Karlstads universitet 651 88 Karlstad Tfn 054-700 10 00 Fax 054-700 1460
Information@kau.sewww.kau.se
Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper (Omvårdnad/Avdelningen för omvårdnad)
Matilda Nilsson
Veronica Stridh
Faktorer som påverkar kvinnors
livskvalité efter bröstcancerbehandling
-En litteraturstudie
Factor’s that effect women’s quality of life after breast
cancer treatment
-A literature study
Examensarbete 15 högskolepoäng
Sjuksköterskeprogrammet
Datum: 07-06-2012
Handledare: Maria Andersson Anders Johansson Examinerande lärare: Birgitta Bisholt
SAMMANFATTNING
Titel: Faktorer som påverkar kvinnors livskvalité efter bröstcancerbehandling Factors that affect women’s quality of life after breast cancer treatment Avdelning: Avdelningen för omvårdnad, Karlstads universitet
Kurs: Omvårdnadsforskningens teori och metod III - examensarbete, 15 hp, C-nivå Författare: Matilda Nilsson och Veronica Stridh
Handledare: Anders Johansson och Maria Andersson Sidor: 21
Nyckelord: Bröstcancer, Livskvalité, Omvårdnad vid cancer
Bröstcancer är den vanligaste förekommande cancerdiagnosen för kvinnor i Sverige. Att mäta livskvalité är svårt då det är individens upplevelser av livskvalité som räknas och det kan vara olika från person till person. Syftet med den här studien var att undersöka faktorer som påverkar kvinnors livskvalité efter bröstcancerbehandling som återkommer till bröstmottagningar. Metoden för litteratursökning som användes var Polit & Becks (2012) modell. Artiklarna granskades med ett protokoll för artikelgranskning. Det var tio stycken artiklar som inkluderades i studien, nio av dem var kvantitativa och en var kvalitativ.
Databearbetningen baserades enligt Graneheim och Lundmans (2004) metod. Kategorier och underkategorier framställdes. Kategorierna är Kognitivt och mentalt och den egna kroppen.
Underkategorierna består av känslor och tankar, sömn och fatigue, smärta och svullnad, sexualitet och mage och tarm. Resultat från alla studier sammanställdes och bearbetades.
Resultatet som framkom i denna studie var att fatigue gav störst besvär och illamående/
kräkning gav minst besvär. Rädsla för återinsjuknande var vanligt bland kvinnorna. Många hade svårigheter att utföra krävande fysiskt arbete. Den sociala funktionen var förhållandevis bra efter behandling. Den sexuella funktionen rapporterades vara bra hos vissa och mindre bra av andra. De kvinnor som genomgått mastektomi uppfattade att de hade sämre kroppsbild än kvinnorna som genomgått bröstbevarande behandling.
Godkänd Datum
______________________
Examinerande lärare
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION ... 4
Bröstcancer ... 4
Livskvalité ... 5
Omvårdnad vid cancer ... 6
Syfte ... 6
METOD ... 6
Litteratursökning ... 7
Urval ... 8
Databearbetning ... 9
Etiska aspekter ... 9
RESULTAT ... 10
KOGNITIVT OCH MENTALT ... 10
Känslor och Tankar ... 11
Sömn och Fatigue ... 12
DEN EGNA KROPPEN ... 12
Smärta och Svullnad ... 13
Sexualitet ... 13
Mage och tarm ... 14
DISKUSSION ... 14
Resultatdiskussion ... 14
Metoddiskussion ... 15
Klinisk betydelse ... 16
Fortsatt forskning ... 16
Slutsats ... 17
Referenslista ... 18
Bilaga 1. Artikelmatris Bilaga 2. Mätinstrument
4 INTRODUKTION
Bröstcancer
Bröstcancer är den cancerdiagnos som drabbar flest kvinnor i Sverige årligen, cirka sju tusen kvinnor får diagnosen varje år (Cancerfonden 2012). Dessa drabbas inte bara av en sjukdom som är livshotande, utan en sjukdom som påverkar den sjukes vardag såväl som deras anhörigas vardag. Att drabbas utav bröstcancer är en omtumlande upplevelse, det blir inte bara en fysisk förändring av ett organ som upplevs viktigt för många kvinnor, diagnosen innebär även att livet förändras (Bergh et al. 2007). I föreliggande studie är intresset att undersöka faktorer som påverkar kvinnors livskvalité efter bröstcancerbehandling.
Det som har hänt i kroppen vid bröstcancer är som vid alla andra cancerformer att en normal cell har genomgått en transformation och utvecklats till en cancercell. För att de ska kunna utvecklas till en cancercell så måste det hända något inne i cellen, i de strängar som kallas gener. Där måste det ske en mutation för att cancercellen ska kunna utvecklas. Det behöver ske ett tio-tal stycken olika mutationer i en och samma cell, eftersom våra celler har ett ”säkerhetssystem” som kan ersätta de system som det utvecklats en mutation i (Bergh et al. 2007; Borg 2004). Utvecklingen till att det blir en tumör kan ta upp till tio år och anledningen till att det tar sådan tid är för att cellerna måste samla på sig så många mutationer för att cellprocesserna ska kunna slås ut (Bergh et al. 2007).
Bröstcancer fastställs via ett vävnadsprov och det görs genom att en nål sticks in i det misstänkta området där det sugs ut några celler som sedan undersöks i ett mikroskop (Bergh et al. 2007; Cancerfonden 2012; Andersson 2004). Det finns vissa riskfaktorer för utveckling av bröstcancer, bland annat har de kvinnliga könshormonerna betydelse.
Detta gör att faktorer som användning av p-piller, amningstid, när kvinnan fick sin första menstruation och hur många barn hon fött har alla betydelse då de påverkar de kvinnliga könshormonerna på olika sätt. Desto högre halt av könshormoner som finns i kroppen ju större risk finns det att drabbas av bröstcancer (Bergh et al. 2007; Olsson 2004).
Behandlingen av bröstcancer görs oftast med kirurgi, strålning och läkemedel. Nästan alltid behandlas kvinnan med kirurgi i första hand för att sedan behandlas med strålning och läkemedel som komplettering till kirurgi (Bergh et al. 2007). Mastektomi är en typ av kirurgi som innebär att all bröstvävnad tas bort, bröstbevarande behandling innebär att den bröstvävnad där tumören är samt vävnaden runt om tas bort (Berg et al. 2007;
Jönsson 2004) och att man gör en rekonstruktion efter någon av dessa innebär att man i anslutning till kirurgin lägger in en protes där bröstvävnad har tagits bort (Bergh et al.
