Distriktssköterskans erfarenheter av att bedriva omvårdnad av vårdtagare med psykisk ohälsa i hemsjukvården
-En intervjustudie
The district nurse's experiences of nursing care for patients with mental illness in
home care
--An interview study
Marlene Broman & Marie Palm
Examensarbete med inriktning distriktsvård Huvudområde: Omvårdnad
Högskolepoäng: 15 Hp Termin/år: Höstterminen 2019 Handledare: Ylva Rönngren Examinator: Ingegerd Hildingsson Kurskod/registreringsnummer: OM090A
Utbildningsprogram: Distriktssköterskeprogrammet
Abstrakt
Bakgrund: Distriktssköterskan har en betydande roll i hemsjukvården med fördjupade kunskaper i omvårdnad och folkhälsa. Den äldre befolkningen utgör en allt större grupp i samhället och åldrandet i kombination med flera samtidiga sjukdomar ökar risken för att drabbas av psykisk ohälsa. Psykisk ohälsa orsakar ett stort lidande och nedsatt livskvalitet hos många äldre personer. Syfte: Att belysa distriktssköterskans erfarenheter av att bedriva omvårdnad av vårdtagare med psykisk ohälsa i hemsjukvården, samt vilka faktorer som påverkar omvårdnaden. Metod: En kvalitativ metod med induktiv ansats genomfördes med semistrukturerade intervjuer. Resultat: I den hälsofrämjande omvårdnaden ingick att identifiera psykisk ohälsa, att utveckla förtroendefulla relationer, ge socialt stöd, arbeta som ställföreträdare och att balansera omvårdnadsbehov mot en komplex problematik.
Samarbete med andra vårdinstanser, handledning och utbildning, och riktlinjer och rutiner påverkade omvårdnaden. Slutsats: Distriktssköterskan i hemsjukvården bedriver
hälsofrämjande omvårdnad av vårdtagare med psykisk ohälsa. Genom att inge en känsla av meningsfullhet, begriplighet och hanterbarhet har distriktssköterskan möjlighet att stödja vårdtagaren till att hantera sin livssituation. För att uppnå en helhetssyn i omvårdnaden är samarbete mellan olika vårdinstanser av betydelse. Hälso- och sjukvården och
distriktssköterskan bör vara uppmärksam på sambandet mellan multisjuklighet och social isolering som riskfaktorer för psykisk ohälsa hos äldre. Forskning om hur psykisk ohälsa hos äldre kan förebyggas med preventiv omvårdnad är därför av vikt.
Nyckelord: Distriktssköterska, erfarenheter, hemsjukvård, omvårdnad, psykisk ohälsa
Abstract
Background: The district nurse has a significant role in home care with in-depth knowledge of nursing and public health. The elderly population is an even larger group in society and aging in combination with multimorbidity increases the risk of suffering from mental illness.
Mental illness causes a great deal of suffering and impaired quality of life in many elderly people. Purpose: To shed light on the district nurse's experience of providing nursing care to patients with mental illness in home care, as well as the factors that affect the nursing care.
Method: A qualitative method with inductive approach was conducted with semi-structured interviews. Results: The health promotion included identifying mental illness, developing trusting relationships, providing social support, working as a substitute, and balancing nursing needs against a complex problem. Collaboration with other healthcare professionals, supervision and education, and guidelines and routines affected the nursing care.
Conclusion: The district nurse in home care conducts health-promoting nursing for patients with mental illness. By providing a sense of meaningfulness, comprehensibility and
manageability, the district nurse has the opportunity to support the patient to manage his or her lifesituation. In order to achieve a holistic view in nursing, collaboration between
different healthcare professionals is important. Health care and the district nurse should be aware of the link between multimorbidity and social isolation as risk factors for mental illness. Research on preventive nursing for how mental illness in the elderly should be prevented is important.
Keywords: District nurse, experiences, home care, mental illness, nursing
Innehållsförteckning
1. Bakgrund
... 11.1 Inledning ... 1
1.2 Hälsa ... 1
1.3 KASAM ... 2
1.4 Den äldre befolkningen i hemsjukvård ... 2
1.5 Distriktssköterskans roll ... 3
1.6 Problemformulering ... 4
2. Syfte
... 43. Metod
... 43.1 Kontext ... 4
3.2 Studiedesign ... 5
3.3 Deltagare och urval ... 5
3.4 Datainsamling ... 6
3.5 Bearbetning och analys av matrial ... 7
3.6 Etiska överväganden ... 8
4. Resultat
... 94.1 Tema: Att vara nyckelperson som strävar efter helhetssyn i omvårdnaden ... 10
4.2 Distriktssköterskans hälsofrämjande omvårdnad av vårdtagare med psykisk ohälsa ... 10
4.2.1 Att identifiera psykisk ohälsa ... 11
4.2.2 Att utveckla förtroendefulla relationer med vårdtagare och anhöriga ... 11
4.2.3 Att ge socialt stöd ... 12
4.2.4 Att arbeta som ställföreträdare ... 13
4.2.5 Att balansera omvårdnadsbehov mot en komplex problematik ... 13
4.3 Faktorer som påverkar distriktssköterskans hälsofrämjande omvårdnad av vårdtagare med psykisk ohälsa ... 14
4.3.1 Samarbete med andra vårdinstanser ... 14
4.3.2 Behov av handledning och utbildning ... 15
4.3.3 Behov av riktlinjer och rutiner ... 16
5. Diskussion
... 175.1 Metoddiskussion ... 17
5.2 Resultatdiskussion... 19
5.3 Slutsats och kliniska implikationer ... 24
6. Referenser
7. Bilaga 1, Till Verksamhetschef i kommunal hemsjukvård 8. Bilaga 2, Förfrågan och medgivande till deltagande
9. Bilaga 3, Intervjuguide
1
1. Bakgrund 1.1 Inledning
Psykisk ohälsa är ett stort folkhälsoproblem som orsakar ett stort lidande och nedsatt
livskvalitet för många människor. Äldre personer med multisjuklighet är särskilt sårbara för att drabbas (Folkhälsomyndigheten, [FOL], 2019a, s. 22).
1.2 Hälsa
Utifrån de globala folkhälsomålen är en god hälsa en förutsättning för människans möjlighet att nå sin fulla potential och att bidra till samhällets utveckling (Regeringskansliet, 2018).
Folkhälsan i Sverige är ur ett internationellt perspektiv god och för stora delar av
befolkningen utvecklas hälsan positivt (FOL, 2019b, s. 10). Men utifrån flera rapporter från WHO visar den psykiska ohälsan vara ett globalt folkhälsoproblem (2001, 2004, 2008). Hälsa definieras som inte enbart frånvaro av sjukdom och funktionsnedsättning, utan som en grundläggande rättighet utifrån komponenter som berör det fysiska, psykiska och det sociala välbefinnandet (WHO, 1948). Psykisk hälsa kan ses som ett tillstånd av emotionellt och socialt välmående där personen har insett sina egna förmågor, kan hantera den
vardagliga stressen, kan arbeta produktivt och givande samt att personen bidrar till sitt eget samhälle. Psykisk hälsa innefattar något mer än frånvaro av psykisk ohälsa, och inbegriper både individens upplevelse och relationen mellan personen och det sociala sammanhang hon eller han lever i (FOL, 2017). Psykisk ohälsa används som ett sammanfattande begrepp för både mindre allvarlig psykisk problematik som oro, nedstämdhet och ångest, men även mer allvarliga symtom som uppfyller kriterierna för en psykiatrisk diagnos (Day, 2017).
Psykisk ohälsa benämns som ett funktionshinder på grund av den nedsatta förmågan som den medför. Det är ett vanligt förekommande och det beskrivs hur majoriteten lever utan effektivt stöd från samhället (Collier & Grant, 2018). Faktorer som påverkar förmågan till återhämtning från psykisk ohälsa är bland annat symtomens svårighetsgrad, varaktighet av odiagnostiserade symptom, miljömässiga och sociala faktorer (Davies, Gordon, Pelentsov, Hooper & Esterman, 2018).
2
1.3 KASAM
Synen på hälsa har länge dominerats av ett patogent synsätt; det vill säga ” det sjukliga”. Det salutogena synsättet fokuserar på det ”friska” eller vägen människan tar till den positiva delen av begreppet hälsa. Genom att fokusera på patogena konsekvenser förbises ofta stora delar av viktig information eftersom det salutogena perspektivet utesluts. De ses som
motsatser snarare än komplementära. Kaos och stress är naturliga tillstånd där hälsa ses som ett dynamiskt tillstånd där det centrala är att fokusera på vad som orsakar hälsa
(salutogenes) snarare än ohälsa (patogenes) (Antonovsky, 2005, s. 176). Den stress som är förknippad med förändringar i hälsa kan ytterligare förvärra fysiska eller psykiska sjukdomar (Davies, Gordon, Pelentsov, Hooper & Esterman, 2018). En av många
förklaringsmodeller till psykisk ohälsa är en bristande förmåga att uppleva en inre känsla av sammanhang i påfrestande situationer och är ett generellt uttryck för personens syn på världen. KASAM (känslan av sammanhang) består av tre komponenter; begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. De beskrivna komponenterna utgör en individuell dimension av ohälsa då den enskilda personen har makten att avgöra graden av hur dessa nedsatta förmågor påverkar det psykiska måendet. Begriplighet är när världen verkar förståelig, ordnad, konsistent och klar. Låg känsla av begriplighet kan exempelvis innebära att personen upplever att oförutsägbara händelser inte går att ordna eller förklara.
