behövdes. Det var för att databaserna skiljdes sig åt mellan att det exempelvis att abstrakt inte gick att välja i alla databaser. Det här blev ett problem då de gjorde att sökningen inte blev systematiska på samma sätt i de tre olika databaserna. Det här gjordes ändå för att inte få en för bred sökning. Karlsson (2017, s. 92) menar att sökprocessen kan vara problematisk då det hela tiden handlar om att hitta en balans mellan ett hanterbart antal sökträffar samtidigt som risken finns att intressanta träffar missas.

Efter att datainsamlingen var klar, påbörjades datautvärderingen. För granskningen användes två vedertagna granskningsmallar från SBU. Eftersom erfarenhet av evidensgradering saknas hos författarna valdes ovanstående mallar då de ansågs vara lätta att förstå. Då tveksamheter uppstod kring graderingen valdes en lägre nivå för att minska risken att gradera studierna för högt. Författarna valde att inkludera allt insamlat material oavsett evidensgradering på grund av att studierna kan vara felgraderade.

Braun och Clarkes (2006) metod användes för att göra en tematisk analys. Fördelen med denna analysmetod är att den är flexibel då den inte är bunden till en viss teoretisk ram, men flexibiliteten innebär dock att det inte finns några tydliga riktlinjer för analysen. Analysmetoden valdes ändå då den uppfattades som enkel att förstå och

använda. Ett alternativ till vald analysmetod hade varit en innehållsanalys som är en process där man extraherar, organiserar och syntetiserar material från dokument, ofta narrativ data från kvalitativa studier, enligt nyckelord och teman (Polit & Beck 2017, s. 724).

Författarna har i samband med att syftet och problemformuleringen formades funderat över vad de förväntade sig att resultatet skulle ge. Båda författarna förväntade sig exempelvis att resultatet förmodligen kommer att beskriva erfarenhet som en viktigt del i bedömning. Även personliga egenskaper diskuterades som en förväntning, dock inte hur vårdmiljön påverkar bedömningen. Därefter jämfördes det med resultatet som framkom. Malterud (2014, s. 50) menar att ju fler överraskningar forskarna får vid analysen, desto bättre har de kunnat ta in ny kunskap. De överraskningar författarna fick i samband med analysen handlar bland annat om hur stor betydelse utbildning har för sjuksköterskans bedömning. Även att vårdmötet var en så central del liksom att sjuksköterskan skapar så stor tilltro till sin egen intuition var förvånande.

Resultatdiskussion

Studiens resultat visar att klinisk kompetens påverkar förutsättningarna att bedöma patienter i samband med triage på akutmottagning. Erfarenhet, intuition och utbildning är viktiga delar för att genomföra adekvata patientbedömningar. Även utformandet och genomförandet av vårdmötet har betydelse för patientbedömningen. Interaktion, relation och förhållningssätt mellan sjuksköterska och patient är också betydelsefullt, liksom sjuksköterskans förmåga att hantera en stressfull arbetsmiljö.

Resultatet i denna studie visar att yrkeserfarenhet påverkar bedömningen av patientens vårdbehov. En sjuksköterska med erfarenhet har förmågan att göra flera saker samtidigt, som att ta anamnes och vitalparametrar, samt förmågan att tänka i flera steg. Flera års erfarenhet anses vara nödvändigt innan sjuksköterskan kan göra bedömningar i samband med triagering. Detta beskrivs i Reay, Smith-MacDonald, Then, Hall och Rankins studie (2019) där deltagarna berättar att triagesystem var bra för att få en objektiv bild av patientens tillstånd, men att den subjektiva bedömningen handlar om kritiskt tänkande som sjuksköterskan får genom erfarenhet. Erfarenhet ger sjuksköterskan möjlighet att veta när en patient löper hög risk för försämring i sitt tillstånd, när omedelbara åtgärder behövs eller när den subjektiva bedömningen inte stämmer överens med informationen från patienten. Skickligheten i att kunna se på en patient direkt om hen var sjuk kommer med erfarenhet (Reay et. al 2019; Smith 2012). Sjuksköterskan utvecklar skicklighet genom erfarenhet, men den skicklighet sjuksköterskan behöver för att vara kliniskt kompetent kan variera beroende på inom vilket område sjuksköterskan arbetar (Smith 2012). Lyneham, Parkinson och Denholm (2008) menar att till en början är sjuksköterskan väl medveten om vad hen gör, men med tiden faller sig bedömningar och omvårdnad mer naturligt utan att sjuksköterskan behöver tänka lika mycket.