2007; Sandelin & Wickman 2004).
5 Livskvalité
För att kunna undersöka de faktorer som kan påverka livskvalitén efter bröstcancerbehandling behöver termen livskvalité definieras. World Health Organization [WHO] definierar livskvalité på följande sätt:
Quality of life is defined as individuals' perceptions of their position in life in the context of the culture and value systems in which they live and in relation to their goals, expectations, standards and concerns (World Health Organization 1995, s. 5)
Likaså i WHO:s Ottawa manifest (1986) belyser de att individen ska identifiera sina mål, uppnå en trivsam miljö och tillfredsställa sina behov för att uppnå fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande gällande individens hälsa och livskvalité. Livskvalité kan beskrivas på flera sätt, då termen kan användas inom olika aspekter och det kan stå för ett flertal olika begrepp (Brulde 2003). Livskvalité kan uppfattas som en värdeterm, där synen på livskvalitetsfrågan handlar om vad som gör livet värt att leva och vad som gör livet bra för personen som lever det. Det handlar i stort sett om mängden positiva värden och mängden negativa värden som en person känner. En människa som känner mycket positivt värde och lite eller inget negativt värde anses vara en person med god livskvalité (Brulde 2003). Brulde (2003) tar upp frågan varför det är viktigt att reflektera över livskvalitetsfrågan, och förklarar att de föreställningar samhället har påverkar allas handlande och att dessa föreställningar om livskvalité bestämmer innehållet av önskningar, normer och värderingar som människor har. Det är svårt att mäta livskvalité då det är omöjligt att jämföra en persons upplevelse av en situation, med en annan persons upplevelse och det är svårt att sätta in en siffra på en skala för att bedöma en persons livskvalité. För att kunna mäta en persons upplevelse av livskvalité måste helheten bedömas.
Termerna livskvalité och hälsa kan kopplas ihop genom att de båda termerna är något man vill främja för att må bra (Brulde 2003). En viktig faktor för social, ekonomisk och personlig utveckling och en viktig dimension av livskvalité är en god hälsa (WHO 1986). När det gäller fysiska, psykiska och sociala aspekter av hälsan brukar man prata om hälsorelaterad livskvalité (Socialstyrelsen 2009). Hälsorelaterad livskvalité definieras enligt Wildes et al. (2009) på detta sätt:
HRQOL has been defined as a subjective, multidimensional concept that encompasses physical, social, functional, and psychological=emotional well-being factors related to the health of an individual. (Wildes et al 2009, s.831)
WHO:s definition (1995) av livskvalité och Bruldes definition (2003) visar på att det är individens upplevelser av livskvalité som styr dess värde, dock så påpekar de båda också att det är samhällets normer och uppfattningar som påverkar det.
6 Omvårdnad vid cancer
Sjuksköterskan har ansvar för omvårdnaden av patienten vilket innebär att sjuksköterskan ska planera, genomföra och utvärdera den omvårdnad som ges. De behov som kan uppstå när dessa kvinnor får en livshotande sjukdom har sjuksköterskor skyldighet att tillgodose. Alla behoven, såväl fysiska som psykiska, andliga och kulturella ska tas i beaktning (Socialstyrelsen 2005). Omvårdnaden av patienter med bröstcancer ska även innefatta egenvård, det kan t.ex. vara kostråd eller råd om motion (Socialstyrelsen 2007a). Sjuksköterskan ska lära patienten om de känslor och symtom som kan uppstå vid en cancerdiagnos t.ex. ångest, oro och rädsla, och lära patienten att hantera och förebygga dem (Socialstyrelsen 2007a; Carlsson 2007). Sjuksköterskor har skyldighet att ge den information som patienten behöver för att känna sig tillfreds och känna välbefinnande inför behandling (Socialstyrelsen 2005). Många kvinnor kan hantera sina reaktioner med hjälp av anhöriga, vänner och vårdpersonal, dock är det viktigt som sjuksköterska att upptäcka de kvinnor som har svårare att hantera sina reaktioner och behöver utökat stöd och hjälp med psykosociala åtgärder (Socialstyrelsen 2007b; Wettergren 2007; Reitan 2003). Sjuksköterskan har skyldighet att möta patientens lidande och upplevelse av sjukdomen samt att lindra dem med beprövade omvårdnadsåtgärder. För att som sjuksköterska kunna vara mer empatisk och hälsofrämjande i sitt jobb är det bra att veta hur kvinnor upplever sin livskvalité efter behandling (Socialstyrelsen 2005).
Varje år drabbas många kvinnor utav bröstcancer och att bli behandlad för bröstcancer kan vara en stor påfrestning för kroppen som också kan påverka personens livskvalité.
Livskvalité är en individuell upplevelse om hur bra och värdefullt ens eget liv är (Brulde 2003). Som sjuksköterska ska man kunna tillgodose patientens specifika omvårdnadsbehov och detta är problematiskt då livskvalitet är en individuell upplevelse. Det är svårt att veta vilka faktorer det är som påverkar kvinnors livskvalité efter bröstcancerbehandling.
Syfte
Syftet med studien var att undersöka faktorer som påverkar livskvalitén hos kvinnor som genomgått bröstcancerbehandling och som återkommer till bröstmottagningar.
METOD
Metoden som användes i denna studie var en litteraturstudie. Detta innebär att en granskning av relevant litteratur och en sammanställning har genomförts. En litteraturstudie ska vara omfattande, innehållsrik och bygga på aktuell forskning (Polit
& Beck 2012). Litteraturstudier ska enligt Forsberg och Wengström (2008) involvera relevant forskning inom det valda ämnet eller problemområdet och byggas på vetenskapliga artiklar. För att genomföra litteraturstudien användes Polit & Becks (2012) nio stegs modell. Denna modell för litteratursökning är enligt följande:
7 Ø Steg 1: Formulera och förfina primära och sekundära frågor.
Ø Steg 2: Utforma en strategi för sökningen T.ex. välja databaser, identifiera nyckelord mm.
Ø Steg 3: Sök, identifiera och hämta potentiella primärkällor à Dokumentsöknings beslut och åtgärder.
Ø Steg 4: Sök igenom källor för relevans och ändamålsenlighet à Ta bort irrelevanta och opassande referenser.
Ø Steg 5: Läs insamlat material
à Identifiera nya referenser och nya led.
à Sök igenom källor för relevans och ändamålsenlighet.
à Dokumentsöknings beslut och åtgärder.
Ø Steg 6: Sammanfatta och läs av informationen från studierna.
Ø Steg 7: Kritisera och utvärdera studierna.