Hanterbarhet är när människor känner att de har resurser att möta de krav som dyker upp i det dagliga livet. En person med låg känsla av hanterbarhet kan känna sig som ett offer och känna att livet behandlar en orättvist. Meningsfullhet innebär att människor behöver känna en mening med händelser, detta är viktigt för att kunna vara fullt engagerad i sina egna hälsoskapande processer (Antonovsky, 2005, s. 43–44).
1.4 Den äldre befolkningen i hemsjukvård
Den äldre befolkningen utgör en allt större grupp i samhället och åldrandet i kombination med flera samtidiga sjukdomar (multisjuklighet) ökar risken för att drabbas av psykisk ohälsa (FOL, 2019a, s. 19). Multisjuklighet ökar även risken för tidig dödlighet
(Bailey, Wirtalla, Sharoky, & Kelz, 2018; Lockett, Jury, Tuason, Lai & Ferguson, 2018).
3
Äldre med multisjuklighet har ett stort behov av vård och omsorg (Gray & Worllede, 2018).
Kommunen svarar för en stor del av hälso- och sjukvården för många av de äldre och
multisjuka där hemsjukvården omfattar medicinska insatser, rehabilitering, habilitering samt omvårdnad som utförs av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal i vårdtagarens bostad (Socialstyrelsen, 2014, s.12). Hemsjukvård definieras som “Hälso-och sjukvård när den ges i vårdtagarens egen bostad där ansvaret för de medicinska åtgärderna är sammanhängande över tid (Socialstyrelsen, u. å). Det övergripande målet är att göra det möjligt att bo kvar i det egna hemmet, trots en nedsatt förmåga att hantera sin vardag (Døhl, Garåsen, Kalseth &
Magnussen, 2016; Turjamaa, Hartikainen, Kangasniemi & Pietilä, 2014). Under de senaste tre decennierna har samhällets insatser för äldre minskat. Antalet vårdplatser på särskilda boenden och i slutenvården har minskat vilket i kombination med kortare vårdtider i slutenvården har resulterat i att vårdtagarens behov av vård i hemsjukvården har utökats och blivit allt mer avancerad (SSF, 2017, s. 18; Stolt & Winblad, 2009). Detta ställer
distriktssköterskan i hemsjukvården inför utmaningar i omvårdnadsarbetet samtidigt som de ekonomiska förutsättningarna är begränsade och resurserna minskar (Andersson, Lindholm, Pettersson & Jonasson, 2017).
1.5 Distriktssköterskans roll
Distriktssköterskan har en betydande roll i omvårdnaden av äldre personer som är drabbad av psykisk ohälsa på grund av sina specifika kompetenser inom folkhälsoarbete och
omvårdnad (Dardas, Bailey, & Simmons, 2016). För att kunna uppmärksamma äldre personer med psykisk ohälsa och ge en optimal omvårdnad i hemsjukvården behövs förståelse för vårdtagarnas specifika behov och förutsättningar (FOL, 2019a, s. 13). Tidigare forskning visar att distriktsköterskan känner sig osäker och uttrycker brist på adekvat kunskap och utbildning när de möter vårdtagare med psykisk ohälsa (Janlöv, Johansson, Clausson, 2018). I enighet med vårdtagare uppfattas psykisk ohälsa som stigmatiserat, tabubelagt och svårt att prata om (Dardas, Bailey, & Simmons, 2016;
Tharaldsen, Stallard,Cuijpers, Bru, & Bjaastad, 2017).
4
Distriktssköterskan har ett ansvar för att initiera och främja insatser som tillgodoser sårbara befolkningsgruppers hälsa och sociala behov (Svensk sjuksköterskeförening, [SSF], 2012, s. 3) och bedriver hälsofrämjande omvårdnad på individ-, grupp- och samhällsnivå för personer i alla åldrar, där det hälsofrämjande arbetet grundar sig i en förståelse av de psykosociala förhållanden som påverkar hälsan (Distriktssköterskeföreningen, [DSF], 2019, s. 8).
1.6 Problemformulering
De äldre utgör en allt större grupp i samhället och åldrandet i kombination med flera samtidiga sjukdomar ökar risken för att drabbas av psykisk ohälsa. Tidigare forskning visar att distriktsköterskan känner sig osäker och uttrycker brist på adekvat kunskap och
utbildning när de möter vårdtagare med psykisk ohälsa. I enighet med vårdtagare uppfattas psykisk ohälsa som stigmatiserat, tabubelagt och svårt att prata om. Det saknas kunskap om hur distriktssköterskan använder sin specifika kompetens för att arbeta hälsofrämjande med psykisk ohälsa i hemsjukvården. Därför är det viktigt att belysa distriktssköterskans
erfarenheter av att bedriva omvårdnad av vårdtagare med psykisk ohälsa. Med denna studie vill vi förmedla förståelse och kunskap för det omvårdnadsarbete och utmaningar
distriktssköterskan i hemsjukvården möter, för att på sikt kunna utveckla omvårdnaden.
2. Syfte
Syftet är att belysa distriktssköterskans erfarenheter av att bedriva omvårdnad av vårdtagare med psykisk ohälsa i hemsjukvården, samt vilka faktorer som påverkar omvårdnaden.
3. Metod 3.1 Kontext
Studien genomfördes i en hemsjukvårdsmiljö som bedrevs av kommunen, där både grundutbildade sjuksköterskor och specialistutbildade distriktssköterskor arbetade. De hemsjukvårdsområden som inkluderades är geografiskt indelade både i tätort och glesbygd.
5
Sjuksköterskorna och distriktssköterskorna samarbetade med bland annat undersköterskor och vårdbiträden inom kommunal och privat hemtjänst, samt läkare och sjuksköterskor inom primär- och slutenvård.
3.2 Studiedesign
För att belysa distriktssköterskornas erfarenheter av att bedriva omvårdnad av vårdtagare med psykisk ohälsa i hemsjukvården samt vilka faktorer som påverkar omvårdnaden, valdes en kvalitativ metod med induktiv ansats. Enligt Polit och Beck (2017, s. 463) är en kvalitativ metod att föredra när mänskliga upplevelser och känslor ska studeras då data utgår från berättande beskrivningar av personer med erfarenhet av aktuellt fenomen. En induktiv ansats innebär att forskaren samlar ihop information som har framkommit efter varje intervju, för att sedan analysera intervjuerna och dra en slutsats (Graneheim &
Lundman, 2004).
3.3 Deltagare och urval
Denna studie omfattades av grundutbildade sjuksköterskor och specialistutbildade
distriktssjuksköterskor som arbetade i kommunal hemsjukvård. Utifrån ett strategiskt urval inkluderades alla sjuksköterskor och distriktssköterskor i studien som hade erfarenhet av att arbeta med vårdtagare i hemsjukvården med nedsatt psykisk hälsa. Samtycke, skriftlig information om problemformulering samt studiens innehåll, sändes via e-post till verksamhetschef för hälso- och sjukvård i kommunen, varvid ett skriftligt godkännande inhämtades (bilaga 1). Muntlig information om studien gavs på en arbetsplatsträff, därefter skickades information om studiens syfte och tillvägagångssätt ut via e-post till 35 möjliga deltagare. Sammanlagt erhölls svar från sju sjuksköterskor/distriktsköterskor som
accepterade deltagandet i studien (bilaga 2). Efter mottaget godkännande om deltagande bestämdes tid och plats för intervjuerna. Av de sju deltagare som deltog i intervjuerna var två män och fem kvinnor.
6
Två arbetade på landsbygd och fem arbetade inom tätort. Verksamma år som sjuksköterska, ålder, specialistutbildning samt erfarenhet inom hemsjukvården varierade (Tabell 1).
Tabell 1. Översikt av deltagarnas yrkestitel, kön, ålder, och yrkesverksamma år.
