Operationssjuksköterskors uppfattningar och erfarenheter av dörröppningar under allmänkirurgiska operationer -

SAHLGRENSKA AKADEMIN

INSTITUTIONEN FÖR VÅRDVETENSKAP OCH HÄLSA

HÅLL DÖRRARNA STÄNGDA -

Operationssjuksköterskors

uppfattningar och erfarenheter av dörröppningar under

allmänkirurgiska operationer

Författare

Linda Hellström Fredrika Levinson

Uppsats/Examensarbete: 15 hp

Program och/eller kurs: Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot operationssjukvård

Nivå: Avancerad nivå

Termin/år: Vt/2017

Handledare: Annette Erichsen Andersson

Examinator: Ingalill Koinberg

Titel (svensk):

Håll dörrarna stängda – Operationssjuksköterskors uppfattningar och erfarenheter av dörröppningar under allmänkirurgiska operationer.

Titel (engelsk): Keep the doors closed - Perioperative nurse's perceptions and experiences of door openings during general surgery.

Uppsats/Examensarbete: 15 hp

Program och/eller kurs: Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot operationssjukvård

Nivå: Avancerad nivå

Termin/år: Vt/2017

Handledare: Annette Erichsen Andersson

Examinator: Ingalill Koinberg

Nyckelord: Dörröppningar, följsamhet, operationssjuksköterska, erfarenheter, hygienrutiner

Sammanfattning:

Bakgrund: Personalen på en operationsavdelning skall arbeta utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Följsamhet till hygienrutiner har stor betydelse för att minimera riskerna för postoperativa sårinfektioner. Operationssjuksköterskan är den som är ansvarig för

patientsäkerhet och aseptik på operationssalen och har även ett övergripande ledningsansvar. I det infektionsförebyggande arbetet ingår det att skapa en bra miljö, genom att begränsa trafiken in och ut på operationssalen, för att inte störa ventilationen. Forskning visar att följsamhet till hygienrutiner i operationsteam har brister och att anledningarna till detta är komplexa. Tidigare forskning har också visat att det finns brister i följsamheten till de hygienrutiner som finns för dörröppningar under pågående operation. Vi har inte funnit att operationssjuksköterskors uppfattningar och erfarenheter av följsamheten till dörröppningar under pågående operation har studerats.

Syfte: Att få kunskap om operationssjuksköterskors uppfattningar och erfarenheter av dörröppningar under allmänkirurgiska operationer.

Metod: I studien inkluderades 30 stycken operationssjuksköterskor från två olika sjukhus i Västsverige. Studien hade en kvalitativ design och data samlades in via ett frågeformulär.

Frågeformuläret utformades med öppna frågor för att fånga deltagarnas erfarenheter och uppfattningar och data samlades in utifrån svaren. Tjugotre frågeformulär analyserades genom kvalitativ manifest innehållsanalys och resulterade i tre huvudkategorier: betydelsen av dörröppningar, erfarenheter av dörröppningar och orsaker till dörröppningar

Resultat: Resultatet visar att deltagarna anser att det förekommer onödigt många

dörröppningar under allmänkirurgiska operationer. Det förekommer också olika uppfattningar

mellan deltagarna om vad som gör att ventilationen skall fungera optimalt på en operationssal.

Resultatet tyder på att det fanns en starkare säkerhetskultur vid ortopediska ingrepp än vid allmänkirurgiska ingrepp. Brist på kunskap tros också vara en stor orsak till att rutiner kring dörröppningar inte efterföljs. Resultatet visade att det behövdes förbättringar av strukturen, planeringen och organisationen på enheterna för att nå en förändring.

Slutsats: Studien tyder på att det finns ett stort behov av kunskap och utvecklingsarbete inom operationssjukvården för att öka följsamheten till hygienriktlinjer gällande dörröppningar och öka medvetenheten inom området.

Nyckelord: Dörröppningar, följsamhet, operationssjuksköterska, erfarenheter, hygienrutiner

Abstract

Background: The staff of an operating theatre shall work on the basis of science and proven experience. Compliance with hygiene routines is of great importance in minimizing the risks of postoperative wound infections. The operating nurse is the person responsible for patient safety and aseptic techniques in the operating room and also has overall management

responsibilities. To prevent post operative infections involves creating a good environment by limiting traffic into and out of the operating room, so it do not interfere with the ventilation.

Research shows that compliance with hygiene routines in operation teams has shortcomings and that the reasons for this are complex. Previous research has also shown that there are shortcomings in the compliance with the hygiene routines available for door openings during ongoing surgery. We have not found that the perioperative nurse's perceptions and

experiences of compliance with door openings during ongoing surgery have been studied.

Aim: To gain knowledge of the perioperative nurse's perceptions and experiences of door openings during general surgery.

Methods: The study included 30 perioperative nurses from two different hospitals in western Sweden. The study was a questionnaire with qualitative design. The questionnaire was formulated with open-ended questions to capture the participants' experiences and perceptions and data was collected based on the answers. Twenty-three questionnaires were analyzed by qualitative content analysis using a manifest method based on an inductive approach, resulting in three main categories: the significance of door openings, experience of door openings and reasons for door openings.

Results: The results show that the participants consider that there are many door openings under general surgery. There are also different perspectives between participants about what makes the ventilation work optimally in an operating room. There was a stronger safety culture in orthopedic surgery than general surgery and lack of knowledge is also thought to be a major reason for not following procedures. The result showed that improvements were needed in planning and organization structure of the units to achieve a change.

Conclusion: The study suggests that there is a great need for development work in the field of surgery to increase compliance with hygiene guidelines for doorways and raise awareness in the area

Keywords: Door opennings, Compliance, Perioperative nursing, Experiences, Hygiene Routines

Förord

För att skriva magisteruppsats krävs mycket stöd och god handledning. Under tiden arbetet växt fram har vi erhållit hjälp och inspiration av vår handledare Annette Erichsen-Andersson.

Tack Annette!

Vi vill även framföra ett tack till de vårdenhetschefer och verksamhetschefer och alla operationssjuksköterskor som ställt upp och bidragit till studiens resultat.

Tack för att Ni gjorde detta möjligt!

Göteborg, maj 2017

Linda Hellström & Fredrika Levinson

Innehållsförteckning

Sammanfattning:...2

Abstract...3

Inledning...1

Bakgrund...1

Patientsäkerhet...1

Operationssjuksköterskans profession och ansvar i den perioperativa vården...2

Infektionsprevention på operationsavdelningen...3

Hygienrutiner...4

Ventilation...5

Dörröppningars påverkan på renhetsgraden...5

Problemformulering...6

Syfte...7

Metod...7

Design...7

Urval...7

Datainsamling...7

Frågeformuläret...8

Dataanalys...8

Etiska överväganden...9

Resultat...10

Betydelsen av dörröppningar...10

Störd ventilation...10

Påverkad renhet och sterilitet...11

Erfarenheter av dörröppningar...11

Bristande följsamhet...12

Organisatoriska skillander...12

Orsaker till dörröppningar...13

Kunskaper och värderingar påverkar säkerhetskulturen...13

Behov av kunskap...14

Planering och ledarskap...14

Diskussion...14

Metoddiskussion...14

Resultatdiskussion...16

Kliniska implikationer...18

Framtida forskning...19

Slutsatser...19

Referenslista...20

Bilagor...27

Bilaga I – Informationsbrev till Verksanhetschef och vårdenhetschef...27

Bilaga II – Forskningspersonsinformation...29

Bilaga III – Illustration av analysprocessen...31

Inledning

När författarna genomförde sin verksamhetsförlagda utbildning tyckte de sig se en skillnad i följsamheten hos operationspersonalen, beroende på vilken typ av operation som pågick, till de hygienrutiner som gällde dörröppningar under tiden en operation pågick. De anade även en lägre följsamhet vid allmänkirugiska operationer än vid ortopediska operationer. I arbetet på operationsavdelningen är följsamheten till hygienrutiner den viktigaste åtgärden för att undvika spridning av mikroorganismer och förebygga postoperativa infektioner. Studier visar att dörren till en operationssal öppnas ett flertal gånger under pågående operation trots att ventilationen störs och renheten i luften påverkas negativt nära operationssåret. Problemen med dörröppningar och bristen på följsamhet till de åtgärder och rekommendationer som finns är vanligt förekommande vilket äventyrar patientsäkerheten, orsakar lidande för patienten och leder till stora kostnader för samhället. Genom sin erfarenhet, sin kunskap och sitt ledarskap ligger ansvaret på operationssjuksköterskan att stävja bristande följsamhet till hygienrutiner för att förebygga postoperativa sårinfektioner. I litteratursökningen fann författarna ingen forskning om operationssjuksköterskans uppfattningar och erfarenheter av dörröppningar under allmänkirurgiska operationer. Den här studien syftar till att öka kunskapen inom det specifika området.