Ø Steg 8: Analysera, integrera information och söka efter teman.
Ø Steg 9: Förbered syntes/ kritisk sammanfattning.
Egen översättning (Polit & Beck 2012, s. 96)
Litteratursökning
För att hitta vetenskapliga artiklar till studien söktes artiklar i olika databaser på de sökord som kändes relevanta för att besvara syftet. Databasen CINAHL innehåller artiklar, böcker, avhandlingar och valda konferenser om omvårdnad och hälsa. PubMed innehåller artiklar om medicin, omvårdnad och hälsotidskrifter (Polit & Beck 2012).
Sökorden som användes i PubMed var breastcancer (bröstcancer), quality of life (livskvalité) och after treatment (efter behandling). De sökorden som användes i CINAHL var breast neoplams/PF (Psykosocial faktor) (bröstcancer), breast neoplasms (bröstcancer), quality of life/MC (Huvudbegrepp) (livskvalité) och after treatment (efter behandling). Alla tre sökorden som söktes i PubMed kombinerades med varandra och då blev det trehundranittio träffar. Den första sökningen i CINAHL när sökorden breast neoplasms/PF och quality of life/MC kombinerades blev det sextiotre träffar. I den andra sökningen kombinerades breast neoplasms och after treatment och då blev det sextiosju träffar (steg 1-2). Resultatet för artikelsökningen presenteras i Tabell 1. När artiklar på sökorden identifierats och hämtats lästes materialet igenom, eventuella primärkällor hämtades om det var möjligt och de artiklar som inte ansågs relevanta togs bort (steg 3-4). Den information som artiklarna innehöll sammanfattades och lästes igenom (steg 5). Materialet som lokaliserades lästes igenom, utvärderades, analyserades och sammanfattades kritiskt för att det skulle kunna användas i studien (steg 6-7).
Inklusionskriterier och exklusionskriterier ska bestämmas av de som skriver studien för att få en bra begränsning och anpassning på det fenomen som ska beaktas (Polit & Beck 2012). De inklusionkriterier som valdes till PubMed var att endast kvinnor fick delta, artiklarna skulle inkludera kvinnor i åldern 19 till 44 år och de skulle vara publicerade inom sex år tillbaka. Inklusionskriterierna i CINAHL var att endast kvinnor fick delta, artiklarna skulle inkludera kvinnor i åldern 19 till 44 år och de skulle vara publicerade inom 6 år tillbaka. Alla artiklar skulle vara skrivna på svenska eller engelska.
8 Exklusionskriterier som bestämdes var att män med bröstcancer inte fick ingå i artiklarna.
Tabell 1. Resultat av artikelsökning
Sökord Databas Antal
träffar
Urval 1 Urval 2 Urval 3
#1 Breastcancer PubMed 240225
#2 Quality of life PubMed 174423
#3 After treatment PubMed 925930
#1 AND #2 AND #3 PubMed 390 20(*) 7 6
#4 Breast Neoplasms/ PF CINAHL 2604
#5 Breast Neoplasms CINAHL 29587
#6 After treatment CINAHL 5523
#7 Quality Of Life/MC CINAHL 15441
#4 AND #7 CINAHL 63 10 2 2
#5 AND #6 CINAHL 67 4 2 2
Summan av artiklar 1394195 34 11 10
* Dubbletter
Urval
För att välja ut artiklar till studien gjordes 3 urval. I urval 1 ska författarna läsa igenom abstrakt och titel på artiklarna för att se vilka som kan besvara syftet. I urval 2 ska artiklarna läsas igenom för att se att de besvarar studiens syfte och för att granska att de är vetenskapliga. För att genomföra urval 3 användes ett protokoll för omvårdnad (tidigare Institutionen för hälsa och vård 2004) och detta användes för att kontrollera kvalitén på artiklarna.
Urval 1: Titlar och abstrakt till 520 artiklar lästes igenom. Det var 34 artiklar som författarna valde att ta med till urval 1, en dubblett hittades och artikelantalet blev då 33 stycken. De artiklar som inte valdes med till urval 1 svarade inte på syftet.
Urval 2: De artiklar som författarna hade valt att ta med till urval 1 lästes i fulltext och granskades för att kontrollera så att de var vetenskapliga, vilka de var som fortfarande besvarade syftet och vilka som skulle granskas ytterligare (Polit & Beck 2012). Efter att de lästs i fulltext valdes 22 artiklar bort på grund av att de inte svarade på syftet och de 11 artiklarna som återstod inkluderades till urval 2.
9 Urval 3: De artiklar som inkluderats från urval 2 granskades enligt ett protokoll (tidigare Institutionen för hälsa och vård 2004) och där föll en artikel bort på grund av bristfällig information om forskningsprocessen. Till urval 3 inkluderades tio artiklar som är med i denna litteraturstudie.
Databearbetning
För att analysera datamaterialet valdes en modifierad variant av Graneheim och Lundmans (2004) analysmetod som grund för analys av data. Metoden innebär att meningsbärande enheter analyseras för att få fram kategorier (Graneheim & Lundman 2004). För att kunna analysera data i denna studie sammanfattades de delar av artiklarnas resultat som var relevanta för litteraturstudien. De tio artiklarna som valdes till studien delades upp mellan författarna och författarna sammanställde enskilt resultaten från fem artiklar var. Sedan bytte författarna artiklarna mellan varandra för att kontrolleras av den författare som inte sammanställt resultatet för att allt relevant resultat skulle komma med i studien. Efter det så analyserade författarna tillsammans varje enskild artikel för att identifiera relevanta kodord till resultatet. Varje kodord skrevs ner i ett block artikel vis och kodorden som återfanns i flera artiklar sammanställdes, analyserades och parades ihop med liknande kodord för att bilda underkategorier. Sedan analyserades och jämfördes samma kodord i artiklarnas resultat med varandra för att se likheter och olikheter för det enskilda kodordet, och efter det sammanställdes resultaten för varje enskilt kodord under bildade underkategorier.
Underkategorierna parades sen ihop med varandra för att bilda kategorier.
Etiska aspekter
Alla artiklar som inkluderats i denna studie har blivit godkänd av en etisk kommitté eller så har andra noggranna etiska överväganden gjorts (Forsberg & Wengström 2008).
För att beakta de etiska principer som finns har allt material som framkommer i denna studie bearbetas på ett etiskt korrekt sätt. När det gäller etiken i denna litteraturstudie har Mertons CUDOS-krav använts som utgångspunkt (Vetenskapsrådet 2011).