Lita på sin intuition är en del av resultatet som tyder på att sjuksköterskan väljer att lyssna på sin magkänsla för att göra en bedömning som baseras på mer än symtom och tecken. En tidigare studie visar att ett sjätte sinne behövs för att bedöma patienter med diffusa symtom som inte visar sig genom vitalparametrar. Sjuksköterskan behöver ha en känsla för att kunna identifiera hur allvarligt ett tillstånd kan bli (Andersson, Omberg, Svedberg 2006).

Resultatet visar att sjuksköterskans grundutbildning uppfattas otillräcklig för att göra bedömningar på akutmottagningen. Det behövs mer utbildning i form av sjuksköterskeutbildning på avancerad nivå, utbildning i triagering och/eller mer utbildning för att få bättre kännedom om bedömningsstödet. En studie utförd av Hoseini, Khankeh, Dalvandi, Saberinia, Rezasoltani och Mirzaeirad (2018) visar att föreläsningar är en vanlig utbildningsform men att 80% av informationen som ges ändå inte är användbar i praktiken. Mer än hälften av sjuksköterskorna i studien upplever inte detta som en användbar utbildningsmetod. En annan studie visar dessutom att det krävs mer än bara sex timmars utbildning i triagering för att öka den kliniska kompetensen hos sjuksköterskorna (Azhough, Vahdati, Faraji, Faraji, Ghorbanian, Ramouz & Tajoddini 2015). Tidigare studier visar att även chefer menar att den grundutbildning sjuksköterskor har är otillräcklig och att mer klinisk kompetens behövs för att göra bedömningar (Andersson & Nilsson 2009). Även om den här studiens resultat visar att mer utbildning behövs för att bedömningen ska bli mer noggrann och patientsäker, visar studien av Kilner (2002) att vårdpersonal oavsett utbildningsgrad, har en tendens att övertriagera. Då resultatet i studien visar att utbildning är betydelsefullt behöver sjuksköterskor överlag få mer utbildning i att göra patientbedömningar. Dessutom visar Göransson och von Rosens (2010) studie att patienter är mer nöjda med vården i samband med triagering då sjuksköterskan har högre utbildningsnivå.

Resultatet pekar på att både verbal och icke verbal kommunikation är viktigt vid interaktion med patienten vilket kan påverka det kliniska resonemanget. Kommunikation är en central del som ingår i sjuksköterskans kliniska kompetens (Smith 2012). Då akutmottagningen är en stressig arbetsmiljö är det betydelsefullt att kommunikationen med både patienter och kollegor fungerar. God kommunikation leder till högre patienttillfredsställelse medan dålig kommunikation är en stor orsak till att medicinska misstag begås på akutmottagningen (Pun, Matthiessen, Murray & Slade 2015). God kommunikation är också betydande för patientens tillfrisknande. Patienter har behov att få ta del av information som handlar om både medicinska åtgärder och omvårdnadsåtgärder (Pytel, Fielden, Meyer & Albert 2009). Patienter beskriver den icke verbala kommunikationen som viktig. För patienten är det betydande att sjuksköterskan lyssnar på ett omsorgsfullt och respektfullt sätt och tar deras oro på allvar (Pytel et al. 2009). När sjuksköterskan sätter sig ner för att lyssna får patienten en känsla av att sjuksköterskan är lugn och har tid. Ögonkontakt med patienten, vara riktad mot patienten och att ta patienten i handen var även betydelsefullt (Hermann, Long & Trotta 2019). Interaktionen mellan sjuksköterska och patient är en central del i vårdandet för att skapa en känsla av delaktighet och för att patienten ska känna att hen får sina behov tillgodosedda. Det här är av lika stor vikt trots att mötet mellan sjuksköterska och patient oftast är kort och tidsbegränsat i samband med bedömningen. Den mellanmänskliga relationen är betydelsefull för patienten, även i det korta vårdmötet (Herman, Long & Trotta 2019). Bristfälliga relationer och kommunikation mellan kollegor gör att akuta situationer kan uppstå eller förvärras. Akuta situationer är de som uppstår plötsligt och involverar tidsbrist eller genererar en känsla av otillräcklighet hos sjuksköterskan (Sterner, Ramstrand, Nyström, Andersson Hagiwara & Palmér 2018).

Resultatet visar att stress påverkar sjuksköterskans bedömning av patienten. Akutmottagningen är en stressig miljö (Johnston, Abraham, Greenslade, Thom, Carlström, Wallis & Crilly 2016) och studier visar att sjuksköterskor på

akutmottagningen upplever mer tidsbrist än sjuksköterskor inom andra områden på grund av den oförutsägbara miljön (Wilkinson 2014). Wilkinson (2014) menar att stress gör att sjuksköterskan saknar tålamod, empati och blir oengagerade i patientvården, samtidigt som Johnston et al. (2016) beskriver att personal på akutmottagning kan hantera stress bättre genom teamwork och god kommunikation.

