ةيلاملا ةدعاسملا بلطل ددجلا نيمدقتملا بلط Återansökan ekonomiskt bistånd

(1)

INDIVID OCH FAMILJEOMSORGEN

ةيلاملا ةدعاسملا بلطل ددجلا نيمدقتملا بلط Återansökan ekonomiskt bistånd

ةئبعم لوقحلا عيمج نوكت نأ بجي لاثملا ليبس ىلع لخد مكيدل نكي مل اذإ . ةلماك ةرامتسلإا نوكت ىتح ةئبعُم نوكت نأ بجي لوقحلا عيمج ــــب 0 . ةنورك

و نيجوزتملا .كرتشم لكشب ةيلاملا ةدعاسملا ىلع لوصحلل مدقتلا مهيلع بجي و ةلدابتملا ةقفنلا تامازتلا مهيدل نيرخآ عم نيميقملا صاخشلأا

. ةرامتسلإا يف امهنم لكب ةقلعتملا تامولعملا ريفوت متي كلذلو صاخلا تانايبلا ماظن يف ةرامتسلإا هذه يف ةمدقملا ةيصخشلا تامولعملا ليجست متي فوس يف مدختست و ةيعامتجلإا تامدخلاب

قيقحتلا ب كقح

. ةيلاملا ةدعاسملا ىلع لوصحلا يف . ةيعامتجلاا تامدخلاب لصاوتلا كنكمي ةيصخشلا كتامولعم مادختسا ةيفيك لوح تامولعم ديرت تنك اذإ

Ansökan avser månad:

رهش لىإ ريشي بلطلا

Handläggare:

لوؤسملا

Personuppgifter sökande مدقتملل ةيصخشلا تامولعملا

Förnamn

مسلإا

Efternamn

ينكلا

ة

Personnummer

صخشلا مقرلا

Adress

ناونعلا

Postnummer

يدي ريلا زمرلا

Ort/postadress

ةقطنملا

Telefon

فتاهلا

Epost

ليميلإا

Civilstånd ةيندملا ةلاحلا



Gift/registrerat partnerskap جو ز يم



Sambo صخش عم شياعتم



Ensamboendeاديحو نكاس

Medsökande finns?

؟ بلطلاب يناث مدقتم دجوي له



Ja معن



Nej لا

Förnamn

مسلإا

Efternamn

ةينكلا

Personnummer

صخشلا مقرلا

Medborgarskap sökande

بلطلاب مدقتملا ةيسنج



Svensk medborgare ةيسنجلا يديوس



Utländsk medborgare med permanent uppehållstillstånd

ةمئاد ةماقإ عم ةيبنجأ ةيسنج

Från:

نم

Till:

لىإ

Beslutsklass

رارقلا فنص



Utländsk medborgare med tillfälligt uppehållstillstånd

عم ةيبنجأ ةيسنج ةتقؤم ةماقإ

Från:

نم

Till:

لىإ

Beslutsklass

رارقلا فنص

(2)

Medborgarskap medsökande

بلطلاب يناثلا مدقتملا ةيسنج



Svensk medborgare ةيسنجلا يديوس



Utländsk medborgare med permanent uppehållstillstånd

ةمئاد ةماقإ عم ةيبنجأ ةيسنج

Från:

نم

Till:

لىإ

Beslutsklass

رارقلا فنص



Utländsk medborgare med tillfälligt uppehållstillstånd

ةتقؤم ةماقإ عم ةيبنجأ ةيسنج

Från:

نم

Till:

لىإ

Beslutsklass

رارقلا فنص

Det finns barns under 18 år eller skolungdomar i hushållet

نس تحت لافطأ دجوي له ل ز ز يملا ةقفن ز 18

ف ز ر يقهارم سرادم ذيملات وأ ةنس



Ja معن



Nej لا

Barnets personnummer

لفطلل صخشلا مقرلا

Förnamn

مسلإا

Efternamn

ةينكلا

Barnet går gymnasium eller motsvarande لفطلا بهذي

اهلداعي ام وأ ةيوناثلل

Barnet går förskola /skola لفطلا بهذي ةسردملل

ةيئادتبلإا

، ةيدادعلاا

Antal dagar i perioden som barnet är boende i hushållet

تلا ةيفلا ف مايلأا ددعز ف نكاس نوكي لفطلاز

ل ز زيملا ةقفن

 

Kontoinformation باسحلا تامولعم

Sökande:

بلطلاب مدقتملا

Bankens namn

سا كنبلا م

Antal konton

تاباسحلا ددع

Medsökande:

بلطلاب يناثلا مدقتملا

Bankens namn

سا كنبلا م

Antal konton

تاباسحلا ددع

Har du/ni ansökt om underhållsstöd? ؟ بئاغلل ةقفنلا بلطب متمدقت / تمدقت له



^Ja معن



^Nej لا

När: تم ^Varför? ؟ اذامل

(3)

Bostad

نكسلا

Typ av bostad نكسلا عون



Egen hyreslägenhet med kontrakt دقع عم راجيلإل ةقش Sedan när:

تم ذنم Hyresvärd:

كلاملا



Egen bostadsrätt

ةصاخ كلم ةقش



Andrahandskontrakt

زناث راجآ دقع



Inneboende hos släkt

براقأ دنع نكسلا



Bor hos föräldrarna

نيدلاولا دنع شيعلا



Inneboende hos annan

كسلا

ام دحأ دنع ن



Egen fastighet

صاخ راقع



På annat sätt:

ةفلتخم ةقيرطب

Totalt antal personer boende i bostaden?

نكسلا زف نوشيعي نيذلا صاخشلأا ددع عومجم Antal rum i boendet

نكسلا زف فرغلا ددع عومجم

Vem står för kontraktet

دقعلا ةيلوؤسم لمحتي يذلا نم

Total månadskostnad för boendet

نكسلل ةيرهشلا فيلاكتلا عومجم

Har du/ni ansökt om bostadsbidrag?

؟ نكسلا ةدعاسم بلطب متمدقت / تمدقت له



^Ja_معن



^Nej_لا

När:

تم

Varför?

؟ اذامل

Ansökan avser

ىلإ ريشي بلطلا

Kostnader

تاقفنلا

Förfallodatum ديدستلاخيرات Kronor ةنورك

Boendekostnad نكسلا ةفلكت

El ءابرهكلا

Fackföreningsavgift ةيباقن موسر

Arbets/planeringsresor لمعلا تلاحر

Barnomsorg لافطلأا ةياعر

Hemförsäkring ل ز زيملا ز ريمأت

Hyresgästförening نيرجأتسملا داحتا ةيعمج

Bredband تين ينلإا

Akassa لمعلا نع ةلاطبلا قودنص

Läkarvård (inom högkostnadsskydd)

ةيبطلا ةياعرلا

Avser vem i hushållet? ؟ ةلئاعلا يف ريشت نم ىلإ Datum خيراتلا Kronor ةنورك

(4)

Medicin (inom högkostnadsskydd)

ءاودلا

Avser vem i hushållet? ؟ ةلئاعلا ةقفن يف ريشت نم ىلإ Datum خيراتلا Kronor ةنورك

Övrigt ىرخُأ ءايشأ

Ange vad

اذام انربخأ

Kronor ةنورك

Har du arbetat det senaste året?

؟ ةنس رخآ يف تلمع له

Sökande

بلطلاب مدقتملا

Medsökande

بلطلاب يناثلا مدقتملا



^Ja معن



^Nej لا



^Ja معن



^Nej لا

Datum för ansökan om A-kassa/ALFA-kassa

ةلاطبلا قودنصل بلطلا ميدقت خ يرات

När fattades beslut om ersättning?

؟ ضيوعتلا لوح رارقلا اذخٌ تإ تم

Om du inte kan få A-kassa/ALFA-kassa, ange varför: ان ريخأ. ةلاطبلا قودنص ضيوعت لىع لوصحلا عيطتست نكت مل اذإ اذامل

:

Inkomster (Sökande) بلطلاب مدقتملل لخدلا

Inkomster för sökande de tre senaste månaderna från idag مويلا نم ًارابتعا رهشأ ةثلاث رخآ يف بلطلاب مدقتملل لخدلا Typ av inkomst

