Examensarbete i farmaci, 30 hp Masterprogrammet i farmaci, 120 hp
Rapporten godkänd: Vt 2022
Handledare: Maria Sjölander och Maria Gustafsson Examinator: Sofia Mattsson
Sammanfattning
Introduktion: Demenssjukdomar blir allt vanligare i takt med att antalet äldre ökar.
Alzheimer sjukdom är den vanligaste formen av demenssjukdom. Sömnkvalitet försämras gradvis med åldrandet dock så påverkas personer med en demenssjukdom i högre grad.
Resultat från flera studier har visat att sömnstörningar är vanligare bland kvinnor än män.
Enligt Socialstyrelsens rekommendationer, från 2017, är zopiklon tillsammans med oxazepam mest lämpliga vid farmakologisk behandling av sömnstörningar hos äldre.
Maximal behandlingstid för sömnläkemedel är vanligtvis fyra veckor. Syfte: Syftet med studien är att undersöka användning av sömnläkemedel bland personer med
demenssjukdom genom att undersöka mängden läkemedel samt antal doser som under 2017 expedierats på apotek. Syftet är även att undersöka om mängden läkemedel skiljer i
förhållande till kön, åldersgrupper samt typ av demensdiagnos. Vidare så undersöks även vilken läkemedelssubstans som är vanligast samt om förskrivningen av sömnläkemedel har följt Socialstyrelsens rekommendationer. Metod: Studien är en deskriptiv tvärsnittsstudie baserad på data från Svenska registret för kognitiva sjukdomar/demenssjukdomar (SveDem) samt Läkemedelsregistret. Studien inkluderade alla patienter registrerade i SveDem år 2017 som fått en demensdiagnos senast 2016-12-31. Deltagarna i studien ska även ha varit vid liv vid studieperiodens slut. Patienterna i SveDem var samtliga 65 år eller äldre. Resultat:
Studien inkluderade 31380 individer där andelen kvinnor (62,2%) var högre än andelen män (37,8%). 41,1% av studiedeltagarna har hämtat ut någon typ av sömnläkemedel. 63,6% av alla som hämtat ut något sömnläkemedel hade hämtat minst ett uttag av oxazepam. Näst
vanligast är zopiklon med 47,0% av samtliga individer som hämtat något sömnläkemedel.
Resultatet visade dock en stor spridning i hur mycket sömnläkemedel som hämtats ut. En högre andel kvinnor (43,7%) har hämtat ut något sömnläkemedel jämfört med män (36,7%).
De var även högre andel av de som är över 80 år (42,6%) som har hämtat ut något
sömnläkemedel jämfört med de som är under 80 år (37,6%). Baserad på regressionsanalyser så hämtade personer med Lewy body demens, Parkinsons demens samt vaskulär demens sömnläkemedel i större utsträckning än personer med Alzheimers sjukdom. Diskussion och slutsats: Användning av sömnläkemedel ökade med åldern samt var mest
förekommande hos kvinnor. Det är dock svårt att uttala sig om dessa sömnstörningar är förknippade med själva demenssjukdomen eller om det ligger andra orsaker bakom. 41,1% av alla individer i studien hade hämtat ut minst ett uttag på något sömnläkemedel vilket var ett oroväckande resultat med tanken på att det är en patientgrupp med stor risk för
biverkningar. Resultatet indikerade att personer med Lewy body demens, Parkinsons demens samt vaskulär demens använder sömnläkemedel i större utsträckning än personer med Alzheimers sjukdom. Detta stärker resultatet från tidigare studier som påvisat att
sömnstörningar är vanligare och framträder tidigare vid dessa demensdiagnoser jämfört med Alzheimers sjukdom. Den vanligaste läkemedelssubstansen var oxazepam följt av zopiklon vilket följer Socialstyrelsens rekommendationer från 2017. Dock är det vanligt att oxazepam förskrivs mot oro varför de som hämtat ut på oxazepam inte nödvändigtvis använde den mot sömnstörningar. De flesta hade i snitt plockat ut läkemedel för mer än en
månadsförbrukning vilket är oroväckande med tanke på att maximal behandlingstid för sömnläkemedel är vanligtvis fyra veckor och inget läkemedel har säker evidens för längre behandling. Även om utveckling av demenssjukdomar sker irreversibelt så finns det flera åtgärder som kan förbättra sömnkvalitet hos personer med demens. Framtida forskning behövs för att studera sömnstörningar samt sömnläkemedelsanvändning hos personer med demenssjukdom för att förbättra sömnkvalitet hos den patientgruppen och därmed minska bördan för anhöriga och vårdgivare.
Nyckelord: Demenssjukdomar, sömnstörningar, behandling, könsskillnader, åldersskillnader
Beteckningar
AD: Alzheimers sjukdom BZ: Bensodiazepiner CI: Konfidens intervall CNS: Centrala nervsystemet DDD: Definierad dygnsdos NREM: Non rapid eye movement PD: Parkinsons sjukdom
REM: Rapid eye movements
SBU: Statens beredning för medicinsk utvärdering SD: Standardavvikelsen
SPSS: Statistical Package for the Social Sciences
SveDem: Svenska registret för kognitiva sjukdomar/demenssjukdomar
Innehållsförteckning
1. Introduktion ...1
1.1 Prevalens av demenssjukdomar ... 1
1.2 Sömnstörningar ... 1
1.2.1 Åldrandet ... 1
1.2.2 Könsskillnader ... 1
1.2.3 Sömnstörningar bland äldre med demenssjukdom ... 2
1.3 Sömnstörningar associerade med olika demensdiagnoser ... 2
1.3.1 Alzheimers sjukdom ... 2
1.3.2 Vaskulär demens... 3
1.3.3 Lewy body demens/Parkinsons sjukdom med demens ... 3
1.3.4 Frontotemporal demens ... 3
1.4 Behandlingar ... 4
1.4.1 Farmakologisk behandling ... 4
1.4.2 Behandlingslängd ... 4
1.4.3 Bensodiazepiner ... 4
1.4.4 Bensodiazepinbesläktade läkemedel ... 4
1.4.5 Fentiazinderivat ... 5
1.4.6 Melatonin ... 5
1.4.7 Klometiazol ... 5
1.5 Läkemedel och äldre ... 5
2. Syfte ... 7
3. Metod ... 7
3.1 Studiedesign ... 7
3.2 Studiepopulation ... 7
3.3 Datakällor ... 7
3.3.1 Demensregistret ... 7
3.3.2 Läkemedelsregistret ... 7
3.4 Val av läkemedelssubstanser som ingår i studien ... 8
3.5 Statistiska analyser ... 8
3.6 Litteratursökning ... 9
3.7 Etiska överväganden ... 9
4. Resultat ... 10
4.1 Överblick över studiepopulation ... 10
4.2 Användning av sömnläkemedel per specifikt substans ... 10
4.2.1 Mängd sömnläkemedel samt antal DDD per specifikt substans ... 11
4.3 Användning av sömnläkemedel i förhållande till kön, ålder samt typ av demensdiagnos ... 12
5. Diskussion ... 14
5.1 Köns och åldersskillnader i användning av sömnläkemedel ... 14
5.2 Användning av sömnläkemedel i förhållande till demensdiagnos ... 14
5.3 Vanligaste läkemedelssubstansen ... 15
5.4 Översikt över mängd sömnläkemedel samt DDD under 2017 ... 16
5.5 Styrkor och svagheter ... 17
6. Slutsats ... 19
7. Författarens tack ... 20
8. Referenser ... 21
1
1. Introduktion
1.1 Prevalens av demenssjukdomar
Demenssjukdomar blir allt vanligare i takt med att antalet äldre ökar. Mellan 20000 och 25000 personer insjuknar i en demenssjukdom varje år. Socialstyrelsen uppskattar att 130 000–150 000 personer lever med en demenssjukdom i Sverige och att antalet kan komma att fördubblas fram till år 2050 (1). Med åldrandet följer ett antal kroniska sjukdomar,
exempelvis Parkinsons sjukdom (PD), som i senare stadie kan leda till demens. Alzheimer sjukdom (AD) är dock den vanligaste formen av demens. Genom en minskning i den funktionella statusen, förändring i kognition, beteendestörningar samt många gånger även sömnstörningar, växer bördan och stressen hos familjemedlemmar och vårdgivare. Detta utöver allt högre sjukvårdskostnader (2,3). Därför är det viktigt med studier som behandlar sömnstörningar hos personer med demenssjukdom för att minska bördan och förbättra livskvalitet för patienten.
1.2 Sömnstörningar
Sömnstörningar är ett vanligt hälsoproblem i Sverige där insomni är den vanligaste orsaken.
I en studie som statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) utförde 2010, konstaterades att sömnstörningar ökade med åldern samt var mest förekommande hos kvinnor (4).