HÅLLBAR UTVECKLING

Hållbar utveckling handlar om att möta människors vårdbehov i form av hälsa, välbefinnande och välfärd, idag och i framtiden. Den hållbara utvecklingen består av tre dimensioner; den sociala, ekonomiska och ekologiska, som alla är beroende av varandra. Syftet med hållbar utveckling innebär att man betonar vikten av ett långsiktigt tänkande (Sandman & Kjellström 2018, ss. 400–411).

Resultatet i denna studie visar att erfarenhet och utbildning är av betydelse för sjuksköterskans bedömning av patienter i samband med triage. Brist av detta i kombination med upplevd stress hos sjuksköterskan kan äventyra patientsäkerheten på grund av felaktiga bedömningar. Socialstyrelsen (2018) beskriver att kompetensbrist innebär en bristande helhetsförståelse för patienten och att det kliniska resonemanget inte sker på rätt grunder. Det här gör att bedömningen påverkas negativt genom att patientsäkerheten äventyras. sjuksköterskan har minskad förmåga att se helhetsbilden i en situation och riskerar därmed att göra felaktiga patientbedömningar. Sämre bedömningsförmåga, fördröjd eller utebliven behandling, sämre kommunikation mellan vårdpersonal och patient är exempel på faktorer som bidrar till ökad risk för att patienten ska drabbas av vårdskador. I ett arbetsteam på en akutmottagning kompenserar personalen för varandras kompetensbrister, men i längden är detta inte hållbart då det leder till ökad arbetsbelastning för den enskilde sjuksköterskan. Den ökade arbetsbelastningen leder i sin tur till sjukskrivning och hög personalomsättning och därmed oerfaren personal.

Kompetensbrist hos sjuksköterskor leder således till både patientsäkerhetsrisker och vårdskador, samt ökad arbetsbelastning, och därmed sjukskrivningar, vilket bidrar till ökade kostnader för samhället. Vårdskador kan leda till förlängd sjukhusvistelse och sjukskrivningar leder till att bemanningspersonal får tas in för att kompensera upp personalbristen. Socialstyrelsen (2018) betonar dock att kompetensbrist är mer riskfyllt än personalbrist. Den totala hyrkostnaden för personal 2016 uppgick till 4,6 miljarder kronor. Även vårdskador leder till ökade kostnader för samhället (Socialstyrelsen 2018). Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) fastställer att vårdgivaren ska vidta de åtgärder som krävs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador.

Oavsett vilken dimension inom hållbar utveckling som är i fokus, spelar det ingen roll för konsekvenserna i slutändan då den ena är beroende av den andra (Sandman & Kjellströms 2018, s. 410). I ovanstående avsnitt om hållbar utveckling har författarna valt att fokusera på den ekonomiska dimensionen som i sin tur kommer påverka den ekologiska och den sociala på lång sikt.

SLUTSATSER

Sjuksköterskan förlitar sig på sin erfarenhet och intuition för att känna sig trygg i sina bedömningar. För att förbättra sjuksköterskans kliniska kompetens behövs mer utbildning och träning i triagering. Det kliniska resonemanget är av betydelse för att sjuksköterskan ska kunna bedöma patientens hälsoproblem. Yttre förutsättningar såsom arbetsmiljön, spelar även roll i hur sjuksköterskan bedömer och prioriterar.

KLINISKA IMPLIKATIONER

Resultatet från denna studie visar att yrkeserfarenhet värdesätts på akutmottagning och att utbildning men också träning på att bedöma patienter är betydelsefullt. Utifrån detta presenteras följande förslag till förbättring:

- Sjuksköterskor som arbetar med triagering behöver mer utbildning, både teoretisk och praktisk. Utbildning utvecklar förmågan att inhämta all tillgänglig information för att kunna föra ett kliniskt resonemang att basera sin bedömning på.

- Vid anställning på akutmottagning bör chefer ställa krav på att sjuksköterskor behöver ha tidigare yrkeslivserfarenhet, då yrkeslivserfarenhet bidrar till att sjuksköterskan utvecklar intuition som är behjälplig i bedömningen.

- Arbetsmiljön har visat sig vara betydelsefull i samband med triagering, då stress påverkar sjuksköterskans bedömning negativt och riskerar att påverka patientsäkerheten, och bör därför tas i beaktande.

