2007:025 HV
E X A M E N S A R B E T E
Antibiotikabehandling på en kirurgavdelning vid
Helsingborgs lasarett
Lars Ståhlberg
Luleå tekniska universitet Hälsovetenskapliga utbildningar
Receptarieprogrammet Institutionen för Hälsovetenskap
Antibiotikabehandling på en kirurgavdelning vid
Helsingborgs lasarett
Lars Ståhlberg
Handledare: Anna-Karin Larsson, infektionsläkare Helsingborgs lasarett
Examensarbete 10 p, Receptarieprogrammet Luleå Tekniska Universitet
2007-05-21
Sammanfattning
Med antibiotika menas antibakteriella substanser som utvinns ur levande organismer men även syntetiskt framställda läkemedel med antibakteriell effekt omfattas av begreppet.
Utvecklingen av antibiotika till effektiva läkemedel för snart sextio år sedan revolutionerade behandlingen av infektioner. Tack vare antibiotika, som i dag är en självklar tillgång i vårt välfärdssamhälle, kan bakteriesjukdomar hos människa och djur effektivt botas. Denna möjlighet hotas nu genom att bakterier i ökande omfattning utvecklar resistens mot antibiotika. Det finns i världen idag sjukdomsalstrande bakterier som är resistenta mot alla kända antibiotika. Resistensutvecklingen går långsammare i Sverige än i många andra länder, men resistenta bakterier sprider sig över nationsgränserna och har redan medfört problem inom den svenska sjukvården. Resistensproblemen inom sjukvården orsakas huvudsakligen av antibiotikaanvändningen och är oftast relaterad till användningens omfattning.
Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (STRAMA) är ett samverkansorgan som bl.a. verkar för att påverka sjukvården att lokalt arbeta för en rationell antibiotikaanvändning och en förbättrad resistensövervakning. På Helsingborgs lasarett finns en lokal STRAMA-Slutenvårdsgrupp som vid uppföljningen av antibiotikaanvändningen på sjukhuset hösten 2006 såg att det hade skett en markant ökning av antibiotikaförbrukningen på Kirurgavdelning 31 de senaste 12 månaderna.
Målet med denna studie var att studera antibiotikaanvändningen på Kir 31 för att om möjligt finna en förklaring till denna ökning. Studieupplägget var att studera antibiotikaförskrivningen för att se om det ordinerades adekvat antibiotika med avseende på indikation och i rätt mängder samt om PM och rekommendationer avseende antibiotikaprofylax följdes och om man tog bakterieodlingar i tillräcklig omfattning?
För att studera detta gjordes en fältstudie på Kir 31 under tre veckor. Dagligen granskades samtliga inlagda patienters läkemedelslistor och för patienter som hade fått antibiotika dokumenterades preparat, dosering och administrationssätt. Därefter kontrollerades journaler för uppgifter om indikationer samt odlingssvar och relevanta uppgifter dokumenterades.
Avdelning 31 på Helsingborgs lasarett är en kirurgisk och urologisk vårdavdelning. Den är uppdelad i två sektioner, urologi och ortopedi/kärlkirurgi/onkologisk kirurgi Under projektperioden vårdades totalt 130 inkluderade patienter på avdelningen. 50 % av dessa, 65 patienter, fick någon form av antibiotikabehandling. 48 patienter var inlagda för planerad operation och fick antibiotikaprofylax.
Studien visar att antibiotikaanvändningen på kirurgens avdelning 31 var hög under perioden men indikation fanns i de flesta fall för all ordinerad antibiotika. Riktlinjer i PM och rekommendationslistor följdes i stort sett avseende val av antibiotikapreparat till antibiotikaprofylax inför operationer och till andra antibiotikabehandlingar. Det finns en del PM på avdelningen som inte följer nationella rekommendationer. Dessa bör ses över i samråd med lokala STRAMA-slutenvårdsgruppen.
Anledningen till varför antibiotikaförbrukningen har ökat så kraftigt det senaste året är troligen en effekt av någon omorganisation i regionen som har medfört att fler eller nya operationer utförs på avdelningen.
Innehållsförteckning
Inledning... 4
Bakgrund ... 4
Antibiotikaresistens... 7
STRAMA ... 8
Punkt-Prevalens-Studien ... 9
STRAMA-Slutenvård... 9
Antibiotikaanvändning i slutenvården ... 9
Profylax vid kirurgi ... 11
Syfte ... 12
Material och metoder ... 12
Resultat... 13
Kir 31 kärlenheten ... 13
Kir 31 Onkologi ... 16
Kir 31 Urologi ... 17
Diskussion ... 20
Kärlkirurgiska enheten ... 20
Onkologisk kirurgi ... 21
Urologisk kirurgi ... 21
Slutsatser ... 22
Tackord... 22
Referenser... 23
Inledning
Bakgrund
Historik
De flesta antibiotika är ursprungligen naturliga ämnen som bildas av bakterier eller svampar.
Dessa ämnen har ofta förändrats på kemisk väg för att kunna fungera som läkemedel (1).
Penicillin, som är den viktigaste och mest använda gruppen, upptäcktes av Fleming på 1920- talet därför att han fått en stafylokockkultur kontaminerad med en svampart (Penicillium notatum) som producerade ett ämne som hämmade de stafylokocker som Fleming arbetade med (2). Denna upptäckt räknas som en av medicinhistoriens stora upptäckter och 1945 fick Flemming tillsammans med två bakteriologer, Florey och Chain, nobelpriset för denna upptäckt. Penicillinet kom i stor utsträckning att ersätta sulfonamiderna som hade introducerats redan under 1930-talet (3). Sulfa och penicillin förändrade helt utgången av de tidigare med hög mortalitet behäftade sjukdomarna streptokock- och pneumokocksepsis, lunginflammation och hjärnhinneinflammation m fl. Därefter skedde en snabb utveckling av nya antibiotika. Antimikrobiella medel har gjort och gör fortfarande en fantastisk nytta för mänskligheten (2). De är i många situationer direkt livräddande och har aktivt bidragit till att möjliggöra mycket av den övriga utvecklingen inom medicinen som transplantationer, protesoperationer, förlängd överlevnad för cancerpatienter med mera.
Olika antibiotikagrupper
De bakterier som orsakar infektioner är av många olika slag. Gemensamt är dock att alla bakterieceller har cellvägg. Bakteriernas uppbyggnad av cellväggen är därför en vanlig och specifik angreppspunkt för antibiotika. En annan är t.ex. bakteriernas proteinsyntes. De flesta antibiotika förmår bara att påverka en del av alla dessa bakterier. Antibiotika som påverkar många olika bakterier sägs ha ett brett spektrum, medan antibiotika som påverkar endast en mindre grupp bakterier sägs ha ett smalt spektrum (1). Antibiotika delas in i följande grupper:
β-laktamantibiotika
β-laktamantibiotika är en stor grupp antibiotika med en kemisk struktur benämnd betalaktam- ring. Till gruppen β-laktamantibiotika hör penicilliner, cefalosporiner, monobaktamer och tienamyciner (kallas också karbapenemer).
