Examensarbete i omvårdnad, 15 hp
Sjuksköterskors erfarenheter av stöd för att bevara ett patientsäkert omvårdnadsarbete
En litteraturstudie
Nazila Esehaqzahi Zahra Wahidi
Handledare: Sara Sandin
Sjuksköterskeprogrammet, kurs: OM1512
Blekinge Tekniska Högskola, Institutionen för hälsa Karlskrona Januari 2021
Blekinge Tekniska Högskola, Institutionen för hälsa, Sjuksköterskeprogrammet, Examensarbete i omvårdnad Karlskrona Januari 2021
Sjuksköterskors erfarenheter av stöd för att bevara ett patientsäkert omvårdnadsarbete
En litteraturstudie
Nazila Esehaqzahi Zahra Wahidi
Sammanfattning
Bakgrund: Sjuksköterskan bär ett stort ansvar och ska alltid uppträda så att allmänhetens förtroende ökar och yrkets anseende stärks. De ska erbjuda omvårdnad, vilket är
sjuksköterskans huvudområde, utifrån de befintliga lagar och riktlinjer samt kärnkompetenserna däribland säker vård. Det finns olika aspekter som påverkar
sjuksköterskors patientsäkra omvårdnadsarbete. Hälso- och sjukvården ställer höga krav på personalen i frontlinjen som konstant försöker hitta en kompromiss mellan effektivitet och noggrannhet. För att sjuksköterskan ska kunna erbjuda säker vård finns det behov av olika stödinsatser vilket kan vara beroende av sjuksköterskans färdighetsnivå.
Syfte: Att beskriva sjuksköterskors erfarenhet av stöd för att bevara ett patientsäkert omvårdnadsarbete.
Metod: Litteraturstudie valdes som design. För datainsamlingen användes databaserna PubMed och CINAHL. Studien baserades på 11 vetenskapliga artiklar, sju kvalitativa, två kvantitativa och två hade blandad metod. Sedan analyserades data med hjälp av en integrerad analys som analysmetod inspirerad av Whittemore och Knafl (2005)
Resultat: Dataanalysen resulterade i tre teman och nio underkategorier. Temana är kommunikation och samarbetets betydelse för teamet, betydelsen av stöd från ledningen, nyutexaminerade sjuksköterskors behov av stöd.
Slutsats: Resultatet visade för att sjuksköterskor ska kunna bevara ett patientsäkert omvårdnadsarbete var de i behov av stöd i form av adekvat samarbete, kommunikation, rimliga arbetsförhållanden och stöd från ledningen. Samtidigt bidrar resultatet till ökad förståelse kring sjuksköterskors erfarenheter av stöd och vilka stödinsatser som kan gynna det patientsäkra omvårdnadsarbetet.
Nyckelord: omvårdnadsarbete, patientsäkerhet, sjuksköterska, stöd.
Innehållsförteckning
Innehållsförteckning 3
Inledning 4
Bakgrund 5
Sjuksköterskeprofessionen 5
Teoretisk referensram: Från novis till expert 6
Patientsäkert omvårdnadsarbete 8
Stöd 9
Problemformulering 10
Syfte 11
Metod 11
Design 11
Urval 12
Datainsamling 12 Kvalitetsgranskning 13 Dataanalys 13
Forskningsetiska övervägande 15
Resultat 16
Kommunikation och samarbetets betydelse för teamet 16
Samarbetets betydelse för patientsäkerheten 16
Kommunikationens betydelse för patientsäkerhet 17
Faktorer som påverkar kommunikationen i teamet. 17
Betydelsen av stöd från ledningen 18
Stöd från ledare och erfarna kollegor 18
Att arbeta under idealiska omständigheter 18
Stödjande säkerhetshantering 20
Nyutexaminerade sjuksköterskors behov av stöd 21
Nyutexaminerade sjuksköterskors behov av professionell utveckling 21
Nyutexaminerade sjuksköterskors erfarenheter av stöd 21
Behov av vägledning och tillsyn från erfarna sjuksköterskor 22 Diskussion 22 Metoddiskussion 22 Resultatdiskussion 26
Kommunikation och samarbetets betydelse för teamet 26
Betydelsen av stöd från ledningen 27
Nyutexaminerade sjuksköterskors behov av stöd 28
Slutsatsen 30
Kliniska implikationer 30
Fortsatt forskning 31
Självständighet 31 Referenslista 32
Bilaga 1 Databassökningar 36
Sökningar i databasen PubMed 36
Sökningar i databasen CINAHL 36
Bilaga 3 artikelöversikt 38
Bilaga 4 exempel på dataanalys 41
4
Inledning
Sjuksköterskor tillhör en profession med en hög trovärdighet hos allmänheten och samtidigt kräver yrket självständighet (Svensk sjuksköterskeförening, 2016a). Med andra ord innebär det att legitimerade sjuksköterskor bär på ett stort ansvar (Svensk sjuksköterskeförening, 2016a; Ingvarsson et al., 2019). Det finns olika aspekter som påverkar förståelsen och användningen av omvårdnadens centrala värden som exempelvis den miljö och organisation som sjuksköterskan arbetar i (Svensk sjuksköterskeförening, 2009).
Patientsäkerheten kan påverkas av flera faktorer (Ridelberg et al., 2014). Sjuksköterskor menar att de lätt blir syndabockar när en incident inträffar eftersom de är den sista
försvarslinjen för patientsäkerheten (Zhu et al., 2013). Hälso- och sjukvården ställer höga krav på personalen i frontlinjen som konstant försöker hitta en kompromiss mellan
effektivitet och noggrannhet (Ödegård, 2015). Stöd är dessutom en väsentlig aspekt för de mindre erfarna sjuksköterskor (Ingvarsson et al., 2019; Tastan et al.,2013; Willman et al., 2020). Vidare kan det bli svårt för en nybörjare att möta situationer som kräver prestation när erfarenhet saknas (Benner 1993). Ridelberg et al. (2014) förtydligar att enbart erfarenhet inte är en garanti för säkerställande av patientsäkerheten. Sjuksköterskor som arbetar i gamla rutiner med tillit till vanor kan få minskad förmåga att upptäcka potentiella problem.
Sjuksköterskans huvudområde är omvårdnad samt att leda omvårdnadsarbete, vilket innebär att sjuksköterskan självständigt ska kunna bedöma, diagnostisera, planera, genomföra och utvärdera omvårdnad och omvårdnadsarbete. Dessutom, för att höja patientsäkerheten och erbjuda god och säker vård till patienterna, ska en legitimerad sjuksköterska vara
riskmedveten och kunna arbeta förebyggande och hälsofrämjande (Svensk
sjuksköterskeförening, 2017b). För att sjuksköterskan ska kunna genomföra ett patientsäkert omvårdnadsarbete och tillämpa den säkra vården behöver de tekniska och icke-tekniska färdigheter (Svensk sjuksköterskeförening, 2016b; Socialstyrelsen, 2018). Vidare påpekas det att kompetens och erfarenhet är en avgörande faktor för hög patientsäkerhet (Ödegård, 2019).
Sjuksköterskor med mindre erfarenheter är positiv inställda till stöd (Ingvarsson et al., 2019;
Tastan et al.,2013; Willman et al., 2020). Samtidigt menar Farzandipour et al. (2016) att stöd till sjuksköterskor är en väsentlig del i deras yrke för att de ska tillämpa patientsäkert
omvårdnadsarbete både i fysisk kontakt med patienten och i patienters frånvaro. Benner
5 (1993) beskriver att även en sjuksköterska med mer erfarenhet och mer utvecklade
färdigheter jämfört med nybörjare är i behov av stöd.
Bakgrund
Sjuksköterskeprofessionen
En profession kännetecknas av en lång teoretisk utbildning, etiska koder, autonomi och ett offentligt erkännande (Bentling, 2015). En sjuksköterska ska alltid uppträda så att
allmänhetens förtroende ökar och yrkets anseende stärks (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a). Sjuksköterskeprofessionen har en hög trovärdighet hos allmänheten och yrket kräver självständighet (Svensk sjuksköterskeförening, 2016a). Det innebär att en legitimerad
sjuksköterska bär på ett stort ansvar (Svensk sjuksköterskeförening, 2016a; Ingvarsson et al., 2019). Sjuksköterskor har ett eget ansvarsområde nämligen omvårdnad som omfattar både det vetenskapliga kunskapsområdet och det patientnära arbetet. Omvårdnad ska ges utifrån en humanistisk människosyn där sjuksköterskor behöver ha kunskap om människan och dennes hälsa, utveckling och välbefinnande i samband med födelse, död, lidande och ohälsa. Det finns olika aspekter som påverkar förståelsen och användningen av omvårdnadens centrala värden, som exempelvis miljö och organisation som sjuksköterskan arbetar i (Svensk sjuksköterskeförening, 2009).
