Faktorer som påverkar patienters sömn på
en vårdavdelning
En systematisk litteraturöversikt
Elisabeth Svensson
Mariam El Ouali Alami
Sjuksköterskeexamen Sjuksköterska
Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad
Faktorer som påverkar patienters sömn på en vårdavdelning
-
En systematisk litteraturöversikt
Factors affecting patients sleep in a ward
-
A systematic literature review
Mariam El Ouali Alami, Elisabeth Svensson
Kurs: Examensarbete 15 hp Höstterminen 2010
Faktorer som påverkar patienters sömn på en vårdavdelning
-
En systematisk litteraturöversikt
Factors affecting patients sleep in a ward
-
A systematic literature review
Mariam El Ouali Alami, Elisabeth Svensson
Institutionen för hälsovetenskap
Luleå tekniska universitet
Abstrakt
På vårdavdelningar är det vanligt att patienter inte får sin sömn tillgodosedd. Syftet med denna systematiska litteraturöversikt var att beskriva faktorer som påverkade patienters sömn på en vårdavdelning. Genom litteratursökning i databaserna CINAHL, PubMed, PsycINFO och Swemed+ valdes 18 kvalitativa och kvantitativa artiklar ut till analys. Utifrån syftet formulerades två specifika frågeställningar: vilka faktorer kan försvåra patienters sömn på en vårdavdelning samt vilka faktorer kan främja patienters sömn på en vårdavdelning. Resultatet visade att personalen behövde ökade kunskaper om sömn och åtgärder som förbättrar sömnen för patienterna. Utbildning av personal ökade patientens medverkan, kommunikationen förbättrades och patienten kunde då vara mer delaktig i sin omvårdnad och därmed påverka förutsättningarna som främjade deras sömn. En ledarskapsutbildning till chefssjuksköterskan ger bättre riktlinjer samt arbetsmiljö vilket främjar patienternas sömn. Att förebygga störande faktorer för patienterna förhindrar sömnsvårigheter. Att införa tyst stund dagtid samt erbjuda öronproppar och ögonmask som hjälpmedel underlättar sömn. I sjuksköterskeutbildningen bör ämnet belysas för att främja hälsa och förebygga sjukdom. Även vidare forskning behövs för att vårdmiljön ska förändras långsiktigt.
Nyckelord: sömn, sömnstörning, sjukhus, vårdavdelning,
Enligt Hodgson (1991) tillbringas en tredjedel av livet till sömn. Människan befinner sig då i ett försvagat tillstånd. Det är inte endast ett psykologiskt vilotillstånd, utan är ett invecklat fenomen som består av flera olika psykologiska processer. Sömn är nödvändig för överlevnad och hälsa, och därför viktigt att det tas på allvar. Enligt Church och Davis (1998) är
sömnbehovet större för människor vid sjukdom och det kan höja välbefinnandet.
Livskvaliteten påverkas av sömn och vila. För att tillgodose kognitiva funktioner är sömn ett grundläggande behov som behövs. Vid sömn är hjärnaktiviteten fortfarande aktiv.
I Sverige är sömnsvårigheter ett vanligt hälsoproblem som ökar med åldern, sömnproblem är vanligare hos kvinnor och i socioekonomiskt svaga grupper. I en studie av Statistiska
centralbyrån (2008) framkom det att 24 procent av den vuxna befolkningen upplevde sömnbesvär. Vad som tros vara en anledning till ökade sömnbesvär är 24-timmarssamhället med ökade krav, miljön runt omkring oss och ökade intaget av sömnstörande produkter som alkohol, koffein och energidrycker. Människor som upplevde sömnbesvär hade svårt att bli av med problemet. Det finns ett samband mellan sömnbesvär och förhöjd sjukfrånvaro, ökat uppsökande av vård, social funktionsnedsättning och minskat välbefinnande. Ökad sjuklighet och dödlighet i samband med sömnbesvär har funnits i studier, hur och varför är ännu oklart. Sömnbesvär behandlas vanligen med läkemedel som har en dämpande effekt på hjärnans aktivitet. Rekommendationerna är att behandlingen ska vara kortvarig, trots detta visar ett flertal studier att långtidsbehandling är vanligt, framförallt hos äldre. De vanliga
sömnbesvären innebär att personen har svårt att somna, vaknar upp mitt i sömnen och kan inte somna om eller tidigt uppvaknande på morgonen. Människor som söker vård för sina problem med sömnen får vanligtvis egenvårdsråd som att följa dygnsrytmen, skapa en tillfredställande sovrumsmiljö samt undvika olämplig mat och dryck innan sänggående (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2010).
Enligt Benbadis och Rielo (2010) var Loomis den första att presentera de olika sömnstegen på 1930-talet och på 1950-talet upptäckte Aserinsky och Kleitman nonrapid eye movment
muskelavslappning och personen blir mer då mer svårväckt. Detta stadium varar 15-30 minuter. Stadium fyra innebär den djupaste sömnen där en väckning är svår. Vitala tecken är sänkta och detta stadium varar i cirka 15-30 minuter. Enligt Church och Davis (1998) pågår REM sömn i 50-90 minuter efter sömnen har startat. Det innebär en period av drömmar. Enligt Benbadis och Rielo (2010) upprepas denna sömn cykel 4-6 gånger per natt.
Sömnbehovet är individuellt och ligger i genomsnitt på sju timmar. De flesta människor upplever att en timme mer eller mindre än sju timmar är tillräckligt. Om människor sover mindre än sex timmar finns ett samband med att sömnupplevelsen inte blir tillräcklig. Sömnbehovet speglas av vilken funktionsförmåga människan har dagtid. Behovet av sömn skiljer sig mellan yngre och äldre personer då yngre behöver mer och äldre mindre. Sömnen kan mätas genom polysomnografi där hjärnans aktivitet mäts med EEG, ögonrörelser mäts med elektrokulografo (EOG) och muskelspänningar mäts med elektromyografi (EMG). EEG mäts för att beskriva sömnens förlopp och djup, EOG mäts för att veta när sömnen inträder och blir REM sömn och EMG avläser när muskelavslappning sker vid REM sömn (SBU, 2010; World Health Organization [WHO], 2009).
