Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Patienters och sjuksköterskors upplevelser av hur miljön på vårdavdelningar påverkar sömnen
En litteraturöversikt
Författare Handledare
Mikaela Blückert Elizabet Nitz
Eva Hovstadius
Examensarbete i omvårdnad 15hp Examinator
Sjuksköterskeprogrammet 180hp Elisabeth Jobs
Nyckelord: Sömn, vårdmiljö, patienten, upplevelser, omvårdnad
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Sjukhus upplevs för många som en främmande plats där vårdmiljön innehåller flera sömnstörande intryck. En störd sömn kan på sikt orsaka ohälsa, obehag och försämrad läkning hos patienter.
Syfte: Syftet med denna studie var att belysa patienternas upplevelser av hur vårdmiljön påverkar sömnen på vårdavdelningar, samt utforska sjuksköterskornas upplevelser av hur vårdmiljön påverkar patienternas sömn.
Metod: Syftet har besvarats med hjälp av en litteraturöversikt. De ingående artiklarna som inkluderats har varit av kvalitativ ansats samt multimetodsstudier med kvalitativa inslag.
Litteratursökningen har genomförts i databaserna PubMed, CINAHL, PsycInfo, Svemed+ och Google Scholar. De inkluderade studierna i detta arbete har genomgått en kvalitetsanalys där de erhållit medel till hög kvalité.
Resultat: Resultatet har sammanställts i fyra huvudkategorier med tillhörande underkategorier.
I resultatet framkom det att vårdavdelningens klimat med allt från ljud och buller till ljus och en skiftande temperatur påverkade patienternas sömn. Avdelningens omvårdnadsrutiner och den medicintekniska utrustningen var orsaker till sömnstörningar och rubbad dygnsrytm. Det egna upplevda hälsotillståndet med såväl fysiska som psykiska aspekter, till följd av symtom och påfrestande tankar gjorde det svårt att sova. Patienterna och sjuksköterskorna upplevde att möten och interaktionen med andra patienter och vårdpersonal väckte känslor som i olika avseenden påverkade sömnen.
Slutsats: Med anledning av studiens resultat kan slutsatser dras att området är komplext och att mer forskning behövs, i synnerhet på sedvanliga vårdavdelningar. En bredare kunskapsbild gällande sömn skulle därmed innebära att fler åtgärder tillämpas kliniskt i syfte att främja patienters sömn.
Keywords: Sleep, health facility environment, patients, experiences, nursing care
ABSTRACT
Background: The health facility environment is an unaccustomed place which is filled with sleep disturbing impressions. Disturbed sleep contributes to illness, discomfort and a decreased healing process for the patients.
Aim: The aim of this study was to illustrate the patients experiences of how the health facility environment affects the sleep of patients in hospital wards and explore nurses experiences of how the health facility environment affects the patients sleep.
Method: To answer the aim of this study a literature review was conducted with qualitative and multimethod studies. The literature search used the databases PubMed, CINAHL, Psycinfo, Svemed+ and Google Scholar. The included articles in this study has passed through a quality analysis and have received average- to high quality.
Results: The results have been put together in four main categories with associated subcategories. The results showed that the ward climate with sound and noise to light and a changing temperature affected the patients sleep. Nursing care routines and the medical equipment were causes of sleep disorders and deranged circadian rhythm. The own state of health with physical and mental aspects, as symptoms and stressful thoughts were experiences that made it hard to sleep. The patients and nurses experienced that encounters and interactions with other patients and staff evoked emotions which in different ways affected the sleep.
Conclusion: With reason to this study conclusions can be made that this field of care is complex and more research is needed, especially at customary wards. A wider knowledge regarding sleep would mean that more measures can be applied clinically to promote patients sleep.
INNEHÅLL
INTRODUKTION
... 1Sömn ... 1
Fysiologiska och psykologiska effekter av sömnstörningar ... 1
Sömnstörningar i en högteknologisk miljö ... 1
Ljud i vårdmiljö ... 2
Ljus i vårdmiljö ... 2
Vårdavdelningens utformning och dess betydelse för välbefinnandet ... 3
Teoretisk referensram ... 4
Miljö - ett vårdvetenskapligt begrepp ... 4
Problemformulering ... 5
Syfte... 5
Frågeställningar ... 5
METOD
... 6Design ... 6
Sökstrategi ... 6
Tillvägagångssätt ... 6
Urvalsprocess ... 6
Bearbetning och analys ... 7
Kvalitetsanalys ... 7
Resultatanalys ... 8
Forskningsetiska överväganden ... 8
RESULTAT
... 9Avdelningens klimat ... 9
Ljud och buller ... 9
Ljus ... 10
Temperatur ... 11
Lukt ... 11
Omvårdnad ... 11
Rutiner ... 11
Utrustning ... 12
Hälsotillståndet ... 13
Psykiska tillståndet ... 13
Fysiska tillståndet ... 14
Mötet ... 14
Information ... 14
Bemötande ... 15
Integritet ... 16
Medpatienter ... 17
DISKUSSION
... 17Resultatdiskussion ... 17
Betydelsen av omgivningens faktorer för att främja en god sömn ... 18
Atmosfären i rummet kan bidra till trygghet ... 19
Patienten - miljöns mittpunkt ... 20
Möten där förhållanden kan växa fram ... 21
Metoddiskussion ... 22
Val av metod ... 22
Datainsamling ... 22
Bearbetning och analys ... 23
Slutsats ... 24
Självständighetsdeklaration
... 25REFERENSER
... 26BILAGOR
... 31Bilaga 1: Slutgiltig litteratursökning ... 31
Bilaga 2. Översiktstabell över ingående artiklar ... 32
Bilaga 3. Granskningsmall för kvalitativa studier ... 35
Bilaga 4 Granskningsmall för kvantitativa studier ... 36
1
INTRODUKTION
Sömn
Sömnen är den viktigaste grunden till återhämtning och under en livstid tillbringas ungefär en tredjedel av tiden till att sova. Sömn är en biologisk process som hjälper kroppen att återhämta sig från dagens slitage. Under sömnen sjunker puls, blodtryck och kroppstemperatur samtidigt som andningen blir lugnare. Hjärnan får tid att smälta dagens intryck, organisera och befästa ny kunskap vilket resulterar i en avslappnad kropp och ett utvilat sinne. Under sömnen aktiveras immunförsvaret och utsöndringen av tillväxthormoner ökar vilket bidrar till kroppens återuppbyggnad (Irwin, 2019; Medic, Wille & Hemels, 2017). En god sömnkvalité kan definieras som ett snabbt insomnade, vilket sedan ska övergå till en djup och sammanhållen sömn med få avbrott (Asp & Ekstedt, 2019). Det finns ett flertal olika faktorer vilket med rätt förutsättningar kan bidra till en optimal sömn och stärkt dygnsrytm. Väsentliga delar som främjar en god sömn är regelbundna tider, fysisk aktivitet dagtid samt undvika stress, nikotin, koffein och alkohol (Irish, Kline, Gunn, Buysse & Hall, 2014). Att vistas i dagsljus, skapa en mörk sovmiljö samt minimera intryck från den omgivande miljön är även aspekter som ska tas i beaktandet för god sömnhygien och allmänt välbefinnande. Sömnbehovet är dock individuellt och förändras under en livstid. Sovrutiner är följaktligen personliga och sömnlängden hos en vuxen individ kan variera med allt från 6,5 – 10 timmars sömn per dygn (Asp & Ekstedt, 2019).
Fysiologiska och psykologiska effekter av sömnstörningar
Sömnbrist kan medföra fysiologiska och psykologiska effekter som påverkar hälsan och väl- befinnandet. Enligt Asp och Ekstedt (2019) kan sömnstörningar leda till att patienter utvecklar konsekvenser gällande hälsa och välbefinnande på kort och lång sikt. På lång sikt kan sömnbrist föranleda sänkt smärttröskel samt nedsatt immunförsvar. Detta kan i sin tur yttra sig till sämre sårläkning med ökad infektionsrisk (Irwin, 2019) samt utveckling av metabola syndrom (Tobaldini et al., 2018). Sömnbrist kan även på kortare sikt, förutom trötthet, leda till koncentrationssvårigheter, minnesproblem, ilska, nedstämdhet och ångest. En störd sömn har även identifierats som riskfaktor hos patienter med psykisk ohälsa där sömnstörningar kan leda till utveckling av depression, självmordstankar och självmord (Medic et al., 2017; Perlis et al., 2016).
Sömnstörningar i en högteknologisk miljö
För patienter som vårdas på sjukhus är sömnen extra viktig. Dessvärre medför atmosfären och omgivningen inte rätt förutsättningar till en god sömn på grund av störande intryck dygnet runt.
