Postadress Telefon Bankgiro
103 51 Stockholm 08-786 90 00 738-8036
E-post Internetadress Telefax Org.nr
huvudkontoret@forsakringskassan.se www.forsakringskassan.se 202100-5521
Socialdepartementet 103 33 Stockholm
Försäkringskassans synpunkter på ISF-rapporten Effekter av tidiga insatser för sjukskrivna
Försäkringskassan har tagit del av Inspektionen för socialförsäkringens (ISF) rapport (2011:17) ”Effekter av tidiga insatser för sjukskrivna”. Här diskuterar vi rapporten och de rekommendationer som lämnas i den.
Sammanfattning av Försäkringskassans kommentarer
Inspektionen anger som sin viktigaste rekommendation ”att särskilja
handläggningen av sjukfallsärenden från bedömningen av rätten till SA” samt
”att införa en oberoende bedömning för rätt till SA.” Rekommendationen baseras på en statistisk analys av utfallet av ett experiment som gjordes av Försäkringskassan i slutet av 2007 kring tidiga insatser i sjukfall. Inspektionens förslag baseras inte på en tillsyn av Försäkringskassans nuvarande
handläggnings- och beslutsordning för SA.
Försäkringskassan har nyligen genomfört en egen statistisk analys av samma experiment och funnit att Inspektionens statistiska analys och de slutsatser som dras inte håller vid en längre uppföljningstid. Resultatet, som också framgår av Inspektionens statistiska analys, är att en tidigareläggning av SASSAM-
utredning medför att SA beviljas tidigare. Under inspektionens korta
uppföljningsperiod beviljades SA i större utsträckning till gruppen med tidigare SASSAM. Inspektionens rekommendation vilar på detta resultat. Vad
Försäkringskassans analys av den längre uppföljningsperioden däremot visar är att ingen skillnad finns i andelen beviljade eller utökade SA mellan gruppen som fick tidig SASSAM och de som fick vänta. Försäkringskassan anser dessutom att det är ett positivt och önskvärt resultat för den försäkrade att tidigareläggande av SASSAM leder till ett tidigare beviljande av SA för de som ändå är
berättigade till det.
ISF rekommenderar vidare att mer likformade villkor för arbetslöshets- och sjukförsäkring övervägs. Försäkringskassan håller med om att de skillnader i villkor som finns, med dagens ordning, kan utgöra en monetär drivkraft att vara sjukskriven längre och utgår från att frågeställningen övervägs av statsmakterna.
Wimi 2005 FK90005_009_GWimi 2005 FK90010_003_G
Försäkringskassan har under några år arbetat med att erbjuda den försäkrade tidiga insatser, inklusive att informera den försäkrade om de regler som nu gäller enligt rehabiliterings-kedjan. Införandet av rehabiliteringskedjan har ändrat drivkrafterna för samtliga parter och gjort det än mer angeläget med tidiga insatser. Samtidigt lägger Försäkringskassan, som kunskapsmyndighet, stor vikt vid att ständigt anpassa och utvärdera sin verksamhet. Därför delar Försäkringskassan ISF:s uppfattning att flera
”kontrollerade” studier borde genomföras inom sjukförsäkringen. Försäkringskassan eftersträver ständigt att förbättra administrationen av sjukförsäkringen och vill framhäva vikten av att i vissa sammanhang genomföra experiment, följa upp implementering samt utvärdera effekter.
Kommentarer om underlaget till ISF:s rapport
Underlaget till analysen i rapporten är en statistisk uppföljning av ett experiment som genomfördes av Försäkringskassan i slutet av 2007 i syfte att undersöka om
tidigareläggning av Försäkringskassans utredningsinsatser påverkar utfallet för försäkringen (se bilaga 1).
ISF:s rapport är uppbyggd kring en statistisk studie som är en utvidgning av Försäkringskassans egna analyser, som genomfördes i samarbete med IFAU.1 Inledningsvis sammanfattas resultaten av Försäkringskassans analys och sedan ISF:s påbyggnad. Resultaten av Försäkringskassans första studie var:
Experimentet fungerade, dvs. randomiseringen genomfördes i enlighet med experimentdesignen.
Tidig SASSAM och avstämningsmöte hade ingen effekt på netto- eller bruttodagar med sjukskrivning.
I ytterligare en studie av utfallet av experimentet2 fann Försäkringskassan att
Tidig SASSAM och avstämningsmöte hade ingen effekt på självskattad hälsa eller arbetsförmåga.
Tidig SASSAM och avstämningsmöte ökar sannolikheten att rehabiliteringsåtgärder vidtas tidigare och i flera fall.
Tidig SASSAM och avstämningsmöte påverkar uppfattningen om Försäkringskassans bemötande positivt.
