Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Vårdvetenskap
Utvärdering av leanarbete
Hjärtopererade patienters vårdtid, upplevelse av utskrivningssamtal och
uppföljning, före och efter att lean införts som arbetsmodell.
En pilotstudie.
Författare
Handledare
Maria Tidstedt
Christine Leo Swenne
Uppsats i Vårdvetenskap 15 hp
Examinator
Grundläggande nivå
Clara Aarts
S
AMMANFATTNINGSjukvården har stora krav på förbättrings- och effektiviseringsarbete. På många sjukhus i landet implementeras lean som ett sätt att uppnå dessa mål. Här liksom i allt förändringsarbete är det viktigt att följa upp och utvärdera resultatet.
Syfte: Att undersöka om vårdtiden förändrats för patienter som genomgått hjärtkirurgi (kranskärls- eller hjärtklaffskirurgi) samt om de upplever någon skillnad på
utskrivningsinformation och uppföljning efter hemkomst, efter att lean införts.
Metod: Deskriptiv tvärsnittsstudie. Undersökningsgruppen bestod av 60 patienter opererade före (n=30) och efter (n=30) att leanmodellen implementerats. Svarsfrekvensen var 95 %.
Resultat: Ingen skillnad har påvisats i vårdtid före och efter leaninförandet. Patienterna är i huvudsak nöjda med utskrivningsinformationen och uppföljningen efter hemkomst och upplevelsen skiljer sig inte före och efter att lean införts. Enda undantaget är att vid samtalet med läkare ses en skillnad där smärta diskuterades mera efter leaninförandet (35 %) än innan (12 %). Patienter opererade innan lean införts var mera nöjda med tiden som avsatts för utskrivningssamtal med läkare. Efter leaninförandet var det färre som hade fått träffa ansvarig läkare och likaså blivit kontaktade av denne efter hemkomst. Data visar att de flesta hade fått boken ”Vägen tillbaka” och att samma ämnesområden behandlades med sjuksköterska och läkare.
Slutsats: Studiens resultat visar att vårdtiden såväl som patientens upplevelse av
utskrivningsinformation och uppföljning är i stort sett oförändrad efter att lean har införts i verksamheten.
NYCKELORD
A
BSTRACTThere is a need for improvement in quality and efficiency in the health care sector. Many hospitals are implementing lean as a working model to achieve these goals. Evaluation of results is fundamental in the improvement process.
Aim: To study if hospitalization time is affected for patients who have experienced coronary artery bypass graft (CABG) or coronary valve surgery and if they experiences any difference in the information given at discharge and follow-up thereafter, after the introduction of lean as working model.
Method: A descriptive cross-sectional survey. The experimental group consisted of 60 patients having experienced surgery before (n=30) and after (n=30) the lean model was implemented. The response rate was 95 %.
Results: No difference could be found in hospitalization time before and after lean model implementation. Overall the patients are satisfied with the information given at discharge. There is no difference in the perception of the communication of information at discharge or follow-up after returning home, before and after application of the lean model. The only exception is that when talking to the physician about the information leaflet “Vägen tillbaka” the subject pain was debated by a larger number of patients (35 %) after lean implementation than before (12 %).
Patients who had their surgery before the lean implementation were more satisfied with the time given for discharge information with the physician. After the introduction of lean fewer patients were given the possibility to meet with the surgeon and fewer were contacted by the same after returning home. The results show that most of the patients got the booklet “Vägen tillbaka” and that the same subjects therein were discussed with the nurse and physician.
Conclusion: The results of this study shows that the length of stay and patient experiences of the discharge information and follow-up are virtually unaffected after that lean has been implemented.
KEYWORDS
I
NNEHÅLL SAMMANFATTNING ... 1 Nyckelord ... 1 ABSTRACT ... 2 Keywords ... 2 INNEHÅLL ... 3 INTRODUKTION ... 4 Bakgrund ... 4 PROBLEMFORMULERING ... 8 SYFTE ... 8 FRÅGESTÄLLNING ... 8 METOD ... 9 Design ... 9 Urval ... 9 Datainsamlingsmetod ... 9 Tillvägagångssätt ... 12 Vårdrutiner ... 12 Analys ... 13 ETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 14 RESULTAT ... 15 Vårdtid ... 15Jämförelse av patienters upplevelse av utskrivningssamtal, före och efter att lean införts. ... 16
Upplevelse av utskrivningssamtal ... 16
Förberedelse av frågor ... 17
Var gavs informationen ... 17
Avsatt tid för utskrivningssamtal ... 18
Operationsbeskrivning ... 18
Träffa ansvarig kirurg ... 19
Jämförelse av patienters upplevelse av uppföljning efter hemkomst, före och efter att lean införts. ... 20
Kontakt efter hemkomst ... 20
Kontakt med sjukvård ... 21
Informationskällor ... 22
Känsla efter hemkomst ... 23
Frågor rörande eftervård ... 23
Ämnesområden i boken ”Vägen tillbaka” som diskuteras vid utskrivningssamtalet före och efter att lean införts ... 23
När och var boken erhölls... 23
Ämnesområden som diskuterades ... 25
DISKUSSION ... 27
Resultatdiskussion ... 27
Metoddiskussion ... 31
Validitet och Reliabilitet ... 32
I
NTRODUKTION BAKGRUNDInom sjukvården finns idag stora effektiviseringsbehov. Vårdkostnaderna beräknas öka kraftigt och det finns risk för att dessa skulle kunna trefaldigas under de kommande trettio åren. Samtidigt anklagas sjukvården för att vara ineffektiv (Granelli & Murray, 2008; Fillingham, 2008). Studier är gjorda som visar att det i många fall är endast fem procent av den totala ”produktionstiden” som utgörs av värdeskapande arbete (Arthur, 2007). Därför har det inom sjukvården uppstått ett önskemål om att bedriva förbättrings- och
effektiviseringsarbete för att öka patienttillfredsställelsen och bättre utnyttja befintliga resurser.
Genomframgångar som rapporterats från andra länder har begreppet Lean Production System fått stor spridning inom den svenska sjukvården där man önskar bedriva förbättringsarbete (Jansz et. al., 2008; Fillingham, 2008). Lean och dess grundtankar kommer ursprungligen från Toyota Production System (TPS). Arbetssättet beskrivs vara uppbyggt på två grundpelare; kontinuerlig förbättring och respekt för människan, vilket skall resultera i en lärande organisation där medarbetarnas bidrag är viktiga och där det framhålles en strävan efter att leverera högre kvalitet till lägre kostnad(Kim, Spahlinger, Kin, Billi, 2006; Petersson, Johansson, Broman, Blucher, Alsterman, 2008; Bicheno & Holweg, 2009).
Alltsedan dess grundande anses filosofin på Toyota vara att sätta kunden i centrum och att identifiera och eliminera alla faktorer i en produktionsprocess som inte skapar värde för slutkunden. För att klargöra vilka aktiviteter som är värdeskapande eller icke värdeskapande utförs en värdeflödesanalys, vilket innefattar en kartläggning av hela värdeflödet till produkt eller tjänst (Wilson, 2009).
Trots stora skillnader mellan tillverkningsindustrin och servicesektorn skall fundamentet bakom lean kunna erbjuda ett helt nytt tankesätt för hur en serviceorganisation kan utformas och centreras kring kunden snarare än kring aktiviteten (Seddon, 2005).
