Examensarbete i omvårdnad, 15 hp
Sjuksköterskans upplevelse av att bedriva säker vård under Covid-19 pandemin
Felicia Silverstrand Karin Titer
Handledare: Terese Lindberg
Sjuksköterskeprogrammet, kurs: OM1512
Blekinge Tekniska Högskola, Institutionen för hälsa Karlskrona, juni 2021
Blekinge Tekniska Högskola, Institutionen för hälsa, Sjuksköterskeprogrammet, Examensarbete i omvårdnad Juni 2021
Sjuksköterskans upplevelse av att bedriva säker vård under Covid-19 pandemin
Felicia Silverstrand Karin Titer
Sammanfattning
Bakgrund: SARS-CoV-2 (COVID-19) är en allvarlig infektionssjukdom som har spridits globalt mellan människor sedan dess utbrott i december 2019. Sjukdomen och dess spridning har haft en omfattande påverkan på hälso- och sjukvården som befinner sig i en historisk situation. Stora ansträngningar fordras för att hantera dels den direkta COVID-19-relaterade vården och dels de indirekta effekterna som inneburit en kraftig omställning för att
upprätthålla vården i sin helhet. Det är således viktigt att belysa huruvida sjuksköterskor anser att dessa effekter och ökade belastningar på hälso- och sjukvården påverkar den säkra vården.
Syfte: Att beskriva sjuksköterskans upplevelse av att bedriva säker vård under Covid-19 pandemin.
Metod: Litteraturstudie med kvalitativ design med deduktiv ansats.
Resultat: Resultatet utgick från de fyra teman av säker vård som Engagerad ledning och tydlig styrning; En god säkerhetskultur; Adekvat kunskap och kompetens och Patienten som medskapare.
Slutsats: Sjuksköterskor upplever inte att säker vård går att garantera under vård- förhållandena under Covid-19. Sjuksköterskor uppger känslor av otillräcklighet då de antingen saknar kunskap och intensivvårds-kompetens eller också den tid och möjlighet för att kunna bedriva säker vård. Upplevelser av hög arbetsbelastning, bristande resurser, patienters isolering samt den psykiska och fysisk påfrestning som detta medför hos sjuksköterskor är samtliga faktorer som riskerar den säkra vården.
Nyckelord: covid-19, omvårdnad, patientsäkerhet, säker vård, sjuksköterskeperspektiv
Innehållsförteckning
Inledning ... 4
Bakgrund ... 4
Covid‐19 ... 4
Pandemi ... 5
Säker vård ... 6
Teoretisk referensram ... 9
Problemformulering ... 10
Syfte ... 10
Metod ... 11
Design ... 11
Datainsamling ... 11
Urval ... 14
Kvalitetsgranskning ... 14
Analys ... 15
Etiska överväganden... 15
Resultat ... 16
Engagerad ledning och tydlig styrning ... 16
En god säkerhetskultur ... 17
Adekvat kunskap och kompetens ... 19
Patienten som medskapare ... 19
Diskussion ... 21
Metoddiskussion ... 21
Resultatdiskussion ... 23
Konklusion ... 30
Självständighet ... 31
Bilaga 1. Databassökningar ... 37
Bilaga 2. Granskningsprotokoll ... 40
Bilaga 3. Artikelöversikt ... 41
Fortsättning Bilaga 3. Artikelöversikt ... 42
Bilaga 4. Översikt av textanalys ... 43
Försättning Bilaga 4. Översikt av textanalys ... 44
Inledning
En av sjuksköterskans kärnkompetenser är att bedriva säker vård. Säker vård innefattar handlingsberedskap för att förhindra att patienter drabbas eller riskerar att drabbas av vårdskada, säker vård uppnås genom att följa regelverk och arbeta patientsäkert (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). När världen drabbades av Covid-19-pandemin fick det konsekvenser för hälso- och sjukvården såväl globalt som nationellt, och hälso- och sjukvårdens kapacitet har varit i fokus utifrån det ökade vårdbehovet (Sveriges Kommuner och Regioner [SKR], 2020). Covid-19-pandemin har inneburitförändringar i sjuksköterskors arbete och medfört att sjuksköterskor behöver vårda allt fler patienter. Omplaceringar till intensivvårdsavdelningar medför kort eller ingen introduktion alls till sjuksköterskor. Brist på kompetens, tid, resurser och medicinteknisk utrustning förekommer (Bergman et al., 2021).
Före pandemins start rapporterade sjuksköterskor om underbemanning och arbetsbelastning, vilket medförde svårigheter att följa rutiner och riktlinjer för att bedriva säker vård (Karlsson et al., 2019). Att hinna dokumentera, hålla uppsikt över patienten eller andra arbetsuppgifter i sjuksköterskans roll var svårt att hinna med (Ball et al., 2014). På grund av de förändringar Covid-19 har medfört och för att utveckla vården samt ge sjuksköterskor möjlighet att bedriva säker vård är det en stor vikt att undersöka sjuksköterskans upplevelse av att bedriva säker vård under Covid-19-pandemin.
Bakgrund
Covid-19
År 2019 upptäcktes ett nytt coronavirus i Wuhan,Kina som smittar mellan människor. Viruset har fått namnet SARS-Cov-2 men det officiella namnet är Covid-19. Fyra olika typer av coronaviruset ger upphov till en förkylning hos människor. De två varianterna SARS- och MERS-coronavirus orsakar allvarligare form av luftvägssjukdom (Folkhälsomyndigheten, 2021). Covid-19 sprids via droppsmitta mellan människor som befinner sig inom två meter ifrån varandra, vilket betyder genom fysisk nära kontakt. När en smittad människa hostar, nyser, pratar, sjunger och andas så sprids små droppar och partiklar från dennes
andningsvägar. Den mottagande personen infekteras när denne antingen inandas dessa droppar, eller att de lägger sig på slemhinnan i munnen eller näsan (Center for Disease Control and Prevention [CDC], 2020).
Covid-19 har visat sig spridas även mellan personer som har befunnit sig längre än två meter ifrån varandra, men då under trånga förhållanden med undermålig ventilation. Det tyder på att viruset även är luftburet och kan smitta om den infekterade personen har lämnat rummet (CDC, 2020)
De flesta som insjuknar i Covid-19 får lindriga besvär och klarar sig med egenvård i hemmet (Folkhälsomyndigheten, 2021). Egenvård innefattar att personen ska testa sig för Covid-19, ingå i smittspårning vid uppvisat positivt svar, hålla avstånd till andra i minst 14 dagar, hålla sig i karantän och vara uppmärksam på symtom som indikerar andningssvårigheter, nedsatt tal- eller rörelseförmåga, förvirring eller bröstsmärtor som kan kräva kontakt med sjukvården (World Health Organization [WHO], 2020). En del får allvarligare symtom som medför svårigheter att andas eller komplikationer som lunginflammation som kan kräva intensivvård.
Den behandling som ges på sjukhus stödjer istället funktionen i lungor och andra eventuellt påverkade organ i kroppen (Folkhälsomyndigheten, 2021). Vanlig behandling på sjukhus är syrgas, vid allvarligare fall respirator och läkemedel med kortikosteroider för att minska tiden i respirator (WHO, 2020). Internationellt uppskattas det att 0,5-1 procent avlider till följd av sjukdomen, och det finns ett tydligt samband mellan ökad dödlighet och hög ålder
(Folkhälsomyndigheten, 2021). Socialstyrelsens lägesrapport 2021-04-08 visar att 59 procent av landets intensivvårdsplatser består av patienter med Covid-19 medan 1681 patienter med Covid-19 är inneliggande på andra avdelningar på landets sjukhus (Socialstyrelsen, 2021a).
Vaccination mot Covid-19 är ett av redskapen för att förhindra de svåra följderna av pandemin och minska risken för att människor ska bli allvarligt sjuka eller dö, men det är bara en del av lösningen på pandemins slut. Folkhälsomyndigheten uppmanar befolkningen att trots vaccinering fortsätta stanna hemma vid symptom, hålla avstånd och tvätta händerna för att smittspridningen ska bromsas (Folkhälsomyndigheten, 2021).
Pandemi
En pandemi definieras enligt Doshi (2011) som en epidemi över världen eller över landsgränser och drabbar ett stort antal människor. Pandemi innebär att en ny typ av influensavirus sprids och smittar människor i stora delar av världen och medför stora konsekvenser för samhället. Influensavirus kan härstamma från andra djurarter och genom mutation smitta människor (Doshi, 2011).
Influensavirus som har orsakat pandemier har ofta härstammat i virus som cirkulerat bland fåglar och genom mutationer anpassat sig vidare till grisar eller också blandats med
säsongsvirus. De flesta människor har ingen immunitet mot nya influensavirus, vilket leder till en mer ökad spridning och sjuklighet än säsongsinfluensa och tillslut en pandemi (Doshi, 2011).