Sömnen delas upp i två olika klasser, rapid eye movements (REM) och non rapid eye movement (NREM). Sömnen börjar med en period av NREM-sömn innan det ändras till REM-sömn. Normalt sker denna förändring mellan NREM-sömn och REM-sömn cirka fyra till fem gånger under nattsömnen. NREM-sömn delas in i fyra klasser där de sista två klasserna innebär djupsömn och är framför allt viktig för att kroppen skall kunna återhämta sig. Under NREM-sömn minskar hjärtfrekvensen och blodtrycket. REM-sömn är i sin tur viktig för inlärning och minnesfunktion. Under den perioden är hjärtfrekvensen och andningen något högre. Det är även högre aktivitet i hjärnan samt vanligt med visuella drömmar (5,6).
1.2.1 Åldrandet
Förändring av sömnmönstret är en del av åldrandet. Faktum är att den nödvändiga sömntiden inte ändras särskilt mycket under livet däremot ändras sömndjupet med
åldrandet. Äldre människor tillbringar mer tid i de lättare stadierna av sömnen och mindre tid i djupsömn. Resultatet blir att de vaknar flera gånger under natten vilket beskrivs som sömnfragmentering (2). Flera studier har visat att sömnstörningar i olika former är vanligare bland äldre och fler äldre använder läkemedel mot sömnproblem. Detta har man förklarat genom att äldre har mindre nivåer av melatonin vilket kan påverka sömnen negativt (7,8,9).
Melatonin är ett hormon som utsöndras huvudsakligen från epifysen i hjärnan under natten och är bla involverad i sömnreglering (8).
1.2.2 Könsskillnader
Socialstyrelsens statistikdatabas för läkemedel visar att fler kvinnor än män hämtat ut sömnläkemedel på recept mellan 2006–2020 (10). Könsskillnader i sömnstörningar har diskuterats och studerats i flera artiklar. Resultat från flera studier har visat att de är vanligare bland kvinnor än män (11,12). Sömnstörningar hos kvinnor har uppskattats vara
2
1,41 gånger vanligare än hos män (12). Kvinnor kan vara mer känsliga för sömnstörningar under olika perioder i livet. Hormonförändringar tror man spelar viktig roll och påverkar kvinnors sömnmönster på olika sätt under tonåren, graviditet samt klimakteriet (13,14). Man har även funnit att sömnbesvären hos kvinnor ökar med ålder där äldre kvinnor har större risk för att drabbas av insomni. Dock behövs ytterligare undersökningar av effekterna av klimakteriet och hormonella förändringar relaterat till sömnstörningar för att kunna påvisa ett orsakssamband (12). En annan orsak till att sömnstörningar är vanligare hos kvinnor tros vara pga. en signifikant skillnad i både dygnsrytm som styr melatoninutsöndringen samt kroppstemperaturen som har påvisats mellan könen. Kvinnor anses ha en något kortare dygnsrytm än den vanliga dygnsrytmen på 24 timmar vilket kan leda till en fördröjning i sömntiden vilket i sin tur kan öka risken för att utveckla sömnstörningar och tidigt uppvaknande hos kvinnor (15). Trots att det finns flera studier som pekar på att kvinnor i större utsträckning drabbas av sömnproblem behövs ytterligare studier för att förklara faktorerna som kan ligga bakom detta.
1.2.3 Sömnstörningar bland äldre med demenssjukdom
Sömnkvalitet försämras gradvis med åldrandet dock så påverkas personer med
demenssjukdom i högre grad av sömn och dygnstörningar. Detta leder till en större börda för vårdgivare samt en sämre livskvalité för patienten (2,3). Det kan finnas flera orsaker till sömnstörningar bland personer med en demenssjukdom. Dessa inkluderar:
• Fysiologiska förändringar som förknippas med demenssjukdomen och som inte är förknippade med normalt åldrande.
• Sömnstörningar såsom sömnfragmentering och restless legs syndrome
• Medicinsk och psykiatrisk sjuklighet
• Läkemedelsbiverkningar
• Miljö och beteende faktorer såsom dålig sömnhygien
• En kombination av ovanstående faktorer (16)
1.3 Sömnstörningar associerade med olika demensdiagnoser
1.3.1 Alzheimers sjukdomAD är den vanligaste typen av demens och står för ca 60% av samtliga fall (17). I en tidigare tvärsnittsstudie konstaterades att cirka 25–35 % av individer med AD lider av sömnproblem (18). Sömnbesvären ökar i allmänhet när AD utvecklas (19). Anledningen till sömnstörningar tror man kan vara en progressiv försämring och minskning i antalet neuroner i centrala nervsystemet (CNS) (18). Detta orsakar i sin tur fluktuationer i neurohormoner som är viktiga i reglering av dygnsrytmen. Vanliga symtom är sömnfragmentering eller sömnapné under natten, insomningssvårigheter samt flera tupplurar under dagtid. Vid måttlig till svår AD uppstår även en ökning i förvirring, vandring och agitation som ofta uppstår under sena eftermiddagar eller kvällar när mörkret faller. Däremot ses förbättringar när det är ljust ute.
Solnedgångens natur har diskuterats under årens lopp, dock tror man att orsaken kan vara störning i dygnsrytmen som påverkar kroppstemperaturen och förändringar i sekretion av melatonin (20). En del av de läkemedel som används vid AD har förknippats med
biverkningar som påverkar sömn och vakenhet negativt. Donepezil som tillhör gruppen
3
kolinestearshämmare och som är vanlig vid behandling av AD har sömnlöshet som vanlig biverkan samt har förknippats med rapporter om drömstörningar (18).
1.3.2 Vaskulär demens
Vaskulär demens är den vanligaste orsaken till demens efter AD och står för ca 25–30% av fallen. Vaskulär demens kan också förekomma samtidigt som AD. Till skillnad från andra demenssjukdomar där symtomen kommer smygande så uppstår symtomen vid vaskulär demens plötsligt och upplevs därför mer tydligt (21). Att sömnstörningar kan öka risken för demens har undersökts i flera studier och man tror att sömnstörningar är förknippade med ökad risk för just vaskulär demens (22,23). Sömnstörningar är vanligare och framträder tidigare vid vaskulär demens jämfört med AD där sömnstörningar framträder vanligtvis i senare stadier av sjukdomen (24).
1.3.3 Lewy body demens/Parkinsons sjukdom med demens
Sömnstörningar är mycket vanliga bland PD och Lewy body demens jämfört med AD. De kan dessutom bli mer allvarliga (18,25). Vanliga symtom är en tidig morgonuppvakning, förlängd insomningstid, ökad sömnapné under natten samt mardrömmar. Plötsliga sömnattacker under dagtid är också väldigt förekommande som äventyrar patientsäkerheten och minskar livskvalitén. REM-sömnstörningar förekommer hos personer med PD och utmärker sig genom att personen har våldsamma drömmar under sömnen som övergår till handlingar, särskilt under andra halvan av natten. Kroppsrörelserna är omedvetna och kan vara så våldsamma att de kan orsakar skada på patienten eller sängpartner. REM-sömnstörningar är vanligare hos äldre män som oftast brukar utveckla symtom på Lewy body demens eller PD (26). I jämförelse med AD har personer med PD större risk för sömnstörningar pga.
fysiologiska symtom som är typiska för PD. Symtom som muskelstelhet, darrningar, akinesi och dystoni (rastlösa ben) försvårar insomningen och pga. ihållande rörelser och smärta i leder får man en störd sömn. För att mildra symtomen använd en hel del läkemedel som dessvärre bidrar med trötthet under dagen samt sömnfragmentering. Dopaminagonister, exempelvis levodopa, är vanliga läkemedel vid behandling av PD som ökar exempelvis REM- sömntiden. Dopaminagonister kan även orsaka plötsliga sömnattacker dagtid som kan vara till fara för patienten (18).
1.3.4 Frontotemporal demens
Frontotemporal demens tillhör de neurodegenerativa sjukdomarna, liksom AD och PD.
Symtomen varierar beroende på vilken del av hjärnan som är drabbad och kommer smygande liksom AD. Frontotemporal demens är särskilt vanlig hos patienter under 65 år (27). I en studie fann man att sömnstörningar förekom i större utsträckning bland personer med frontotemporal demens samt AD i jämförelse med friska äldre individer.
Insomningsbesvär och framför allt överdriven trötthet på dagtid var vanligt förekommande hos dessa personer samt var mer framträdande vid frontotemporal demens jämfört med AD (28). Sömnfragmentering är också vanligt vilket i sin tur kan förvärra beteendestörningar som normalt ses hos personer med denna typ av demens. REM-sömnstörningar är däremot inte vanliga vid frontotemporal demens (29).
4
1.4 Behandlingar
Enligt Socialstyrelsens rekommendationer bör man utesluta bakomliggande orsaker innan man börjar behandla sömnstörningar. Det kan handla om somatiska orsaker, psykiatriska orsaker eller orsaker pga. läkemedelsbiverkningar. Sedan bör man i förstahand testa icke- farmakologisk behandling tex sömnhygieniska råd eller egna sömnförbättrande åtgärder (4).
Kognitiv beteendeterapi (KBT) är en psykologisk behandlingsmetod som i en norsk randomiserad studie visat bättre resultat än behandling med sömnläkemedel. Patienten somnade snabbare och vaknade inte lika ofta under natten (30). Resultaten från denna studie bekräftas även av en rad andra studier som visat en positiv förbättring på nattsömnen genom behandlingar med icke-farmakologiska metoder (31,32). Skulle man bedöma att
farmakologisk behandling är nödvändigt bör behandlingen med sömnläkemedel vara temporär (4).