Sjukskö-
terska Specialistutbildning Kön Ålder
Antal yrkesverksamma år
som sjuksköterska
Antal yrkesverksamma år i
hemsjukvård
1 Distriktssköterska Kvinna 38 13 5
2 Grundutbildad Man 55 15 15
3 Distriktssköterska Kvinna 58 23 3
4 Distriktssköterska Kvinna 29 7 2
5 Grundutbildad Kvinna 57 12 12
6 Grundutbildad Man 58 35 1
7 Distriktssköterska Kvinna 44 22 6
3.4 Datainsamling
För att besvara syftet att belysa sjuksköterskans/distriktsköterskans (ssk/dsk) erfarenheter av att bedriva omvårdnad av vårdtagare med psykisk ohälsa i hemsjukvården, samt vilka faktorer som påverkar möjligheten till omvårdnaden valdes en kvalitativ intervjustudie.
Datainsamlingen genomfördes med hjälp av en intervjuguide som bestod
av semistrukturerade frågor (bilaga 3), samma intervjuguide användes i varje enskild intervju. En intervju byggs på ett sampel baserat på ett gemensamt intresse av ett fenomen (Kvale och Brinkmann 2014, s. 45, 165). Innan intervjuerna genomfördes en pilotintervju för att kontrollera om intervjuguiden besvarade studiens syfte. För att ha möjlighet att diskutera genomförandet och intervjutekniken utfördes denna intervju gemensamt.
7
Pilotintervjun gjorde det även möjligt att kontrollera inspelningsteknikens kvalitet. Efter intervjun fick deltagaren lämna synpunkter på frågorna samt om de upplevdes relevanta mot syftet. Då svaren i denna intervju stämde med studiens syfte inkluderades denna i studiens resultat. Vissa frågor om deltagarens bakgrund, som tidigare arbetsplatser,
utbildningar eliminerades då de inte var relevanta för studiens syfte. Alla sju intervjuer ägde rum på respektive arbetsplats i ostörd miljö. Inför intervjuerna erbjöds deltagarna möjlighet till att förbereda sig genom att erhålla intervjuguiden, varvid tre deltagare tackade ja till detta. Frågorna som ställdes var öppna med uppföljande frågor för att deltagarna skulle få möjlighet att utveckla sina svar. Deltagarna uppmanades att uttrycka sig fritt med egna ord.
Samtliga intervjuer avslutades med frågan om det fanns något mer att tillägga, vilket gav möjlighet till ytterligare reflektioner. Alla intervjuerna genomfördes med båda närvarande, varav en ställde huvudfrågorna och den andra ställde följdfrågorna samt kontrollerade att intervjuguiden fullföljdes enligt planering. Intervjuerna genomfördes våren och hösten 2019 och tiden för intervjuerna varierade mellan 29–37 minuter. Intervjuerna spelades in med hjälp av iPhone röstmemon.
3.5 Bearbetning och analys av material
Kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim & Lundman 2004 valdes för genomförandet av denna studie. Efter utförda intervjuer lyssnades samtligt datamaterial igenom gemensamt för att skapa sig en förståelse och helhetsbild av dessa varvid intervjuerna delades upp för en ordagrann transkribering. Hela det transkriberade materialet lästes igenom gemensamt och var för sig upprepade gånger för att skapa en känsla för helheten. Meningarna som innehöll information som besvarade syftet plockades ut och identifierades som meningsbärande enheter. Dessa kondenserades i syfte att korta ned texten men ändå behålla betydelsen.
De kondenserade meningsenheterna abstraherades och märktes med en kod. De olika koderna jämfördes baserat på skillnader och likheter och sorterades i åtta subkategorier och två kategorier, som utgör det uppenbara innehållet. Slutligen formulerades den
underliggande betydelsen, det vill säga det latenta innehållet i kategorierna, till ett tema. Exempel på koder, underkategorier, kategorier och ett tema ges i tabell 2.
8 Tabell 2. Exempel på innehållsanalys
Tema: Att vara en nyckelperson som strävar efter helhetssyn i omvårdnaden Meningsbärande
enhet
Kondensering Kod Subkategori Kategori
Det bygger mycket på att man skapar förtroende. Och det tar ju lite tid så det innebär att man aldrig kan skapa tillit vid första besöket, utan vi jobbar ju faktiskt alla här på att besöka nya patienter väldigt frekvent i början, för när man väl har fått ett förtroende då kan man gå vidare därifrån
Det bygger främst på att skapa förtroende, och det tar tid. Därför besöker
vi patienter frekve nt i början, för att skapa tillit. När man väl har fått ett förtroende då kan man gå vidare
Skapa tillit och förtroende hos patienten
Utveckla förtroendefulla relationer med vårdtagare och anhöriga
Distriktssköterskans hälsofrämjande
omvårdnad av vårdtagare med psykisk ohälsa
… det är ju superviktigt med samarbete och återkoppling till varandra för att kunna hjälpa dom.
Att man liksom inte stänger dörrarna.
Utan man jobbar med dom som kan göra nytta,
psykiatrin, kuratorer och andra
Det är viktigt med samarbete och återkoppling för att kunna hjälpa patienten. Att man inte stänger dörrarna, utan jobbar med de som kan göra nytta, psykiatrin, kuratorer och andra
Arbete över professio ns- gränserna
Samarbete med andra vårdinstanser
Faktorer som påverkar distriktssköterskans hälsofrämjande
omvårdnad av vårdtagare med psykisk ohälsa
3.6 Etiska överväganden
Studiens primära syfte var att belysa upplevelser av ett fenomen. Utifrån Declaration of Helsinki (World medical association, 2019) ska omsorgen om deltagarna i studien alltid gå före forskningens intressen. Tillstånd till att utföra intervjuerna inhämtades från biträdande verksamhetschef innan studien påbörjades (bilaga 2). Deltagarna lämnade skriftligt
medgivande till deltagande (bilaga 3). Deltagarna gavs både skriftlig och muntlig information om studiens syfte, datainsamling och deras rättigheter.
9
Deltagandet var helt frivilligt och det framgick att de närsomhelst kunde avbrytas på deltagarens initiativ utan att ange någon anledning. Det inspelade materialet hanterades konfidentiellt och obehöriga inte hade tillgång till varken det skriftliga eller inspelade materialet. Det framgick även att insamlat material inte kommer att användas i annat ändamål än till studien eller att deltagarnas enskilda identitet kommer att kunna avslöjas.
4. Resultat
Syftet är att belysa sjuksköterskans/distriktsköterskans (ssk/dsk) erfarenheter av att
bedriva omvårdnad av vårdtagare med psykisk ohälsa i hemsjukvården, samt vilka faktorer som påverkar omvårdnaden. Resultatet visade ett övergripande tema, två kategorier och åtta subkategorier (Tabell 3). Nedan visas resultatet i form av löpande text från de individuella intervjuerna.
Tabell 3. Sammanställning av tema, subkategorier och kategorier
Tema: Att vara en nyckelperson som strävar efter helhetssyn i omvårdnaden
Kategorier Underkategorier
Distriktssköterskans hälsofrämjande omvårdnad av vårdtagare med psykisk ohälsa
Faktorer som påverkar distriktssköterskans hälsofrämjande omvårdnad av vårdtagare med psykisk ohälsa
Att identifiera psykisk ohälsa
Att utveckla förtroendefulla relationer med vårdtagare och anhöriga
Att ge socialt stöd
Att arbeta som ställföreträdare
Att balansera omvårdnadsbehov mot en komplex problematik
Samarbete med andra vårdinstanser Behov av handledning och utbildning Behov av riktlinjer och rutiner
10
4.1 Tema: Att vara en nyckelperson som strävar efter helhetssyn i omvårdnaden
Distriktssköterskan såg sin roll som att vara en nyckelperson i det hälsofrämjande arbetet för att stödja vårdtagare med psykisk ohälsa till att hantera sin livssituation. För att kunna ge god och optimal omvårdnad krävdes en helhetssyn som innefattade kunskap om
vårdtagarens behov och förutsättningar.
4.2 Distriktssköterskans hälsofrämjande omvårdnad av vårdtagare med psykisk ohälsa
Ssk/dsk beskrev sin omvårdnad som hälsofrämjande. Genom att identifiera psykisk ohälsa, utveckla förtroendefulla relationer, vara ett socialt stöd, agera ställföreträdare samt balansera omvårdnadsbehov mot en komplex problematik skapades möjligheter för att hjälpa och stödja vårdtagaren att hantera sin livssituation.
4.2.1 Att identifiera psykisk ohälsa
Identifiering av psykisk ohälsa beskrevs som en viktig och stor del av omvårdnadsarbetet.
Genom att utföra detta skapades det för vårdtagaren en möjlighet till att få stöd i sin
livssituation. Vid inskrivning i hemsjukvården efter ett slutenvårdstillfälle, erhölls vanligtvis enbart rapport om den somatiska hälsan. Genom att utföra många hembesök och lära känna vårdtagaren skapades en uppfattning om hälsotillståndet. “Det kräver ganska mycket att man tar sig tid, gör väldigt många besök för att eeh kartlägga hur dom mår, ja vad vi kan göra för dom här vårdtagarna” (Ssk/dsk 1). Identifiering av psykisk ohälsa beskrevs som komplicerat relaterat till att det inte var mätbart, då det handlade om vårdtagarens egna upplevelser. Det framställs hur den psykiska ohälsan hamnade i skymundan av somatiska diagnoser eller att den låg dold bakom ett antagande om att det tillhör det naturliga åldrandet eller multisjukligheten.