REFERENSER

Andersson, A-K., Omberg, M. & Svedberg, M. (2006). Triage in the emergency department – a qualitative study of the factors which nurses consider when making decisions. Nursing in Critical Care. 11(3), ss. 136-145. DOI:

10.1111/j.1362-1017.2006.00162.x

Andersson, H. & Nilsson, K. (2009). Questioning nursing competences in emergency health care. Journal of Emergency Nursing. 35(4), ss. 305-311. DOI:

10.1016/j.jen.2008.06.015

Azhough, R. Shams, V. S., Faraji, F., Faraji, M., Ghorbanian, M., Ramouz, A. & Tajoddinin, S. (2015). One-day triage course for nurses, it is essential. Journal of Emergency Practice and Trauma, 1(2), ss. 52-55.

Bijani, M., Torabizadeh, C., Rakhshan, M. & Fararouei, M. (2018). Professional Capability in Triage Nurses in Emergency Department: A Qualitative Study. Revista Latinoamericana de Hipertensión, 13(6), ss. 554-560.

Braun, V. & Clarke, V. (2006). Using thematic analysis in psychology. Qualitative Reseach in Psychology, 3(2), ss. 77-101. DOI: 10.1191/1478088706qp063oa

Brosinski, C. M., Riddell, A. J. & Valdez, S. (2017). Improving Triage Accuracy. A staff Development Approach. Clinical Nurse Specialist, 31(3), ss. 145-148. DOI: 10.1097/NUR.0000000000000291

Chen, S-S., Chen, J-C., Ng, C-J., Chen, P-L., Lee, P-H. & Chang, W-Y. (2010). Factors that influence the accuracy of triage nurses’ judgement in emergency departments. Emergency Medicine Journal, 27(6), ss. 451-455. DOI:

10.1136/emj.2008.059311

Duko, B., Geja, E., Oltaye, Z., Belayneh, F., Kedir, A. & Gebire, M. (2019). Triage knowledge and skills among nurses in emergency units of specialized hospitals in Hawassa, Ethiopia: cross sectional study. BMC Research Notes, 12(21), ss. 1-4 DOI: 10.1186/s13104-019-4062-1

Ellström, P- E. (1992). Kompetens, utbildning och lärande i arbetslivet. Problem, begrepp och teoretisk perspektiv. Stockholm: Elanders Gotab

Eriksson-Zetterquist, U. & Ahrne, G. (2011). Intervjuer. I Ahrne, G. & Svensson, P. (red). Handbok i kvalitativa metoder. Stockholm: Liber, ss. 36-57.

Eriksson, I. & Bergman, K. (2011). Avancerad klinisk omvårdnad vid akuta infektioner inom primärvård. I Fagerström, L. (red). Avancerad klinisk sjuksköterska. Avancerad klinisk omvårdnad i teori och praxis. Lund: Studentlitteratur, ss. 211-244.

Eriksson-Zetterquist, U. & Ahrne, G. (2015). Intervjuer. I Ahrne, G. & Svensson, P. (red). Handbok i kvalitativa metoder. Stockholm: Liber, ss. 34-54.

Fagerström, L. (2011). Centrala kompetensområden för avancerad klinisk omvårdnad. I Fagerström, L. (red). Avancerad klinisk sjuksköterska. Avancerad klinisk omvårdnad i teori och praxis. Lund: Studentlitteratur, ss. 131-207.

Gazarian, P. K., Henneman, E. A. & Chandler, G. E. (2010). Nurse Decision Making in the Prearrest Period. Clinical Nursing Reseach. 19(1), ss. 21-37. DOI:

10.1177/1054773809353161

Ghanbari, A., Hasandoost, F., Kazemnezhad Lyili, E., Tabari Khomeiran, R. & Momeni, M. (2017). Assessing Emergency Nurses' Clinical Competency: An

Exploratory Factor Analysis Study. Iranian Journal of Nursing and Midwifery Reseach, 22(4), ss. 280-286. DOI: 10.4103/1735-9066.212990

Gillsjö, C. & Bergman, K. (2011). Klinisk undersökning och beslutsfattande på en avancerad nivå. I Fagerström, L. (red). Avancerad klinisk sjuksköterska. Avancerad klinisk omvårdnad i teori och praxis. Lund: Studentlitteratur, ss. 211-244.