Säker vård
Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen och den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.
Hälso- och sjukvårdslagen ska uppfylla krav på en god vård. Det innefattar att vården ska vara av god kvalitet med god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen (Hälso- och sjukvårdslagen [SFS], 2017). Vården ska också vara lättillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Enligt 2 § ska styrande ledning tillgodose personal med adekvat kompetens och att det finns lokaler och korrekt utrustning som behövs i en hälso- och sjukvårdsverksamhet för att bedriva en god och säker vård (Hälso- och sjukvårdslagen [SFS], 2017). Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2016) är det vårdens samtliga professioners ansvar att säker vård bedrivs för att minska risken för att patienten riskerar att drabbas eller drabbas av en vårdskada. För att uppnå säker vård krävs ett samarbete mellan professionerna, men även med patienter och anhöriga. Socialstyrelsen (2020a) förklarar att säker vård innebär att patienten ska skyddas från vårdskador under sin vård och att patienten ska få hälso- och sjukvårdsåtgärder utifrån sitt tillstånd
(Socialstyrelsen, 2020a). En vårdskada innebär ett kroppsligt eller psykiskt lidande, sjukdom, skada eller dödsfall. En vårdskada som hade kunnat undvikas om hälso- och sjukvården hade vidtagit adekvata åtgärder vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården
(Patientsäkerhetslagen [SFS], 2010).
Säker vård kännetecknas av att det finns god hygienisk rutin, patienten upplever trygghet, kontinuitet och säkerhet samt att patientens självbestämmande och integritet respekteras.
Förutsättningar för att det ska finnas en säker vård är att det finns tillräckligt med kompetent personal som har goda förutsättningar att kunna arbeta efter en säkerhetskultur som
förhindrar vårdskador i form av riskförebyggande arbete. Säker vård ska ske i samråd med patienten för att öka delaktigheten i omvårdnaden (Socialstyrelsen, 2020).
En ledning inom hälso- och sjukvården med en inriktad styrning är en annan förutsättning för säker vård och hög patientsäkerhet (Socialstyrelsen, 2020). Dåliga förutsättningar för säker vård är fysisk utmattning som kan uppstå vid långa arbetspass eller nattarbete.
Kommunikation i teamet är en viktig faktor för att kunna bedriva säker vård. Vid stress, arbetsbelastning och bristande återhämtning medför att patientsäkerheten påverkas negativt (Socialstyrelsen, 2021b). Hög arbetsbelastning hos sjuksköterskor minskar tiden med
patienten vilket medför att säker vård äventyras om patientens tillstånd inte uppmärksammas och åtgärder kan sättas in (Elfering et al., 2006).
Personalgrupper berättar att de upplever hög eller mycket hög arbetsbelastning och stress.
Vårdplatserna på sjukhusen i Sverige har blivit färre med åren och med återkommande överbeläggningar som innebär att det saknas tillräckliga utrymmen, utrustning och
bemanning för att kunna ge patienten vård. Inte ovanligt är det heller att avdelningar får ta emot patienter som inte ingår i deras specialistområde vilket medför att personal känner ökat tryck för att kunna vårda patienterna (Arbetsmiljöverket, 2012).
En av sjuksköterskans kärnkompetenser är att bedriva säker vård. Det innebär att
sjuksköterskan ska förhindra att vårdskador uppstår genom att följa regelverk och arbeta patientsäkert (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Säker vård uppnås genom fyra grundläggande förutsättningar; en engagerad ledning och tydlig styrning, en god säkerhetskultur, adekvat kunskap och kompetens och patienten som medskapare (Socialstyrelsen, 2021c). (Se figur 1.)
Engagerad ledning och tydlig styrning
Politiker och tjänstemän har ett ansvar i sitt agerande för en god säker vård ska uppnås, detta har främst vårdpersonal fått bära ansvaret för tidigare, men det är minst lika viktigt att politiker och tjänstemän agerar. Organisatoriska och strukturella förändringar påverkar sjuksköterskan och hur säker vård utövas. Dessa förändringar kan ske både nationellt, internationellt och på lokalnivå. Förändringarna handlar exempelvis om
personalneddragningar för att gå vinst ekonomiskt och dra in antal vårdplatser vilket påverkar möjligheten att bedriva säker vård. Så kallade satellitpatienter riskerar då att inte få rätt vård och behandling (Ödegård, 2013).
Men med ett välfungerande team så leder det till att sjuksköterskor kan följa rutiner och riktlinjer på arbetsplatsen och därmed möjligheten att bedriva säker vård (Sturm et al., 2019)
Adekvat kunskap och kompetens
För att bidra ytterligare till säker vård är adekvat kunskap och kompetens en grundläggande förutsättning (Ödegård, 2013). Adekvat kunskap och kompetens leder till att sjuksköterskor kan bedriva säker vård fokusera på omvårdnaden till patienten på ett korrekt sätt (Karlsson et al., 2019). Yrkeskompetens medför att personalen kan utföra rätt arbetsuppgifter i relation till vård och behandling (Socialstyrelsen, 2021c).
En god säkerhetskultur
En god säkerhetskultur kännetecknas av en god rapporteringskultur för att sjuksköterskan ska kunna rapportera eventuella misstag utan rädsla för konsekvenser och lära sig av misstagen (Ödegård, 2013). Hög arbetsbelastning och bristande tid för återhämtning påverkar hur personalen kan utföra säkert arbete (Socialstyrelsen, 2021c). Den ökade arbetsbelastningen och underbemanningen leder till att sjuksköterskor har det svårt att arbeta riskförebyggande och rapportera avvikande händelser och på så sätt bidra till en god säkerhetskultur (Karlsson et al., 2019).
Patienten som medskapare
Patienten som medskapare innebär att patienten och närstående är delaktiga i omvårdnaden.
Patientens berättelser och behov är grundläggande för att vården ska utformas i samråd med patienten, tillit och förtroende medför att patienten kan lita på vården. En patient som besitter kunskap medför delaktighet och fås genom anpassad information om vård och behandling och eventuella risker. Sjuksköterskan kan genom att bidra med kunskap till patienten och genom att involvera patientens önskemål och förutsättningar uppnå kraven för säker vård (Socialstyrelsen, 2021c). Sjuksköterskor med många patienter samtidigt har svårigheter att uppnå goda omvårdnadsresultat hos patienten (Chen et al., 2019). Samt att sjuksköterskor har svårigheter att involvera patienten i omvårdnaden när sjuksköterskan inte har möjlighet att skaffa sig en helhetsbild av patienten och patientens omvårdnadsbehov (Karlsson et al., 2019). Bristande lyhördhet från personal kring patientens symtom och bristande
dokumentation samt kommunikation leder till en ökad risk för vårdskador (Ödegård, 2013).
Figur 1: Socialstyrelsen (2021) fyra grundläggande förutsättningar för säker vård.
Teoretisk referensram
Att finna mening med lidande kan vara en av de svåraste frågorna att besvara. Joyce Travelbee skrev ”Varje människa som lider, lider för att hon är en mänsklig varelse, och lidande är därmed en aspekt av det mänskliga tillståndet”. Genom att dels förstå Travelbees teori och dels ha förmåga att hysa empati och sympati, kan sjuksköterskan förstå meningen med lidande. Travelbee menar att allt som sjuksköterskan säger och gör för att få en sjuk människa att må bättre uppfyller syftet med att vara sjuksköterska. Både patienten och sjuksköterskan är mänskliga varelse som kan relatera till varandra vilket skapar interaktion.
Sjuksköterskan underlättar sjukdomsperioden för patienten för att förebygga eller behandla sjukdom eller lidande på ett sätt som kan leda till svaret på meningen med lidandet
(Travelbee, 1971).
Sjuksköterskan är ansvarig för att hålla sig utbildad och tillhandahålla strategier för att hjälpa patienten att undvika sjukdom och att lindra obehag samt lidande. Sjuksköterskan bör förstå att det finns inga patienter – bara individuella människor i behov av vård, omsorg och omvårdnad. Eftersom sjuksköterskan också är människa, ska varje antagande om att vara mänsklig därför gälla den som även kategoriseras som sjuksköterska (Travelbee, 1971).
Utifrån sjuksköterskans omvårdnad utvecklas en relation till patienten som främjar förståelse för sjukdomen. Det är sjuksköterskans roll att hjälpa den sjuka att känna hopp för att klara av stress och lidande som sjukdom kan medföra. Kommunikation är en väsentlig och
grundläggande del hos sjuksköterskan för att främja förståelsen av sjukdomen och lidandet men också för att kunna tillgodose patientens omvårdnad (Travelbee, 1964)
Oavsett om det är en sjuksköterska eller patient så har alla upplevt stress och lidande. Därför är relationen mellan sjuksköterska och patient en relation från en människa till en annan.