لخدلا عون

Belopp och utbetalningsdag

عفدلا دعوم و غلبملا

عفدلا دعوم و غلبملا Lön efter skatt

ةبي زضلا دعب بتارلا

Bostadsbidrag

نكسلا ةدعاسم

Barnbidrag ةيدقن ) ةدعاسم(

لافطلأا

Underhållsstöd

جوزلا / ةجوزلا ةقفن

Aktivitetsstöd

ةطشنلأا معد بتار

Aktivitetsersättning

ةطشنلأا ضيوعت

Sjukersättning

ضرملا ضيوعت

Sjukpenning

ةيضرملا ةيدقنلا

Studiebidrag CSN

ةيساردلا ةدعاسملا

Pension

دعاقتلا

A-kassa

ةلاطبلا معد قودنص

ALFA-kassa

Föräldrapenning

نيدلاولا ةيدقن

Etableringsersättning

خيس يلا ضيوعت

Studielån CSN

ساردلا ضرقلا

Vårdbidrag

ةياعرلا لدب

Efterlevandestöd

دارفأ نم ةايحلا ديق لىع ز ريقابلا ةدعاسم ةلئاعلا

Barnpension

لفطلا دعاقت

(5)

Äldreförsörjningsstöd

نسلا رابكل ةلاعلإا معد

Bostadstillägg

خيسلاتلا ة يف للاخ لافطلأا ةدعاسم

Skatteåterbäring

ةبي زضلا ضئاف

Insättningar/överföringar, t. ex. Swish

تلايوحتلا ةيلاملا

Övriga inkomster ىرخُ

أ تلاوخد

Inkomster (Medsökande) بلطلاب يناثلا مدقتملل لخدلا

Inkomster för medsökande de tre senaste månaderna från idag لخدلا مويلا نم ارابتعا رهشأ ةثلاث رخآ زف بلطلاب زناثلا مدقتملل

Typ av inkomst

لخدلا عون Belopp och utbetalningsdag عفدلا دعوم و غلبملا

Belopp och utbetalningsdag عفدلا دعوم و غلبملا

Belopp och utbetalningsdag عفدلا دعوم و غلبملا Lön efter skatt

ةبي زضلا دعب بتارلا

Bostadsbidrag

نكسلا ةدعاسم

Barnbidrag ةيدقن ) ةدعاسم(

لافطلأا

Underhållsstöd

جوزلا / ةجوزلا ةقفن

Aktivitetsstöd

ةطشنلأا معد بتار

Aktivitetsersättning

ةطشنلأا ضيوعت

Sjukersättning

ضرملا ضيوعت

Sjukpenning

ةيضرملا ةيدقنلا

Studiebidrag CSN

ةيساردلا ةدعاسملا

Pension

دعاقتلا

A-kassa

Alfa-kassa

Föräldrapenning

نيدلاولا ةيدقن

Etableringsersättning

خيس يلا ضيوعت

Studielån CSN

ساردلا ضرقلا

Vårdbidrag

ةياعرلا لدب

Efterlevandestöd

دارفأ نم ةايحلا ديق لىع ز ريقابلا ةدعاسم ةلئاعلا

Barnpension

لفطلا دعاقت

Bostadstillägg

خيسلاتلا ة يف للاخ لافطلأا ةدعاسم

Skatteåterbäring

ةبي زضلا ضئاف

Insättningar/överföringar, t. ex. Swish

تلايوحتلا ةيلاملا

Övriga inkomster ىرخُ

أ تلاوخد

Försörjningsstöd från annan kommun ىرخُأ ةيدلب نم ةلاعلإا معد



^Ja معن



^Nej لا

Om Ja: Beräkningsperiod ةبوسحملا ة يفلا : معن ةباجلإا تناك اذإ

Från: نم ^Till: لىإ

(6)

Har någon i hushållet utmätning hos kronofogden

زف دحأ دجوي له ةيموكحلا بئا زضلا ةيابج ةحلصم لبق نم ةزوجحم هتاكلتمم ةلئاعلا ةقفن



Ja معن



Nej لا

Hushållets utgifter

ةيلزنملا تاقفنلا

De tre senaste månaderna i Sverige och/eller utlandet

جراخلا زف وأ ديوسلا زف رهشأ ةثلاث رخآ زف

Typ av inkomst لخدلا عون

Belopp och utbetalningsdag عفدلا دعوم و غلبملا

Boendekostnad نكسلا فيلاكت

El ءابرهكلا

Fackföreningsavgift رناقنلا داحتلإا موسر

Arbetes/planeringsresor لمعلا تلاحر فيلاكت

Barnomsorg لافطلأا ةياعر

Hemförsäkring نكسلا ز ريمأت

Hyresgästförening نيرجأتسملا تاداحتا

Bredband تين ينلإا

Akassa لمعلا نع ةلاطبلا قودنص

Receptbelagd Medicin

ةيبط ةفصو بسح عابملا ءاودلا

Avser vem ريشت نم ىلإ

Datum خ يراتلا

Kronor ةنورك

Medicin 1 ءاودلا

Läkarvård (inom högkostnadsskydd)