Enligt WHO (2009) är yttre stimuli en vanlig orsak till sömnstörning vilket kan medföra avbrott i sömncykeln och att sömnen därmed inte blir sammanhängande . Detta gör så sömnen får flera avbrott och inte blir sammanhängande. När en människa inte får sin sömn
tillgodosedd medför det hälso- och sociala konsekvenser. Otillräcklig sömn kan öka olycksrisken, fatige och depression. Vid otillräcklig sömn kan kortisol, lipider, glukos och blodtryck förändras. Då kan sjukdomar som fetma, försämrat immunförsvar, hjärt- och kärlsjukdomar samt diabetes utvecklas. Genom att förebygga sömnstörningar kan
sjuksköterskan förebygga sjukdom och lidande. Enligt Svensk sjuksköterskeförening (ICN:s etiska kod för sjuksköterskor, 2005) innebär det att sjuksköterskan ska främja patienters hälsa, förebygga sjukdomar, återställa hälsan samt lindra lidande. Detta är något som sjuksköterskan bör ha i åtanke i sitt arbete.
Nightingale (1954, s. 96, 98, 102) ansåg att det viktigaste i sjuksköterskeutbildningen är att lära sig observera sjuka. Sjuksköterskan ska kunna avgöra vad som är väsentligt och oväsentligt i omvårdnaden till patienter. Sättet att ställa en fråga på är betydande för vilken information patienten delar med sig om sin sömn. Om frågan ställs för diffust blir
noggrannare som tillexempel hur många sömntimmar patienten fått, och när under natten dessa timmar varit. Då kan sjuksköterskan lättare ta reda på vad som är orsaken till
sömnproblemet. Att bedriva en god sjukvård innebär att kunna observera små betydelsefulla saker som är generellt för alla patienter samt att även kunna se det individuella.
Det har visat sig att miljön kan ha en positiv inverkan på hälsan. När patienterna kände trygghet, personlig kontroll och personligt värde upplevdes sjukhusmiljön som trivsam (Williams, Dawson & Kristjanson, 2008). Vårdmiljön är ett brett sammanhang där människan står i centrum av den organisatoriska och fysiska utvecklingen. Patienter behöver en
sjukhusmiljö som känns hemtrevlig och välkomnande samt har en normal livsstil där även familjen kan vistas. Patienterna är i behov av en miljö som ger integritet, värdighet, utrymme och offentliga utrymmen att vistas på samt att vara sysselsatt. Även möjligheten att se ut och få känna frisk luft är betydande. Det finns ett samband mellan sjukhusmiljön och
vårdkulturen. Miljön bildas i ett samband mellan kulturella normer och värderingar som återspeglas på vårdavdelningarna (Douglas & Douglas, 2004, 2005).
The International Classification of Sleep Disorders (American Academy of Sleep Medicine, 1997) beskriver att en sjukhusinducerad sömnstörning innebär sömnlöshet eller extrem trötthet som kan bero på olika miljöfaktorer. När patienten som har varit inskriven på sjukhus blir utskriven till hemmet sker en förbättring av sömnstörningen då det varit en
sjukhusinducerad sömnstörning. Att vara inlagd på sjukhus innebär ofta medicinska behandlingar och ett ofrivilligt sömnschema som medför sömnstörningar. Det finns tre kriterier som bör uppfyllas för att sjukhusinducerad sömnstörning ska diagnostiseras. Det innebär att sömnproblemet ska vara tillfälligt och på grund av miljöomständigheter, bero på fysiska miljöfaktorer och besvären ska inte vara bestående då patienten lämnar sjukhuset. Beroende på omfattningen av miljöstörningar kan patienterna uppleva
koncentrationssvårigheter, minskad kognitivförmåga, trötthet dagtid, sjukdomskänsla, nedstämdhet, irritation och muskelvärk.
Syfte med denna systematiska litteraturöversikt är att beskriva faktorer som påverkar patienters sömn på en vårdavdelning.
Specifika frågeställningar
• Vilka faktorer kan försvåra sömnen för patienter på en vårdavdelning?
Metod
I en integrerad systematisk litteraturöversikt är det tillåtet att använda sig av flera olika typer av studier. Enligt Whittemore och Knaft (2005) medför denna metod möjligheter för
ytterligare forskning inom omvårdnad då experimentella och icke-experimentella studier kan kombineras och utveckla omvårdnadsforskningen. Det är avgörande att ha en
väldokumenterad sökväg för att undvika brister i sökningen som kan medföra fel. Sökvägen ska dokumenteras tydligt i denna metod detta gäller då sökord, databas, inklusions och exklusions kriterier (Whittmore & Knafl, 2005). Willman, Stoltz och Bahtselvani (2006, s. 50) menar att i denna metod används ett systematiskt tillvägagångssätt för att söka, granska och kvalitetsbedöma väsentlig litteratur. Andra läsare ska kunna följa alla steg i processens tillvägagångssätt. För att undvika vinkling används kriterier som är bestämda i förhand vid sortering, kontrollering och bedömning av kvalitén. Studierna ska läsas av två personer för att hålla det opartiskt vid granskning.
I studien ingår det både kvalitativa och kvantitativa studier, sammanlagt 18 vetenskapliga artiklar. De artiklar som ingått har haft ett syfte att ta reda på vad som påverkar sömnen under en sjukhusvistelse. Artiklarna har undersökt olika faktorer som kan påverka både positivt och negativt.
Litteratursökning
För att få en överblick av ämnet gjordes först en pilotsökning över området, för att kontrollera det tillgängliga vetenskapliga underlaget. Därefter följdes Willman et al. (2006, s. 51)
översättning av Goodmans fem första steg. Steg ett innebär att definiera problemet för
utvärderingen. I steg två bestäms inklusions- och exklusionskriterier. Steg tre innebär att göra en plan för sökning av litteraturen. I steg fyra genomförs sökningen av litteratur, samt samlar in den litteratur som motsvarar kriterierna. I steg fem ska den insamlade litteraturen tolkas individuellt. I studien har inklusionskriterierna varit peer review och vuxna människor. Exklusionskriterierna är studier publicerade innan år 2000, litteratur som inte är skriven på engelska eller svenska samt studier som är genomförda på intensivvårdsavdelningar. Exklusion av studier på intensivvårdsavdelningar har gjorts för att det är en
sjukdomar som är livshotande. Arbetet sker av personal som har specialistutbildning och övervakning sker med mycket medicinskteknisk utrustning. Personalen är under hela dygnet ständigt nära patienten, då även observationer av det patofysiologiska förloppet ständigt sker. Behandlingsstrategin kan när som helts under dygnet komma att ändras efter patientens tillstånd.