Penicilliner
Till undergruppen Penicillinaskänsliga penicilliner med smalt spektrum hör bensylpenicillin (även kallat penicillin G) och fenoxymetylpenicillin (även kallat penicillin V). Penicillin G och V är inte motståndskraftiga mot det bakterieproducerade enzymet betalaktamas, de saknar därför effekt mot flertalet stafylokocker. Penicillin V är förstahandsmedel vid luftvägsinfektioner och bensylpenicillin används för behandling av infektioner som kräver hög penicillinkoncentration i blodbanan, t.ex. grampositiv sepsis, endokardit och meningit (4). För att få bättre effekt mot gramnegativa bakterier har man utvecklat Penicillinaskänsliga penicilliner med utvidgat antibakteriellt spektrum. Till denna grupp hör bl.a. amoxicillin (Amimox), piperacillin (Tazocin) och pivmecillinam (Selexid). Selexid är ett av förstahandsmedlen vid behandling av okomplicerad nedre UVI hos kvinnor och barn (4).
Penicillinasstabila penicilliner -isoxazolylpenicilliner är den sista undergruppen. Dessa penicilliner skadas inte av stafylokockernas betalaktamas (penicillinas). Preparat som hör till
denna grupp är t.ex. flukloxacillin (Heracillin) samt kloxacillin (Ekvacillin). Dessa penicillinasstabila penicilliner är indicerade att använda endast vid infektioner orsakade av penicillinasbildande stafylokocker t.ex. sårinfektioner, pga ett annars onödigt brett spektrum.
Cefalosporiner
Cefalosporiner är så kallade bredspektrumantibiotika, det vill säga de verkar på ett stort antal bakterier (1). Precis som penicilliner förhindrar cefalosporiner bakteriens cellväggssyntes.
Genom förändringar i molekylstrukturen har cefalosporiner med allt bredare spektrum utvecklats. Beroende på vilka bakterier de verkar på delas de in i olika generationer; första, andra respektive tredje generationens cefalosporiner (5). Ett exempel på en peroral cefalosporin är cefadroxil. Vanliga parenterala cefalosporiner inom slutenvården är cefuroxim (Zinacef), cefotaxim (Claforan) och ceftazidim (Fortum). Zinacef är ett frekvent insatt preparat. Det är ett bra medel mot allvarliga infektioner där man kanske inte vet vilken bakterie som ligger bakom. Troligtvis föreligger därför en viss överanvändning och även en tendens att överdosera Zinacef.
Tienamyciner
Till tienamycinerna hör imipenem (Tienam), Meropenem (Meronem). Dessa preparat har ett mycket brett spektrum och verkar på både grampositiva och gramnegativa bakterier. De är höggradigt stabila mot betalaktamas och bör reserveras till svåra infektioner, särskilt vid misstanke om svåra sjukhusförvärvade infektioner som t.ex. sepsis, infektioner i buken eller vid gynekologiska infektioner orsakade av flera olika bakterier, s.k. blandflora.
Tetracykliner
Tetracykliner har ett brett spektrum och verkar på ett stort antal bakteriesorter. Det verkar genom att påverka bland annat bakteriernas ämnesomsättning, vilket innebär att bakterierna inte kan föröka sig (1). Doxycyklin är den mest freventa av tetracyklinerna.
Makrolider
Makrolider, som t.ex. erytromycin, påverkar i stort sett samma bakterier som penicilliner men används framför allt vid vissa infektioner orsakade av mykoplasma, till exempel lunginflammation samt vid penicillinallergi (1). Gastrointestinala besvär som illamående, kräkningar och magsmärtor är vanliga biverkningar.
Kinoloner
Kinolonerna verkar genom att hämma bakteriernas DNA syntes. Alla idag registrerade kinolonpreparat är så kallade fluorokinoloner med hög aktivitet mot gramnegativa aeroba bakterier (4). Kinolonerna kan vara ett alternativt förstahandspreparat vid övre urinvägsinfektioner, prostatit och svåra bakteriella tarminfektioner. De bör däremot inte användas vid luftvägsinfektioner och okomplicerade urinvägsinfektioner då risken för resistensutveckling är Stor för denna grupp av antibiotika. Kinolonerna är stabila föreningar som bryts ner mycket sakta i naturen och kan därför dessutom ge negativa miljöeffekter (4).
Två vanliga kinoloner är ciprofloxacin (Ciproxin) och norfloxacin (Lexinor).
Trimetoprim
Trimetoprim hämmar bakteriens produktion av folsyra. Det leder till att bakterierna inte kan föröka sig. Därför kallas gruppen ibland också folsyraantagonister, eller folsyrahämmare (1).
Trimetoprim är verksamt mot de vanligaste urinvägspatogenerna som E-coli, Klebsiella, Enterobacter och Proteus (5).
Trimetoprimsulfa
Kombinationen sulfonamid och trimetoprim blockerar två på varandra följande steg i folsyrametabolismen (4) vilket ger en synergistisk effekt. Läkemedlet Bactrim eller Bactrim Forte används framför allt vid svårare urinvägsinfektioner.
Glykopeptider
Glykopeptidantibiotika som vancomycin hämmar grampositiva bakteriers cellväggssyntes på ett tidigare stadium än betalaktamantibiotika. De har ett spektrum som omfattar alla grampositiva bakterier, även meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA). Därför bör dessa medel förbehållas patienter med allvarliga infektioner orsakade av multiresistenta grampositiva bakterierestammar som t.ex. MRSA, koagulasnegativa stafylokocker (KNS) och enterokocker. Glykopeptidantibiotika är högmolekylära och kan inte passera in i gramnegativa bakterier, som är naturligt resistenta.
Aminoglykosider
Aminoglykosider, som t.ex. gentamicin (Garamycin) och tobramycin (Nebcina), används i behandling av svåra eller livshotande infektioner (sepsis, djupa urinvägsinfektioner, endokardit mm) (6). Ofta kombineras aminoglykosider med andra antibiotika, t.ex. ett betalaktamantibiotikum, för att få synergistisk effekt (6). Detta kan utnyttjas i behandling även av arter mot vilka aminoglykosidens primära aktivitet är dålig (enterokocker och streptokocker). Kombination av aminoglykosid och betalaktammedel motverkar sannolikt resistensutveckling
Övriga antibiotika
Det finns ytterligare antibiotika som kan användas vid olika infektioner, till exempel:
Linkosamider
Klindamycin (Dalacin) tillhör gruppen linkosamider och verkar genom att påverka bakteriernas proteinsyntes (4). Klindamycin används vid många olika infektioner men framför allt vid allvarliga hud- och mjukdelsinfektioner samt svalginfektioner, speciellt om man är allergisk mot penicillin (1).
Nitrofurantoin
Nitrofurantoin, som finns i medicinen Furadantin, används för att behandla enklare urinvägsinfektioner (1). Det är inte helt klarlagt hur nitrofurantoin verkar, men på något sätt påverkar medicinen bakteriernas ämnesomsättning så att de inte kan föröka sig.
Resistensutvecklingen är försumbar trots mångårigt bruk av medlet. Vid behandling av okomplicerad UVI hos kvinnor bör därför inte ciprofloxacin eller norfloxacin förskrivas utan användningen av nitrofurantoin bör hellre öka.