På flera sjukhus inom landet har lean implementerats och ett flertal studier beskriver hur man gått till väga vid införandet av detta arbetssätt i sjukvårdsmiljö (Jansz et. al., 2008; Granelli & Murray, 2008; Poksinska, 2010). Från många håll rapporteras om de positiva effekter som lean har medfört. Det handlar oftast om tidssparande åtgärder, kostnadsreduktion eller
fel och misstag, ökad personal- och patienttillfredsställelse, och minskad dödlighet (Mazzocato, Savage, Brommels, Aronssson, Thor, 2010).
Ett av de centrala målen med leanarbete inom vården är att optimera flöden i vårdkedjan men i lika hög grad att förbättra tillförlitligheten (Fillingham, 2008). Förbättringsarbete inom sjukvården med sikte på effektivitetsökning och ekonomisk besparing måste alltid göras med bibehållen eller ökad kvalitet för patienten (Fillingham, 2008). Att förkorta vårdtiden på sjukhuset kan öka vårdkvaliteten genom till exempel en minskning av risken för postoperativa infektioner (Dunaway & Goldrick, 2007).
Kärnan i vårdens verksamhet är mötet mellan vårdare och patient. Varje år görs i Sverige över 26 miljoner läkarbesök och omkring 35 miljoner besök hos andra personalkategorier (Statistik om hälso- och sjukvård, 2008). Den samlade kunskapen visar att ett arbete med patienten i centrum där patienten känner delaktighet har en positiv inverkan på vårdens resultat (Hälso- och sjukvårdsrapport, 2009). Beslutsfattare, ledningsansvariga och personalen har ett gemensamt ansvar för frågor rörande bemötande, information, kommunikation, delaktighet och inflytande för patienten (SOSFS 2005:12). Att skapa förutsättningar, rutiner och praktisk handling som stödjer patientens möjligheter till självbestämmande och möjlighet att påverka resultatet av vård och behandling är det gemensamma målet. För att främja patientens
säkerhet, delaktighet och medbestämmande är det ytterst viktigt att rätt information ingår som en del i all vård och behandling (Socialstyrelsen, 2010).
Det behövs olika typer av indikatorer och mått för att skapa underlag vid uppföljning av hälso- och sjukvårdens kvalitetsarbete (strukturer, processer och resultat) (Fillingham, 2008; Donabedian, 1985). Detta har också identifierats av socialstyrelsen som utvecklar och rekommenderar dels övergripande nationella indikatorer inom ”God vård” (6 områden) och dels sjukdomsspecifika indikatorer inom ramen för nationella riktlinjer (Nationella riktlinjer för God vård - Hälso- och sjukvårdsövergripande indikatorer, 2009). Inom området
Information som inger kunskap och trygghet och likaså goda rutiner för uppföljning, skapar delaktighet hos patienterna (Fillingham, 2008; Lie et. al., 2010). I hälsofrämjande omvårdnad är det centralt att stärka och uppmuntra patienternas delaktighet (Fillingham, 2008).
Definitionen av delaktighet är att ingå i ett socialt sammanhang, att vara involverad i de beslut som berör ens liv, likaså att delta och kommunicera (Svensk sjuksköterskeförening, 2008). För patienter innebär delaktighet att ha tilltro, att förstå och att ha kontroll. Delaktighet kännetecknas av att patienten respekteras som person och är aktiv partner i planeringen av vården. Med ökad delaktighet och kunskap kan patienterna bättre utnyttja sina hälsofrämjande resurser och ta mera ansvar för och ha kontroll över sin livssituation, vilket leder till ökat välbefinnande (Svensk sjuksköterskeförening, 2008).
Dokumentation finns som bekräftar att patientinformationen är en viktig indikator för vilken vårdkvalitet som uppnås (Mira, Tomás, Virtudes-Pérez, Nebot, Rodriguez-Marin, 2009; Clark, Drain, Gesell, Mylod, Kaldenberg, Hamilton, 2005; Sheard & Garrud, 2006). Studier visar att nästan hälften av de tillfrågade patienterna säger sig ha fått allt för knapphändig information (Lie et. al., 2010). Informationen måste anpassas till patientens förutsättningar och behov i den aktuella vårdsituationen och får inte ges slentrianmässigt (Socialstyrelsen, 2010). Det har visat sig att ärenden hos patientnämnden gällande ”bemötande,
kommunikation och information” har ökat med 41 procent mellan åren 2000 och 2007 (Socialstyrelsen, 2010). Studier visar att en kombination av muntlig och skriftlig information har en positiv effekt på framförallt ångest och smärta, vilket är indikatorer som ofta omnämns som tecken på uppnådd kvalitet (Sherard & Garrud, 2006; Clark et. al., 2005).
Att uppföljningen efter utskrivningen är viktig har konstaterats tidigare. Studier har visat att patienter önskat att kontakten med sjukhuset bestod och formaliserades till att gälla hela första månaden efter hemkomst (Lie et. al., 2010). Eftersom lean talar om vikten av att placera kunden (patienten) i centrum är det av stor betydelse att inkludera patientupplevelsen av uppföljning vid utvärderingen av uppnådda effekter(Lie et. al., 2010; Theobald & McMurray, 2004; Shepperd, Parkes, McClaren & Phillips, 2004).
Att stå inför, och genomgå, en omfattande operation, som exempelvis en kranskärls- eller hjärtklaffsoperation, kan innebära en stor psykisk och fysisk påfrestning (Lindsay, Smith, Hanloon & Wheately, 2000). Patienter som hjärtopererats upplever ofta hög stress den första månaden efter utskrivning (Moore, Dolansky, 2001; Doering, McGuire, Rourke, 2002; Sorlie, Busund, Sexton, Sexton Sorlie, 2007). Detta kan delvis sammanhänga med att
Ferguson, Shroyer, DeLong, Grover, et al., 2002). En annan orsak är att denna patientgrupp ofta visar tecken på postoperativa besvär såsom smärta, ångest, illamående och sömnbesvär (McKhann, Borowicz, Goldsborough, Enger, Selnes, 1997). Det finns även studier som visar att stor kirurgi kan föranleda så kallad kognitiv dysfunktion, vilket skulle kunna leda till att patienterna inte minns all den information som delgivits dem under vårdtiden (Funder, Steinmetz & Rasmussen, 2009; Tsai, Sands & Leung, 2010).
Inom verksamhetsområdet thoraxkirurgi och anestesi bedrivs avancerad kirurgi i en
högteknologisk miljö (Lapum, Angus, Peter & Watt-Watson, 2010). Hit kommer hjärt- eller lungsjuka patienter som inte längre svarar tillfresställande på läkemedelsbehandling eller har drabbats av ett akut tillstånd som kräver kirurgiskt ingrepp. Det kan röra sig om operationer som till exempel pacemakerinläggning, thorakal aortakirurgi, coronarbypass- och
hjärtklaffskirurgi samt olika typer av lungoperationer.
Som patient kan miljön många gånger upplevas som främmande. Informationsflödet är ofta stort, och ibland kan det vara svårt att ta till sig denna, inte minst med hänsyn till den stress det innebär att ha genomgått en större hjärtoperation. Mycket arbete läggs ner inom vården centralt och även lokalt för att hålla en hög kvalitet, inte minst på informationen som ges till patienterna. Inom verksamhetsområdet thoraxkirurgi och anestesi har till exempel en bok utarbetats, kallad ”Vägen tillbaka”, innehållande viktig information om vården efter en hjärtoperation (Andersson, Lindin, Montin, Wikblad, Tevell Jansson, Burell & Johansson, 1991). Orginaltexten har bearbetats utifrån berättelser från hjärtopererade patienter och forskning inom området.