Patientsäkerheten kunde påverkas av flera faktorer; färdigheter och förmågor, förberedd för risker eller att ha kapaciteten att lära sig av misstag. Även känslor av oro och ångest kunde påverka sjuksköterskans patientsäkra omvårdnadsarbete (Ridelberg et al., 2014).
Sjuksköterskor kunde lätt bli syndabockar när en incident inträffade eftersom de var den sista försvarslinjen för patientsäkerheten. Oroligheter för säkerhets- och kvalitetsfrågor kunde resultera i att sjuksköterskor lämnade sina yrken (Zhu et al., 2013). Tidshantering under press påverkar sättet att tänka och fatta beslut, vilket i sin tur kan ha en avgörande betydelse för patientsäkerheten. Hälso- och sjukvården ställer höga krav på personalen i frontlinjen som konstant försöker hitta en kompromiss mellan effektivitet och noggrannhet (Ödegård, 2015).
Stöd var även en väsentlig aspekt som belystes av mindre erfarna sjuksköterskor (Ingvarsson et al., 2019; Tastan et al., 2013; Willman et al., 2020). Det ökade ansvaret som legitimerad
6 sjuksköterska skapade rädsla för att göra misstag, dessutom tvivlade de mindre erfarna
sjuksköterskorna på sina färdigheter och förmågor (Murray et al., 2019; Ingvarsson et al., 2019). Otillräckliga färdigheter hos nyutexaminerade sjuksköterskor, kunde ses som ett hinder för patientsäkerhet (Ridelberg et al., 2014). Osäkerhet och utmaningar kunde uppstå kring patientsäkerheten på grund av olika aspekter i omvårdnadsarbetet, vilket påverkade behovet av stöd (Murray et al., 2019; Willman et al., 2020). Det kan vara svårt för en nybörjare att möta situationer som kräver prestation när erfarenhet saknas. Även en
sjuksköterska med mer erfarenhet och mer utvecklade färdigheter jämfört med nybörjare är i behov av stöd (Benner 1993). Erfarenhet kan ses som en process som resulterar i färdighet eller kunskap (Nationalencyklopedin [NE], u.å.). En person kan alltså få erfarenhet genom att vara med om något som leder till kunskap eller färdighet (Svenska Akademiens ordlista [SAOL], 2015). Vidare beskriver Ridelberg et al. (2014) att endast erfarenhet inte är en garanti för säkerställande av patientsäkerheten. Sjuksköterskor som arbetar i gamla rutiner med tillit till vanor kan få minskad förmåga att upptäcka potentiella problem.
Sjuksköterskekompetens
Kompetens definieras som kvalifikationer eller färdigheter som ska ge den legitimerade sjuksköterskan förutsättningar för att lösa de uppgifter och situationer som uppkommer i yrket. Kompetens kan även tillägnas genom teoretisk kunskap och utbildning dock är det inte tillräckligt för att utöva praktik. För intelligens i praktiken kräver en utveckling av de så kallade tysta kunskaperna som bygger på helhetsupplevelsen och instinkt men framförallt på praktisk erfarenhet (Birkler, 2015, kapitel 18). Vidare påpekar Socialstyrelsen (2018) att kompetens krävs för att utföra ett patientsäkert omvårdnadsarbete. Rätt kompetens innebär en kombination av kunskaper, förmågor och beteende vilket är en förutsättning för säker vård.
Omvårdnadkompetens saknas och full yrkeskompetens kan inte enbart erhållas från formell utbildning.
Teoretisk referensram: Från novis till expert
Utifrån litteraturstudiens syfte ansågs Patricia Benners teori från novis till expert vara
relevant eftersom den beskriver sjuksköterskors färdigheter på olika nivåer samt hur den sista nivån kan uppnås och vilka insatser som krävs. Det här kan förklara sjuksköterskors behov av stöd för att utveckla färdigheter i omvårdnadsarbetet. Benner (1993) förklarar hur
7 Dreyfusmodellen för förvärvande av färdigheter, som består av fem stadier, kan tillämpas på omvårdnad. De fem stadierna är novis, avancerad nybörjare, kompetent, skicklig och expert.
Benner (1993) menar att novisen är nybörjaren som saknar erfarenhet, i det nya kliniska området, vilket skapar svårigheter för att kunna möta olika situationer där de förväntas prestera. De regelstyrda beteende hos novisen motverkar framgångsrika prestationer eftersom reglerna är oberoende av den konkreta situationen. En sjuksköterskestudent, med inga
tidigare erfarenheter av vårdarbete, befinner sig på novisstadiet under utbildningens första år.
Det är inte vanligt förekommande med nyutexaminerade sjuksköterskor på novisnivå, i de flesta fallen presterar dem på den avancerade nybörjarens nivå. Avancerade nybörjare, andra stadiet, visar godtagbara prestationer, de börjar bli medvetna om återkommande
betydelsefulla aspekter i en situation, vilket baseras på tidigare erfarenhet. Erfarenhet krävs för att sjuksköterskan ska kunna tillämpa individuella riktlinjer på patienter. Både novisen och avancerade nybörjaren kan inte uppfatta situationen i sin helhet eftersom situationen är fortfarande främmande och en del av fokusen ligger på att minnas de inlärda reglerna samt att arbeta enligt allmänna riktlinjer. Av detta skäl finns det behov av stöd (Benner, 1993).
Fortsättningsvis förklarar Benner (1993) att en kompetent sjuksköterska, under tredje stadiet, är en som har arbetat inom samma kliniskt område med samma omständigheter i två till tre år. Den kompetenta sjuksköterskan behärskar situationen och klarar av den kliniska
omvårdnadens oförutsedda händelser. Det som är typiskt för denna färdighetsnivå är den avsiktligt och medvetet genomförda planering som bidrar till effektivisering men den kompetenta sjuksköterskan saknar den skickligas anpassningsförmåga och snabbhet.
Situationen uppfattas som helheter snarare än aspekter när sjuksköterskan har uppnått det fjärde stadiet som innebär att vara skicklig. Vidare beskriver Benner (1993) att en skicklig sjuksköterska som har arbetat med likartade patientgrupper i tre till fem år, är flexibel i planeringen och handlingarna styrs av maximer, alltså levnadsregler. Den skickligas holistiska förståelsen förbättrar beslutfattandet. För att uppnå det femte och sista stadiet i modellen och räknas som expert krävs det att sjuksköterskan inte enbart förlitar sig på analytiska principer såsom regler, riktlinjer eller maximer för att skapa sig en uppfattning av situationen. Med hjälp av värdefull erfarenhet och en utvecklad förmåga i att omedelbart skapa sig en uppfattning, kan expertissjuksköterskan finna det aktuella problemet i varje situation på ett effektivt sätt. Med andra ord är det betydelsefullt med expertsjuksköterskans
8 insatser. Vidare tar Benner (1993) upp vikten av olika stödstrukturer och stöd på olika nivåer av färdigheter för sjuksköterskor.
Patientsäkert omvårdnadsarbete
Svensk sjuksköterskeförening (2017b) påpekar att sjuksköterskans huvudområde är
omvårdnad och att leda omvårdnadsarbete. Vilket innebär att sjuksköterskan ska självständigt kunna bedöma, diagnostisera, planera, genomföra och utvärdera omvårdnad samt
omvårdnadsarbete. Omvårdnad ska var riktad till patientens upplevelser i livet och de grundläggande behoven som patienten har, detta inkluderar bland annat psykologisk, fysisk, kulturell och andlig dimension. För att kunna höja patientsäkerheten och erbjuda god och säker vård till patienterna ska en legitimerad sjuksköterska vara riskmedveten och arbeta förebyggande.
Patientsäkerhetslagen (2010:659) förtydligar att sjuksköterskor ska förhålla sig till lagar och riktlinjer för att erbjuda en god och säker vård, bland annat till patientsäkerhetslagen som syftar till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården. I patientsäkerhetslagen definieras patientsäkerhet som skydd mot vårdskada och bestämmelser om vårdens
skyldighet att genomföra ett patientsäkert arbete. Socialstyrelsen (2020a) beskriver att patientsäkerhetslagen innehåller föreskrifter både till hälso- och sjukvårdspersonal och vårdgivaren. Socialstyrelsen (2020b) menar att begreppet patientsäkerhet innebär att patienten inte skadas under vårdtiden, eller på grund av att rätt åtgärd och behandling inte genomfördes men som behövdes genomföras med hänsyn till patientens tillstånd. Ödegård (2019) påpekar att kompetens och erfarenhet är en avgörande faktor för hög patientsäkerhet dock saknas det krav på kunskapskontroller.