Guzzo, A. S., Marzolini, L., Diaczenko, A. M., Ruggieri, M. P. & Bertazzoni, G. (2011). Improving quality through clinical risk management. International Emergency Medicine, 7(3), ss. 275-280. DOI: 10.1007/s11739-011-0742-0

Göransson, K. E. & von Rosen, A. (2010). Patient experience of the triage encounter in a Swedish emergency department. International Emergency Nursing, 18(1), ss. 36-40. DOI: 10.1016/j.ienj.2009.10.001

Hammad, K., Peng, L., Anikeeva, O., Arbon, p., Du, P. & Li, Y. (2017). Emergency nurses’ knowledge and experiences with the triage process in Hunan Province, China. International Emergency Nursing, (35), ss. 25-29. DOI: 10.1016/j.ienj.2017.05.007

Hermann, R. M., Long, E. & Trotta, R. L. (2019). Improving patients’ experiences communicating with nurses and providers in the emergency department. Journal of Emergency Nursing, 45(5), ss. 523-530. https://doi.org/10.1016/j.jen.2018.12.001

Hitchcock, M., Gillespie, B, Crilly, J. & Chaboyer, W. (2013). Triage: An investigation of the process and potential vulnerabilities. Leading Global Nursing Reseach 70(7), ss. 1532-1541.

Hosseini, S. D., Khankeh, H. R., Daivandi, A., Saberinia, A., Rezasoltani, P. & Mirzaeirad, S. Z. (2018). Comparing the Effect of the Two Educational Methods: Competency-Based, and Lecture, on the Knowledge and Performance of Nurses in the Field of Hospital Triage. Health in Emergencies & Disasters Quarterly, 3(2), ss. 77-84. https://doi.org/10.29252/NRIP.HDQ.3.2.77

Johnston, A., Abraham, L., Greenslade, J., Thom, O., Carlström, E., Wallis, M. & Crilly, J. (2016). Review article: Staff perception of the emergency department working environment: Integrative review of the literature. Emergency Medicine Australasia, 28(1), ss. 7-26. DOI: 10.1111/1742-6723.12522

Karlsson, E K. (2017). Informationssökning. I Henricson, M. (red). Vetenskaplig teori och metod. Från idé till examination inom omvårdnad. Lund: Studentlitteratur, ss. 81-97.

Karolinska Institutets Bibliotek. (2020). Svensk Mesh. https://mesh.kib.ki.se [2020-03-13]

Kerie, S., Tilahun, A. & Mandesh, A. (2018). Triage skill and associated factors among emergency nurses in Addis Abada, Ethiopia 2017: a cross-sectional study. BMC

Research Notes, 11 (658), ss. 1-6. DOI: 10.1186/s13104-018-3769-8

Kilner, T. (2002). Triage decisions of prehospital emergency health care providers, using a multiple casualty scenario paper exercise. Emergency Medicine Journal. 19(4), ss. 348-353. DOI: 10.1136/emj.19.4.348

Källberg, A-S., Göransson, K. E., Florin, J., Östergren, J., Brixey, J. J. & Ehrenberg, A. (2014). Contributing factors to errors in Swedish emergency departments. International Emergency Nursing, 23(2), ss. 156-161.

Lyneham, J., Parkinson, C. & Denholm, C. (2008). Expliciting Benner’s concept of expert practice: Intuition in emergency nursing. Journal of Advanced Nursing, 64(4), ss. 380-387. DOI: 10.1111/j.1365-2648.2008.04799.x

Makkonen, T. (2011). Triage och prioritering av patientens hälsobehov i akut skede. I Fagerström, L. (red). Avancerad klinisk sjuksköterska. Avancerad klinisk omvårdnad i teori och praxis. Lund: Studentlitteratur, ss. 245-259.

Malterud, K. (2014). Kvalitativa metoder i medicinsk forskning. En introduktion. Lund: Studentlitteratur.

Martin, A., Davidson, C. L., Panik, A., Buckenmyer, C., Delpais, P. & Ortiz, M. (2014). An examination of ESI triage scoring accuracy in relationship to ED nursing attitudes and experience. Journal of Emergency Nursing, 40(5), ss. 461-468. DOI:

10.1016/j.jen.2013.09.009

Matlhaba, K. L., Pienaar, A. J. & Sehularo, L. A. (2019). Community service nurses’ experiences regarding their clinical competence. Health SA Gesondheid, (24), ss. 1-8. DOI: 10.4102/hsag.v24i0.1284

Misty, B., Stewart De Ramirez, S., Kelen, B., Schmitz, P S. K., Balhara, K. S., Levin, S., Martinex, D., Psoter, K., Anton, X. & Hinson, J. S. (2018). Accuracy and Reliability of Emergency Department Triage Using the Emergency Severety Index: An

international Multicenter Assessment. Annuals of Emergency Medicine, 71(5), ss. 581-587. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2017.09.036

Polit, D. F. & Beck C. T. (2017). Nursing research. Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. Philadelphia: Wolters Kluwer.