Trots att det finns en hög ambition att involvera patienten i vårdprocessen harsocialstyrelsen konstaterat att det finns brister i kunskapen om hälso- och sjukvårdens skyldigheter när det gäller patientens ställning (Socialstyrelsen, 2010).
Från och med första augusti 2010 har leanarbete praktiserats med målet att effektivisera och kvalitetssäkra vården vid verksamhetsområdet thoraxkirurgi och anestesi.
P
ROBLEMFORMULERINGI takt med att leanfilosofin införs inom sjukvården är det viktigt att identifiera vilka
kvalitetsindikatorer som påvisar mervärde för slutkunden, det vill säga patienten. Två viktiga kvalitetsindikatorer är vårdtidens längd och patientens upplevelse av vården. Hur patienten upplever vården har en stark koppling till vilken information denna fått och på vilket sätt den delgivits. Studier talar om detta tydliga samband (Ivarsson, Larsson, Lührs, Sjöberg, 2007). Därför är det viktigt att bland annat patientinformation och uppföljning efter utskrivning får en central roll i genomförandet av lean (Ivarsson et.al., 2007; Poksinska, 2010).
S
YFTEAtt undersöka om vårdtiden förändrats för patienter som genomgått hjärtkirurgi (kranskärls- eller hjärtklaffskirurgi) samt om de upplever någon skillnad på utskrivningsinformation och uppföljning efter hemkomst, efter att lean införts.
F
RÅGESTÄLLNING1. Har vårdtiden för patienter som genomgått hjärtkirurgi förändrats efter att lean införts? 2. Upplevs utskrivningssamtalet av sjuksköterska och läkare olika av patienter som
genomgått hjärtkirurgi innan lean införts respektive efter att lean införts?
3. Upplevs uppföljningen efter hemkomst olika av patienter som genomgått hjärtkirurgi innan lean införts respektive efter att lean införts?
M
ETOD DESIGNDeskriptiv tvärsnittsstudie (Polit & Beck, 2008). URVAL
Patienter som genomgått hjärtkirurgi vid thoraxkliniken i Uppsala under tidsperioden juni-september år 2010. Inklusonskriterier; patienter som genomgått elektiv kirurgi, orienterade till tid och rum och förstår svenska i tal och skrift. Exklusionskriterier; patienter som inte har någon komplicerad sjukdomsbild för övrigt och som inte genomgått annan kirurgi senaste året. I studien ingick totalt 60 patienter. Trettio patienter omvänt konsekutivt under tidsperioden juni och juli, innan att lean införts. Trettio patienter konsekutivt under tidsperioden augusti och september, efter att lean införts. För gruppen före leaninförandet hade det förflutit 94 dagar (SD 14 dagar) mellan operation och besvarande av enkäten. Motsvarande tid för gruppen efter leaninförandet var 65 dagar (SD 10 dagar). Av de
tillfrågade patienterna (n=60) avstod två (n=2) att delta i studien. Ytterligare en (n=1) patient som sagt sig vilja delta i studien besvarade aldrig enkäten trots påminnelse per telefon med ny förfrågan om att delta i studien. Svarsfrekvensen var 95 %.
DATAINSAMLINGSMETOD
Patientenkäten (bilaga 1) har utformats utifrån de frågor som identifierats med anknytning till de givna frågeställningarna (Trost, 2008; Ejlertsson, 1996). Författaren formulerade 26 frågor vilka berör vårdtid, patientinformation och uppföljning.
Enkäten bestod av frågor som besvarades med fördefinierade svarsalternativ,
flervalsalternativ, kontinuerlig (VAS) mätskala och fritext. Utvärderingen av de kontinuerliga (VAS-) skalorna utfördes med millimeterlinjal på en 10-centimeters skala. Resultatet anges således i cm med en decimal.
Enkäten bestod av följande frågor;
1. Hur många dygn låg du på intensivvårdsavdelningen (50B)? 2. Hur många dygn låg du på vårdavdelningen?
3. När under vårdvistelsen fick du den blå informationsboken ”Vägen tillbaka”? 4. När läste du den?
5. Hur upplevde du informationen du fick av sjuksköterska i samband med utskrivningen 6. Hade du förberett frågor inför utskrivningssamtalet med sjuksköterska?
7. På vilket sätt fick du informationen av sjuksköterska?
8. Upplevde du att man avsatt tillräcklig tid för samtalet med sjuksköterska?
9. I den blå boken ”Vägen tillbaka” tar man upp ett antal viktiga punkter som beskrivs nedan. Sätt ett kryss för de punkter du talade med sjuksköterskan om vid
utskrivningssamtalet.
10. Beskrev sjuksköterskan vid utskrivningssamtalet operationen du genomgått? 11. Hur upplevde du informationen du fick av läkare i samband med utskrivningen 12. Hade du förberett frågor inför utskrivningssamtalet med läkare?
13. På vilket sätt fick du informationen av läkare?
14. Upplevde du att man avsatt tillräcklig tid för samtalet med läkare?
15. I den blå boken ”Vägen tillbaka” tar man upp ett antal viktiga punkter som beskrivs nedan. Sätt ett kryss för de punkter du talade med läkaren om vid
utskrivningssamtalet.
16. Beskrev läkaren vid utskrivningssamtalet operationen du genomgått? 17. Har någon tagit kontakt med dig sedan du kom hem?
18. Vad handlade samtalet om?
19. Har du själv tagit kontakt med sjukvården sedan du kom hem? 20. Vad handlade samtalet om?
21. Har du tagit del av någon annan information rörande hjärtoperationen än den du erhållit på sjukhuset?
22. Hur kände du dig efter att du kommit hem?
23. Skulle du kunna beskriva din operation för en god vän?
24. Har du efter operationen fått träffa kirurgen som opererade dig? 25. Hur viktigt är det för dig att få träffa kirurgen som opererade dig?
26. Vet du idag vart du skall vända dig om du har frågor rörande din operation eller eftervården?
Frågorna 1, 2, 3, 4, 8, 14, 16, 23 och 25 besvarades med ordinalskala. Frågorna 5, 11 och 22 besvarades med kvotskala (VAS)
TILLVÄGAGÅNGSSÄTT
Patienterna fick ett informationsbrev (bilaga 2) hemskickat, där de tillfrågades om att delta i studien och besvara frågeformuläret. I informationsbrevet informerades också patienten om att ansvarig för studien kommer att ringa upp efter ungefär en vecka för att få en eventuell bekräftelse på att vederbörande vill delta i studien. Om patienten givit sitt samtycke skickades enkäten därefter ut. I utskicket medföljde ett frankerat kuvert avsett att återsändas till
ansvarige för studien. Enkäten märktes med en unik siffra kopplat till personens namn och adress för att i förekommade fall kunna påminna. De patienter som ej besvarat enkäten inom tre veckor delgavs en påminnelse per telefon. Om inget svar inkommit efter ytterligare två veckor räknades detta som bortfall.