Nitroimidazoler
Nitroimidazoler blockerar DNA-syntesen hos anaeroba bakterier. De har även effekt mot encelliga protozoer. Metronidazol, som finns i medicinen Flagyl, är den vanligaste medicinen i denna grupp och används vid infektion i mun, mage, tarm eller underliv (1). Eftersom infektioner med anaeroba bakterier ofta är blandinfektioner, orsakade även av aeroba bakterier, kombineras imidazolerna ofta med ett antibiotikum mot aeroba bakterier, t.ex. en cefalosporin eller en aminoglykosid. De används bl.a. vid intraabdominella och gynekologiska infektioner orsakade av anaeroba bakterier, preoperativ profylax vid abdominell kirurgi och mot infektioner orsakade av anaerober. De används ofta i kombination med Zinacef som infektionsprofylax vid bukoperationer.
Antibiotikaresistens
Såväl antibiotika som resistensmekanismer mot dessa medel förekommer i det naturliga samspelet mellan mikroorganismer. Sedan mer än 50 år har människan rubbat denna ekologiska balans genom att använda stora mängder antibiotika för infektionsbehandling inom human- och veterinärmedicin och för andra ändamål t.ex. för att öka tillväxten hos livsmedelsproducerande djur eller för bekämpning av infektioner hos växter (7).
Antibiotikaresistens måste därför ses i ett brett ekologiskt perspektiv där resistens kan sprida sig mellan olika typer av bakterier, mellan djurslag och mellan olika ekologiska system. Idag finns antibiotikaresistens beskriven mot alla kända antibiotika. Det har blivit allt svårare för läkemedelsindustrin att utveckla nya medel (7).
Med en minskande tillgång till effektiva antibiotika riskerar vi att åter få en ökad sjuklighet och dödlighet i bakteriella infektionssjukdomar. Samhällets kostnader vid ökande resistensutveckling blir mycket stora pga längre vårdtider, ökat behov av isoleringsvård och ökade läkemedelskostnader. Sjukvårdsmiljöer är särskilt känsliga för spridning av bakterier.
Här används antibiotika mer än i andra miljöer; trängseln är större och ökad kontakt mellan individer innebär ökad risk för överföring av bakterier. Patienter är ofta också mer mottagliga pga sämre immunförsvar, defekta försvarsbarriärer eller förändringar i den normala bakteriefloran (8).
Under 40-talet introducerades de första penicillinerna. Möjligheterna med penicillinet tycketes obegränsade och det användes på vida indikationer. Under 60- och 70 talen började Staphylococcus aureus och andra bakterier som t.ex. Staphylococcus epidermidis utveckla resistens genom att bilda penicillinas, det första betalaktamaset. Eftersom nästan alla stafylokocker numera producerar penicillinas används de penicillinasstabila penicillinerna flitigt. Under 80-talet uppträdde stammar resistenta även mot dessa och de multiresistenta Staphylococcus aureus var här. Namnet MRSA (Meticillinresistenta Staphylococcus aureus) har blivit ett begrepp eftersom meticillin var det första isoxazolylpenicillinet som utvecklades.
Idag står MRSA för bakterier som blivit resistenta mot betalaktamantibiotika. Dessa bakterier är numera kapabla att bilda flera betalaktamaser och de är även resistenta mot andra antibiotika. En viktig faktor för utvecklingen av antibiotikaresistens är bakteriernas förmåga att snabbt anpassa sig till nya omgivningar. Bakterier är encelliga organismer som, jämfört med andra livsformer, har en liten uppsättning gener. Därför kan även en liten genetisk mutation starkt påverka dess patogena förmåga (9). Eftersom bakterier reproducerar sig genom celldelning var och varannan timme utvecklas bakterierna snabbt. En mutation som hjälper mikroorganismen att överleva exponering av antibiotika kommer snabbt att bli ett dominant anlag i hela den bakteriepopulationen. Mikroorganismer förvärvar nämligen lätt genetiskt material från varandra genom plasmider eller transposoner inklusive anlag som kodar för antibiotikaresistens (9). Vid varje antibiotikabehandling som inte ger 100 % avdödning av bakterier överlever de bakterier som har den största motståndskraften. Detta kan hända om behandlingen avbryts i förtid eller om dosen är för låg. Det finns risk att samma effekt kan uppkomma genom att bakterier utsätts för små mängder antibiotika från spill, rester av antibiotiska rengörningsmedel eller urin och avföring från antibiotikabehandlade. Genom detta urval ökar bakteriestammens resistens så nu har det även uppkommit resistens mot glykopeptidantibiotika vilket är en av de få verksamma antibiotikan mot MRSA. Fall av Vancomycinresistenta Stafylococcus aureus finns rapporterade. Från USA rapporteras det att det första fallet av S.aureus infektion som var resistent mot vancomycin uppträdde 2002 och
från Michigan rapporterades det att samma år fick en diabetes sjuk patient en infektion av S.aureus som helt resistent mot vancomycin (9).
Konsekvensen av en ökning av MRSA och VRSA kan bli allvarlig. Dödligheten där bakterierna påvisas i blodbanan är dubbelt så hög för MRSA jämfört med antibiotikakänsliga stafylokocker. Läget i Sverige och övriga skandinaviska länder är fortfarande inte så illa, men det kan snabbt försämras. En rationell användning av antibiotika är angelägen!
STRAMA
På initiativ från RAF (Referensgruppen för antibiotikafrågor), Läkemedelsverket och Socialstyrelsen bildades 1995 nätverksorganisationen STRAMA (Strategigruppen för Rationell Antibiotikaanvändning och Minskad Antibiotikaresistens). Gruppens första uppgift var att påverka sjukvården att lokalt arbeta för en rationell antibiotikaanvändning och en förbättrad resistensövervakning (3). På grund många inströmmande rapporter om den stora spridningen av antibiotikaresistenta bakterier gav regeringen år 1999 Socialstyrelsen i uppdrag att utarbeta en nationell handlingsplan för att bekämpa antibiotikaresistens (2).
STRAMA har sedan dess arbetat för att uppfylla handlingsplanens mål att bevara möjligheten till effektiv antibiotikabehandling av människor och djur (10). STRAMA, som nu är ett samverkansorgan, består idag av ett 30-tal lokala grupper samt en nationell samordningsgrupp. I Region Skåne finns hela 9 lokala STRAMA grupper inom öppen och sluten vård i de olika sjukvårdsdistrikten (11). Sedan 2006 finns även en central samordningsgrupp med representanter från de olika lokala STRAMA grupperna i Region Skåne. Grupperna är sammansatta av experter från olika berörda verksamhetsområden såsom allmänmedicin, infektion, mikrobiologi, öron, näsa-hals samt barnmedicin.
STRAMAs uppgifter är formulerade i SFS 2006:1058 (10).