2 Vårdmiljön har under de senaste åren förändrats avsevärt till följd av en kombination av flera faktorer som medicinsktekniska hjälpmedel (Waidley, 2019). Utvecklingen av högteknologisk utrustning, larm, kommunikation, lukt, ljus- och ljudkällor har i allmänhet sin inverkan på patienter i en negativ bemärkelse. Tidigare forskning som undersökt sömnen hos patienter på sjukhus har i synnerhet utförts i den högteknologiska miljön på intensivvårdsavdelningar.
Resultaten har visat på att det huvudsakligen är buller och ljus som orsakat sömnstörningar och rubbad dygnsrytm (Bergbom, Johansson, Lindahl, Persson-Waye & Ryherdc, 2012; Bergbom, Engwall, Fridh, Johansson & Lindahl, 2015; Ding, Redeker, Pisani, Yaggi & Knauert, 2017).
Ljud i vårdmiljö
Buller är definitionen på oönskade ljud. Förutom en hög ljudnivå kan högfrekventa ljud och ljud från flera olika ljudkällor uppfattas som buller. Ljudets volym, rytmiska förändringar och variationer av ljud över tid är faktorer som har relevans för om det uppfattas som buller (Carlson, 2019). En allt för hög ljudnivå kan ur ett fysiologiskt perspektiv utveckla stress- reaktioner hos patienter med symtom som ökad andningsfrekvens, högre puls, rastlöshet, ångest, hallucinationer och desorientering (Oleksy & Schlesinger, 2018). Dessa symtom kan förhindra en god sömn, normal dygnsrytm och allmänt välbefinnande (Edvardsson & Wijk, 2019). De högsta ljuden som uppmätts i vårdmiljön kommer bland annat från konversationer mellan personal, pågående behandlingar och den högteknologiska utrustningen (Oleksy &
Schlesinger, 2018). Patienter har även beskrivit att ljud i vårdmiljön kan upplevas positivt, där närvaron av personal kan ge känslor av trygghet och lugn (Bergbom et al., 2012).
Ljus i vårdmiljö
Belysningen i ett rum kan uppfattas olika och skiljer sig mellan individer. Ljuset i omgivningen kan tolkas som varmt eller kallt, mysigt eller dystert (Edvardsson & Wijk, 2019). Enligt Bergbom och medarbetare (2015) kan ljuset, ur en stjälpande aspekt, framkalla hormon- rubbningar när melatonin utsöndras i sämre utsträckning. Orsaken kan vara att ljuset används på ett icke adekvat sätt, vid fel tidpunkt med fördröjd duration och frekvens under upprepande tillfällen, vilket på sikt kan leda till försämrad dygnsrytm. Den försämrade melatonin- utsöndringen sker när omgivningen är för ljus i förhållande till tidpunkten på dagen.
Melatoninet verkar ur ett fysiologiskt perspektiv sövande på kroppen, dock uteblir effekten i en allt för ljus miljö (Claustrat & Leston, 2013). Dessa hormonrubbningar kan uppstå hos inneliggande patienter som ett resultat av att sjukhus bemannas dygnet runt. I vårdmiljön ses ljuset som en säkerhetsaspekt med anledning av att vårdpersonal ska kunna uppfatta olika
3 vårdsituationer och ha en god helhetssyn vilket dessvärre går ut över patienternas sömn (Asp
& Ekstedt, 2019).
I sin doktorsavhandling har Fredrika Sundberg (2020) lyft vårdmiljöns betydelse på intensiv- vårdsavdelningar. Vårdmiljön anpassades med ljuddämpning och cyklisk ljus som följde dygnets ljusskiftningar. Rum och ytor inreddes med textiler, sköna fåtöljer och tillordnad uteplats. Den mer ombonade omgivningen ingav ro och välbefinnande till patienter och anhöriga. De ljuddämpade rummen förbättrade kommunikationen och det cykliska ljuset anpassades för undersökningar samt följde patienternas sömncykel. Även vårdpersonalen fick bättre ork i den mer ombonade miljön, vilket bidrog till etableringen av en trygg miljö för patienterna (Sundberg, 2020).
Vårdavdelningens utformning och dess betydelse för välbefinnandet
Till de patienter vars medicinska tillstånd inte erfordrar vård inom den högteknologiska miljön på intensivvårdsavdelningar, bedrivs istället vården under en lägre vårdnivå på sedvanliga avdelningar (Blomqvist & Peterson, 2019). Vårdavdelningar kan vara specificerade på olika slags organsystem och sjukdomstillstånd, patientens inskrivning kan vara planerad inför en behandling eller ett kirurgiskt ingrepp men kan även innebära en akutinläggning vid plötslig sjukdom. Gemensamt för de olika vårdnivåerna är den främmande miljön, vilket bland annat innefattas av lokaler, apparaturer, vårdpersonal och annorlunda rutiner (Jangland, Teodorsson, Molander & Muntlin, 2017; Lidén, 2014).
Snyder och medarbetare (2020) har undersökt hur patienter påverkades av inskrivningen på sjukhus med fokus på de faktorer som bidragit till försämrat välbefinnande. Den gemensamma faktorn bland deltagarna visade sig vara vårdmiljöns betydelse för välbefinnande. Vård- avdelningens utformning och renlighet togs i anspråk, följt av egna erfarenheter samt fysiska och psykiska omständigheter. Personalen visade sig även vara av betydelse, deras uppträdande, kompetens att vårda samt förmågan till att upprätthålla ett gott samarbete var av mening för patienternas välbefinnande (Snyder & Fletcher, 2020). Personalens förmåga att involvera patienter i ronderna har även visat sig vara av vikt för välbefinnandet. När personalen samarbetade, tog sig tid och informerande patienterna skapades en öppen atmosfär där patienterna kände sig delaktiga med bevarad kontroll och gott välbefinnande (Leo-Swenne &
Skytt, 2014). Andra studier som utförts på vårdavdelningar har uppmärksammat att ljud, smärta, undersökningar, högljudd personal och omvårdad som bedrivs på flerrumssalar har
4 påverkat välbefinnandet negativt samt genererat i uppkomst av sömnstörningar (Dobing, Frolova, McAlister & Ringrose, 2016; Grossman et al., 2016; Jangland et al., 2017; Locke &
Pope, 2017).
Enligt Asp och Ekstedt (2019) kan sömnbrist minska livskvalitén och förvärra sjukdoms- tillstånd. Bortsett från de yttre faktorerna i miljön som ljud och ljus finns det även andra orsaker till att sömnen rubbas. Sjukdomstillstånd, tidigare sömnproblem, stress, ohälsosam livsstil och ett mer interagerande samhälle är andra faktorer som kan bidra till utvecklingen av sömn- störningar (Asp & Ekstedt 2019; Ding et al., 2017).
Teoretisk referensram
Den teoretiska referensramen för denna studie utgår från det vårdvetenskapliga begreppet miljö.
Miljö som begrepp är återkommande i forskning gällande omvårdnad. Florence Nightingale beskrev redan under 1800-talet ett starkt samband mellan miljö och hälsa. Renligheten stod i fokus, Nightingale ansåg även att arkitekturen och estetiken hade en stor betydelse för en sund miljö. Nightingale beskrev att en omväxlande miljö inte bara var av vikt för välbefinnandet utan även för kroppens läkande från ohälsa (Nightingale, 1969). Mycket av Nightingales arbete har levt vidare och är fortfarande med och influerar sjuksköterskans profession än idag (Jakobsson- Ung & Lützén, 2019).
Miljö - ett vårdvetenskapligt begrepp
Begreppet miljö är mångdimensionellt och kan beskrivas utifrån perspektiven omvärld, atmosfär, omgivning och förhållande där människan är mittpunkten i miljön. För att betrakta människan i sin miljö behövs ett holistiskt synsätt där de olika dimensionerna står i relation till varandra (Ylikangas, 2012).
I vårdmiljön blir patienten miljöns mittpunkt och kan beskrivas som huvudpersonen med individuella förutsättningar och omvårdnadsbehov. Hälso- och sjukvårdspersonal ansvarar för att atmosfären nära patienten inger en anda av god stämning, är välkomnande mot patienten och där även närstående är med och bidrar till en god atmosfär. I en välkomnande atmosfär uppstår situationer där förhållanden kan växa fram. Förhållanden påverkar patienten genom närhet och hänsyn men kan helt utebli om atmosfären och omgivningen är sluten. Omgivningen är det som finns runt om patienten i det vårdande rummet, vilket inkluderas av den hög-
5 teknologiska utrustningen, andra patienter med deras familjer samt övrig vårdpersonal. Dessa faktorer kan både framkalla trygghet och lugn men även fruktan och obehag. Omvärlden är det större, utanför patientens vårdrum som påverkar miljön genom lagar, regler, normer och förväntningar (Ylikangas, 2012).