Bakgrund

Patientsäkerhet

Enligt (SFS 2010:659) är vårdgivaren skyldig att bedriva ett patientsäkert arbete och hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldiga att arbeta för att patientsäkerheten upprätthålls.

Personalen ska arbeta utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Målet är att förhindra vårdskador och komplikationer för patienten. En vårdskada kan enligt (SFS 2010:659) definieras som då en patient drabbas av lidande, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom och/eller dödsfall, vilket hade kunnat undvikas om korrekta åtgärder vidtagits. Cirka 100 000 patienter drabbas årligen av en sådan skada. En annan aspekt av de problem som vårdskador leder till, är de stora samhällskostnader de orsakar (Alfonso-Sanchez, Martinez, Martín- Moreno, Gonzáles & Botía, 2017). Den årliga kostnaden för vårdskador ligger på cirka 7 miljarder per år, vilket dock är en reducering på 1,5 miljarder sedan 2013 (Sveriges Kommuner och Landsting, 2016).

En för operationssjukvården viktig författning är Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:09), i den redogörs vilken skyldighet vårdgivaren har att säkerställa och utveckla vårdens kvalitet och patientsäkerhet, till exempel hur vårdskador ska förebyggas. Verksamhetschefen, som representerar vårdgivaren, har på sitt ansvar att det finns ett ledningssystem. Ledningssystemet används för att ett systematiskt och fortlöpande

utvecklingsarbete ska kunna ske inom området. Det är verksamhetschefens ansvar att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. På en vårdenhet innebär det

särskilt framtagna rutiner, som ger möjlighet till kontinuitet, samordning och säkerhet i det dagliga arbetet (SOSFS 2011:9). I den patientnära vården är det sjuksköterskan som har den arbetsledande rollen och därmed en viktig funktion för patientsäkerhetsarbetet (Ulrich &

Kear, 2014). På operationsavdelningen har operationssjuksköterskan en betydande roll för att öka patientsäkerheten och att minska infektionsrisken, genom att till exempel begränsa trafiken in och ut från operationssalen (Centers for Disease Control and Prevention, 2009).

Operationssjuksköterskans profession och ansvar i den perioperativa vården

Riksföreningen för operationssjukvård (2016) skriver i kompetensbeskrivningen för operationssjuksköterskor, att operationssjuksköterskan ansvarar för att bevara hygien och aseptik för att kirurgiska ingrepp ska kunna genomföras på ett säkert sätt.

Operationssjuksköterskan är både ansvarig för kontinuiteten i omvårdnaden under den perioperativa perioden och är ansvarig för att patientens kropp och värdighet skyddas. Lytsy, Lindblom, Ransjo & Leo-Swenne (2015); Aholaakko & Metsälä (2015) skriver att

operationssjuksköterskan har ansvaret för hygien och aseptik och har även en viktig

ledningsfunktion i arbetet med förebyggande smittspridning och infektionsprevention. Genom kontinuerlig analys och reflektion av omvårdnadens riktlinjer och rutiner ska

operationssjuksköterskan bedriva utvecklings- och förbättringsarbeten och som en del i det arbetet bidrar hen till en god lärandemiljö för medarbetare och studenter (Riksföreningen för operationssjukvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2011).

I kompetensbeskrivningen för operationssjuksköterskor (Riksföreningen för operationssjukvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2011), beskrivs det att

operationssjuksköterskan ansvarar för patientens omvårdnad före, under och efter det kirurgiska ingreppet eller undersökningen. En viktig del i operationssjuksköterskans

omvårdnadsuppdrag är att skapa, upprätthålla, säkra och vid behov åtgärda det sterila fältet så att hen kan verka i bästa intresse för patienten (Hopper et al., 2012; Torjuul, Elstad & Sörlie, 2007). För att ett kirurgiskt ingrepp ska bli så bra som möjligt för patienten och så att denne inte riskerar att råka ut för en vårdskada skall samtliga hygienrutiner följas av hela

operationsteamet (Fox, 1997). Ansvaret för patientens säkerhet och omvårdnad tas ofta upp i diskussioner. De här diskussionerna är viktiga inte bara för operationssjuksköterskor, utan också för alla medlemmar i operationsteamet (Hopper et al., 2012; Torjuul, Elstad & Sörlie, 2007). Wallinvirta (2011) skriver om hur frihet, skuld och kärlek bildar en enhet i ansvarets kärna som möjliggör ett meningssammanhang i omvårdnaden. Vårdaren behöver ha en egen vilja och förmåga, att handla utifrån ett personligt inre ansvar, för att skapa sammanhang och mening. Wallinvirta (2011) menar att “ansvar öppnar för en inre etisk struktur som ständigt är i mognad där skulden får sin kraft och positiva laddning av friheten och kärleken” (s.8).

I det höga tempo som omgärdar den perioperativa vården kan patienten vara i ett känsligt stadium i samband med akut sjukdom, allvarlig diagnos, kirurgi och anestesi och det ställer höga krav på den ansvariga operationssjuksköterskan (Jangland, Larsson & Gunningberg,

2011). Patienten ska vara deltagande i sin egen vård och respekteras för sitt värde och uttryckta behov. För att göra det krävs det att operationssjuksköterskan har en god kommunikation med och en professionell relation till patienten i omvårdnaden (a.a). I en svensk studie framkom det att operationssjuksköterskor tyckte att deras arbete var

fascinerande, men det var en utmaning att samtidigt ge en säker omvårdnad till patienten, skapa en bra arbetsmiljö och en bra stämning i arbetsteamet (Kelvered et al., 2011).

Ytterligare en studie har visat att då operationssjuksköterskor har omvårdnad som sitt

ansvarsområde, har de en önskan att tydliggöra omvårdnaden i det perioperativa rummet trots att organisationen helst ser att deras uppgifter riktar sig åt det medicintekniska området (Blomberg, Bisholt, Nilsson, & Lindwall, 2015).

Infektionsprevention på operationsavdelningen

Hygienrutinernas syfte på en operationsavdelning är att förebygga smittspridning och postoperativa infektioner (SOSFS 2007:19). Enligt WHO (2009) beskrivs en postoperativ sårinfektion som en infektion som uppstår upp till trettio dagar efter kirurgi och upp till ett år efter implantatkirurgi. Postoperativa sårinfektioner är en av de vanligaste och svåraste orsakerna till kirurgiska komplikationer och leder generellt till längre vårdtider. En patient som har råkat ut för en postoperativ sårinfektion löper större risk att dö i jämförelse med en patient som inte har fått en postoperativ sårinfektion (Engemann et al., 2003). European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC, 2016) menar att 20-30 % av alla

vårdrelaterade infektioner skulle kunna förebyggas genom bättre vårdhygien och åtgärder för smittskydd.

Det är många faktorer som påverkar om en patient utvecklar en infektion. Patientens

immunförsvar, virulensen hos mikroberna, mängden mikroorganismer och känsligheten hos preoperativ antibiotika är sådana viktiga faktorer (Smith et al., 2013). Enligt ECDC (2016) är vårdrelaterade infektioner ett stort problem. Inom sjukvården i Europa får ca 7% av

patienterna en vårdrelaterad infektion. Det är känt att intensivvårdsenheter är en stor källa till vårdrelaterade infektioner, men det finns inte så mycket forskat på om operationsenheter som en primär källa till infektion. Den intraoperativa miljön är dock en riskfaktor för att utveckla vårdrelaterade infektioner (Kurosawas & Kato, 2008). Hajjar & Girard (2000) skriver att anestesi är förknippat med nedsatt immunförsvar, samtidigt har operationspersonalen mycket fysisk kontakt med patienten, vilket leder till en ökad risk för patienterna.

Operationspersonalen utför dagligen invasiva åtgärder relaterat till luftvägar, urinvägar och blodbanan. De invasiva åtgärderna kan utgöra en risk för patogena bakterier att passera patientens normala försvarsbarriärer och orsaka infektion. Enligt Ericson, Ericson &

Robertsson (2009); Megeus, Nilsson, Karlsson, Eriksson & Andersson (2015) är bland annat den vanligaste indirekta smittvägen via vårdpersonalens händer men kan även gå genom föremål och utrustning i vårdmiljön. De senaste åren har viktiga framsteg uppnåtts som har en positiv inverkan på minskningen av postoperativa sårinfektioner. Exempel på de här

framstegen är mer effektiva sterilprocesser, laminärt luftflöde, ett högre antal luftväxlingar per

timme, förbättrad och en mer komfortabel luftfuktighet och temperatur, samt en reducering av mikroorganismer på ytor och antibiotikaprofylax (Alfonso-Sanchez et al, 2017).