1.4.1 Farmakologisk behandling
De vanligaste sömnläkemedel som föreskrivs i Sverige till vuxna är bensodiazepiner (BZ), bensodiazepinbesläktade läkemedel, propiomazin och melatonin. Enligt Socialstyrelsens rekommendationer, från 2017, är zopiklon tillsammans med oxazepam mest lämpliga vid behandling av sömnstörningar hos äldre (33).
1.4.2 Behandlingslängd
Kunskapen om behandlingslängd vid användning av sömnläkemedel är bristfällig. Maximal behandlingstid för sömnläkemedel är vanligtvis fyra veckor och inget läkemedel har säker evidens för längre behandling. Även kunskaper om bieffekter och kostnadseffektivitet är bristfälliga (4). Farmakologisk behandling kan vara effektiv vid kortvarig lindring av
övergående sömnstörningar eller när ett tillstånd som går att behandla, tex svår depression, bidrar till sömnstörningar. Det har dock inte gjorts några kontrollerade studier som
undersöker långtidsanvändning av sömnläkemedel hos äldre personer. Dessutom är den kroniska användningen av sömnläkemedel hos äldre förknippad med flera risker (34).
Exempelvis ökar användning av sömnläkemedel risken för fallolyckor hos äldre (33).
1.4.3 Bensodiazepiner
Enligt Socialstyrelsens rekommendationer, från 2017, bör behandling med BZ med lång verkningstid (diazepam, nitrazepam, flunitrazepam) undvikas. Oxazepam är mest lämplig bland BZ pga. kortare halveringstid. Oxazepam saknar även aktiva metaboliter och dess metabolism påverkas inte av åldrandet. Dock är BZ i allmänhet inte lämpliga för äldre pga.
biverkningsprofilen samt beroendeproblematiken. Det ligger en stor risk för såväl dagtrötthet som kognitiva störningar vid användning av dessa preparat vilket i sin tur ökar risken för fallolyckor hos äldre (33).
1.4.4 Bensodiazepinbesläktade läkemedel
Bensodiazepinbesläktade läkemedel, exempelvis zopiklon och zolpidem, har till skillnad från BZ kortare halveringstid som minskar risken för sedativa effekter på dagen. Enligt en rapport från SBU har zopiklon evidens för kortare insomningstid, ökad sömntid med färre
uppvaknande samt ökad sömnkvalitet jämfört med placebo (4). Zopiklon samt zolpidem kan vara användbara vid behandling av sömnstörningar hos personer med PD då dessa fungerar som lugnande samt hjälper till vid insomni. De har också visat en muskelavslappnande effekt
5
som kan var till hjälp vid behandling av sömnstörningar som orsakas av de motoriska problemen vid PD (35).
1.4.5 Fentiazinderivat
Propiomazin är besläktad med fentiaziner och klassas enligt Socialstyrelsen som en olämplig/riskfylld behandling. Propiomazin har en lång verkningstid vilket kan ge dagtrötthet. Den kan även framkalla extrapyramidala symtom och restless legs och anses därför vara olämplig för äldre (33). Propiomazin har inte påvisat någon beroendeproblematik vilket annars är problem för det flesta sömnläkemedel. Däremot är verkningsmekanismen något oklart och evidensen av effekten som ett sömnläkemedel är lägre jämfört med tex zopiklon (4).
1.4.6 Melatonin
Melatonin ät ett naturligt förekommande hormon som produceras framför allt i epifysen.
Melatonin skiljer sig från andra sömnläkemedel, framför allt BZ, genom att de flesta biverkningar är mindre vanliga, sällsynta eller ofarliga. Melatonin har dessutom ingen vanebildande effekt (8, 36). Effekten av melatonin på sömnen har studerats mycket i
litteratur. Dock har resultaten av studierna varit inkonsekventa. Tidigare studier har visat en förbättring vad gäller sömnen men även den kognitiva funktionen hos äldre (37,38). Dock har nyare studie med en större studiepopulation visat blygsamma effekter samt endast förbättringar på vissa sömnproblem hos patienter med AD (39). I en rapport från SBU från 2010 framgår det att vetenskapliga underlaget är otillräckligt och begränsat vad gäller effekten av behandling med melatonin vid insomni (4). Dock har flera regioner inklusive region Stockholm gått över till behandling med melatonin som förstahandsval vid sömnstörningar till alla åldrar sedan år 2019 (40).
1.4.7 Klometiazol
Klometiazol (Heminevrin) har en lugnande, sömngivande och kramplösande effekt. Dock finns den inte med bland Socialstyrelsens rekommendationer vid behandling av
sömnstörningar hos äldre. Däremot rekommenderar Socialstyrelsen behandling med klometiazol vid beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom. Dock bör användningen ske med försiktighet och under en kort tid. Det är inte heller lämpligt att inleda behandling med klometiazol i öppenvård pga. biverkningsprofilen. Klometiazol kan orsaka överdriven sedering med snabbt tilltag vilket kan öka risken för fallskador (41,42).
1.5 Läkemedel och äldre
Med stigande ålder sker många förändringar i kroppen. Dessa förändringar påverkar i sin tur läkemedlens kinetik vilket är betydande för hur läkemedel tas upp, omvandlas, fördelas och utsöndras från kroppen (43). Detta leder ofta till att läkemedel stannar kvar i kroppen en längre tid pga. långsammare elimination. Resultatet blir för höga nivåer av läkemedel samt en förlängd verkan vilket i sin tur kan leda till flera olika biverkningar. Dessa förändringar inkluderar:
• Minskad mängd kroppsvatten, vilket medför till att fettlösliga läkemedel ligger kvar i kroppen under en längre tid då andelen kroppsfett ökar. Sömnläkemedel tillhör denna grupp av fettlösliga läkemedel som av denna anledning får en förlängd verkan.
6
• Leverns storlek och blodflöde minskar. Levern är viktig för metabolism av läkemedel.
Eftersom metabolismen hos äldre påverkas genom att enzymer i levern får lägre kapacitet blir följden att läkemedel, särskilt fettlösliga läkemedel, elimineras långsammare från kroppen. Därför ökar risken för biverkningar pga. höga halter läkemedel i kroppen.
• Njurens funktion sjunker med stigande ålder. Njuren är av stor betydelse för utsöndring av läkemedel och framför allt vattenlösliga läkemedel som utsöndras direkt via njurarna. Genom en minskad utsöndringstakt ökar koncentrationen av läkemedel i kroppen varvid risk för biverkningar ökar (33,44).
Äldre är dessutom känsligare för vissa typer av läkemedel som får en förändrad verkan i kroppen. Några av de mest betydelsefulla läkemedel som har en sådan förändring är sömnläkemedel och lugnande medel. Effekten av dessa läkemedel ökar på CNS vilket ökar risken för biverkningar hos äldre. De allra vanligaste biverkningarna är trötthet, kognitiva störningar och fall. Antikolinerga läkemedel är också en viktig grupp som påverkar den åldrande hjärnan negativt genom att de blockerar effekten av signalsubstansen acetylkolin som är en viktig substans vid reglering av den kognitiva funktionen. Risken är dessutom högre för äldre med AD som redan har minskad kognitiv funktion (33).
Tidigare studier har undersökt användning av sömnläkemedel bland äldre och flera studier har undersökt prevalens av sömnstörningar hos personer med olika typer av
demensdiagnoser. Men ingen tidigare studie har till vår vetskap undersökt, med hjälp av registerdata, mängden uthämtat sömnläkemedel associerad till ålder, kön samt typ av demensdiagnoser hos personer med demenssjukdom.
7
2. Syfte
Syftet med studien är att undersöka användning av läkemedel mot sömnstörningar bland personer med demenssjukdom genom att undersöka mängden sömnläkemedel samt antal doser, som under 2017 expedierats på apotek. Syftet är även att undersöka om mängden läkemedel skiljer i förhållande till kön, åldersgrupper samt typ av demensdiagnos. Vidare så undersöks även vilken läkemedelssubstans som är vanligast samt om förskrivningen av sömnläkemedel har följt Socialstyrelsens rekommendationer, från 2017, för god
läkemedelsterapi hos äldre.
3. Metod
3.1 Studiedesign
Studien är en deskriptiv tvärsnittsstudie baserad på data från två olika register. De register som användes för datainsamling var Svenska registret för kognitiva
sjukdomar/demenssjukdomar (SveDem) samt Läkemedelsregistret. Statistiska analyser genomfördes i dataprogrammet Statistical Package for the Social Sciences (SPSS).
3.2 Studiepopulation
Studien inkluderade alla patienter registrerade i SveDem år 2017 som fått en demensdiagnos senast 2016-12-31. Deltagarna i studien ska även ha varit vid liv vid studieperiodens slut dvs 2017-12-31. Patienterna i SveDem var samtliga 65 år eller äldre samt bosatta i Sverige. Året 2017 valdes då inga registerdata från senare år fanns till hands vid studiens start. En tidsperiod på ett år bedömdes som rimlig för att få tillräckligt stort urval.