Miljö kan därav beskrivas som ett brett, betydelsefullt perspektiv där människan kan uppleva miljön som välbefinnande eller osund. Då omvärlden och historien bakom varje möte är unik kan miljön upplevas olika beroende på tidigare upplevelser, förväntningar och normer (Ylikangas, 2012). Sjuksköterskans primära uppgift är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Dessa uppgifter kan kopplas samman med den omgivande vårdmiljön som har en avgörande betydelse för att kunna ge god omvårdnad. Allt från sammanhang, stämning, relation och närhet till arkitektur, ljud, ljus, lukt, färg, form, djur och natur kan generera i olika sinnesintryck i patientens atmosfär och omgivning. Dessa har en central och avgörande roll för att främja hälsa (Edvardsson & Wijk, 2019).
Genom att som sjuksköterska ha sömnen i åtanke kan vårdmiljön utformas och bli en del av omvårdnaden i avseende till att skapa en helande omgivning och atmosfär med stödjande hälso- främjande vårdprocesser (Edvardsson & Wijk, 2019). Således har det vårdvetenskapliga begreppet miljö valts ut som teoretisk referensram till detta arbete.
Problemformulering
En god sömn är av vikt för välbefinnande och hälsa. Dock bidrar sjukhusmiljön med störande intryck dygnet runt vilket försvårar en god sömn för patienten. En störd sömn kan i sin tur försämra livskvalité, försvåra läkande och förvärra sjukdomstillstånd. Det är därför av intresse att studera och uppmärksamma detta ämne vidare.
Syfte
Syftet är att belysa patienters upplevelser av hur vårdmiljön påverkar sömnen på vård- avdelningar, samt utforska sjuksköterskors upplevelser av hur vårdmiljön påverkar patienters sömn.
Frågeställningar
1. Hur upplever patienterna att vårdmiljön påverkar sömnen?
2. Hur upplever sjuksköterskorna att vårdmiljön påverkar sömnen hos patienterna?
6
METOD
I följande avsnitt kommer studiens design och sökstrategi att presenteras, vilket innefattar till- vägagångssätt och urvalsprocess. Därefter kommer resultatets bearbetning och analysprocess beskrivas.
Design
Detta arbete har en beskrivande design och metoden som användes var en litteraturöversikt med kvalitativa studier och multimetodsstudier. Genom att använda sig av en litteraturöversikt kan syftet besvaras genom att granska befintlig forskning inom området (Friberg, 2017a).
Sökstrategi Tillvägagångssätt
Litteratursökningen genomfördes med hjälp av MeSH-termer och sökord i flera olika databaser som PubMed, CHINAL, PsycInfo, SveMed+ och Google Scoolar. Innan sökningen påbörjades delades syftet upp i olika koncept med ord som patienten, sjuksköterskan, upplevelser, sömn och miljö. Synonymer till varje enskilt koncept togs fram och översattes till engelska vilket blev de MeSH-termer och sökord som slutligen användes. Exempel på sökord som innefattades i sökningen var “sleep”, “circadian rhythm”, “patient”, “experience”, “perception”, “health facility environment” och “hospital setting”. Litteratursökningen inleddes med en sökning på varje enskilt koncept för sig. Söktekniker som användes var trunkering för att kunna få träffar med olika ändelser och boolesk söklogik med operatorer som AND och OR. Detta användes för att kunna söka på flera synonymer i ett koncept där syftet var att få en tillräckligt stor täckning av ämnesområdet (Östlundh, 2012). Därefter användes sökhistoriken till att slå ihop de enskilda koncepten till en stor sökning med hjälp av boolesk söklogik. Operatorn NOT användes för att smalna av sökningen och sortera bort resultat som behandlade områden utanför syftet. Sökningarna i de olika databaserna anpassades med anledning av att de är uppbyggda på olika vis. Den slutgiltiga litteratursökningen för varje enskild databas finns redovisad i Bilaga 1.
Urvalsprocess
Både inklusions- och exklusionskriterier tillämpades som grund för detta arbete, se Tabell 1.
Inklusionskriterierna var 10–15 vetenskapliga originalartiklar med kvalitativ ansats och multi- metodstudier med tydliga kvalitativa inslag. Studierna skulle uppmärksamma patienters och
7 sjuksköterskors upplevelser av vårdmiljön på sjukhus med dess fokus inriktat på sömn.
Ytterligare inklusionskriterier var artiklar som publicerats under åren 2005–2020 och artiklar begränsade till vuxna patienter över arton år som vårdades på vårdavdelningar på sjukhus.
Artiklarna skulle även vara skrivna på svenska eller engelska och vara tillgängliga via Uppsala universitet elektroniska prenumerationer. Exklusionskriterierna innefattade artiklar som inte var originalpublikationer, undersökte områden utanför syftet, saknade etisk godkännande, behandlade patienter med diagnostiserad sömnstörning, patienter under arton år och patienter som vårdades på intensivvårdsavdelningar. Träffarna från den slutgiltiga litteratursökningen som redovisas i Bilaga 1 granskades, där varje artikels titel och abstract lästes. Totalt valdes 29 artiklar ut som preliminärt ändamålsenliga. Artiklar vars abstract inte stämde överens med studiens syfte exkluderades och artiklar med relevans, där innehållet överensstämde med studiens syfte fick genomgå en grundlig granskning genom att läsas i fulltext. Av dessa 29 artiklar var det 11 som slutligen valdes ut för en vidare kvalitetsgranskning. De artiklar som exkluderades använde sig bland annat enbart av kvantitativa metoder, behandlade patienter i fel åldersgrupp eller patienter med diagnostiserade sömnstörningar samt studier som undersökte annan miljö än vårdavdelningar. Alla inkluderade artiklar finns sammanfattade i Bilaga 2.
Tabell 1. Inklusions- och exklusionskriterier.
Kategori Exklusionskriterier Inklusionskriterier
Ålder <18år > 18 år
Publikationer Litteraturöversikter, artiklar som inte var tillgängliga via Uppsala universitets
elektroniska prenumerationer
Kvalitativa studier och multimetodsstudier.
Tillgängliga via Uppsala universitets elektroniska prenumerationer
Språk Övriga språk Svenska & engelska
Vårdinstans Intensivvårdsavdelningar &
vårdboenden
Sedvanliga vårdavdelningar Patienter Patienter med diagnostiserad
sömnstörning
Patienter utan diagnostiserad sömnstörning
Bearbetning och analys Kvalitetsanalys
Samtliga elva studier har kvalitetsgranskats med stöd av två olika granskningsmallar, en för kvalitativ metodik (Bilaga 3) och en för kvantitativ metodik (Bilaga 4) anpassad för multi- metodsstudier (Friberg, 2017a). Mallarna kunde ge totalt 13 poäng varpå studierna kunde
8 resultera att vara av låg, medel eller hög kvalité. Frågorna som innefattades i mallen kunde ge svaren ja, nej eller vet ej. Om en fråga resulterade i svaret ja gavs ett poäng, nej eller vet ej resulterade i noll poäng. Slutligen räknades varje enskild artikels totala poäng ut för att sedan räknas om i procent där 81–100% gav hög kvalité, 51–80% gav medel kvalité och under 50%
gav låg kvalité. Av de 11 ingående artiklarna exkluderades en artikel med anledning av låg kvalité. Varje artikels kvalitetsanalys sammanfattades i en översiktstabell, se Bilaga 4.
Genom att redovisa kvalitén och visa de sammanfattade artiklarna i tabellform, ges läsaren möjlighet att sätta sig in och ta ställning över det ingående materialet (Friberg, 2017b).
Resultatanalys
Resultatanalysen av arbetet har följt en modell som Friberg (2017b) beskriver enligt fem olika faser. I fas ett genomlästes de utvalda artiklarna noggrant ett flertal gånger för att få en helhets- känsla över varje enskild artikel. I fas två identifierades nyckelfynd och meningsbärande enheter som svarar på denna studies syfte, nyckelfynden markerades i texten med hjälp av en markeringspenna. Därefter sammanfattades varje enskild studies nyckelfynd på post-it lappar under fas tre. I den fjärde fasen grupperades post-it lapparna utifrån likheter och skillnader.
Dessa grupperingar analyserades och det framkom sedan huvudkategorier och underkategorier.
I fas fem användes de nya kategorierna som grund för att presentera en ny helhet av det ingående materialet i löpande text (Friberg, 2017b).
Tabell 2. Exempel på resultatanalys och gruppering av meningsbärande enheter.
Meningsbärande enhet Underkategori Huvudkategori
“Here, I seem to hear everything” Ljud och Buller Avdelningens klimat
“It´s unbearably hot in here… fans are a necessity”
Temperatur Avdelningens klimat
“Staff had to use main room light because lamps were not working on either bed.”