CUDOS-kraven står för Communism, Universalism, Disinterestedness och Organized Scepticism och innebär att forskningens resultat ska finnas tillgänglig för allmänheten och inte får döljas, resultatet döms endast utifrån vetenskaplig syn, anledningen till studien var att bidra med ny kunskap och att vara kritisk och granskande i arbetet med studien (Vetenskapsrådet 2011). Författarna var medvetna om sin förförståelse och försökte bortse från det under arbetets gång. Artiklarnas innehåll granskades kritiskt och diskuterades mellan författarna. Allt relevant resultat från artiklarna har granskats och tagits med i studien och resultatet för denna studie kommer att finnas tillgänglig för allmänheten. Författarna har översatt artiklarna till svenska efter bästa förmåga.
10 RESULTAT
Studiens resultat baserades på tio vetenskapliga artiklar. Resultatet redovisades i två stycken kategorier och fem stycken underkategorier. Kategorierna och underkategorierna presenteras i figur 1. De kategorier som finns i resultatet är kognitivt och mentalt och den egna kroppen. De underkategorier som finns är känslor och tankar, smärta och svullnad, sömn och fatigue, sexualitet och mage och tarm. De belyser de faktorer som kvinnorna upplever påverkar deras livskvalité. Förklaringar om mätinstrumenten återfinns i bilaga 2.
Figur 1. Resultatets kategorier och underkategorier
KOGNITIVT OCH MENTALT
Medelvärdet på den kognitiva funktionen hos kvinnor som genomgått bröstcancerbehandling låg mellan 70.1 – 92.04 på QLQ-C30 formuläret (Velloso et al.
2010; Lee et al. 2011; Shi et al. 2011; Janz et al. 2007; Han et al. 2010). 1 år efter behandling hade 75 % av kvinnorna svårigheter att minnas saker (Cappiello et al. 2007).
I en annan artikel rapporteras att 58 % av kvinnorna som genomgått mastektomi och 54
% av kvinnorna som genomgått bröstbevarande behandling hade svårigheter att minnas saker (Gorisek et al. 2009).
55 % av kvinnorna hade svårt att koncentrera sig på saker (Cappiello et al. 2007). Enligt Gorisek et al. (2009) hade 21 % av kvinnorna som genomgått mastektomi och 23 % av kvinnorna som genomgått bröstbevarande behandling svårigheter att koncentrera sig på saker.
De kvinnor som påvisar mer uttalad bröstasymmetri lider i större grad av depression (Waljee et al. 2008). Kvinnor som genomgått bröstcancerbehandling och inte har en utbildning som är högre än high school, har större tendens att utveckla depression än de med högre utbildning (Waljee et al. 2008; Kim et al. 2008). De kvinnor som rapporterade att de hade depression led i större grad av andra besvärande symtom förutom illamående och kräkning än andra kvinnor som inte led av depression (Kim et al. 2008). 24.9 % av kvinnorna led av depression (Kim et al. 2008) och Cantarero- Villanueva et al. (2011) rapporterade att ett medelvärde på 51.1 (på en skala 37-80) och att kvinnorna påvisade hög depression.
Kogni'vt och Mentalt
Känslor och
Tankar Sömn och
Fa'gue
Den egna kroppen
Smärta
och
Svullnad Sexualitet Mage och Tarm
11 Känslor och Tankar
Kvinnor som genomgått bröstbevarande behandling hade bättre framtidsperspektiv än de kvinnor som genomgått en rekonstruktionsbehandling efter mastektomi eller bröstbevarande behandling (Han et al. 2010). Medelvärdet på framtidsperspektivet var mellan 82.35 – 90.74 på QLQ-BR23 formuläret 2 år efter 3 olika kirurgiska behandlingar (Shi et al. 2011), de kan jämföras med resultatet 51.9 som Velloso et al.
(2010) kom fram till och Lee et al. (2011) som fick fram resultatet 39.4. Kvinnor som har fatigue och/eller depression lider i större grad av sämre framtidsperspektiv än de kvinnor som inte lider av det (Kim et al. 2008). Det var 5 stycken artiklar som rapporterade medelvärdet 51.6 – 87.68 på QLQ-C30 formuläret angående emotionell funktion (Han et al. 2010; Velloso et al. 2010; Janz et al. 2007; Lee et al. 2011; Shi et al. 2011). De kvinnor som lider av fatigue eller depression har sämre emotionell funktion än de som inte lider av det (Kim et al. 2008).
Det största psykologiska besväret som rapporterades var rädsla för återinsjuknande, som rapporterades av 65 % av kvinnorna (Cappiello et al. 2007). Gorisek et al. (2009) stödjer resultatet om att rädslan för återinsjuknandet är stor då 84 % av de som genomgått mastektomi och 61 % som genomgått bröstbevarande behandling har rapporterat rädsla för återinsjuknande. I en annan studie rapporterades att rädslan för återinsjuknande var hög hos 27 % av deltagarna (Waljee et al. 2008). 86 % rapporterade ändrad livssyn efter kirurgisk behandling (Gorisek et al. 2009).
Medelvärdet som kvinnorna rapporterat i 3 olika studier gällande social funktion låg mellan 86.57 – 96.75 på QLQ-C30 formuläret (Velloso et al. 2010; Janz et al. 2007; Shi et al. 2011). I 2 andra studier rapporterades lite lägre medelvärde som låg mellan 61.5 – 75.9 på samma formulär (Lee et al. 2011; Han et al. 2010). Det visade sig att de som hade arbetat vid tidpunkten för sin diagnos fick en sämre social funktion (59 %) och störst var problemet hos de som hade eget företag (63 %) (Gorisek et al. 2009).
Kvinnorna från 3 studier har rapporterat ett liknande resultat vad gäller deras rollfunktion med ett medelvärde på 82.59 – 91.1 på QLQ-C30 formuläret (Janz et al.
2007; Shi et al. 2011; Velloso et al. 2010). Från 2 andra studier rapporterades ett lägre medelvärde mellan 60.8 – 72.4 (Han et al. 2010; Lee et al. 2011). Kvinnor som genomgått mastektomi hade lägre värden på rollfunktion än kvinnor som genomgått bröstbevarande behandling (Shi et al. 2011).
De medelvärden som rapporterats in från 6 stycken av studierna angående kvinnornas kroppsbild låg mellan 56.8 – 86.14 på QLQ-BR23 formuläret (Han et al. 2010;
Cantarero-Villanueva et al. 2011; Velloso et al. 2010; Lee et al. 2011; Janz et al. 2007;
Shi et al. 2011). Kvinnor som genomgått mastektomi rapporterade sämre kroppsbild än de kvinnor som genomgått bröstbevarande behandling (Shi et al. 2011; Gorisek et al.