Man ska:
• övervaka och analysera det som görs nationellt och internationellt i fråga om förekomst av antibiotikaresistens och antibiotikaförbrukning
• arbeta för att studier genomförs i frågor som rör antibiotikaresistens
• sammanställa och informera i frågor som rör antibiotikaresistens till berörda inom hälso- och sjukvård, kommunal vård och omsorg samt till beslutsfattare och allmänhet
• påverka attityder och beteenden hos förskrivare, övriga berörda yrkesgrupper och allmänhet avseende en rationell antibiotikaanvändning.
• verka för framtagandet av handlingsprogram på regional och lokal nivå med konkreta målsättningar, åtgärder och uppföljningsmetoder anpassade för praktisk tillämpning.
• delta i internationellt arbete inom antibiotikaresistensområdet.
Punkt-Prevalens-Studien
STRAMA genomförde i november 2003 via de lokala STRAMA-grupperna den första nationella punktprevalens studien över förbrukning och förskrivningsorsaker för antibiotika på svenska sjukhus (3). Målet med studien var att introducera ett nationellt system för att kontinuerligt kunna följa antibiotikaanvändning på sjukhus relaterat till diagnos (12).
Under en dag registrerades all antibiotikaanvändning såväl profylax som behandling på de deltagande sjukhusen. Antibiotikabehandlade patienters journaler granskades avseende bland annat preparat, indikation och om relevant odling gjorts. Drygt 13500 inneliggande patienters journaler på 54 sjukhus granskades avseende antibiotikabehandling. 4178 antibiotikabehandlade patienter inkluderades i studien. Undersökningen upprepades i november 2004. Av drygt 11300 inneliggande patienter på 49 sjukhus registrerades data från 3622 behandlade (3). Resultaten är samlade i en webbaserad databas tillgänglig för de deltagande STRAMA-grupperna så att de själva kan utvärdera förskrivningsmönstret på sina sjukhus jämfört med rikets. De huvudsakliga resultaten från studien visar följande:
Den peroperativa profylaxen är alltför lång; 44% gavs under mer än 1 dygn.
Användningen av antibiotika med brett spektrum är stor
Fluorokinoloner används vid behandling av ett stort antal olika infektionstillstånd.
Studierna ligger till grund för det fortsatta arbetet i det nystartade STRAMA-Slutenvård (12).
STRAMA-Slutenvård
STRAMA-Slutenvård, STRAMA-S, är ett nytt nationellt nätverk som ligger under nationella STRAMA och omfattar lokal nätverk för sjukhus eller region/landsting. Det bildades 2005 och ska precis som nationella STRAMA verka för en rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens inom specifikt slutenvården. Målsättning för STRAMA-S är att säkerställa optimal patientsäkerhet och vårdkvalitet genom att bla följa antibiotikaförskrivning och bevaka resistensutveckling, föra ut kunskap till förskrivare, övriga medarbetare i vården och allmänheten (13).
Antibiotikaanvändning i slutenvården
Ungefär 10 % av den totala antibiotikaanvändningen i Sverige används inom slutenvården.
Denna förbrukning har varit någorlunda konstant och har legat på cirka 1,3-1,4 DDD/1000 invånare och dag de senaste tio åren. Cefalosporiner är den mest använda antibiotikagruppen inom slutenvård och har de sista tio åren stått för 17-19 % av den totala antibiotika- användningen (3). Mer än 80 % ges intravenöst och cefuroxim dominerar
Antibiotikaanvändning på kirurgavdelning 31 vid Helsingborgs lasarett.
Avdelning 31 på Helsingborgs lasarett är en kirurgisk och urologisk vårdavdelning. Den är uppdelad i två sektioner, urologi och ortopedi/kärlkirurgi/onkologisk kirurgi, med totalt 40 vårdplatser. Sektionen för urologi behandlar blås-, prostata-, och njurcancer, godartad prostataförstoring samt andra urologiska problem hos både kvinnor och män. På den andra
sektionen dominerar postoperativ vård efter planerad kärl- och onkologisk kirurgi som t.ex.
inläggning av aortastent, carotisoperationer och bröstcancer.
Man kan således förvänta sig mycket pre- och postoperativ antibiotikabehandling samt behandling för olika former av urinvägsinfektioner. Tabell 1 visar försäljningsstatistik (angiven i Definierade dygnsdoser) från kirurgavdelning 31 (Kir 31) avseende beställd antibiotika under perioden september 2004 till augusti 2005 jämfört med perioden september 2005 till augusti 2006. Sammanlagt är det cirka 2700 fler DDD som har förbrukats under den senare perioden.
Tabell 1: Försäljningsstatistik (i DDD) för kirurgen 31 avseende antibiotika för perioderna september 2004 - augusti 2005 samt september 2005 - augusti 2006. Källa: Apotekets statistikprogram X-plain.
Sept 05 – Aug 06
Sept 04
– Aug 05 Diff Diff %
J01AA tetracykliner 160 10 150 1500 Doxyferm
J01CA
penicilliner med utvidgat spektrum 610 215 395 183 Amoxicillin, Selexid
J01CE betalaktamaskänsliga penicillin 248 180 67 37 Kåvepenin
J01CF
betalaktamasstabila penicillin 1024 518 506 98 Ekvacillin, Heracillin J01CR kombinationer av penicilliner, inkl komb
med betalaktamashämmare 178 10 168 1633 Spektramox
Tazocin J01DB cefalosporiner, första generationen 290 115 175 152 Cefadroxil J01DC cefalosporiner, andra generationen 817 386 430 111 Zinacef J01DD
Cefalosporiner, tredje generationen 70 49 21 44 Claforan, Fortum J01DH
tienamyciner 253 108 145 135 Meronem,
Tienam
J01EA trimetoprim och derivat 228 312 -84 -27 Trimetoprim
J01EE sulfonamider i kombination med
trimetoprim 108 30 78 258 Bactrim
J01FA makrolider 14 23 -9 -38 Ery-Max
J01FF linkosamider 138 92 46 50 Dalacin
J01GB övriga aminoglykosider 47 13 33 250 Garamycin
J01MA fluorokinoloner 1392 1018 374 37 Ciprofloxacin
J01XA antibakteriella glykopeptider 10 42 -32 -77 Vancomycin
J01XC antibakteriella steroider 20 0 20 0 Fucidin
J01XD imidazolderivat 143 13 130 975 Flagyl
J01XE nitrofuranderivat 39 44 -5 -11 Furadantin
J01XX övriga antibakteriella medel 120 40 80 200 Hiprex
Ur tabell 1 kan man se att det har skett en stor ökning av ett flertal antibiotika, bl.a. ses en kraftig ökning av tetracykliner (ex Doxyferm), imidazolderivat (Flagyl) samt kombinationer av penicilliner (ex Spektramox, Tazocin). Samtliga dessa preparat har dock ökat från väldigt låga nivåer sept 04-aug 05, förbrukningen av dem är fortfarande förhållandevis låg. Mest oroande är då istället att den mest frekventa antibiotikan på avdelningen är fluorokinoloner (Ciprofloxacin). Det är annars just den gruppen av antibiotika som man bör vara mer återhållsam med, med tanke på den stora risken för resistensutveckling. Istället har den ökat på kirurgen 31 trots direktiv i Skånelistan som säger att terapigruppens intentioner är att få ner den totala kinolonanvändningen t.ex. genom att medlen inte används på okomplicerade urinvägsinfektioner. Beträffande okomplicerade urinvägsinfektioner så har förbrukningen av Furadantin och Trimetoprim, två förstahandsmedel för kvinnor med okomplicerad urinvägsinfektion, minskat. Det är motsägelsefullt till ökningen för kinolonerna.