11
Men det skildrades hur ssk/dsk är vaksam på somatiska besvär som viktnedgång, sömnsvårigheter, minskad matlust eller ökade kognitiva svårigheter vilka kunde vara symptom på psykisk ohälsa. Det framställdes hur skattningsskalor kunde tillämpas vid identifieringen, men det ansågs som problematiskt att nyttja när vårdtagaren
är äldre och multisjuk.
4.2.2 Att utveckla förtroendefulla relationer med vårdtagare och anhöriga
God omvårdnad skapades genom att etablera förtroendefulla relationer till vårdtagare och anhöriga. Ssk/dsk upplevde att det fanns ett behov för vårdtagaren att få förståelse för sin situation och känna sig sedd. Det krävdes tid och resurser för att skapa tillit och utveckla relationen, men när det ansågs ha en sådan uttalad god effekt på vårdtagarens hälsa
beskrevs det hur denna tid var välinvesterad. “Det bygger på att utveckla en förtroendefull relation men det tar lång tid, och det krävs flera och täta hembesök. Men i slutändan har du igen den tiden” (Ssk/dsk 4).
Då den psykiska ohälsan ofta var sammankopplad med skam och var tabubelagd, så hade många vårdtagare svårt att öppna sig eller prata om sina problem. Vårdtagare hade tidigare blivit svikna och inte fått hjälp och kunde av den anledningen visa misstänksamhet, därför var tillit till ssk/dsk en betydande komponent i relationen. Tilliten medförde att vårdtagaren vågar anförtro sig och kunde tillgodogöra sig den information som ssk/dsk tillhandahöll.
Den tillitsfulla relationen gjorde att vårdtagaren hade en känsla av att det fanns någon som skapade ett sammanhang, att det alltid fanns någon att vända sig till vid behov. Kontaktnätet med anhöriga var i många fall mycket begränsat. I de fallen anhöriga var delaktiga
upplevdes de ha en betydande roll i vårdtagarens psykiska hälsa och kunde genom att inkluderas i omvårdnaden medföra en ökad vårdkvalitet. För att inkludera anhöriga i omvårdnaden var kommunikation och information betydelsefulla komponenter.
12
4.2.3 Att ge socialt stöd
Den nedsatta förmågan att lämna det egna hemmet för att delta i sociala aktiviteter kunde ofta ge en ofrivillig social isolering. Social samvaro upplevdes av ssk/dsk vara viktigare än att bo kvar i det egna hemmet. Det skildras hur den psykiska ohälsan både skapades och förvärrades av ensamhet, hur otillräckligt socialt stöd och bristande social stimulans inte möjliggör en god psykisk hälsa. “Det jag upplever att psykisk ohälsa är, det tycker jag ofta bottnar i bristen på social stimulans... det är också relaterat till ensamhet, världen blir bara mindre och mindre” (Ssk/dsk 3).
Vårdtagarens obearbetade kriser relaterat till kroniska diagnoser i kombination med social isolering var andra faktorer som skapade psykisk ohälsa. Det sociala stödet utgjordes av stödjande samtal, information och utbildning i hälsosamma levnadsvanor.
Behovet av kontinuerliga stödjande samtal beskrevs som stort, men trots de prioriteras inte uppgiften lika mycket som annat omvårdnadsarbete.
Med begränsade resurser på hälsocentralerna, uppfattades detta ansvar bli ssk/dsk uppgift i hemsjukvården. Vid behov utfördes regelbundna hembesök för att se efter vårdtagaren mående eller för att minska känslan av ensamhet och social isolering.
I det stödjande samtalet användes ingen särskild samtalsmetod som verktyg, men det beskrevs hur samtalet i sig var det främsta redskapet. Ssk/dsk upplevde sin roll som lika viktig som ett terapeutiskt samtal. Varje samtal behövde anpassas efter personen och
erfarenhet, personkemi, ett sunt förnuft, och att samtala om vårdtagarens intressen beskrevs som viktiga komponenter. Verktygen för att ta hand om sin fysiska hälsa var många gånger nedsatt, vilket har lett till ohälsosamma levnadsvanor. En del i det sociala stödet utgjordes därför av att informera om att det naturliga åldrandet inte automatiskt medförde en psykisk ohälsa. Ssk/dsk stöttade till och utbildade i hälsosamma levnadsvanor som regelbundna sovvanor, fysisk aktivitet, hälsosam kost och hur riskbruk av alkohol påverkar det psykiska hälsotillståndet.
13
4.2.4 Att arbeta som ställföreträdare
Ssk/dsk upplevde att de hade en betydande roll som ställföreträdare i kontakten med andra vårdinstanser. “Det svåraste för den personen det är att själv hitta vägar för att få hjälp....
Min uppgift blir därför att förmedla detta, ansvaret faller på oss.... dom verktygen har vi och den kunskapen om vart man ska söka” (Ssk/dsk 1). Att vara ställföreträdare innebar att återrapportera eventuella läkemedelseffekter och informera vårdtagarens hälsotillstånd till psykiatrin eller hälsocentralen. Samsjuklighet försvårade möjligheterna att få stöd gällande sin psykiska ohälsa, där en stor problematik utgjordes både av att komma i kontakt med sjukvården och att förmedla och signalera sitt hälsotillstånd.
4.2.5 Att balansera omvårdnadsbehov mot en komplex problematik
Det var vanligt med vårdtagare som inte ansåg sig behöva stöd i sin psykiska ohälsa och livssituation. Då det egentliga omvårdnadsbehovet inte överensstämde med vårdtagarens uppfattning skapades olustkänslor hos ssk/dsk och av den anledningen behövde
omvårdnadsbehovet balanseras.
Samsjuklighet utgjorde en komplex problematik hos vårdtagaren som ofta bidrog till en bristande delaktighet, vilket ofta orsakades av vårdtagarens insikt till sin psykiska ohälsa och situation. “...dom inser inte att dom lider av psykisk ohälsa, det tror jag är ett stort problem... Dom kanske inte riktigt upptäcker att dom har ångest utan dom tror att det är hjärtat.” (Ssk/dsk 6). Orsaker till bristande delaktighet från vårdtagaren upplevdes ofta i samband med självmedicinering av läkemedel och alkohol eller bristande
läkemedelsföljsamhet. När det fanns insikt om sin nedsatta psykiska hälsa och
vårdtagaren var delaktig i sin omvårdnad upplevdes omvårdnaden bli god, då det återges hur en motiverad vårdtagare, i samråd med ssk/dsk, hade enklare att komma fram till gemensamma lösningar som gynnade vårdtagaren.
14
4.3 Faktorer som påverkar distriktssköterskans hälsofrämjande omvårdnad av vårdtagare med psykisk ohälsa
För att kunna bedriva en hälsofrämjande omvårdnad av vårdtagare med psykisk ohälsa i hemsjukvården var distriktssköterskan beroende av ett antal faktorer, vilka upplevdes påverka omvårdnaden. De faktorer som beskrevs var samarbete med andra vårdinstanser, behov av handledning och utbildning samt behov av riktlinjer och rutiner.
4.3.1 Samarbete med andra vårdinstanser
För att kunna bedriva en god omvårdnad var ssk/dsk i hemsjukvården beroende av ett fungerande samarbete med andra vårdinstanser ”Det är viktigt med samarbete och återkoppling till varandra för att kunna hjälpa dom [vårdtagarna]). Att man inte stänger dörrarna, utan man jobbar med dom som kan göra nytta, psykiatrin, kuratorer och andra”
(Ssk/dsk 4). Belastade hälsocentraler och med långa väntetider och begränsade tillgång till dessa yrkeskategorier beskrevs som ett uttalat problem. Upplevelsen om samarbetet mellan hemsjukvård och hälsocentral skilde sig mellan olika hemsjukvårdsområden, och
en ssk/dsk som arbetat inom flera områden återgav hur graden av samarbete varierade beroende på ansvarig läkare och hälsocentral.
Det fanns brister i helhetssynen av vårdtagaren då det fokuserades mer på den medicinska bedömningen där ssk/dsk i hemsjukvården var den som försökte samordna de olika vårdinstanserna. Denna samordning borde förbättras och det uttryckte ett behov av ett multidisciplinärt team av olika professioner som samarbetade enbart runt vårdtagare med psykisk ohälsa. Det bristande samarbetet skapade en isolerad arbetsmiljö, vilket ledde till negativa konsekvenser för vårdtagaren. Vårdtagaren hamnade mellan stolarna när ingen vårdinstans ansåg sig ha det övergripande ansvaret för vården och det uttrycktes en upplevelse av att ssk/dsk i hemsjukvården hänvisades mellan olika instanser. Bland annat påverkades samarbetet av att region och kommun arbetade utifrån olika journalsystem.