3.3 Datakällor
3.3.1 Demensregistret
SveDem startades 1 maj 2007 och är ett nationellt kvalitetsregister. Syftet med registret är att förbättra och utveckla vården av demenssjuka i Sverige genom att samla in data om personer med en demenssjukdom som används vidare i tex forskningsprojekt. Målet är att skapa en likvärdig och optimal behandling för personer med en demenssjukdom. SveDem har flera vårdenheter anslutna till sig som rapporterar in data om personer som fått en
demensdiagnos. SveDem användes i studien för att samla in data om patienter som har en demensdiagnos. Det var den bästa metoden för att kunna fastställa att samtliga individer som inkluderades i studien har en demensdiagnos samt få information om typ av demensdiagnos.
Utöver det finns även information om typ av vård, stöd samt läkemedelsbehandlingar som personerna har fått listade i registret (45).
3.3.2 Läkemedelsregistret
Läkemedelsregistret startades i juli år 2005 och innehåller alla läkemedel som expedierats mot recept eller dosordination på svenska apotek. Syftet med läkemedelsregistret är att öka patientsäkerheten och öka kunskapen om läkemedelseffekter. Alla apotek i Sverige har skyldighet att rapportera in när ett läkemedel har expedierats till e-hälsomyndigheten. All data från läkemedelsregistret kommer från e-hälsomyndigheten. I denna studie har läkemedelsregistret använts för att samla in data på alla uttag av läkemedel som gjordes
8
under hela 2017 (både vanliga recept och dosordinationer) till alla individer i studien. Genom att använda läkemedelsregistret erhålls en detaljerad information om
läkemedelsanvändningen hos dessa personer (46).
3.4 Val av läkemedelssubstanser som ingår i studien
Läkemedelssubstanserna som ingår i studien presenteras i tabell 1 och utgår från Socialstyrelsens rekommendationer, från 2017, för god läkemedelsterapi hos äldre.
Prometazin och alimemazin, två typer av fentiazinderivat, har exkluderats i studien då dessa har flera andra indikationer än sömnstörningar som bla allergier, klåda och oro. Även oxazepam har andra vanliga indikationer, framför allt oro, men enligt Socialstyrelsens rekommendationer är oxazepam tillsammans med zopiklon förstahandsval och ingår således i studien (33). Melatonin inkluderades i studien då den blir allt vanligare samt har betydligt färre biverkningar jämfört med andra sömnläkemedel. Klometiazol används ofta bland studiepopulationen varför det inkluderades i studien även om den kan användas för andra indikationer än sömnstörningar. I tabell 1 anges även definierad dygnsdos (DDD) för de olika läkemedelssubstanserna. DDD är den genomsnittliga dygndosen då läkemedlet används för en vuxen individ vid läkemedlets huvudindikation (47).
Tabell 1: ATC-koder samt DDD för respektive läkemedelsubstans som inkluderas i studien
* Substansen är idag avregistrerad men var registrerad 2017.
3.5 Statistiska analyser
SveDem och läkemedelsregistret användes för att få data över personer med demensdiagnos som fått expedierat sömnläkemedel under 2017. Data sammanställdes i en fil och
formaterades över till SPSS där statistiska analyser gjordes. För att undersöka om det finns ett samband mellan olika variabler i förhållande till användning av sömnläkemedel
genomfördes simpel och multipel logistisk regression. Den beroende variabeln var om man hämtat ut något sömnläkemedel. De oberoende variablerna som valdes var ålder, kön samt typ av demensdiagnos. Vid multipel logistisk regression togs hänsyn till alla variabler på en gång för att få reda på om oddskvoten ändras. Detta var till hjälp för att utesluta confounder.
Ett p-värde under 0,05 ansågs indikera statistisk signifikans vid jämförelse mellan kön, ålder samt olika demensdiagnoser.
Läkemedelssubstans ATC-kod DDD
Zopiklon N05CF01 7,5 mg
Zolpidem N05CF02 10 mg
Oxazepam N05BA04 50 mg
Flunitrazepam* N05CD03 1 mg
Nitrazepam* N05CD02 5 mg
Melatonin N05CH01 2 mg
Propiomazin N05CM06 25 mg
Klometiazol N05CM02 1500 mg
9
3.6 Litteratursökning
En litteratursökning utfördes i databasen Pubmed som nåddes via Umeå
universitetsbiblioteks hemsida. Sökstrategierna konstruerades utifrån syftet med studien.
Ytterligare studier har sökts via de vetenskapliga artiklarnas referenslistor. De vetenskapliga artiklarnas abstract lästes och granskades för att identifiera om studierna var relevanta för syftet. De abstract som var relevanta sparades och granskades i fulltext.
3.7 Etiska överväganden
Etiska övervägande är bland annat viktigt för att skydda och värna om deltagarnas integritet och identitet. Denna studie undersöker hur användning av sömnläkemedel ser ut i Sverige bland personer med demenssjukdom, vilket kan göras genom att enbart studera registerdata.
Studien har godkänts av den regionala etikprövningsnämnden i Umeå (registreringsnummer 2017/256–31). Fullständigt personnummer var dock ej disponibla i datafilen som
tillhandhölls från handledaren vid Umeå universitet. Resultaten från studien redovisades i aggregerade tabeller och kan inte kopplas till enskild individ. Inget samtycke från deltagare krävdes då deltagarna inte medverkat aktivt i studien. Enligt etikprövningslagen krävs det samtycke från forskningspersonerna vid all forskning. Dock finns ett undantag för
registerforskning där inget krav till information och samtycke till registrerade finns (48).
10
4. Resultat
4.1 Överblick över studiepopulation
Deltagarna i studien presenteras i tabell 2. 31380 individer ingår i studien där andelen
kvinnor (62,2%) är mycket högre än andelen män (37,8%). Deltagarna i studien är uppdelade i två ålders grupper (under 80 år samt över 80 år). 80 år valdes då tidigare studier inom området hade liknande åldersfördelning. Medelåldern för deltagarna i studien är 82,8 år. AD är den vanligast demensdiagnosen med 35,0 % av samtliga fall. Dock är det också en stor grupp som kvalificeras som övriga (43,2%), där många i den gruppen hade en oklar
demensdiagnos vid basregistrering i SveDem. Näst vanligaste demensdiagnosen är vaskulär demens (17,7 %). En liten andel (2,9 %) har antingen Lewy body demens eller PD. Den minst vanliga demensdiagnosen är frontotemporal demens (1,3%). 36,6% har dosförpackade läkemedel. Av de som inte har dosförpackade läkemedel är det 13,0% som hämtat ut något sömnläkemedel medan 89,0% av de som har dosförpackade läkemedel har hämtat ut något sömnläkemedel.
Tabell 2: Samtliga deltagare i studien fördelade efter kön, ålder, demensdiagnos samt om de har dosförpackade läkemedel
*Medelålder och standardavvikelse (SD)
4.2 Användning av sömnläkemedel per specifikt substans
41,1% av studiedeltagarna har hämtat ut någon typ av sömnläkemedel. Den vanligaste läkemedelssubstansen som hämtats ut på recept är oxazepam. 63,6% av alla som hämtat ut något sömnläkemedel har hämtat minst ett uttag av oxazepam. Näst vanligast är zopiklon med 47,0% av samtliga individer som hämtat något sömnläkemedel. Klometiazol är den tredje vanligaste läkemedelssubstansen. Nitrazepam och flunitrazepam är mindre vanliga.
Exakta siffror presenteras i tabell 3.
Variabler Antal Andel i procent %
Totalt 31380 100
Kön
Man 11852 37,8
Kvinna 19520 62,2
Ålder
<80 år 9770 31,1
>80 år 21610 68,9
Medelålder ± SD
82,8± 6,6*
Demensdiagnos
Alzheimer 10984 35,0
Vaskulär demens 5539 17,7
Lewy body demens/ Parkinsons demens
895 2,9
Frontotemporal demens 397 1,3
Övriga demensdiagnoser 13565 43,2
Dosförpackade läkemedel
Nej 19891 63,4
Ja 11489 36,6
11
Tabell 3: Antal individer som hämtat ut av respektive läkemedelssubstans vid minst ett tillfälle Sömnmedel Antal individer Andel av
samtliga individer i %
Andel av samtliga individer som hämtat ut sömnmedel i % Hämtat ut något
sömnmedel
12883 41,1
Läkemedelssubstans
Zopiklon 6049 19,3 47,0
Zolpidem 957 3,0 7,4
Oxazepam 8200 26,1 63,6
Flunitrazepam 83 0,3 0,6
Nitrazepam 76 0,2 0,6
Melatonin 804 2,6 6,2
Propiomazin 398 1,3 3,1
Klometiazol 1486 4,7 11,5
4.2.1 Mängd sömnläkemedel samt antal DDD per specifikt substans
Tabell 4 visar medelvärdet av mängden uthämtade kapslar eller tabletter under ett års tid samt motsvarande antal DDD. Standardavvikelsen (SD) är också angivet i tabellen. För samtliga läkemedel ligger medelvärdet för mängden uthämtade kapslar/tabletter närmare minimum än maximum vilket innebär att det är få personer som hämtat ut extremt mycket läkemedel. Tabellen visar även att det finns en stor spridning i hur mycket sömnläkemedel som hämtats ut.