Antibiotikaförbrukning på Kir 31
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600
ant
ibakteriella glykop ept
ider
antibakteriella steroider beta
laktamaskäns liga
PC
beta laktam
asstabila PC
cefalospor iner
, and ra gen
cefalospor iner
, första gen
cefalospor iner
, tredje gen fluorokinol
oner
imidazolder ivat kom
b. av PC linkosam
ider makrolider nitrofuranderivat
PC med utvidgat s
pek trum
sulfonamider + trimetoprim tetr
acykliner tienam
yciner
trimetoprim och derivat
övriga aminoglykosider övr
iga ant
ibakteriella me del Antal DDD
Sept 04 – Aug 05 Sept 05 – Aug 06
Diagram 1: Uppgifterna ur tabell1 avseende försäljningsstatistik av antibiotika (i DDD) för kirurgen 31 under perioderna september 2004 - augusti 2005 samt september 2005 - augusti 2006 överfört i diagramform.
Källa: Apotekets statistikprogram X-plain
Uppgifterna i tabell 1 visas lite mer överskådligt i diagram 1. Här syns tydligt två andra anmärkningsvärda ökningar. Förbrukningen av både betalaktamasstabila penicilliner (Ekvacillin) och cefalosporiner (Zinacef) har fördubblats respektive mer än fördubblats under sept 05 – aug 06 från redan höga nivåer året innan. Positivt är dock att användningen av glukopeptider (Vancomycin) har gått ner.
Profylax vid kirurgi
Antibiotikaprofylax används för att minska frekvensen av postoperativa bakteriella infektioner genom att minska antalet bakterier i operationsområdet och förhindra spridningen av bakterier i vävnader. Majoriteten av de postoperativa infektionerna anses bero på smitta under operationen. De infekterande bakterierna kommer antingen från patientens egen flora, vanligen tarm- eller hudflora, (endogen smittkälla) eller från omgivningen inkluderande personalen i operationssalen (exogen smittkälla) (14). Val av antibiotika beror på vilka typer av bakterier som är vanliga vid det aktuella ingreppet. Därefter väljer man ett antibiotikum som har ett spektrum för de aktuella bakterierna. Preparaten man använder bör ge adekvata koncentrationer under hela operationen för att förhindra uppkomst av en infektion. Idag utgör antibiotikaprofylax cirka 30 % av all antibiotikaanvändning på sjukhusen. Med hänsyn till såväl kostnader som risken för uppkomst av antibiotikaresistens, är det viktigt att profylaxen ges på rätt indikationer, med rätt slags antibiotika och vid rätt tidpunkt (8). Studier har visat att med få undantag är det inte bättre med upprepade antibiotikadoser, därför bör man för att minska risken för resistens sträva efter profylax givet som enkeldos.
Kärlkirurgi
Ur PM och generella riktlinjer enligt STRAMA för profylax framgår det att lämpligt antibiotikaprofylax vid öppen kärlkirurgi och EVAR (endovaskulär aortarekonstriktion) är Kloxacillin (Ekvacillin) och Klindamycin (vid pc-allergi).
Urologisk kirurgi
Ur PM och riktlinjer på sektionen för urologisk kirurgi, vilka dock inte är framtagna tillsammans med lokala STRAMA-gruppen, gäller följande rekommendationer:
o Prostataresektion; Cefuroxin 1,5 g i.v. eller Trimetoprim/sulfa 2 tabletter alternativ Ciprofloxacin 750 mg ges som profylax.
o Uretratrauma; normalt ges antibiotika exempelvis Zinacef 1,5 g x 3 iv.
o Blåssten; antibiotikabehandla vid tecken till infektion.
o Urosepsis; om normalt kreatinin kan lämpligt antibiotikum vara Claforan 1 g x 3 i.v.
o Avstängd pyelit; intravenös antibiotika exempelvis Claforan 1 g x 3 i.v.
o Pyelonefrit; oftast kan dessa patienter skötas polikliniskt med antibiotika, lämpligen Kinolon under 14 dagar. Om allmänpåverkan eller högfebril patient bör patienten läggas in med parenteral antibiotika och vätskebehandling. Antibiotika vid intravenös terapi kan vara Zinacef 750 mg – 1,5 g x 3 alternativt Claforan 1-2 g x 2. Man kan också överväga Kinolon i tablettform exempelvis Ciproxin 500 mg x 1.
o Prostatacancer; misstanke om infektion Vid misstanke odla och sätt in behandling, lämpligen Kinoloner.
o Prostatit: Vid akuta symptom på prostatit bör patienten sättas in på antibiotika, lämpligen Kinolonpreparat, exempelvis Ciproxin 500 mg x 2 i 2 veckor. Om patienten har god effekt av antibiotika behandlingen och eller har en positiv odling bör man överväga behandling antibiotika behandling i totalt 6 veckor
Syfte
På Helsingborgs lasarett finns en lokal STRAMA-Slutenvårdsgrupp. Vid uppföljningen av antibiotikaanvändningen på sjukhuset hösten 2006 såg man att det hade skett en markant ökning av antibiotikaförbrukningen på Kirurgavdelning 31 de senaste 12 månaderna jämfört med perioden före. För att undersöka anledningen till denna ökning startades detta projektet.
Målet med projektet var att studera antibiotikaförskrivningen på Kirurgavdelning 31 för att finna förklaring till varför användningen av antibiotika har ökat så markant på avdelningen det senaste året. Ordineras det för mycket antibiotika? Ges adekvat antibiotika med avseende på indikation? Tas odlingar i tillräcklig omfattning? Följer man PM och allmänna rekommendationer avseende antibiotikaprofylax?
Material och metoder
Kirurgavdelning 31 (Kir 31) på Helsingborgs lasarett är uppdelad i 4 enheter; Kärl- Onkologisk- och Urologisk kirurgi samt Ortopedi med totalt 40 vårdplatser.
Ortopedienheten (med 7 vårdplatser) hade nyligen inrättats på denna avdelning och hade
ortopedipatienterna ur denna studie. Även patienter som vårdats på avdelningen på sk. lånad plats har exkluderats.
En fältstudie gjordes under tre veckor, vecka 8-10, där samtliga patienter som var inlagda på Kir 31 granskades med avseende på antibiotikaförskrivning.
Genom att ha fått tillgång till patientförteckningen i sjukhusets journalsystem erhölls uppgifter om vilka patienter som vårdades på avdelningen. Dagligen togs listor ut som underlag för vilka nya patienter som lagts in respektive skrivits ut sedan föregående dag. Efter förmiddagsronden gicks samtliga läkemedelslistor igenom och patienter som fått antibiotika studerades noggrannare. Därefter har journal och odlingssvar kontrollerats. För patienter med antibiotikabehandling har uppgifter om bl.a. preparat, dosering, administrationssätt, terapi- orsak, indikation och relevanta odlingar dokumenterats.
