KUB-kurs Kärlkirurgi
Diana Ly Hagert Specialist, allmän kirurgi
Falu lasarett 2021-12-10
Upplägg
1. Etiologi och epidemiologi 2. Patologi
3. Initialt omhändertagande 4. Diagnostik
5. Operation
6. Specifika lokalisationer (huvud/hals, thorax, buk, extremitet) 7. Take-home message
1. Epidemiologi
*Injuries – both unintentional and violence-related – take the lives of 4.4 million people (1.3 million road traffic accidents) around the world each year and constitute nearly 8% of all deaths.
*Road traffic injuries are the leading cause of death for children and young adults aged 5-29 years.
1. Epidemiologi
”Trauma är den vanligaste dödsorsaken i Sverige mellan 15-64 årsålder.”
● 8700 traumafall i Sverige per år, 68% Män, 32% kvinnor - 1800 KS (2,8 miljoner
- Falun 144 (62 Trauma Nivå 1)
● Ökande incidens och ökat våld
1. Etiologi forts...
● Trubbigt våld 90% (trafikolyckor, fall, luxationsskador)
● Penetrerande våld (stick/skott)
● Dessutom ökat antal iatrogena skador (rtg, access, laparoskopi, ortopedi, anestesi)
2. Patologi
● Cirkulationssvikt på grund av blödning
● Ischemi i målorganet
3. Initialt omhändertagande
● Is my ABC sorted out?
● Is my patient stable or unstable?
ABC → C AB
“Whenever you encounter massive bleeding, the first thing to
remember is: its not your blood” - Raphael Adar MD
C-problem: The finger is mightier than the clamp
C-problem: Ballongtamponad - Foleykateter
C-problem: Torniquet och bäckengördel
C-problem: Reboa (Resuscitative Endovascular
Ballon Occlusion of the Aorta)
Klinisk undersökning
● Anamnes och skademekanism viktig!
● ABCDE (glöm ej armhålor, perineum, genitalia)
● ABI och distalstatus
“Every bullet tells a story”
Kliniska tecken
Hard signs Soft signs
● Aktiv blödning
● Expanderande hematom
● Avsaknad av puls
● Blåsljud
● Ischemi
● Blödningsanamnes
● Mindre hematom
● Kärlnära sår/fraktur
● Stor mjukdelsskada
Initialt handläggande
4. Diagnostik
● CT-angio
● MR-angio
● Duplex-Ultraljud
● Konventionell angio (helst enbart i terapeutiskt syfte)
5. Operation
Att tänka på
1. Operationsområde 2. Behov av graftmaterial 3. Antibiotika
4. Snittföring
5. Operation
1. Komprimera
2. Proximal kontroll 3. Distal kontroll 4. Explorera
5. Åtgärd (ligera, shunt, rekonstruktion) 6. Fasciotomi
Åtgärd
Åtgärd
Some trauma principles
1. Be highly suspicious! The patient is stabile for now…
2. We need a range of options to sort things out
3. If your method works and you´re experienced in that, use it. If it doesn´t, phone a friend.
4. Good access will save the day
5. Communication with your team is the key to good leadership
Professor E. Steyn
6. Specifika lokalisationer
6.1 Huvud/Hals - Indelas i 3 zoner
6.1 Halsskador - Utredning
● CT-angio (MR, Duplex)
● Svalgröntgen (läckage?) och gastroskopi
● Exploration
● Öppen operation
● Endovaskulär
Patientfall
● 30 årig man knivhuggen ovanför vänster klavikel.
● Avsaknad av radialispuls på vänster hand.
● ABC. Cirkulatoriskt stabil. Sensorik och motorik intakt.
Vilken zon? Vad göra?
CT-Angio
Axillary artery injury with focal contrast extravasation and log segment intraluminal thrombus with no distal embolisation. Left sided pneumothorax with lunglaceration and apical infective changes.
Vad göra nu?
Kirurgisk access
● Infra/supraklavikulär
● Median sternotomi
● Förläng lateralt eller superiort
Operation
● Infraklavikulär incision
● Interpositionsgraft av vena saphena magna till arteria axillaris
Dags att ta en break!
6.2 Thoraxtrauma
● Vanligaste dödsorsaken
tillsammans med ICB vid trauma
● Få yttre tecken på blödning → hypovolemi
● Sternumfx+costafx → Misstänk aortaskada
● Vidgad mediastinum?
Patientfall 2 - Akutmottagningen
40 årig man inkommer då han blivit knivskuren till höger i thorax. Blir avsläppt av en bil utanför akutens entré.
ABCDE
A: Fria luftvägar
B: Sat 86%, AF 30. Takypne. Dämpade andningsljud höger C: Blodtryck 90 mmHg, puls 120. Kall.
D: RLS 2. Motoriskt orolig
E: Insticksställe höger armhåla
Vad göra?
● Pleuradrän (28Ch) hö, akta levern! - Hur mycket tömmer det sig?
● Ge blod 2 E
● IVA
● Kontakta kirurgjour-bakjour-kärljour ev thoraxkirurg UAS
Vad är er viktigaste uppgift nu?
Massiv Hemothorax: >1500 ml eller 250 ml/4h
Keep the patient alive!