Denna relation mellan sjuksköterska och patient kan därför vara terapeutiska för båda parter även om ansvaret ligger hos sjuksköterskan att vilja förstå och lindra patientens lidande samt främja hopp i en upplevd hopplös situation. Varje patient är en unik individ och vården ska vara personcentrerad. Människor kan empatisera eller relatera till en annans upplevelse, medan sympati uppstår av önskan att lindra en annan människas lidande (Travelbee, 1964).
Problemformulering
Sjuksköterskeyrket före pandemins start bekantades med underbemanning och
arbetsbelastning vilket betyder att sjuksköterskan har det stressigt och upplever svårigheter att hinna med sina arbetsuppgifter. Detta betyder att sjuksköterskan får svårigheter att erbjuda en kvalificerad vård till sina patienter, den säkra vården blir därför hotad. Var tionde patient drabbades av någon form av vårdskada i samband med sjukhusvård redan före Covid-19 vilket strider mot sjuksköterskans kärnkompetens för att erbjuda god säker vård och hög vårdkvalitet. Under rådande pandemi rapporteras det från flera håll att sjuksköterskan ställs inför ett flertal förändringar, varför det finns ett behov av att undersöka hur detta kan påverka säker vård.
Syfte
Att beskriva sjuksköterskans upplevelse av att bedriva säker vård under Covid-19 pandemin.
Metod
Design
Den mest lämpliga designen för arbetet är kvalitativ litteraturöversikt med induktiv ansats - detta då författarna utifrån ett personcentrerat och holistiskt synsätt önskar söka förståelse för människors upplevelser och erfarenheter där sammanhanget är avgörande för förståelsen. Författarna har utgått från en deduktiv ansats som Kristensson (2014) beskriver utgått från ett övergripande antagande eller teori som bryts ned till mindre delar för att sedan testas genom insamling av fakta. Syftet är att beskriva sjuksköterskans upplevelse av att bedriva säker vård under Covid-19 pandemin. Författarna har därför valt att utgå från Socialstyrelsens (2020) fyra olika kategorier kring säker vård och har därefter testat dessa delar.
Syftet har besvarats med hjälp av åtta artiklar. Enligt Friberg (2017) styrs examensarbeten ofta mot litteraturöversikt för att inte störa verksamheten i hälso- och sjukvård. Med
litteraturöversikt skapas en sammanställning över kunskapsbasen inom ett specifikt område eller problem inom vård eller omvårdnad. Forskningsresultat kopplas samman för att ge en aktuell översikt över den tidigare utförda forskningen i ämnet. Litteraturöversikt genomförs med samma noggrannhet och trovärdighet som de primära källorna som återges genom att söka, välja och analysera publicerade artiklar i vetenskapliga tidskrifter (Friberg, 2017).
Datainsamling
Litteratursökningen genomfördes i databaserna PubMed, Cinahl och Google Scholar. Google Scholar är en söktjänst som innehåller tidskriftsartiklar i fulltext, böcker, avhandlingar och annan vetenskaplig forskning (Google Scholar, u.å.). PubMed består främst av tidskrifter inom omvårdnad och medicin medan Cinahl baseras på vetenskapliga artiklar med referenser från tidskrifter inom omvårdnad (Willman et al., 2011).
I samtliga databaser användes boolesk sökteknik med enskilda ämnesord. För att utvidga och avgränsa sökningarna användes sökoperationer AND och OR. AND användes för att koppla ihop två termer som exempelvis nursing AND experience, och OR användes för att få in synonymer (Karolinska institutet [KI], 2021). I KI:s vårdrelaterade sökverktyg för MeSH- termer användes Nurse, Covid-19, Patient Safety, Nursing Care, Experiences, Nursing och Qualitative Research.
På Cinahl användes Cinahl headings som bygger på MeSH-termer men som använder sig av fler vårdrelaterade termer (KI, 2021). Nurse var synonymt med Nurses eller nursing.
Experience var synonymt med Perceptions, Attitudes och Views, Covid-19 var synonymt med Coronavirus, 2019-nCov, SARS-Cov-2 och Cov-19. Första sökningen kombinerades med termerna nurse OR nurses OR nursing och covid-19 OR coronavirus OR 2019-nCov OR SARS-Cov-2 or Cov-19 vilket resulterade i 6409 träffar varav inga artiklar valdes ut. För att begränsa sökningen ytterligare lades patient safety OR patient outcomes OR quality of care till, vilket resulterade i 689 träffar. Ytterligare en begränsning gjordes där Qualitative
research OR qualitative Study OR qualitative methods OR interview lades till och generade i 184 träffar, varav fyra abstrakt lästes och två artiklar i fulltext men inga artiklar valdes ut.
Två sista sökningarna med kombinerade söktermer var covid-19 OR coronavirus OR 2019- nCov OR SARS-Cov-2 OR Cov-19 AND patient safety OR patient outcomes OR quality of care AND nursing care OR nursing interventions vilket resulterade i 64 träffar varav inga lästa abstrakt. Den sista begränsningen gjordes för att sålla ytterligare vilket genererade i söktermerna covid-19 OR coronavirus OR 2019-nCov OR SARS-Cov-2 OR Cov-19 AND patient safety OR patient outcomes OR quality of care AND nursing care OR nursing interventions AND Qualitative research OR qualitative Study OR qualitative methods OR interview vilket resulterade nio träffar varav ett abstrakt lästes. Samtliga sökningar
resulterade i noll användbara artiklar utifrån författarnas exklusionskriterier som finns beskrivna under Urval.
Sökningar i PubMed användes MeSH-termer Nurse, Covid-19, Nursing Care, Patient safety Experiences, Nursing och Qualitative Research. Första MeSH-termerna som kombinerades var Covid-19 AND Nursing Care och resulterade i 5685 träffar, inga abstrakt eller fulltexter lästes. I andra sökningen användes kombinationerna Covid-19 AND Patient Safety AND Nursing Care och resulterade i 196 träffar varav en abstrakt och fulltext lästes och valdes ut till vidare kvalitetsgranskning. Andra sökningen som gjordes utgick från söktermerna Nurse AND Covid-19 AND Experiences vilket resulterade i 579 träffar och 31 abstrakt lästes, 14 fulltext och fem gick vidare till kvalitetsgranskning. Nästa sökning var Nurse AND Covid-19 AND Experiences AND Qualitative Research användes för att begränsa och sålla ut extra bland artiklarna vilket resulterade i 106 träffar och artiklar som tidigare sökning, varav en ny artikel hittades och valdes ut till kvalitetsgranskning.
Ytterligare två sökningar gjordes med MeSH-termerna Nurse AND Covid-19 AND Patient Safety AND Experiences vilket resulterade i 42 träffar varav nya fyra artiklar abstrakt lästes varav en var från tidigare sökningar därför inga hittades inga nya artiklar. Sista sökningen i 24 träffar med MeSH-termerna Covid-19 AND Patient safety AND Nursing AND
Qualitative Research vilket resulterade i 24 träffar varav inga nya abstrakt lästes och generade i en dubblett.
På Google Scholar användes fritextsökning eftersom Google Scholar saknar ämnesordlista (KI, 2021). Fritextord som användes var Nurse, Covid-19, Patient Safety, Nursing Care, Experience, Nursing och Qualitative research. Första sökningen med sökorden Nurse AND Covid-19 gav 210 000 träffar, inga abstrakt lästes. I andra sökningen lades Patient Safety till vilket resulterade i 51 900 artiklar, varav inga abstrakt lästes. Tredje sökningen lades
Experiences till vilket resulterade i 34 900 artiklar, varav inga abstrakt lästes. Fjärde
sökningen lades Qualitative Research till vilket resulterade i 25 800 artiklar och inga abstrakt lästes på grund av för stort omfång. I femte sökningen användes termerna Nurse AND Covid- 19 AND patient safety AND nursing care AND Experiences AND Qualitative research vilket resulterade i 19 700 artiklar vilket var ett för stort omfång. Sjätte sökningen resulterade i 17 100 träffar där sökorden Nurse AND Covid-19 AND Patient safety användes och enbart artiklar från 2020 bockades i för att begränsa omfånget. Åtta sidor på Google Scholar
kontrollerades varav 15 abstrakt och fulltexter lästes igenom och sex artiklar valdes ut.