Säker vård
Svensk sjuksköterskeförening (2016b) beskriver att säker vård innebär att ha rätt kunskap om risker i vården och att arbeta systematisk så att riskerna minimeras. För att erbjuda en säker vård till patienter räcker det inte med enbart kunskaper från den egna professionen. De olika vårdprofessionerna måste kunna samarbeta med varandra och patienten som ett team för att optimera den säkra vården. För att kunna främja patientsäkerheten och erbjuda bättre
vårdkvalité krävs det kompetenser som är gemensamma för alla de olika vårdprofessionerna det vill säga gemensamma kärnkompetenser. För att sjuksköterskor ska kunna erbjuda säker
9 vård till patienter behöver dem bland annat förhålla sig till sex kärnkompetenser. Säker vård är en kärnkompetens där det krävs utvecklingsarbete på många olika nivåer. Bland annat inom samarbete i team, tydligt och engagerat ledarskap, förmågan att använda
standardiserade arbetsmetoder för säker informationsöverföring och samverka med patienten och dess närstående (Svensk sjuksköterskeförening, 2016b).
De tekniska och icke-tekniska färdigheterna behöver tillämpas för att sjuksköterskor ska kunna genomföra ett patientsäkert omvårdnadsarbete. För att hälso- och sjukvårdspersonal ska kunna skapa en säker vård krävs det personalens kunskaper och färdigheter bundna till den enskilda professionen. Vilket innebär tekniska färdigheter som kompletterar de icke- tekniska färdigheterna. Med tekniska färdigheter menas de färdigheter som vårdpersonalen har lärt sig från grundutbildningen som utvecklas med tiden. Tekniska färdigheter innebär också att ha kunskap om hur olika undersökningar och ingrepp samt procedurer går till (Svensk sjuksköterskeförening, 2016b; Socialstyrelsen, 2018). För att kunna erbjuda en säker vård krävs det att vårdpersonalen har icke-tekniska färdigheter vilket innebär att ha förmågan att sätta sig in i patientens behov och situation, kunna hantera stress och lösa problem
(Svensk sjuksköterskeförening, 2016b). Icke-tekniska färdigheter kan vara teamarbete, kommunikation och beslutfattande, alla i teamet behöver ha god samverkan för att utföra patientsäkert omvårdnadsarbete och skapa en patientsäkerhetskultur (Socialstyrelsen, 2018).
För att kunna bevara och utveckla sjuksköterskans färdigheter är det av betydelse att verksamheten erbjuder olika former av stödinsatser (Svensk sjuksköterskeförening, 2016b;
Socialstyrelsen, 2018).
Stöd
Johnstone et al. (2008) beskriver att uttrycket stöd kommer från gammal franska supporter och latinska supportâre. Begreppet definieras som att ge hjälp eller mod och att ge styrka till.
Genom att erbjuda sjuksköterskor stöd bidrar det till att de gjorde färre misstag och stressen minskade både hos erfarna sjuksköterskor och hos nyexaminerade sjuksköterskor.
Hinson-Langford et.al (1997) beskriver att det finns olika typer av stöd bland annat
emotionellt, instrumentellt och informativt stöd. Emotionellt stöd innebär att ge stöd i form av förståelse, kärlek, visa empati och omtanke. Emotionellt stöd är den väsentligaste typen av stöd där det skapar känslan av tillhörighet, att bli älskad, att bli accepterad för vad personen
10 är och inte för vad personen kan göra. Instrumentella stöd innebär materiella stöd och tillgång till materiella såsom varor och tjänster. Informativt innebär att förmedla eller ge information till en person i en stressad situation.
Sjuksköterskor med mindre erfarenhet var positivt inställda till stöd (Ingvarsson et al., 2019;
Tastan et al., 2013; Willman et al., 2020). Samtidigt menar Farzandipour et al. (2016) att stöd till sjuksköterskor var en väsentlig del i deras yrke för att de ska kunna tillämpa patientsäkert omvårdnadsarbete både i fysisk kontakt med patienter och i patienters frånvaro. Benner (1993) har i sin bok från novis till expert redan 1993 lyft upp att sjuksköterskor är i behov av stöd i omvårdnadsarbetet. Sjuksköterskors behov av stöd har alltså varit känd sedan länge.
Problemformulering
En legitimerad sjuksköterska ska vara riskmedveten och kunna arbeta förebyggande för att kunna höja patientsäkerheten (Svensk sjuksköterskeförening, 2017b). Om sjuksköterskan ska kunna genomföra ett patientsäkert omvårdnadsarbete behövs det tekniska och icke-tekniska färdigheter (Svensk sjuksköterskeförening, 2016b; Socialstyrelsen, 2018). Kompetens och erfarenhet är en avgörande faktor för en hög patientsäkerhet (Ödegård, 2019). Kompetensen kan tillägnas genom teoretisk kunskap och utbildningen dock är det inte tillräckligt för att utöva praktik. Intelligens i praktiken kräver utveckling av tysta kunskaper som bygger på helhetsupplevelse, instinkt men framförallt på praktisk erfarenhet (Birkler, 2015, kapitel 18).
Ridelberg et al. (2014) förtydligar att endast erfarenhet inte är en garanti för säkerställande av patientsäkerheten.
En legitimerad sjuksköterska bär ett stort ansvar (Svensk sjuksköterskeförening, 2016a;
Ingvarsson et al., 2019). Hälso- och sjukvården ställer höga krav på personalen i frontlinjen som konstant försöker hitta en kompromiss mellan effektivitet och noggrannhet (Ödegård, 2015). Det finns olika aspekter som påverkar förståelsen och användning av omvårdnadens centrala värden, som exempelvis miljö och organisation som sjuksköterskan arbetar i (Svensk sjuksköterskeförening, 2009). Patientsäkerheten kunde påverkas av flera faktorer (Ridelberg et al., 2014). Sjuksköterskor ansågs lätt kunna bli syndabockar när en incident inträffade eftersom de var den sista försvarslinjen för patientsäkerheten. Oroligheter för säkerhets- och kvalitetsfrågor kunde resultera i att sjuksköterskor lämnade sina yrken (Zhu et al., 2013).
Stöd var även en väsentlig aspekt som belystes av mindre erfarna sjuksköterskor (Ingvarsson
11 et al., 2019; Tastan et al., 2013; Willman et al., 2020). Det kan vara svårt för en nybörjare att möta situationer som kräver prestation när erfarenhet saknas. Även en mer erfaren
sjuksköterska med mer utvecklade färdigheter jämfört med nybörjaren, är i behov av stöd (Benner 1993). Utifrån inventeringen som gjordes i bakgrunden kunde det beskrivas att sjuksköterskor är i behov av stöd för att bevara patientsäkert omvårdnadsarbete. Med andra ord finns det anledning till att ställa frågan om vad sjuksköterskor har för erfarenheter kring det stöd som krävs för att optimera det patientsäkra omvårdnadsarbetet.
Syfte
Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenhet av stöd för att bevara ett patientsäkert omvårdnadsarbete.
Metod
Design
För att besvara studiens syfte valdes en litteraturstudie med en induktiv ansats baserad på kvantitativa och kvalitativa data från vetenskapliga artiklar. Det förekom även vetenskapliga artiklar som hade blandad design, alltså både kvantitativ i form av enkätstudie och kvalitativ i form av intervjustudie. Kristensson (2017, kapitel 5) beskriver att både kvantitativ och
kvalitativ forskning är vanliga forskningsmetoder inom hälso- och vårdvetenskapen. En kvantitativ forskning strävar efter att objektivt undersöka likheter, skillnader, förekomster, orsaker, samband eller effekter, det grundar sig alltså i en mätbar verklighet. En kvalitativ forskning strävar däremot, enligt Kristensson (2017, kapitel 8), efter att få en djup förståelse för ett fenomen och fokuset ligger därför på människors upplevelser.
En litteraturstudie ansågs vara lämplig för att få en överblick av kunskapsläget om sjuksköterskors erfarenheter av stöd för att bevara ett patientsäkert omvårdnadsarbete.
Kristensson (2017, kapitel 11) beskriver att en litteraturstudie är ett bra arbetssätt för att kunna sammanställa relevant kunskap för att sedan kunna omsätta den i praktiken. Inom det hälso- och vårdvetenskapliga området är litteraturstudien den vanligaste uppstatsformen.
Vidare påpekar Kristensson (2017, kapitel 3) att induktiv ansats innebär att utgå från delar,
12 fakta, för att sedan kunna formulera en slutsats. Till den här litteraturstudien valdes integrerad analys som analysmetod med inspiration av Whittemore och Knafl (2005).
Urval
Artiklar som inkluderades i den här litteraturstudien var vetenskapliga artiklar som belyste sjuksköterskeperspektiv, däribland ingick även omvårdnadsledare. Kvantitativa och kvalitativa artiklar som beskrev vilket typ av stöd som behövdes för sjuksköterskors patientsäkra omvårdnadsarbete. Artiklarna var publicerade mellan år 2010 och 2020 och begränsades till det engelska språket. Tydligt etisk övervägande eller godkännande från etiska kommittén skulle framgå i artikeln. Sjuksköterskor inom specialistutbildningar och
sjuksköterskestudenter tillhörde exklusionskriterier. Litteraturstudien utgick även från Kristenssons (2017, kapitel 11) definition av vetenskapliga artiklar vilka hade IMRAD- modellen som struktur, publicerade i vetenskapliga tidskrifter, genomgått en granskning, peer-reviewed, samt att de skulle vara primärpublikationer.