Hygienrutiner

Det finns rutiner och riktlinjer för hur hygienrutinerna skall användas inom hälso- och

sjukvården (Korniewicz & El-Masri, 2010; Socialstyrelsen, 2016). Hygienrutinerna skall vara anpassade till verksamheten och följas upp med regelbundna och mätbara kontroller, vilket håller medarbetarna informerade om resultat (Haynes et al., 2009). Enligt Vårdhandboken (2017) är rutinerna som följer viktiga i det infektionspreventiva arbetet. De basala

hygienrutinerna ska användas vid allt patientnära och vårdrelaterat arbete.

 Korrekt arbetsklädsel

 Handtvätt med flytande tvål och vatten

 Handdesinfektion

 Skyddsutrustning

 Punktdesinfektion

Det krävs vissa förutsättningar för att ovanstående rutiner ska kunna följas. Det material som är nödvändigt för att rutinerna ska kunna utföras på ett korrekt sätt måste finnas tillgängligt och nära det område där arbetet utförs. Underarmar och händer ska vara fria från kläder, smycken och motsvarande. Ingenting får hänga ned i arbetsområdet eller blockera synfältet som till exempel skägg, hår, huvudduk eller motsvarande. Huden på underarmarna ska vara intakt och naglarna på händerna ska vara korta och fria från nagellack (Vårdhandboken, 2017). Några exempel på hygienrutiner på operationsavdelning är korrekt arbetsklädsel, antalet personer inne på operationssalen och preoperativ handtvätt (SOSFS 2007:19).

Med hjälp av forskningsresultat kan personalen öka sin kunskap och få en större förståelse för varför det är viktigt med följsamhet till de riktlinjer som finns (Sveriges kommuner och landsting, 2014). Trots det så är det bristande följsamhet hos vårdpersonalen till basala hygienrutiner (Korniewicz & El-Masri, 2010; Socialstyrelsen, 2016). Flera rapporter har belyst att det fanns utmaningar med att introducera WHO´s kirurgiska checklista inom operation och har visat dåliga resultat (Takala et al., 2011; Young, Teng, Ang, Tai & Lye, 2011). Chan et al., (2002); Bennett & Mansell, (2004) skriver i sin studie att vårdpersonalen hade störst följsamhet till säkerhetsrutiner när det gällde hantering av skärande och stickande föremål, men när det gällde handtvätt och användning av skyddsutrustning var följsamheten otillräcklig. Vårdpersonal kan särskilja användandet av basala hygienrutiner och kan därmed avsiktligt välja bort vissa rutiner trots att de har kunskap om den förebyggande funktionen (WHO, 2009).

Bristfälligt utförande av hygienrutiner leder inte till ett fullgott skydd mot smittspridning utan riskerar att öka spridningen av mikroorganismer, vilket kan leda till vårdrelaterade infektioner (Chau et al., 2011). Följsamheten betyder inte bara att hygienåtgärder används, utan också på hur de utförs (Chau, Thompson, Twinn, Lee och Pang, 2011). I Swenne & Alexandrén (2012) studie observerades tio operationer och undersökte operationsteamets följsamhet till

handhygien och hygienrutiner intraoperativt. De fann att hela teamets följsamhet var

otillräcklig och ingen del genomfördes till fullo enligt hygienrutinerna. I en studie av Castella, Charrier, Di Legami, Pastorino, Farinn, Argentero & Zotti, (2006) genomfördes 799

observationer av operationer. De fann att dörren öppnades i genomsnitt 12 gånger per operation och av personerna i operationsteamet bar knappt 90% huvudbonad och munskydd på rätt sätt. I en liknande studie av Tartari & Mamo, (2011) kunde de påvisa att det som hade lägst följsamheten till handdesinfektion var icke sterilklädd personal.

Kelvered et al., (2012) genomförde en studie för att beskriva operationssjuksköterskors upplevelser av den patientrelaterade intraoperativa omvårdnaden. Genom olika

tillvägagångssätt arbetade operationssjuksköterskan för att garantera patientsäkerheten och patientens välbefinnande. De beskrev att deras övergripande mål var att skapa en säker miljö (a.a). Följsamheten till hygienrutinerna på operationssalen blir en stor del i

operationssjuksköterskans arbete, då hen skall kunna “agera på ett adekvat sätt i händelse av oprofessionellt yrkesutövande hos medarbetare”, för att värna om patientsäkerheteten och kvaliteteten i den perioperativa vården (Riksföreningen för operationssjukvård & Svensk sjuksköterskeförening, s.7, 2011).

Ventilation

Det finns olika typer av ventilationssystem för operationssalar (Kjønniksen et al., 2002). Det vanligaste luftflödet är konventionell övertrycksventilation. Där pressas luft in genom ett filter i taket för att filtrera bort bakterier i luften och lämnar salen via slussar i golvnivå. Det skapas ett övertryck på salen som förhindrar att förorenad luft från omgivande utrymmen kommer in på salen. Då luftomsättningen minskar på operationssalen, exempelvis genom att dörren öppnas, ökar bakteriehalten i luften (Chow & Yang, 2005). Laminärt flöde fungerar annorlunda, där rör sig luften från taket och nedåt mot golvet och vidare ut genom

frånluftskanaler. Ett laminärt luftflöde gör att mängden bakterier hålls på en mycket låg nivå (Kjønniksen et al., 2002). WHO`s direktiv för ventilation på operationssal gäller den mängd luft som tillhandahålls och kvaliteten på luften. Ett effektivt filtreringssystem kan avlägsna skadliga mikroorganismer, gaser, lukter och ångor, samt skapa ett behagligt klimat för patient och personal. Luftbytet är idealt när det ligger på 20 luftväxlingar per timme, vilket är

nödvändigt för att späda ut de mikroorganismer som finns i operationssalen (WHO, 2009).

Dörröppningars påverkan på renhetsgraden

Faktorer som till exempel dörröppningar, ett högt antal personer inne på operationssalen och deras rörelsemönster riskerar att försämra renheten i operationsluften (Mathijssen et al., 2016;

Hopper et al., 2010). Mears, Blandins & Belkoff (2015); Lynch et al., (2009) skriver i sina studier att luften i operationssalen ska hålla ett högre tryck än andra utrymmen. Det kallas övertrycksventilation och förebygger att flöde av luft kommer in från andra områden, som till exempel från korridoren utanför. Genom att öppna dörren till operationssalen störs luftflödet och orsakar turbulens, vilket associeras med snabbare spridning av luftburna bakterier från till exempel patientens egna hudflora, operationsteamet eller områden utanför operationssalen.

Mears et al., (2015) undersökte effekterna av dörröppningar och lufttryck. Deras studie visade att vid 77 av de 191 operationerna de studerade var dörrarna öppna tillräckligt länge för att övertrycket i rummet skulle falla, vilket orsakade att luft kunde strömma in i operationssalen.

Den totala tiden dörren var öppen påverkade minimumtrycket, men inte det genomsnittliga trycket i rummet betydligt, vilket antyder att förlusten av övertrycket var övergående. I en annan studie beskrev Panahi et al., (2012) att dörren öppnades i genomsnitt 0,69 gånger per minut in till operationssalen och 47% av personalens dörröppningar inte hade något egentligt syfte och hade kunnat undvikas. I Aholaakko & Metsäläs (2015) studie fann de stora

skillnader i hur rekommendationerna gällande hur till exempel aseptik togs emot. De kunde också se att det fanns ett samband mellan arbetslivserfarenhet och följsamheten till

rekommendationerna. Studenter och operationssjuksköterskor med 15 eller fler års yrkeserfarenhet accepterade rekommendationerna på högre nivåer än

operationssjuksköterskor med mindre arbetserfarenhet. I studier av (Andersson Erichsen, Bergh, Karlsson, Eriksson & Nilsson, 2012; Mathijssen et al. 2016; Smith et al., 2013) framkom det att dörröppningar hade en negativ inverkan på renheten i luften nära operationssåret.

Colony forming units (CFU) är kolonibildande enheter som det går att uppskatta livsdugliga bakterier med per kubikmeter och är ett mått för att mäta renheten i operationssalens luft (Andersen, 2008). Enligt (SIS, 2015) är det vid infektionskänslig ren kirurgi (implantat av kroppsfrämmande material) viktigt att CFU ligger under den rekommenderade mängden <10 CFU/m³, för att säkra en låg infektionsfrekvens. Riktlinjerna som Socialstyrelsen tagit fram är att, med konventionell ventilation ska CFU hållas under 100/m³ och i ett laminärt luftflöde (LAF) är kraven under 10 CFU/m³ (Socialstyrelsen, 2006). Vid icke infektionskänslig kirurgi är det Stafylococcus Aureus (S. Aureus) som är den största orsaken till luftburna infektioner. I en normalstor operationssal med konventionell ventilation, med ett CFU <100/m³ så är koncentrationen av S. Aureus oftast låg. Vilka operationer som kräver de olika

renhetsgraderna grundas på en klinisk bedömning (SIS, 2015).