Ljus Avdelningens klimat
Forskningsetiska överväganden
Innan påbörjat arbete av litteraturstudier är det grundläggande att etiska överväganden genomförts, både hos samtliga utvalda artiklar och litteraturstudien i sig. Definitionsmässigt innefattar detta att fusk, stöld, plagiat samt metoder där inga källor redovisats inte får förekomma. Det innebär även att resultatet inte enbart får grunda sig i forskarens egna åsikter (Forsberg & Wengström, 2016). Samtliga artiklar i denna litteraturöversikt har blivit godkända av en etisk kommitté.
9
RESULTAT
Studiens syfte var att belysa patienters upplevelser av hur vårdmiljön påverkar sömnen samt utforska sjuksköterskors erfarenheter av hur vårdmiljön påverkar patienters sömn. Resultaten från 10 studier inkluderades, av dessa var sex studier av kvalitativ metod och fyra studier av multimetod som innehöll kvalitativa delar. De inkluderade studierna utfördes i Australien, Danmark, England, Finland, Kina, Sverige och USA. Ur dataanalysen uppstod 12 under- kategorier varpå dessa fördelades på fyra huvudkategorier. De fyra huvudkategorierna blev Avdelningens klimat, Omvårdnad, Hälsotillståndet och Mötet som visas i Figur 1.
Figur 1. Figur över huvudkategorier med respektive underkategorier.
Avdelningens klimat
Med klimatet på avdelningen avses ljud och buller, ljus, temperatur och lukt i patienternas omgivning.
Ljud och buller
I de inkluderade studierna beskrev patienterna att ljud och buller upplevdes som störande och att dessa var bidragande orsaker till störd sömn (Astin et al., 2020; Delaney, Currie, Huang, Lopez & Van Haren, 2018; Gellerstedt, Medin & Rydell-Karlsson, 2014; Honkavuo, 2018;
Hultman, Bulette-Coakley, Donahue-Annese & Bouvier, 2012; Lane & East, 2008; Salzmann- Avdelningens
klimat
Ljud och buller
Ljus
Temperatur
Lukt
Omvårdnad
Rutiner
Utrustning
Hälsotillståndet
Psykiska tillståndet
Fysiska tillståndet
Mötet
Information
Bemötande
Integritet
Medpatienter
10 Erikson, Lagerqvist & Pousette, 2016; Terp et al., 2018; Veale, Ali, Papageorgiou & Gournay, 2019; Yuen-Lee, Pau-Le-Low & Twinn, 2005). Patienterna beskrev att ljud från omgivningen upplevdes som stressmoment, vilket störde sömnen. Buller som rapporterades från omgivningen kom bland annat från TV-apparater, dörrar som öppnades och stängdes, hjul från vagnar, konstanta larm på avdelningen samt medicintekniska produkter som infusionspumpar och nebulisatorer (Astin et al., 2020; Gellerstedt et al., 2014; Hultman et al., 2012; Terp et al., 2018; Veale et al., 2019).
“Here, I seem to hear everything.” (Hultman et al., 2012).
Ljud från medpatienter var även en bidragande faktor till störd sömn, i synnerhet på grund av att dessa ljud väckte obehag vilket påverkade sömnen negativt. Snarkningar, hostningar, gråt och skrik var de ljud som patienterna upplevde som mest framträdande hos andra patienter (Astin et al., 2020; Terp et al., 2018; Veale et al., 2019; Yuen-Lee et al., 2005). Patienterna beskrev även att ljud från personalen var en av de mest bidragande orsakerna till störd sömn.
Högljudda konversationer, ljud från arbetsstationerna, sång, hantering av nycklar, fotsteg samt ljud från omvårdnadsarbete gjorde det svårt att slappna av vilket påverkade sömnen negativt (Astin et al., 2020; Delaney et al., 2018; Gellerstedt et al., 2014; Terp et al., 2018; Veale et al., 2019). Sjuksköterskorna uppgav liknande erfarenheter. De beskrev att ljud och buller var en del av avdelningens klimat och att det inte gick att påverka (Delaney at al., 2018).
“Noise is a part of the ward/hospital” (Delaney et al., 2018).
Sjuksköterskorna uppfattade att ljud som påverkade patienternas sömn huvudsakligen kom från medpatienter, konversationer, medicinvagnar, larmsystem, telefoner och fotsteg (Delaney et al., 2018; Honkavuo, 2018; Salzmann-Erikson et al., 2016).
Ljus
Patienterna beskrev erfarenheter av att ljuset på avdelningen påverkade sömnen i negativ bemärkelse (Astin et al., 2020; Gellerstedt et al., 2014; Veale et al., 2019). Patienterna upplevde att lampor inte användes på ett adekvat sätt när de tändes och släcktes under natten (Astin et al., 2020; Veale et al., 2019).
“Sometimes they turn the florescent room lights on in the night, that´s horrible. They would turn the light on until I made some movement or showed I am ok. Sometimes they would use torches
as well but better than lights being turned on.” (Veale et al., 2019).
Lampor och ljuskällor kunde uppfattas som felplacerade vilket bidrog till sömnstörningar (Gellerstedt et al., 2014). Sjuksköterskorna beskrev även att ljuskällor i synnerhet var orsaker
11 till sömnstörningar, speciellt under natten (Delaney et al., 2018; Honkavuo, 2018; Salzmann- Erikson et al., 2016).
Temperatur
Temperaturen upplevdes vara en faktor till störd sömn. Patienterna beskrev svårigheter med att slappna av i den skiftande temperaturen och att det var problematiskt att sova om de var för kalla eller för varma (Astin et al., 2020; Delaney et al., 2018; Lane & East, 2008; Terp et al., 2018).
“It´s unbearbly hot in here... fans are a necessity.” (Lane & East, 2008).
“I was very cold, I coulden´t settle.” (Austin et al., 2020).
Sjuksköterskorna beskrev på liknande sätt att en skiftande temperatur bidrog till störd sömn hos patienterna (Delaney et al., 2018, Honkavuo, 2018; Salzmann-Erikson et al., 2016).
Lukt
Något som patienterna inte talade om var lukter samtidigt som sjuksköterskorna beskrev att oangenäma lukter kunde bidra till störd sömn hos patienterna (Delaney et al., 2018; Honkavuo, 2018).
Omvårdnad
Med omvårdnad avses de strikta rutinerna och den medicinsktekniska utrustningen, dessa var faktorer som påverkade patienternas sömn.
Rutiner
Patienterna beskrev att strikta rutiner och omvårdnad var omständigheter som störde sömnen (Astin et al., 2020; Gellerstedt et al., 2014; Hultman et al., 2012; Lane & East, 2008; Terp et al., 2018; Veale et al., 2019; Yuen-Lee et al., 2005). Patienterna uppgav att avdelningens strikta rutiner resulterade i begränsade möjligheter till kontroll över sin egen vård vilket följaktligen påverkade sömnen negativt.
“I felt that I wanted to sleep. However, I had to wash my face- I was slow, I went to the toilet and did the grooming slowly. Then my blood pressure and other things had to be measured, then
it was breakfast. I had to wake up.” (Yuen-Lee et al., 2005).
Patienterna beskrev att vetskapen om att nattliga observationer skulle genomföras bidrog till ångest (Veale et al., 2019). Andra aspekter som störde sömnen och resulterade i uppvaknanden var täta kontroller av vitalparametarar, observationer och olika slags undersökningar där
12 patienterna beskrev att det sedan var svårt att somna om (Astin et al., 2020; Gellerstedt et al., 2014; Hultman et al., 2012; Terp et al., 2018; Yuen-Lee et al., 2005).
“You wake up and they take your blood, they take your temperature, and it takes an hour to get back to bed.” (Hultman et al., 2012).
Patienterna beskrev att ständiga uppvaknanden inte var särskilt besvärande, de upplevde istället att de kunde sova senare eller under nästkommande dag och tog det hela med ro (Terp et al., 2018).
“I am not doing anything in here, so I might as well just sleep when I can.” (Terp et al., 2018).
Patienterna upplevde att de inte kunde vara med och påverka de strikta rutinerna vilket uppfattades negativt, samtidigt förstod de att rutinerna var en viktig del av omvårdnaden för att främja hälsa (Astin et al., 2020; Delaney et al., 2018; Hultman et al., 2012; Yuen-Lee et al., 2005). Sjuksköterskorna beskrev att den nattliga omvårdnaden och rutiner angående övervakning hos patienter var störande i sömnsyfte och att täta observationer avbröt den läkande sömnen. Kontroller av vitala parametrar beskrevs enbart vara av stjälpande effekt om de utfördes på patienter som var medicinskt stabila (Salzmann-Erikson et al., 2016).
“You can call the emergency centre and check if it is really necessary for us to go in and measure their blood pressure three times a night, or if the patient can get some rest.” (Salzmann-Erikson et al., 2016).