VÅRDRUTINER
Vanligtvis skrivs patienterna som kommer för operation vid verksamhetsområdet
thoraxkirurgi och anestesi in dagen före planerad operation. I samband med inskrivningen erhåller patienterna en hel del information från läkare, sjuksköterska och sjukgymnast som rör händelseförloppet under vårdtiden. Operationen sker vanligtvis inom en till tre dagar. Efter genomgången operation kommer patienten till thoraxintensiven för postoperativ vård. På andra eller tredje postoperativa dygnet flyttas vanligtvis patienten åter till vårdavdelningen. I anslutning till detta erhåller de flesta patienterna boken ”Vägen tillbaka” som behandlar vanliga reaktioner efter hjärtoperation, viktig information om man fått hjärtklaff inopererad, tidig rehabilitering, livsstil, information som nära anhöriga behöver ha och även information om Hjärt- och lungsjukas förening. Utöver informationsboken får också patienterna muntlig information angående den närmaste vårdtiden, information angående eventuell
waranbehandling, kostinformation och information om hjärt- lungsjukas riksförbund. Vanligtvis visar undersköterskan patienterna runt på avdelningen. Då erhålles också viktig information gällande handhygien och multiresistenta bakterier. Alla patienter har också möjlighet till dietistinformation.
Utskrivningssamtal med sjuksköterska sker i regel kvällen före hemgång. Samtalet utgår från boken ”Vägen tillbaka”. I utskrivningssamtalet med läkaren (patientansvarig- eller
ANALYS
Den deskriptiva statistiken utgjordes av beräkningar av medelvärde, standardavvikelse samt frekvenstabeller och stapeldiagram.
För utvärdering av skillnader mellan grupperna före och efter leaninförandet användes t-test (signifikant p-värde ≤0,05) för parametriska data, och Chi2-test (signifikant p-värde ≤0,05) för icke-parametriska data (Polit & Beck, 2008; Ejlertsson, 2003; Djurfeldt, Larsson,
Stjärnhagen, 2009).
Öppna frågor och kommentarer lämnades utanför analysen i detta arbete men planeras att bearbetas senare.
Analys av frågeställningar:
1. Har vårdtiden förändrats efter att lean införts? Besvaras med deskriptiv parametrisk statistik och analysen gjordes med t-test.
2. Upplevs utskrivningssamtalet av sjuksköterska och läkare olika av patienter som genomgått hjärtkirurgi innan lean införts respektive efter att lean införts? Besvaras med deskriptiv parametrisk statistik och analysen gjordes med t-test.
3. Upplevs uppföljningen efter hemkomst olika av patienter som genomgått hjärtkirurgi innan lean införts respektive efter att lean införts? Besvaras med deskriptiv
parametrisk statistik och analysen gjordes med t-test.
4. När och hur mottogs boken ”Vägen tillbaka” och vilka ämnesområden i denna tas upp vid utskrivningssamtalet, före och efter att lean införts? Besvaras med deskriptivicke parametrisk statistik och Chi2-test.
E
TISKA ÖVERVÄGANDENStudien betraktas som ett kvalitetsarbete och har blivit godkänt av Verksamhetschefen för thoraxkirurgi och anestesi (bilaga 3).
Patienten kan känna att deras tid tas i anspråk och eventuellt bli påmind om negativa
upplevelser av vårdvistelsen, men det kan också kännas väldigt positivt att någon bryr sig om vad man tycker och frågar efter vad man varit med om. Den etiska vinsten torde vara att utifrån patientens delaktighet kunna utvärdera ett nytt arbetssätt och på så vis också förbättra utskrivningssamtalet och kontakt efter hemkomst. Inga andra etiska hinder förutses.
R
ESULTATUndersökningsgruppen bestod av 60 patienter. I gruppen som opererats före leaninförandet (n=27) ingick 8 kvinnor och 19 män och i gruppen som opererats efter leaninförandet (n=30) ingick 10 kvinnor och 20 män. Patienterna var i åldern 32 till 82 år. Medelåldern i gruppen före leaninförandet var 69 år (SD 10 år) och för gruppen efter leaninförandet 66 år (SD 11 år). Patienterna hade genomgått elektiv hjärtkirurgi.
VÅRDTID
Inga förändringar i vårdtiden kunde ses. Resultatet visar att patienterna i medeltal ligger två till tre dygn på Thorax-IVA både före och efter att lean implementerats. Tiden på
vårdavdelning är fyra till fem dygn i snitt för båda grupperna. Även den totala vårdtiden är lika för grupperna (Tabell 1).
Tabell 1: Journalförd vårdtid vid Thorax-IVA, vårdavdelning och total vårdtid.
Antal Dygn (Medelvärde ± standardavvikelse) Före Lean
(n=27)
Efter Lean
(n=30) p-värde
Journalförd Vårdtid Thorax-IVA 3,07 ±2,4 2,63 ±2,2 0,478
Journalförd Vårdtid Vårdavdelning 4,14 ±2,2 4,97 ±2,4 0,180
JÄMFÖRELSE AV PATIENTERS UPPLEVELSE AV UTSKRIVNINGSSAMTAL, FÖRE OCH EFTER ATT LEAN INFÖRTS.
Upplevelse av utskrivningssamtal
Patienterna instämmer i hög grad med de påståenden de tagit ställning till rörande
informationen de fått vid utskrivningssamtalen med sjuksköterska och läkare, både före och efter att lean införts. Undantaget är önskan om att få informationen tidigare där de i båda fallen instämmer i mindre grad. Inga förändringar är statistiskt säkerställda (Tabell 2). För sjuksköterska är andelen patienter som haft utskrivningssamtal 74 % (20/27) före lean införts och 80 % (24/30) efter leans införande.
Andelen patienter som säger sig ha haft utskrivningssamtal med läkare är 70 % (19/27) för de som opererats före leaninförandet och 90 % (27/30) för de som opererats efter att leanarbete implementerats i verksamheten.
Tabell 2: Patienternas upplevelse av information vid utskrivningssamtalet med sjuksköterska och läkare före och efter att lean införts.
Sjuksköterska
(Medelvärde ± standardavvikelse) (Medelvärde ± standardavvikelse) Läkare Fråga Före Lean (n=27) Efter Lean (n=30) p-värde Före Lean (n=27) Efter Lean (n=30) p-värde
Jag kände att jag kunde ställa frågor
7,5 ±3,3 8,6 ±1,3 0,188 7,4 ±3,2 8,3 ±2,6 0,328
(n=17) (n=20) (n=15) (n=24)
Jag fick tid att ställa följdfrågor
7,8 ±2,9 8,6 ±1,3 0,280 7,4 ±2,7 7,7 ±2,5 0,739
(n=16) (n=20) (n=14) (n=21)
Jag fick svar på mina frågor
8,1 ±2,7 8,6 ±1,5 0,551 7,8 ±2,6 8,3 ±2,4 0,517
(n=17) (n=20) (n=14) (n=22)
Informationen var lätt att ta till sig
8,2 ±2,8 8,5 ±1,7 0,673 7,7 ±2,6 8,3 ±2,6 0,501
(n=17) (n=21) (n=15) (n=22)
Informationen var relevant 8,1 ±2,8 8,2 ±1,9 0,845 8,0 ±2,6 7,5 ±2,9 0,617
(n=16) (n=18) (n=14) (n=21)
Informationen var anpassad efter min hemsituation
6,6 ±3,8 7,6 ±2,7 0,377 7,7 ±2,7 6,6 ±3,2 0,332
(n=15) (n=20) (n=13) (n=21)
Jag önskar jag fått informationen tidigare
3,6 ±3,2 2,5 ±2,6 0,308 4,0 ±3,4 4,0 ±3,5 0,992
(n=16) (n=19) (n=13) (n=21)
Jag saknade ingenting i informationen
6,6 ±3,8 8,1 ±2,4 0,152 6,3 ±3,7 6,9 ±3,1 0,582
(n=18) (n=23) (n=17) (n=22)
Förberedelse av frågor
Antalet patienter som hade förberett frågor inför samtalet med sjuksköterska var 8/25 (32 %) före leaninförandet och 11/28 (39%) efter leaninförandet.