I en studie av Andersson Erichsen et al., (2012) utfördes luftprovtagningar under 30

ortopediska operationer. Skillnader i CFU/m³ -värden hittades mellan operationerna snarare än under tiden operationen pågick. I 52 av 91 prover översteg CFU/m3-värdena den

rekommenderade nivån <10 CFU/m³. I 14 av 24 operationer översteg medelvärdet 10 CFU/m³ och i 5 av dessa operationer översteg medelvärdet 25 CFU/m³. De högsta medelvärdena var 37,5 och 44,3 CFU/m³. Vid 5 operationer var medelvärdet <5 CFU/m³, med de lägsta värdena 1,6 och 2,3 CFU/m³. De noteringar som skrivits ner under operationerna med de lägsta värdena, visar att det då var en låg aktivitet inne på operationssalen och inget trafikflöde via dörren. Totalt registrerades 529 dörröppningar. Med få antal dörröppningar, ett litet antal personer på operationssalen och att personalen arbetar stillsamt och undviker snabba rörelser kan den luftburna smittan minskas (Nicolette, 2011; Chow & Yang, 2005).

Problemformulering

Det är vanligt förekommande att dörren till en operationssal öppnas ett flertal gånger under pågående operation. Operationssjuksköterskan är den som har ansvaret för såväl arbetsledning som sterilitet på operationssalen. Varje gång dörren öppnas till operationssalen störs

ventilationsflödet, vilket påverkar CFU negativt och ökar risken för att patienten ska få en postoperativ infektion. Den tidigare forskning som vi har funnit, gällande hygienrutiner och dörröppningar har varit observationsstudier. Studier angående operationssjuksköterskors uppfattningar och erfarenheter om följsamheten av dörröppningar har inte gått att finna.

Studien kan komma att bidra med ökad kunskap inom området.

Syfte

Att få kunskap om operationssjuksköterskors uppfattningar och erfarenheter av dörröppningar under allmänkirurgiska operationer.

Metod

Design

Studien genomfördes med kvalitativ ansats. Data samlade in genom ett strukturerat

frågeformulär, med öppna frågor. Kvalitativ metod är lämplig att använda då man vill få en förståelse för individens subjektiva upplevelse (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012; Trost

& Hultåker, 2016).

Urval

För att få ett ändamålsenligt urval till studien inkluderades samtliga operationssjuksköterskor från två utvalda sjukhus i Västsverige. Inklutionskriterierna var att deltagarna hade genomgått specialistutbildning till operationssjuksköterska, hade en tillsvidareanställning som

operationssjuksköterska, hade minst ett års erfarenhet av yrket, hade erfarenhet av olika sorters ingrepp, såsom allmänkirurgi och ortopedi (Polit & Beck, 2012). För att säkerställa att resultatet inte bara visade tendenser av en enskild kultur fanns även kravet att 15 stycken av deltagarna skulle vara tillsvidareanställda vid det ena sjukhuset och 15 stycken vara

tillsvidareanställda vid det andra sjukhuset. Studien hade inget ålders- eller genusperspektiv.

Totalt ingick 23 operationssjuksköterskor i studien. Fjorton deltagare hade arbetat i 10 år eller mer, fem deltagare hade arbetat mellan 5-10 år och fyra deltagare hade arbetat 1-5 år.

Tjugotre frågeformulär besvarades av 30 utlämnade. På det ena sjukhuset var ett

frågeformulär blankt och 2 frågeformulär återlämnades aldrig. På det andra sjukhuset var det 4 frågeformulär som aldrig återlämnades. Orsakerna är okända.

Datainsamling

Verksamhets- och vårdenhetscheferna på de två sjukhusen fick ett informationsbrev om studien av författarna (Bilaga I). För att kunna gå vidare med studien inhämtades därefter verksamhets- och vårdenhetschefernas godkännande. Operationssjuksköterskorna

informerades om studien och dess tidsplan av vårdenhetschefen på respektive operationsavdelning, samt via ett mail från författarna. Deltagarna fick en skriftlig Forskningspersonsinformation (Bilaga II), där villkoren för att delta i studien tydligt framgick. Ingen av personerna som deltog kunde identifieras, dock kunde deltagarna själva identifiera sig med ett kodnummer om de ville avbryta sitt deltagande. Genom att besvara och lämna in frågeformuläret räknades det som samtycke till att delta i studien. Frågeformulären låg ute på avdelningarna under två veckors tid. Efter att en vecka förflutit fick deltagarna en påminnelse via e-post som vidarebefodrades ut till de som var inkluderade till studien, av respektive vårdenhetschef på operationsavdelningen. Frågeformulären lämnades in av deltagarna i ett förslutet kuvert som förvarades i ett låst arkivskåp på avdelningschefernas kontor till dess att frågeformulären samlades in.

Frågeformuläret

Data samlades in genom att deltagarna fick besvara ett frågeformulär som utformades efter syftet och litteratur inom området. Vi valde att pilottesta frågorna innan vi lämnade ut dem på operationsavdelningarna. Två respondenter från specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot operationssjukvård ingick i pilottestet. Frågeformuläret arbetades om efter pilottesterna eftersom tidsramen varierade från 10-30 minuter plockades en fråga bort ur enkäten. Frågan som togs bort var ”Hur tror Du att de onödiga dörröppningarna kan minskas under allmänkirurgiska operationer?”.

Frågeformuläret bestod av en första fråga med tre svarsalternativ och därefter tre öppet ställda frågor som uppskattningsvis skulle ta 15 minuter att genomföra. Eftersom studien skulle ha en kvalitativ ansats föll valet på öppna frågor. Genom att använda öppna frågor möjliggör det för deltagarna att beskriva sina uppfattningar och erfarenheter med sina egna ord, på ett

berättande sätt, utan påverkan utifrån Trost (2012); Polit & Beck (2012).

Frågorna som ingick i studien var:

 Hur länge har Du arbetat som operationssjuksköterska?

1-5 år, 5-10 år eller >10 år

 Vilken betydelse tror Du att dörröppningar har för renheten i operationsluften?

 Hur ser Din erfarenhet ut av förekomsten av dörröppningar till operationssalen under allmänkirurgiska operationer?

 Varför tro Du att det förekommer onödiga dörröppningar under pågående allmänkirurgiska operationer?

Dataanalys

Data analyserades med kvalitativ innehållsanalys enligt Lundman & Hällgren Graneheim (2012). Det är en metod för att samla in, säkerställa och systematiskt hantera data. Syftet är att förklara en specifik företeelse, för att identifiera likheter, kategorier och teman i en text (a.a).

Texten analyserades med manifest metod som enlig Graneheim & Lundman (2004) fokuserar på det som sägs och beskriver det som uppenbarar sig. Genom en induktiv ansats avsåg vi att göra en förutsättningslös analys av texten om operationssjuksköterskornas berättelser om sina uppfattningar och erfarenheter (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012).

Enkäterna analyserades enligt följande;

1. För att bli bekant med texten och dess innehåll lästes svaren på frågeformulären noggrant igenom ett flertal gånger.

2. Texten med färdiga meningsenheter delades in i domäner, det vill säga text som handlar om ett specifikt område utifrån de tre frågorna i enkäten.

3. Meningsenheterna kondenserades sedan, vilket betyder att texten reducerades men ändå behöll det som var centralt.

4. De kondenserade meningsenheterna kodades.

5. Koderna grupperades ihop och bildade ett underlag för att ta fram 10 underkategorier.

6. När underkategorierna tagits fram, kunde de slutligen grupperas in i 3 huvudkategorier (Graneheim & Lundman, 2012).

En illustration över analysprocessen redovisas i Bilaga III.

Etiska överväganden

Vi har arbetat utifrån de etiska principerna som tagits fram i Helsingforsdeklarationen av World Medical Association, (2013).

I enlighet med de etiska principerna har vi försäkrat oss om att deltagarna var informerade om hur studien skulle gå till, att deltagande var frivilligt, att deras identitet var skyddad och att de hade rätten att dra sig ur studien närhelst de ville utan att ange anledning. Deltagarna kunde därefter ge sitt informerade samtycke till att delta i studien. Genom studiens FPI har

deltagarna informerats om var man kan hitta det färdiga studieresultatet. Genom hela studien har hänsyn visats den enskilde individen och mått tagits för att skydda dennes integritet. Vi har letat och försökt att identifiera risker för att delta i studien. Vi har inte kunnat identifiera någon risk för skada för deltagarna i studien. Genom att deltagarna är anonyma har vi försäkrat oss om att de under studiens gång har behandlats lika. Syftet med studien är att utveckla kunskap om hur lidande kan motverkas (World Medical Association, 2013).