2009; Han et al. 2010). I en av studierna rapporterades att kvinnor som genomgått mastektomi eller bröstbevarande behandling med rekonstruktion hade bättre kroppsbild än de kvinnor som genomgått någon av de andra kirurgiska behandlingarna medan en annan studie visar motsatsen (Han et al. 2010; Shi et al. 2011). De kvinnor som led av fatigue rapporterade i större grad sämre kroppsbild (Cantarero-Villanueva et al. 2011;
Lee et al. 2011).
12 Humörändringar var vanligt bland kvinnorna under första året efter behandling (Cappiello et al. 2007). 67 % av kvinnorna efter behandling upplevde att de kände sig spända, oroliga och/eller irriterade ofta, varav 30 % av dem definierade det som seriöst (Gorisek et al. 2009).
Sömn och Fatigue
Fatigue var det mest rapporterade besväret (Cappiello et al. 2007; Janz et al. 2007). 85
% (Cappiello et al. 2007) respektive 66.1 % (Kim et al. 2008) av kvinnorna rapporterade att de led av fatigue. Graden på fatigue rapporterades vara medelsvår (Cantarero-Villanueva et al. 2011). Det fanns ingen signifikant skillnad på graden av fatigue mellan de olika kirurgiska behandlingarna (Han et al. 2010). Medelvärdet på fatigue från formuläret QLQ-C30 låg mellan 15.8 – 39.9 (Lee et al. 2011; Han et al.
2010; Janz et al. 2007; Velloso et al. 2010).
Sömnproblem är en riskfaktor för att utveckla fatigue (Kim et al. 2008). 65 % av kvinnorna rapporterade att de lider av sömnlöshet eller sömnproblem (Cappiello et al.
2007; Gorisek et al. 2009). Sömnproblem och sömnlöshet hade ett medelvärde mellan 27.35 – 41.7 på QLQ-C30 formuläret (Han et al. 2010; Lee et al. 2011; Janz et al.
2007). Medan Velloso et al. (2010) fick fram medelvärdet 18.5 på samma formulär. De flesta kvinnor (75.5 %) rapporterade att de kände sig trötta (Janz et al. 2007) och 28 % rapporterade att de behövde vila varje dag (Gorisek et al. 2009).
DEN EGNA KROPPEN
De kvinnor som genomgått bröstbevarande behandling rapporterade att de inte hade lika synliga ärr än de kvinnor som genomgått rekonstruktion av bröstet efter kirurgisk behandling (Han et al. 2010). Värmevallningar rapporterades av 55 % (Cappiello et al.
2007) respektive 62.3 % (Janz et al. 2007). De som rapporterat ha stor bröstasymmetri upplevde sig ha sämre livskvalité än de kvinnorna med minimal bröstasymmetri (Waljee et al. 2008).
Nästan 30 % av kvinnorna rapporterade att det var jobbigt att förlora håret (Janz et al.
2007). 2 artiklar rapporterade liknande resultat för medelvärde från QLQ-BR23 formuläret om att kvinnorna tyckte det var jobbigt att tappa håret, medelvärdena låg på 50.4 och 59.9 (Lee et al. 2011; Velloso et al. 2010). Kvinnor som genomgått mastektomi rapporterade att det var minst jobbigt att förlora håret jämfört med de andra kirurgiska behandlingarna (Han et al. 2010).
Han et al. (2010) rapporterade att medelvärdet på dyspné bland kvinnorna var mellan 20.8 – 25 på QLQ-C30 formuläret och Lee et al. (2011) kom fram till ett liknande resultat medan Velloso et al. (2010) fick ett medelvärde på 7.4 på samma formulär.
13 Smärta och Svullnad
Smärta rapporterades av 45 % av kvinnorna 1 år efter behandling (Cappiello et al. 2007) och enligt Janz et al. (2007) upplevde 52.5 % av kvinnorna smärta i bröstområdet och nästan 50 % av kvinnorna rapporterade smärta i arm och axel. Smärta var det tredje vanligaste besväret hos kvinnorna (Han et al. 2010; Velloso et al. 2010; Lee et al. 2011;
Janz et al. 2007). Av de kvinnor som genomgått mastektomi upplevde 66 % av kvinnorna smärta i området där kirurgin utfördes och av de kvinnor som genomgått bröstbevarande behandling upplevde 60 % av kvinnorna smärta i området där kirurgin utfördes (Gorisek et al. 2009). Drygt 20 % upplevde svullnad i bröstet (Janz et al. 2007).
Det rapporterades att en del kvinnor hade besvär med armen, svullnad och begränsad funktion i armen var inte ovanligt efter kirurgisk bröstcancerbehandling (Cappiello et al.
2007). Nästan 20 % av kvinnorna rapporterade svullnad i arm och axel (Janz et al.
2007). Intensiteten i nacksmärta rapporterades vara medelsvåra av de kvinnor som led av det, medan axelsmärta rapporterades ha lägre intensitet (Cantarero-Villanueva et al.
2011).
35 % av kvinnorna som genomgått mastektomi och 18 % av kvinnorna som genomgått bröstbevarande behandling rapporterade att de upplevde en obehaglig känsla i armen och/eller armhålan på den sida kroppen den kirurgiska behandlingen utförts (Gorisek et al. 2009). Drygt 30 % av kvinnorna upplevde svårigheter att höja armen (Janz et al.
2007). 44 % som genomgått mastektomi och 20 % som genomgått bröstbevarande behandling rapporterade att det var känsligt runt operationssåret/ärret (Gorisek et al.
2009). 47.1 % upplevde en obehagskänsla i operationsärret (Velloso et al. 2010).
Kvinnorna rapporterade bra fysisk funktion i 5 av studierna, medelvärdet låg mellan 75.1 – 87 på QLQ-C30 formuläret (Janz et al. 2007; Han et al. 2010; Lee et al. 2011;
Velloso et al. 2010; Shi et al. 2011). Kvinnor som genomgått mastektomi med rekonstruktion hade högre värden på fysisk funktion än de kvinnor som genomgått bröstbevarande behandling (Shi et al. 2011). 80 % av de kvinnor som genomgått matesktomi och 76 % av de kvinnor som genomgått bröstbevarande behandling hade svårigheter att utföra krävande fysiskt arbete (Gorisek et al. 2009). 3 % av de kvinnor som genomgått mastektomi så hade svårare att utföra enkla dagssysslor så som att tvätta och klä sig och 13 % hade svårigheter att utföra sina jobb eller dagliga hussysslor (Gorisek et al. 2009).