15
Detta skapade svårigheter i informationsöverföringen, efter exempelvis slutenvårdstillfällen, vilket för ssk/dsk i hemsjukvården innebar bristande insyn och delaktighet i vårdtagarens vårdförlopp. När viktig information inte muntligt eller skriftligt delgavs till
omvårdnadsansvarig ssk/dsk i hemsjukvården betonades vikten av ett sammanhållet journalsystem. Vid ronder på hälsocentralen diskuterades vårdtagarens aktuella behov av vård. Men samarbetet beskrevs som bristande när ansvarig läkare upplevdes ha ett begränsat intresse och okunskap främst gällande multisjuka äldre med psykisk ohälsa.
Det beskrevs även hur fullbokade läkare inte hade tid och möjlighet att ställa upp på hembesök när hemsjukvården var i behov av detta stöd och det skapade en belastning för ssk/dsk och ett lidande för vårdtagaren då behovet inte kunde uppfyllas. Ett stöd i
omvårdnaden upplevdes när vårdtagarens läkare på hälsocentralen kunde göra hembesök, hur läkaren kunde kontaktas när situationen inte var hanterbar för hemsjukvården. I de fall vårdtagare med psykiatrisk diagnos hade kontakt med hemsjukvård var samarbetet med psykiatrin en avgörande faktor för omvårdnaden. Det skildras hur samordning bland annat påverkade vårdtagarens möjligheter till compliance.
4.3.2 Behov av handledning och utbildning
Att vara trygg i sin roll upplevdes vara av betydelse för att kunna bemöta vårdtagare med psykisk ohälsa. Bemötandet upplevdes ha med personlighet att göra, men det ansågs ändå att utbildning kunde stärka ssk/dsk roll ytterligare. Ett behov av ytterligare utbildning gällande olika psykiska tillstånd, samt i att göra bedömningar med hjälp av skattningsskalor var punkter där kunskaper ansågs som bristfälliga. Det ansågs inte att utbildning inom området prioriteras eller efterfrågas från arbetsledningen, ansvaret och intresset låg därför på varje enskild ssk/dsk att på egen hand aktivt söka utbildningar. “Nä men det skulle jag önska, utbildning i hur man använder såna där psykiatriska skattningsskalor. Men det ligger på en själv att söka dom” (Ssk/dsk 6). Den främsta handledningen och utbildningen i
omvårdnaden kom från de närmaste kollegorna och detta stöd ansågs som oerhört betydelsefullt. Handledningen kunde ta sig i olika uttryck beroende på vad den enskilde ssk/dsk ansåg sig vara i behov av för kunskaper.
16
Den psykiska ohälsan i hemsjukvården skildrade ett brett spektrum med många olika tillstånd och psykiatriska diagnoser, samt att vårdtagarna var i olika åldrar med
överhängande multisjuka äldre. Handledning från psykiatrin var därför viktig när ssk/dsk i hemsjukvården inte ansåg sig ha den utbildning som krävdes för att hantera vissa komplexa situationer med psykisk ohälsa.
Utbildning av läkare efterfrågades för att ha möjlighet till att stödja ssk/dsk. Allmänläkare beskrevs ha stor okunskap gällande multisjuka äldre med psykisk ohälsa, där den ”enkla och lätta” vägen blir ordinationer av stämningshöjande läkemedel. Det upplevdes även att det fanns en bristande kompetens hos omvårdnadspersonalen som arbetade runt vårdtagaren.
Därför var kontinuerlig handledning och utbildning en grundläggande åtgärd för att omvårdnadspersonalen skulle kunna stödja vårdtagaren vid olika psykiska symptom, men också hur de kunde ge stöd i vardagliga rutiner.
4.3.3 Behov av riktlinjer och rutiner
Kliniska riktlinjer och rutiner ansågs som bristande från arbetsgivaren för att ha möjlighet till god omvårdnad. Det upplevdes att arbetsledningen inte hade förståelse eller kunskap om i vilken omfattning ssk/dsk var verksamma runt vårdtagare med psykisk ohälsa.“...dom försöker ju arbeta upp olika riktlinjer liksom och sånt, men jag vet inte om det finns... Dom är väl inte så insatta i det vi gör helt enkelt...” (Ssk/dsk 2).
En ökad efterfrågan av riktlinjer sågs av de som beskriver sig själva ha mindre erfarenhet av att arbeta med psykisk ohälsa. De gav uttryck om en önskan om detta för att ha möjlighet att utföra omvårdnad vid akuta åtgärder, exempelvis runt vårdtagare som hade suicidtankar.
De som beskrev sig ha erfarenhet av att möta vårdtagare med psykisk ohälsa använde istället sitt sunda förnuft för att lösa situationer och hur deras färdigheter har utvecklats från tidigare kliniska och privata erfarenheter.
17
5. Diskussion
5.1 Metoddiskussion
För att besvara syftet valdes en kvalitativ studiedesign med individuella semi-strukturerade intervjuer i syfte att få en djupare förståelse för deltagarnas upplevelser. Enligt Polit och Beck (2017, s. 463) är en kvalitativ metod att föredra när mänskliga upplevelser och känslor ska studeras då data utgår från berättande beskrivningar av personer med erfarenhet av det aktuella fenomenet. Trovärdigheten av en studie styrks redan i början av en studie då beslut fattas om undersökningens fokus, val av sammanhang, deltagare och strategi för att samla in data (Graneheim & Lundman, 2004). Urvalet i denna studie styrdes av forskningsfrågan, med en önskan om att intervjua distriktssköterskor i hemsjukvården, då arbetet med att stödja psykisk ohälsa är i enlighet med deras specialistkompetens. Då underlaget av specialistutbildade distriktssköterskor ansågs begränsat, inkluderades istället alla sjuksköterskor och distriktssköterskor i studien som hade erfarenhet av att arbeta med psykisk ohälsa i hemsjukvården. Studiens trovärdighet styrks då materialet från deltagarna utgjorde underlag för fynd som svarade mot syftet och den problemformulering som ville belysas (Malterud, 2014, s. 66).
Deltagarnas spridning i ålder, erfarenhet samt utbildning gav studien en bred variation av deltagare med olika erfarenheter och aspekter vilket gav studien en större trovärdighet (Graneheim & Lundman 2004). Deltagarna arbetade både i tätort och landsbygd, vilket enligt Graneheim, Lindgren och Lundman (2017) kan ha betydelse för resultatets pålitlighet då det finns en demografisk spridning hos deltagarna. Malterud (2014, s. 67) beskriver även hur ett strategiskt urval med fokus på mångfald kan ge variationsbredd genom att beskriva fler nyanser av samma fenomen. Trots att intervjuade ssk/dsk arbetade inom olika områden där det fanns variation i omfattning och innehåll av psykisk ohälsa, samt innefattade
personer i olika samhällsklasser och kulturer så kom dessa intervjuer endast att omfatta en kommun.
18
Socioekonomiska skillnader i hälsa är synliga och därmed även i olika kommuner
(Folkhälsomyndigheten, 2019, s. 9) av denna anledning kan det vara svårt att säga något om överförförbarheten, då detta även är en liten kvalitativ studie (Graneheim, Lindgren &
Lundman, 2017). Valet av den lämpligaste metoden för datainsamling och mängden data är av innebörd för att skapa trovärdighet (Graneheim & Lundman, 2004). Semistrukturerade intervjuer med öppna frågor användes vilket tillät deltagarna att svara på ett öppet och ärligt sätt. Följdfrågor gav möjligheten att skapa en tydligare förståelse av svaren (Polit & Beck 2017, s. 510). För att kunna tillgodose att intervjuerna utfördes i en trygg miljö för deltagaren valdes ett rum på deltagarens arbetsplats. Enligt Malterud (2014, s. 155) är det av vikt att datainsamling sker i en förtrolig, avslappnad och trygg miljö.
För att kontrollera intervjuguidens utformning samt för att få en möjlighet till att öka sin erfarenhet i intervjuteknik genomfördes en pilotintervju. Samtliga frågor användes fortsättningsvis, men följdfrågor ställdes i större omfattning i följande intervjuer.