Det var även andra faktorer som sjuksköterskorna beskrev störde sömnen hos patienterna. Nya rutiner och den främmande omgivningen beskrevs leda till rädsla och ångest som i sin tur kunde ge upphov till sömnstörningar och rubbad dygnsrytm (Honkavuo, 2018).
Utrustning
Patienterna beskrev att utrustningen på avdelningen var en bidragande faktor till störd sömn.
Sängen och kuddarna upplevdes som obekväma och hårda, vilket resulterade i värk i kroppen som gjorde det svårt att sova (Astin et al., 2020; Gellerstedt et al., 2014; Hultman et al., 2012).
Patienter beskrev att plastfodralet runt kudden prasslade vilket var störande, dock underlättande en ren, nybäddad säng insomnandet vilket hade en positiv effekt på sömnen. Något som även bidrog till ett lättare insomnande var tillgången till TV. Patienterna upplevde att de blev trötta av att titta på TV samtidigt som de fick möjlighet att distansera sig från omgivningen. De beskrev även att den medicinsktekniska utrustningen i form av venkatetrar och infusionspumpar begränsade rörelserna. De kände en rädsla inför att röra på sig vilket påverkade sömnen negativt (Gellerstedt et al., 2014).
13 “There were needles and drips everywhere, I felt physically confined. It felt like I was strapped
down everywhere and that made my sleep worse.” (Gellerstedt et al., 2014).
Sjuksköterskorna beskrev liknande erfarenheter, att en obekväm säng och medicinskteknisk utrustning störde sömnen hos patienterna (Honkavuo, 2018). De beskrev även att en anpassad sängplats var positivt för sömnen. Genom att ställa fram utrustning och hjälpmedel inom räck- håll för patienterna inför natten underlättades tillvaron. Det bidrog till minimerad aktivitet vid uppvaknanden vilket resulterade i att medpatienter blev störda i lägre utsträckning under natten (Salzmann-Erikson et al., 2016).
Hälsotillståndet
Huvudkategorin Hälsotillståndet beskriver hur patienternas aktuella hälsotillstånd påverkar sömnen.
Psykiska tillståndet
Det psykiska hälsotillståndet påverkande sömnen och bidrog till svårigheter att somna enligt patienterna (Astin et al., 2020; Gellerstedt et al., 2014; Hultman et al., 2012; Lane & East, 2008;
Terp et al., 2018; Veale et al., 2019; Yuen-Lee et al., 2005). Huvudsakligen var det tankar, oro och rädslor kring framtiden samt allmäntillståndet som var besvärande för patienterna (Gellerstedt et al., 2014; Lane & East, 2008; Terp et al., 2018). Patienterna upplevde att det var jobbigt att gå och lägga sig när tankarna spann iväg (Terp et al., 2018).
“I get irritated when I wake up because I start to think, and the problem just keeps on growing. It is because of the darkness I think and because no one interrupts my thoughts.” (Terp et al.,
2018).
Patienterna beskrev att de förväntade sig att inte kunna sova på sjukhuset och att dessa tidigare antaganden bidrog till insomningsproblem och ångest (Hultman et al., 2012). Sjuksköterskorna beskrev liknande erfarenheter om att patienternas tankar, oro och ångest tenderade att bli värre under natten (Salzmann-Erikson et al., 2016). Enligt sjuksköterskorna grundade sig patienternas tankar i rädslor och oro kring framtiden, nya diagnoser och kommande undersökningar (Honkavuo, 2018).
“When patients get their diagnosis they may get very scared and start to worry about how things will go. This affects their sleep, of course. They may feel that they don´t sleep at all. Their recovery is sometimes a miracle when we know that their thoughts keep going round and round
their minds 24/7.” (Honkavuo, 2018).
14 Något som underlättande de påfrestande tankarna enligt sjuksköterskorna var att erbjuda insomningsläkemedel. Sjuksköterskorna beskrev att patienterna blev lugnare när de fick vet- skapen om att det fanns läkemedel nära till hands, vilket de kunde ta vid behov (Salzmann- Erikson et al., 2016).
Fysiska tillståndet
Olika symtom och faktorer gällande den fysiska hälsan upplevdes bidra till sömnstörningar hos patienterna. Deltagarna beskrev erfarenheter av att smärta var en avgörande faktor till varför sömnen rubbades på sjukhus (Astin et al., 2020; Delaney et al., 2018; Gellerstedt et al., 2014;
Hultman et al., 2012; Lane & East, 2008; Terp et al., 2018; Yuen-Lee et al., 2005). Smärtan påverkade patienternas sömn i olika avseenden, den bidrog bland annat till kontinuerliga uppvaknanden och svårigheter att sova, till följd av fördröjd effekt av given smärtlindring (Gellerstedt et al., 2014; Lane & East, 2008).
“I have this problem waking up in pain. However, pain button takes a good hour before I can easily move and breathe properly.” (Lane & East, 2008).
Nedsatt allmäntillstånd, frekventa toalettbesök, hosta, svårigheter att andas, trycksår, inaktivitet dagtid samt mardrömmar var dessutom faktorer som störde sömnen hos patienterna (Astin et al., 2020; Hultman et al., 2012; Lane & East, 2008; Yuen-Lee et al., 2005). Sjuksköterskorna beskrev liknande omständigheter om olika symtom och dess ogynnsamma effekter de hade på sömnen. De upplevde att smärta, allmänt fysiskt obehag, illamående, hudproblem, hunger, törst, feber och frekventa toalettbesök var orsaker som resulterade i störd sömn och rubbad dygnsrytm hos patienterna (Honkavuo, 2018; Salzmann-Erikson et al., 2016).
Mötet
Huvudkategorin Mötet beskriver hur möten väckte känslor och hur de påverkade sömnen enligt patienterna och sjuksköteterskorna
Information
Patienterna beskrev att bristen på information framkallade otrygghet och känslor kring att inte ha kontroll över sitt eget liv. Patienterna berättade att de saknade information om avdelningens rutiner, schema inför ronder och planerade undersökningar. Bristen på information skapade en stress och oro över situationen vilket medförde insomningsproblem (Gellerstedt et al., 2014;
Lane & East, 2008; Veale et al., 2019; Yuen-Lee et al., 2005).
15
“They often say they´ll be right back, but what does that mean, five minutes or an hour.”
(Gellerstedt et al., 2014).
Patienterna uppgav att de saknade information kring biverkningar av givna läkemedel och deras påverkan på sömnen. De saknade även information och förhållningsregler om den medicinsk- tekniska utrustningen. Patienterna som beskrev att de fått tillräckligt med information upplevde trygghet och kände sig involverade i sin vård vilket påverkade sömnen positivt (Gellerstedt et al., 2014). Även sjuksköterskorna beskrev vikten av att ge information och de positiva effekterna det hade på sömnen. En i förväg välinformerad patient hade mycket lättare att somna om efter nattliga kontroller. Sjuksköterskorna beskrev vikten av att informera patienterna om sömnens effekter gällande läkning och att en välinformerad patient upplevdes som trygg (Salzmann-Erikson et al., 2016).
Bemötande
Att få en anknytning och relation till personalen beskrev patienterna som en positiv faktor som främjade sömnen. Det blev lättare för patienterna att slappa av och känna sig trygga i den annars ytterst främmande sjukhusmiljön när de upplevde ett gott bemötande (Gellerstedt et al., 2014;
Veale et al., 2019).
“To be listened to creates, at least for me, the feeling that you can relax and feel safe. All this affects the healing process but also I feel relaxed and can flow with the treatment and not least
relax and sleep.” (Gellerstedt et al., 2014).
Patienterna upplevde positiva följder på sömnen när personalen hade ett respektfullt bemöt- ande, tog sig tid till samtal och lyssnade, vilket gjorde det lättare för patienterna att slappna av.
Kroppsspråk, kommunikationen, ansiktsuttryck och tonläget i rösten gjorde skillnader huruvida ett möte upplevdes som bra eller dåligt enligt patienterna (Gellerstedt et al., 2014). Bemötandet från personalen väckte känslor som i sig påverkade sömnen. Ett bemötande där sjuksköter- skorna, enligt patienterna kände sig stressade, saknade viljan till samspel, lämnade obesvarade frågor och ouppfyllda önskemål resulterade i känslor som otrygghet, hjälplöshet och övergiv- enhet, vilket påverkade sömnen negativt (Gellerstedt et al., 2014; Veale et al., 2019; Yuen-Lee et al., 2005).
16 Sjuksköterskorna upplevde liknande faktorer gällande bemötande och dess påverkan på sömnen hos patienterna. De beskrev vikten av att presentera sig, skapa en god relation och ömsesidig kontakt i syfte att patienterna ska kunna lita på sjuksköterskorna och den vård som bedrivs (Honkavuo, 2018; Salzmann-Erikson et al., 2016). Omvårdnad som utfördes med empati och respekt gav möjligheter till självläkning och skapade bättre sömn hos patienterna (Honkavuo, 2018). När atmosfären runt patienterna var lugn och trygg främjades sömnen och patienterna sov bättre (Honkavuo, 2018; Salzmann-Erikson et al., 2016).