Det finns ingen stor skillnad mellan mängden uthämtade kapslar/tabletter jämfört med antal DDD för de flesta sömnläkemedel. För zopiklon, zolpidem, flunitrazepam och nitrazepam ligger mängden uthämtade kapslar/tabeller något högre än motsvarande antal DDD.
Däremot ses en betydligt större skillnad i mängd uthämtade kapslar/tabletter för oxazepam (407) jämfört med motsvarande antal DDD (53). Även för klometiazol är mängde uthämtat läkemedel (281) betydligt högre än motsvarande antal DDD (56). Det är dock tvärtom för melatonin där mängden uthämtat (234) var något lägre än motsvarande antal DDD (257).
För propiomazin var mängden läkemedel exakt lika stor som motsvarande antal DDD.
Exakta värden presenteras i tabell 4.
12
Tabell 4: Mängd uthämtat sömnläkemedel samt DDD, expedierade på apotek under 2017
SD är förkortning för standardavvikelse
4.3 Användning av sömnläkemedel i förhållande till kön, ålder samt typ av demensdiagnos
Den beroende variabeln i den logistiska regressionen är om de har hämtat ut något sömnläkemedel eller inte. Kolumn 2 och 3 i tabell 5 visar de faktiska värden som den logistiska regressionen använder sig av för att jämföra om det föreligger någon signifikant skillnad. En högre andel kvinnor (43,7%) har hämtat ut något sömnläkemedel jämfört med män (36,7%). Män är referenskategorin och oddskvoten som beräknas till 1,34 gäller för kvinnor jämfört med män. Det är alltså 1,34 gånger högre odds att kvinnor hämtar ut ett sömnläkemedel jämfört med män. Konfidens intervallet (CI) för oddskvoten innesluter inte ett vilket tyder på att det finns en signifikant skillnad mellan män och kvinnor.
De är även högre andel av de som är över 80 år (42,6%) som har hämtat ut något sömnläkemedel jämfört med de som är under 80 år (37,6%). Resultatet från den simpla statistiska regressionen visar att det även är högre användning av sömnläkemedel ju högre upp i åldern man kommer. 1,24 gånger högre är oddsen för användning av sömnläkemedel bland de som är över 80 år än de som är under 80 år. Konfidens intervallet innesluter inte ett vilket tyder på att en signifikant skillnad i ålder föreligger. Oddsen för att ha ett
sömnläkemedel ökar med 1,02 för varje år man blir äldre (data visas ej).
Det finns ingen skillnad på andel som hämtat sömnläkemedel bland personer med AD och personer med frontotemporal demens däremot är andelen som hämtat ut läkemedel högre bland resten av demensdiagnoserna jämfört med personer med AD. I den simpla logistiska regressionen jämförs alla demensdiagnoser med AD som är referenskategorin. För personer med vaskulär demens är användning av sömnläkemedel något högre än för personer med AD. Konfidensintervallet innesluter inte ett vilket indikerar på att en signifikant skillnad föreligger. Det är alltså en signifikant högre användning av sömnläkemedel bland personer med vaskulär demens jämfört med personer med AD. Detsamma gäller för Lewy body, PD och övriga demenssjukdomar exklusive frontotemporal demens som inte visar någon signifikant skillnad jämfört med AD.
Sömnmedel Antal
kapslar/tabletter (medelvärde)
Antal DDD
(medelvärde) Minimum (kapslar/
tabletter)
Maximum (kapslar/
tabletter)
Zopiklon 255 (SD 155) 207 (SD 139) 7 1590
Zolpidem 285 (SD 209) 185 (SD 140) 10 1456
Oxazepam 407 (SD 426) 53 (SD 64) 4 3316
Flunitrazepam 248 (SD 158) 208 (SD 161) 3 750
Nitrazepam 241 (SD 190) 214 (SD 177) 14 758
Melatonin 234 (SD 171) 257 (SD 202) 1 1420
Propiomazin 287 (SD 241) 287 (SD 241) 13 1920
Klometiazol 281 (SD 325) 56 (SD 65) 7 2700
13
Vid multipel regressionsanalys tas hänsyn till alla variabler på en gång för att få reda på om oddskvoten ändras samt om det finns någon confounder. Den beroende variabeln är
fortfarande om man hämtat eller inte hämtat något sömnläkemedel. Oddskvoten ändrades inte särskilt mycket, det finns således fortfarande en signifikant skillnad i kön, ålder och demensdiagnos med hänsyn tagen till samtliga variabler.
Tabell 5: Sambandet mellan kön, ålder och demensdiagnos i mängden uthämtade sömnläkemedel
Variabler Antal individer som hämtat sömnmedel (n=12883)
Antal individer som inte
hämtat sömnmedel (n=18497)
Simpel logistisk regression, Oddskvot (95%
CI)
Multipel logistisk regression, Oddskvot (95%
CI) Kön
Man 4351 (36,7) 7501 (63,3) 1 1
Kvinna 8532 (43,7) 10988 (56,3) 1,34 (1,28–1,40) 1,34 (1,28–1,41) Ålder
<80 år 3670 (37,6) 6100 (62,4) 1 1
>80 år 9213 (42,6) 12397 (57,4) 1,24 (1,18–1,30) 1,19 (1,13–1,25) Demensdiagnos
Alzheimer 4282 (39,0) 6702 (61,0) 1 1
Vaskulär demens 2392 (43,2) 3147 (56,8) 1,19 (1,11–1,27) 1,21 (1,13–1,30) Lewy body
demens/
Parkinsons demens
385 (43,0) 510 (57,0) 1,18 (1,03–1,36) 1,34 (1,17–1,54)
Frontotemporal demens
157 (39,5) 240 (60,5) 1,02 (0,83–1,26) 1,12 (0,91–1,37) Övriga
demensdiagnoser
5667 (41,8) 7898 (58,2) 1,12 (1,07–1,18) 1,12 (1,06–1,18)
14
5. Diskussion
Syftet med denna studie var att undersöka användning av sömnläkemedel bland personer med demenssjukdom. 41,1% av samtliga individer i studien hade hämtat ut minst ett uttag av något sömnläkemedel vilket är ett oroväckande resultat med tanken på att det är en
patientgrupp med stor risk för biverkningar. Denna patientgrupp är mer känslig för läkemedel pga. förändring i kinetiken och dynamiken hos de äldre vilket ökar risken för biverkningar. Detta kompliceras ytterligare av att dessa personer mest troligt har flera andra preparat som de använder som behandling för sin demensdiagnos. Användning av många läkemedel, så kallad polyfarmaci, ökar risken för olämplig läkemedelsanvändning. Enligt Socialstyrelsen är antalet läkemedel den viktigaste enskilda riskfaktorn för
läkemedelsbiverkningar (33). Samtidigt så har studier visat att sömnstörningar är vanligare bland personer med en demensdiagnos vilket kan förklara anledningen till att så många använder sömnläkemedel (3,5,28). Läkemedel som används vid olika typer av demens har förknippats med biverkningar som påverkar sömn och vakenhet negativt. Därför kan personerna ha fått utskrivet sömnläkemedel av den anledningen vilket kan vara en annan förklaring. Det är därför viktigt att man utesluter faktorer som kan orsaka sömnstörningar samt att aktuell läkemedelsanvändning ses över innan behandling med sömnläkemedel påbörjas.
5.1 Köns och åldersskillnader i användning av sömnläkemedel
Andelen kvinnor som hämtat ut något sömnläkemedel var något högre jämfört med män.
Detta överensstämmer med Socialstyrelsens statistikdatabas samt andra studier som påvisat att användning av sömnläkemedel är vanligare bland kvinnor än män (11,12). Resultatet, som presenterades i tabell 5, visade att det är 1,34 gånger högre odds att kvinnor hämtar ut ett sömnläkemedel jämfört med män vilket också ligger i närheten av resultatet från en meta- analys som uppskattat att sömnstörningar hos kvinnor var 1,41 gånger vanligare än hos män (12). Det är dock svårt att uttala sig om dessa sömnstörningar är förknippade med själva demenssjukdomen eller om det ligger andra orsaker bakom. De studier som har undersökt sömnstörningar hos kvinnor jämfört med män har påvisat att skillnader finns i
melatoninutsöndring, kroppstemperatur samt dygnsrytm mellan könen. Även hormonella förändringar tros vara orsaken till att fler kvinnor lider av sömnstörningar (12,13,14,15).
Därför kan man inte uttala sig om ifall kvinnorna i studien hade fått sömnstörningar till följd av sin demensdiagnos.
Resultatet, från tabell 5, visar även att andelen som hämtat ut något sömnläkemedel ökade med stigande ålder. Oddsen för att ha ett sömnläkemedel ökar med 1,02 för varje år man blir äldre. Detta stödjer tidigare studiers slutsatser om att sömnkvalitet försämras med åldrandet och att fler äldre använder sömnläkemedel (5,7,8,9). Sömnproblem ökar i allmänhet när demenssjukdomen utvecklas vilket också kan vara en förklaring. Dock är det svårt att uttala sig om orsakerna och ifall det är förknippade med fysiologiska förändringar till följd av demenssjukdomen eller om de är förknippade med normalt åldrande. Emellertid så påverkas personer med en demenssjukdom i högre grad av sömn och dygnstörningar samtidigt som just dessa personer än känsliga för läkemedel (2,3). Därför behövs ytterligare studier som undersöker sömnstörningar hos äldre med demens och hur man kan behandla dessa på ett optimalt sätt för att förbättra livskvalitet för patienten men även minska bördan för anhöriga och vården.