Intervjutekniken utvecklades fortlöpande efter antalet intervjuer, de sista intervjuerna kan då ha kommit att bli mer omfattande och därför berikat resultatet med mer material än de första intervjuerna. Båda deltog vid samtliga intervjuer. Kvale & Brinkman (2014, s. 52–53) beskriver den kvalitativa intervjuns asymmetriska maktrelation då intervjuaren är den som inleder och definierar intervjun. En nackdel som detta eventuellt kunde föra med sig är att deltagaren känner sig i underläge om intervjuarna är två till antalet och därför inte delger information om fenomenet. Med båda närvarande upplevdes det att en helhetsbild av
innehållet kunde urskiljas samt att det fanns större möjligheter till att få uttömmande svar då en enbart koncentrerade sig på följdfrågorna. Deltagarna hade möjlighet att förbereda sig innan intervjun genom att få intervjuguiden. Datainsamlingen innefattade sju intervjuer.
Malterud (2014, s. 71) menar att det är innehållet i texterna som är det centrala och bestämmer om antalet intervjuer är tillräckligt för att besvara syftet. Vidare
betonar Graneheim och Lundman (2004) att för att få mångfald i innehållet måste det finnas tillräckligt med data för att täcka betydande variationer. Intervjumaterialet var mättat då de inte framkom några nya aspekter inom fenomenet.
19
Polit och Beck (2017, s. 497–498) menar att intervjumaterialet bedöms som tillfredställande då ingen ny information framkommer och deltagarna ger liknande svar på frågorna.
Vid kategoriseringen ansågs det som svårt att särskilja innehållet då det upplevdes gå in i varandra. Graneheim, Lindgren & Lundman (2017) styrker detta och beskriver att det kan vara svårt att sammanställa människors upplevelser då de kan vara så närbelägna att de kan passa in i flertalet kategorier. Delar av resultatet har styrkts med citat ur de enskilda
intervjuerna. Graneheim och Lundman (2004) betonar att utformningen av olika citat och kärnhistorier samt att ge exempel på abstraktions- och tolkningsprocessen stärker studiens trovärdighet och äkthet. Gällande förförståelsen för den kommunala hemsjukvården och psykisk ohälsa som fanns kan tolkningarna av fenomenet lett till minskad bekräftelsebarhet i resultatet. Likväl kan det vara fördel att ha förkunskaper inom området som studeras för att få en ökad förståelse av fenomenet. Graneheim, Lindgren och Lundman (2017) betonar ansvaret att presentera studien på ett övertygande sätt gällande dess pålitlighet. Ett försök att underlätta denna bedömning gjordes genom att tydligt beskriva studiens
tillvägagångssätt. Detta underlättar även överförbarheten och Graneheim och Lundman (2004) beskriver vidare att det är personen som läser studien som är ansvarig att bedöma överförbarheten.
5.2 Resultatdiskussion
Syftet var att belysa distriktssköterskans erfarenheter av att bedriva omvårdnad av vårdtagare med psykisk ohälsa i hemsjukvården, samt vilka faktorer som påverkar omvårdnaden. Resultatet visade att distriktssköterskan har ett hälsofrämjande ansvar i omvårdnadsarbetet. Genom att identifiera psykisk ohälsa, utveckla förtroendefulla
relationer, vara ett socialt stöd, agera ställföreträdare samt att balansera omvårdnadsbehov mot en komplex problematik skapades möjligheter för att hjälpa och stödja vårdtagaren att hantera sin livssituation. Samarbetet mellan olika instanser var avgörande för en god omvårdnad. Utbildning och handledning av både kollegor och andra yrkeskategorier, samt riktlinjer och rutiner var andra faktorer som påverkade och kan stödja distriktssköterskan i omvårdnadsarbetet.
20
I resultatet framkom det att identifiering av psykisk ohälsa hos vårdtagaren i hemsjukvården var komplicerat då mätbarheten är relaterad till upplevelser som den enskilda vårdtagaren besitter kunskap om. Upplevelserna om hälsotillståndet kan ofta förväxlas med åldrandet i kombination med flera samtidiga sjukdomar vilket ytterligare försvårar bedömningen.
Tidigare studier visar på att en ökad medvetenhet om den omfattande psykiska ohälsan hos vårdtagare med multisjuklighet är av betydande karaktär i identifieringen av hälsotillståndet (Gunn, et al., 2010) och det skildras även hur påvisandet av psykisk ohälsa i ett tidigt skede är avgörande eftersom det möjliggör tidigare behandling och förbättrad prognos
(Allison, Nativio, Mitchell, Ren, och Yuhasz, 2014; Kane et al., 2015). I resultatet framkom det att identifiering av psykisk ohälsa var en viktig och stor del av omvårdnadsarbetet.
Grundberg, Hansson, Hillerås och Religa (2016) beskriver i sin studie att distriktssköterskan i hemsjukvården upplever att identifiering av psykisk ohälsa och det hälsofrämjande arbetet är en betydelsefull arbetsuppgift. Det framställdes i resultatet hur skattningsskalor kunde tillämpas vid identifieringen, men det ansågs som problematiskt att nyttja när vårdtagaren var äldre och multisjuk. För att göra bedömningar och få en uppskattning av graden av hälsotillståndet betonar Andriopoulos, Lotti-Lykousa, Pappa &, Papadopoulos (2014) att validerade skattningsskalor vid psykisk ohälsa kan vara ett effektivt sätt att få en generell förståelse för vårdtagarens hälsotillstånd som kan vara vägledande vid val av behandling.
Resultatet visade på en bristande användning av psykiatriska skattningsskalor på grund av begränsade kunskaper och osäkerhet i hur instrumentet skulle användas. Annells et al.
(2010) betonar behovet av en kontinuerlig utbildning för en effektiv användning av
skattningsskalor inom området samt hur skattningsskalan ska anpassas utifrån vårdtagarens specifika situation och behov. Resultatet ger även ett värde som kan användas som både komplement för bedömning av diagnos och för att utvärdera en eventuell behandlingsinsats.
I resultatet framkom det att en motivation och insikt om sin nedsatta psykiska ohälsa resulterade i en god omvårdnad där delaktighet förenklade gemensamma lösningar som gynnade vårdtagaren.
21
Strukturerade frågor ger enligt Wikberg, Pettersson, Westman, Björkelund och Pettersson, 2016) förståelse för allvarlighetsgraden av den psykiska ohälsan och vårdtagaren blir tagen på allvar och att någon lyssnar skapar bekräftelse och begriplighet av sjukdomen. Skattning av symtom ger möjlighet att vårdtagarens situation och tillstånd lättare kan kommuniceras och förstås av vårdtagaren själv. Detta kan ses utifrån Antonivsky (2005), där tillståndet går att förklaras skapas en begriplighet och leder till en hanterbarhet av den psykiska ohälsan.
Vårdtagaren kan lättare se hur livssituation ser ut och kan lättare ta kontroll och göra livsstilsförändringar. Vårdtagaren behöver känna mening med varför en eventuell behandling kan vara nödvändig. Detta är viktigt för att kunna vara fullt engagerad i sina egna hälsoskapande processer (Antonovsky, 2005, s. 43–44).
Resultatet visade på distriktsköterskans betydande roll som ställföreträdare i kontakten med andra vårdinstanser för att förmedla vårdtagarens behov av omvårdnad. Den förmågan att bedöma och förklara ett hälsotillstånd skapar en förståelse och begriplighet för vårdtagarens livssituation och den mänskliga rättighet som det innebär. Antonovsky (2005, s.44) menar att känslan av sammanhang är beroende av begriplighet för att förstå den egna situationen, vilket syftar på vilken utsträckning man upplever yttre stimuli som ordnad och
informationen som strukturerad. Det skapar en förmåga att möta och hantera olika händelser utan att bli offer för omständigheterna. Vidare betonar SSF (2012, s. 4)
distriktsköterskans etiska ansvar, där mänskliga rättigheter ska främjas och tas hänsyn till.
I resultatet framkom det att en relation med vårdtagaren som grundas på förtroende och tillit ansågs vara av yttersta vikt för att kunna bedriva omvårdnad. Detta framställer även
Björkman, Andersson, Bergström och Salzmann-Eriksson (2018) i sin studie där distriktssköterskans etablering av en förtroendefull relation med vårdtagaren, skapar förutsättningar till god omvårdnad vid psykisk ohälsa. Antonovsky (2005, s.45) skildrar att tillit i sig utgörs som en relevant resurs, vilket stärker hanterbarheten hos vårdtagaren. I och med vetskapen att det finns någon att lita på och räkna med, ökar det känslan av
sammanhang. Josefsson och Peltonen (2015) skildrar hur en god relation som är uppbyggd på tillit skapar utrymme för kunskap om vårdtagarens aktuella vårdbehov och för
vårdtagaren framåt i vårdprocessen mot optimal hälsa.