Sexualitet
Många kvinnor rapporterade att de upplevde sämre sexuell funktion efter behandling (Cappiello et al. 2007). Det var 3 studier som rapporterade liknande resultat för sexuell funktion med ett medelvärde mellan 20.86 – 30.4 på QLQ-BR23 formuläret (Velloso et al. 2010; Lee et al. 2011; Janz et al. 2007). Det var 2 andra studier som rapporterade bättre medelvärde på sexuell funktion, det låg mellan 68.8 – 87.5 på QLQ-BR23 formuläret (Shi et al. 2011; Han et al. 2010). Lider man av fatigue och/eller depression är risken större för sämre sexuell funktion (Kim et al. 2008). Sexuell njutning hade ett högt medelvärde på QLQ-BR23 formuläret, det låg mellan 87.04 – 87.23 (Han et al.
2010; Shi et al. 2011). På 3 andra studier visades lägre medelvärde, där låg medelvärdet mellan 38.8 – 51.64 (Janz et al. 2007; Kim et al. 2008; Lee et al. 2011).
14 Av de kvinnor som genomgått mastektomi kände sig 35 % mindre sexuellt attraktiva medan 6 % av de kvinnor som genomgått bröstbevarande kirurgi kände sig mindre sexuellt attraktiva (Gorisek et al. 2009).
Mage och tarm
Illamående och kräkning var det symtom som gav minst besvär efter behandling av bröstcancer (Han et al. 2010; Janz et al. 2007). Även studierna av Lee et al. (2011) och Velloso et al. (2010) rapporterade att illamående och kräkning var ett av de minst besvärande symtomen.
Förstoppning och diarré var besvär som inte var vanligt bland kvinnorna, dock var förstoppning något vanligare besvär än diarré (Han et al. 2010; Lee et al. 2011).
Däremot rapporterade Velloso et al. (2010) att förstoppning var ett vanligt besvär bland kvinnor efter bröstcancer, medan diarré inte var så vanligt.
Aptitlöshet var ett besvär som studierna hade olika resultat på (Han et al. 2010; Velloso et al. 2010; Lee et al. 2011). I Velloso et al. (2010) studien var aptitlöshet det besväret som förekom minst, medan det var mer vanligt i studierna av Lee et al. (2011) där medelvärdet låg på 22.9 på QLQ-C30 formuläret och Han et al. (2010) där medelvärdet låg på 6.7 – 14.6 på samma formulär. Gorisek et al. (2009) rapporterade att 25 % av kvinnorna hade besvär med matsmältningen.
DISKUSSION
Syftet med denna studie var att undersöka faktorer som påverkar kvinnors livskvalité efter bröstcancerbehandling. De viktigaste resultaten som framkom i denna studie var att rädsla för återinsjuknande och humörändringar var vanligt bland kvinnorna. Det största besväret kvinnorna rapporterat var fatigue och de som gav minst besvär var illamående och kräkning. Smärta och obehagskänsla i operationsärret var också ett vanligt besvär och många kvinnor hade svårigheter att utföra krävande fysiskt arbete.
Kvinnornas sociala funktion var förhållandevis bra efter behandling. Den sexuella funktionen rapporterades vara bra hos vissa kvinnor och mindre bra av andra kvinnor.
De kvinnor som genomgått mastektomi hade sämre kroppsbild än kvinnorna som genomgått bröstbevarande behandling.
Resultatdiskussion
Livskvalité kan uppfattas på olika sätt och det finns många faktorer som kan påverka livskvalitén. Enligt studien Korfage et al. (2009) har kvinnor som genomgått behandling för livmoderhalscancer liknande värden på livskvalitetsfaktorer som framkommit i denna studie. Värden för den fysiska funktionen, kognitiva funktionen, emotionella funktionen och rollfunktionen var liknande resultat som framkom i denna studie.
Däremot var värdena för den sociala funktionen samt smärta sämre för de kvinnor som
15 genomgått behandling för livmoderhalscancer, men bättre gällande värdena på sömnproblem. Det var även liknande värden på symtom gällande fatigue, illamående/kräkning, diarré, förstoppning och aptitlöshet (Korfage et al. 2009). De kvinnor som genomgått livmoderhalscancer behandling rapporterade, precis som denna studies resultat, att den sexuella funktionen försämrats och påverkar livskvalitén (Barnas´et al. 2012).
Resultat i denna studie påvisade liknande värden vad gäller depression med socialstyrelsen (2007b). Socialstyrelsen (2007b) kom fram till att 10-50 % av kvinnorna led av depression och att de uppskattade att 25 % av kvinnorna borde lida av det. Även resultatet av Penttinen et al. (2011) kom fram till liknande resultat, att ca 25 % led av depression. Det styrker att de resultat som denna studie visar är trovärdigt.
Rörelsesvårigheter i armen var enligt denna studie inte ovanligt, även socialstyrelsen (2007b) har fått fram att rörelsen i armen var begränsad efter behandling. Den kunde vara så hög som att 70 % av kvinnorna hade en begränsad rörelse i armen (Socialstyrelsen 2007b). Så höga resultat framkom inte i denna studie. Resultatet på studien av Penttinen et al. (2011) hade 20.4 % av deras deltagare fatigue. Det är betydligt lägre än de resultat som framkommit i denna studie.
Det varierande resultatet i denna studie skulle kunna bero på att forskningen har genomförts i olika länder där kulturella skillnader mellan länderna finns. De kulturella skillnaderna kan bidra till att kvinnorna har olika syn på vilka faktorer som är viktiga för deras livskvalité och har kanske därför belyst olika faktorer så att resultaten från de valda artiklarna varierat. Att kvinnorna har olika funktioner i samhället kan ha en bidragande faktor till det varierade resultatet. I vissa länder är det vanligt att kvinnan är hemma på dagarna medan kvinnorna i andra länder ofta kan ha en yrkeskarriär vilket kan påverka livskvalité faktorerna för kvinnorna. Den kvinnosyn som finns i samhället kan också vara en bidragande faktor till det varierade resultatet då den bidrar till att påverka hur kvinnan ser på sig själv och därmed faktorerna som påverkar livskvalitén.
Åldern på deltagarna kan ha påverkat livskvalité faktorernas värden då man befinner sig i olika faser i livet. Om en yngre kvinna drabbas av bröstcancer och genomgår behandling kan hennes livskvalité påverkas av andra faktorer än om en äldre kvinna skulle drabbas, som kan vara i en annan fas i livet. Den yngre kvinnan skulle kunna vara i den fasen i livet då man har yngre barn och kanske påverkas av helt andra faktorer än den lite äldre kvinnan som levt längre och upplevt mer. Livskvalité faktorerna som framkommit i denna studie kan inte ses som enskilda faktorer då de påverkar varandra.