Examensarbetet har genomförts på avancerad nivå och kräver inget godkännande från etikprövningsnämnden för att utföra studien.

Resultat

Analysen resulterade i 3 huvudkategorier: betydelsen av dörröppningar, erfarenheter av dörröppningar och orsaker till dörröppningar samt 8 underkategorier (Tabell 1).

Tabell 1: Översikt över resultatets underkategorier och huvudkategorier

UNDERKATEGORIER HUVUDKATEGORIER

 Störd ventilation

 Påverkad renhet och sterilitet

Betydelsen av dörröppningar

 Bristande följsamhet

 Organisatoriska skillnader

Erfarenheter av dörröppningar

 Kunskaper och värderingar påverkar säkerhetskulturen

 Behov av kunskap

 Planering och ledarskap

Orsaker till dörröppningar

Betydelsen av dörröppningar

Denna huvudkategori består av följande underkategorier; Störd ventilation och Påverkad renhet och sterilitet.

Störd ventilation

Deltagarna lade tyngdpunkten vid olika aspekter, utifrån deras kunskap om hur ventilationen på en operationssal fungerar. Flera av deltagarna betonade olika nödvändiga förutsättningar för att ventilationen skall fungera optimalt. Exempel på de förutsättningar som beskrivs är till

exempel in- och utflöde, vilken sorts dörr som finns, hur salen är utformad, hur ofta dörrarna öppnas och vilken typ av ventilationssystem som är installerat.

“Jag tror att betydelsen måste ses i relation till en rad faktorer: Har operationssalen LAF- tak/motsvarande eller inte? Hur nära är det mellan dörren och operationsområdet? Vad är

det för renhetsgrad i luften utanför operationssalen?”.

Deltagarna visade en medvetenhet, i sina svar, om att ventilationen på operationssalen inte kan jobba på ett effektivt sätt då dörren öppnas. De beskriver att en öppnad dörr leder till en förändring i tryckförhållandena inne i operationssalen och korridoren utanför. Även att luftströmmarnas effektivitet är mest optimal när dörren till operationssalen hålls stängd togs upp.

“Det skapas turbulens i luften på operationssalen. Detta sätter ventilationen ur spel/eller påverkar luftströmningen negativt.”

Påverkad renhet och sterilitet

Det framkom tydligt i studien att majoriteten av deltagarna ansåg att dörröppningar har en stor betydelse och en negativ effekt på renheten i luften på operationssalen.

“Det har en stor och avgörande betydelse. Stort antal dörröppningar ökar risken för att CFU ökar. Ventilationen kan inte jobba effektivt om dörrarna öppnas för ofta. Risken ökar att en

sårinfektion kan uppstå postoperativt för patienten.”

Deltagarna beskrev öppnandet av operationssalens dörr och dess påverkan på ventilationen och renhetsgraden i luften på lite olika sätt.

“På salar med LAF-tak tror jag inte att det har lika stor betydelse som på salar utan LAF.”

Deltagarna beskrev både att partiklar kan komma från personalens hud och från utrymmen utanför operationssalen. Sambandet mellan CFU och antalet dörröppningar och risken för brott i steriliteten beskrevs. En deltagare tog upp den ökade risken för postoperativ sårinfektion. De beskrev att när luftströmmarna stördes kunde det skapas virvlar som påverkade renheten i luften.

“Jag tror att dörröppningar är negativt ur många aspekter. Virvelströmmar och aktivitet på salen påverkar att partiklar rörs upp och i sin tur påverkar renheten och steriliteten.”

När deltagarna beskriver sina upplevelser av mängden dörröppningar under pågående operation används termer som “onödiga”, “ofta”, “många” och “mycket”.

Erfarenheter av dörröppningar

Denna huvudkategori består av följande underkategorier; Bristande följsamhet och Organisatoriska skillnader.

Bristande följsamhet

Onödiga dörröppningar förekommer, det är de flesta deltagare överens om, men

uppfattningen om hur ofta det förekommer och vem som utför handlingen är olika mellan deltagarna. Det som framkom av deltagarnas svar var att följsamheten var olika beroende på om det var ortopedi eller allmänkirurgi, beroende på vilken ventilation som fanns men även på hur operationssalen var utformad.

“På detta sjukhus är man noga på salarna med LAF-tak, där går det att låsa dörren och om man vill något öppna en lucka och fråga något. På de små salarna finns ej denna lucka utan

man går ut och in slentrianmässigt.”

“Dörrarna öppnas oftare under allmänkirurgiska ingrepp än under ortopediska eftersom vi alltid varit hårdare på få dörröppningar för ortopediska ingrepp. Undantag är

allmänkirurgiska implantatingrepp. Där reglerna varit detsamma som för ortopedin under en längre tid.”

Deltagare beskrev att på en del salar fanns legitimitet att gå ut ur salen, till exempel med preparat, vilket gör det lättare att öppna dörren av andra orsaker. På de salar där dörren ska vara låst och finns andra goda förutsättningar, som genomräckningsskåp, är det lättare att göra rätt.

Organisatoriska skillander

Det framkom från de flesta deltagare att utifrån deras erfarenheter och upplevelser att dörröppningar är ett problem. Det är någonting som förekommer onödigt ofta. Kulturen är ofta att “det spelar ingen roll” och trots att kunskap om att evidens finns, om hur

dörröppningar påverkar CFU negativt nära operationsområdet, talar endast ett par deltagare

om en förändring. Det finns upplevelser som beskriver att operationssjuksköterskorna får

“agera polis” och informera övrig personal om vad konsekvenserna blir då dörrarna öppnas.

Deltagarna beskrev att det ibland är nödvändigt att öppna dörren till en operationssal trots att en operation pågår. Exempel på sådana tillfällen var avlösning för lunch,

preparatomhändertagande och att hämta instrumentarier.

“Har inga bra erfarenheter. Policyn vid kirurgiska operationer är ofta att det inte spelar någon roll, att det är en mindre ren operation. Vilket jag tycker är fel.”

“Även operatören kan komma in innan operationen ska börja bara för att lägga sin telefon på salen och sen gå ut och tvätta sig. Det finns helt klart många onödiga dörröppningar,

detta ämne diskuteras flitigt ibland.”

Personalens brist i följsamhet gällande dörröppningar visades i olika perspektiv. Resultatet visar att det sker på grund av slarv, -“jag ska bara” och att det finns en brist på respekt för gällande rutiner. De resurser som fanns användes inte i den utsträckning som det

ursprungligen var tänkt. Exempel på sådana resurser är telefon, genomräckningsskåp, personalresurser i korridoren och genom samtalsluckan i dörren.

“Det finns god evidens på detta och med många år i yrket, ser jag slarv och “jag ska bara hämta”... “prata lite”...”

Orsaker till dörröppningar

Denna huvudkategori består av följande underkategorier; Kunskaper och värderingar påverkar säkerhetskulturen, Planering och ledarskap och Behov av kunskap.

Kunskaper och värderingar påverkar säkerhetskulturen

Man kan urskilja en klar skillnad i kultur inom ortopedi och kirurgi i deltagarnas svar. Synen på dörröppningar är bara en av skillnaderna mellan dessa kulturer. Skillnaden i synsätt avspeglas till exempel i den låga toleransen för dörröppningar under ortopediska ingrepp.

“Man tänker olika på kirurgi och ortopedi. Ortopedi vågar man inte öppna i onödan, då blir man tillsagd omedelbart. Kirurgin har inte samma tankesätt, samt många kirurger som

springer ut och in av nyfikenhet eller vill fråga något.”

Här pratar deltagarna om svårigheten i att ändra beteenden och att man kommit in i en dålig vana med tanklöshet, låg disciplin och ärvda sociala beteenden. Vidare beskriver deltagarna att kirurger och ortopeder kan komma in på salen och diskutera andra patienter. Personal kan också vara nyfikna på hur operationen förflyter.

“Många olika personalkategorier måste diskutera med “sina”. Kirurger och ortopeder avhandlar andra patienter och är nyfikna på operationen. Avlösningar för

anestesisjuksköterskan, undersköterskan och operationssjuksköterskan.”

“Jag tror att man har kommit in i en dålig vana. Trots skyltar på dörrarna om att undvika spring på sal och använda telefon så är det mycket spring.”

Deltagarna beskriver en känsla av att det är svårt att förändra en kultur eller beteenden och de beskriver bristen av följsamhet till hygienrutiner i termer som “dålig disciplin”, “dålig ovana”

och “tanklöshet”.