Pun, J. K. H., Matthiessen, C. M. I. M., Murray, K. A. & Slade, D. Factors affecting communication in emergency departments: doctors and nurses’ perceptions of

communication in a trilingual ED in Hong Kong. International Journal of Emergency Medicine, 8(48), ss. 1-12. DOI: 10.1186/s12245-015-0095-y

Pytel, C., Fielden, N. M., Meyer, K. H. & Albert, N. (2009). Nurse-Patient/Visitor communication in the emergency department. Journal of Emergency Nursing, 35(5), ss. 406-411.DOI: 10.1016/j.jen.2008.09.002

Reay, G., Smith-MacDonald, L., Then, K. L., Hall, M. & Rankin, J. A. (2019). Triage emergency nurse decision-making: Incidental findings from a focus group study. International Emergency Nursing, (48), ss. 1-6. DOI: 10.1016/j.ienj.2019.100791

Riksföreningen för Akutsjuksköterskor. (2017). Kompetensbeskrivning legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot akutsjukvård. https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-

svensk-sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-publikationer/legitimerad_sjukskoterska_med_specialistsjukskoterskeexamen_med_inri ktning_mot_akutsjukvard.pdf [2020-02-12]

Roscoe, L. A., Eisenberg, E. M. & Forde, C. (2016). The Role of Patients’ Stories in Emergency Medicine Triage. Health Communication, 31(9), ss. 1155-1164. DOI: 10.1080/10410236.2015.1046020

Rouhani, S. A., Aaronson, E., Jacques, A., Brice, S. & Marsh, R. H. (2017). Evaluation of the implementation of the South African Triage System at an academic hostpital in central Haiti. International Emergency Nursing, 33, ss. 25-31. DOI:

10.1016/j.ienj.2016.12.004

Sanders, S. & Minick, P. (2014). Making Better Decisions During Triage. Emergency Nurse, 22(6), ss. 14-19. DOI: 10.7748/en.22.6.14.e1336

Sandman, L. & Kjellström, Sofia. (2018). Etikboken. Etik för vårdande yrken. Lund: Studentlitteratur

SBU. (2014). Evidensgradering. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering.

https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_observationsstudier.pdf [2020-03-13]

SBU. (2014). Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser. Stockholm: Statens beredning före medicinsk och social

utvärdering.

https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_kvalitativ_forskningsmetodik.pdf [2020-03-13]

SBU. (2010). Triage och flödesprocesser på akutmottagningen. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. https://www.sbu.se/contentassets/79b7a8f6aaad46dcbc988cffed33339f/triage_fulltext2. pdf [2020-03-03]

SBU. (2017). Värdering och syntes av studier utförda med kvalitativ analysmetodik. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering.

https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok_kapitel08.pdf [2020-03-13]

SFS 2010:659. Patientsäkerhetslag. Stockholm: Socialdepartementet.

SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet.

Shaban, R. Z. (2005). Theories of clinical judgement and decision-making: A review of the theoretical literature. Australian Journal of Paramedicine, 3(1), DOI:

10.33151/ajp.3.1.308

Smith, S. (2012). Nurse Competence: A Concept Analysis. International Journal of Nursing Knowledge, 23(3), ss. 172-182. DOI: 10.1111/j.2047-3095.2012.01225.x

Socialstyrelsen (2018). Kompetensförsörjning och patientsäkerhet. Hur brister i bemanning och kompetens påverkar patientsäkerheten. Stockholm: Socialstyrelsen.

https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2018-2-15.pdf [2020-03-13]

Socialstyrelsen (2017). Väntetider och patientflöden på akutmottagningar. Stockholm: Socialdepartementet.

https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2017-2-16.pdf [2020-03-18]

Sterner, A., Ramstrand, N., Nyström, M., Andersson Hagiwara, M. & Palmér, L. (2018). Novice nurses’ perceptions of acute situations – A phenomenographic study. International Emergency Nursing,(40), ss. 23-28. DOI: 10.1016/j.ienj.2017.12.001

Söderlund, M. (2017). Vårdande. I Wiklund Gustin, L. & Bergbom, I. (red).

Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik. Lund: Studentlitteratur, ss. 295-307.

Tidström, A. & Nyberg, R. (2012) Beskriva material och metoder. I Tidström, A. & Nyberg, R. (red). Skriv vetenskapliga uppsatser, examensarbeten och avhandlingar. Lund: Studentlitteratur, ss. 115-138.