5.2 Användning av sömnläkemedel i förhållande till demensdiagnos
AD är den vanligaste typen av demens och står för ca 60% av samtliga fall (17). Den var också den vanligaste demensdiagnosen i denna studie. I SveDem hade 35,0% av de listade fått diagnosen AD men en större grupp, 43,2 %, kvalificerades som övriga (se tabell 2). Orsaken till att det är en stor grupp som klassats som övriga är att den information som finns i15
SveDem är baserad på vilken diagnos de hade fått vid basregistreringen i SveDem. Det är i många fall personer där man just då inte kunde fastställa med säkerhet vilken
demenssjukdom de hade men för vilka man senare i många fall kommit fram till en tydligare diagnos. Att så många har klassats som övriga kan ses som en brist i SveDem men det är i alla fall klart att det rör sig om personer med en viss typ av demens. Det skulle också vara
problematisk om fel diagnos skulle anges då syftet med kvalitetsregistret är att just följa upp och förbättra vården och inte primärt för forskningsändamål. Därför kan det vara så att flera personer som klassats som övriga hade AD och kanske även fick diagnosen AD vid senare skede.
Resultat som presenteras i tabell 5 visar att det inte fanns någon skillnad på andel som hämtat sömnläkemedel bland personer med AD jämfört med personer med frontotemporal demens, däremot var andelen som hämtat ut sömnläkemedel högre bland resten av
demensdiagnoserna jämfört med AD. Detta indikerar att personer med Lewy body demens, PD samt vaskulär demens använder sömnläkemedel i större utsträckning än personer med AD. Detta stärker också resultatet från tidigare studier som påvisat att sömnstörningar är vanligare och framträder tidigare vid dessa demensdiagnoser jämfört med AD (18,24,25).
Liknande resultat har också påvisats för personer med frontotemporal demens, men i denna studie fanns ingen signifikant skillnad i användning av sömnläkemedel bland personer med den typen av demens jämfört med AD (28). Skillnaden mellan demensdiagnoserna kvarstod även vid kontroll för ålder och kön. När hänsyn till dessa faktorer togs ändrades alltså inte sambanden mellan olika demensdiagnoser, vilket indikerar att varken ålder eller kön kan vara confounder.
Dock kan dessa resultat gälla för just dessa patienter eller för just året 2017. Därför behövs ytterligare studier för att säkerställa sambanden mellan sömnstörningar och typ av
demensdiagnos.
5.3 Vanligaste läkemedelssubstansen
Den vanligaste läkemedelssubstansen som hämtats ut på recept bland patientgruppen var oxazepam (se tabell 3). Detta följer också Socialstyrelsens rekommendationer från 2017 där oxazepam var förstahandsval tillsammans med zopiklon (33). 63,6% av samtliga som hämtat ut något sömnläkemedel hade hämtat minst ett uttag av oxazepam. Dock kan förklaringen till den stora förskrivningen av oxazepam vara att den även föreskrivs för andra indikationer än sömnstörningar. Det är exempelvis vanligt att oxazepam förskrivs mot oro. Patienterna kunde därför ha fått oxazepam utskrivet för behandling av sin oro och inte nödvändigtvis för sömnstörningar. Klometiazol var också relativt vanligt vilket kan ha att göra med att den rekommenderas som behandling vid beteendemässiga och psykiska symtom vid
demenssjukdom (42). Även om klometiazol var den tredje vanligaste läkemedelssubstansen så kan den alltså ha blivit utskriven för andra indikationer än sömnstörningar. Zopiklon var näst vanligast efter oxazepam. 47,0% av alla som hämtat ut sömnläkemedel hade hämtat minst ett uttag på zopiklon. Detta följer Socialstyrelsens rekommendationer för god läkemedelsterapi hos äldre från år 2017.
Melatonin var inte särskilt vanlig. Endast 6,2% av alla som hämtat ut något sömnläkemedel hade hämtat ut på melatonin. Anledningen till att den inte var särskilt vanlig trots att den blir allt vanligare idag kan bero på att den inte fanns bland Socialstyrelsens rekommendationer år 2017. Orsaken till att den inte fanns med kan vara att effekten på sömnstörningar vid
behandling med melatonin var och är fortfarande oklar. Resultat från studier har varit inkonsekventa (4,37,38,39). Men även om uppgifter om melatonin hos äldre är begränsad kan de ändå anses som alternativ behandling pga. dess gynnsamma biverkningsprofil samt att den inte visat någon vanebildande effekt. Det kan också vara anledningen till att den blir allt vanligare idag och att flera regioner rekommenderar melatonin som förstahandsval vid behandling av sömnstörningar oavsett åldersgrupp.
16
Propiomazin var inte heller så vanlig. Endast 3,1% hade hämtat ut på detta läkemedel.
Anledningen kan vara att propiomazin klassas som olämplig och riskfylld behandling för äldre enligt Socialstyrelsen. Fördelen med propiomazin är dock att den inte har påvisat någon beroendeproblematik vilket annars är ett problem för det flesta sömnläkemedel. Dock är den ändå olämplig pga. biverkningsprofilen varför det kan anses vara bra att den inte var så vanlig.
Nitrazepam och flunitrazepam är idag avregistrerade och kanske var på väg ut redan 2017.
Dessutom är de enligt Socialstyrelsen olämpliga och ska undvikas för äldre vilket kan förklara att endast 1,2% hade hämtat ut på någon av dessa läkemedel. Det kan handla om patienter som kanske hade stått på dessa preparat sedan tidigare och sedan blivit ersatta med annat.
5.4 Översikt över mängd sömnläkemedel samt DDD under 2017
Det var en ganska stor skillnad i hur mycket kapslar/tabletter man hämtar ut för alla läkemedelssubstanser. Medelvärdet för mängden uthämtade kapslar/tabletter för samtliga sömnläkemedel, som presenteras i tabell 4, låg närmare minimum än maximum vilket indikerar att det ändå är fler som använder lite än extremt mycket sömnläkemedel. Att medelvärdet är lågt måste således inbära att de som använder extremt höga mängder är väldigt få då de inte är tillräckligt många för att dra upp medelvärdet. Hade antalet personer som använt höga mängder läkemedel varit högre hade det dragit upp medelvärdet ännu mer.Tabell 4 visar mängden uthämtade kapslar/tabletter samt motsvarande antal DDD. I studien har antal DDD beräknats för att man inte ska bortse från styrkan och bara studera mängden.
Tittar man bara på antal uthämtade kapslar/tabletter så bortser man får att det finns olika styrker vilket är viktigt för att kunna dra en slutsats om hur användningen såg ut. Mängden läkemedel jämfört med motsvarande antal DDD var snarlika för de flesta läkemedel.
Skillnaden som man kan se kan bero på att det finns olika styrkor av preparaten. För propiomazin var mängden uthämtade kapslar/tabletter exakt lika stor som antal DDD.
Anledningen är att det bara finns en styrka utav propiomazin och normal dosering är en tablett per dygn. För oxazepam var det däremot en stor skillnad där man i medel hade hämtat ut 407 tabletter vilket motsvarade 53 DDD. Detta kan bero på att DDD är högt och att det finns lägre styrkor av läkemedlet. DDD var 50 mg för oxazepam men det finns tabletter på 5 mg och därför behöver man hämta ut fler sådana tabletter för att komma upp till DDD. Man behöver alltså plocka ut 10 tabletter på 5 mg för att komma upp till DDD. Detta kan förklara varför mängden läkemedel var mycket större än antal DDD för oxazepam. En liknande skillnad sågs även hos de som hämtat ut på klometiazol. I medeltal hade man hämtat ut 281 kapslar vilket motsvarade 56 DDD. Förklaringen ligger i att DDD för klometiazol var 1500 mg och det finns bara en styrka på 300 mg utav läkemedlet. Därför behöver patienten ta ut fler kapslar för att nå DDD.
För det flesta läkemedel, förutom oxazepam och klometiazol, är vanligtvis doseringen en tablett per dag. För zopiklon så motsvarade 255 tabletter 207 DDD. Detta visar att mängden tabletter ligger lägre än DDD vilket indikerar att patienter i medeltal inte tar en hel DDD per dygn. DDD för zopiklon var 7,5 mg men det finns även en styrka på 5 mg som en del patienter kan ha fått utskrivet. Resultatet visar således att de flesta patienter inte ligger högt i dos.
Undantag sågs för melatonin där antalet kapslar var något lägre än DDD. DDD för melatonin låg på 2 mg vilket kan indikerar att vissa patienter kan ha fått en högre dos.