Behov av kunskap

Flera av deltagarna ansåg att bristen på kunskap var en stor orsak för den bristande

följsamheten till hygienrutiner hos de flesta personalkategorier. Det kunde till exempel handla om bristen på kunskap om aseptik, om hur ventilationen på en operationssal fungerar och om vilken effekt dörröppningar har på renheten i operationssalens luft.

“Tanklöshet. Dålig disciplin. Okunskap. Bristande eller felaktiga rutiner.”

“Okunskap, relativt (ny) kunskap om vad som händer på operationssalen vid dörröppningar.

Tanklöshet, socialt beteende…”

Planering och ledarskap

För att få till en förändring i beteenden kring onödiga dörröppningar ansågs det vara nödvändigt att chefen tar ledarskapet för att implementera kunskap för att åstadkomma en säkrare miljö. Deltagarna uttryckte att det behövdes förbättringar av strukturen, planeringen och organisationen.

“Många “gamla” inbodda rutiner. Behövs en öppen kommunikation på trevlig och rak nivå som skapar en bra arbetsmiljö.”

“Tror att det har blivit “fel” kultur. Svårt att ändra beteenden. När jag säger till så kan man få svar som: -”Så har vi alltid gjort.” -”Det är bara du som säger så.” För att få till en

förändring krävs nog att cheferna säger till mer om detta.”

Diskussion

Metoddiskussion

Litteratursökningarna har skett i databaserna PubMed och Cinahl men har inte resulterat i någon forskning om hur operationssjuksköterskor erfarar och uppfattar dörröppningar under allmänkirurgiska operationer. I de fall det inte finns tillräckligt med evidens på ett särskilt område är det av värde att medverka till att det skapas genom olika forskningsmetoder. Det kan göras genom en empirisk studie om det som ska studeras och kan utveckla verksamheter och dessutom är betydelsefullt för patienter (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011).

Vi valde att genomföra studien med kvalitativ metod som enligt (Graneheim & Lundman, 2012) fokuserar på uppfattningar, beskrivningar och upplevelser. Styrkan med vald metod är att den ger möjlighet till en djupare förståelse för upplevelserna. Dock kan metoden vara svår att bedöma värdet av eftersom läsaren inte har tillgång till materialet och får förlita sig på forskarens tolkning (Polit & Beck, 2012). Då vi ville ta del av operationssjuksköterskornas uppfattningar och erfarenheter och samtidigt påverka deltagarna så lite som möjligt valde vi frågeformulär med öppna frågor som datainsamlingsmetod för att svara på syftet. Öppna frågor kan ge ett nyansrikare perspektiv på ett ämne, om respondenterna är uttrycksfulla.

Dock kan öppna frågor vara ett problem då svaren kan variera i mängd och kvalitet (Watson, McKenna, Cowman & Keady, 2008). Vi var medvetna om att svaren bygger på en vilja att beskriva och ta ställning till frågorna och även att deltagarna kan tycka att det är tidskrävande och svårt att formulera sig i skrift (Trost, 2012). Vi tror även att vi hade kunnat få mer

omfattande svar om frågorna ställts på ett annorlunda sätt. En avslutande fråga hade kunnat handla om vilka förändringar deltagarna hade önskat för att öka följsamheten till de rutiner som avser dörröppningar in till operationssal. För att kunna utforma ett frågeformulär krävs erfarenhet, vilket författarna saknade och det kan ha påverkat utformningen av både

frågeformuläret och formulärsmaterialet. Ett alternativ till vår datainsamlingsmetod har också diskuterats i efterhand och hade kunnat vara intervjuer. Intervjuer är en bra insamlingsmetod när studiens inriktning är människors upplevelser, uppfattningar eller syn på livsvärlden (Polit

& Beck, 2008) och hade gett oss ett fylligare arbetsmaterial att jobba med.

Det var viktigt att få en uppfattning om respondenterna uppfattade frågorna på samma sätt, därför genomfördes två pilottester innan frågeformulären lämnades ut på

operationsavdelningarna, för att säkerställa att vi fick svar utifrån vårt syfte och för att öka tillförlitligheten (Ejlertsson, 2005). Dock kan inte pilottesterna ses som användbara i studien

då de besvarades av studenter vid specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot operationssjukvård. I efterhand kunde vi se att det skulle varit lämpligare att använda operationssjuksköterskor för att pilottesta frågeformuläret, eftersom situationen och miljön runt en student och en arbetande operationssjuksköterska är så olika (Trost, 2012). Ett strategiskt ändamålsenligt urval bygger på tanken att få ut så bra information som möjligt utifrån deltagarnas egenskaper. Valet av deltagare till studien baserades på deras kunskaper och erfarenheter inom området (Denscombe, 2014).

Validitet i kvalitativ forskning inkluderar en granskning av trovärdigheten, att tolkningen är rimlig och att det finns empiriskt stöd. Forskaren kan därmed aldrig utesluta sina egna erfarenheter för att självständigt beskriva upplevelser (Kvale & Brinkmann, 2009).

Förförståelsen inom ämnet hos författarna grundar sig i specialistutbildning i operationssjukvård och verksamhetsförlagd utbildning på operationsavdelning och arbetslivserfarenhet som leg. sjuksköterska. Vår förförståelse kan därför ha påverkat tolkningen i processen.

Innehållsanalysens alla delar har skett under diskussion tillsammans, vilket ökar

trovärdigheten i studien. Metoden var användbar då alla steg i analysprocessen var tydligt beskrivna och ett stort stöd i arbetet. Genom att vi noggrant redovisar analysprocessen kan läsaren följa tolkningsförloppet och på så sätt bedöma kvaliteten (Polit & Beck, 2012).

Studiens trovärdighet ökar då vi i resultatet använt citat, vilket ger läsaren en möjlighet att bedöma tolkningen av svaren på ett korrekt sätt (Graneheim & Lundman, 2012). Direkta citat kan också ge kompletterande och värdefull information till resultatet (Polit & Beck, 2012).

I denna studie genomfördes frågeformuläret på två olika operationsavdelningar vid två sjukhus i Västsverige. Trots att två sjukhus är inkluderade finns likheter i resultaten vilket kan ses som en styrka. Datakvalitén med öppna frågor blev inte tillräckligt djup i analysarbetet och det resulterade i att vi inte fick in så mycket data att arbeta med vilket lägger ett hinder i resonemanget om överförbarhet. Överförbarheten är betydande för hur bra ett resultat kan överföras till andra miljöer eller grupper, vilket i denna studie är svårt (Polit & Beck, 2012).

Resultatdiskussion

I studien beskrevs onödiga dörröppningar som ett återkommande problem, som orsakades av bristande följsamhet till befintliga hygienrutiner. Inga skillnader kunde påvisas som kunde relateras till längden på deltagarnas arbetslivserfarenhet. Det framkom tydligt att majoriteten av deltagarna ansåg att det var av avgörande betydelse för renheten i luften på

operationssalen. Det stämmer överens med en studie av Korniewicz & El-Masri (2010) som visade att följsamheten till hygienrutiner är låg, ibland så låg som 34%. Det har visats att om ventilationen störs gång på gång genom att dörren återkommande öppnas kan det ha påverkan på renheten i luften, vilket är en riskfaktor för postoperativa infektioner (SIS, 2012). Då evidens finns på området är det svårt att förstå varför inte följsamheten är bättre (Mangram, Horan, Pearson, Silver & Jarvis, 1999). Problem uppstår dock när inte samtliga medlemmar i

operationsteamet är medvetna om att evidens finns och vad den säger. Det bör ligga i hela operationsteamets intresse att minska trafiken in på operationssalen.

Deltagarna i studien beskrev olika nödvändiga förutsättningar för att ventilationen ska kunna fungera optimalt och hålla CFU inom de gränser som rekommenderas av SIS (2015). De uppvisade även kunskap om hur en dörröppning kan leda till förändringar i tryckförhållandet inne i operationssalen och att ventilationens effekt är som mest optimal när dörren till

operationssalen är stängd. Association of Perioperative Registered Nurses (AORN, 2015) beskriver också att det är viktigt att dörrarna skall hållas stängda under pågående operation såvida inte teammedlemmar av olika anledningar behöver komma in eller ut. Då

operationssjuksköterskan har ansvar för att bryta smittkedjor kan hen till exempel göra det genom att begränsa trafiken in till operationssalen.

Studiens resultat visar att kunskap om att sambandet mellan CFU och antalet dörröppningar är en viktig faktor fanns och några deltagare relaterade till den ökade risken för postoperativa sårinfektioner. Det har visat sig i flera studier att dörröppningar minskar ventilationssystemets effektivitet, att kunna späda ut luftföroreningar på operationssalen, vilket skulle kunna leda till en postoperativ sårinfektion (Allo & Tedesco, 2005; Brohus, Balling & Jeppesen, 2006;

Babkin et al, 2007;).