Samma sökord användes i sista sökningen och artiklar från 2021 valdes istället vilket
resulterade i 2280 artiklar där åtta sidor gicks igenom igen. Åtta abstrakt lästes, två fulltexter och två artiklar valdes till vidare granskning. Samtliga av de 8 valda artiklarna som sedan valdes ut till resultatet fanns även på Pubmed, benämnda som dubbletter i tabell 1. Den totala redovisningen om databas-sökningarna finns i Bilaga 1 Datainsamling.
Tabell 1. Antal artiklar till resultatdel
Databaser Antal artiklar
PubMed 8 CINAHL 0
Google Scholar (8) dubbletter
Totalt antal artiklar till resultatdel 8
Urval
Ämnesområdet för sökta artiklar var säker vård eller patientsäkerhet under Covid-19
pandemin. Patientsäkerhet är en MeSH-term och användes för att utöka sökningen. Artiklarna skulle beröra huruvida legitimerade sjuksköterskors arbete under Covid-19 hade inverkan på säker vård. Inklusionskriterierna var artiklar med kvalitativ ansats och som berörde ett sjuksköterskeperspektiv. Artiklarnas publiceringsår begränsades till ett spann av två år (2020- 2021) eftersom Covid-19 bröt ut i januari 2019 i Wuhan i Kina men förklarades som en pandemi av WHO (2020) den 11 mars 2020. Utifrån författarnas språkkunskaper,
inkluderades artiklar skrivna på engelska eller svenska även i inklusionskriterierna. Samtliga artiklarna avgränsades med “peer reviewed”, vilket innebär att de har genomgått granskning av oberoende forskare med kompetens inom det specifika området. Artiklarna har inte avgränsats till ett specifikt geografiskt område eftersom sjuksköterskor arbetar med patienter med Covid-19 världen över. Vid urval och djupare läsning av artiklarna valdes artiklar bort som nämnde en annan vårdbefattnings perspektiv samt patient- eller närståendeperspektiv då dessa inte besvarar syftet med studien.
Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskningsmallen som användes var ”Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser” (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2014). En kontroll av artiklarna utfördes för att se huruvida de uppnådde kraven i kvalitetsgranskningsmallen. Mallen består av fem kategori-rubriker; Syfte, Urval, Datainsamling, Analys och Resultat, med underfrågor som rör respektive rubrik. Varje fråga kunde besvaras med ”Ja” som genererade 2 poäng, ”Nej” som gav 0 poäng, ”Oklart”
0,5 poäng och ”Ej tillämpligt” 0 poäng. Svaren granskades och en bedömning utfördes huruvida eventuella metodologiska fel eller brister existerade i artikeln. För att få ingå i författarnas studie så krävdes ett resultat på minst 25-30 poäng som enligt granskningsmallen är av medelhög kvalitet eller 30-40 poäng som räknades vara av hög kvalitet för studien, medan 0-25 ansågs vara av låg kvalitet.
Av 14 utvalda artiklar lästes samtliga och sex artiklar valdes bort utifrån granskningsmallen samt artiklarnas relevans. Åtta artiklar återstod och dessa genererade i medelhög- eller hög kvalitet och blev därav inkluderade i resultatet. De mest tillförlitliga artiklarna var artiklar som fick högst poäng och därmed flest ”ja” i granskningen.
Då informationen i artikeln med medelhög kvalitet fortfarande ansågs relevant för studien så valde författarna att inkludera denna. Artiklar med låg tillförlitlighet, alltså som hade flest
”nej”, exkluderades från studien (SBU, 2014).
Analys
Artiklarna har analyserats utifrån Fribergs (2017) analysmodell som inleds med att artiklarna lästes flera gånger för en fördjupning i text och innebörd. Analysmodellen enligt Friberg (2017) innebär att bryta ned helheten i artiklarna till delar, genom relevanta termer och begrepp för att besvara syftet, som sedan bildar en ny helhet. Utifrån skillnader och likheter i resultatdelarna som kunde kopplas till syftet så kunde kategoriseringar skapa resultatet. Det gav författarna en god överblick över relevansen i artiklarna, för att sedan jämföra dessa och slutligen bilda resultatet utifrån kategorierna; engagerad ledning och tydlig styrning, en god säkerhetskultur, adekvat kunskap och kompetens och patienten som medskapare.
De utvalda artiklarna lästes ett flertal gånger för att skapa en översikt av dess innehåll. En artikelöversikt skapades för att presentera samtliga artiklars syfte, metod, urval och kvalitet (se bilaga 3.). Sedan kontrollerades artiklarna åter igen för att skapa en helhet och
användbarhet utifrån Socialstyrelsens (2020) fyra kategorier kring säker vård. Slutligen togs meningsenheter ut som sorterades under fyra kategorier och som tillsammans skapade resultatet.
Etiska överväganden
I Helsingforsdeklarationen (2016) lyfts viktiga aspekter så som att forskaren ska vara kompetent och väl förtrogen med aktuella områden samt att omsorgen om individen alltid måste gå före vetenskapens och samhällets intressen. Samtycke ska inhämtas för forskning som använder sig av identifierbara prover och data för insamling, analys, lagring och användning för nya ändamål. Om situationen gör det omöjligt eller olämpligt att inhämta samtycke så fastslår deklarationen att forskningen endast får bedrivas om en etisk kommitté har godkänt forskningsprojektet. Vidare ska alla tänkbara försiktighetsåtgärder vidtas för att respektera deltagarnas privatliv, patientinformationen ska behandlas konfidentiellt samt minimera inverkan som studien kan ha på deltagarnas psykiska och fysiska integritet och personlighet (Helsingforsdeklarationen, 2016).
Artiklarna som valdes ut var etiskt godkända och följer kraven för forskningsetik enligt Helsingforsdeklarationens (2016) etiska principer. Forskningen har motiverats av en fördelaktig risk- och vinstbedömning och den har vetenskaplig bärkraft; dvs den genererar kunskap som är väl underbyggd. Obehag och risker har noga vägts gentemot patienter eller testpersoner så att vinsterna av forskningen är större än riskerna. Etiska överväganden enligt Helsingforsdeklarationen (2016) har använts vid urval och kvalitetsgranskning av artiklarna.
Artiklarna vid urvalsprocessen och kvalitetsgranskningen har därför följt autonomiprincipen, nyttoprincipen, inte skada-principen och rättviseprincipen som enligt Kristensson (2014) är viktiga i ett etiskt resonemang.
Resultat
Resultatet utgår från Socialstyrelsens (2020) fyra grundläggande förutsättningar för säker vård.
Tabell 2. Grundläggande förutsättningar för säker vård relaterat till syfte Fyra grundläggande förutsättningar för
Säker vård:
Relaterat till syfte:
Engagerad ledning och tydlig styrning En god säkerhetskultur
Adekvat kunskap och kompetens Patienten som medskapare
Sjuksköterskans upplevelse av att bedriva säker vård under Covid-19-pandemin
Engagerad ledning och tydlig styrning
Sjuksköterskor uppger att de i relation med ökad arbetsbelastning upplever svårigheter att bedriva säker vård under Covid-19 pandemin. Nya riktlinjer från myndigheter medförde att familjebesök på Covid-avdelningar inte längre ansågs optimalt på grund av risk för
smittspridning. Detta bidrog till att sjuksköterskor upplevde att de nya riktlinjerna försvårade möjligheten att bedriva omvårdnad av hög kvalitet vilket i sin tur påverkade säkerheten i vården (Silverman et al., 2021). Utifrån att de nya riktlinjerna inte tillåter besök på Covid-19- avdelningar rapporterade sjuksköterskor att patienterna mådde sämre psykiskt på grund av bristande relationer, social isolering och en generellt negativ syn på vården. Bristen på kontakt mellan sjuksköterska och patient medförde en äventyrad patientsäkerhet och sjuksköterskans möjlighet att bedriva säker vård (Jia et al., 2021).
Sjuksköterskor upplevde situationen påtaglig utifrån en isolerande vårdmiljö som ledningen beslutat kring. Den minimala kontakten med patienten och avsaknaden av närheten är faktorer som försvårar omvårdnaden; den grundläggande hjälpen och empatin som
sjuksköterskan vanligtvis kan erbjuda patienter (Fenández-Castillo, et al., 2021; Galehdar et al., 2020).
“The loneliness that this disease is causing is the worst, […] before this, an intubated patient did not understand you when speaking perhaps, but he saw your smile, now not even that … you do not know who cares for you…” (Fenández-Castillo et al., 2021, s. 3-5)
Förändringar i strukturer i form av ny arbets-modell inom omvårdnaden medförde att
sjuksköterskor upplevde förvirring och begränsningar i sitt arbete. Sjuksköterskor uppgav att det medförde förvirring i vem som ska göra vad, hur mycket de kan och får göra, och inte.