Om man t.ex. lider av fatigue påverkar inte det bara kvinnans ork, utan det kan även påverka den sociala funktion och/eller rollfunktionen då man kanske inte orkar vara social bland folk och fullfölja sin roll som t.ex. mamma, fru eller arbetstagare.
Metoddiskussion
De sökord som användes i denna litteraturstudie valdes på grund av att författarna ansåg att dessa var relevanta för syftet. Författarna sökte på olika sökord och sökordskombinationer för att hitta artiklar som ansågs innehålla relevant forskning. De sökord som valdes, valdes just för att dessa ansågs innehålla flest artiklar med relevant forskning. För att få ett större utbud hade författarna kunnat använda sökordet
16
”nursing” som kombination till de andra sökorden, detta provades men gav få artiklar som sökningsresultat. Artiklarna som valdes ansågs vara relevanta för att de hade forskning om faktorer som förknippas med påverkan av livskvalité efter bröstcancerbehandling. Författarna hade en inklusionskriterie som var att kvinnornas ålder skulle vara mellan 19-44 år, sedan när artiklar söktes innehöll artiklarna även äldre kvinnor även om inklusionskriterien fyllts i vid sökning. Då beslutades att åldersbegränsningen skulle kvarstå, men även att de äldre kvinnorna fick ingå i denna studie. En sökning gjordes i efterhand där alla vuxna inkluderades och det resulterade i ett större antal artiklar än vad författarna fick och det kan ha gjort att artiklar missats och det kan ha påverkat resultatet.
Författarna beslutade sig för att ha en tidsbegränsning på artiklarna som söktes, de skulle vara publicerat inom 6 år tillbaka. När denna inklusion genomfördes fick författarna ett bra utbud artiklar i både PubMed och CINAHL.
När databearbetningen påbörjades valde författarna att analysera fem artiklar var och sedan byta dem med varandra då inget relevant resultat skulle gå mistes om, vilket författarna tyckte var en bra metod. I denna studie ingick en kvalitativ och nio kvantitativa artiklar. Att det var övervägande kvantitativa artiklar kan ha påverkat resultatet då formulären EORTC QLQ-C30 och EORTC QLQ-BR23 användes nästan i alla kvantitativa artiklar. Resultaten från de artiklar som använt sig av dessa formulär var enkla att sammanställa och jämföra för att se skillnad på deras resultat. Då det fanns bestämda frågor på dessa formulär kan de ha styrt svaren från kvinnorna eller att de kan ha missat andra faktorer som inte fanns med på dessa formulär, och det kan ha varit en begränsning för denna studie.
Klinisk betydelse
Studien ska ge en större kunskap av faktorer som kan påverka kvinnors livskvalité efter bröstcancerbehandling. Denna litteraturstudie är riktad till allmän sjuksköterskan som träffar kvinnor som genomgått bröstcancerbehandling och den kan hjälpa till att förstå vilka faktorer som påverkar kvinnors livskvalité. Det är viktigt så att dessa kvinnor ska kunna få en så bra livskvalité som möjligt efter att de genomgått behandling. Alla kvinnor är olika och livskvalité kan ha olika betydelse för kvinnor. Det kan vara bra för sjuksköterskan att förstå vilka faktorer som är viktigt för just dennes patient och försöka tillfredsställa dessa faktorer. Författarna hoppas att studien kan skapa en diskussion om vad livskvalité egentligen är för kvinnliga bröstcancer överlevare och att den diskussionen i sin tur hjälper dessa kvinnor för att få en bättre livskvalité.
Fortsatt forskning
För att få veta mer om detta område vore fortsatta kvalitativa studier värdefulla för att få en större inblick då formulär och siffror inte alltid är tillräckligt för att uppfatta livskvalité. Forskning på yngre kvinnor som genomgått bröstcancerbehandling vore gynnande då författarna inte funnit så mycket forskning om detta, och då kan dessa kvinnor följas upp under en längre tid för att se hur livskvalité påverkas på lång sikt efter bröstcancerbehandling.
17 Slutsats
Att genomgå bröstcancerbehandling kan vara påfrestande för kroppen och kan påverka personens livskvalité. Det finns många påverkningsfaktorer på livskvalitén och de ser olika ut från person till person. Det är rimligt att kvinnor som genomgått behandling skulle behöva mer individuell stöttning, information om biverkningar och besvär som kan uppstå efter bröstcancerbehandling för att vara mer förberedda på vad som kan ske och för att få en bättre livskvalité.
18 Referenslista
Andersson, I. (2004). Bröstdiagnostik. Jönsson, P-E. (red). Bröstcancer. AstraZeneca. s.
105-132.
Avdelningen för omvårdnad (tidigare Institutionen för hälsa och vård) (2004).
Studiehandledning. Omvårdnadsforskningens teori och metod III – examensarbete, 15 hp (kurskod: OMGC21, rev 2011-08-18). Karlstad: Karlstads universitet.
Barnas´, E., Skret-Magierto, J., Skret, A. & Bidzinski, M. (2012). The quality of life of women treated for cervical cancer. European Journal of Oncology Nursing. 16, 59-63.
Bergh, J., Brandberg, Y., Ernberg, I., Frisell, J., Furst, CJ. & Hall, P. (2007) Bröstcancer. Karolinska Institutet University Press.
Borg, Å. (2004). Cell- och tumörbiologi. Jönsson, P-E. (red). Bröstcancer. AstraZeneca AB. s. 59-74.
Brulde, B. (2003) Teorier om livskvalitet. Lund: Studentlitteratur.
Cancerfonden (2012). Bröstcancer [Elektronisk]. Tillgänglig:
http://www.cancerfonden.se/sv/cancer/Cancersjukdomar/Brostcancer/?gclid=CPP6psDu mK4CFREumAod7mFYJw [2012-02-14].
Cantarero-Villanueva, I., Fernandez-Lao, C., Fernandez-de-las-penas, C., Diaz- Rodriguez, L., Sanchez- Cantalejo, E. & Arroyo-Morales, M. (2011). Associations among musculoskeletal impairments, depression, body image and fatigue in breast cancer survivors within the first year after treatment. European Journal of Cancer Care, 20, 632-639.
Cappiello, M., Cunningham, R.S., Knobf, W.T. & Erdos, D. (2007). Breast Cancer Survivors: Information and support after treatment. Clinical Nursing Research, 16 (4), 278-293.