Litteratursökningen har genomförts i CINAHL och PubMed. Polit och Beck (2008, s. 111, 114) menar att dessa är några av de mest använda inom omvårdnadsforskning. Även litteratursökning i databaserna Swemed + och PsycINFO har genomförts och är enligt Willman et al. (2006, s. 76) databaser inom hälso- och sjukvårdsområdet. De sökord som har använts är: sleep, sleep deprivation, sleep disorders, sleep quality, patients, inpatients,
hospital, general hospital, environment och night. För att vara säker på att rätt sökord använts är det lämpligt att slå upp sökordet i respektive databas lexikon, exempel MeSH termer. För att en systematisk sökning ska vara tillräcklig räcker det inte med att använda sökorden var för sig. Genom att kombinera sökord med AND, OR eller NOT kan sökningen bli mer verkningsfull. Varje sökord har sökts för sig och sedan förts ihop med andra sökord. De träffar som har gjorts i databaser och har haft studier som motsvarat vårt syfte har valts ut och redovisas i Tabell 1. Urval av studier har skett genom att först läsa respektive artikels titel. De artiklar vars titel varit intressant för denna studie har även abstrakt lästs. De abstrakt som har motsvarat denna studies syfte har gått vidare lästs i fulltext och sedan kvalitetsgranskats (jmf. Willman et al., 2006, s. 63).
Tabell 1 Översikt över litteratursökning
Syftet är att beskriva faktorer som påverkar patienters sömn på en vårdavdelning.
CINAHL 2010 0913
Söknr *) Söktermer Antal träffar Antal valda
1 CH+CH+FT Sleep and hospital and patients 8 1 2 CH+CH+FT Sleep and hospital and environment and night 306 2
3 FT Sleep deprivation and hospital 54 4
CINAHL 2010 09 14
4 FT+FT Sleep disorder and inpatients 61 1
5 FT+FT Sleep disorder and hospital 134 2
6 FT+FT Sleep quality and hospital 72 1
PubMed 2010 0920
Swemed+ 2010 09 20
8 FT+FT Sleep disorders and inpatients 2 1
Psyc INFO 2010 09 22
9 FT+FT+FT Sleep disorder and hospital and inpatient 515 1 10 FT+FT+FT Sleep deprivation and hospital and inpatients 116 3
*) FT= Fritext, CH= thesaurus, MSH= MeSH term
Genomförda sökningar resulterade i 29 artiklar, utav dessa motsvarade 18 studiens syfte. Dessa artiklar presenteras i Tabell 2.
Tabell 2 Översikt över artiklar ingående i analysen (n=18)
Författare/År Typ av studie Deltagare Metod
Datainsamling /Analys Huvudfynd Kvalitet Christensen 2005 Kvantitativ Mätning gjord i en sal med 6 patienter i Ljudmätningar med Norsonic 116, var 5 minut i 24 timmar under 3 olika dygn.
De höga ljudnivåerna berodde framförallt på personalen, men även på anhöriga och patienter.
Medel
Dogan, Ertekin & Dogan. 2005 Kvantitativ 200 deltagare RCT-studie med frågeformulär som Personal Information Form och Pittsburg Sleep Quality Index.
Miljöfaktorer som ljud, ljus, medicintider och temperaturer. Personal bör inte väcka patienter om det inte är nödvändigt.
Medel Enomoto et al. 2010 Kvantitativ 316 män och 241 kvinnor Observationsstudie med frågeformulär och Lifecorder PLUS.
Trots att 33 % använde sömnmedel hade 65, 2 % av de sömnsvårigheter. Att ta reda på själva orsaken till sömnproblemet är av betydelse.
Medel
Furlani & Ceolim 2006
Kvantitativ 25 kvinnor Förklarande och beskrivande metod med Sleep Quality Index och
frågeformulär.
Sömnen blev påverkad nattetid av toalettbesök, tidigt uppvaknande, känna sig varm, oväsen i receptionen och starkt ljus.
Medel
Gallo & Lee. 2008
Kvantitativ 39 gravida kvinnor
Prospektiv beskrivande metod med Genral SleepDisturbance Scale, sov dagbok, portabel mätare på handleden.
Att känna igen och förstå det normala sömnmönstret hos gravida kan man som personal identifiera behoven bättre. Hög Gardner, Collins, Osborne, Henderson & Eastwood. 2009 Kvantitativ 299 deltagare Multicentermetod med Case Model 824 digital sound level indicator, three point sleep scale, Epworth Sleepness Scale och SF12 V2 frågeformulär.
En tyst stund har en har en positiv effekt på ljudnivån och underlättar sömn.
Medel
Herold 2001
Kvalitativ 10 patienter Intervjuer med innehållsanalys
Patienterna kunde inte påverka som läggningstid, insomningstiden upplevdes som lång pga. störningar från personalen, vid observationer av
personalen uppkom ljus och ljusstörningar, funderingar uppkom under natten, tidiga morgonrutiner, obekväm säng, ljud från medpatienter, temperaturen påverkade insomningstiden. Higgins, Winkelman, Lipson & Rodgers. 2007 Kvantitativ 10 kvinnor och 7 män Observationsstudie med Sleep Watch-L och Extech light meter.
Den lägsta ljusmätningen var mellan kl. 00:00 och 06:00, den högsta mätta ljusnivån var mellan kl. 10:00-18:00.
Medel Humphries. 2008 Kvantitativ 6 män och 16 kvinnor Besrivande icke-experimentell metod med VSH Sleep Scale.
Många upplevde att stress störde sömnen. Medel John et al. 2007 Kvantitativ 98 män och 85 kvinnor ifrån 2 olika sjukhus. Prospektiv beskrivande metod med Sleep Quality Tool, Sleep Behaviour
Observational Tool och ett strukturerat
frågeformulär.
Sömnstörningarna på sjukhus medför att patienter känner irritation, oro, trötthet, dåsighet dagtid. Miljön och personalens påverkan stör sömn. Detta påverkar återhämtningen hos patienterna. Medel Johnson et al. 2005 Kvalitativ 13 kvinnor 6 män Semistrukturerade intervjuer. 16 frågor. Innehållsanalys. Patienterna upplevde
sömnsvårigheter och trötthet pga oljud på avdelningen, saknad av anhöriga och sömn dagtid.
Hög
Lane & East 2008 Kvalitativ/ Kvantitativ 5 kvinnor 12 män Frågeformulär, 3 kvalitativa öppna frågor och 10
kvantitativa som svaras med vas-skala.
Innehållsanalys.
Patienter upplever sömnstörningar pga miljön på avdelningen, personliga faktorer som smärta och känsla av spändhet, oväsen och problem med att somna om.