Datainsamling
Data samlades in genom sökningar i databaserna PubMed och CINAHL under tidsperioden 2020-11-17 – 2020-11-25. Kristensson (2017, kapitel 11) beskriver att PubMed, som innehåller vetenskaplig litteratur från framförallt medicinska vetenskaperna, är den största och mest användbara databasen. CINAHL (Cummulative Index to Nursing and Allied Health Litterature) är inom det vårdvetenskapliga området en omfattande databas. Dessa två stora databaserna ansågs vara relevanta för datainsamlingen. Sökstrategin i datainsamlingen inspirerades av Kristenssons (2017, kapitel 11) sökstrategi för en litteraturstudie.
Det första steget i sökningen var att identifiera söktermer relevanta till syftet, vilka var nurse, support och patient safety. Söktermerna söktes i fritext, det ökade sökningens sensitivitet men för att öka dess specificitet användes också indexord som fanns för sökordet nurse och
patient safety. Kristensson (2017, kapitel 11) beskriver att indexord är en slags nyckelord eller etiketter som tilldelas alla artiklar i en databas. I CINAHL kallas dessa indexord för Subject Heading lists och Medical Subject Headings (MeSH-termer) i PubMed. Söktermerna i fritext och tillhörande indexord kombinerades med booleska sökoperanden OR för att blockar skulle skapas, öka sökningens sensitivitet, och sedan användes sökoperanden AND
13 för att koppla dem två blocken och fritextsökningen för stöd. Kriterierna för begränsning var publikationsdatum mellan 2010 och 2020, språket engelska, journal article i PubMed och peer review i CINAHL (se bilaga 1). Det resulterade i ett stort antal artiklar, i PubMed 3306 och i CINAHL 1361, så fler begränsningar behövdes göras. Sökningen begränsades till att endast indexord involverades på de två söktermerna som hade indexord. Även Kristensson (2017, kapitel 11) påstår att få fritextord i sökningen minskar risken för uppkomst av
irrelevanta artiklar i sökresultatet. Efter begränsningen till indexord gav sökningen i PubMed 158 och i CINAHL 101 träffar med nio dubbletter. Samtliga artiklar lästes på titelnivå, 88 abstrakt lästes i PubMed och 60 i CINAHL. Artiklar som valdes till att läsas i fulltext var 14 i PubMed och 17 i CINAHL. Artiklar som var relevanta till syftet var 14 från PubMed och tre från CINAHL.
Kvalitetsgranskning
De valda artiklarna, totalt 17 artiklar, kvalitetsgranskades separat och därefter diskuterades granskningen för att säkerställa rätt bedömning av kvalitén. Kvalitetsgranskningen
genomfördes med hjälp av två granskningsmallar från Willman et al. (2011), en för
kvantitativa och en för kvalitativa studier, för att bedöma om artiklarna hade hög, medel eller låg kvalitet. Varje ´JA´ gav ett poäng, varje ´NEJ´ eller ´Vet ej´ gav noll poäng. Sedan
räknades totalsumman i procent. För hög kvalité krävdes 80–100%, för medelkvalité 70–79%
och under det bedömdes det som låg kvalité. Efter kvalitetsgranskningen återstod 11 artiklar.
Artiklar som hade låg kvalité, under 70%, exkluderades dock valdes det att behålla två artiklar med blandad metod där den kvantitativa delen hade fått låg kvalité eftersom de kvalitativa delarna hade god medelkvalité. Av de nio resterande hade en artikel medelkvalité och åtta artiklar hade hög kvalité. De 11 artiklarna, samtliga från PubMed, fördes in i en tabell för att skapa en översikt över bland annat författare, syfte, metod, urval och fynd från resultat samt kvaliteten (se bilaga 3). Av totalt 11 valda artiklar till litteraturstudien var sju kvalitativa, två kvantitativa och två hade blandad metod.
Dataanalys
De 11 valda artiklarna till litteraturstudien analyserades med hjälp av en integrerad
analysmetod vilket enligt Kristensson (2017, kapitel 11) är en analys där en sammanställning av resultatet av studierna presenteras på ett överskådligt sätt och inte i relation till varandra.
14 Eftersom Whittemore och Knafl (2005) hade en tydligare och mer detaljerad beskrivning på integrerad analys, integrative review så valdes det att utgå ifrån den källan där analysen består av fyra stadier.
Det första stadiet handlar om reduktion av irrelevant data för att underlätta extrahering av lämpliga data ifrån primärkällorna. Här krävs det ett logiskt system för den första
undergruppsklassificering (Whittemore & Knafl, 2005). Artiklarna lästes noga, separata, och relevanta delar som ansågs vara relevant till syftet valdes och fördes in i en tabell med tillhörande författare och titel. Därefter skapades det en till kolumn för sammanfattning på svenska för varje del som hade plockats ut ur originaltexten.
Under det andra stadiet behövs det en visualisering av de likheter och mönster ur de
extraherade data, det kan vara i form av grafer, diagram eller matriser (Whittemore & Knafl, 2005). Ytterligare en kolumn fördes in i tabellen för underkategorier. Detta underlättade visualiseringen och förtydligade upptäckten av de likheter och skillnader som fanns i resultaten och gav samtidigt en djupare förståelse av dess mening.
I det tredje stadiet ska det ske en upprepande jämförelse av data för att identifiera betydelsefulla teman till underkategorierna. På så sätt kan analysen kreativt och kritiskt identifiera betydelsefulla mönster och teman (Whittemore & Knafl, 2005). De olika underkategorierna jämfördes med varandra för att finna övergripande teman till de
underkategorierna som liknade varandra, varje tema färgkodades för att förtydliga likheter och skillnader.
I det fjärde och sista stadiet i den integrerade analysprocessen, ska mönster och teman sammanställas för att skapa ett nytt koncept av de primära källorna (Whittemore & Knafl, 2005). Med hjälp av analystabellen där underkategorier och teman, relevanta för
litteraturstudiens syfte, kunde det identifieras och skapas en grund för sammanställning av ett nytt koncept av de primära källorna. Dataanalysen resulterade i tre teman och nio
underkategorier, ett exempel på dataanalysen presenteras i bilaga 4.
15 Forskningsetiska övervägande
Samtliga artiklar som inkluderades i litteraturstudien hade ett tydligt etiskt övervägande genom hela studien från frågeställning till diskussion. Artiklarna hade etiskt godkännande från etiska kommittén eller så hade dem gjort etiska överväganden. Artiklar i CINAHL begränsades till Peer Review vilket innebär att artiklar som inkluderades i litteraturstudien hade blivit granskade och godkända av andra forskare. I Pubmed saknas denna begränsning, men artiklarna kunde begränsades till journal article som är artiklar i tidskrifter. De artiklarna som valdes framgick autonomiprincipen tydligt eftersom många av deltagarna valde att avbryta deltagandet utan framtagande förklaring.
Forskningsetiskt övervägande innebär att forskarna använder etiskt övervägande genom hela studien, från val av ämnet till syftet, genomförandet av studien, rapportering och slutligen publiceringen av data för allmänheten. Forskningsetik har skapats för att bevara den
grundläggande rättigheten och värdet hos människan. Studierna som genomförs för att skapa en djupare förståelse för ett visst fenomen. För att få svar på frågeställningarna i olika artiklarna krävs det att personer, deltagarna, medverka i det. Risken att data från deltagarna kommer i obehörigas händer finns alltid. Därav är det betydelsefullt med forskningsetik som syftar till att skydda enskilda personen som medverkar i studien (Sandman & Kjellström, 2013, kapitel 22).
För att skydda deltagarnas integritet och rättigheter vid medverkan i studierna har det
utvecklats några internationella koder. En av dem mest kända och inflytelserika koden bland dem forskningsetiska koden är Helsingforsdeklarationen (Sandman och Kjellström, 2013, kapitel 12). Word Medical Association (2018) påpekar att Helsingforsdeklarationen har utvecklat som en förklaring om etiska principer för medicinsk forskning som forskar på människor inklusive forskning där data från deltagarna är identifierbart.
Förutom Helsingforsdeklarationen finns det även andra etiska koder såsom
Belmontrapporten. Rapporten består av grundläggande principer för forskningsetik bland annat göra-gott-principen, rättvisa principen, respekt för personer. Göra-gott-principen innebär att nyttan i studien ska väga mer än onytta och om forskningen medför risker för deltagarna ska studien avbrytas. Rättvisa principen innebär att lika fall ska behandlas lika, det ska inte göras någon skillnad mellan deltagarna. Respekt för personer innehåller två etiska
16 övervägande, det första är autonomiprincipen som handlar om att deltagarna ska ha
rättigheten att avbryta sin medverkandet i studien när som utan att behöva ange förklaring.
