INDIVID OCH FAMILJEOMSORGEN
Återansökan ekonomiskt bistånd
ةيلاملا ةدعاسملا ىلع لوصحلا بلط
ةئبعم لوقحلا عيمج نوكت نأ بجي لاثملا ليبس ىلع لخد مكيدل نكي مل اذإ . ةلماك ةرامتسلإا نوكت ىتح ةئبعُم نوكت نأ بجي لوقحلا عيمج ــــب 0 . ةنورك صاخشلأا و نيجوزتملا .كرتشم لكشب ةيلاملا ةدعاسملا ىلع لوصحلل مدقتلا مهيلع بجي و ةلدابتملا ةقفنلا تامازتلا مهيدل نيرخآ عم نيميقملا
. ةرامتسلإا يف امهنم لكب ةقلعتملا تامولعملا ريفوت متي كلذلو امدخلاب صاخلا تانايبلا ماظن يف ةرامتسلإا هذه يف ةمدقملا ةيصخشلا تامولعملا ليجست متي فوس يف مدختست و ةيعامتجلإا ت
قيقحتلا ب كقح
. ةيلاملا ةدعاسملا ىلع لوصحلا يف
. ةيعامتجلاا تامدخلاب لصاوتلا كنكمي ةيصخشلا كتامولعم مادختسا ةيفيك لوح تامولعم ديرت تنك اذإ
Ansökan avser månad:
رهش لىإ ريشي بلطلا
Handläggare:
لوؤسملا
Personuppgifter sökande مدقتملل ةيصخشلا تامولعملا
Förnamn
مسلإا
Efternamn
ينكلا
ة
Personnummer
صخشلا مقرلا
Adress
ناونعلا
Postnummer
يدي ريلا زمرلا
Ort/postadress
ةقطنملا
Telefon
فتاهلا
Epost
ليميلإا
Medsökande finns? ؟ بلطلل يناث مدقتم دجوي له
Ja معن
Nej لاFörnamn
مسلإا
Efternamn
ةينكلا
Personnummer
صخشلا مقرلا
Har det skett några förändringar sedan din senaste ansökan?
؟ هب َتمدقت بلط رخآ ذنم تارييغت يأ تثدح له
Har din situation förändrats på ett sätt som kan påverka din/er rätt till försörjningsstöd (ex. ändrade familjeförhållanden eller flytt)?
؟ ) لاقتنلإا وأ ةيرسلأا ةقلاعلا يف تارييغت : لاثملا ليبس ىلع ( ةلاعلإا ةدعاسمل كقاقحتسا ىلع رثؤت دق ةقيرطب كعضو رييغت له
Ja معن
Nej لاAnge vad: : اذام ان ريخأ
Ansökan avser ىلإ ريشي بلطلا
Kostnader فيلاكتلا Förfallodatum ديدستلاخيرات Kronor ةنورك
Boendekostnad نكسلا فيلاكت
El ءابرهكلا
Fackföreningsavgift رباقنلا داحتلإا موسر
Arbetes/planeringsresor لمعلا تلاحر فيلاكت
Barnomsorg لافطلأا ةياعر
Hemförsäkring نكسلا ن ريمأت
Hyresgästförening نيرجأتسملا تاداحتا
Bredband تين رينلإا
A-kassa لمعلا نع ةلاطبلا قودنص
Läkarvård (inom högkostnadsskydd)
ةيبطلا ةياعرلا
Avser vem i hushållet? ؟ ةلئاعلا ةقفن يف ريشت نم ىلإ Datum خيراتلا Kronor ةنورك
Medicin (inom högkostnadsskydd)
ءاودلا
Avser vem i hushållet? ؟ ةلئاعلا ةقفن يف ريشت نم ىلإ Datum خيراتلا Kronor ةنورك
Övrigt, ange vad
اذام انربخأ ، ىرخُأ ءايشأ
Kronor ةنوركInkomster (Sökande)
) بلطلاب مدقتملا ( لخد
Inkomster för sökande de tre senaste månaderna från idag
ارابتعا رهشأ ةثلاث رخآ يف بلطلاب مدقتملا لخد مويلا نم
Typ av inkomst لخدلا عون
Belopp och utbetalningsdag
عفدلا دعوم و غلبملا
Belopp och utbetalningsdag
عفدلا دعوم و غلبملا
Belopp och utbetalningsdag
عفدلا دعوم و غلبملا Lön efter skatt
ةبي نضلا دعب بتارلا
Bostadsbidrag
نكسلا ةدعاسم
Barnbidrag
ةيدقن ) ةدعاسم(
لافطلأا
Underhållsstöd
جوزلا / ةجوزلا ةقفن
Aktivitetsstöd
ةطشنلأا معد بتار
Aktivitetsersättning
ةطشنلأا ضيوعت
Sjukersättning
ضرملا ضيوعت
Sjukpenning
ةيضرملا ةيدقنلا
Studiebidrag CSN
ةيساردلا ةدعاسملا