Medel Lei, Qiongjing, Qiuli, Sabrina, Xiaojing & Changli 2009 Kvantitativ 248 män och 149 kvinnor och 101 sjukskötersk or Observationsstudie med frågeformulär och Pittsburg Sleep Quality Index.
Faktorer som påverkar sömnen är oro, toalettbesök, personalens skor, saknar anhöriga och telefoner som ringer. Studien kom fram till att många störande faktorer påverkar sömnkvaliteten hos patienterna.
Medel
Richardson, Allsop, Coghill & Turnock. 2007 Kvantitativ 44 män och 20 kvinnor Kvasiexperiment frågeformular och Sleep assesment rating scale.
Studien visar att öronproppar och ögonmask kan hjälpa en del patienter att sova på en vårdavdelning med oväsen och ljus.
Hög Richardson et al. 2009 Kvantitativ 3 vård av-delningar Multimetod med ljudmätningar av Norsonic NOR 116.
En lägre ljudnivå på vårdavdelningen gör att sömnen kan bli bättre hos patienterna. Detta är viktigt för all omvårdnadspersonal att veta.
Medel Scotto, McClusky, Spillan & Kimmel. 2009 Kvantitativ 53 män och 35 kvinnor Kvasiexperiment med VSH Sleep scale
Genom att använda öronproppar upplevdes mindre uppvaknande, mindre vändning och vridning i sängen, djupare sömn, längre sömn och kände sig mer utvilade.
Tranmer, Minard, Fox & Rebelo. 2010 Kvantitativ 54 medicin patienter och 56 kirurg patienter Kohort. Prospekiv, jämförande beskrivande metod. Mätinstrument: VSH Sleep Scale och FISQ.
Sömnen blir påverkad av patientens hälsotillstånd, miljöfaktorer och personliga faktorer.
Hög
Yuen Lee et al. 2007
Kvalitativ 6 män Semistrukturerad intervju, sömndagbok Innehållsanalys.
Vårdavdelningens miljö upplevs som offentlig och störande. Att mista sin sinnesro och känna hjälplöshet förekom.
Hög
Kvalitetsgranskning och analys
För att kritiskt granska artiklarna har en första utgallring gjorts med tre frågor utifrån Willman et al. (2006, s. 92-94) kvalitetsgransknings frågor. De frågor som har ställts är: hur ser
resultatet ut, är resultatet pålitligt och är resultatet användbart i den kliniska verksamheten. Studiens kvalitet är beroende på antalet undersökningspersoner samt hur de medverkandes representativitet ger säkra slutsatser. Bortfall i studien påverkar kvaliteten och hur variablerna har mätts samt hur den statistiska bearbetningen är utförd. De studier som inte har resultat som motsvarar dessa frågeställningar har valt borts. De artiklar som har uppnått kraven har genomläst noggrant flera gånger och kvalitetsgranskats enligt Willman et al. (2006, s. 154-157). Willman et al. (2006, s. 96) menar att en bedömning med poängsättning som kan räknas om till procent bestämmer kvalitetsgraden. Antal poäng avgör kvalitetsgraden. Grad ett innebär 80-100 % och är hög, grad två 70-79 % är medel och grad tre 60-69 % är låg. De studier som har haft låg kvalitetsgrad är bortvalda, vilket blev 9 studier.
När kvalitetsgranskningen var avslutad gjordes en analys av den insamlade datan. Enligt Whittemore och Knafl (2005) innebär en dataanalys att samla in delar ur artiklarna som motsvarar syftet. Genom att systematiskt koda och kategorisera innehållet kan därefter slutkategorier skapas. I denna studie har en metodologisk matris använts för att strukturera upp de fynd som svarar mot syftet (Polit & Beck, 2008,s. 121). Genom att använda matrisen kan innehåll upptäckas som annars hade förbisetts. I en komplett ifylld matris är det lättare att se slutsatser från frågeställningen.
frågeställningarna. I analysen bildades slutliga kategorier där lika innehåll presenterades under de specifika frågeställningarna.
Resultat
Analysen resulterade i fem domäner utifrån de specifika frågeställningarna: Faktorer kan försvåra sömnen på en vårdavdelning
- Ängslan och förlust av autonomi hos patienter - Påverkan av fysiskmiljö
- Personalens rutiner
Faktorer kan främja sömnen på en vårdavdelning - Individanpassad vård
- Avdelningens anpassning av miljö och organisation
Faktorer kan försvåra sömnen på en vårdavdelning?
Ängslan och förlust av autonomi hos patienter
Lei et al. (2009) samt Yuen Lee, Pau Le Low och Twinn (2007) menade att känslor som hjälplöshet och förlust av självkontroll upplevdes när patienterna själva inte kunde få det personliga omvårdnads behov tillfredställt. Upplevelsen blev att patienterna inte kunde påverka något utan var beroende av personalen, känslor som detta påverkar sömnen negativt och medförde sömnsvårigheter. Känslor som oro, rädsla, misstro och ångest som patienterna ofta upplevde på sjukhus bidrog till en störd sömn (Herold, 2001; John et al., 2007; Lane & East, 2008; Lei et al., 2009; Yuen Lee et al., 2007). Sjukhusvistelsen bidrog enlig Yuen Lee et al. (2007), Johnson et al. (2005) och Humphries (2008) till inaktivitet på grund av
Påverkan av fysiskmiljö
Yuen Lee et al. (2007) beskrev i sin studie att det fanns många faktorer som var störande i miljön. Avdelningen var allmän, svår och obekant för patienterna, detta gjorde det svårt för patienterna att sova. Det som främst försvårade sömnen i Lane och East (2008) studie var ljud och temperaturen samt att patienter inte tyckte att miljön var anpassad till att sova i. Enligt Lei et al. (2009) kom de oljud som störde ifrån telefoner som ringde, medicinsk teknisk utrustning och personal som pratade. Johnson et al. (2005), Richardson, Allsop, Coghill och Turnock (2007), Gardner, Collins, Osborne, Henderson och Eastwood (2009) samt Richardson, Thompson, Coghill, Chambers och Turnock (2009) kom fram till att oljud var den främsta orsaken till störd sömn. Gemensamma faktorer som störde sömn har varit starkt ljus och oljud ifrån avdelningen där också medpatienter upplevdes som störande. Medpatienter uppfattades som besvärande på grund av omvårdnadsbehovet och att salarna var delade med många patienter. Christensen (2005) gjorde ljudmätningar på en avdelning som mätte över WHO´s rekommendationer under dygnet, mätt i decibel. Higgins, Winkelman, Lipson, Guo och Rodgers (2007) mätte ljuset inne på patientsalar under dygnets timmar och kom fram till att ljuset var svagast mellan klockan 00:00-06:00.