Tubbert, S. J. (2016). Resiliency in Emergency Nurses. Journal of Emergency Nursing. 42(1), ss. 47-52. DOI: 10.1016/j.jen.2015.05.016

Valdez, A. (2008). Transitioning from Novice to Competent: What Can We Learn From the Literature About Graduate Nurses in the Emergency Setting?. Journal of Emergency Nursing, 34(5), ss. 435-440. DOI: 10.1016/j.jen.2007.07.008

Whittemore, R. & Knafl, K. (2005). The integrative review: updated methodology. Journal Of Advanced Nursing, 52(5), ss. 546-553. DOI:

10.1111/j.1365-2648.2005.03621.x

Widegren, B. (2012). RETTS – Akutsjukvård direkt. Lund: Studentlitteratur.

Wilkinson, S. (2014). How nurses can cope with stress and avoid burnout. Emergency Nurse, 22(7), ss. 27-31. DOI: 10.7748/en.22.7.27.e1354

Wolf, L. A., Delao, A. M., Perhats, C., Moon, M. D. & Evanovich Zavotsky, K. (2017). Triaging the emergency department, not the patient: United states emergency nurses’ experience of the triage process. Journal of Emergency Nursing, 55(3), ss. 258-266. DOI: 10.1016/j.jen.2017.06.010

Ylikangas, C. (2017). Miljö - ett vårdvetenskapligt begrepp. I Wiklund Gustin, L. & Bergbom, I. (red). Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik. Lund:

BILAGA 1.

Översikt över artikelsökning. Emergency

Care AND Emergency Nurse AND Professional Competence AND Triage Träffar

Cinahl _{59855 5662 39535 5222} Totalt 52, dubbletter 20, granskade 52 PubMed _{185177 8011 69244 10208} Totalt 89, dubbletter 26, granskade 89 ProQuest

Central 52617 3349 14992 3691 Totalt 19, dubbletter

6, granskade 19 Emergency Care OR Emergency Nurse OR Professonal Competence OR Triage OR Emergency care OR Emergency Service, Hospital OR Emergency Services, Hospital OR Emergency Medical Service OR Emergency Medical Services OR Emergency OR Emergencies OR Emergency care OR Accident and Emergency Department OR Accident and Emergency Departments OR Emergency Department OR Emergency Departments OR Emergency Room OR Emergency Ward OR Hospital Emergency Service OR Hospital Emergency Services OR Hospital Emergency Room Emergency nurse OR Nurse, Emergency Room OR Emergency Room Nurse OR Nurse, Emergency Professional competence OR Competence, Professional OR Generalization of Expertise OR Expertise Generalization OR Technical Expertise OR Expertise, Technical OR Clinical Competence OR Competency, Clinical OR Competence, Clinical OR Clinical Competency OR Clinical Competencies OR Competencies, Clinical OR Clinical Skill OR Skill, Clinical OR Skills, Clinical OR Clinical Skills Triages

BILAGA 2.

Litteratursökning och undersökningsprocess. 160 artiklar identifierades - Cinahl 52 - PubMed 89 - Proquest Central 19 134 artiklar identifierades för att läsa titel 36 artiklar identifierades för att läsa abstrakt 15 artiklar identifierades för att läsas i fulltext 26 dubbletter

98 artiklar uppfyllde inte kraven för att läsa abstrakt

21 artiklar exkluderades - 5 litteraturöversikter - 16 fel undersökningsgrupp 12 artiklar inkluderades - 6 kvalitativa - 6 kvantitativa 3 artiklar exkluderades - Gick ej att få fram i

BILAGA 3.

Författare, land, år Titel Syfte Design/Metod Urval/Bortfall Huvudresultat Kvalitet

Bijani et al. Iran 2018 Professional Capability in Triage Nurses in Emergency Department: A Qualitative Study.

Syftet var att identifiera sjuksköterskors uppfattningar om professionell förmåga, baserat på deras erfarenheter. Kvalitativ studie baserad på innehållsanalys. Semstrukturerade intervjuer, fokusgrupper och observation. 20 sjuksköterskor inkluderades, som hade minst kandidatexamen, minst ett års erfarenhet samt var villiga att dela med sig av sina

erfarenheter.

Studien visade att professionell förmåga handlar om klinisk kompetens, psykologiskt beslutsfattande samt professionellt engagemang. Medelhög Chen et al. Taiwan 2010

Factors that influence the accuracy of triage nurses’ judgement in emergency

departments.

Syftet var att öka förståelsen för hur noggrant triage utförs av sjuksköterskor och vilka faktorer som påverkar bedömningen. Kvantitativ tvärsnittsstudie med enkäter. Enkäter skickades ut till 334 sjuksköterskor i norra Taiwan. Svarsfrekvensen var 83,5%. Sjuksköterskorna som deltog var heltidsanstälda som hade jobbat i minst ett år på akutmottagningen.