“Patients must feel that we welcome them and that we will take care and support them in the best possible way.” (Honkavuo, 2018).
Integritet
Upplevelser gällande bristande integritet var en faktor som visade sig leda till störd sömn hos patienterna (Gellerstedt et al., 2014; Veale et al., 2019; Yuen-Lee et al., 2005). Faktorer som orsakade exponerad integritet var bland annat när patienterna blev placerade på flerrumssalar.
Patienterna beskrev upplevelser kring saknaden av att inte alltid ha något val över situationen och att detta bidrog till minskad kontroll över sin egen vård. Patienterna uppgav att deras integritet stärktes när de blev placerade på enkelrum, vilket påverkade sömnen positivt (Gellerstedt et al., 2014)
“It´s nice to have my own room with a door to close, it´s important to have a private life even in hospital. It´s very good; most of the staff knocks on the door before entering...” (Gellerstedt et al., 2014).
Att inte känna sig förstådd eller betrodd av personalen skapade känslor av förlorad integritet vilket bidrog till upplevelser av hjälplöshet och sömnen påverkades negativt (Veale et al., 2019;
Yuen-Lee et al., 2005). Patienterna beskrev betydelsen och fördelarna med att få bli involverade i sin vård, att få använda sina egna resurser och kunna få sina önskemål uppfyllda. När dessa olika perspektiv togs i anspråk förbättrades patienternas känslor gällande kontroll med bevarad integritet vilket resulterade i positiva effekter på sömnen (Gellerstedt et al., 2014).
Sjuksköterskorna beskrev betydelsen av att behålla integriteten och värdigheten hos patienterna trots att de vårdas på sjukhus (Honkavuo, 2018; Salzmann-Erikson et al., 2016). Genom att tillgodose patienternas privatliv med bevarad integritet medförde detta en lugn atmosfär vilket skapade förutsättningar till en god sömn hos patienterna (Salzmann-Erikson et al., 2016).
17 Medpatienter
Patienterna uttryckte att mötet med andra patienter väckte känslor som i sig påverkade sömnen (Gellerstedt et al., 2014; Veale et al., 2019; Yuen-Lee et al., 2005). Deltagarna uppgav att medpatienter invaderade privatlivet vilket resulterade i negativa följder emotionellt vilket bidrog till sömnstörningar (Veale et al., 2019). Ett kort möte i korridoren eller matsalen med en annan medpatient väckte känslor som empati och oro. Patienterna beskrev att de inte alltid hade något val än att möta medpatienterna. De beskrev även en större oro över att störa andra, än att bli störda själva.
“Sometimes it´s me who is feeling bad and may disturb others and the next time it´s someone in the room next door who is feeling bad and then I get disturbed – but we accept each other.”
(Gellerstedt et al., 2014).
Sjuksköterskorna beskrev liknande faktorer, att mötet mellan patienterna påverkade sömnen negativt, speciellt när de vårdades på flerrumssalar (Honkavuo, 2018; Salzmann-Erikson et al., 2016).
DISKUSSION
Syftet men denna studie var att belysa patienters upplevelser av hur vårdmiljön påverkar sömnen på vårdavdelningar, samt utforska sjuksköterskors upplevelser av hur vårdmiljön påverkar patienternas sömn. Resultatet har sammanställts i fyra huvudkategorier med till- hörande underkategorier. I resultatet framkom det att vårdavdelningens klimat med allt från ljud och buller till ljus och en skiftande temperatur påverkade patienternas sömn. Avdelningens omvårdnadsrutiner och den medicintekniska utrustningen var orsaker till sömnstörningar och rubbad dygnsrytm. Det egna upplevda hälsotillståndet med såväl fysiska som psykiska aspekter, till följd av symtom och påfrestande tankar gjorde det svårt att sova. Patienterna och sjuksköterskorna upplevde att möten och interaktionen med andra patienter och vårdpersonal väckte känslor som i olika avseenden påverkade sömnen.
Resultatdiskussion
Sömnen är en biologisk process som ska aktivera immunförsvaret, främja kroppens återupp- byggnad och säkerställa återhämtning (Irwin, 2019; Medic et al., 2017). Sömnen och dess biologiska processer har visat sig rubbas i den dynamiska sjukhusmiljön till följd av yttre klimatfaktorer. Ljud och buller är exempel på sådana faktorer, som ur ett fysiologiskt perspektiv kan framkalla stressreaktioner (Edvardsson & Wijk, 2019). Ljus som används på ett olämpligt sätt kan störa hormonutsöndringen av melatonin (Bergbom et al., 2015; Claustrat & Leston,
18 2013). Patienterna och sjuksköterskorna i denna studie upplevde att avdelningens klimat påverkade sömnen. Ljud, buller, ljus, skiftande temperatur och lukt var de klimatfaktorer i omgivningen som upplevdes leda till sömnstörningar. Avdelningens klimat har tidigare visat sig vara en betydande faktor till utvecklingen av sömnstörningar och rubbad dygnsrytm.
Tidigare forskning har belyst den dynamiska vårdmiljön och utforskat hur den påverkar sömnen hos inneliggande patienter. Med anledning av tidigare forskning som visat att liknande klimatfaktorer i omgivningen stör sömnen hos patienter var resultatet därför väntat (Bergbom et al., 2012; Bergbom et al., 2015; Ding et al., 2017; Dobing et al., 2016; Grossman et al., 2016;
Oleksy & Schlesinger, 2018; Snyder & Fletcher, 2020). För att kunna underlätta och optimera en god sömn hos patienter krävs det att vårdpersonal ser till hela vårdmiljön och synliggör de olika problematiska faktorerna som under åtskilliga tillfällen lett till sömnstörningar och rubbad dygnsrytm. Det är därför av vikt att vårdpersonal får kunskap om sömnens biologiska processer för att kunna sätta in åtgärder där sömnen får chans att främjas, trots den föränderliga vårdmiljön.
Betydelsen av omgivningens faktorer för att främja en god sömn
Hur den omkringliggande miljön bör vara utformad för att främja sömn är individuellt. På sjukhus ser miljön annorlunda ut i jämförelse med hemmet. Ljud och buller samt ljus och skiftande temperatur är klimatfaktorer som dygnet runt är närvarande i sjukhusmiljön. Närvaron av ljud och kommunikation från personal behöver dock inte alltid innebära negativa effekter på sömnen och välbefinnandet. Patienter har beskrivit att dessa ljud framkallade känslor av trygghet och lugn (Bergbom et al., 2012). Samtidigt som patienterna i denna studie beskriver att liknande ljud uppfattades som buller och störde sömnen. För att lättare kunna uppmärksamma klimatet kan det kopplas till det vårdvetenskapliga begreppet miljö genom att beskrivas som en del av omgivningen (Ylikangas, 2012). Då varje miljö är unik utifrån patientens egna förutsättningar och tidigare erfarenheter skulle omgivningens klimat med fördel kunna individanpassas för att optimera en tillfredsställande miljö att sova i. Med anledning av den dynamiska vårdmiljön kan det dock bli problematiskt att uppfylla allas behov med tanke på att varje patient har individuella rutiner och preferenser över hur en god sovmiljö definieras (Asp & Ekstedt, 2019). Detta blir bekymmersamt, i synnerhet när patienterna vårdas på flerrumssalar med anledning av att försöka tillmötesgå samtliga patienters unika önskemål och behov.
19 Det är genom omvårdnadsarbetet sjuksköterskorna ser till att möta patienternas önskemål och behov. För att omvårdnaden ska fungera krävs medicinskteknisk utrustning och tydliga rutiner.
Den medicinsktekniska utrustningen och omvårdnadsrutinerna kommer alltid att vara en del av sjukhusmiljön vilket gör att de inte går att bortse ifrån. Utrustningen kan utifrån det vård- vetenskapliga begreppet miljö beskrivas som en del av omgivningen och omvårdnadsrutinerna kan beskrivas vara en del av atmosfären. Omgivningen och atmosfären är därför båda viktiga perspektiv som är med och påverkar varje individs unika miljö (Ylikangas, 2012). Resultatet som presenteras i denna studie gällande omvårdnaden stämmer överens med tidigare forskning som visat på liknande utfall (Dobing et al., 2016; Grossman et al., 2016; Jangland et al., 2017;
Locke & Pope, 2017). Utrustningen i omgivningen upplevdes i denna studie som obekväm och restriktiv vilket störde sömnen. De strikta rutinerna stämde inte överens med patienternas egna rutiner, vilket gjorde att de upplevde begränsad kontroll över sin vård, privatliv och integritet.