Siffrorna från tabell 4 visar att mängden läkemedel som blivit uthämtat i medeltal överstiger behovet för en månads förbrukning. Detta gäller för samtliga läkemedel. För zopiklon så innebär det en förbrukning för över 8 månader då man i medel hämtat ut 255 tabletter och doseringen är vanligtvis en tablett per dag. Detta är oroväckande siffror med tanken på att maximal behandlingstid för sömnläkemedel är vanligtvis fyra veckor och inget läkemedel har
17
säker evidens för längre behandling (15). Dessutom är den kroniska användningen av sömnläkemedel hos äldre förknippad med flera risker (34).
Förklaringen till att så många har stått på sömnläkemedel längre än rekommenderat kan vara att många som använt sömnläkemedel haft det som dosförpackade läkemedel. För personer med en demensdiagnos så blir det svårare att ansvara för sina läkemedel ju längre in i sjukdomsförloppet man kommer. Då blir behovet av en dosförpackade läkemedel eller annan form av hjälp större, dock var siffrorna extrema. Av de som inte har dosförpackade läkemedel så var det 13,0% som hämtat ut något sömnläkemedel medan 89,0% av de som har dosförpackade läkemedel hade hämtat ut något sömnläkemedel. Ändå var gruppen som inte hade dosförpackade läkemedel större än de som hade. I en rapport om kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning som Socialstyrelsen genomförde år 2011 framkom det en rad för och nackdelar med dosförpackade läkemedel. Bland annat påtalade man att nackdelen med dosförpackade läkemedel var att risken finns att läkare vid den årliga revideringen av
dosrecepten, förnyar samtliga recept utan övervägande. Detta eftersom systemet inte gör det möjligt för läkare att följa medicineringen längre än tre månade tillbaka. En annan nackdel som togs upp var att det tar ett år innan det blir dags att förnya dosrecepten. Detta gäller alla preparat trots att vissa preparat som tex sömnläkemedel och antidepressiva bör utvärderas åtminstone var tredje månad. Det ligger således en risk i att det blir för enkelt att förnya samtliga mediciner till en patient med dosförpackade läkemedel (55). En annan förklaring kan vara att patienterna med dosförpackade läkemedel är ofta mindre självständiga med anledning av bla sin demensdiagnos vilket gör de svårt för dessa patienter att ta initiativ och diskutera sin läkemedelsbehandling med läkare. Dock behövs framtida forskning som studerar användningen av sömnläkemedel bland personer med dosförpackade läkemedel samt hur det ser ut i förhållande till de som hämtar ut sina läkemedel själva.
Farmakologisk behandling kan vara effektiv vid kortvarig lindring av övergående sömnstörningar men man har ännu inte sett någon effekt vid långtidsanvändning i
kontrollerade studier som undersöker sömnläkemedelsanvändning hos äldre personer (34).
Användning av sömnläkemedel är också förknippat med ökade medicinska och kognitiva biverkningar och rekommenderas inte för långvarig användning. Eftersom sömnproblem hos personer med demens verkar vara vanligt förekommande talar detta för att icke-
farmakologiska behandlingar bör vara förstahandsval. Flera studier har även visat en signifikant bättre effekt av icke-farmakologiska behandlingsmetoder än behandling med sömnläkemedel (30,31,32). Lite är dock känt om genomförbarheten av dessa
behandlingsmetoder för demenspatienter som bor ensamma eller har en vårdgivare.
Det finns en rad olika faktorer till sömnstörningar hos personer med demens såväl fysiska, psykiatriska som miljömässiga faktorer (16). Dessa faktorer varierar i hur relevanta de är i varje enskilt fall. Därför är det viktigt att när man utvecklar en behandlingsplan för
sömnstörningar hos en person med demens utvärderar i vilket sammanhang sömnproblemen uppstår och riktar behandlingen därefter.
5.5 Styrkor och svagheter
Med hjälp av en tvärsnittsstudie kan man studera ett antal samband i förhållande till olika faktorer och variabler. Dock föreligger en risk för skensamband då man genom en
tvärsnittsstudie inte kan uttala sig om det faktiskt finns ett orsakssamband. Det går således inte att uttala sig om att dessa 41,1% individer i studien, som hade hämtat ut något
sömnläkemedel, hade fått sömnstörningar till följd av sin demensdiagnos. Flera studier i form av en kohort behövs därför för att kunna studera orsakssamband mellan användning av sömnläkemedel och demenssjukdomar.
Tvärsnittsstudier genomförs vanligtvis vid ett tillfälle eller vid en viss tidpunkt. I denna tvärsnittsstudie har året 2017 studerats då inga registerdata från senare år fanns till hands
18
vid studiens start. Dock har rekommendationer för läkemedelsbehandling av sömnstörningar som gavs 2017 ändrats en hel del. Idag är exempelvis både nitrazepam och flunitrazepam avregistrerade. Flera regioner i Sverige har slutat rekommendera zopiklon som
förstahandsval vid sömnstörningar och ersatt den med melatonin, däribland region Stockholm. Därför kan man utifrån denna studie inte uttala sig om hur
sömnläkemedelsanvändningen bland personer med demens ser ut idag. Fler studier med data från senare år bör därför göras för att studera utvecklingen.
Till skillnad gentemot longitudinella studier, där man undersöker studiedeltagarna under en lång tidsperiod, så har denna studie endast undersökt hur det såg ut under 2017. Därför kan man inte uttala sig om deltagarna i studien hade sömnstörningar innan de fått sin
demensdiagnos eller fått det efter. Men som en modell för att studera
sömnläkemedelsanvändning i relation till riktlinjer för 2017 bedöms dock studiemetoden som användbar.
I denna tvärsnittsstudie har data samlats retrospektivt från databasregister vilket gav möjlighet till mycket material utan något behov av att granska journaler eller identifierbara personuppgifter. Detta var en stor styrka med studien. Studien inkluderade personer 65 år eller äldre i riket, vilket ger en bra bild på hur det ser ut i hela Sverige. Studiepopulationen var även rätt stor vilket ger mer tillförlitliga och säkra resultat. Dock kan inte resultatet relateras till hur det ser ut internationellt. Ingen liknande studie, baserad på registerdata, har av vetskap gjort i ett annat land varför resultatet inte kan jämföras med hur det ser ut i andra länder.
Genom att använda läkemedelsregistret erhålls en detaljerad information om
läkemedelsanvändningen för studiepopulationen då läkemedelsregistret innehåller alla uthämtade receptbelagda läkemedel, både vanliga recept och dosordinationer. Med hjälp av läkemedelsregistret och SveDem kunde personer med en demensdiagnos som hämtat ut sömnläkemedel identifieras. Att undersöka mängd uthämtade sömnläkemedel var ett sätt att studera hur användningen av sömnläkemedel ser ut bland studiepopulationen. Dock är problemet med att kalla dessa personer för användare av sömnläkemedel är att det inte går att veta med säkerhet om dessa personer har tagit de sömnläkemedel som de hämtat ut. För att studera hur användningen såg ut mot uthämtning av sömnläkemedel bör särskilda studier om följsamhet göras. Studier som undersöker följsamheten till medicinering bland äldre med demenssjukdom som bor ensamma eller i vårdhem kan därför behövas.
Även om utveckling av demenssjukdomar sker irreversibelt så finns det flera åtgärder som kan förbättra sömnkvalitet hos personer med demens och därmed minska bördan för vårdgivare och förbättra livskvalitet för patienten. Framtida forskning behövs för att
undersöka sambandet mellan olika faktorer såsom kön, ålder samt typ av demensdiagnos och sömnstörningar vid demens. Fler studier behövs också för att påvisa effektiviteten av
farmakologisk och icke-farmakologiska behandlingar för sömnstörningar hos personer med demens.
19
6. Slutsats
Resultatet från denna studie visade att användning av sömnläkemedel hos äldre personer med demenssjukdom ökade med åldern samt var mest förekommande hos kvinnor. 41,1% av samtliga individer i studien hade hämtat ut minst ett uttag på något sömnläkemedel under 2017. Resultatet indikerar även att förekomst av sömnläkemedel var mer förekommande hos personer med Lewy body demens, PD samt vaskulär demens jämfört med AD. Det fanns däremot ingen skillnad på andel som hämtat sömnläkemedel bland personer med frontotemporal demens jämfört med AD. Den vanligaste läkemedelssubstansen var oxazepam följt av zopiklon vilket följer Socialstyrelsens rekommendationer från 2017 som hade dessa två preparat som förstahandsval vid behandling av sömnstörningar hos äldre.
Dock hade de flesta i snitt hämtat ut läkemedel för mer än en månads förbrukning, vilket är oroande. Framtida forskning behövs för att studera sömnstörningar samt
sömnläkemedelsanvändning hos personer med demenssjukdom för att förbättra sömnkvalitet hos personer med demens och därmed minska bördan för anhöriga och vårdgivare.
20
7. Författarens tack
Jag vill tilldela ett stort tack till min handledare på Umeå universitet Maria Sjölander för en god vägledning genom hela arbetet samt för de värdefulla diskussioner och observationer som fört arbetet framåt. Tack för alla synpunkter och idéer gällande studiens upplägg. Jag vill även tack Maria Gustafsson, forskare och klinisk apotekare på Norrlands
Universitetssjukhus, för kloka och professionella råd.