Resultatdet visade att sjuksköterskor både över- och undertriagerade. Hur mycket triageutbildning de fått spelade in på hur noggrant de gjorde sina bedömningar. Bedömningen påverkade också av bl. a. ålder, arbetslivserfarenhet samt Hög

Författare, land, år Titel Syfte Design/Metod Urval/Bortfall Huvudresultat Kvalitet Duko et al.

Etiopien 2019

Triage knowledge and skills among nurses in emergency units of specialized hospitals in Hawassa, Ethiopia: cross sectional study.

Syftet var att undersöka vilka kunskaper och färdigheter sjuksköterskor har för att triagera. Kvantitativ tvärsnittsstudie med enkäter. 101 sjuksköterskor deltog som slumpmässigt valdes ut. De flesta hade minst kandidatexamen och jobbat i minst tre år. Triagekunskap förknippas med utbildningsnivå, erfarenhet av triage och logistiska analyser. Triagefärdigheter förknippas med arbetslivserfarenhet och erfarenhet av triage. Medelhög Guzzo et al. Italien 2011 Improving quality through clinical risk management.

Att förklara ett patientfall där ”kod röd” missades i bedömningen.

Kvalitativ studie med orsaksanalys. Studien inkluderade den sjuksköterska som gjorde bedömningen av patienten i samband med händelsen. Orsakerna till varför problemet uppstod handlade om arbetsmiljön, att sjuksköterskan var osäker p.g.a. lite erfarenhet, anhöriga, triageprocessen var komplex, organisatoriska aspekter samt frånvaro av triageträning. Låg

Författare, land,

år Titel Syfte Design/Metod Urval/Bortfall Huvudresultat Kvalitet

Hammad et al. Kina 2017 Emergency nurses’ knowledge and experiences with the triage process in Hunan

Province, China.

Syftet var att undersöka sjuksköterskors nuvarande triagekunskap.

Kvantitativ studie

med enkäter. Enkäter skickades till sjuksköterskor på 13

akutmottagningar. Totalt deltog 193 sjuksköterskor som var över 18 år samt hade erfarenhet av triage. Svarsfrekvensen var 64,3 %. Ca hälften av deltagarna hade fått utbildning kring triage innan de började göra bedömningar i samband med triage. De som inte fick utbildning hade lärt sig att triagera via arbetslivserfarenheten på akuten, genom

grundutbildningen, eller fått utbildning via

sjukhuset efter att det hade börjat göra bedömningar.

Hög Hitchcock et al. Australien 2013 Triage: An investigation of the process and potential vulnerabilities.

Syftet var att utforska och beskriva triageprocessen på akutmottagning för att identifiera problem och sårbarheter som kan påverka triageprocessen. Kvalitativ studie. Fältstudie som inkuderade observation, noteringar samt formella och informella intervjuer. 60 triageepisoder valdes ut att observera. Deltagarna i studien var de som var involverade i trigageepisoderna. Triagesjuksköterskorna hade varierande

kompetens, vilket kunde påverka triageprocessen. Patientflödet genom triageprocessen och akutmottagningen. Teamkommunikationen vikt för att ge patienterna säker vård.

Författare, land,

år Titel Syfte Design/Metod Urval/Bortfall Huvudresultat Kvalitet

Kerie, Tilahun & Mandesh

Etiopien 2018

Triage skill and associated factors among emergency nurses in Addis Abada, Ethiopia 2017: a cross-sectional study

Syftet var att bedöma vilka triagefärdigheter sjuksköterskor har och vilka tillhörande faktorer som finns. Kvantitativ tvärsnittsstudie med enkäter. 197 sjuksköterskorn från 12 sjukhus deltog. Deltagarna valdes ut slumpmässigt. Ca hälften av deltagarna hade endast måttliga triagefärdrigheter.

Utbildningsnivå, kunskap om triage samt annan triageträning hade inverkan på sjuksköterskornas triagefärdrigheter. Hög Martin et al. USA 2014 An examination of ESI triage scoring accuracy in relationship to ED nursing attitudes and experience.

Syftet var att undersöka om det är någon skillnad hos sjuksköterskor i attityd och erfarenhet av de som använder ESI och de som inte använder ESI i bedömingen. Kvantitiativ deskriptiv explanatorisk studie med enkäter. Bekvämlighetsurval av sjuksköterskor från tre akutmottagningar. Inklusionskriterier var hel-del- eller anställd i bemanning, legitimation, gått en specifik utbildning i kritiskt omhändertagande.

Resultatet visade att bedömningen inte påverkades specifikt av erfarenhet.