Antal patienter som hade förberett frågor inför samtalet med läkare var 5/23 (22 %) före leaninförandet och 12/28 (43 %) efter leaninförandet.
Var gavs informationen
Sjuttiofyra procent av gruppen före leaninförandet och 63 % av gruppen efter leaninförandet säger sig ha fått informationen av sjuksköterska vid sängkanten. Sjutton procent före och 15 % efter leaninförandet har blivit informerade i enrum (Tabell 3).
Läkarinformationen sker företrädesvis vid sängkanten. Utnyttjandet av enskilt rum för patientsamtal var 22 % före leaninförandet och 11 % efter att lean införts (Tabell 3).
Tabell 3: Sätt på vilket patienterna fick utskrivningsinformation av sjuksköterska och läkare.
På vilket sätt fick du information av sjuksköterska och läkare?
Avsatt tid för utskrivningssamtal
Fem procent av patienterna i gruppen före leaninförandet och 7 % i gruppen efter leaninförandet angav att man inte fått tillräckligt med tid för utskrivningssamtalet med sjuksköterska (Tabell 4).
Nio procent respektive 4 % i grupperna före och efter leaninförandet angav att man inte fått tillräckligt med tid för utskrivningssamtalet med läkare. Sextiofyra procent av patienterna anser sig ha fått fullt tillräckligt med tid för läkarsamtalet före leaninförandet och 39 % efter leaninförandet (Tabell 4).
Tabell 4: Antal patienter som upplevde att man avsatt tillräcklig tid för samtalet med sjuksköterska och läkare.
Upplevde du att man avsatt tillräcklig tid för samtalet med sjuksköterska och läkare?
Sjuksköterska Läkare Före Lean (n=22) Efter Lean (n=28) Före Lean (n=22) Efter Lean (n=28) Nej 1 2 2 1 (5 %) (7 %) (9 %) (4 %) Inte riktigt 4 6 4 11 (18 %) (21 %) (18 %) (39 %) Varken eller 1 3 0 1 (5 %) (11 %) (0 %) (4 %) Delvis 3 2 1 4 (14 %) (7 %) (5 %) (14 %) Ja 13 15 14 11 (59 %) (54 %) (64 %) (39 %) Operationsbeskrivning
Andelen patienter som inte alls fått operationen beskriven av sjuksköterskan vid utskrivningssamtalet var 38 % (8/21) före leaninförandet och 36 % (10/28) efter leaninförandet.
Antalet patienter som skulle kunna beskriva sin operation för en vän visade sig vara 58 % före leaninförandet och 54 % efter leaninförandet. Tolv procent i gruppen före och 14 % i gruppen efter leaninförandet tycker inte att de kan återge sin operation för en god vän medan 31 % respektive 32 % (före och efter leaninförandet) delvis tycker sig kunna återberätta denna.
Träffa ansvarig kirurg
Sjuttio procent av patienterna i gruppen före leaninförandet och 48 % i gruppen efter lean införandet hade träffat ansvarig kirurg efter operationen (Tabell 5).
Tabell 5: Antal patienter som fått träffa ansvarig kirurg efter operationen.
Har du fått träffa kirurgen efter operationen?
Före Lean (n=27) Efter Lean (n=29) Nej 8 15 (30 %) (52 %) Ja 19 14 (70 %) (48 %)
JÄMFÖRELSE AV PATIENTERS UPPLEVELSE AV UPPFÖLJNING EFTER HEMKOMST, FÖRE OCH EFTER ATT LEAN INFÖRTS.
Kontakt efter hemkomst
Resultaten visar att läkare står för huvuddelen av kontakterna med patienter efter utskrivning till hemmet och att andelen var 74 % innan och 45 % efter att lean införts. Andelen som inte alls kontaktats efter hemkomst har var 7 % före och 21 % efter leaninförandet (Tabell 6).
Tabell 6: Antal patienter som blivit kontaktade efter hemkomst.
Kontakt med sjukvård
Andelen patienter som kontaktat sjukvården efter att de blivit utskrivna var 55 % före leaninförandet och 75 % efter leaninförandet. Trettio procent (8/27) av patienterna som opererats före att lean införts kontaktade akutsjukvården efter hemkomst medan motsvarande siffra för gruppen som opererats efter leaninförandet var 11 % procent (3/28). För kontakten med vårdavdelning var siffrorna 26 % (7/27) före leaninförandet och 14 % (4/28) efter leaninförandet. Elva procent (3/27) av gruppen före leaninförandet kontaktade behandlande läkare jämfört med 25 % (7/28) för gruppen efter leaninförandet (Figur 1).
Egen kontakt med sjukvården efter hemkomst
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Sjukvårds-upplysningen
Vårdcentral Husläkare Vårdavdelning Behandlande läkare Akutsjukvård Annan inrättning
A n ta l p a ti e n te r Före Lean Efter Lean
Informationskällor
De viktigaste informationskällorna efter hemkomst för gruppen som opererades före
leaninförandet var anhöriga 33 % (9/27), internet 33 % (9/27) och brochyrer 30 % (8/27). De viktigaste informationskällorna efter hemkomst för gruppen som opererades efter
leaninförandet var anhöriga 45 % (13/29), internet 24 % (7/29), brochyrer 24 % (7/29) och medpatienter 24 % (7/29) (Figur 2).
Tagit del av någon annan information rörande hjärtoperationen än den från sjukhuset?
0 2 4 6 8 10 12 14
Brochyrer Tidskrifter Internet Böcker Anhöriga Medpatienter Annat
A n ta l p a ti e n te r Före Lean Efter Lean
Figur 2: Antal patienter som efter hemkomst tagit del av annan information rörande
Känsla efter hemkomst
Det fanns ingen skillnad på känslan av tillfredsställelse och trygghet efter hemkomst för de två patientgrupperna. I båda grupperna tycks välbefinnandet öka med tiden (Tabell 7).
Tabell 7: Patienternas känsla efter hemkomst.
Medelvärde ±standardavvikelse p-värde
Före Lean (n=27)
Efter Lean (n=30)
Känsla efter 1 vecka 5,5 ±3,6 6,9 ±3,1 0,152
(n=24) (n=25)
Känsla efter 2 veckor 5,7 ±3,5 6,7 ±3,2 0,310
(n=24) (n=24)
Känsla nu 8,3 ±2,1 7,3 ±3,3 0,230
(n=24) (n=27)
Tolkning av data; 0 = ”Osäker, rädd, ängslig, ångestfylld”, 10 = ”Lugn, trygg, glad”
Frågor rörande eftervård
Resultaten visar att 85 % (23/27) före leaninförandet och 83 % (24/29) efter leaninförandet av de tillfrågade patienterna anser sig efter utskrivning veta vart de ska vända sig med frågor rörande operationen och eftervården.
ÄMNESOMRÅDEN I BOKEN ”VÄGEN TILLBAKA” SOM DISKUTERAS VID UTSKRIVNINGSSAMTALET FÖRE OCH EFTER ATT LEAN INFÖRTS
När och var boken erhölls
När fick du boken "Vägen tillbaka"? 0 2 4 6 8 10 12 Före ope ration På IVA Några d agar inn an utskr ivningen Vid utsk rivninge n A n ta l p a ti e n te r Före Lean Efter Lean
Figur 3: Tidpunkt när patienterna fick informationsboken ”Vägen tillbaka” (Före leaninförandet n=23, Efter leaninförandet n=24).