Däremot ansåg de att modellen hade varit bättre lämpad före pandemins start när arbetssituationen såg annorlunda ut. Arbets-modellen är en lista för sjuksköterskan som innefattar arbetsuppgifter för att begränsa olika professioner som involveras i patientens vård.
Dessa uppgifter medförde istället att sjuksköterskorna upplevde att själva vårdaspekterna försvann, som exempelvis att lära känna patienten och tillgodose dennes omvårdnadsbehov.
Fokuset hamnade istället på att få färdigt uppgifterna och först när de var färdiga fick sjuksköterskorna påbörja andra professioners uppgifter (Silverman et al., 2021). Vid Covid- 19-pandemins start upplevde sjuksköterskor förvirring kring både policy och protokoll rörande arbetsuppgifter. Samtidigt var de förstående med den förändrade arbetssituationen men upplevde ändå svårigheter kring att anpassa sig till ny information från cheferna. Detta ledde till att sjuksköterskor upplevde frustration trots att de försökte göra sitt bästa i utifrån säker vård (Schroeder, et al., 2020). Sjuksköterskor hade således önskat en mer tillgänglig ledning och tydlig styrning om en lösning på de negativa arbetsmiljöfaktorerna (Karimi et al., 2020).
En god säkerhetskultur
I relation med hög arbetsbelastning, underbemanning och skyddsutrustning upplevde
sjuksköterskor svårigheter att upprätthålla en god säkerhetskultur och detta leder i sin tur till svårigheter för sjuksköterskan att bedriva säker vård (Jia et al., 2021).
Sjuksköterskor upplevde att det är tidskrävande att klä på sig skyddsutrustning vilket medförde att det tar längre tid innan patienten fick hjälp. Sjuksköterskor upplevde att det är ett dilemma som försvårar uppfyllandet av etiska skyldigheter gentemot patienterna (Jia et al., 2021).
Flertalet sjuksköterskor upplevde utmattning, tung arbetsbelastning och brist på vila som vardagliga faktorer av att arbeta i frontlinjen för Covid-19. Sjuksköterskor upplevde under stressade förhållanden och hög arbetsbelastning att deras beslutsfattandeprocess försämrades samt minskad koncentration och motivation vilket gav ökad ångest och apati (Sun et al., 2020). Sjuksköterskor uppgav att den stressfyllda miljön med många arbetsuppgifter
medförde att patienterna påverkades i form av vårdlidande och vårdskador (Tan et al., 2020).
Att sjuksköterskor upplevde att de sällan har tid för att återhämta sig, äta eller gå på toaletten sätter ytterligare press på sjuksköterskors psykiska och fysiska förmåga. Sjuksköterskor menade att sådana faktorer kan riskera säker och god vård (Jia et al., 2021). En avgörande komponent för att kunna bedriva säker vård uppgav sjuksköterskor är deras mentala hälsa, ångest och stress är faktorer som påverkar patientens vård negativt. Sjuksköterskor upplevde att ångest och stress beror på en dålig arbetsmiljö utan tydliga direktiv och en dålig
arbetsmiljö innefattar bland annat ett för högt arbetstempo utan möjlighet till vila, lunch eller toalettbesök och ett för stort antal patienter (Karimi et al., 2020).
Sjuksköterskor upplevde även känslor av tvivel och osäkerhet i situationer relaterade till arbetsbelastning, underbemanning, okunskapen kring vård av patienter med Covid-19 och dödsfall. Antalet dagliga dödsfall i Covid-19 hos patienter medförde att sjuksköterskor upplevde emotionellt negativa effekter och blev en distraktion från att bedriva säker vård.
Underbemanning medförde att sjuksköterskor fick ta hand om allt fler patienter än vad resurserna klarade av (Karimi et al., 2020). Sjuksköterskor uppgav oro över att patienterna både isolerades samtidigt som det inte fanns tillräckligt med vårdpersonal i förhållande till antalet patienter (Sun et al., 2020).
Adekvat kunskap och kompetens
Sjuksköterskor upplevde att bristen på adekvat kunskap och kompetens hade en påverkan för säker vård (Fernández et al., 2021; Silverman et al., 2021). Sjuksköterskor omplaceras för att backa upp på intensivvårdsavdelningar för att vårda patienter med covid-19, dessa
sjuksköterskor har inte tidigare behandlat patienter med ECMO eller ventilatorer.
Sjuksköterskor uppgav att deras grundläggande medicinska kunskaper inte var tillräckliga för att vårda patienter med Covid-19 på intensivvårdsavdelningarna (Jia et al., 2020; Karimi et al., 2020; Tan et al., 2020). Andra svårigheter som sjuksköterskor uppgav var hur de fick ta över andra professioners roll vilket gav sjuksköterskor ett ökat ansvar när andra i teamet ville minimera sin exponering för Covid-19. Kökspersonal slutade att leverera brickor till patienter med Covid-19, fysioterapeuter slutade administrera nebulisatorer, lokalvårdare drog ned på städningen inne i patientrummen och läkare rondade inte längre sina patienter utan
sjuksköterskor fick istället ytterligare uppdrag att hålla läkaren uppdaterad om patientens status. Även övriga viktiga professioner i patientens omvårdnadsbehov minskade vilket ökade oron för patienterna och hos sjuksköterskor (Schroeder et al., 2020).
Patienten som medskapare
Sjuksköterskor upplevde att allvarligt insjuknade patienter i Covid-19 har svårigheter att kommunicera och uttrycka önskemål vilket har medfört att patienter fått acceptera vården som erbjuds utan att några valmöjligheter presenterats. Detta i sin tur medförde att den säkra vården påverkades genom att patienterna inte fungerar som medskapare i omvårdnaden. På grund av reduceringar i medicinska resurser begränsas således också patientens rättigheter (Jia et al., 2021). Sjuksköterskor upplevde svårigheter att täcka upp det stora antalet patienter som relateras till underbemanning, och detta leder till problem kring hur sjuksköterskor ska kunna hjälpa alla patienter vilket äventyrar säker vård (Karimi et al., 2020). Sjuksköterskor uppgav att skyddsutrustningen upplevdes som ett hinder för att vårda och vara personlig med patienter, när det före pandemins start gick både snabbare och lättare att vara patienten behjälplig (Silverman et al., 2021). En sjuksköterska uppgav att när patienter larmar är det inte alltid möjligt att sjuksköterskan kan komma till patienten när denne behöver det, heller inte att vid akuta situationer hinna in till patienten. Vidare upplevde sjuksköterskor att skyddsutrustningen gör det svårt för patienten att identifiera vem sjuksköterskan är vilket försvårar kontakten och relationen på ett personligt plan (Fenández-Castillo, et al., 2021;
Silverman et al., 2021).
. . . you’re looking at a patient who is desating, you’re watching them . . . become bradycardic, you realize that you’re very close to coding, but you have to get your PAPR on and you have to get your gown on in time because keeping yourself safe is one of the most important things. I think that’s one of the hardest things that we’re dealing with [is] we should be running into that room, we should be putting oxygen on that patient, and we just, we can’t. We have to protect ourselves first, and, as nurses, I don’t think that we always worry about protecting ourselves first (Silverman et al., 2021, s. 15)
På grund av den ökade arbetsbelastningen uppgav sjuksköterskor att det förekommer
svårigheter med patient-rapporteringen till läkare. Sjuksköterskor upplevde att relationen till patienten tidigare har varit enklare utifrån att det har funnits tid till att lära känna patienterna och därmed kunnat agera “advokater”. Dels genom att kunna ifrågasätta varför en viss behandling valdes och hur optimalt alternativet var för patienten. Det har medfört att
patienten inte kan vara medskapare i sin omvårdnad på samma sätt (Silverman et al., 2021).
Sjuksköterskor uppgav att de under Covid-19 har svårt att kunna arbeta efter sina
skyldigheter i att bedriva säker vård och därmed tillämpa god patientvård. Sjuksköterskor upplevde hur det går från en nödsituation till en annan vilket medförde att de inte kan ge den omvårdnad som patienten är behov av (Silverman et al., 2021).
Under Covid-19 pandemin och rådande arbetsbelastning uppger sjuksköterskor att
omvårdnaden till patienten begränsades och omvårdnadsbehoven missades eller förbisågs (Fernández-Castillo, et al., 2021; Galehdar et al., 2020; Sun et al., 2020; Tan et al., 2020).
Sjuksköterskor uppgav utifrån den isolerande miljön begränsades kontakten med patienten, och bristen på närhet till patienten medförde försämrad omvårdnadskvalitet och säker vård (Fernández-Castillo, et al., 2021). Sjuksköterskor beskrev att inneliggande patienter med Covid-19 grundläggande omvårdnadsbehov är känslomässigt stöd. Vidare beskrev
sjuksköterskor hur patienter upplevde separationsångest från sina familjer samt dödsångest därför ansåg sjuksköterskor att möjligheten till att visa lyhördhet och bevara hopp till patienten är viktiga faktorer för den säkra vården (Galehdar et al., 2020).