Atmosfären i rummet kan bidra till trygghet
Strikta rutiner åstadkommer en sluten atmosfär vilket omöjliggör chansen till att förhållanden mellan patient och personal kan växa fram (Ylikangas, 2012). Något som även bidrar till en sluten atmosfär och en opersonlig omgivning är de kala och dystra sjukhuslokalerna. Vilket med rätt förutsättningar skulle kunna utvecklas till att bli mer ombonade och personliga.
Florence Nightingale beskrev redan under 1800-talet betydelsen av estetiken och arkitekturens roll för läkandet och välbefinnandet (Nightingale, 1969). Detta är ett fortsatt aktuellt ämne som än idag diskuteras, vilket Fredrika Sundberg (2020) beskriver i sin doktorsavhandling.
Sundberg (2020) belyser de positiva effekterna på välbefinnandet och hälsan genom en mer ombonad omgivning med allt från ljuddämpning, cykliskt ljus, sköna fåtöljer till färgglada textiler (Sundberg, 2020). Att i framtiden utveckla sjukhusmiljön nationellt och skapa en mer ombonad omgivning skulle innebära att positiva förändringar uppstår, för både patienter och personal. Genom att ge patienten egna val och tillmötesgå olika behov kan omgivningen och atmosfären i större utsträckning upplevas som mer individanpassad, personlig och integritets- bevarande. Begränsning av undersökningar och kontroller under nätterna hos medicinskt stabila patienter samt individanpassad information om rutiner och utrustning skulle leda till ett mer patientcentrerat arbetssätt. Anpassning av rutiner efter patienters egna preferenser skapar en mer öppen atmosfär och ger plats åt relationsbygge. Detta skulle enkelt kunna genomföras genom att fråga patienterna om de små detaljerna, som vilken utformning på kudden patienten föredrar, vilket bidrar till att patienten blir mer involverad i sin vård. Det är även av vikt att se
20 till att omgivningen är anpassad efter sömnens biologiska processer. Genom att se till att ljuset i rummet upplevs som mysigt och varmt samt att ha det mörk under natten följs därmed dygnsrytmen vilket optimerar melatoninutsöndringen (Claustrat & Leston, 2013). Dessa åtgärder skulle skapa en trygg atmosfär och en mer personlig omgivning vilket kan bidra till att sömnen på individnivå främjas. Det skulle således kunna resultera i ett snabbt insomnande och sammanhållen sömn med få avbrott vilket Asp och Ekstedt (2019) menar är definitionen av en god sömn.
Patienten - miljöns mittpunkt
En anledning till att den läkande sömnen rubbas på sjukhus är det fysiska hälsotillståndet. Olika somatiska sjukdomstillstånd är ofta orsaker till att patienter vårdas på sjukhus. Resultaten som denna studie presenterar gällande det fysiska hälsotillståndet stämmer väl överens med tidigare forskning. Tidigare studier har rapporterat att symtom som smärta, hosta, påverkad andning och frekventa toalettbesök på grund av mediciner var de mest dominerande fysiska faktorerna som bidragit till sömnstörningar (Dobing et al., 2016; Grossman et al., 2016; Locke & Pope, 2017).
Dessa fysiska faktorer kommer alltid, i olika stor omfattning leda till sömnstörningar hos patienter som vårdas på sjukhus. Något som inte diskuterats lika frekvent i tidigare studier är huruvida den psykiska hälsan påverkat sömnen, vilket flera studier i resultatet uppmärksammat.
Patienterna i denna studie beskriver att tankar om framtiden, nya diagnoser, oro och ångest påverkade sömnen negativt. Dock beskriver Perlis och medarbetare (2016) att den psykiska hälsan riskerar att förvärras till följd av bristande och otillräcklig sömn. En av de inkluderade studierna i resultatet genomfördes på en psykiatrisk vårdavdelning där patienterna beskrev en miljö som var fylld med sömnstörande intryck som gick ut över den psykiska hälsan (Veale et al., 2019). Vilket är alarmerade med anledning av det Perlis och medarbetare (2016) belyser, att en störd sömn är en riskfaktor till utvecklingen av depression och självmordstankar.
Slutsatser kan därför dras att sjuksköterskor och övrig vårdpersonal bör ha kompetens om de negativa psykiska effekterna som sömnstörningar kan leda till. I synnerhet när vård ges till patienter med diagnostiserad psykisk sjukdom men likväl till övriga patientgrupper.
Utifrån det vårdvetenskapliga begreppet miljö ses patienten som miljöns mittpunkt. I mitt- punkten påverkar patienten miljön genom egna psykiska och fysiska förutsättningar.
Omvärlden, det större utanför patientens vårdrum, kan även påverka det psykiska hälso- tillståndet genom tidigare normer, erfarenheter och förväntningar (Ylikangas, 2012). I en studie som inkluderades i resultatet beskriver patienterna att de förväntade sig sova sämre på sjukhus,
21 vilket bidrog till ångest med förvärrat psykiskt tillstånd som följd (Hultman et al., 2012). När patienten drabbas av en somatisk sjukdom och sedan tidigare bär på sådana förväntningar är det extra viktigt att vara lyhörd och se till varje patients unika behov. Genom att informera om sjukdomstillstånd, läkemedel och symtom kan en viss oro dämpas. Patienter får därmed insikt om hur eventuell smärta behandlas och hur symtom lindras. När patienten besitter kunskap om det aktuella hälsotillståndet kan denne bli involverad i sin vård och upplysa sjuksköterskorna när hjälp behövs. Symtom och smärta kan därmed lindras vilket leder till att patienter slipper känna det fysiska obehaget. När det fysiska obehaget lindras och de olika psykiska behoven blir bemötta förbättras chanserna till att hålla patienten lugn och trygg, vilket i sin tur kan resultera i en god sömn. Detta kan medföra positiva erfarenheter från sjukhusvistelsen, vilket skulle kunna resultera i att tidigare normer och förväntningar förändras.
Möten där förhållanden kan växa fram
Något som bidragit till positiva erfarenheter och varit av betydelse för välbefinnandet och återhämtningen är när patienter upplevt ett gott bemötande under en sjukhusvistelse. Tidigare forskning har uppmärksammat vikten av ett gott bemötande, personalens uppträdande, förmågan att vårda samt upprätthålla ett gott samarbete (Jangland et al., 2017; Snyder &
Fletcher, 2020). Det har även varit av betydelse när personal skapat en öppen atmosfär genom att ge information och tagit sig tid, vilket bidragit till att patienter känts sig delaktiga i sin vård (Leo-Swenne & Skytt, 2014). För att optimera ett gott bemötande kan en öppen atmosfär främja chanserna till att förhållanden kan uppstå. Förhållanden kan i miljön ses ur ett eget perspektiv, som genom närhet och hänsyn påverkar patienten (Ylikangas, 2012). Genom att ha detta i åtanke kan uppträdandet hos sjuksköterskor, gällande ett gott bemötande resultera i att patienter känner sig trygga och säkra vilket följaktligen skulle innebära positiva följder på sömnen.
Genom att tillgodose patienter med uppdaterad information, ta sig tid till samtal och uppträda med empati upprätthålls en öppen atmosfär. Detta inbjuder till god interaktion mellan sjuksköterska och patient där förhållanden får chansen att växa fram.
Sömnen är den viktigaste grunden till återhämtning, i synnerhet under en sjukdomsperiod (Asp
& Ekstedt, 2019; Medic et al., 2017). Ljud och buller, ljus, skiftande temperatur, upplevda hälsotillstånd, omvårdnad och olika möten mellan vårdpersonal och andra patienter bidrar inte alltid till en helande omgivning där sömnen får chans att främjas. Detta påverkar i sin tur den nödvändiga återhämtningen med konsekvenser som fördröjer läkandet. Anledningarna kan
22 härledas till den ombytliga vårdmiljön med dess olika sömnstörande intryck. Resultaten som redovisas i denna studie presenteras i olika huvudkategorier där varje område berör varandra.
Gemensamt för alla kategorier är att de kan kopplas till begreppet miljö. Det som framkom från varje kategori är betydelsen av att ge patienter adekvat information, vikten av ett gott bemötande hos vårdpersonal och patientcentrerad vård som skapar en trygg omgivning och en öppen atmosfär vilket optimerar chanserna till en god sömn. Om vårdpersonal får bredare kunskap om sömnfrämjande strategier gynnas patienterna på individnivå, bland annat igenom att immunförsvaret stärks (Irwin, 2019). Detta skulle eventuellt medföra att vårdtiderna blir kortare vilket ur ett större perspektiv skulle gynna samhället. Sömnproblem hos patienter behöver inte enbart uppkomma till följd av en sjukhusvistelse, utan kan sen tidigare vara orsakad på grund av stress, ohälsosam livsstil och ett allt mer integrerat samhälle (Asp &
Ekstedt 2019; Ding et al., 2017). Genom att aktivt arbeta med att främja sömnen på sjukhus kan det resultera i att patienter tar med sig ny kunskap hem om sömnens hälsosamma effekter, vilket skulle kunna främja folkhälsan i stort.