Sextiofem procent (15/23) av patienterna före leaninförandet och 61 % (14/23) av patienterna efter leaninförandet läste boken ”Vägen tillbaka” under sin vistelse på vårdavdelningen (Figur 4).
När läste du boken "Vägen tillbaka"?
0 2 4 6 8 10 12 14 16
På vårdavdelningen Direkt vid hemkomst 1-2 veckor efter
hemkomst Senare A n ta l p a ti e n te r Före Lean Efter Lean
Ämnesområden som diskuterades
Patienterna som opererats före leaninförandet diskuterade vid samtalet med sjuksköterskan framför allt faktorerna vardagsaktiviteter (48 %), sårläkning (33 %), infektion (27 %) och fysisk aktivitet (27 %). Patienterna som opererats efter leaninförandet pratade vid samtalet med sjuksköterskan framför allt om faktorerna vardagsaktiviteter (46 %), sårläkning (33 %) och fysisk aktivitet (33 %). Ämnet smärta diskuterades med 11 % av patienterna före leaninförandet och 27 % efterleaninförandet (Figur 5).
Vad ur boken "Väge n tillbaka" pratade du om me d Sjuksköterskan?
0 10 20 30 40 50 60 Tröt thet Kän slor Aptit Sår läkn ing Söm n Bens vulln ad Sm ärta Vikt uppg ång Infe ktio n Febe r/Pul s Vard agsa ktivi tete r Fysi sk a ktivi tet P ro c e n t (% ) Före Lean Efter Lean
Patienterna som opererats innan leaninförandet diskuterade vid samtalet med läkare framför allt faktorerna vardagsaktiviteter (41 %), fysisk aktivitet (41 %) och sårläkning (33 %). Patienterna som opererats efter leaninförandet diskuterade vid samtalet med läkare framför allt faktorerna sårläkning (50 %), vardagsaktiviteter (43 %) och fysisk aktivitet (30 %). Andelen som diskuterade smärta ökade från 15 % före leaninförandet till 40 % efter leaninförandet (p=0.035) (Figur 6).
Vad ur boken "Vägen tillbaka" pratade du om med läkaren?
0 10 20 30 40 50 60 Tröt thet Kän slor Aptit Sår läkn ing Söm n Bens vulln ad Sm ärta Vikt uppg ång Infe ktio n Febe r/Pul s Vard agsa ktivite ter Fysi sk a ktivi tet P ro c e n t (% ) Före Lean Efter Lean
D
ISKUSSIONIngen skillnad har påvisats i vårdtid före och efter leaninförandet. Patienterna är i huvudsak nöjda med informationen de delgivits i samband med utskrivning och uppföljning efter hemkomst. Det har inte kunnat påvisas någon förändring i upplevelsen av
utskrivningskontakten eller uppföljning efter hemkomst med varken sjuksköterska eller läkare, efter att lean har införts. Enda undantaget är samtalet med läkare där en signifikant skillnad ses i att smärta diskuterades mera efter leaninförandet (35 %) än innan (12 %). Patienter opererade innan leaninförandet kände sig mera tillfredsställda med tiden som avsatts för utskrivningssamtal med läkare. Efter leaninförandet var det färre som hade fått träffa ansvarig kirurg och likaså blivit kontaktade av denne efter hemkomst. Data visar att de flesta hade fått boken ”Vägen tillbaka” och att samma ämnesområden behandlades med
sjuksköterska och läkare.
RESULTATDISKUSSION
Den journalförda vårdtiden visade ingen skillnad före och efter att lean införts.
En klar majoritet av patienterna i båda grupperna, före och efter leaninförandet,har haft utskrivningssamtal med sjuksköterska. Detsamma gäller utskrivningssamtal med läkare. Detta kan ses som mycket positivt eftersommånga studier talar om hur viktig patientinformationen är (Suhonen & Leino-Kilpi, 2006; Garretson, 2004; Fillingham, 2008; Ivarsson et.al., 2005; Ivarsson et.al., 2007; Falk-Brynhildsen & Nilsson, 2009; Esberg & Jonsson, 2007; Lithner & Zilling, 2000). Det har visat sig att patienttillfredsställelse är en viktig indikator för
vårdkvalitet och att standardiserad utskrivningsinformation direkt kopplad till patientens diagnos påverkar tillfredsställelsen positivt (Shuilain, Stuenkel & Rodriguez, 2009). Eftersom den muntliga informationen till viss del baserar sig på boken ”Vägen tillbaka” så torde det här finnas goda förutsättningar för att en hög tillfredsställelse av utskrivningsinformationen kan uppnås.
Det visade sig att det inte fanns någon större önskan att få informationen tidigare med varken sjuksköterska eller läkare, före och efter att lean införts. Detta kan tolkas som att patienterna är nöjda med tidpunkten för när informationen levererats. Däremot hade få patienter (före och efter leaninförandet) förberett frågor inför utskrivningssamtalen med både sjuksköterska och läkare. Eftersom ett aktivt deltagande i vårdprocessen skapar ökad tillfredsställelse hos patienterna (Socialstyrelsen, 2010; Svensk sjuksköterskeförening, 2008) vore det angeläget att patienterna i högre grad uppmanades att förbereda sig inför utskrivningssamtalet. Möjligen kan det också vara som andra studier visat att många patienter uttrycker en önskan att
informationen delas upp på flera tillfällen för att hinna reflektera och formulera frågor (Lapum, Angus, Peter & Watt-Watson, 2010; Fredericks, Sidani & Shugurensky, 2008). I båda grupperna (före och efter leaninförandet) säger sig de flesta ha fått
utskrivningsinformationen vid sängen. Det gäller utskrivningssamtal med såväl sjuksköterska som läkare. Det har visat sig att patienter ser mycket positivt på att informationen ges i en ostörd och privat miljö, vilket gör det möjligt för patienten att ta upp frågor som kan kännas allt för privata för att diskuteras i en mera offentlig miljö. Detta ger därmed patienten större möjlighet till delaktighet vilket sägs öka patientens tillfredställelse av informationssamtal (Falk-Brynhildsen & Nilsson, 2009).
hon eller han delgivits (Socialstyrelsen, 2010). Beträffande sjuksköterskans beskrivning av den genomgångna operationen säger mer än en tredjedel av patienterna att de inte fått en tydlig genomgång av denna. Vid samtalet med läkare under samma frågeställning har en tydlig majoritet fått sin operation redovisad för sig. Möjligen förefaller det naturligt att läkaren samtalar mera om det operationstekniska, medan sjuksköterskan inriktar sig på omvårdnadsrelaterad information. Många anser sig dock kunna återberätta sin operation, detta gäller för båda grupperna (före och efter leaninförandet), vilket kan tolkas som att patienterna tagit till sig och förstått den information de delgivits.
Resultaten visar att efter leaninförandet hade färre patienter fått träffa ansvarig kirurg efter operation. Man kan tydligt se både i gruppen före och efter leaninförandet, att det har ett stort värde för patienten att få träffa ansvarig kirurg.
Lapum et. al. (2010) konstaterar att uppföljningen efter hemkomst är av stor betydelse för patienten och påpekar även det positiva i uppföljningssamtal per telefon. En av tankarna med lean är att rutiner standardiseras för att öka kvalitet och säkerhet. I linje med detta har en rutin införts som säger att läkaren ska ha ett uppföljningssamtal med patienten tre veckor efter hemkomst. Dock visar resultatet att efter leaninförandet var det färre som hade blivit
kontaktade av sjukvården efter hemkomst.