ةيبطلا ةياعرلا

Avser vem

ريشت نم ىلإ Datum خ يراتلا

Kronor ةنورك

Läkarvård 1

Läkarvård 2

Läkarvård 3

Övrigt ىرخُأ ءايشأ

Ange vad:

: اذام ان ريخأ

Ange vad:

: اذام ان ريخأ

Övriga upplysningar om utgifter: : فيلاكتلا لوح ىرخٌأ تاداشرإ

(7)

Ekonomiska tillgångar

ةيلاملا تاكلتمملا

Har någon i hushållet följande

: يلي ام ةلئاعلا يف صخش يأ عبتي له

Bankmedel, aktier, obligation, fonder, kontanter

، ةيفضملا عئادولا ةيدقن لاومأ ، تاورث، تادنتسم، مهسأ



Ja معن



Nej لا

Ange vad : اذام انربخأ ^Värde ةميقلا

Bil

ةرايسلا



^Ja معن



^Nej لا

Registreringsnummer

ةبرعلا مقر

Inköpsår

ءا رشلا ماع

Inköpspris

رعس ءا رشلا

Båt, MC, husvagn, moped

، براق ، ةيران ةجارد ل ز زيم

ةبرع



Ja معن



Nej لا

Ange vilket

اذام رشأ

ليجستلا ةحول مقر

Inköpsdatum

ءا رشلا خ يرات

Inköpspris

ءا رشلا رعس

Värde

ةميقلا

Bostadsrätt, villa, fastighet, fritidshus لايف، كلم ةقش

ز

فيص ل ز زيم، راقع ،



Ja معن



Nej لا

ر ليجستلا مق

Inköpsår

ءا رشلا ماع

Inköpspris

ءا رشلا رعس

Konst, smycken eller andra realiserbara tillgångar ، ةينف لامعأ

عيبلل ةلباق تاكلتمم وأ تارهوجم



^Ja معن



^Nej لا

Ange vad : اذام رشأ Värde ةميقلا

Företag

ةكرش



Ja معن



Nej لا

Företagets namn

ةك رشلا مسا

Tillgångar i företaget

ةك رشلا زف تاكلتمملا

(8)

Eventuella upplysningar du/ni vill lämna

اهميلست ديرت ةيلاح تامولعم

ةقفاوم بلط

. رتلط ف قيقحتلا متي ز تح اهبلطب تمدقت تلا تاقفنلاب قلعتي اميف ةمتهملا فارطلأاب لاصتلإا متي نأ لىع قفاوأ انأ اذإ تاباسحلا ف رابتعلإا ز رز يعب ذخأُ

ت نأ نكمي لمعلا باحصأ و ىرخلأا تاطلسلا نم هيلع لصحأ يذلا لخدلا عيمج نأ لىع اضيأ قفاوأ انأ اهركذ متي مل

. بلطلا فز ىرخُ

لأا كتطشنأب لصاوتلا هنكمي ةلاعلإا معد مسق نأ لىع ةقفاوملا ءاطعإ ديرت تنك اذإ ام ددح نم رخآ مسق لاثملا ليبس لىع ،

. ةقفاوملا بحس يأ يف كنكمي. ةهباشم ماسقأ وأ لمعلا بتكم ، ةيعامتجلاا تامدخلا ماسقأ

Ange undantag från samtycke ةقفاوملل ءانثتسا ددح

ةيعامتجلاا تامدخلا روفلا لىع غلبُ

أ نأ دعأ انأ . ةحيحص و ةلماك هلاعأ ةروكذملا تامولعملا عيمج نأ دكؤأ انأ –

ثدح اذإ ةلاعلإا معد مسق

كانه ناك اذإ ةط رشلل غلاب ميدقت لىإ يدؤي دق كلذ نأ و ةحيحص ريغ تامولعم ميدقت ةبوقع لوح كاردإ لىع انأ . تامولعملا ف رييغت يأز ةلماك وأ ةحيحص ريغ تامولعم ساسأ لىع اه ُعفد مت تلا ةيلاملا تادعاسملا ديدستب نادم ريتعا ُ اضيأ و تادعاسملا ةميرجب هابتشا

Datum:

خ يراتلا

Underskrift sökande

بلطلاب مدقتملا عيقوت

Underskrift medsökande

بلطلاب يناثلا مدقتملا عيقوت