Pension
دعاقتلا
A-kassa
ةلاطبلا معد قودنص
ALFA-kassa
ةلاطبلا معد قودنص
Föräldrapenning
نيدلاولا ةيدقن
Etableringsersättning
خيس ريلا ضيوعت
Studielån CSN
ساردلا ضرقلا
Vårdbidrag
ةياعرلا لدب
Efterlevandestöd دارفأ نم ةايحلا ديق لىع ن ريقابلا ةدعاسم
ةلئاعلا
Barnpension
لفطلا دعاقت
Äldreförsörjningsstöd
نسلا رابكل ةلاعلإا معد
Bostadstillägg
خيسلاتلا ة ريف للاخ لافطلأا ةدعاسم Skatteåterbäring
ةبي نضلا ضئاف
Insättningar/överföringar, t. ex. Swish
تلايوحتلا ةيلاملا
Övriga inkomster
ىرخُ
أ تلاوخد
Inkomster (Medsökande)
) بلطلاب يناثلا مدقتملا ( لخد
Inkomster för sökande de tre senaste månaderna från idag ارابتعا رهشأ ةثلاث رخآ يف بلطلاب مدقتملا لخد مويلا نم
Typ av inkomst لخدلا عون
Belopp och utbetalningsdag عفدلا دعوم و غلبملا
Belopp och utbetalningsdag
عفدلا دعوم و غلبملا
Belopp och utbetalningsdag
عفدلا دعوم و غلبملا Lön efter skatt
ةبي نضلا دعب بتارلا Bostadsbidrag نكسلا ةدعاسم Barnbidrag
ةيدقن ) ةدعاسم(
لافطلأا
Underhållsstöd
جوزلا / ةجوزلا ةقفن
Aktivitetsstöd
ةطشنلأا معد بتار
Aktivitetsersättning
ةطشنلأا ضيوعت
Sjukersättning
ضرملا ضيوعت
Sjukpenning
ةيضرملا ةيدقنلا
Studiebidrag CSN
ةيساردلا ةدعاسملا
Pension
دعاقتلا
A-kassa
ةلاطبلا معد قودنص
ALFA-kassa
ةلاطبلا معد قودنص
Föräldrapenning
نيدلاولا ةيدقن
Etableringsersättning
خيس ريلا ضيوعت
Studielån CSN
ساردلا ضرقلا
Vårdbidrag
ةياعرلا لدب
Efterlevandestöd دارفأ نم ةايحلا ديق لىع ن ريقابلا ةدعاسم
ةلئاعلا
Barnpension
لفطلا دعاقت
Äldreförsörjningsstöd
نسلا رابكل ةلاعلإا معد
Bostadstillägg
خيسلاتلا ة ريف للاخ لافطلأا ةدعاسم Skatteåterbäring
ةبي نضلا ضئاف
Insättningar/överföringar, t. ex. Swish
تلايوحتلا ةيلاملا
Försörjningsstöd från annan kommun ىرخُأ ةيدلب نم ةلاعلإا معد
Ja معن
Nej لاOm Ja: Beräkningsperiod ةبوسحملا ة ريفلا : معن ةباجلإا تناك اذإ
Från: نم ً
ارابتعا Till: لىإ
Eventuella upplysningar du/ni vill lämna
اهميلست ديرت ةيلاح تامولعم
ةقفاوم بلط
. رتلط ف قيقحتلا متي رن تح اهبلطب تمدقت رتلا تاقفنلاب قلعتي اميف ةمتهملا فارطلأاب لاصتلإا متي نأ لىع قفاوأ انأ اذإ تاباسحلا ف رابتعلإا ن رن يعب ذخأُ
ت نأ نكمي لمعلا باحصً
أ و ىرخلأا تاطلسلا نم هيلع لصحأ يذلا لخدلا عيمج نأ لىع ً
اضيأ قفاوأ انأ متي مل
. بلطلا ف اهركذن
ىرخُ
لأا كتطشنأب لصاوتلا هنكمي ةلاعلإا معد مسق نأ لىع ةقفاوملا ءاطعإ ديرت تنك اذإ ام ددح نم رخآ مسق لاثملا ليبس لىع ،
. ةقفاوملا بحس يأ يف كنكمي. ةهباشم ماسقأ وأ لمعلا بتكم ، ةيعامتجلاا تامدخلا ماسقأ
Ange undantag från samtycke ةقفاومل لءانثتسا ددح
ةيعامتجلاا تامدخلا روفلا لىع غلبُ
أ نأ دعأ انأ . ةحيحص و ةلماك هلاعأ ةروكذملا تامولعملا عيمج نأ دكؤأ انأ –
اذإ ةلاعلإا معد مسق
ثدح . تامولعملا ف رييغتن يأ
ناك اذإ ةط رشلل غلاب ميدقت لىإ يدؤي دق كلذ نأ و ةحيحص ريغ تامولعم ميدقت ةبوقع لوح كاردإ لىع انأ
شا كانه تادعاسملا ةميرجب هابت .ةلماك وأ ةحيحص ريغ تامولعم ساسأ لىع اه ُعفد مت رتلا ةيلاملا تادعاسملا ديدستب نادم ريتعا ُ ً
اضيأ و