I kontakten med sjukvården efter hemkomst visade det sig att patienterna framförallt vände sig till akutsjukvård, vårdavdelning och vårdcentral före lean. Efter lean valde man främst att vända sig till behandlande läkare, det vill säga patientansvarig kirurg, och vårdcentral. Att fler patienter efter leaninförandet ansågs sig ha behov av att själva kontakta behandlande läkare kan sammanhänga med att färre i denna grupp blivit uppringda av denna jämfört med gruppen före att lean införts. Detta tyder på att det är viktigt att patienterna får en personlig kontakt med ansvarig kirurg efter operationen, vilket också stöds av resultatet att båda grupperna uttrycker ett stort värde i detta.
Det har visat sig att familjemedlemmar är en mycket viktig resurs att ta med i
Patienternas tillfredsställelse och känsla av trygghet efter hemkomst visade sig ha en stor individuell spridning. En tendens till ökat välbefinnande kan ses ju längre tid som förflutit efter operationen för båda grupperna. Att följa upp patientens känsla av trygghet och tillfredsställelse vid hemkomst är oerhört viktigt i allt uppföljningsarbete, inte minst när nya arbetssätt införs. Det är också en av indikatorerna på hur väl vi lyckas med leanarbetet i sjukvården (Suhonen & Leino-Kilpi, 2006; Garretson, 2004; Fillingham, 2008). Det har framkommit hos patienter som hjärtopererats att de två till fyra veckor efter utskrivning säger sig sakna en naturlig kontakt med sjukhuset (Lie, Bunch, Aarhus Smeby, Arnesen, Hamilton, 2010).Därför är det mycket positivt att patienterna i denna studie fått en bra information om vart de kan vända sig rörande frågor om sin operation och eftervården. I båda grupperna framkommer tydligt att man anser sig veta detta.
De allra flesta patienter hade fått boken ”Vägen tillbaka” och den lästes vanligtvis på vårdavdelningen. Samma ämnesområden behandlades vid utskrivningssamtalen med
sjuksköterska och läkare. För läkarsamtalet ses en skillnad för ämnet smärta som diskuterades mera efter leaninförandet. I vilken omfattning patienten redan vid inskrivningssamtalet informeras om smärthantering vore intressant att veta då det har visat sig att en adekvat smärtbedömning ofta saknas (Wadensten, Fröjd, L. Swenne, Gordh & Gunningberg, 2011). Dessutom är kunskap och information mycket viktigt för en optimal postoperativ
smärthantering (Hales Reynolds, 2009).
Socialstyrelsen (2010) skriver att eftersom ingen personal följer patienten genom hela vårdförloppet från inskrivning till utskrivning bör således helheten bäst kunna återges av patienten själv. Patientens känsla av tillfredställelse är en viktig indikator på vilken vårdkvalitet som levereras; ”Vården håller inte hög kvalitet om patienten inte är nöjd” (Shuilain et al., 2009). Det är ytterst viktigt med en ständig återkoppling från patienterna för att sjukvården ska kunna upprätthålla hög kvalitet och säkerhet och kunna vidareutvecklas i linje med vad patienterna har mest nytta av i samband med vistelse inom sjukvården
lagstiftningens och föreskrifternas krav är enkäter ett av de redskap som kan användas (Socialstyrelsen, 2010). I denna studie har en metod utarbetets som på ett relativt enkelt sätt kan mäta hur upplevd vårdkvalitet, där indikatorerna vårdtid, utskrivningssamtal och uppföljning har använts, kan påverkas av förbättringsarbete.
METODDISKUSSION
För att få reda på hur patienterna upplever utskrivningssamtalet och uppföljningen efter vistelse inom verksamhetsområdet thoraxkirurgi och anestesi valdes enkätstudie. Detta var relevant med hänsyn till de frågeställningar som identifierats. En hög svarsfrekvens kunde uppnås genom att varje patient blev uppringd med en muntlig förfrågan om att delta i studien efter att de först fått en skriftlig sådan. Frågornas utformning uppfattades generellt bra. Dock skall noteras att ett stort internt bortfall kan konstateras i de frågor som besvarades med VAS-skala. Möjligen kunde detta sammanhänga med att patienterna hade svårigheter att tolka instruktionerna. Det är möjligt att Likertskala skulle ha valts för att få en högre svarsfrekvens på dessa frågor. En annan förklaring till bortfallet kan vara att patienterna i
undersökningsgruppen har svårt att återge sina upplevelser på grund av att för lång tid förflutit sedan vårdtiden var aktuell. Dessutom var den tiden olika lång för de olika grupperna före och efter leaninförandet. Detta noteras därför att det innebär en viss risk för minnesstörningar och en bias i undersökningen.
Att inga skillnader efter leaninförandet påvisats i denna studie kan eventuellt bero på att inga förändringar är gjorda som påverkar patienterna i dessa frågor, vilket kan förklaras av att rutiner redan fanns som säkerställer patientens tillfredsställelse av utskrivningsinformation och uppföljning. Eftersom lean i sjukvården talar om att tillförsäkra patienten den största nyttan, skulle det möjligen ha kunnat visa sig i utfallet av denna undersökning att patienterna upplever sig mera tillfredsställda med utskrivningsinformationen och uppföljningen efter hemkomst, efter att lean införts.
VALIDITET OCH RELIABILITET
Validiteten kan påverkas av att enkäten är framtagen av författaren och inte har använts i tidigare studier. Därför genomfördes en validering i två steg innefattande totalt fem patienter. Resultatet av studien kan inte överföras till andra thoraxkliniker eftersom
informationsmaterial och informationsrutiner sällan överensstämmer mellan olika sjukhus. Reliabiliteten i de data som sammanhänger med VAS-skalorna begränsas av att flera patienter visade sig ha svårigheter med att fylla i dessa vilket ledde till ett oväntat stort internt bortfall. KLINISK IMPLIKATION
- Att skapa riktlinjer (checklista) för vad som behandlas vid utskrivningssamtalet med sjuksköterska respektive läkare, bland annat utifrån boken ”Vägen tillbaka”.
- Att skapa rutiner som ger patienterna möjlighet att träffa ansvarig kirurg efter operation. - Att skapa rutiner som gör det möjligt för alla patienter att få tid avsatt för sitt
utskrivningssamtal i enskilt rum.
- Att säkerställa att uppföljning av införda rutiner efterlevs. - Att baseline mäts innan förändringsarbete påbörjas.
- Att regelbundna mätningar görs av patienternas upplevelse och erfarenheter, för att bibehålla en god kvalitet i förbättringsarbete rörande utskrivningssamtal och uppföljning.
SLUTSATS
Studiens resultat visar att vårdtiden såväl som patientens upplevelse av
utskrivningsinformationen och uppföljningen är oförändrad efter att lean har införts i
verksamheten. Det finns behov av flera och större studier av förändringar i utfallet av vårdtid, patientinformation och uppföljningsarbete, för att kvalitetssäkra införandet av lean i
R
EFERENSERAndersson, B., Lindin, L., Montin, K., Wikblad, K., Tevell Jansson, G., Burell, G. & Johansson, B. (1991). Vägen tillbaka, en bok för dig som hjärtopererats. (2. rev. uppl.). Thoraxklininken, Akademiska sjukhuset, Uppsala. ISBN: 91-630-0507-7.