Information från patienternas datajournaler hämtades från journalsystemet Melior.
Svar på inskickades odlingar hämtades från Lunds Bakt.laboratoriums databas Bactius.
Data har sedan sammanställts, behandlats och analyserats med hjälp av Excel.
Resultat
Under projektperioden vårdades totalt 130 patienter på avdelningen, exkluderade patienter ej medräknat. 50 % av dessa, 65 patienter, fick under sin sjukhusinläggning någon form av antibiotikabehandling. Ur sammanställning av uppgifterna ur patienternas läkemedelslistor fördelades antibiotikaförskrivningen på Kir 31 under utvald period enligt diagram 2.
Antibiotikabehandling hos patienter på Kir 31
0 5 10 15 20 25
Glykop eptida
ntibiotika
Betalaktam ass
tabi la PC
Cefalospori n
Fluorokinolon Imidazo
lderi vat
Linkos amid
Nitrofuran derivat
PC med ut öka
t sp ektr
um
Sulfon
amid/Trimet oprim
Tiena mycin
Ami noglykos
ider Antal patienter
Diagram 2: Fördelning av antibiotikaförskrivningen under projektperioden på kir 31.
Kir 31 kärlenheten
Under projektperioden vårdades totalt 29 patienter på kärlenheten varav 13 var kvinnor och 16 män. Av dessa behandlades 15 patienter (6 kvinnor och 9 män) med antibiotika.
Fördelningen framgår ur diagram 3 där man kan se att Ekvacillin klart dominerar.
Antibiotika behandling hos patienter på Kir 31 Kärlenheten
0 2 4 6 8 10 12
Dal acin
Ekvacillin
Her acillin
Vancom ycin Antal patienter
Diagram 3: Fördelning av förskriven antibiotika på kärlenheten.
14 av de 15 antibiotikabehandlade patienterna genomgick operation under vårdtiden och fick antibiotikabehandling preoperativt. Samtliga fick profylaktisk antibiotika enligt PM eller generella riktlinjer.
Fördelning av antibiotikaprofylax/behandling per indikation på Kärlenheten
0 1 2 3 4 5
Ekvacillin 2g i.v. x 3 doser
Dalacin 600mg i.v x 1
dos
Dalacin 300mg 1 x 3
doser
Vancomycin 1g i.v. x 2
Heracillin 500mg 1 x 2
Antal patienter Carotisstentning
Angiografi
Tromboartärectomi
Endovaskulär aortaresektion Övriga
Diagram 4: Ordinerad antibiotika, både som profylax och behandling, fördelat per indikation.
Hos 13 av de 14 patienterna som opererades gjordes ingen odling före insatt terapi, vilket det troligen inte fanns anledning till då det var profylax.
För den patient som inte opererades men ändå fick antibiotika togs relevant odling innan given behandling. Indikation kopplat till given behandling fanns dokumenterat i 7 av de 15 antibiotikabehandlade patienternas datajournaler.
Carotisstentning
Ekvacillin 2g x 3 doser; 100%
Diagram 5: Fördelning av preoperativt antibiotikaprofylax för ingreppet carotisstentning.
Diagram 5 visar fördelningen av ordinerat preoperativt antibiotikaprofylax inför carotisstentning, det under perioden vanligaste ingreppet på kärlsektionen. Ekvacillin har använts i samtliga fall. Carotisstentning är inte öppen kärlkirurgi men enligt PM ska antibiotikaprofylax ges vid behov och i så fall är Ekvacillin förstahandsmedel.
Angiografi
Ekvacillin 2 x 3 doser
50%
Dalacin 300 mg 1 x 3 doser
50%
Diagram 6: Fördelning av preoperativt antibiotikaprofylax för ingreppet angiografi (2 patienter).
Angiografi var ett annat frekvent operativt ingrepp under perioden. Det rekommenderas inte profylax vid detta ingrepp förutom då patient tidigare genomgått angiografi och fått inlagt konstgjord kärlgraft då är rekommenderat profylax Ekvacillin eller Dalacin vid pc-allergi.
Som framgår av diagram 6 användes nämnda profylax för de två patienter som gjorde angiografi med antibiotikaprofylax. Det är troligt att dessa har konstgjord kärlgraft sedan tidigare.
Kir 31 Onkologi
Under projektperioden vårdades totalt 32 patienter på enheten för onkologisk kirurgi. Av dessa var 29 kvinnor och 3 män. 10 patienter, samtliga kvinnor, av de 32 behandlades med antibiotika. Dalacin var det som mest frekvent ordinerades vilket framgår av diagram 7.
Antibiotikabehandling hos patienter på Kir 31 Onkologi
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ekvacillin
Cefam ox
Dal acin
Heracillin Antal patienter
Diagram 7: Fördelning av förskriven antibiotika på enheten för onkologisk kirurgi.
8 av de 10 antibiotikabehandlade patienter kom in för ett planerat operativt ingrepp. För dessa gjordes ingen odling utan man gav enbart antibiotika preoperativt.
Fördelning av antibiotikaprofylax/behandling på enheten för onkologisk kirurgi
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Ekvacillin 2 g x 3 doser
Dalacin 300 mg x 1 dos
Dalacin 300 mg x 3
Cefamox 500 mg x 3
Heracillin 750mg x 2
Dalacin 300mg x 1 Antal patienter
Mastektomi Övriga
Diagram 8: Ordinerad antibiotika, både som profylax och behandling, fördelat per indikation.
Två av de opererade patienterna som fick Dalacin respektive Ekvacillin givet preoperativt fick
inte opererades och som fick antibiotikabehandling under längre tid gjordes en odling före insatt behandling.
Mastektomi
Dalacin 300 mg x 1 dos
87%
Ekvacillin 2 g x 3 doser
13%
Diagram 9: Fördelning av preoperativt antibiotikaprofylax för ingreppet mastektomi.
Det vanligaste operativa ingreppet på enheten för onkologisk kirurgi under projektperioden var mastektomi. Diagram 9 visar fördelningen av ordinerat preoperativt antibiotikaprofylax inför denna operation. Dalacin givet som enkeldos dominerar. I de PM som fanns stod inget om specifik antibiotikabehandling.
Kir 31 Urologi
På enheten för urologisk kirurgi vårdades totalt 69 patienter under den studerade perioden.
7 av dessa var kvinnor och resterande 62 var män. Av dessa 69 patienter behandlades 40 patienter (6 kvinnor och 34 män) med antibiotika.
Antibiotikabehandling hos patienter på Kir 31 Urologisk kirurgi
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Amoxicillin
Bactrim
Cefamo x
Cipro xin
Flagyl Fur
adant in
Gara mycin
Tien am
Zinacef Antal patienter
Diagram 10: Fördelning av förskriven antibiotika på enheten för urologi.
Som framgår av diagram 10 så var det en bred fördelning av olika slags insatta antibiotika även om cefalosporinen Zinacef och fluorokinolonen Ciproxin var de två preparaten som sattes in mest frekvent. Den breda fördelningen förklaras med att till urologen kommer patienter med flera olika sjukdomsbilder där förvisso ingrepp och problem till följd av prostatacancer, njur- och gallsten samt urinvägsinfektioner är mer frekvent förekommande än andra indikationer. Diagram 11 visar fördelningen av de grupperade indikationer som patienterna var inlagda för under projekttiden.