Diskussion
Metoddiskussion
I denna litteraturstudie användes åtta kvalitativa vetenskapliga artiklar. Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskans upplevelse av att bedriva säker vård under Covid-19 pandemin.
En intervjustudie som besvarades av sjuksköterskor angående dess upplevelser, tankar och erfarenheter kring att bedriva säker vård hade kunnat ge en djupare bild av situationen i Sverige, men utifrån rådande pandemi var detta inte möjligt.
Sökmotorer som användes var PubMed, Cinahl och Google Scholar. Varav inga artiklar användes från Cinahl då inga lästa artiklar matchade författarnas kvalitativa metod. De åtta artiklar som valdes ut från PubMed fanns även på Google Scholar. Författarna inriktade sig på att enbart få sjuksköterskans upplevelse av att vårda patienter med Covid-19,
sjuksköterskans upplevelse av Covid-19 eller sjuksköterskans upplevelse kring patientens omvårdnadsbehov. Därför används MeSH-termer som Covid-19, Nurse, Experiences, Patient Safety, Nursing Care, Nursing och Qualitative Research.
För att öka kvalitén på studien användes enbart artiklar som var peer reviewed. De utvalda artiklarna analyserades enligt Fribergs (2017) analysmodell vilket innebar att författarna har tagit till sig insamlat material, identifierat relevanta fynd, sammanfattat varje artikels resultat, identifierat likheter mellan artiklarna utifrån Socialstyrelsens (2020) kategorier kring säker vård i resultatet samt framställt resultatet enligt de fynden. Författarna har utgått från en deduktiv ansats och utifrån tidigare fakta kring arbetsbelastning och underbemanningens effekt på sjuksköterskor kring patientsäkerhet kunnat utgå från ett antagande om att sjuksköterskor upplever svårigheter att bedriva säker vård under Covid-19 pandemin.
Kristensson (2014) beskriver att trovärdighetsbegreppet består av fyra dimensioner som är tillförlitlighet, överförbarhet, verifierbarhet och giltighet. Författarna har fokuserat på
tillförlitligheten som handlar om sanningshalten i resultatet och hur det har tolkats. Resultatet består således inte av förutfattade meningar eller fantasier. Därför har författarna använt sig av triangulering för att tolka resultatet vilket Kristensson (2014) menar innebar att fler än en person läste artiklarna, vilket i det här fallet är författarna. Överförbarheten kan genereras eftersom det berör sjuksköterskor och dess kontext kring arbetssituation utifrån
arbetsbelastning och underbemanning som funnits sedan innan Covid-19 pandemins start.
Kristensson (2014) menar att överförbarheten handlar om rimlighetsbedömning och avgörs av läsaren, det betyder att det kan stärkas genom en noggrann beskrivning av deltagarna och studiekontexten. I analysen har av författarna utgått från triangulering genom att tolka den insamlade datan till resultatet, vilket betyder enligt Kristensson (2014) har genomgått en verifierbarhet, exempelvis har författarna använt sig av citat för att ge en uppfattning om hur citaten relaterar till insamlat resultat. Kristenssons (2014) beskrivning av giltighet innebär att det kan utgå från aspekter, författarna har använt Socialstyrelsens (2021) fyra kategorier kring säker vård som innefattar engagerad ledning och tydlig styrning, en god
säkerhetskultur, adekvat kunskap och kompetens samt patienten som medskapare för att få fram resultatet.
Covid-19 är ett nytt forskningsområde som medförde svårigheter kring insamlingen av relevanta artiklar, trots detta har artiklarna ändå besvarat syftet. På grund av att Covid-19 är ett nytt problem inom vården begränsades inte urvalet av artiklarna till en specifik avdelning, utan de inkluderade artiklarna innehöll sjuksköterskor som arbetar på Covid-19 avdelningar samt sjuksköterskor som arbetar på intensivvårdsavdelningar med inneliggande patienter med Covid-19, och sjuksköterskans upplevelse av att bedriva säker vård under dessa förhållanden.
På grund av att Covid-19 är en pandemi och därmed inte ett geografiskt problem, så har inte artiklarna avgränsats till ett specifikt land.
Artiklarna som användes i studien kommer ifrån USA, Kina, Spanien och Iran. Den
geografiska spridningen medför dock att det uppstår begränsningar i resultatet “Engagerad ledning och tydlig styrning” utifrån att berörda länder har olika ledningar och styrningar när det kommer till Covid-19 och sjukvård. Däremot kan övriga tre kategorier spegla
verkligheten för sjuksköterskors arbetsförhållanden under Covid-19 utifrån att Socialstyrelsen (2020) beskriver goda och dåliga förutsättningar för säker vård, vilket berör vården oavsett nationalitet. Dåliga förutsättningar som förhindrar sjuksköterskans förmåga att bedriva säker vård är utmattning, stress, arbetsbelastning och bristande återhämtning. Goda förutsättningar för säker vård är att det finns tillräckligt med personal i förhållande till antalet patienter, en god säkerhetskultur som arbetar riskförebyggande mot vårdskador samt en engagerad ledning inom hälso- och sjukvården beskrivs vara en förutsättning för säker vård och patientsäkerhet (Socialstyrelsen, 2020).
Vidare kan det även spegla verkligheten under de svenska vårdförhållanden under Covid-19, samt sjuksköterskeupplevelser och faktorer som riskerar säker vård eftersom det även här talar för utmattning, stress, bristande återhämtning samt arbetsbelastning hos svenska
sjuksköterskorna (Bergman et al., 2021). Det förhindrar sjuksköterskor oavsett nationalitet att bedriva säker vård genom en god säkerhetskultur, adekvat kunskap och kompetens samt patienten som medskapare. Detta diskuteras vidare i resultatdiskussionen.
Samtliga åtta artiklar granskades med SBU:s granskningsmall ”Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser” (SBU, 2014).
Granskningsmallen ansågs lämplig utifrån att mallen utgår från kvalitativ forskningsmetodik och är applicerbar även på artiklar som berör sjuksköterskans upplevelse. Fjorton artiklar lästes i fulltext varav sex artiklar valdes bort på grund av ovidkommande innehåll eller för låg kvalitet (lägre än 25 poäng) enligt granskningsmallen. De åtta artiklar som valdes till
resultatdelen hade medelhög eller hög kvalitet och därmed fått flest “ja” i granskningsmallens frågesystem.
Resultatdiskussion
Syften med studien var att beskriva sjuksköterskans upplevelse av att bedriva säker vård under Covid-19-pandemin. I resultatet framkommer flera olika problemområden som medförde svårigheter för sjuksköterskan att bedriva säker vård under Covid-19-pandemin.
Dessa områden diskuteras vidare i engagerad ledning och tydlig styrning, en god säkerhetskultur, adekvat kunskap och kompetens och patienten som medskapare som är Socialstyrelsens (2021) fyra grundläggande förutsättningar för att bedriva säker vård.
Socialstyrelsen (2020) rapporterar att regeringen ser behov av en nationell kraftsamling för att stärka kommunernas och regionernas arbete med säker vård, varför Socialstyrelsen har fått i uppdrag att ta fram en handlingsplan för att öka patientsäkerheten med syfte att öka säker vård och därmed minska vårdskador och vårdlidande. Handlingsplanen ska dels ge ökad kunskap och vägledning; en struktur där prioriterade områden beskrivs och även kopplingen mellan mål, åtgärder och uppföljning. “God och säker vård - överallt och alltid” - lyder visionen för det gemensamma patientsäkra arbetet som berör samtliga verksamhetsområden, oavsett situation, i hela hälso- och sjukvården. Målet är att ingen patient ska behöva drabbas av vårdskada eller lidande utifrån en ökad närvaro av säkerhet och frånvaro av skador (Socialstyrelsen, 2020).
Engagerad ledning och tydlig styrning
Resultatet visade att sjuksköterskor upplevde osäkerhet i arbetet under Covid-19, dels utifrån nya riktlinjer från myndigheter som försvårar omvårdnadsarbetet när exempelvis
familjebesök inte längre var optimalt på grund av smittspridning. Tzeng och Yin (2006) rapporterar att sjuksköterskor inte upplevde att sjukhusen och dess ledning verkar vara förberedda inför en pandemi. Studien utifrån Tzeng och Yin (2006) visar att sjuksköterskor upplevde ovisshet då ledningen inte bidrar med tillräcklig information eller kan uppge mer konkret vad som förväntas av dem. Det leder till en risk mot säker vård utifrån
Socialstyrelsens (2020) grundläggande förutsättningar där ledningens ställningstagande, förhållningssätt, agerande och beslut är avgörande faktorer. Sjuksköterskor uppgav att bristen på tydlig styrning och nya riktlinjer ledde till bristande relationer med patienten, social isolering för patienten och en negativ syn på vården utifrån ett patientperspektiv. Travelbee (1964) beskriver att sjuksköterskans omvårdnad till patienten är väsentlig för att öka
förståelsen kring patientens sjukdom och lidande och genom kommunikation med patienten ökar sjuksköterskans förståelse för patientens omvårdnadsbehov.
