NÄrgruppen Äldre multisjuka och multisviktande Borås 11/2 2016

NÄrgruppen

Äldre multisjuka och multisviktande

Borås

11/2 2016

Nedläggning Viskafors vårdcentral

Under tiden som vårdcentralen är kvar behöver vi säkerställa information om:

- vad som händer nu?

- vart ska vi rekommendera patienterna att lista sig? Hur ska det gå till?

- vilken/vilka vårdcentraler räknas som närmaste vårdcentral för boende i Viskafors?

- tillgängligheten för kontakt med läkare för inskrivna i hemsjukvården?

Tider, telefonummer?

- hur ska läkarinsatser och kontinuiteten tillgodoses på vård- och omsorgsboendena?

- finns det någon som annan som tar över?

Deltagare NÄrgruppen

• Annica Olausson , Områdeschef Kommungemensam äldreomsorg och informationsbärare gentemot ledningsgruppen

• Linda Weiland Administratör, Kommungemensam äldreomsorg. Sekreterare

• Jessica Engqvist , Arbetsterapeut Demensteamet Borås Stad

• Veronica Vessfjord, Biståndshandläggare Sdf Öster

• Maria Glemfelt, Omvårdnadsutvecklare, SÄS, informationsbärare gentemot Utvecklingsrådet, Ledningskraft

• Bengt Petersson Privat primärvård, privata vårdcentraler

• Marie- Louise Johansson, Offentlig primärvård, chef,

• Ingela Thorell , Äldresköterska, Offentlig primärvård

• Charlotta Jande Waldau,Enhetschef, Närhälsans Rehabmottagning Solhem

• Margit Thorén, Brukare, Centrala pensionärsrådet

• Hans Abrahamsson, Områdeschef, Äldreomsorg , Stadsdel Norr

• Ulla Bark, enhetschef ,stadsdel Väster’

• Marie Elm, Medicinskt ansvarig sjuksköterska, Kommungemensam äldreomsorg, sammankallande

Adjungerad: Anna Jogeland, Närvårdskoordinator/Utvecklingsledare, Närvårdskansliet

Innehåll- i pipeline

Beslut i Närvårdssamverkan

Samordnad vård – och omsorgsplanering

• Videovårdplanering

• Ny IT-tjänst

• In- och utskrivning i hemsjukvården via gemensamt IT-stöd

• SIP- Samordnad individuell plan

• Jämlik strokevård

Projekt i närvårdssamverkan

•

• Omsorgskoordinatorer

• Mobila vårdcentralsläkare

Samverkan

• Läkemedel, läkemedelsgenomgångar, dosexpedition, SMA

• Hälso- och sjukvårdsavtalet ,läkarmedverkan

• Sjukresor

• NPÖ- nationell patientöversikt

• Webbutbildning palliativ vård

• Trycksår

Distansmöte via video

SÄS dec 15 -jan16

6

Alingsås

1

Herrljunga

2

Tranemo

1

Ulricehamn

1

Vårgårda

1

SÄS

- Testmöten med samtliga kommuner

- Videovplrum klart

Rehabhuset, KAVA, Lung, Ortopeden, Kirurgen,

Onkologen,

Skene klart under våren.

Primärvård - Närhälsan

- Privata vårdcentraler Borås Stad

- Ramnåsgatan

- Sociala omsorgsförvaltningen

Ny IT-tjänst

• Nytt namn på IT-tjänsten

• Pilot under oktober 2016

• Breddinförande nov-dec 2016

• Utbildning av minst 1500 användare i Södra Älvsborg

• Utbildningar preliminärt vecka 39-46

Inkomna meddelande

Lägga till part

Hemsjukvård

Sjuksköterska/

distriktssköterska

Omvårdnadspersonal

Fysioterapeut/

sjukgymnast Arbetsterapeut

200

sjuksköterskor 70 rehab

1600

omv.personal

Mot målet

En väg in i hemsjukvården

Sam verkan

•Närhälsan

•Allekliniken Sleipner

•Brämhults vårdcentral

•Cityläkarna Borås AB

•Herkules

•Vårdval Rehab

Rutiner

• Övergripande

• Checklista vid in- och utskrivning i

hemsjukvård

• Lokala

rutiner/förvaltning/

verksamhet

Kommun

ikation • IT-systemet, lathund

Dokument ation

Beslut

Fördelar med nytt arbetssätt

Utsedda beslutsfattare ansvarar för bedömning/inskrivning i hemsjukvård

Få beslutsfattare leder till:

• Bättre kommunikation mot övriga vårdgivare

• Tydligare riktlinjer för inskrivning minskar risk för egentolkningar

• Patientens delaktighet ökar

• Jämlik bedömning i hela staden

• Ökad kompetens för behov av sociala insatser.

Tidsplan införande

1 april 2016

1 januari 2017 1september

Utvärdering

Vårdbegäran till

SDF Väster, Norr, Öster, SoF

Vårdbegäran till

Hemsjukvården Borås Stad

Beslutsprocess inskrivning i hemsjukvård

En väg in

Vårdplaneringsteam

SDF Norr

•Utse

beslutsfattare

SDF Väster

SDF Öster

•Utse

beslutsfattare

SoF

•Utse

beslutsfattare

Vårdbegäran

Vad behövs?

1. Utse beslutsfattare

2. Välj ett telefonnummer och ett faxnummer

3. Kom överens om den interna

kommunikationen i förvaltningen

Beslutsunderlag för inskrivning i hemsjukvård

Läkemedelshjälp

Fråga? Vad behöver vi för

underlag?

Vad är gjort tidigare?

Rehabilitering

Omvårdnad, sår

Omvårdnad, katetervård

Vårdbegäran

Vårdbegäran forts

Beslutsprocess inskrivning i hemsjukvård

VPL team gör sin bedömning utifrån avtal-riktlinjer

Kontakt med patienten.

Ev.

hembesök Datainsamling

Beslut

inskrivning

Meddela patient

Meddela primärvård Meddela leg. personal i

kommunen

Tid

• En väg in-ut i hemsjukvården Borås Stad – för vårdcentraler och Vårdval Rehab , start ¼ via gemensamt IT- stöd

• Arbetet samordnas internt och externt genom

→ Lokal arbetsgrupp SVPL ( Borås Stad)

→ NÄrgruppen i Närvårdssamverkan (arbetsgrupp)

• Kommunikationsvägar

SIP

Samordnad individuell plan

• Lagkrav sedan 2010

• Hälso- och sjukvårdsavtalet i VG – 1april 2017

Vårdens övergångar – Tydliggöra när SIP ska användas, 29/2.

• NÄrgruppen tar fram förslag till rutin

• Praktisk hantering, Inhämta samtycke, kallelse, mötesformer, avgifter?

• Dokumentation

• Övergripande frågor , uppföljning och utvärdering på olika nivåer, antal, målgrupp, SKL tagit fram en webbsida: SIPkollen.se

Jämlik Strokevård

• Regionbeslut

• Utveckla strokevården genom samverkande parter sjukhus-primärvård-kommun

• Utbildningsinsatser, utsedda personer deltar.

• Maria G mer information 25/2

Närsjukvårdsteamet

projekt

• 20 remisser

• Idag 15 inskrivna patienter

• KOL, hjärtsvikt, ångest, depression, psykosociala problem

• Framgångsfaktorer:

Team ,tid, samordning

Mobila vårdcentralsläkare

projekt

• Allékliniken Sleipner

• Närhälsan Heimdals vårdcentral

• Arbetsgrupp- möten inbokade

Omsorgskoordinator Markus

Ny medspelare Regionsbeslut Patienten i fokus

Södra Älvsborgs Sjukhus

Patientfall och utmaningar.

• Ssk kommun korttid! – akuten infektion?

Ring 616 3636. Snabbt flöde.

• Vid vårat samtal framkom nya uppgifter

 inläggning slutenvården.