Sängarna beskrevs som obekväma att sova i samt att temperaturen inne på salen upplevdes som för varm eller kall och därmed påverkade känslan av att vara tillfreds som i sin tur inverkade på sömnen (Furlani & Celim ,2006; Herold, 2001; John et al., 2007; Tranmer, Minard, Fox & Rebelo, 2003; Richardson et al., 2007; Yuen Lee et al., 2007). Enligt resultaten i John et al. (2007), Tranmer et al. (2003) och Humphries (2008) studier kunde sömnen förbättras något vid längre sjukhusvistelser. Detta eftersom miljön inte längre kändes lika främmande och rutinerna blev mer bekanta. Tranmer et al. (2003) menade att äldre människor hade svårare att anpassa sig till nya miljöer och rutiner än yngre människor.
Personalens rutiner
Herold (2001), Lane och East (2008) och Yuen Lee et al. (2007) beskrev att patienterna var tvungna att anpassa sig efter personalens rutiner och inte sina egna personliga rutiner vid sänggående. Även sovtider och omvårdnad styrdes efter när personalen hade tid och efter medpatienternas omvårdnadsbehov. Det upplevdes som stressande att inte veta när patienterna skulle få hjälp av personalen. Dessa faktorer bidrog till att patienter upplevde sin
att observationer från personalen nattetid var mycket störande för patienterna. Även blodprovstagning och medicintider under nattetid störde sömnen. Då detta krävde att
patienten var vaken. Personalombyte kunde ha en negativ inverkan på patienters sömn då de var tvungna att anpassa sig efter den nya personalens rutiner (Johnson et al., 2005).
Det fanns ett klart samband mellan antal personal och ljudnivå på vårdavdelningen.
Konversationer personal emellan samt deras skor upplevdes som en sömnpåverkande faktor hos patienterna (Christensen, 2005; Humphries, 2008; Lei et al., 2009).
Vilka faktorer kan främja sömnen på en vårdavdelning?
Individanpassad vård
Genom att sjuksköterskorna kunde identifiera faktorer som påverkade sömnen kunde åtgärder sättas in för att förändra och förbättra så sömnen främjades (Richardson et al., 2009; Dogan, Ertekin & Dogan, 2005). Att dokumentera patienternas sömn kunde underlätta en utvärdering så orsaken till problemet lättare kunde identifierats och åtgärdas (Herold, 2001). Tranmer et al. (2003) menar att bedömningen av patienters sömn samt ett främjande av sömnen bör vara ständigt pågående under hela sjukhusvistelsen. Flera studier föreslog att utbildning om sömn till sjuksköterskor kunde motverka sömnproblem. Eftersom kunskap om sömnen kunde öka förståelsen och förbättra sömnupplevelsen för patienterna. Genom att sjuksköterskor kände till de sömnförändringar som hände vid sjukdom kunde sömnstörningar förebyggas på sjukhus. Sjuksköterskans uppmärksamhet samt diagnos på sömnstörningen var viktigt för att
sömnstörningarna skulle kunna förhindras (Dogan et al., 2005; Enomoto et al., 2010; Gallo & Lee, 2008; Herold, 2001). I studierna av Richardson et al.( 2007), Richardson et al.( 2009) och Scotto, McClusky, Spillan samt Kimmel (2009) har effekten av att patienter fick använda ögonmask och öronproppar undersökts. Genom att patienterna använde dessa hjälpmedel främjades sömnen. Upplevelsen av användningen blev en djupare och längre sömn med en känsla av att vara mer utvilad .
Avdelningens anpassning av miljö och organisation
Richardson et al. (2009) föreslog i sin studie att personalen använde sig av interventioner som mjuk dörrstängning och minskad ringvolym eller vibrator på telefoner. Det var viktigt att all personal på vårdavdelningen samarbetade för att utveckla och förbättra så patientens
(2009) och Gardner et al. (2009) fann i sina studier att skapa en tyst stund under dagtid på avdelningen upplevdes som positiv. Det gav patienterna ett tillfälle med lugn och ro.
Patienterna fick då en chans att ta igen sig utan att bli störda. Genom att utföra detta främjades sömnen för patienterna. Även besöksrestriktioner fanns under denna stund, vilket inte
upplevdes som negativt.
Diskussion
Syfte var att beskriva faktorer som påverkade patienternas sömn på en vårdavdelning. De specifika frågeställningarna som användes var: vilka faktorer kan försvåra patienternas sömn på en vårdavdelning, som bildade dessa kategorier under frågeställningen: ängslan och förlust av autonomi hos patienter, påverkan av fysisk miljö samt personalens rutiner. I frågeställning vilka faktorer kan främja patienternas sömn på en vårdavdelning, bildades domänerna:
individanpassad vård samt avdelningens anpassning av miljö och organisation. För att besvara syftet användes 18 artiklar som söktes i CINAHL, PubMed, Swemed+ och PsychINFO.
I studien av Nesset, Rossberg, Almvik och Friis (2009) visade det sig att patienterna kunde få ett ökat engagemang i sin vård, stöd i svåra situationer samt hjälp med att få struktur och ordning i sin behandlings miljö. Detta gjorde att patienterna kände sig mer nöjda med sin sjukhusvistelse när de var mer involverade i sin vård och kände ett större stöd. Dessa förändringar hände efter att personalen hade fått en utbildning i hur avdelningsatmosfären kunde förbättras, patienterna kunde då bli tillgodosedda på ett bättre sätt. Det visar att känslorna i domänen ängslan och förlust av autonomi hos patienter hade kunnat förebyggas genom att patienterna får en större delaktighet i sin vård. Som förslag till
omvårdnadsintervention skulle en personalutbildning hjälpa personalen att få en ökad förståelse för hur patienternas känslor kan hanteras. En ökad förståelse samt kunskap hos personalen kan öka tryggheten för patienterna på vårdavdelningen vilket kan resultera i en bättre sömn.
I frågeställningen vilka faktorer kan försvåra sömnen på en vårdavdelning, fanns påverkan av
fysisk miljö där patienterna upplevde miljön som stökig. I kategorin beskrivs ljud och ljus som
de mest störande faktorerna. Även i studierna av Redeker (2000) samt Southwell och Wistow (1995) var ljudet en mycket störande faktor som kommer från liknande källor. Ljuset på avdelningar påverkade eftersom patienterna inte somnat förrän flera timmar efter ljuset på avdelningarna hade dämpats. Eftersom ljuset tändes tidigt på morgonen blev sömnen kort då patienterna inte lyckats somna förrän flera timmar efter att det släckts. Flera uppvaknande under natten var vanligt därför patienterna blev störda.