Sjuksköterskor uppgav att kontakt mellan sjuksköterska och patient minskat i samband med ökad arbetsbelastning och underbemanning vilket försvårar möjligheten att bedriva säker vård. Samtidigt uppger Maben och Bridges (2020) att Covid-19 och dess vida smittsamhet, spridning och dödlighet har bidragit till orimliga krav på sjukvården internationellt, dels då sjukhus inte varit rustade för stora patientantal och heller inte att sjuksköterskor har varit beredda att hantera en pandemi och de utmaningar som den medför (Maben & Bridges, 2020). Förändringar i organisationen i form av nya modeller att arbeta efter upplevdes för sjuksköterskor förvirrande och en orsak till att begränsningar i omvårdnaden kom till.
De nya arbetsuppgift-modellerna medförde att sjuksköterskor upplevde att deras fokus hamnade på att få färdigt uppgifterna och att uppmärksamma patientens omvårdnadsbehov minskade utifrån detta, istället för att fokusera mer på patienten när arbetsuppgifterna på listan var klara fick sjuksköterskor påbörja andra professioners arbete.
Studier visar att sjuksköterskor har svårt att hinna med grundläggande omvårdnad av patienter före Covid-19 pandemins start, detta relaterat till underbemanning och arbetsbelastning (Recio-Saucedo et al., 2018).
Sjuksköterskor upplevde att de utförde bättre omvårdnad när antalet patienter anpassat efter resurser, vilket medförde att det också finns mer tid till patienterna. Mer tid bidrar inte enbart till minskad stress, utan även till bättre möjligheter att bedriva säker vård (Recio-Saucedo et al., 2018).
Sjuksköterskor får erfara annorlunda arbetsförhållanden under Covid-19-pandemin, bland annat organisationsförändringar. Dåligt med resurser och bemanning medför långa arbetspass och pressade arbetsförhållanden vilket medför svårigheter att hinna med förebyggande åtgärder (SKR, 2021). Detta skulle kunna leda till att sjuksköterskor måste omprioritera omvårdnadsåtgärder och patienter riskerar att istället inte få sina omvårdnadsbehov
uppmärksammade. Detta skulle kunna medföra att sjuksköterskor upplever moralisk stress kring vilken patient som bör få hjälp först. När omvårdnadsbehov och val kring vilken patient som ska prioriteras och hjälpas först medförs det att den säkra vården påverkas negativt.
Politiker och andra högre tjänstemän har även ett ansvar för att en god och säker vård ska uppnås. Organisationsförändringar och strukturella förändringar påverkar säker vård vilket handlar om underbemanning och minskning av antal vårdplatser. Utlokaliserade patienter, så kallade satellitpatienter, riskerar att få fel typ av vård när de inte hamnar på rätt avdelning (Ödegård, 2013). Många patienter med Covid-19 utlokaliseras till andra avdelningar som saknar kompetens inom området (SKR, 2021). För att sjuksköterskor ska kunna förberedas och känna sig beredda att hantera nödsituationer och katastrofer föreligger stora behov av att integrera akut riskhantering och katastrofhantering i sjuksköterskeutbildningen (Von Strauss et al., 2017).
Studiens syfte har besvarats genom att sjuksköterskans upplevelse av att bedriva säker vård genom aspekten “engagerad ledning och tydlig styrning” att de bemöter svårigheter under arbetspassets gång. Detta formar slutsatsen om att sjuksköterskan utifrån nya riktlinjer, arbetsuppgift-modeller, färre vårdplatser och underbemanning bemöter svårigheter och det behövs förändringar i organisationen från politiker och andra högre tjänstemän för att sjuksköterskan ska kunna bedriva säker vård, såväl som med Covid-19-pandemi som utan.
En god säkerhetskultur
Resultatet visar att sjuksköterskor upplevde flertalet försvårande faktorer för att upprätthålla en god säkerhetskultur. Det är främst applicerbart när det förekommer arbetsbelastning, bristande tid för återhämtning, för många patienter och tid för att hinna hjälpa patienten och därmed möjligheten till att bedriva säker vård genom att kunna arbeta riskförebyggande.
För att upprätthålla en god säkerhetskultur måste det finnas bra förutsättningar för sjuksköterskan att arbeta riskförebyggande i form av rapportera misstag och lära sig av eventuella misstag, exempelvis vårdskador som enligt Ödegård (2013) är två förutsättningar för en god säkerhetskultur. Socialstyrelsen (2021) nämner att hög arbetsbelastning och bristande tid för återhämtning är orsaker till att det är svårt att upprätthålla en god säkerhetskultur i verksamheten. Den ökade arbetsbelastning och underbemanningen är anledningen till att sjuksköterskor inte hinner arbeta riskförebyggande samt rapportera avvikande händelser (Karlsson et al., 2019). Halbesleben et al. (2008) nämner att en möjlig orsak till att sjuksköterskor får svårigheter att arbeta riskförebyggande genom rapportering är förknippat med utbrändhet och en lägre frekvens av förebyggande rapporteringar. Utbrändhet för sjuksköterskan medför svårigheter att upptäcka om det uppstår medicinska fel, till
exempel vid läkemedelsadministrering. Läkemedel som administreras till ett stort antal patienter under en begränsad tid medför svårigheter för sjuksköterskan att dubbelkontrollera om patienten fått rätt läkemedel. Tidsbrist i sig medför att sjuksköterskan inte hinner
rapportera vårdskador som uppstått eller riskerat att uppstå (Jonathon et al., 2008). Covid-19- pandemin medförde krävande förhållanden och svårigheter att hinna med förebyggande arbete. Likaså behöver säker vård anpassas till situationen som Covid-19 medför inom vården med tillräckliga resurser (SKR, 2021). Sjuksköterskans roll är att tillhandahålla strategier för att underlätta sjukdomsperioden för patienten genom att förebygga och lindra lidande
och/eller behandla sjukdomen (Travelbee, 1971).
Detta visar vikten av att sjuksköterskan i omvårdnaden av patienter med Covid-19 har rätt resurser till att bedriva säker vård i form av riskförebyggande arbete för att kunna
upprätthålla en god säkerhetskultur. Detta visar även att sjuksköterskan som vill arbeta efter sin kärnkompetens säker vård möter svårigheter. Dessa svårigheter medför troligtvis att patienten löper större risk att drabbas av vårdskador trots att sjuksköterskan utifrån sina resurser försöker undvika detta. Studiens syfte har därför besvarats genom att sjuksköterskans upplevelse av att bedriva säker vård genom aspekten “en god säkerhetskultur”.
Detta genom slutsatsen att sjuksköterskor bemöter svårigheter att uppfylla ett
riskförebyggande arbete relaterat till underbemanning och arbetsbelastning såväl som innan och under Covid-19-pandemin. Det krävs att sjuksköterskan har rätt förutsättningar genom tid och möjlighet att kunna bedriva säker vård och upprätthålla en god säkerhetskultur.
Adekvat kunskap och kompetens
Resultatet visar att sjuksköterskor upplevde att deras grundläggande medicinska kunskaper är otillräckliga i vårdandet av patienter med Covid-19. Utöver grundläggande medicinska kunskaper omplaceras sjuksköterskor för att backa upp på intensivvårdsavdelningar vilket även medförde att sjuksköterskor saknar kunskap och kompetens inom intensivvård.
Saknaden av evidensbaserade riktlinjer kring Covid-19 och nya rön medförde att
sjuksköterskan upplevde förvirring. Samt att sjuksköterskor fick ta allt större ansvar i att vårda patienter med Covid-19 utöver sina kompetensområden. Detta visade sig genom att läkare och fysioterapeuter minskade sin kontakt med patienten för att undvika exponering av Covid-19.