Indikaktion/operationsorsak på kir 31, enheten för urologi
0 2 4 6 8 10 12 14
Transuretal cystolitektomi
Transuretal resektion av prostata
Urinvägsinfektion Övriga Antal patienter
Diagram 11: Operationsorsaker och indikationer grupperade i de fyra huvudgrupperna; cystolitektomi, prostataresektion, urinvägsinfektion och övriga.
26 av de totalt 40 patienter som behandlades med antibiotika genomgick operation under vårdtiden. 15 av dessa fick sin antibiotikabehandling insatt efter odlingssvar. I datajournalen stod relevant indikation för given behandling hos 22 av de 26 opererade patienterna.
Hos de övriga 14 patienterna, som inte opererades, var det en majoritet som var inlagda för någon form av urinvägsinfektion. För samtliga dessa patienter förutom en togs relevant odling innan antibiotikabehandling sattes in och för samtliga fanns indikation för behandling angiven i datajournalen.
Tio av patienterna som var inlagda på urologsektionen under projekttiden behandlades med mer än en sorts antibiotika. Anledningen var t.ex. att given behandling inte tog och behövde kompletteras med annat antibiotika eller att patienten hade en allvarlig infektion som t.ex.
urosepsis, pyelonefrit eller djup sårinfektion då stötdoser samt i ett fall kontinuerlig tillförsel av Garamycin och Tienam sattes in.
Antibiotikaprofylax hos patienter som genomför TUR-P, transuretal resektion av prostata
Amimox
8% Bactrim Forte 15%
Ciproxin 61%
Furadantin 8%
Zinacef 8%
Diagram 12: Fördelning av preoperativt antibiotikaprofylax för prostatacancerrelaterade ingreppet transuretal resektion av prostata.
13 patienter var inskrivna för att göra en transuretal resektion av prostata. De fick antibiotikaprofylax enligt diagram 12. Sektionens riktlinjer för detta ingrepp säger att man bör sätta in cefuroxim eller ciprofloxacin som profylax. 7 av 10 patienter fick således antibiotikaprofylax enligt PM eller riktlinjer, men då 9 av 13 patienter odlades innan ingreppet har provsvaret troligen styrt antibiotikavalet.
Antibiotikabehandling hos patienter med urinvägsinfektion - före odling
Selexid 8%
Furadantin 8%
Ciproxin 33%
Zinacef 51%
Diagram 13: Antibiotikabehandling initierad direkt vid inläggning på vårdavdelningen.
12 patienter (2 kvinnor och 10 män) vårdades på avdelningen för olika grad av urinvägsinfektion. Behandling med antibiotika initierades direkt vid inläggningstillfället samtidigt som relevanta odlingar togs och skickades till det bakteriologiska laboratoriet. I diagram 13 ses vilka preparat som valdes i denna första insättning. Efter att odlingssvar erhållits ändrades förskrivningen enligt fördelningen i diagram 14.
Antibiotikabehandling hos patienter med urinvägsinfektion - efter odling
Selexid 8%
Cefamox 8%
Ciproxin 51%
Bactrim Forte 8%
Amoxicillin 9%
Furadantin 8%
Ingen behandling 8%
Diagram 14: Ändrad antibiotikabehandling efter att odlingssvar erhållits.
Behandlingsrekommendationerna är olika för män och kvinnor. De 2 kvinnorna med urinvägsinfektion fick initialt Zinacef resp Furadantin. Behandlingen efter erhållit provsvar var för kvinnorna Ciproxin resp fortsatt Furadantin. Furadantin är ett av de rekommenderade preparaten vid okomplicerad urinvägsinfektion hos kvinnor. Under vårdtiden fick några patienter dessutom kompletterande behandling med Garamycin, Tienam och Flagyl.
Diskussion
Kärlkirurgiska enheten
Det förefaller som om den övervägande andelen av patienterna som kom till kärlenheten på kirurgen 31 och fick antibiotika kom dit för en planerad operation. Antibiotikaanvändningen under projekttiden var nästan uteslutande profylax inför operation vilka föranledde att man inte gjorde några odlingar. Ekvacillin dominerade som antibiotikaprofylax och Dalacin användes då patienter var pc-allergiker. Detta är helt enligt de rekommendationer som gäller för öppen kärlkirurgi. Då kärlenheten står för den största delen av 31:ans Ekvacillin förbrukning och den har ökat måste det bero på en känd eller planerad förändring.
Anledningen till att antibiotikaanvändningen har ökat på kärlenheten kan bero på att fler planerade operationer görs eller att nya metoder har införts alternativt att nya operationer har flyttats till avdelningen. Man kan tänka sig att en omorganisation i regionen eller på sjukhuset har medfört denna ökning av operationer och med dem påföljande antibiotikaprofylax.
Ett annat alternativ skulle kunna vara att rekommendationerna eller PM har ändrats med avseende på dosering. En 2-grams dos Ekvacillin motsvarar 1 DDD. Om man exempelvis har ändrat rekommendationen från endos profylax till tredos profylax, vilket gäller för tillfället, skulle det i så fall ha fått ett stort genomslag på förbrukningen mätt i DDD. Enligt WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology har inte någon nationell definition eller beräkning av DDD för grupp J01 ändrats sedan 2004 (15) vilket utesluter tolknings- eller definitionsfel avseende begreppet DDD.
Vid kärlkirurgi är det emellertid tredos profylax är som har rekommenderats under en längre tid.
Onkologisk kirurgi
En tredjedel av patienterna som vårdades på enheten för onkologisk kirurgi behandlades med antibiotika. 80 % av dessa fick antibiotika som profylax inför planerad operation. Därför gjordes inga odlingar i någon större utsträckning. Det var mest kvinnor som vårdades på avdelningen under projekttiden, kvinnor med olika stadium av bröstcancer. Operationerna som utfördes var alla någon form av mastektomi. I lokala PM finns antibiotika angivet som profylax men enligt nationella riktlinjer är profylax ej rekommenderat vid bröstkirurgi.
Dalacin 300 mg i enkeldos dominerade som antibiotikaprofylax. Val av preparat kan ifrågasättas. Om profylax bör man i så fall ge Ekvacillin för att motverka postoperativa mjukdelsinfektioner. Dalacin får ses som ett alternativ vid pc-allergi.
Anledningar till att antibiotikaförbrukning ökat på enheten för onkologisk kirurgi kan på motsvarande sätt som för kärlenheten vara att omorganisation så att fler eller nya operationer flyttats till avdelningen eller att behandlingsrekommendationerna ändrats från t.ex. inget profylax till profylax.
Urologisk kirurgi
På enheten för urologisk kirurgi vårdades totalt 69 patienter under projektperioden. 58 % behandlades med antibiotika, vilket är mycket fler än de 30 % som konstaterades i punktprevalens studien (12). Anledningen är självfallet ett det är mycket infektionsutsatta patienter som vårdas på avdelningen. 85 % av de antibiotikabehandlade patienterna var män, många av dem med olika stadier av prostatacancer eller andra prostatabesvär. Ett stort antal med miktionsbesvär och flertalet med kateter vilket predisponerar för urinvägsinfektion.