Young & O´Regan (2010) har visat på en ökad risk för postoperativ sårinfektion med ökad trafik på operationssalen. Det finns dock många riskfaktorer till postoperativa infektioner, bland annat så har Loftus et al., (2012); Owens & Stoessel (2008) undersökt detta och det har visat sig vara svårt att avgöra exakt vad det beror på, då det är många faktorer som spelar in.

Dock fann de att flera faktorer i miljön, hos personalen och hos patienten spelar in när en patient får en postoperativ infektion. Däremot menar forskarna att det är viktigt att komma tillrätta med faktorerna i miljön och hos personalen innan fokus kan läggas på andra faktorer.

Svårigheter uppstår när alla inte är eniga om att ta ansvar för rutinerna kring dörröppningar.

I denna studie framkom att följsamheten till hygienrutinerna för dörröppningar var olika beroende på om det var ortopediska eller allmänkirurgiska ingrepp som utfördes och beroende på vilken ventilation som var installerad på operationssalen. Vissa deltagare var tydliga med att det var en låg tolerans för dörröppningar under ortopediska ingrepp och man kunde till och med bli tillrättavisad. Deltagarna beskriver också att på de operationssalar som hade

möjligheten att låsa dörren visades en större noggrannhet. Det ansågs mer legitimt att öppna dörren utan särskild orsak under allmänkirurgiska ingrepp. De salar där det finns legitimitet att gå ut och in, till exempel lämna preparat, är det lättare att öppna dörren i onödan vilket gör personalen oaktsamma. Det framkom dock att det fanns undantag vid allmänkirurgiska ingrepp med implantat. Olikheterna kan bekräftas av en studie av Lynch et al., (2009) där det visade sig vara en betydande skillnad på antalet dörröppningar på ortopedisk- och kirurgisk operationsavdelning. Resultatet visade 40 dörröppningar per timme vid ortopedisk

implantatkirurgi och 50 under allmänkirugi.

Alla yrkeskategorier brast i följsamheten gällande dörröppningar. Resultatet visar att det skedde på grund av slarv, att det fanns en brist på respekt för gällande rutiner och att de resurser som fanns inte användes i den utsträckning som det ursprungligen var tänkt. I en studie utgjordes dörröppningar som inte hade någon särskild orsak 27% av trafikflödet, vilket kan uppfattas som en kultur där onödiga dörröppningar accepteras (Andersson Erichsen et al., 2012). Genom att att se till att all nödvändig utrustning finns på plats, att det finns en tydlig kommunikation mellan teammedelemmarna och en bättre samordnad rastavlösning skulle kunna leda att trafikflödet in och ut från operationssalen minskar (Panahi, Stroh, Casper, Parvizi & Austin, 2012). Vidare beskriver deltagarna att kirurger och ortopeder kan komma in på salen och diskutera andra patienter eller vara nyfikna på hur operationen förflyter. Någon talade om att operationssjuksköterskor ofta får agera poliser och informera övrig personal om vikten av stängda dörrar in till operationssalen. Operationssjuksköterskor ska känna sig trygga med att kunna påtala när någon brister i en hygienrutin, för att öka patientsäkerheten. För att kunna göra det skriver Leonard, Graham & Bonacum (2004) att det behövs verksamma ledare som arbetar för att skapa en behaglig arbetsmiljö där all personal kan komma till tals.

I denna studie beskriver också deltagarna bristen på kunskap som en stor orsak för den bristande följsamheten till hygienrutiner hos de flesta personalkategorier. Bristen på kunskap gör det svårt för de andra medlemmarna i operationsteamet att se sammanhanget kring dörröppningarna och dess konsekvenser. Det är därför viktigt att samtliga yrkeskategorier utbildas i aseptik, smittvägar, ventilationssystemens uppbyggnad och funktion, samt

konsekvenserna av dörröppningar och inte korrekt utförda hygienrutiner. Det krävs att varje medlem av operationsteamet levererar en omvårdnad med så god hygienisk standard att patienten inte riskerar att få en postoperativ infektion (Shital et al., 2010). Wallinvirta (2011) beskriver hur varje individ måste agera utifrån sin sitt egna personliga ansvar och besitta en egen drivkraft för att skapa mening och sammanhang i varje vårdande situation.

För att förbättra följsamhet till riktlinjer är det viktigt att inkludera all personal och att implementera ett välfungerande arbetssätt genom utbildning (Svensk

sjuksköterskeförening, 2014). Deltagarna uttryckte att det behövdes förbättringar av strukturen, planeringen och organisationen. Dessutom efterlyste en del en mer öppen kommunikation, på en rak och trevlig nivå, det var en viktig förutsättning för en bra

arbetsmiljö. Utifrån vårt resultat kan vi se att det finns ett behov av en tydlig kommunikation för att hygienrutiner ska följas då en av operationssjuksköterskans viktigaste uppgifter är samordning och kommunikation, vilket även framkom i en studie av Moss, Xiao & Zubaidah, (2001).

Det gick tydligt att se i studien att det fanns olika förhållningssätt och olika strukturella skillnader inom olika delar av operationsenheterna. Till exempel var operationssalarna

utformade på olika sätt i flera delar, det fanns olika rutiner för olika operationer och det fanns olika kulturer på olika operationsavdelningar och olika operationssalar. Det faktum att

förutsättningarna kan se så olika ut inför en operation kan var en av de faktorer som är avgörande för hur stor följsamheten är till gällande hygienrutiner och därmed hur hög

patientsäkerheten är. I Smits, Wagne, Spreeuwenberg, Timmermans, van der Wal, &

Groenewegen (2012) studie gick det inte att hitta en enskild faktor, utan snarare

flerdimensionella faktorer som var avgörande för patientsäkerheten. Det var troligt att faktorer som till exempel vissa egenskaper i själva arbetet, säkerhetsklimatet och patientklientelet gemensamt var avgörande för hur hög patientsäkerheten var på en enhet.

Då ledningen och operationssjuksköterskorna är ytterst ansvariga för patientsäkerheten på operationssalen skulle förbättringsarbetet gällande följsamheten ske i samarbete dem emellan.

Det bekräftas i en studie av Leonard et al. (2004) där ett effektivt lagarbetet, genom förebyggande insatser kunde förhindra följdskador. Det är också nödvändigt med

organisatoriskt lärande och utvecklingsarbete för att komma tillrätta med förhållningssätt och individuella beteenden som kan äventyra patientsäkerheten (Singer, Lin, Falwell, Gaba, &

Baker, 2009). Genom att förändringar sker på organisatorisk nivå, ökad kunskap, förbättrad logistik och perioperativ planering skulle antalet dörröppningar kunna minska (Erichsen Andersson et al., 2012). Ett förbättringsarbete behöver vara övergripande och inkludera samtliga yrkeskategorier i operationsteamet, samtidigt måste alla ta ett eget ansvar, för att följsamheten till hygienrutiner skall fungera (Silén-Lipponen, Tossavainen, Turunen & Smith, 2005).

Kliniska implikationer

Då följsamhet till hygienrutiner avseende dörröppningar har stor betydelse för att minimera postoperativa sårinfektioner tror vi att vårt resultat är relevant för att uppmärksamma, ett för operationssjuksköterskorna betydande problem. Trors att studien är liten kan den ändå ge en fingervisning om vad operationssjuksköterskorna anser vara orsakerna bakom bristande följsamhet till dörröppningar. Studien kan användas som diskussionsunderlag för det utvecklingsarbete som kan öka följsamheten på enheterna.

Framtida forskning

Vidare forskning inom området är av stor nytta för att kunna utveckla och förbättra

följsamheten till hygienrutiner som i det här fallet, dörröppningar. Ämnet bör studeras i större omfattning för att få en djupare förståelse om vad som kan ligga bakom olika kulturer och beteenden och vilka förändringsmetoder som är effektiva. Trots att studien är begränsad i omfattning skulle den kunna ligga till grund för en större studie.

Slutsatser

Resultatet tyder på att följsamheten till rutiner för dörröppningar under pågående allmänkirurgiska operationer är låg. Genom vår analys kunde vi konstatera att

operationssjuksköterskorna ansåg det nödvändigt med en förändring i beteendena kring de onödiga dörröppningarna och att de ansåg det nödvändigt att avdelningschefen tog

ledarskapet för att implementera kunskap för att åstadkomma en säkrare miljö för patienten.