Intensivvård är ett högriskområde där sjuksköterskan behöver ha kunskap om läkemedel och medicinteknisk utrustning för att bedriva säker vård. Sjuksköterskor inom intensivvården behandlar patienter med organsvikt i ett eller flera organ. Sjuksköterskor som arbetar på intensiven är sjuksköterskor som läst specialistsjuksköterska med inriktning intensivvård (Svensk sjuksköterskeförening, 2020). Socialstyrelsens (2021) förutsättningar för att bedriva säker vård är relaterat till adekvat kompetens. Yrkeskompetensen medför att sjuksköterskan utför rätt arbetsuppgifter i patientens vård och behandling vilket minimerar risken för vårdskador. Enligt Travelbees (1971) teori kan sjuksköterskan underlätta patientens lidande genom att förebygga och behandla lidande och sjukdom. Detta förutsätter att sjuksköterskan är utbildad och kan tillhandahålla strategier för att hjälpa patienten att undvika sjukdom, lidande och obehag (Travelbee, 1971). Detta visar vikten av att sjuksköterskor i omvårdnaden för att bedriva säker vård behöver adekvat kunskap och kompetens. Detta kan ha ett samband med att flera sjuksköterskor omplaceras och arbetar utöver sina kompetensområden. Detta medförde också att sjuksköterskor utifrån sina kompetens har svårt att upprätthålla en säker vård. Samt att yrkeskompetens medför att sjuksköterskan kan utföra rätt arbetsuppgifter till rätt typ av vård och behandling (Socialstyrelsen 2021). Resultatet visar då att sjuksköterskor få ta över andra professioners arbete kan medföra att säker vård äventyras när sjuksköterskan arbetar utanför sina kompetensområden.
Lunden et al. (2014) nämner att anledningen till bristande kompetensutveckling i
verksamheten är förknippad med bristande tid och mänskliga resurser samt underbemanning vilket leder till en ökad arbetsbelastning och osäkerhet.
Studiens syfte har besvarats genom att sjuksköterskans upplevelse av att bedriva säker vård genom aspekten “adekvat kunskap och kompetens” dras slutsatsen i relation till
underbemanning och arbetsbelastning kommer sjuksköterskan möta svårigheter att upprätthålla en adekvat kunskap och kompetens och därigenom bedriva säker vård.
Omplaceringar till specialistområden som intensivvården och okunskapen kring Covid-19 pandemin medförde att sjuksköterskans grundläggande medicinska kunskaper inte räcker till.
Med underbemanning och ökad arbetsbelastning kan detta medföra att sjuksköterskor inte heller har möjligheten att läsa på om Covid-19 och dess vård och behandling. Detta betyder att det krävs bättre förutsättningar i form av tid och möjlighet för kompetensutveckling bland sjuksköterskor samt bättre introduktioner när sjuksköterskan placeras om till
specialistområden som intensivvården för att öka möjligheten för att bedriva säker vård.
Dessutom behöver andra professioner våga exponera sig för Covid-19 och gå in till patienten, vilket betyder att sjuksköterskans arbetsbelastning kan minska och få ökad tid med patienten.
Patienten som medskapare
Resultatet visar att sjuksköterskor upplevde svårigheter att involvera patienten i omvårdnaden utifrån patientens kommunikationssvårigheter att uttrycka önskemål vilket medför att
patienten får acceptera den vården som ges. Sjuksköterskor upplevde begränsningar i medicinska resurser och medförde till att patientens rättigheter blev hotade. Sjuksköterskor upplevde att den ökade arbetsbelastningen påverkade möjligheten att uppmärksamma patienten samtidigt som underbemanning ledde till att det är svårt att täcka upp det stora antalet patienter. Det leder till negativa effekter på tillgänglighet, kontinuitet och därmed en av förutsättningarna för säker vård. Sjuksköterskor upplevde att skyddsutrustningen tar lång tid att iföra och gör att det är svårt att hjälpa patienter i tid när akuta situationer uppstår eller att vara patienten behjälplig. Visir, munskydd eller gasmask medförde dessutom att patienten inte känner sjuksköterskan vilket upplevdes för sjuksköterskan att kontakten med patienten blev sämre, och det påverkar patientens förtroende för sjuksköterskan.
En av de grundläggande förutsättningarna för en säker vård är patientens och närståendes delaktighet. Vården ska så långt det går kunna utformas och genomföras i samråd med patienten, och patienten ska känna att vården ges på lika villkor - skapar i sin tur tillit och förtroende samtidigt som kontinuitet, samordning och tillgänglighet är viktiga faktorer.
Patienten ska aktivt ha möjlighet att delta och påverka sin vård utifrån egna önskemål och förutsättningar vilket bidrar till en säker vård (Socialstyrelsen, 2020).
Bristande lyhördhet kring patientens symtom och bristande kommunikation och
dokumentation är viktiga aspekter för att undvika vårdskador (Ödegård, 2013). Chen et al.
(2019) menar att sjuksköterskor med många patienter samtidigt medförde svårigheter att nå goda omvårdnadsresultat. Karlsson et al. (2019) förklarar vidare vikten av att sjuksköterskan kan skaffa sig en helhetsbild av patienten för att uppmärksamma omvårdnadsbehov.
Kommunikation enligt Travelbees (1964) teori är en grundläggande del för att sjuksköterskan ska förstå patientens omvårdnadsbehov samt sjukdom och lidande. Eriksson (1994) beskriver att människan är en social individ som mår bra av interaktion med andra människor och sin omvärld. Därför kan isolering och ensamhet resultera i lidande för patienten, och utifrån att det sker i vårdmiljö anses det vara ett vårdlidande som orsakas av sjuksköterskans handlingar vilket i sin tur kan försvåra sjuksköterskans arbete ytterligare (Eriksson, 1994).
Eftersom sjuksköterskor upplevde begränsningar i medicinska resurser, underbemanning, arbetsbelastning, svårigheter med skyddsutrustning och kommunikationssvårigheter med patienten kan detta dras paralleller med hur lyhördhet till patientens symtom och hur
kommunikation och dokumentation kan bli bristande (Ödegård, 2013). Det finns ett samband mellan missad vård i relation till tidsbrist och arbetsbelastning (Recio-Saucedo et al., 2018).
Detta kan förklara varför sjuksköterskan i omvårdnaden möter svårigheter med att bedriva säker vård eftersom det är svårt för sjuksköterskan att kunna vara lyhörd till patientens symtom utifrån resurser när det gäller underbemanning och arbetsbelastning. Patienter med kommunikationssvårigheter försvårar kommunikationen med sjuksköterskan. Närstående kan inte längre involveras på samma sätt i omvårdnaden då familjebesök inte är tillåtna på
avdelningar på grund av Covid-19-pandemin. Detta i sig kan medföra att viktiga omvårdnads-detaljer missas.
Studiens syfte har besvarats genom att sjuksköterskans upplevelse av att bedriva säker vård genom aspekten “patienten som medskapare”, genom att slutsatsen är att sjuksköterskan möter svårigheter att involvera patienten i omvårdnaden i relation till skyddsutrustning, underbemanning, arbetsbelastning, kommunikationssvårigheter och saknaden av närstående.
Underbemanning och arbetsbelastning medförde att sjuksköterskan möter svårigheter genom att kunna vara lyhörd till patientens omvårdnadsbehov. Detta i sin tur leder till att
sjuksköterskan möter svårigheter att kunna bedriva säker vård och minska risken för att patienten riskerar eller drabbas av en vårdskada.
Konklusion
Denna litteraturstudie har bidragit med ökade kunskaper om sjuksköterskors upplevelser av att arbeta utifrån sin kärnkompetens säker vård under Covid-19-pandemin. Det visar att sjuksköterskor under Covid-19 har svårt att arbeta utifrån de fyra grundläggande
förutsättningarna som finns för att minimera risker att patienten drabbas av vårdskador, och därmed påverkar säker vård. Det leder inte minst till osäkerhet och psykiska belastningar hos sjuksköterskor utifrån medvetenheten om att de inte arbetar med säker vård. Sedan före Covid-19 pandemins start har sjuksköterskor rapporterat om hög arbetsbelastning,
underbemanning och svårigheter att kunna arbeta efter sin kärnkompetens säker vård. Samma avgörande faktorer är påtagliga på Covid- och intensivvårdsavdelningar men i desto högre grad sedan pandemins start. Dessa faktorer är tidsbrist för att kunna vara patienten behjälplig, lindra lidande under isolering, förmåga att uppmärksamma omvårdnadsbehov och att
involvera patienten i sin vård. Andra försvårande faktorer är sjuksköterskors omplaceringar till intensivvårdsavdelningar som kräver specialistkompetens, en minskad humanisering av vården och högt antal patienter per sjuksköterska. Även svårigheter att arbeta
riskförebyggande föreligger utifrån kontinuerliga förändringar i organisation och otydlig styrning. Det behövs ett fortsatt ställningstagande från politiker och övriga beslutsfattande makter för att minska dessa försvårande faktorer för sjuksköterskan att bedriva säker vård, både under och efter Covid-19.