Carlsson, M. (2007). Psykosocial cancervård – en introduktion. Carlsson, M. (red.) Psykosocial cancervård. Studentlitteratur. s. 13-20.
European Organistation for Research and Treatment of Cancer (EORTC).
[Elektronisk]. Tillgänglig: http://groups.eortc.be/qol/questionnaires_modules.htm [2012-04-09].
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008) Att göra systematiska litteraturstudier- Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur &
Kultur.
Gorisek, B., Krajnc, P. & Krajnc, I. (2009). Quality of life and the effect on social status among slovenian women after breast cancer treatment. The journal of international medical research, 37 (2), 557-566.
19 Graneheim, U.H & Lundman, B. (2004) Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse education today. (24) 105-112.
Han, J., Grothuesmann, D., Neises, M., Hille, U. & Hillemanns, P. (2010). Quality of life and satisfaction after breast cancer operation. Arch Gynecol Obstet, 282, 75-82.
Hatam, N., Ahmadloo, N., Ahmad Kia Daliri, A., Bastani, P. & Askarian, M. (2011) Quality of life and toxicity in breast cancer patientes using adjuvant TAC (docetaxel, doxorubicin, cyclophosphamide), in comparison with FAC (doxorubicin, cyclophosphamide, 5-fluorouracil). Arch Gynecol Obstet. 284, 215-220.
Janz, N.K., Mujahid, M., Chung, L.K., Lantz, P.M., Hawley, S.T., Morrow, M., Schwartz, K. & Katz, S.J. (2007). Symtom experience and quality of life of women following breast cancer treatment. Journal of Women’s health, 16 (9), 1348-1361.
Jönsson, P-E. (2004). Kirurgisk behandling- Bröst. Jönsson, P-E. (red). Bröstcancer.
AstraZeneca. s. 145-164.
Kim, S.H., Son, B.H., Hwang, S.Y., Han, W., Yang, J-H., Lee, S. & Yun, Y.H. (2008).
Fatigue and depression in disease-free breast cancer survivors: Prevalence, Correlates and association with quality of life. Journal of Pain and Symptom Management, 35 (6), 644-655.
Korfage, I.J., Essink-Bot, M.L., Mols, F., Van de Poll-Franse, L., KruitWagen, R. &
Van Ballegooijen, M. (2009). Health-related quality of life in cervical cancer survivors:
a population-based survey. International Journal of radiation oncology, biology, physics. 73(5), 1501-1509.
Lee, E.S., Lee, M.K., Kim, S.H., Ro, J.S., Kang, H.S., Kim, S.W., Lee, K.S. & Yun, Y.H. (2011). Health-realted quality of life in survivors with breast cancer 1 year after diagnosis compared with the general population. Annals of surgery, 253 (1), 101-108.
Olsson, H. (2004). Ärftlig bröstcancer. Jönsson,P-E. (red). Bröstcancer. AstraZeneca. s.
19-34.
Penttinen, H.M., Saarto, T., Kellokumpu-Lehtinen, P., Blomqvist, C., Huovinen, R., Kautiainen, H., Järvenpää, S., Nikander, R., Idman, I., Luoto, R., Sievänen, H., Utriainen, M., Vehmanen, L., Jääskeläinen, A.S., Elme, A., Ruohola, J., Luoma, M. &
Hakamies-Blomqvist, L. (2011). Quality of life and physical performance and activity of breast cancer patients after adjuvant treatments. Psycho-Oncology. 20, 1211-1220.
Polit, D. & Beck, C T. (2012). Nursing research – Generating and Assessing Evidence for nursing practice. Lippincott Williams & Wilkins.
Reitan, A.M. (2003). Kris och Coping. Reitan, A.M. & Schölberg T. KR. (red.) Onkologisk omvårdnad – Patient – problem – åtgärd. Liber: Stockholm. s. 45-62.
Sandelin, K. & Wickman, M. (2004). Rekonstruktiv kirurgi och onkoplastik. Jönsson, P-E. (red). Bröstcancer. AstraZeneca. s. 179-192.
20 Shi, H.Y., Uen, Y.H., Yen, L.C., Culbertson, R., Juan, C.H. & Hou, M.F. (2011). Two- year quality of life after breast cancer surgery: A comparison of three surgical procedures. EJSO the journal of cancer surgery, 37, 695-702.
Socialstyrelsen (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.
[Elektronisk]. Tillgänglig:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9879/2005-105- 1_20051052.pdf [2012-02-13].
Socialstyrelsen. (2007a). Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer.
[Elektronisk]. Tillgänglig:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8947/2007-102- 9_200710291.pdf [2012-03-12].
Socialstyrelsen. (2007b). Nationella riktlinjer för bröstcancersjukvård - Medicinskt och hälsoekonomiskt faktadokument. [Elektronisk]. Tillgänglig:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8942/2007-102- 2_20071022.pdf [2012-04-11].
Socialstyrelsen. (2009). Nationella indikatorer för God vård. [Elektronisk]. Tillgänglig:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/17797/2009-11-5.pdf [2012-04-17].
Velloso, F.S.B., Barra, A.A. & Dias, R.C. (2010). Functional performance of upper limb and quality of life after sentinel lymph node biopsy of breast cancer. Rev Bras Fisioter, 15 (2), 146-153.
Vetenskapsrådet (2011). God forsknings sed. [Elektronisk]. Tillgänglig:
http://www.vr.se/download/18.3a36c20d133af0c12958000491/God+forskningssed+201 1.1.pdf [2012-02-13].
Waljee, J.F., Hu, E.S., Ubel, P.A., Smith, D.M., Newman, L.A. & Alderman, A.K.
(2008). Effect of esthetic outcome after breast-conserving surgery on psychosocial functioning and quality of life. Journal of Clinical Oncology, 26 (20), 3331-3337.
Wettergren, L. (2007). Traumatisk kris vid cancer. Carlsson, M. (red.) Psykosocial cancervård. Studentlitteratur. s.23-36.
Wildes, K.A., Miller, A.R., San Miguel de Majors, S. & Ramirez, A.G. (2009) The religiosity/spirituality of Latina breast cancer survivors and influence on health-related quality of life. Psycho-Oncology. (18) 831-840.
World Health Organization (1986). The ottatawa charter on health promotion.
[Elektronisk]. Tillgänglig:
http://www.who.int/healthpromotion/Milestones_Health_Promotion_05022010.pdf [2012-04-11].
21 World Health Organization (1995). Whoqol-bref introduction, administration, scoring and generic version of the assessment. [Elektronisk]. Tillgänglig:
http://www.who.int/mental_health/media/en/76.pdf [2012-02-14].