22
Resultatet betonade hur ett begränsat socialt stöd och ensamhet inte möjliggör en
fullständigt god psykisk hälsa. Distriktssköterskans omvårdnad relaterat till ensamhet och social isolering utgörs därför av att vara ett socialt stöd. Social samvaro framkom i resultatet som viktigare än att bo kvar i det egna hemmet. Detta ställs i kontrast med en studie av Turjamaa, Hartikainen, Kangasniemi och Pietilä (2014) där ett av hemsjukvårdens mål är att uppmuntra och möjliggöra för vårdtagaren att bo kvar i det egna hemmet. Vogel et al. (2012) skildrar hur förekomsten av socialt stöd är avgörande för att förebygga psykisk ohälsa hos multisjuka vårdtagare. Grundberg, Hansson, Hillerås och Religa (2016) anger också hur distriktssköterskan betonar det sociala stödet för multisjuka äldre som betydelsefullt, vilket främst relaterades till ensamhet. DSF (2008, s. 5) skildrar att distriktssköterskan ska ha en förståelse för och agera utifrån psykosociala förhållanden som påverkar hälsan. Galletta et al.
(2019) och Tomstad, Dale, Sundsli och Saevareid (2017) menar att social isolering leder till en låg känsla av sammanhang vilket påverkar graden av upplevd psykisk ohälsa negativt.
Resultatet visade att en del i det sociala stödet innefattar information och undervisning från distriktssköterskan om hälsosamma levnadsvanor relaterat till vårdtagarens nedsatta förmåga att hantera fysiska hälsa. Tanihata et al. (2015) betonar samband mellan ohälsosam livsstil och nedsatt psykisk ohälsa, vidare beskriver Vermeulen-Smit, Ten Have, Van Laar, och De Graaf (2015) hur den psykiska ohälsan påverkar vårdtagarens livsstilvanor genom nedsatt aktivitet, dålig kost samt rökning. Antonovsky (2005, s. 176) beskriver ett salutogent förhållningssätt, där fokus ligger på det friska hos människan, att få förståelse för
vårdtagarens livsvärld i relation till hälsa och de faktorer som bidrar till det. Vidare skildrar Antonovsky hur vårdtagaren behöver känna meningsfullhet och delaktighet för att kunna vara fullt engagerad i sin egna hälsoskapande process (2005, s. 45). Enligt O´Connor, Deaton, Nolan och Johnston (2018) anses ett holistiskt synsätt vara av vikt där distriktssköterskan tar hänsyn till hela människan och inkluderar alla aspekter av hälsa.
I resultatet beskrevs ett behov av ett samarbetat multidisciplinärt team för att uppnå den omfattande vården som vårdtagare med psykisk ohälsa är i behov av. Vidare framställs det hur samarbetet med andra vårdinstanser anses som betydelsefullt.
23
O´Connor, Deaton, Nolan, Johnston (2018) beskriver samarbetet och utbyte av kunskaper mellan yrkeskategorier är av betydelse för att vårdtagaren inte ska hamna mellan stolarna och distriktssköterskans roll är en nyckelperson för att säkerställa samordning av vårdtagare med multisjuklighet. Enligt Grundberg, Hansson, Hillerås & Religa (2016) var
distriktssköterskan beroende av andra vårdinstanser och deras specifika kompetens för att främja vårdtagarens psykiska hälsa.
I resultatet förespråkades delaktighet hos vårdtagaren och när detta inte kunde uppnås skapades olustkänslor hos ssk/dsk. Detta kanske kan förklaras av att den etiska
medvetenheten hos distriktssköterskan påverkas då vårdtagarens delaktighet är en skyldighet för distriktssköterskan enligt patientlagen (SFS, 2014:821).
Jansen & Hanssen (2017) beskriver att vårdtagarens delaktighet ibland kan vara svår att uppnå i omvårdnadsarbetet, vilket kan skapa moralisk stress hos distriktssköterskan. SBU (2017, s. 54) anger en etisk aspekt till vårdtagarens delaktighet, då detta utgår från en
humanistisk människosyn där vårdtagaren ses som kompetent att fatta beslut som berör det egna livet utifrån vad som är av innebörd för hälsan. Antonovsky (2005, s. 153) beskriver att i den hälsofrämjande omvårdnaden är det centralt att stärka vårdtagarens delaktighet, då känslan av meningsfullhet är beroende av denna komponent. Begreppet delaktighet definieras som att ingå i ett socialt sammanhang, att vara involverad i de beslut som berör ens liv.
Resultatet visade på det sociala stödet som distriktssköterskan ger till den enskilde vårdtagaren med psykisk ohälsa. Detta kan ur ett långsiktigt perspektiv ses som att det gagnar samhället i stort. DSF (2008, s. 6) anger hur distriktssköterskan ska arbeta med hälsofrämjande processer för att stödja en hållbar samhällelig utveckling.Lee, Chatterton, Magnus, Mohebbi & Mihalopoulos (2017) Psykisk ohälsa och ohälsosamma livsstilsvanor är ofta kopplat till betydande kostnader för sjukvården. Varvid stöd till en hälsosammare livsstil för den enskilde vårdtagaren även kan ses som en ekonomisk fördel för samhället.
24
5.3 Slutsats och kliniska implikationer
Hälso- och sjukvården och distriktssköterskan bör vara uppmärksam på sambandet mellan multisjuklighet och social isolering som riskfaktorer för psykisk ohälsa hos äldre.
Distriktssköterskan i hemsjukvården bedriver ett hälsofrämjande arbete med vårdtagare med nedsatt psykisk ohälsa. Genom att skapa möjlighet för vårdtagaren att få en känsla av sammanhang genom begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet har distriktssköterskan möjlighet att stödja vårdtagaren att hantera sin livssituation.
Distriktssköterskan i hemsjukvården kan inte ensam bära det primära ansvaret för att skapa en helhetssyn av vårdtagaren, en arbetsform med en tydlig ansvarsfördelning mellan kommun och region är därför av betydelse.
Ytterligare forskning inom området kan vara på vilket sätt distriktssköterskan och samhället genom preventiva hälsofrämjande åtgärder kan stödja multisjuka, äldre vårdtagare för att inte drabbas av psykisk ohälsa. Ett förslag inom hemsjukvård och primärvård kan vara att distriktssköterskan kan erbjuda förebyggande hembesök till äldre personer för hälsosamtal, där eventuell ohälsa som är inom distriktssköterskans kompetensområde då kan
uppmärksammas.
6. Referenser
Allison, V. L., Nativio, D. G., Mitchell, A. M., Ren, D., & Yuhasz, J.
(2014). Identifying symptoms of depression and anxiety in students in the school setting. The Journal of School Nursing, 30(3), 165–172. DOI:
10.1177/1059840513500076
Andersson, H., Lindholm, M., Pettersson, M., & Jonasson, L. (2017). Nurses' competencies in home healthcare: an interview study. BMC Nursing, 16(1), 1-8. doi:10.1186/s12912-017- 0264-9
Andriopoulos, P., Lotti-Lykousa, M., Pappa, E., Papadopoulos, A., Niakas, D (2013).
Depression, quality of life and primary care: a cross-
sectional study. Journal of Epidemiology and Global Health, 3(4), 245 –2 52. Doi:
10.1016/j.jegh.2013.06.004
Annells et al., (2010). Mixed Methods Evaluation Research for a Mental Health Screening and Referral Clinical Pathway. Worldviews on Evidence-Based Nursing. 9(3): 172–
185. http://dx.doi.org.proxybib.miun.se/10.1111/j.1741-6787.2011.00226.x
Antonovsky, A. (2005). Hälsans mysterium. Natur och Kultur: Stockholm
Bailey, E. A., Wirtalla, C., Sharoky, C. E., & Kelz, R. R. (2018). Disparities in
operative outcomes in patients with comorbid mental illness. Surgery, 163(4), 667–
671. Doi: 10.1016/j.surg.2017.09.029
Björkman, A., Andersson, K., Bergström, J., & Salzmann-Erikson, M.
(2018). Increased Mental Illness and the Challenges This Brings
for District Nurses in Primary Care Settings. Issues In Mental Health Nursing, 39(12), 1023-1030. https://doi.org/10.1080/01612840.2018.1522399
Collier, E., & Grant, M. J. (2018). A literature review on the experience of long-term mental illness. Issues in Mental Health Nursing, 39(6), 506–513. https://doi.org/
10.1080/01612840.2017.1404169
Dardas, L. A., Bailey, D. E., Jr., & Simmons, L. A. (2016). Adolescent depression in the Arab region: A systematic literature review. Issues in Mental Health Nursing, 37(8), 569–585.
DOI: 10.1080/01612840.2016.1177760
Davies, E. L., Gordon, A. L., Pelentsov, L. J., Hooper, K. J., & Esterman, A. J. (2018). Needs of individuals recovering from a first episode of mental illness: A scoping
review. International Journal of Mental Health Nursing, 27(5), 1326–1343. https://
doi.org/10.1111/inm.12518
Day, P. (2017). Improving elderly housebound patient’s mental health. Journal of Community Nursing, 31(4), 58–62.