I påverkan av fysisk miljö framkom även att patienterna var missnöjda med sängarnas
komfortabelhet. Detta styrks i studien av Southwell och Wistow (1995) där en obekväm säng och kuddar var en anledning till att patienterna inte fick tillräckligt med sömn. Den plast som används för att skydda säng och kuddar upplevdes obehaglig. Att sova i en främmande säng försvårade sömnen och kunde leda till sömnbrist samt att patienterna inte kände sig utvilade (Isaia et al., 2010). Även rumstemperaturen framkom i domänen som en sömnstörande faktor. I studierna av Doering et al. (2002) samt Southwell och Wistow (1995) framkom även här att rumstemperaturen påverkade sömnkvalitén och därmed upplevelsen av sömnen.
något som skadar patienten. Ett plötsligt uppvaknande av ljud gör att patienten hamnar i stor oro, det gör en större skada än ett ljud som är ihållande. Onödigt ljud ses som brist på omvårdnad enligt Nightingale. Oundvikligt ljud skadar inte patienten lika mycket som onödigt ljud. Att patienter fick uppleva riktigt dagsljus var viktigt för tillfrisknandet likväl att mörker kunde uppnås då det behövdes. Att luften i rummet var ren samt att rumstemperaturen var behaglig spelade stor roll för patientens välbefinnande. Nightingale skrev även att
patientens säng alltid skulle vara välbäddad och ren. Att placera täcke och kuddar rätt i sängen kunde påverka patientens upplevelse av vila och sömn. (s. 28-29, 55, 57, 78, 80-82). Alla dessa faktorer återfinns i denna studies resultat som en påverkan på sömnen hos patienterna.
I frågeställningen vilka faktorer kan försvåra sömnen på en vårdavdelning, fanns domänen
personalens rutiner som visar att personal utför omvårdnad som stör då patienterna sover. I
studierna av Doering et al. (2002) samt Southwell och Wistow (1995) beskrivs det även att sömn och återhämtning inte var tillräcklig på grund av den omvårdnad som skulle utföras och medicintider som krävde att patienten var vaken. Detta styrker resultatet i denna studie. Bolster och Manias (2010) menar att det är vanligt att sjuksköterskor utför sitt arbete på rutin och inte individanpassat. Detta på grund av vad sjuksköterskan ansåg var viktigast för
patienten, vilket inte gav patienten möjlighet att påverka sin vård. Att utföra individanpassad vård var betydande för vårdkvaliteten. Ett samarbete mellan patient och sjuksköterskan ökar interaktionen så samspelat förbättras och vården blir anpassad efter patientens behov. Enligt Nightingale (1954, s 55-56) så ska sjuksköterskan aldrig väcka en patient för omvårdnad avsiktligt eller oavsiktligt för att skapa en god sjukvård. Blir patienten störd i sin sömn så finns en risk att personen inte kan somna om igen. Som intervention i denna kategori kan kontinuerlig kommunikation med patienten vara bra. Om sjuksköterskor hade ökat
kommunikationen med sina patienter kan förhoppningsvis kvaliteten på vården förbättras. Patientupplevelsen kan då bli bättre och samarbetet utvecklas mellan sjuksköterskan och patienten. Arbetet kunde anpassas mer efter patienten och genom detta kan förhoppningsvis tillfällen som stör sömnen minimeras.
visas även här att det finns en medvetenhet om detta. Att kunna förändra detta kan vara svårt, det är kanske något som får accepteras och ha överseende med.
I frågeställningen vilka faktorer kan främja sömnen på en vårdavdelning fanns
individanpassad vård, en kategori där personalens kunskap om sömn är en viktig del i hur
patienterna på avdelningen får sitt sömnbehov tillgodosett. I studien av McIntosh och
MacMillan (2009) har en undersökning gjorts bland sjuksköterskestudenter som går sin sista termin på utbildningen. Studien visar att ämnet sömn i utbildningen är bristfällig enligt studenterna själva. Även åtgärder för att förbättra sömn hos patienter var otillräckligt. Studenterna fick sin största kunskap om sömn ute i den kliniska verksamheten, från patienterna själva, av egna sömnerfarenheter och ifrån legitimerade sjuksköterskor.
Studenterna var positiva till att ha en kunskap om sömn. Studenterna kände att deras kunskap om grundläggande sömnfysiologi var otillräcklig. Många önskade att öka sina kunskaper och färdigheter inom området sömn. Denna studie visar att det kan finnas otillräckliga kunskaper hos de nyutbildade sjuksköterskorna om sömn. Kategorins resultat visar att kunskap om sömn förhindrar sömnstörningar och förbättrar patientens upplevelse. I studien gjord av Niet, Tiemens och Hustschmaekers (2010) undersöktes om sjuksköterskor kunde förbättra
kvaliteten på sömnen för inlagda patienter. Sjuksköterskorna fick utbildning i hur eller vad de kunde göra för att förbättra sömnen hos patienterna. Genom att lära ut evidensbaserade interventioner mot sömnproblem till sjuksköterskor kunde de lära sig interventioner som förbättrade sömnen hos patienterna.
Genom att öka samarbetet och dokumentera sömnen kan all personal observera och utvärdera patienternas sömn. Enligt Svensk författningssamling (Patientdatalagen, 2008:355) ska patientjournalen innehålla sådan information som behövs för en god och säker vård till patienten. Syftet med journalföringen är att kunna bidra till en bättre och säkrare vård för patienten. Som legitimerad sjuksköterska finns en skyldighet att föra journal. I resultatet visade det sig att ökad dokumentation om sömnen kan förbättra det för patienten. Detta resultat stöds av Patientdatalagen (2008:335).