• Anhöriga fyller i glappet IVP - VPL i hemmet.

• Endast akut omsorgsbehov

• Mångbesökare –råd och hänvisning.

Fokusområden:

Samordnad vård- och omsorgsplanering

Läkemedel

Mål

• Individualisera läkemedelshanteringen

• Patientsäkra läkemedelshanteringen

• Minimera antalet avvikelser gällande läkemedelshantering

• Regelbundet utvärdera läkemedel behandlingen

Åtgärder

• Läkemedelsgenomgångar

• Symtomskattning, LÄR UT

• SMA, Safe Medication Assessment

Fokusområde Läkemedel

Hemsjukvård-

kommunal hälso- och sjukvård

Borås Stad

• Ca 2700 personer

• Ca 900 vård- och omsorgsboende inklusive 98

korttidplatser

• Ca 1500 i eget

boende

Läkemedelshantering i siffror

2700

patienter

1400 har dosexpedierade läkemedel - Pascal 1900 övertaget

läkemedelsansvar

1000

dosettdelningar

28 % (750) har över 10 läkemedel

Safe Medication Assessment

Synliggöra patientens behov av stöd

• Identifierat risk

• underlag för bedömning av dosexpedition

• bedömning av läkemedelsövertag

• inskrivning i hemsjukvård

• inför läkemedelsgenomgång

• Validerat bedömningsinstrument

• Vårdcentral och hemsjukvård

• Förslag till beslut att SMA används, Lokalt avtal

Samverkan

Trycksår

Värdflödeskartläggning

Trycksårsdag planering 2016 Utbildningsinsatser

NPÖ

Nationell patientöversikt SÄS producenter

Närhälsan

Privat primärvård Borås Stad

Fortsatt samverkan om samordnad vård- och

omsorgsplanering 4/2 em.

SÄS, Primärvård, Borås Stad

Palliativ vård

Webbutbildning palliativ vård SÄS planering lansering 7/9 Borås Stad -2018

Problem:

Liggande transport räcker inte till.

Behovet är koncentrat kl. 10-17.

Stor utmaning för vanlig taxi, om det finns besvärliga trappor.

Ibland tillkallas ambulansen för att bära upp.

Patient ska åka hem från sjukhuset.

Hemtjänst, hemsjukvård ska möta upp i hemmet en viss tid. Patienten kommer inte. Transporten

försenad .

-Två olika organisationer.

-Inledande möte

Läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården

• Samordningsansvarig läkare till kommunala boendeenheter.

Ge råd och stöd till personal i övergripande hälso- och sjukvårdsfrågor, medverka i framtagande av gemensamma riktlinjer, rutiner, behjälplig i planering av utbildning. Inget patientansvar. Lokala avtalet.

• Behandlingsansvarig vårdcentral till kommunala korttidsboenden.

Till kommunala korttidsboenden utses en vårdcentral med behandlingsansvar för patienterna där.

Ansvaret fördelas inom närområdesplanen. Läkemedelsförskrivning och medicinsk service.

Lokala avtalet.

• Tillgänglighet vårdcentral/läkare per direkttelefon, överenskomna tider och akuta situationer Lokala avtalet.

Borås Stad om hälso- och sjukvårdsavtalet:

- Ja- till förkortad uppsägningstid 6 månader (12 mån).Nuvarande 2012-04-01-2016-03-31.

Förlängts till 170331.Behöver sägas upp innan 30/9-2016.

- Ramavtal för läkarmedverkan 2016-03-01, 22/2 KS

Aktivitetsplan

Vårt uppdrag:

Beredande organ för ledningsgruppen i lokala frågor

Ta fram aktivitetsplan och årligen uppdatera denna för målgruppen äldre multisjuka och multisviktande.

Frågor

• Uppdrag

• Hur ofta möten?

• Minnesanteckningar

• Kommunikation till ledningsgruppen, andra grupper,

• Vem gör vad?

• Stödfunktioner - statistik