Distriktssköterskeföreningen, [DSF] (2019). Kompetensbeskrivning avancerad nivå, distriktssköterska. Hämtad 21 oktober, 2019 från https://www.swenurse.se/
globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/ publikationer-svensk- sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-publikationer/
distriktssjukskoterskor-kompetensbeskrivning-2019-klar-for-webb.pdf
Døhl, Ø., Garåsen, H., Kalseth, J., & Magnussen, J. (2016). Factors associated with the amount of public home care received by elderly and intellectually disabled
individuals in a large Norwegian municipality. Health & Social Care in the Community, 24(3), 297–308. https://doi-org.proxybib.miun.se/ 10.1111/hsc.12209
Folkhälsomyndigheten, (2017). Begrepp. Hämtad 21 oktober, 2019, från
https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/psykisk-halsa-och- suicidprevention/psykisk-halsa/begrepp-psykisk-halsa/
Folkhälsomyndigheten. (2019a). Skillnader i psykisk ohälsa bland äldre -En genomgång av vetenskaplig litteratur samt en epidemologisk studie. Hämtad 21 oktober, 2019, från https://www.folkhalsomyndigheten.se/ contentassets/
85e04b9f6cde4e8daa2894d389ade1ad/skillnader-psykisk-ohalsa-aldre-personer.pdf
Folkhälsomyndigheten (2019b). Folkhälsans utveckling - årsrapport 2019. Hämtad 12 oktober, 2019, från folkhälsomyndigheten.se, https:// www.folkhalsomyndigheten.se/
contentassets/ d162673edec94e5f8d1da1f78e54dac4/folkhalsans-utveckling- arsrapport-2019.pdf
Galletta, M., Cherchi, M., Cocco, A., Lai, G., Manca, V., Pau, M., ... & Massa, E. (2019).9(9) Sense of coherence and physical health
relatedquality of life in Italian chronic patients: the mediating role of the mental component. BMJ Open, e030001. doi:10.1136/ bmjopen-2019-030001
Graneheim,U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research:
Concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), 105–112. DOI:10.1016/j.nedt.2003.10.001
Graneheim, U. H., Lindgren, B.-M., & Lundman, B. (2017). Methodological for Nursing challenges in qualitative content analysis: A discussion paper. Nurse Education Today. 56, 29–34. DOI:10.1016/j.nedt.2017.06.002
Gray, A., & Worlledge, G. (2018). Addressing loneliness and isolation in retirement housing. Ageing & Society, 38(3), 615–644.
DOI: https://doi.org/10.1017/S0144686X16001239
Grundberg, Å., Hansson, A., Hillerås, P., & Religa, D. (2016). District nurses' perspectives on detecting mental health problems and promoting mental health among community- dwelling seniors with multimorbidity. Journal of Clinical Nursing, 25(17-18), 2590-2599.
http://dx.doi.org/10.1111/jocn.13302
Gunn, J., Ayton, M., Densley, D., Pallant, R., Chondros, K., Herrman, J., & Dowrick, F. (2012).
The association between chronic illness, multimorbidity and depressive symptoms in an Australian primary care cohort. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 47(2), 175-184. https://doi-org.proxybib.miun.se/10.1007/s00127-010-0330-z
Janlöv, A-C., Johansson, L., Clausson, E. K. (2018). Mental ill‐health among adult patients at healthcare centres in Sweden: district nurses experiences. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 32(2), 987–996. http://dx.doi.org.proxybib.miun.se/10.1111/scs.12540
Jansen, T., & Hanssen, I. (2017). Patient participation: causing moral stress in psychiatric nursing? Scandinavian Journal of Caring Sciences, 31(2), 388–
394. https://doi.org/10.1111/scs.12358
Josefsson, K., & Peltonen, S. (2015). District nurses’ experience of working in home care in Sweden. Healthy Aging Research. 37(4). 1-8. DOI:10.12715/har.2015.4.37
Kane, J. M., Schooler, N. R., Marcy, P., Correll, C. U., Brunette, M. F., Mueser, K. T., Robinson, D. G. (2015). The RAISE early treatment program for first-episode
psychosis: Background, rationale, and study design. The Journal of Clinical Psychiatry, 7(3), 240–246. doi: 10.4088/JCP.14m09289
Kvale, S., & Brinkman, S. (2014). Den kvalitativa forskningsintervjun. Studentlitteratur: Lund
Lee, Y.-C., Chatterton, M. L., Magnus, A., Mohebbi, M., Le, L. K.-D., & Mihalopoulos, C.
(2017). Cost of high prevalence mental disorders: Findings from the
2007 Australian National Survey of Mental Health and Wellbeing. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 51(12), 1198–1211. https://doi-
org.proxybib.miun.se/10.1177/0004867417710730
Lockett, H., Jury, A., Tuason, C., Lai, J., & Fergusson, D. (2018). Comorbidities Between Mental and Physical Health Problems: An Analysis of the New Zealand Health Survey data. New Zealand Journal of Psychology, 47(3), 5-11. https://
www.psychology.org.nz/wp-content/uploads/Comorbidities-between-Mental-and- Physical-Health-Problems.pdf
Malterud, K. (2014). Kvalitativa metoder i medicinsk forskning –En introduktion.
Studentlitteratur: Lund
O'Connor, S Deaton, C, Nolan, F., & Johnston, B. (2018). Nursing in an age of
multimorbidity. BMC Nursing. 17(1), 1-19. http://dx.doi.org.proxybib.miun.se/
10.1186/s12912-018-0321-z
Polit, D.F. & Beck, C.T. (2017). Nursing Research: Generating
and Assessing Evidence for Nursing Practice. 10th Edition, Wolters Kluwer Health:
Philadelphia.
Regeringskansliet. (2018). Handlingsplan Agenda 2030 — 2018–2020. Hämtad 21 oktober, 2019 från regeringen.se, https://www.regeringen.se/49e20a/contentassets/
60a67ba0ec8a4f27b04cc4098fa6f9fa/handlingsplan-agenda-2030.pdf
SBU (2017). Patientdelaktighet i hälso- och sjukvården En sammanställning av vetenskapliga utvärderingar av metoder som kan påverka patientens förutsättningar för
delaktighet. Hämtad, 23 oktober, 2019, från https://www.sbu.se/contentassets/
4065ec45df9c4859852d2e358d5b8dc6/patientdelaktighet_i_halso_och_sjukvarden.pdf
SFS 2014:821. Patientlag. Hämtad 21 oktober, 2019, från https://www.riksdagen.se/
sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientlag-2014821_sfs- 2014-821
Socialstyrelsen (u å). Socialstyrelsens termbank. Hämtad 21 oktober, 2019, från socialstyrelsen.se, http:// termbank.socialstyrelsen.se/#results
Socialstyrelsen. (2014). Hemvård en kartläggning av översikter. Stockholm: Socialstyrelsen.
Hämtad 21 oktober, 2019 från SBU.se, https:// www.sbu.se/contentassets/
e6c06e9b0d1545aaaeb3d2ef44918531/ hemvard_2014-12-22.pdf
Stolt, R., & Winblad, U. (2009). Mechanisms behind privatization:
a case study of private growth in Swedish elderly care. Social Science & medicine, 68(5), 903–11. Doi: 10.1016/j.socscimed.2008.12.011
Svensk sjuksköterskeförening [SSF]. (2012). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm:
Svensk sjuksköterskeförening. Hämtad 21 oktober 2019 från swenurse.se, https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-
sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/etik- publikationer/ sjukskoterskornas_etiska_kod_2017.pdf
Svensk sjuksköterskeförening [SSF]. (2017). Svensk sjuksköterskeförenings strategi- jämlik vård och hälsa. Hämtad 21 oktober, 2019, från https://www.swenurse.se/globalassets/01- svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/etik- publikationer/svensk_sjukskoterskeforening_jamlik_vard_och_halsa.pdf
Tanihata, T., Kanda, H., Osaki, Y., Ohida, T., Minowa, M., Wada, K., Suzuki, K., &, Hayashi, K. (2015). Unhealthy lifestyle, poor mental health
and its correlation among adolescents: a nationwide cross-sectional survey. Asia- Pacific Journal of Public health, 27(2) 1557-1565. doi: 10.1177/1010539512452753.
Tharaldsen, K. B., Stallard, P., Cuijpers, P., Bru, E., & Bjaastad, J. f. (2017). ‘It’s a bit taboo’: a qualitative study of Norwegian adolescents’ perceptions of mental healthcare services. Emotional and Behavioural Difficulties, 22(2), 111–126. http://dx.doi.org/
10.1080/13632752.2016.1248692
Turjamaa R, Hartikainen S, Kangasniemi M, & Pietilä, A.-M. (2014). Living longer at home:
a qualitative study of older clients’ and practical nurses’
perceptions of home care. Journal of Clinical Nursing, 23(21). 3206–
3217. https://doi.org/10.1111/jocn.12569