Den andra etiska övervägandet i respekt för personer handlar om att deltagarna med minskad förmåga till autonomi ska skyddas (Office for Human Research Protections, 1979).
Resultat
Tre teman och nio underkategorier identifierades (se figur 1). Temana består av
kommunikation och samarbetets betydelse för teamet, betydelsen av stöd från ledningen och nyutexaminerade sjuksköterskors behov av stöd.
Figur 1: Översikt över teman och underkategorier
Kommunikation och samarbetets betydelse för teamet
Samarbetets betydelse för patientsäkerheten
För att kunna arbeta patientsäkert var det av betydelse att ha förmågan att samarbeta i team (Abdi et al., 2013; Rashvand et al., 2016). Brist på förståelse för varandras system kunde orsaka problem i ett interprofessionellt team (Abdi et al., 2013; Lee et al., 2019). Abdi et al.
(2013) beskriver att sjuksköterskor påpekade att samarbetet mellan de och läkarna inte alltid fungerade. Sjuksköterskor upplevde högre grad av tillfredsställelse när det gällde deras förhållande med patienter och andra kollegor än med läkare. Sjuksköterskor kände att läkarna
Kommunikation och samarbetets betydelse för
teamet
Samarbetens betydelse för patientsäkerheten
Kommunikationens betydelse för patinetsäkerhet
Faktorer som påverkar kommunikationen i
teamet
Betydelsen av stöd från ledningen
Stöd från ledaren och erfarna
kollegor
Att arbeta under idealiska omständigheter
Stödjande säkerhetshantering
Nyutexaminerade sjuksköterskors behov
av stöd
Nyutexaminerade sjuksköterskors behov
av professionell utveckling
Nyutexaminerades sjuksköterskors erfarenhet av stöd
Behov av vägledning och tillsyn från
erfarna sjuksköterskor
17 blundade för sjuksköterskors insatser i en behandlingsprocess vilket påverkade vården
negativt.
Sjuksköterskor nämnde betydelsen av aspekter som gav förutsättningar till ett bra och fungerande team. Bra atmosfär i teamet var betydelsefullt där medlemmarna kunde känna trygghet och tillit samt att de arbetade respektfullt och harmonisk i förhållande till varandra (Brien et al., 2019; Kane et al., 2019; Rashvand et al., 2016). Rashvand et al. (2016) tar upp att sjuksköterskans deltagande och kommunikation med andra medlemmar var en väsentlig faktor för att bevara patientsäkerheten. För att erbjuda säker vård krävdes det samarbete och att sjuksköterskan skulle bemöta och behandla kollegorna med respekt. Smeulers et al. (2014) belyser att sjuksköterskor hade möjligheten att få apotekets råd gällande dosering, interaktion samt riktlinjer för läkemedelsberedning, vilket upplevdes positivt. Brien et al. (2019)
benämner att i ett team där uppgifterna var tilldelade, underlättades identifiering och minimering av potentiella risker.
Kommunikationens betydelse för patientsäkerhet
Sjuksköterskor uppgav att upprätthållandet och främjandet av patientsäkerheten krävde en effektiv informationsöverföring (Brien et al., 2019; Ng et al., 2017). Sjuksköterskor rapporterade att ett bristande informationsutbyte, kommunikation och tvärvetenskapligt lagarbete resulterade i att större delen av arbetstiden gick åt att lösa frågor kring medicinering (Lee et al., 2019). Kommunikationen bidrog till att förtroenderelationer bildades där
information gavs och togs emot. Sjuksköterskor belyste att en god kommunikation mellan kollegor gav möjligheten att ha kontroll över situationen (Brien et al., 2019).
Faktorer som påverkar kommunikationen i teamet.
Hierarki på arbetsplatsen ansågs vara en faktor som påverkade kommunikationen negativt (Abdi et al., 2013; Ng et al., 2017). Seniora sjuksköterskor menar att det var av betydelse att lyssna på personal som tillbringar mest tid med patienten (Ng et al., 2017). Respekt var en annan aspekt som belystes och som kunde gynna kommunikationen i ett team (Lee et al., 2019; Ng et al., 2017). Sjuksköterskors möjlighet att tala med läkarna kunde begränsas av att läkarna ofta var upptagna vilket resulterade i att kommunikationen från sjuksköterskor till läkare var av passiv karaktär. Här kunde lösningen vara att be en huvudsjuksköterska eller en ansvarig sjuksköterska ta upp eventuella frågor med motsvarande läkare (Ng et al., 2017).
18 We (nurses) find it difficult to express our opposing views to the physicians. It all depends on who we are dealing with. We are more comfortable with the residents than with the attending physicians. We share our views in a manner that they wouldn't take any offence. For instance, we tell them, “Would it not be better if …?”, but the attending physician would not tolerate this. They think we are sort of questioning their diagnostic judgements… (Abdi et al., 2013, s. 339)
Betydelsen av stöd från ledningen
Stöd från ledare och erfarna kollegor
Sjuksköterskor belyste deras erfarenheter av ledarens motsägelsefulla beteenden gentemot personal som begått fel där exempelvis avsiktliga risktagande beteenden och mänskliga fel behandlades och hanterades likvärdigt. Det här kunde upplevas som saknad av en rättvis kultur på arbetsplatsen och samtidigt kunde det leda till att sjuksköterskor blev avskräckta av att rapportera och diskutera fel. Ledarens diskriminerande beteende och otillräckligt stöd från äldre vårdpersonal resulterade i låg arbetsmoral hos sjuksköterskor (Abdi et al., 2013).
För att minimera riskerna behövdes en auktoritär roll på arbetsplatsen, alltså en
verksamhetsansvarig för organisering, planering och koordinering av ekonomi, resurser och bemanning. På så sätt tilldelas arbetsuppgifter på ett ansvarsfullt, hanterbart och säkert sätt (Brien et al., 2019). Det är även av betydelse att nämna om transformellt ledarskap som påverkade patientsäkerheten och arbetstillfredsställelsen på ett positivt sätt (Boamah et al., 2018; Brien et al., 2019). Det kunde vara en sjuksköterska med en korttids- eller fast
ledningsposition för organisering av arbetsbelastningar och denna roll skulle vara baserad på kollegialt stöd. Sjuksköterskeledaren skulle ta hänsyn till individernas styrkor, begränsningar och förmågor, genom förtroendefulla relationer, för att upprätthålla säkerheten i arbetsmiljön (Brien et al., 2019).
Att arbeta under idealiska omständigheter
Sjuksköterskor menade att patientsäkerheten påverkades av arbetsplatsens säkerhetsklimat och upplevelsen av arbetstillfredsställelse (Bondevik et al., 2014; Rashvand et al., 2016). För att sjuksköterskor skulle kunna erbjuda en patientsäker vård var det betydelsefullt med deras
19 välbefinnande. En miljö där sjuksköterskor kunde arbeta under idealiska omständigheter med rimligt antal patienter per sjuksköterska och rimlig lön samt sinnesro kunde minska
uppkomsten av fel och förbättra patientsäkerheten. Sjuksköterskor beskrev att brist på lämplig resurs, hjälpmedel och utrustning påverkade patientsäkerheten negativ och de menade att arbetsplatsen skulle då inte anklaga sjuksköterskan för eventuella incidenter som var beroende av dem här bristerna (Rashvand et al., 2016).
Hög arbetsbelastning ledde till att sjuksköterskorna inte kunde följa sjukvårdens rutiner på ett adekvat sätt (Abdi et al., 2013; Smeulers et al., 2014). Med andra ord så påverkades
patientsäkerheten negativt av en hög arbetsbelastning på arbetsplatsen (Abdi et al., 2013;
Rashvand et al., 2016; Smeulers et al., 2014). Hög arbetsbelastning och brist på
återhämtningsperioder resulterade i sjukdom, känslan av obehag och emotionella utmaningar.
Den höga arbetsbelastningen kunde även påverka patientbemötandet och samarbete i teamet på ett negativt sätt. För att motverka uppkomsten av ovannämnda faktorer benämnde
sjuksköterskor vikten av att hantera arbetsbelastning, att ha återhämtningsperioder, adekvat personalnivå och erbjuda lämplig utbildning till vårdpersonalen (Rashvand et al., 2016).
“For example, we (nurses) are supposed to dou-ble-check for high-alert medications, but it is not always done. We have a lot of work to do. It just takes us extra time!” (Abdi et al., 2013, s. 339).
För att minska på arbetstrycket kunde sjuksköterskor välja att förbereda mediciner i förväg.
De kunde även välja att dela ut mediciner till många patienter samtidigt trots att de var medvetna om att detta arbetssätt kunde äventyra patientsäkerheten. Arbetsmiljön där sjuksköterskor förberedde medicinerna påverkar också patientsäkerheten. Sjuksköterskor upplevde att lugn arbetsmiljö och koncentration behövs när de förberedde mediciner. När alla samtidigt gick in i läkemedelsrummet för att förbereda medicinerna orsakade det hektisk miljö (Smeulers et al., 2014).