Metoddiskussion Val av metod
Valet att använda en litteraturöversikt för att svara på denna studies syfte var lämpligt. Genom att använda befintlig forskning har designen gett möjlighet till att beskriva och granska det avgränsade området som behandlar patienternas och sjuksköterskornas upplevelser av hur vårdmiljön påverkar sömnen. Svagheter som medföljer i valet av en litteraturöversikt som design är att det finns en risk för selektivt urval, med anledning av att författarna väljer ut studier som endast stödjer den egna ståndpunkten (Friberg, 2017a).
Datainsamling
Datainsamlingen genomfördes med hjälp av en litteratursökning via flera olika databaser som täcker omvårdnadsområden. Totalt har fem olika databaser använts, detta har möjliggjort ett stort urval av publicerade studier. Dock var det svårt att finna relevanta studier som svarade till syftet under sökprocessens början. Detta kan förklaras med att sökorden kan ha varit undermåligt utformade eller kombinerats på ett felaktigt sätt. Problem som även uppstod under litteratursökningen var när artiklar med relevans hittades, som i sin tur inte var tillgängliga via Uppsala universitets elektroniska prenumerationer till följd av att publikationerna var avgiftsbelagda. Om inkludering av dessa studier hade påverkat resultatet är svårt att säga. För
23 att avgränsa undersökningsområdet tillämpades inklusions- och exklusionskriterier för att lättare kunna söka efter relevant litteratur (Friberg, 2017a).
Studiens inklusionskriterier var bland annat artiklar med kvalitativ ansats och multimetods- studier som innehöll kvalitativa delar. Valet av multimetodsstudier förklaras med att den kvalitativa data i dessa artiklar presenterades med relevans och trovärdighet vilket även kunde svara på studiens syfte. Valet av multimetodsstudierna kan även kopplas till den bristfälliga utbredningen av forskning där enbart kvalitativa artiklar som berörde syftet var svåra att hitta.
Detta kan även förklara valet av att inkludera artiklar publicerade under åren 2005–2020.
Forskning som berör denna studies syfte fanns inte i tillräckligt stor utsträckning under de senaste fem åren. Dock fanns det allt mer forskning utförd på intensivvårdsavdelningar gjord med hjälp av kvantitativa ansatser. Att studera olika faktorer som stör sömnen på intensiv- vårdsavdelningar berör inte den grundutbildade sjuksköterskans profession varför detta kom att bli en av studiens exklusionskriterier. Andra exklusionskriterier var även artiklar som behandlade patienter under 18 år samt patienter med diagnostiserade sömnstörningar. Valet av detta var enbart för att intresset låg i att studera vuxna patienters upplevelser. Under litteratur- sökningen uppkom det dock en hel del studier gjorda på barn och ungdomar. Med detta presenterat kan slutsatsen dras att ämnet bör aktualiseras i större utsträckning, mer forskning bör genomföras gällande hur vårdmiljön påverkar sömnen hos vuxna patienter som vårdas på sedvanliga avdelningar.
Bearbetning och analys
Av de 10 inkluderade artiklarna var sex studier av kvalitativ ansats och fyra av multimetods- design som innehöll kvalitativa inslag. Studierna har antingen inhämtat data genom intervjuer eller öppna enkätfrågor, vilket är lämpliga datainsamlingsmetoder för att kunna presentera kvalitativa data (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011). Detta lämpar sig då denna studies syfte är att belysa upplevelser. Multimetodsstudierna har kombinerat detta med att undersöka kvantitativa data genom enkäter, olika observationer och mätningar i vårdmiljön. Detta kan ha medfört att dessa studier inte belyste den kvalitativa frågeställningen i lika stor utbredning som de renodlade kvalitativa studierna, vilket kan ha påverkat resultatet. Artiklarna som används till denna studie har genomgått en granskning med hjälp av två olika granskningsmallar från Friberg (2017b). Artiklarna vars ansats var av multimetod granskades med hjälp av en mall för kvantitativ metodik. En kvantitativ mall användes till multimetodstudierna då granskningen skulle bli felaktig om en mall av kvalitativ metodik använts. Ett slutligt resultat av granskningen
24 skulle innebära inkorrekt hög eller låg kvalité av artikeln. De inkluderade studiernas höga kvalité kan ha bidragit till resultatets tillförlitlighet.
De inkluderade studierna är utförda på olika vårdavdelningar från ett flertal länder. Majoriteten av dessa är utförda i Europa. Tre studier är utförda utanför Europa, i Australien, Kina och USA.
Avdelningarna varierade från akut-, kirurgi-, rehab- och medicinavdelningar. En studie utfördes på en psykiatrisk avdelning. Resultatets överförbarhet kan ha påverkats negativt med anledning av de spridda avdelningarna och länderna (Willman et al., 2011). Detta ska dock inte enbart ses i negativa avseende, genom att se till ett större perspektiv både nationellt och globalt kan således detta betonas som en styrka. Resultatet visar att patienter beskriver likvärdiga känslor angående hur vårdmiljön påverkar sömnen oavsett under vilken instans eller var i världen vården bedrivs, vilket kan innebära att denna studie har en god överförbarhet. Då resultaten grundar sig på patienters och sjuksköterskors egna upplevelser kan inte resultatet bedömas som felaktigt. Det presenterade resultatet i denna studie har även redovisats och förankrats med hjälp av citat vilket ökar arbetets trovärdighet.
Slutsats
Syftet med denna studie var att belysa patienters upplevelser av hur vårdmiljön påverkar sömnen på vårdavdelningar, samt utforska sjuksköterskors upplevelser av hur vårdmiljön påverkar patienters sömn. Resultatet belyser att vårdmiljön är en bidragande orsak till att sömn- störningar uppstår på sjukhus, med anledning av att den läkande sömnen inte alltid kan tas i anspråk och främjas. Vidare kan slutsatser dras att området är komplext och att mer forskning behöver genomföras på sedvanliga vårdavdelningar för att kunna bidra till ökad förståelse. En ökad förståelse om sömn kan i sin tur innebära att fler åtgärder får chans att implementeras kliniskt i syfte att inte störa patienter vars sjukdomstillstånd gynnas med hjälp av en god sömn.
25
SJÄLVSTÄNDIGHETSDEKLARATION
Författare Mikaela Blückert och författare Elizabet Nitz har i lika stor omfattning bidragit till alla delar i detta examensarbete.
26
REFERENSER
* = Artiklar som ingår i resultatet
Asp, M. & Ekstedt, M. (2019). Trötthet, vila och sömn. I A-K, Edberg & H. Wijk (Red.), Omvårdnadens grunder: hälsa och ohälsa (3 uppl., s.377–417). Lund: Studentlitteratur.
*Astin, F., Stephenson, J., Wakefield, J., Evans, B., Priyanka, R., Garside, J. & Harris, E.
(2020). Night-time noise levels and patients´ sleep experience in a medical assesment unit in Northen England. The Open Nursing Journal. doi:10.2174/1874434602014010080.
Bergbom, I., Engwall, M., Fridh, I., Johansson, L. & Lindahl, B. (2015). Lighting, sleep and circadian rhythm: An intervention study in the intensive care unit. ScienceDirect. doi:
10.1016/j.iccn.2015.07.001.
Bergbom, I., Johansson, L., Lindahl, B., Persson-Waye, K. & Ryherd, E. (2012). The sound environment in an ICU patient room - A content analysis of sound levels and patient
experiences. ScienceDirect. doi:10.1016/j.iccn.2012.03.004.
Blomqvist, K. & Peterson, P. (2019). Vårdkedjans aktörer och organisering. I A. Ehrenberg &
L. Wallin (Red), Omvårdnadens grunder: ansvar och utveckling (3 uppl., s.131-152). Lund:
Studentlitteratur.
Carlson, J. (2019). Om ljud och buller. Folkhälsomyndigheten. Hämtad 2 september, 2020, från https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/o/om-ljud- och-buller-/?pub=60517.
Claustrat, B. & Leston, J. (2013). Melatonin: Physiological effects in humans.
Neurochirurgie. doi:10.1016/j.neuchi.2015.03.002.
Ding, Q., Redeker, N., Pisani, M., Yaggi, H. & Knauert, M. (2017). Factors Influencing patients sleep in the intensive care unit: Patient and clinical staff perceptions. Am J Crit Care.
doi:10.4037/ajcc2017333.
*Delaney, L., Currie, M., Huang, H-C., Lopez, V. & Van Haren, F. (2018). “They can rest at