26 av de 69 patienterna var inlagda för planerad operation. I nästan samtliga PM och riktlinjer avseende antibiotikaprofylax är Ciproxin och/eller Zinacef förstahandsmedel. Dock rekommenderar man inte från STRAMA att man ska använda dessa preparat som profylax då båda är starka resistensfrämjare. Istället borde Bactrim användas som profylax i större utsträckning vid urologisk kirurgi. Näst efter operationerna var nästa stora indikation urinvägsinfektion. Då det var huvudsakligen män (10 av 12) anses infektionen som mer svårbehandlad eftersom även prostatan kan vara påverkad. Då krävs antibiotika som penetrerar prostata vilket förklarar att det är kinolon (Ciproxin) eller Trimetoprim som är förstahandsmedel vid urininfektion hos män. Dessa två parametrar; Ciproxin och/eller Zinacef som rekommenderat antibiotikaprofylax i PM samt Ciproxin som förstahandsmedel i Skånelistan för urinvägsinfektion hos män fastslår att antibiotikaanvändningen till största delen är adekvat med avseende på indikation och att den höga förbrukningen av fluorokinoloner är medicinskt motiverad. Detta till trots att det i Skånelistan står att man ska verka för att minska användningen av kinoloner då de är resistensfrämjare. En annan resistensfrämjare är cefalosporinen Zinacef som selekterar fram resistenta enterokocker. Även användningen av Zinacef var medicinsk motiverad. Till patienterna där man misstänkte urinvägsinfektion initierades akut antibiotikabehandling med Zinacef i 50% av fallen, enligt diagram 13, samtidigt som odling togs. Det är ett adekvat val då Zinacef är ett bra medel mot allvarliga infektioner där man kanske inte vet vilken bakterie som ligger bakom än och har dessutom en ganska hög grad av säkerhet. Efter att odlingssvar erhållits ändrades behandlingen för flertalet av patienterna, enligt diagram 14. Hälften fick fortsatt behandling med Ciproxin enligt rekommendationslistan. Några fick annan antibiotikabehandling (Amoxicillin, Bactrim Forte, Selexid och Cefamox), troligtvis motiverad med avseende på erhållet odlingssvar.
På en avdelning med många infekterade patienter och med många operationer och med mycket antibiotika i omlopp är det extra viktigt att odla så mycket som möjligt för att kunna
sätta in rätt antibiotika med så smalt spektra som möjligt. På sektionen för urologisk kirurgi odlades 75 % av patienterna.
Anledningar till att antibiotikaförbrukning ökat på enheten för urologisk kirurgi kan på samma sätt som för övriga enheter på kir 31 vara en omorganisation på sjukhuset eller i regionen som har gjort att så att fler eller nya operationer flyttats till avdelningen.
Slutsatser
Urvalskriteriet för denna studie var patienter med antibiotika och därför har inte övriga patienters inläggningsorsak och behandling undersökts. Slutsatser för huruvida man har följt PM per operation för samtliga patienter kan således inte dras.
Denna studie visar att antibiotikaanvändningen på kirurgens avdelning 31 var hög under den studerade perioden och i stor utsträckning var den medicinskt motiverad. Indikation fanns i de flesta fallen för all ordinerad antibiotika. Val av rätt sorts antibiotikapreparat till antibiotikaprofylax inför operationer och till annan antibiotikabehandling, t.ex. mot urinvägsinfektioner, var i det närmaste helt adekvat och följde riktlinjer i PM och rekommendationslistor, Skånelistan. Det finns en del PM på avdelningen som inte följer nationella rekommendationer. Dessa bör ses över i samråd med lokala STRAMA- slutenvårdsgruppen.
Anledningen till varför antibiotikaförbrukningen har ökat så kraftigt det senaste året är troligen en effekt av någon omorganisation i regionen som har medfört att fler eller nya operationer utförs på kirurgen 31 vid Helsingborgs lasarett.
Tackord
Ett stort tack till min handledare Anna-Karin Larsson på Helsingborgs lasarett för en bra och värdefull vägledning genom arbetet.
Ett särskilt stort tack vill jag ge till min hjälphandledare Maria Meigård på Sjukhusapoteket vid Helsingborgs lasarett för all hjälp, stöd och uppmuntran under arbetet.
Jag vill också tacka sköterskorna på kirurgens avdelning 31 för hjälp och förståelse under mitt arbete uppe på avdelningen.
Slutligen tack till Dan Haupt vid Luleå Tekniska Universitet för hjälp med praktiska frågor inför och under projektet.
Referenser
1. Sjukvårdsrådgivningen
URL: www.sjukvardsradgivningen.se/artikel.asp?CategoryID=22645 [2007-05-10]
2. Landstinget Kronoberg
URL: www.ltkronoberg.se/templates/LTKPageWithPicture____3248.aspx [2007-05-10]
3. STRAMA – strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad
antibiotikaresistens, STRAMA 10 år. Edita Västra Aros AB: Västerås, Sverige (2005) 4. Bakgrundsmaterial till Skånelistans rekommendationer 2007, Läkemedelsrådet, Region
Skåne, Ljungbergs tryckeri, Klippan, 2007
5. Simonsen T, Aarbakke J, Hasselström J, Illustrerad farmakologi 2, Elanders Gummessons, Falköping, Sverige, 2004
6. RAF Referensgruppen för Antibiotikafrågor
URL: www.srga.org/kompendier/ANTI/anti3.htm [2007-05-11]
7. Socialstyrelsen, Svensk handlingsplan mot antibiotikaresistens URL: www.sos.se/fulltext/0000-044/0000-044.htm [2007-05-11]
8. Läkemedelsboken 2007/2008
Apoteket AB, Stab FOU, Läkemedelsboken 2007/2008, Alfa Print, Sundbyberg, 2007 9. The Problem of Antibiotic Resistance, National Institute of Allergy and Infectious
Diseases.
URL: www.niaid.nih.gov/factsheets/antimicro.htm [2007-05-14 10. STRAMA
URL: www.strama.se [2007-05-15]
11. STRAMA Skåne
URL: www.skane.se/templates/Page.aspx?id=130303 [2007-05-15]
12. STRAMA, nationella projekt och studier, punktprevalens studie 2003 och 2004 URL: www.strama.se [2007-05-16]
13. Programförklaring för STRAMA – Slutenvård, STRAMA-S URL: http://soapimg.icecube.snowfall.se/strama/STRAMA- S%20programforklaring%20050224.pdf [2007-05-18]
14. Läkemedelsverket, Antibiotikaprofylax vid kirurgi, bakgrundsdokumentation Infektioner i operationsområdet, Rolf Lundholm och Lars Burman
URL: www.lakemedelsverket.se/upload/Hälso-
%20och%20sjukvård/behandlingsrek/bakg_dok/antibiotikaprofylax_bakgrund.pdf [20007-05-19]
15. WHO, Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology URL: www.whocc.no [2007-05-20]