There is a lot of turmoil in the medication room. I mean if you are working with five nurses during the day and there are eight students present as well, and they all have to prepare medications, then it’s a henhouse, that doesn’t work… (Smeulers et al., 2014, s. 280).
20 Stödjande säkerhetshantering
Patientsäkerheten gynnades av stöd, särskilt om sjuksköterskor fick stöd och uppmuntrades till att rapportera fel. Med andra ord behövde systemet stödja sjuksköterskan på ett adekvat sätt (Abdi et al., 2013; Rashvand et al., 2016). Sjuksköterskor påpekade att ledningen lade en större vikt på att hantera problemet efter en patientincident inträffade och inte innan. En del sjuksköterskor var inte villiga att rapportera fel som kollegor, särskilt seniorer hade gjort.
Rapportering kunde även beror på felets svårighetsgrad (Abdi et al., 2013). Strategier som identifierades för säkerställande av patientsäkerhet var ledning och stödsystem som identifierade rötterna till fel, gav tillräcklig personalstyrka, gav förutsättningar för öppen kommunikation och utbildning för personalen samt att de gav personalen ansvarsförsäkring (Rashvand et al., 2016). Bristande kunskap eller erfarenhet kunde vara orsaken till att fel uppstod, enligt sjuksköterskor (Abdi et al., 2013; Smeulers et al., 2014). Det som avgjorde riskmedvetenheten för en medicinadministrering var kunskap om konsekvenserna av ett fel (Smeulers et al., 2014). Sjuksköterskor ansåg att ha kompetens för problemlösning och kritiskt tänkande var väsentliga för att kunna garantera patientsäkerheten (Kane et al., 2019).
Det noterades av sjuksköterskor att etiska principer var en väsentlig faktor för
patientsäkerheten och att samvete eller etik måste kontrolleras genom att ställa frågor och observera sjuksköterskans beteende (Rashvand et al., 2016).
You have to think, even if you work here for 30 years and you have a
prescription, you have to think and know that if is right, if it is the appropriate dosage, you need to have that knowledge and if you don't know you have to look it up and consult the physician… (Smeulers et al., 2014, s. 279)
Sjuksköterskors acceptans och genomförande av säkerhetsrutiner var beroende av olika faktorer. Det var av vikt att säkerhetsrutinen var evidensbaserad eller att den var förnuftig. En annan aspekt var att sjuksköterskor ansåg att en säkerhetsrutin behövde kännas lämplig och bekväm. Dessutom var det betydelsefullt att den utvärderades efter en tidsperiod eftersom eventuella fel kunde bli synliga efter ett tag (Smeulers et al., 2014).
21
” They (supervisors) have just ordered us to follow the protocols, but no one checks on us to see if we are doing so. Without adequate supervision, you can not expect the nurses to follow all the rules and regulations” (Abdi et al., 2013, s. 340).
Nyutexaminerade sjuksköterskors behov av stöd
Nyutexaminerade sjuksköterskors behov av professionell utveckling
Nyutexaminerade sjuksköterskor upplevde en klyfta mellan att vara en sjuksköterskestudent och att vara en legitimerad sjuksköterska. Nyutexaminerade sjuksköterskor uppgav att de inte var förberedda för att genomföra praktiska saker eller hantera multitasking. Vidare berättade nyutexaminerade sjuksköterskor att de inte hade tillräckligt med kunskap för att kunna bedöma och prioritera patienter och omvårdnaden (Mellor & Greenhill, 2014).
Nyutexaminerade sjuksköterskor nämnde behovet av professionell utveckling (McKenize &
Addis, 2018; Mellor & Greenhill, 2014). De nyutexaminerade sjuksköterskor uttryckte även fördelarna med utbildningsdagar som erbjöds till nya personal på avdelningarna (McKenize
& Addis, 2018)
Nyutexaminerade sjuksköterskors erfarenheter av stöd
De nyutexaminerade menar att det uppskattade om det blev tillsagda innan omvårdnadsarbete utfördes på ett fel sätt än efter att det har skett en incident. Nyutexaminerade sjuksköterskor uppgav att de inte fick tilldelat handledare och om det fick det var det sällan som handledaren hade tid för kontroller. Vidare påpekade nyutexaminerade sjuksköterskor att de i ett tidigt skede efter anställningen som legitimerad sjuksköterska ensamt fick ansvaret över patienter.
Nyutexaminerade uttryckte att de behövde mer tid med handledaren och att de skulle ha samma arbetspasschema (Mellor & Greenhill, 2014).
How can they support you and give valuable feedback if they don't work with you, you could go through the whole year and develop bad practice and just flounder your way through, but if you have got a good preceptor they can actually point out … this is something you might need to work on… and they are not going to get that from sitting in their office… (Mellor & Greenhill, 2014, s. 56).
22 Behov av vägledning och tillsyn från erfarna sjuksköterskor
Nyutexaminerade sjuksköterskor uppgav att de inte hade kompetens eller erfarenhet att träna utan tillsyn i ett så tidigt skede av sin omvårdnadkarriär. Nyutexaminerade sjuksköterskor hamnade i situationer där de inte hade kontrollen över och upplevde hög ångestnivå för att göra allvarliga fel i det kliniska praxis. Vidare berättade nyutexaminerade att det uppskattade när erfarna sjuksköterskor var vid deras sida (Mellor & Greenhill, 2014). De äldre, erfarna, sjuksköterskor nämnde passivitet hos de yngre, mindre erfarna, sjuksköterskor som inte ställde frågor under överlämningar. Här belyste de erfarna sjuksköterskor att de vägledde dem yngre, mindre erfarna, kollegorna så att de skulle förstå en okänd situation och gav möjlighet för att de skulle kunna klargöra information (Ng et al., 2017).
Diskussion
Metoddiskussion
En litteraturstudie valdes att göra eftersom designen ansågs vara både relevant och lämplig för att på grundnivå beskriva samt få en översikt på sjuksköterskors erfarenheter av stöd för att bevara ett patientsäkert omvårdnadsarbete. Samtidigt ansågs en litteraturstudie vara relevant på grund av den tidsbegränsningen som fanns där arbetet skulle genomföras under tio veckor. En intervjustudie hade kunnat ge en tydligare bild över sjuksköterskors
erfarenheter av stöd för att bevara ett patientsäkert omvårdnadsarbete. Det skulle då finnas möjlighet till fler begränsningar såsom exempelvis kontext inom hälso- och sjukvård där erfarenheter av stöd kunde kopplas till specifika arbetsplatser och avdelningar. Dessutom hade det varit möjligt att ställa följdfrågor som skulle kunna resultera i djupare förståelse av sjuksköterskors behov av stöd där behovet kunde vara beroende av speciella omständigheter.
Anledningen till att en induktiv ansats valdes var för att syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av stöd för att bevara ett patientsäkert omvårdnadsarbete. Med andra ord ligger fokuset på att beskriva sjuksköterskors erfarenheter. Enligt Henricson och Billhult (2017) innebär induktion att utgångspunkten är i deltagarnas levda erfarenheter och syftet är att resultatet kan generera en teori eller ställas mot en teori i studiens diskussion. Fortsättningsvis menar Henricson och Billhult (2017) att ett deduktivt förhållningssätt har en teori eller
modell som utgångspunkt vilket går som en röd tråd genom forskningsprocessen. I den här litteraturstudiens bakgrund identifierades sjuksköterskors behov av stöd, med hjälp av
23 relevant forskning och teorin från novis till expert. Därför kan det delvis ses som en deduktiv ansats men anledningen till att det valdes en induktiv ansats var att litteraturstudien skulle förutsättningslös beskriva sjuksköterskors erfarenheter av stöd i samband med patientsäkert omvårdnadsarbete. Dessutom var den valda teorin inte studiens utgångspunkt, den skulle stärka resultatet och sedan ställdes teorin mot resultatet i resultatdiskussionen. Därför ansågs en deduktiv ansats inte vara relevant för den här litteraturstudien. Men om studien hade en deduktiv ansats där utgångspunkten hade varit att sjuksköterskor är i behov av stöd, kunde det nuvarande resultatet, mer eller mindre, bekräfta det här påståendet.