Arthur, J. (2007). Lean six sigma demystified: a self teaching guide, McGraw-Hill, New York.
Bicheno, J.& Holweg, M. (2009). The Lean Toolbox. PICSIE Books. ISBN 978-0954124458 Clark P. A., Drain M., Gesell S. B., Mylod D, M., Kaldenberg D. O. & Hamilton J. (2005). Patient preceptions of quality in discharge instruction. Patient Education and Counseling, 59, 56-68
Djurfeldt, G., Larsson, R., Stjärnhagen, O. (2009). Statistisk verktygslåda -
samhällsvetenskaplig orsaksanalys med kvantitativa metoder. Studentlitteratur AB, Lund Doering, L.V., McGuire, A.W., Rourke, D. (2002). Recovering from cardiac surgery: what patients want you to know. American Journal of Critical Care, 11, 333–43.
Doering, L.V., McGuire, A.W., Rourke, D. (2002). Recovering fromcardiac surgery: what patients want you to know. American Journal of Critical Care, 11 n, 333–43.
Donabedian, A. (1985). Twenty years of research of quality of medical care: 1964-1984.
Evaluating Health Professional, 8, 243-65.
Dunaway, E. & Goldrick, B.A. (2007). Sternal wound infections: what every nurse should know. OR Nurse, 1 (4), 28-34.
Ejlertsson, G. (1996). Enkät i praktiken. Studentlitteratur AB, Lund.
Ejlertsson, G. (2003). Statistik för hälsovetenskaperna. Studentlitteratur AB, Lund.
Esberg, J.& Jonsson, C. (2007). Människors upplevelser i samband med en hjärtoperation. C-uppsats, Luleå Tekniska Universitet, Institutionen för Hälsovetenskap, Avdelningen för omvårdnad.
Falk-Brynhildsen, K. & Nilsson, U. (2009). Cardiac surgery patients evaluation of the quality of theatre nurse postoperative follow-up visit. European Journal of Cardiovascular Nursing,
Funder, K.S., Steinmetz, J. & Rasmussen, L.S. (2009).Cognitive dysfunction after cardiac surgery. Minerva Anestesiologica, 75 (5), 329-32.
Garretson, S. (2004). Benefits of pre-operative information programmes. Nursing Standard,
18, 47, 33-37
Granelli, J. & Murray, J. (2008). Lean sjukvård, en möjlighet för svensk sjukvård att möta ett
ökat vårdbehov. Examensarbete. KTH, Industriell teknik och management
Hales Reynolds, M.A. (2009). Postoperative pain management discharge teaching in rural population. Pain Management Nursing, 10 (2), 76-84.
Hälso-och sjukvårdsrapport 2009. Stockholm, Socialstyrelsen 2009.
Ivarsson, B., Larsson, S., Lührs, C., Sjöberg, T. (2005). Extended written pre-operativ information about possible complications at cardiac surgery-do the patient want to know?
European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 28, 407-414.
Ivarsson, B., Larsson, S., Lührs, C., Sjöberg, T. (2007). Patient perceptions of information about risks at cardiac surgery. Patient Education and Counseling, 67, 32-38
Lapum, J., Angus, J.E., Peter, E., Watt-Watson J. (2010). Patients discharge experiences: returning home after open-heart surgery. Heart & Lung, article in press, doi:
10.1016/j.hrtlng.2010.01.001
Lie, I., Bunch, E.H., Aarhus Smeby, N., Arnesen, H., Hamilton G. (2010). Patients
experiences with symptoms and needs in the early rehabilitation phase after coronary artery bypass grafting. European Journal of Cardiovascular Nursing. (Article in press),
doi:10.1016/j.ejcnurse.2010.09.004.
Lindsay, G., Smith, L., Hanloon, P. & Wheately, D-J., (2000). Coronary artery disease patients perceptions of their health and expectations of benefit following coronary artery bypass grafting. Journal of Advanced Nursing, 32, 1412-21.
Lithner, M., Zilling, T. (2000). Pre- and postoperative information needs. Patient Education
and Counseling, 40, 29-37
Mazzocato, P., Savage, C., Brommels, M., Aronsson, H., Thor, J. (2010). Lean thinking in healthcare: a realist review of the the lean thinking. Quality and Safety in Health Care, published online august 1, doi 10.1136/qshc.2009.037986.
McKhann, G.M., Borowicz, .L.M., Goldsborough, M.A., Enger, C., Selnes, O.A. (1997). Depression and cognitive decline after coronary artery bypass grafting. Lancet, 349,1282–4. Mira J. J., Tomás O., Virtudes-Pérez M., Nebot C., Rodriguez-Marin J. (2009). Predictors of patient satisfaction in surgery. Surgery, 145, 536-41, doi:10.1016/j.surg.2009.01.012
Moore, S.M., Dolansky, M.A. (2001). Randomized trial of a home recovery intervention following coronary artery bypass surgery. Research Nursing Health, 24, 93–104.
Nationella indikationer för God vård-Hälso- och sjukvårdsövergripande indikatorer; Indikatorer i Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Stockholm: Socialstyrelsen; 2009. Petersson P., Johansson O., Broman M., Blücher D., Alserman H. (2008). Lean - gör avvikelser till framgång!. Part Development AB, Bromma, ISBN 978-91-633-2795-7 Poksinska, B. (2010). The current state of lean implementation in health care: literature review. Quality Management in Health Care, 19 (4), 319-329.
Polit, D. F., Tatano Beck, C. (2008). Nursing research - generating and assessing evidence
for nursing practice. 8th ed., Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, ISBN 978-0-7817-9468-8.
Seddon, J. (2005). Freedom from command and control, Vanguard Education Ltd, Buckingham.
Sheard C., Garrud P. (2006). Evaluation of generic patient information: effects on health outcomes, knowledge and satisfaction. Patient Education and Counseling, 61, 43-47
Shepperd, S., Parkes, J., McClaren, J. & Phillips, C. (2004). Discharge planning from hospital to home. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD000313.
Shuilain, L., Stuenkel, D.L., Rodriguez, L.R. (2009). The impact of diagnosis-specific
discharge instrucyions on patient satisfaction. Journal of PeriAnasthesia Nursing, 24 (3), 156-162.
Socialstyrelsen (2010). Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig - Handbok för vårdgivare, verksamhetschefer och vårdpersonal, 2010-7-5. ISBN:978-91-86585-42-6 Sorlie, T., Busund, R., Sexton, J., Sexton, H., Sorlie, D. (2007). Video information combined with individualized information sessions: effects upon emotional well-being following coronary artery bypass surgery - a randomized trial. Patient Education and Counseling, 65, 180-188.
SOSFS 2005:12. (2005). Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen
Theobald, K. & McMurray, A. (2004). Coronary artery bypass surgery: discharge planning for successful recovery. Journal of Advances in Nursing, 47, 483-91.
Trost, J. (2008). Enkätboken. Studentlitteratur AB, Lund.
Tsai, T.L., Sands L.P. & Leung, J.M.L. (2010). An update on postoperative cognitive dysfunction. Advances in Anesthesiology, 28 (1), 269–284.
Wadensten, B., Fröjd, C., L. Swenne, C., Gordh, T. & Gunningberg, L. (2011). Why is pain still not being assessed adequately? results of a pain prevalence study in a university hospital in Sweden. Journal of Clinical Nursing, 20, 624-24.
Wilson, G. (2009). Implementation of releasing time to care - the productive ward. Journal of
Nursing Management, 17, 647-654