Hjärtligt tack till min man, Mohammad, som i sin yrkesroll som klinisk apotekare gett mig många kloka tips och råd för att få arbetet att fortgå.
21
8. Referenser
1. Socialstyrelsen. Demensteam och checklista ska förbättra vården [Internet]. [citerad 12 oktober 2021]. Tillgänglig vid: https://www.socialstyrelsen.se/om-
socialstyrelsen/pressrum/press/demensteam-och-checklista-ska-forbattra-varden/
2. Gulia KK, Kumar VM. Sleep disorders in the elderly: a growing challenge. Psychogeriatrics.
2018;18(3):155–65.
3. Tractenberg RE, Singer CM, Kaye JA. Symptoms of sleep disturbance in persons with Alzheimer's disease and normal elderly. Journal of sleep research. 2005;14(2):177–85.
4. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av sömnbesvär hos vuxna: en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010.
5. Ohayon MM, Carskadon MA, Guilleminault C, Vitiello MV. Meta-analysis of quantitative sleep parameters from childhood to old age in healthy individuals: developing normative sleep values across the human lifespan. Sleep 2004; 27: 1255–1273.
6. Kumar VM. Physiology of normal sleep: from young to old. Ann Natl Acad Med Sci (India) 2013; 49: 81–89.
7. Hofman MA, Swab DF. Living by the clock: the circadian pacemaker in older people.
Ageing Res Rev 2006; 5: 33–51.
8. Pandi‐Perumal SR, Srinivasan V, Maestroni GJM, Cardinali DP, Poeggeler B, Hardeland R.
Melatonin. The FEBS Journal. 2006;273(13):2813–38.
9. Myers BL, Badia P. Changes in circadian rhythms and sleep quality with aging:
Mechanisms and interventions. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. december 1995;19(4):553–71.
10. Statistikdatabaser. Läkemedelsstatistik - Val [Internet]. [citerad 23 november 2021].
Tillgänglig vid: https://sdb.socialstyrelsen.se/if_lak/val.aspx
11. Klink ME, Quan SF, Kaltenborn WT, Lebowitz MD (1992) Risk factors associated with complaints of insomnia in a general adult population Influence of previous complaints of insomnia. Arch Intern Med 152(8):1634–1637.
12. Zhang B, Wing YK. Sex differences in insomnia: a meta-analysis. Sleep. 2006; 29:85–93.
13. Kische H, Ewert R, Fietze I, Gross S, Wallaschofski H, Völzke H, et al. Sex hormones and sleep in men and women from the general population: a cross-sectional observational study.
J Clin Endocrinol Metab. 2016; 101:3968–77.
14. Kravitz HM, Ganz PA, Bromberger J, Powell LH, Sutton-Tyrrell K, Meyer PM. Sleep difficulty in women at midlife: a community survey of sleep and the menopausal transition.
Menopause. 2003; 10:19–28.
22
15. Duffy JF, Cain SW, Chang A-M, Phillips AJK, Münch MY, Gronfier C. Sex difference in the near-24-hour intrinsic period of the human circadian timing system. PNAS. 2011;
108:15602–8.
16. McCurry SM, Reynolds CF, Ancoli-Israel S, et al. Treatment of sleep disturbance in Alzheimer's disease. Sleep Med Rev. 2000; 4:603–608.
17. Demenscentrum. Alzheimers sjukdom [Internet]. [citerad 22 oktober 2021]. Tillgänglig vid: https://demenscentrum.se/Fakta-om-demens/Demenssjukdomarna/Alzheimers- sjukdom
18. Dauvilliers Y. Insomnia in patients with neurodegenerative conditions. Sleep Med.
2007;4(Suppl 4): S27–S34.
19. Moe, K. E., Vitiello, M. V., Larsen, L. H. and Prinz, P. N. Symposium: cognitive processes and sleep disturbances: sleep/wake patterns in Alzheimer's disease: relationships with cognition and function. J. Sleep Res., 1995, 4: 15–20.
20. Wu YH, Swaab DF. Disturbance and strategies for reactivation of the circadian rhythm system in aging and Alzheimer's disease. Sleep Med. 2007; 8:623–636.
21. Demenscentrum. Vaskulär demens (blodkärlsdemens) [Internet]. [citerad 22 oktober 2021]. Tillgänglig vid: https://demenscentrum.se/Fakta-om-
demens/Demenssjukdomarna/Vaskular-demens
22. Elwood PC, Bayer AJ, Fish M, Pickering J, Mitchell C, Gallacher JEJ. Sleep disturbance and daytime sleepiness predict vascular dementia. J Epidemiol Community Health.
2011;65(9):820–4.
23. Le Shi, Si-Jing Chen, Meng-Ying Ma, Yan-Ping Bao, Ying Han, Yu-Mei Wang, Jie Shi, Michael V Vitiello, Lin Lu. Sleep disturbances increase the risk of dementia: A systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev, 2018 Aug;40:4-16.
24. Hess CW. Sleep disorders and dementia. Praxis. 1997;86(35):1343–9.
25. McKeith IG, Dickson DW, Lowe J, et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies. Third report of the DLB consortium. Neurology. 2005; 65:1863–1872.
26. Boeve BF, Silber MH, Ferman TJ. REM sleep behavior disorder in Parkinson's disease and dementia with Lewy bodies. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2004; 17:146–157.
27. Demenscentrum. Frontotemporal demens [Internet]. [citerad 24 oktober 2021].
Tillgänglig vid: https://demenscentrum.se/Fakta-om- demens/Demenssjukdomarna/Frontotemporal-demens
28. Sani TP, Bond RL, Marshall CR, Hardy CJD, Russell LL, Moore KM, m.fl. Sleep symptoms in syndromes of frontotemporal dementia and Alzheimer’s disease: A proof-of- principle behavioural study. eNeurologicalSci. 04 November 2019; 17:100212.
29. McCarter SJ, St. Louis EK, Boeve BF. Sleep Disturbances in Frontotemporal Dementia.
Current neurology and neuroscience reports. 2016 Sep 1;16(9). 85.
23
30. Sivertsen B, Omvik S, Pallesen S, et al. Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment of chronic primary insomnia in older adults. JAMA 2006; 295: 2851-8.
31. Jespersen KV, Koenig J, Jennum P, et al. Music for insomnia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015.
32. Alessi CA, Martin JL, Webber AP, Cynthia Kim E, Harker JO, Josephson KR.
Randomized, controlled trial of a nonpharmacological intervention to improve abnormal sleep/wake patterns in nursing home residents. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 803-10.
33. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Socialstyrelsen; juni 2017.
34. Reynolds CF, Regestein Q, Nowell PD, Neylan TC. Treatment of insomnia in the elderly.
In: Salzman C (ed). Clinical Geriatric Psychopharmacology.3rd ed. Baltimore, MD: Williams
& Wilkins, 1998
35. Roychowdhury S, Duncan R. Sleep disturbance in Parkinson disease. Journal of Clinical Gerontology & Geriatrics 3. 2012; 53–61.
36. Internetmedicin. Sömnstörningar [Internet]. [citerad 02 december 2021]. Tillgänglig vid:
https://admin.internetmedicin.se/behandlingsoversikter/psykiatri/somnstorningar/
37. Garfinkel, M. Laudon, D. Nof, N. Zisapel. Improvement of sleep quality in elderly people by controlled-release melatonin. Lancet, 346 (1995), pp. 541-544
38. G. Jean-Louis, H. von Gizycki, F. Zizi. Melatonin effects on sleep, mood, and cognition in elderly with mild cognitive impairment. J Pineal Res, 25 (1998), pp. 177–183
39. C. Singer, R.E. Tractenberg, J. Kaye, et al. A multicenter, placebo-controlled trial of melatonin for sleep disturbance in Alzheimer ׳s disease. Sleep, 26 (2003), pp. 893–901 40. Region Stockholms läkemedelskommitté. Kloka listan 2021 [Internet]. [citerad 28
oktober 2021]. Tillgänglig vid: http://klokalistan2.janusinfo.se/20211/Aldre-och-lakemedel/
41. Region Stockholm. Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) [Internet]. [citerad 30 november 2021]. Tillgänglig vid:
https://janusinfo.se/behandling/expertgruppsutlatanden/aldreshalsa/aldreshalsa/kloklake medelsbehandlingavdemestsjukaaldre/bakgrundsmaterial/beteendemassigaochpsykiskasym tomviddemenssjukdombpsd.5.3da1c377162bd90d9ee71f3.html
42. Socialstyrelsen. Rekommendationer och indikatorer. Demenssjukdom, beteendemässiga och psykiska symtom och sömnstörningar – Klometiazol till natten [Internet]. [citerad 30 november 2021]. Tillgänglig vid: https://roi.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationella- riktlinjer-for-vard-och-omsorg-vid-demenssjukdom/1/demenssjukdom-beteendemassiga- och-psykiska-symtom-och-somnstorningar-klometiazol-till-natten/1.76
43. Tsujimoto G, Hashimoto K & Hoffman BB. Pharmacokinetic and pharmacodynamic principles of drug therapy in old age. Part 1. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1989;27(1):13- 26.