Urvalet gjordes med hänsyn till studiens syfte där sjuksköterskeperspektiv eller
omvårdnadledarnas perspektiv bedömdes vara relevanta. För att få en bredare databassökning valdes det inga begränsningar gällande kontexter inom hälso- och sjukvård, sjuksköterskans yrkesverksamma år, kön eller ålder. En noggrann läsning av artiklar där andra vårdpersonal och specialistsjuksköterskor var involverade gjordes så att endast delar som stämde överens med litteraturstudiens inklutionskriterier för urvalet skulle plockas ut för analys, alltså att de skulle vara sjuksköterskeperspektiv eller omvårdnadsledarens perspektiv. Kristensson (2017, kapitel 11) belyser vikten av att avgränsa sökningen med en tidsperiod för att få aktuella studier. Därför valdes det att fokusera på artiklar som var publicerade under år 2010–2020, vilket ansågs vara ett relevant tidsspann. Tidsramen hade kunnat begränsas ännu mer exempelvis till de senaste fem åren, då hade fyra användbara artiklar fallit bort. Det som tillhörde exklutionskriterier var sjuksköterskor inom specialistutbildningar och
sjuksköterskestudenter eftersom det krävdes en begränsning kring sjuksköterskeperspektiv samt att tydliggöra vilka perspektiv som involverades i den här litteraturstudien. Anledningen till att både kvantitativa och kvalitativa artiklar involverades var att både kvantitativ och kvalitativ artikel ansågs kunna besvara syftet. Dessutom resulterade det i att det gav en tydligare bild av sjuksköterskors perspektiv, speciellt de två artiklarna som hade blandad metod.
Anledningen till att inga geografiska begränsningar valdes var ett begränsat utbud av
relevanta forskning från Sverige. Dock hade det varit till fördel ifall resultatet kunde baseras på svenska studier eftersom det kan finnas andra kulturella skillnader och annan lagstiftning i olika länder. Två av de 11 valda artiklarna var från Australien, två från Iran och resten från Kanada, Irland, Norge, Nya Zeeland, London, Hongkong och Nederländerna. Eftersom artiklarna belyste sjuksköterskors erfarenheter av stöd i olika länder så anses resultatet inte
24 kunna generaliseras till alla sjuksköterskor över hela världen med anledningen att det kan finnas olika förutsättningar, lagar och riktlinjer i olika hälso- och sjukvårdsverksamheter.
Men samtidigt gav det en bred överblick kring sjuksköterskors erfarenheter av stöd i världen.
Om litteraturstudien kunde begränsas till ett specifikt land eller kontext inom hälso- och sjukvården skulle det kunna vara lättare att generalisera. De valda artiklarna var skrivna på engelska och eftersom kunskaperna i det engelska språket var begränsade så sågs det här som en svaghet i litteraturstudien. Det användes ett svenskt-engelskt lexikon för att undvika feltolkning och därmed öka studiens trovärdighet.
Chansen att finna relevanta artiklar och stärka arbetets validitet och trovärdighet ökar genom att söka i flera databaser som har omvårdnadsfokus (Henricson, 2017). Det valdes därför att söka i två stora databaser relevanta för ämnesområdet omvårdnad, PubMed och CINAHL.
Datainsamlingen gjordes gemensamt. För att inte gå miste om relevanta artiklar genomfördes sökningen med de booleska sökoperatorerna AND och OR där både fritext och indexord kombinerades, dock involverades endast indexord i den slutliga datasökningen för att öka sökningens specificitet. Sökorden i datainsamlingen skapades utifrån studiens syfte där nyckelorden identifierades, vilket bevisar sökordens relevans mot syftet. Dock involverades inte ordet erfarenhet i datasökningen vilket kan ses som en svaghet eftersom det kanske hade bidragit till ett bredare underlag. I datainsamlingen gjordes en noggrann genomgång av varje artikel för att inte gå miste om relevant data. Genomgången började på titel- och
abstraktsnivå och om det ansågs vara relevant till syftet lästes de gemensamt i fulltext. Det kan ses som en svaghet att genomgången av artiklarna gjordes enskilda i varsin databas.
Dock ska det tilläggas att det skapades ett gemensamt dokument där det gjordes en liten sammanfattning till varje artikel vars abstrakten hade något att tillföra, på så sätt kunde det föras en diskussion kring varje abstrakt och därefter genom ett gemensamt beslut avgöra om artikeln var relevant för studiens syfte.
Artiklarna kvalitetsgranskades med hjälp av två granskningsmallar från Willman et al.
(2011), en för kvantitativa och en för kvalitativa studier, för att bedöma om artiklarna hade hög, medel eller låg kvalitet. Poängsystem och procentberäkning användes vid
kvalitetsgranskning av artiklarna eftersom Willman et al. (2011) menar att procentberäkning ökar möjligheten att jämföra olika studier men att det fortfarande kan finnas risk för över- eller undervärdering av vissa faktorer. Wallengren & Henricson (2012) beskriver att
kvalitetsgranskning av artiklar bör genomföras av både skribenterna i examensarbete detta för
25 att säkerställa trovärdigheten och reliabiliteten i de valda artiklarna. För att minska risken för över- eller undervärdering av vissa faktorer samt för att stärka studiens trovärdighet och reliabilitet, valdes det att granska artiklarna individuellt för att därefter diskutera eventuella likheter och skillnader i bedömning av granskningskriterierna. Det kan ses som en svaghet att de två artiklarna med blandad metod hade låg kvalité på de kvantitativa delarna men de ändå involverades i studien. Anledningen var att de kvalitativa delarna hade medelkvalité där den ena hade 79%, alltså på gränsen till hög kvalité som är 80%. Gränserna mellan låg, medel och hög kvalité i procent togs med inspiration av Willman et al. (2011) och ansågs vara rimliga.
Om det skulle sättas högre krav på kvalitén, till exempel 85% för hög kvalité och 75% för medelkvalité, skulle endast en artikel med blandad metod som hade 71% på den kvalitativa delen och 69% på den kvantitativa delen, falla bort eftersom det då skulle anses som att artikeln hade mycket låg kvalité.
Artiklarna hade alla antingen etiskt godkännande av en etisk kommitté eller så fanns det ett etiskt resonemang beskrivet. Utöver det fanns det ett kritiskt förhållningsätt vid genomläsning av artiklarna för att säkerställa att artiklarnas författare tog hänsyn till etiska aspekter.
Exempelvis framgick det tydligt med autonomiprincipen i de valda artiklarna där många av deltagarna valde att avbryta deltagandet utan framtagande förklaring. Vid funderingar säkerställdes att den tidskriften som artikeln var publicerad i tillämpade peer review.
Mårtensson och Fridlund (2017) påpekar att vilket av endast involvera artiklar som har genomgått peer review och är primärkällor, för att säkerställa den vetenskapliga kvalitén i litteraturstudien. Artiklarna i den här litteraturstudien var därför vetenskapligt granskade. I kvalitetsgranskningsmallarna som användes fanns det kriterier för att bedöma de kvantitativas validitet och reliabilitet samt de kvalitativas trovärdighet. En svaghet i kvalitetsgranskningen kan vara att en fråga i granskningsmallen besvarades med ”vet ej” på alla kvantitativa
artiklar. Willman et al. (2011) påpekar att samma granskningsprotokoll inte kan användas till olika projekt utan innehållet behöver utformas och anpassas till varje unik
litteratursammanställning.
Den integrerade analysen genomfördes med inspiration av Whittemore och Knafl (2005).
Kristensson (2017, kapitel 11) beskriver att en integrerad analys gör det möjligt att presentera resultatet på ett överskådligt sätt för det annars kan vara svårt att värdera och förstå utan att ställa artiklarna i relation till varandra. Därför ansågs en integrerad analys vara en lämplig analysmetod för den här litteraturstudien vars resultat grundade sig på både kvantitativa och
26 kvalitativa artiklar. Artiklarna lästes flera gånger och delar som plockades ut för analys diskuterades för att sätta rätt underkategori för att det sedan skulle hamna under rätt och relevant tema. Underkategorierna och teman ställdes både mot originaltexten och mot
varandra för att undvika feltolkning och säkerställa att det besvarade studiens syfte. En aspekt som stärker litteraturstudiens trovärdighet kan vara att dataanalysen av samtliga artiklar genomfördes först individuellt och sedan diskuterades de relevanta delarna gemensamt för att inte gå miste om betydelsefulla delar som besvarar studiens syfte eller exkludera delar som inte var relevanta för syftet. Kristensson (2017, kapitel 9) påpekar att giltigheten handlar bland annat om de insamlade materialets stabilitet. Av detta skäl, för att stärka studiens giltighet, valdes det att redovisa en del av dataanalysen i bilaga 4. Kristensson (2017, kapitel 10) menar att användning av citat är en annan aspekt som kan stärka trovärdigheten och skapar en helhet i texten. För att skapa ett tydligt innehåll samt för att öka studiens trovärdighet användes citat i resultatet.
Resultatdiskussion
Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av stöd för att bevara ett patientsäkert omvårdnadsarbete. Tre centrala fynd identifierades i resultaten och kommer diskuteras vidare i resultatdiskussionen nedan. Det första centrala fyndet var kommunikation och samarbetets betydelse för teamet. Den andra centrala fyndet var betydelsen av stöd från ledningen. Det sista centrala fyndet var nyutexaminerade sjuksköterskors behov av stöd.