I studien av Hu, Jiang, Zeng, Chen och Zhang (2010) undersöktes effekten av öronproppar och ögonmask. Där har det studerats hur ljud och ljus på en intensivvårdsavdelning påverkat friska människor i ett sömnlaboratorium där de utsattes för dessa faktorer. Resultatet visade att öronproppar och ögonmask förbättrar sömnen avsevärt. Det stödjer kategorins resultat av användning av dessa hjälpmedel. Att använda detta som en intervention på vårdavdelningar är ett alternativ, att erbjuda patienter denna valmöjlighet gör att de själva kan välja att stänga ute ljud och ljus. Genom detta kan sjuksköterskan hjälpa patienten att få sina individuella behov tillgodosedda. I Hu et al. (2010) föreslår de att en rutin för användning av öronproppar och ögonmask till patienter på en vårdavdelning bör finnas. Även i Taylor-Ford, Catlin, LaPlante och Weinke (2008) studie användes öronproppar som en intervention. Både patienter och personalen var mycket nöjda. Personalen uttryckte det var bra att kunna erbjuda ett
ickefarmakologiskt hjälpmedel till sina patienter som kan hjälpa dem att sova och undvika oljud.
I frågeställningen vilka faktorer kan främja sömnen på en vårdavdelning, fanns avdelningens
anpassning av miljö och organisation där en tyst stund på avdelningen var en intervention
som gav patienterna en chans till återhämtning och sömn. Studien av DaiWai et al. (2001) stöder detta resultatet i kategorin. DaiWai et al. (2001) kom fram till att patienterna på avdelningen hade ökad sömn under denna stund. Eftersom ljud och ljus är associerat med minskad sömn sänktes därför dessa faktorer då. Den tysta stunden var en utmaning för personalen, att organisera sitt arbete under denna stund försvårades. Trotts detta ansåg personalen att sömnen var viktig att främja för patienternas skull. I Taylor-Ford et al. (2008) studie gjordes interventioner för att reducera oljud på avdelningen. Genom en
av oljudet på avdelningen gjorde patienterna mer nöjda och främjade sömnen. Liknande interventioner hade gjorts i domänen där oljud försökts reduceras för patienterna, vilket styrker effekten av att det påverkar sömnen positivt. Genom att ha en intervention på
avdelningen som aktivt arbetar för att minska onödigt ljud kan patienternas sömn främjas, att hela tiden se över vad det är för ljud som kan förhindras och sedan åtgärda det. Även att sänka ljud på teknisk utrustning samt åtgärda onödiga ljud från exempel gnisslande dörrar eller medicinvagnar rekommenderas.
Metodkritik
I denna studie användes 18 kvalitativa och kvantitativa artiklar som motsvarat syftet. Dessa studier granskades och bedömdes enligt Willman et al. (2006, s. 154-157). I en systematisk litteraturöversikt är det tillåtet att använda sig av studier med olika metoder då flera
perspektiv kan kombineras inom ett område och spela en större roll i vårdvetenskap och omvårdnad (jfr. Whittmore & Knaft, 2005). Datainsamlingen kan vara otillräcklig då viktig data kan ha förbisetts. Analysen kan bli ofullständig då tolkning eller sammanfattning inte gjorts med försiktighet från original källan (Whittmore & Knaft, 2005). Analysen i denna studie gjordes med försiktighet. I studien har materialet systematiskt sökts, granskats och kvalitetsbedömts för att få en systematik i alla delar i processen. För att inte påverka
materialet har båda författarna enskilt granskat, sorterat och kvalitetsbedömt utifrån bestämda kriterier (jfr. Willman et al, 2006, s. 50). En matris användes för att strukturera upp fynden och är enligt Polit och Beck (2008, s. 121) till för att hitta fynd som annars hade kunnat undgås. Materialet i matrisen kodades i artiklarna för att uppnå reliabilitet och validitet och på så sätt säkerställa tillförlitligheten (jfr. Whittemore & Knaft, 2005).
Slutsats
Faktorer som försvårade sömnen på en vårdavdelning var att patienterna kände en ängslan och förlust av sin autonomi. Den fysiska miljön på avdelningen påverkades av ljud, ljus och temperatur som hade en negativ inverkan på sömnen. Även personalen har en stor betydelse för hur sömnen för patienterna blir. Faktorer som främjade sömnen var att vården var individanpassad samt att miljön och organisationen på avdelningen var anpassad efter patienternas behov.
I resultatet visade det sig att utbildning är nödvändigt för personalen. Med en utbildning kan personalen få en ökad förståelse för patienternas behov av sömn, samt kunskap om hur personalen kan åtgärda och förbättra patienternas sömn på en vårdavdelning. Genom förbättrad kommunikation och patient medverkan kan omvårdnaden planeras så sömnen främjas. Tydligare riktlinjer och bättre arbetsmiljö för personalen kan ge bättre sömn åt patienterna. Detta kan uppnås om chefssjuksköterskan får utbildning i ledarskap. Det är även av betydelse att förebygga störande faktorer som onödiga ljud och ljus källor. Att erbjuda öronproppar och ögonmask samt införa en tyst stund under dagen ger patienterna en möjlighet att vila och återhämta sig.
Referenser
Artiklar märkta med * ingår i analysen.
American Academy of Sleep Medicine. (1997). The international classification of sleep
disorders, revised. diagnostic and coding manual. Hämtad september 25, 2010, från
http://www.esst.org/adds/ICSD.pdf
Benbadis, S., & Rielo, D. (2010). Normal sleep EEG. Medscape. Hämtad september, 09, 2010, från http://emedicine.medscape.com/article/1140322-overview
Bolster, D., & Manias, E. (2010). Person-centred interactions between nurses and patients during medications activities in an acute hospital setting: qualitative observation and interview study. International Journal of Nursing Studies, 47, 154-165.
*Christensen, M. (2005). Noise levels in a general surgical ward: a descriptive study. Journal
of Clinical Nursing, 14, 156-164.
Churtch, L., & Davis, P. (1998). Sleep: the gentle healer. Journal of Orthopaedic Nursing, 2, 223-231.
DaiWai, M. Olson., Borell, C., Laskowitz, D., Moore, D., & McConnell, E. (2001). Quiet time: a nursing intervention to promote sleep in neurocritical care units. American Journal of
Critical Care, 1, 74-78.
Dierckx de Casterlé, B., Willemse, A., Verschueren, M., & Milisen, K. (2008). Impact of leadership development on the clinical leader, nursing team and care-giving process: a case study. Journal of Nursing Management, 1,. 753-763.
*Dogan, O., & Ertekin, S., & Dogan, S. (2005). Sleep quality in hospitalized patients. Journal
of Clinical Nursing, 14, 107-113.
Douglas, C., & Dougals, M. (2005). Patient-centred improvements in health-care built environments: perspectives and design indicators. Health Expectations, 8, 264-276.
Doering, L., Anthony, W., McGuire., & Rourke, D. (2002). Recovering from cardiac surgery: what patients want you to know. American Journal of Critical Care, 11, 333-343.