Operationssjuksköterskorna ansåg att det fanns ett stort behov av utvecklings- och

förbättringsarbete för att följsamheten skall bli bättre. Det är också viktigt att hela

operationsteamet ser dörröppningar som något som är betydelsefullt för infektionsprevention och patientsäkerhetsarbete. Med utgångspunkt av studiens resultat kan slutsatser dras om att det behövs klar och tydlig kommunikation för att följsamheten till rutinerna ska upprätthållas.

Idag hade vi genomfört studien med en annan metod, vi tror att en intervjustudie hade gett en djupare förståelse för operationssjuksköterskornas uppfattningar och erfarenheter.

Referenslista

Aholaakko, T-A & Metsälä, E. (2015). Aseptic practice recommendations for

circulating operating theatre nurses. British Journal of Nursing, 24(13) 670-678.

Alfonso, J., Martinez, I., Martín-Moreno, J., González, R., & Botía, F. (2017). Analyzing the risk factors influencing surgical site infections: the site of environmental factors.

Can J Surg, 60(2).

Allo, M., & Tedesco, M. (2005). Operating room management: operative suite considerations, infection control. Surg Clin N Am, 85(6), 1291-1297.

Andersen, BM. (2008). Håndbok i hygiene og smittevern för sykehus: mikrober og smitteveier. Oslo: Ullevål universitetssykehus.

Andersson Erichsen, A., Bergh, I., Karlsson, J., Eriksson, BI & Nilsson, K. (2012). Traffic flow in the operating room: An explorative and descriptive study on air quality during orthopedic trauma implant surgery. American journal of infection control, 40, 750-5.

Association of Perioperative Registered Nurses. (2015). Safe environment of care, part I. In:

Guidelines for Perioperative Practice. Denver, CO: AORN, Inc; 265-290.

Babkin, Y., Raveh, D., Lifschitz, M., Itzchaki, M., Weiner-Well, Y., Kopuit, P., … Yinon, A M. (2007). Incidence and risk factors for surgical infection after total knee

replacement. Scand J Infect Dis, 39, 890-895.

Beck, CT., & Polit, DF. (2012). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. Lippincott Williams.

Bennett, G., & Mansell, I. (2004). Universal precautions: a survey of community nurses’

experience and practice. Journal of Clinical Nursing, 13, 413–421.

Blomberg, A-C., Bisholt, B., Nilsson, J. & Lindwall, L. (2015). Making the invisible visible – operating theatre nurses’ perceptions of caring in perioperative practice. Scand J Caring Sci. 29, 361–368

Brohus, H., Balling, KD., & Jeppesen, D. (2006). Influence of movements on contaminant transport in an operating room. Indoor Air, 16, 356-372.

Bryman, A., & Bell, E. (2013). Företagsekonomiska forskningsmetoder. Liber ekonomi:

Malmö.

Castella, A., Charrier, L., Di Legami, V., Pastorino, F., Farinn, EC, Argentero, PA & Zotti, CM. (2006). Surgical site infection surveillance: analysis of adherence to

recommendations for routine infection control practices. Infection control and hospital epidemiology, 27(8), 835-40.

Centers for Disease Control and Prevention. (2009). Guideline for prevention of surgical site infections. Hämtad: 17-05-09, från

https://www.cdc.gov/hai/pdfs/cautiguideline2009final.pdf

Chan, R., Molassiotis, A., Chan, E., Chan, V., Ho, B., Lai, P., Shit, F., & Yiu, I. (2002).

Nurses’ knowledge of and compliance with universal precautions in an acute care hospital. International Journal of Nursing Studies, 39, 157–163.

Chau, J., Thompson, DR., Twinn, S., Lee, D., & Pang, S. (2010). An evaluation of hospital hand hygiene practice and glove use in Hong Kong. Journal of Clinical Nursing, 20, 1319-1328.

Chow, TT., & Yang, XY. (2005). Ventilation performance in the operating theatre against airborne infection: numerical study on an ultra-clean system. Journal of Hospital Infection. 59, 138-147.

Cöster, H. (2014). Forskningsetik och ömsesidighet: vård, social omsorg och skola.

Stockholm: Liber

Davis, PJ., Spady, D., & Forgie, SE. (2007). A survey of Alberta physicians' use of and attitudes toward face masks and face shields in the operating room setting. American Journal of infection control, 35(7) 455-9.

Denscombe, M. (2014). Forskningshandboken : för småskaliga forskningsprojekt inom samhällsvetenskaperna. Lund: Studentlitteratur.

Elliott, S., Parker, S., Mills, J., Meeusen, L., Frana, T., Anderson, M, … White, A. (2015).

STOP: Can we minimize OR traffic? AORN journal, 102.

Engemann, J., Carmeli, Y., Cosgrove, SE., Fowler, VC., Bronstein, MZ, Trivette, SL., … Kaye, KS. (2003). Adverse clinical and economic outcomes attributable to methicillin resistance among patients with Staphylococcus aureus surgical site infection. Clinical Infectious diseases, 36(5), 592-8.

Ericson, E., Ericson, T., & Robertsson, J. (2009). Klinisk mikrobiologi: infektioner, immunologi, vårdhygien. Stockholm: Liber

Ejlertsson, G. (2014). Enkäten i praktiken: en handbok i enkätmetodik. Lund:

Studentlitteratur.

Fox, N. (1997). Space, sterility and surgery: circuits of hygiene in the operating theatre.

Social Science and Medicine, (45), 649-657.

Graneheim, U.H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research:

concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, (2), 105-112

Hajjar, J., & Girard, R. (2000). Surveillance of nosocomial infections related to anesthesia. A mulitcenter study. Ann Fr Anesth Reanim, 19(1), 47-53.

Haynes, A., Weiser, T., Berry, WR., Lipsits, S., Breizat, A-H., Dellinger, P., … Gawande, A.

(2009). A surgical safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. The New England Journal of Medicine, 360, 491-499.

Hopper WR., & Moss, R.(2012). Common Breaks in Sterile Technique: Clinical Perspectives and Perioperative Implications. AORN Journal, March, 91, 350-367

Jangland, E., Larsson, J., & Gunningberg. (2011). Surgical nurses´different understandings and their interactions with patients: a phenomenographic study. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 25, 533-541.

Kelvered, M., Öhlén, J., & Åkersdotter, B. (2012). Operating theatre nurses´experience of patient-related, intraoperative nursing care. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 26, 449-457.

Kjønniksen, I., Segadal, L., Haugsbø, A. (2002). Ventilasjon av operasjonsstuer. Tidsskrift for Den norske Lægeforening, 122(5), 545-547.

Krediet, A.C., Kalkman, C.J., Bonten, M.J, Gigengack, A.C.M., & Barach, P. (2011). Hand- hygiene practices in the operating theatre: an observational study. British Journal of Anasthesia, 107(4), 553-558.

Korniewicz, D M., & El-Masi, M. (2010). Exploring the factors associated with hand hygiene compliance of nurses during routine clinical practice. Applied Nursing Research, 23(2), 86-90.

Kurosawas, S., & Kato, M. (2008). Anesthetics, immune cells, and immune responses.

Journal of Anesthesia, 22(3), 263-277.

Kvale, S., & Brinkmann, S. (2009). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund:

Studentlitteratur.

Leonard, M., Graham, S., & Bonacum, D. (2004). The human factor: the critical importance of effective teamwork and communication in providing safe care. Quality & Safety in Health Care, 13(1), 85-90.

Loftus, R W., Brown, J R., Koff, M D., Reddy, S., Heard, S O., Patel, H M … Yeager, M P.

(2012). Hand contamination of anesthesia providers is an important risk factor for intra operative bacterial transmission. Anesthesia & Analgesia, 112(1), 98-105.

Lundman, B & Hällgren Graneheim, U. (2012). Kapitel 10. Kvalitativ innehållsanalys. I:

Granskär, M & Höglund-Nielsen, B (red). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur.

Lynch, RJ., Englesbe, MJ., Sturm, L., Bitar, A., Budhiraj, K., Kolla, S., … Campbell, DA.

(2009). Measurement of foot traffic in the operating room: Implications for infection control. American Journal of Medical quality, 24.

Lytsy, B., Lindblom, RP., Ransjo, U., & Leo-Swenne, C. (2015). Hygienic interventions to decrease deep sternal wound infections following coronary artery bypass grafting. J Hosp Infect., 91(4), 326-331.

Mangram, A J, Horan, T C, Pearson, M L, Silver, L C & Jarvis, W R. (1999). Guideline for prevention of surgical site infection. Infection Control and Hospital Epidemiology, 20(4), 247-278.

Mathijssen, N., Hannik, G., Sturm, P., Pilot, P., Bloem, R., Buma, P., … Schreurs, W. (2016).

The effect of door openings on numbers of colony forming units in the operating room during hip revision surgery. Surgical infections, 17(5).