Kommunikation och samarbetets betydelse för teamet
Resultatet visade att samarbete och kommunikation ansågs vara väsentliga delar för
sjuksköterskans patientsäkra omvårdnadsarbete, alltså att sjuksköterskor behöver stödjas av teamet för att på ett adekvat sätt bevara patientsäkerheten. Att samarbeta handlade inte bara om samarbete mellan sjuksköterskor utan även mellan sjuksköterskor och ledaren eller andra professioner såsom läkare. Samarbete och kommunikation belystes i flera artiklar och
någonting som upptäcktes var att de här två faktorerna var beroende av varandra för ett patientsäkert omvårdnadsarbete. Om sjuksköterskor kände att de inte kunde samarbeta med andra i teamet påverkade det kommunikationen mellan dem och om kommunikationen inte var adekvat blev det svårt att samarbeta.
27 Även Karlsson et al. (2019) beskriver att sjuksköterskors upplever att patientsäkerheten kan säkerställas genom att de förlitar sig på samarbete och kommunikation. De känner sig ansvariga till att lyssna, hjälpa och ställa upp för varandra. Omura et al. (2018) beskriver också att en tydligt informationsbyte bland sjuksköterskor och andra vårdprofessioner medför förbättring i patientsäkerhet, vårdkvalité och teamarbete. Redan 1993 beskriver Benner vikten av att arbeta i lag för att vården ska kunna bli optimal. Benner (1993) menar att varje medlem av ett vårdlag behöver framföra sin åsikt eftersom varje person som är involverad gör sin egen bedömning av patientens möjligheter att tillfriskna.
Det klargjordes i bakgrunden att säker vård är en kärnkompetens där det bland annat krävs samarbete i team, tydligt och engagerat ledaskap och säker informationsöverföring (Svensk sjuksköterskeförening, 2016b). Sjuksköterskans färdigheter kring teamarbete,
kommunikation och beslutfattande påverkar det patientsäkra omvårdnadsarbetet
(Socialstyrelsen, 2018). Det kan betyda att om något av de här kriterierna för säker vård saknas eller inte är adekvat fungerande leder det till brister i sjuksköterskans patientsäkra omvårdnadsarbete.
Betydelsen av stöd från ledningen
Resultatet visade att insatser från ledningen var betydelsefulla för sjuksköterskors
patientsäkra omvårdnadsarbete. Det kunde vara stödjande att få förutsättningar för att kunna arbeta adekvat med hjälp av fungerande säkerhetsrutiner. Ledningen behöver ta hänsyn till vad som fungerar bäst för medarbetarna och forma säkerhetsrutiner utefter det för att kunna öka patientsäkerheten. Det räckte inte med att endast ha en säkerhetsrutin utan rutinen behövde bli accepterad av sjuksköterskor för att den skulle gynna patientsäkerheten och verkligen implementeras. Ledningen behövde stödja sjuksköterskors arbete på ett adekvat sätt genom exempelvis tillräcklig personalstyrka, att rötterna till fel identifierades samt utbildning för personalen. Benner (1993) menar att i sjuksköterskans yrkeskarriär kan stödstrukturer inom organisationen vara mer betydelsefullt än den skrivna policyn eller lönestruktur som utvecklas. Samtidigt belyser Svensk sjuksköterskeförening (2016b) och Socialstyrelsen (2018) vikten av att verksamheten erbjuder olika former av stödinsatser för att sjuksköterskan ska kunna bevara sina färdigheter. Svensk sjuksköterskeförening (2016b) beskriver att säker vård innebär att ha rätt kunskap om risker i vården och att arbeta systematisk så att riskerna minimeras.
28 Resultatet visade även att sjuksköterskors patientsäkra omvårdnadsarbete var beroende av tillgång till olika resurser som ledningen skulle ta hänsyn till. Hög arbetsbelastning påverkade sjuksköterskors patientsäkra omvårdnadsarbete. Lugn arbetsmiljö var en väsentlig del som lyftes av sjuksköterskor och som hade en stor inverkan på patientsäkerheten. Det var betydelsefullt för sjuksköterskor att kunna arbeta under idealiska omständigheter för att uppleva välbefinnande och för att kunna utföra sitt patientsäkra omvårdnadsarbete på ett adekvat sätt. Det kunde handla bland annat om att ha rimlig arbetsbelastning och
återhämtningsperioder. Sjuksköterskor var medvetna om att det kunde leda till negativa patientincidenter men hade inte tillräcklig med tid för att fullfölja en del riktlinjer eller hygienrutinerna. Sjuksköterskor lyfte tidsbrist och hög arbetsbelastning som de största anledningarna till att de inte kunde följa det basala hygienrutinerna.
Enlig Patientsäkerhetslagen (2010:659) ska sjuksköterskor förhålla sig till lagar och riktlinjer för att erbjuda en god och säker vård. Samtidigt menar Ödegård (2015) att hälso- och
sjukvården ställer höga krav på personalen i frontlinjen som konstant försöker hitta en kompromiss mellan effektivitet och noggrannhet. Zhu et al. (2013) beskriver att
sjuksköterskor ansåg att de kunde lätt bli syndabockar när en incident inträffade eftersom de var den sista försvarslinjen för patientsäkerheten. Karlsson et al. (2019) påpekar att
patientsäkerheten kan ökas genom att en bra arbetsmiljö skapas eftersom hög
arbetsbelastning och personalbrist gör det svårt för sjuksköterskor att upprätthålla rutiner.
Detta kan resultera i att omvårdnadsuppgifter inte alltid utförs enligt evidensbaserade riktlinjer och på ett säkert sätt. Karlsson et al. (2019) belyser även att möjligheter för
återhämtning påverkar patientsäkerheten, det är väsentligt att sjuksköterskor skulle känna sig utvilade.
Nyutexaminerade sjuksköterskors behov av stöd
Utifrån resultatet påvisades att stöd från erfarna kollegor och förutsättningar för professionell utveckling var särskilt stödjande för nyutexaminerade sjuksköterskor eftersom de kände att det fanns begränsningar i deras färdigheter och behövde utveckla dem. Benner (1993) lyfter fram vikten av tillgång till erfarna sjuksköterskor genom att beskriva om
expertsjuksköterskors betydelsefulla insatser. De håller verksamheten igång på alla fronter och fungerar som organisatörer av komplexa situationer. Expertsjuksköterskan är bra på att
29 göra snabba prioriteringar och delegera ansvaret för dessa prioriteringar till personalen
dessutom vet de hur de anpassar sina planer till situationens eventualiteter.
Professionell utveckling är inte enbart riktad till oerfarna sjuksköterskor utan det framkom att oavsett antal yrkesverksamma år är sjuksköterskan i behov av färdigheter för att upptäcka det som verkar avvikande. Dock ska det nämnas att de mindre erfarna sjuksköterskorna belyste betydelsen av professionell utveckling mer än de erfarna när det talades om patientsäkert omvårdnadsarbete eftersom de upplevde brister i kliniska färdigheter. Ridelberg et al. (2014) beskriver att färdigheter och förmågor kunde påverka patientsäkerheten och otillräckliga färdigheter hos nyutexaminerad sjuksköterska, kunde ses som ett hinder för ökad
patientsäkerhet.
Karlsson et al. (2019) påpekar att säkerställande av patientsäkerheten kan ske genom att stödja och vägleda nyutexaminerade eller nyanställda kollegor och ge förutsättningar för frågor och diskussioner. Farzandipour et al. (2016) beskrev att stöd till sjuksköterskor är en väsentlig del i sjuksköterskans yrke för att de ska kunna tillämpa patientsäkert
omvårdnadsarbete. Benner (1993) menar att nyutexaminerade sjuksköterskor som kunde prestera på både novisnivå men ofta på den avancerade nybörjarens nivå, kunde inte uppfatta situationen i sin helhet eftersom den var fortfarande främmande och en del av fokuset låg på att minnas de inlärda reglerna samt att arbeta enligt allmänna riktlinjer. Av detta skäl finns det behov av stöd i kliniska sammanhang med exempelvis prioritering. Deras
omvårdnadsarbete behöver stödjas av sjuksköterskor vars prestationer och färdigheter ligger på det kompetenta stadiet. Fortsättningsvis menar Benner (1993) att även en sjuksköterska på den kompetenta nivån kan ha nytta av att få handledning av en sjuksköterska på skicklig nivå eller expertnivå.
Den resultatdelen som visar att nyutexaminerade sjuksköterskor upplevde behovet av mer stöd i form av samarbete med erfarna kollegor och professionell utveckling kan kopplas till deras begränsade erfarenhet dock är det av betydelse att klargöra att en hög patientsäkerhet kräver mer än bara erfarenhet. Ödegård (2019) påpekar att kompetens och erfarenhet är en avgörande faktorn för hög patientsäkerhet dock saknas det krav på kunskapskontroller.
Samtidigt förtydligar Ridelberg et al. (2014) att endast erfarenhet inte är en garanti för säkerställandet av patientsäkerheten. Dessutom påpekar Birkler (2015, kapitel 18) att
intelligens i praktiken kräver utveckling av tysta kunskaper som bygger på helhetsupplevelse