*Enomoto, M., Tsutsui, T., Higashino, S., Otaga, M., Higuchi, S., Aritake, S., Hida, A., Tamura, M., Matsuura, K., Kaneita, Y., Takahashi, K., & Mishima, K. (2010). Sleep-related problems and use of hypnitics in inpatients of acute hospital wards. General Hospital
Psychiatry, 32, 276-283.
*Furlani, R., & Celim, M. (2006). Sleep quality of women with gynecological and breast cancer. Rev Latino-am Enfermagem, 14, 872-878.
*Gallo, A-M., & Lee, K. (2008). Sleep characteristics in hospital antepartum patients.
Association of Women's Health, Obstetric, and Neonatal Nurses, 37, 715-721.
*Gardner, G., Collins, C., Osborne, S., Henderson, A., & Eastwood, M. (2009). Creating a therapeutic environment: a non-randomised controlled trial of a quiet time intervention for patients in acute care. International Journal of Nursing Studies, 46, 778-786.
*Herold, A. (2001). Patienternas upplevelser av sin nattvila på sjukhus.
Sjukskötersketidningen, 6, 208-212.
*Higgins, P., Winkelman, C., Lipson, A., Guo, S-E., & Rodgers, J. (2007). Light
measurement in the hospital: a comparison of two methods. Research in Nursing & Health,
30, 120-128.
Hodgson, A. (1991). Why do we need sleep? Relating theory to nursing practice. Journal of
Hu, R-f., Jiang, X-j., Zeng, Y-m., Chen, X-y., & Zhang, Y-h. (2010). Effects of earplugs and eyemask on nocturnal sleep, melatonin and cortisol in a stimulated intensive care unit
environment. Critical Care, 14, 1-9.
*Humphries, J. (2008). Sleep disruption in hospitalized adults. Medsurg Nursing, 17, 391-395.
Isaia, G., Corsinovi, L., Bo, M., Santos-Pereira, P., Michelis, G., Aimonino, N., & Zanocchi, M. (2010). Insomnia among hospitalized elderly patients: prevalence, clinical characteristics and risk factors. Archives of Gerontology and Geriatrics, 1-5.
*John, M., Edet, O., Mgbekem, M., Robinson-Bassey, G, Duke, E., Esienumoh, E., & Ndebbio, T. (2007). Sleep disturbance among patients in hospitel: implication for nursing care. West African Journal Of Nursing, 18, 42-48.
*Johnson, A., Gaughwin, B., Moore, N., & Crane, R. (2005). Long-stay views from the hospital bed: patients’ perspectives of organisation of care and impact of hospitalisation.
Australian Health Review, 29, 235-240.
*Lane, T., & East, A. (2008). Sleep disruption experienced by surgical patients in an acute hospital. British Journal of Nursing, 17, 767-771.
*Lei, Z., Qiongjing, Y., Qiuli, W., Sabrina, K., Xiaojing, L., & Changli, W. (2009). Sleep quality and sleep disturbing factors of inpatients in a Chinese general hospital. Journal of
Clinical Nursing, 18, 2521-2529.
McIntosh, A., & MacMillan, M. (2009). The knowledge and educational experiences of student nurses regarding sleep promotion in hospitals. Nurse Education Today, 29, 796-800.
Nesset, M., Rossberg, J., Almvik, R., & Friis, S. (2009). Can a focused staff training programme improve the ward atmosphere and patient satisfaction in a forensic psychiatric hospital? a pilot study. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 23, 117-124.
Nightingale, F. (1954). Anteckningar om sjukvård … ur vårt tidsperspektiv. (E. Krey-Halldin övers.). Skellefteå: Artemis Bokförlag. (Originalarbete publicerat 1924).
Polit, D., & Beck, C. (2008). Nursing research: generating and assesing evidence for nursing
practice. Lippincott Williams & Wilkins.
Redeker, N. (2000). Sleep in acute care settings: an intergrative review. Journal of Nursing
Scholarshi, 32:1, 31-38.
*Richardson, A., Allsop, M., Coghill, E., & Turnock, C. (2007). Earplugs and eye mask: do they improve critical care patients´ sleep? British Association of Critical Care Nurses, 12, 278-286.
*Richardson, A., Thompson, A., Coghill, E., Chambers, I. & Turnock, C. (2009).
Development and implementation of a noise reduction intervention programme: a pre- and postaudit of three hospital wards. Journal of Clinical Nursing, 18, 3316-3324.
*Scotto, C., McClusky, C., Spillan, S., & Kimmel, J. (2009). Earplugs improve patients´ subjective experience of sleep in critical care. British Association of Critical Care Nurses, 14, 189-184.
Southwell, M., & Wistow, G. (1995). Sleep in hospitals at night: are patients needs being met? Journal of Advanced Nursing, 21, 1101-1109.
Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2010). Behandling av sömnbesvär hos vuxna,
en systematisk litteraturöversikt. Hämtad oktober, 18, 2010, från
http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/Behandling_somnbesvar_vuxna_fulltext. pdf
Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård. (2009). Riktlinjer för svensk intensivvård. Hämtad december, 19, 2010, från
http://www.sfai.se/files/0903-RIKTLINJER-INTENSIVVARD-DOK.pdf
Svensk sjuksköterskeförening. (2005). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Hämtad oktober, 19, 2010, från http://www.swenurse.se/PageFiles/2582/SSF%20Etisk%2
0kod%20t%20webb2.pdf
Taylor-Ford, R., Catlin, A., LaPlante, M., & Weinke, C. (2008). Effect of a noise reduction program on a medical—surgical unit. Clinical Nursing Research, 17, 74-88.
Topf, M., & Thompson, S. (2001). Interactive relationships between hospital patients noise-induced stress and other stress with sleep. Heart & Lung, 30, 237-243.
*Tranmer, J., Minard, J., Fox, L., & Rebelo, L. (2003). The sleep experience of medical and surgical patients. Clinical Nursing Research, 12, 159-173.
*Yuen Lee, C., Pau Le Low, L., & Twinn, S. (2007). Older men´s experiences of sleep in the hospital. Journal of Clinical Nursing, 16, 336-343.
Whittmore, R., & Knafl, K. (2005). The integrative review: updated methodology. Journal of
Advanced Nursing, 52, 546-553.
Williams, A., Dawson, S., & Kristjanson, L. (2008). Exploring the relationship between personal control and the hospital environment. Journal of Clinical Nursing, 17, 1601-1609.
Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad – en bro mellan
forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.