You´re
resignationcard
Klinisk diagnos!
Aortaskador
6.3 Buktrauma
● Vanligast med lever-, mjält- och tarmskador
● Vanligast med penetrerande skada
● Ovanligt med trubbig skada på bukaorta, ryggfx och bältesskador
● Blödning, hög mortalitet, överlever om contained
● Mobilisera tunntarm åt höger, supraceliakal avstängning användbart (esophageal hiatus) → Thorakotomi alt REBOA
Video
Danger zones of the abdomen
Zon 1 (central): Diaphragm-aortic bifurcation Zon 2 (lateral): Renal vessels-Todd´s fascia Zon 3 (pelvic): Aortic bifurcation-pelvis
Don’t touch the pancreas!
Do not touch stabile retroperitoneal hematoma
Patientfall Akutmottagningen Tygerberg sjukhus
35 årig man inkommer med skottskada i RUQ A Fria luftvägar
B Sat 95% på syrgas, AF 22.
C Distenderad buk, generell peritonit. Laktat 7,2.
D Motoriskt orolig. Plockig.
E Ingångsport av skottskada RUQ. Utträde vä thorax.
Patienten blir plötsligt instabil. Vad göra?
Exploratory laparotomy
- 4 colonic injuries→ Debridement and primary repair
- Extended Kocher manoeuver. Through and through duodenal injury D3. ampulla intact – 3-0 PDS interrupted.
- Central and right retroperitoneal hematoma, suspected IVC injury. Prof Steyn. IVC well-filled and intact.
- Right kidney hematoma! Watch out for gonadal vein
Vena cava-skada
● Vanlig skada vid buktrauma, oftast penetrerande
● Hypotensiv, stabila hematom
● Explorera vid penetrerande skador, dock ej stabila retrohepatiska skador
● Mobilisera höger colon
● Komplexa retrohepatiska skador kräver mycket stor vana
Bukens kärl
● Bukaorta ovanlig skada
● Renovaskulära skador vanligast
● Leverskador och bäckenskador kan endovaskulärt coilas
Trauma lapatoromy
● Operate with a friend
● Good access will save the day!
● Be prepared
● Incision, suction
● Pack all four quadrants
● Inspection (lesser omentum)
● Peritoneal lavage Be highly suspicious!
Patientfall
26-årig intoxikerad fotgängare påkörd av bil i hög hastighet på motorvägen. Hittad medvetslös, nu amnesi.
A Fria luftvägar
B Sat 93% på 5 liter syrgas. Liksidiga andningsljud.
C Distenderad buk. Peritonit. Instabilt bäcken. BT 90/70. Puls 120.
D GCS 14/15
E Skrapsår och grus på hela kroppen.
Vad göra?
Trauma-CT
Trauma-CT:
Hjärna och hals ua. Inga vertebrala fx.
Buk: Fri vätska perispleniskt, perihepatiskt, parakoliskt och hö perirenalt. Grad IV leverlaceration hematom mätandes 62x85x80 mm. Mjälte, pankreas, njurar och binjurar ua.
CTA - Ingen aortaskada, extravasering i levern. Vad göra nu?
Leverskada
1. Kompression 2. Packning 3. Embolisering
6.4 Kärltrauma extremiteter
● Vanligaste kärlskadan (80%)
● Trubbigt frakturer och mjukdelsskador
● Penetrerande: stick och skottskador, iatrogent
Extremitetsischemi
5P
● Pain
● Pallor
● Pulse deficit
● Parestesia
● Paralysis
Pulspalpation, ABI (OBS! Felkällor ex kollateraler)
Utredning och diagnos
● ABI
● Duplex-ultraljud
● CT-angio
● MR-angio
● Konventionell angio
Glöm inte tidsaspekten! Total ischemi hos kärlfriska patienter kräver urakut handläggning
Övre extremitet
● A. brachialis, radialis, ulnaris
● Rikligt med kollateraler, sällan uttalad ischemi, svår diagnos, oftast konservativ behandling
● Suprakondylära frakturer och luxationsskador
● Om isolerad radialis- eller ulnarskada och öppen arkad → Ligatur
Patientfall ER Tygerberg sjukhus
50 årig man oklar trafikolycka, inkommer med skada på höger arm.
A: Fria luftvägar B: Ua
C: BT 170/90, HF 80. Avsaknad hö radialispuls. Kall hand.
D: GCS 15
E: Öppen sårskada höger överarm och underarm strax ovanför radialis. Svullen och öm. Blöder.
Video
Diagnos
● Is there a pulse?
● Hö brachialskada + hö ulnafx
Behandling
● Interpostitionsgraft
● End-to-end-anastomisis of brachial artery with great saphenous vein
Patientfall Tygerberg sjukhus
30 årig man multiple GSW of bilateral legs.
● Kall fot på höger sida.
● Avsaknad av fotpulsar, sensorik och motorik
Vad göra nu?
Fasciotomy
Compartmentsyndrome
Fasciotomi
Take-home-message
● Stoppa blödningen
● ABC
● Be highly suspicious!
● Operationsplanering
● Ring en vän
● Viktigt med kommunikation