Den ISF-studie som kommenteras här bygger på den första av de två tidigare studierna med samma population och samma uppföljningsperiod på ca 15 månader men
populationen har delats upp i anställda och arbetslösa vid sjukskrivningens början. Dessa
1 Underlättar tidiga insatser i sjukskrivningsprocessen återgången i arbete? (Socialförsäkringsrapport 2010:9).
2 Tidiga insatser i sjukfallen – vad leder de till? (Socialförsäkringsrapport 2010:8)
grupper analyseras tillsammans och separat i ISFs studie. ISF:s resultat är:
I gruppen som fick tidig SASSAM var det signifikant flera anställda kvar i
sjukskrivning under en månad, feb 2008, och signifikant flera arbetslösa var kvar i sjukskrivning under en längre period, mars-oktober 2008, jämfört med
kontrollgruppen.
Det var ingen skillnad i sannolikheten att avsluta med en övergång till arbetslöshet mellan behandlings- och kontrollgrupper.
Sannolikheten för en övergång till SA var högre för både anställda och arbetslösa i SASSAM-gruppen än i kontrollgruppen under perioden juli 2008-februari 2009 (slutet på uppföljningsperioden). ISF tar detta resultat som belägg för att det uppstår
drivkrafter för den försäkrade att kommunicera sin ohälsa till den personliga
handläggaren i syfte att få SA och att handläggarens benägenhet att föreslå ett utbyte därmed ökar.
Grunden för ISF:s rekommendationer är en statistisk analys av utfallet av
Försäkringskassans randomiserade experiment med tidigareläggning av SASSAM och avstämningsmöten för en ”behandlingsgrupp” (se bilaga 1) och baseras på en
uppföljningsperiod om ca 15 månader (dec 2007 – feb 2009). Försäkringskassan anser att en rimlig uppföljningsperiod för en statistisk undersökning som syftar till att analysera övergången från sjukskrivning till SA borde vara minst tre år. Därför har Försäkringskassan gjort en egen analys baserad på en uppföljning av försäkringsutfallet till och med november 2010. Resultatet av denna analys visas i bilaga 2 och sammanfattas här.
Till skillnad från ISF:s undersökning, med den kortare uppföljningsperioden, visar Försäkringskassans analys med den längre uppföljningsperioden ingen statistiskt säkerställd skillnad mellan en övergång till SA för de som fick SASSAM och avstämningsmöte tidigare och kontrollgruppen. Det vill säga gruppen som fick tidig SASSAM fick också SA tidigare än kontroll gruppen. Men båda grupperna fick SA i samma utsträckning sett under en längre uppföljningsperiod (3 år).
Slutsatsen enligt Försäkringskassans analys är alltså att tidigareläggning av
utredningsprocessen leder till att SA beviljas tidigare – i fall där det ändå skulle ha beviljats. Men totalt sett är det ingen signifikant skillnad i andelen beviljade SA mellan gruppen som fick SASSAM (och i förekommande fall avstämningsmöte) tidigare och kontrollgruppen, som fick vänta. Det vill säga, processflödet för SA blir effektivare – tvärtemot vad ISF:s analys kommer fram till. För den försäkrade är detta bra eftersom denne får besked om SA snabbare.
Emellertid har frågan som ligger till grund för ISFs rekommendation ”… att särskilja handläggningen av sjukfallsärenden från bedömningen av rätten till SA” stor principiell betydelse, det vill säga: Säkerställer den nuvarande beslutsordningen med personlig
handläggare och särskilt utsedd beslutsfattare en rättsäker prövning av rätten till SA? I det syftet diskuteras kortfattat nuvarande bedömningsprocess nedan.
Försäkringskassans synpunkter på ISF:s rekommendationer
ISF föreslår att handläggningen av sjukfallsärenden särskiljs från bedömningen av rätten till SA och att en oberoende läkarbedömning införs.
ISF har inte byggt upp sitt resonemang kring en beskrivning och analys av den nuvarande beslutsordningen. Istället baserar ISF sin diskussion och rekommendation helt och hållit på den statistiska analysen, som redan diskuterats. Försäkringskassan diskuterar frågeställningen här med en generell utgångspunkt.
ISF skriver i motiveringen till sin rekommendation: ”En oberoende bedömning för rätt till SA, till exempel genomförd av läkare med specialiserad kompetens på denna typ av bedömningar, skulle minska dessa drivkrafter (för den sjukskrivne att kommunicera sin ohälsa till handläggaren på ett sätt som annars inte hade varit fallet) och underlätta handläggarens arbete med att identifiera personer i behov av rehabiliteringsinsatser.”
Som framgår av detta har inte ISF specificerat eller rekommenderat ett specifikt alternativ till dagens ordning med en diskussion av för- och nackdelar av en sådan modell i förhållande den beslutsordning som tillämpas av Försäkringskassan. Därför är det av betydelse i sammanhanget att kortfattat beskriva Försäkringskassans
bedömningsprocess, som Försäkringskassan uppfattar överensstämmer väl med vad ISF rekommenderar.
Försäkringskassans beslut om SA omfattas av en särskild beslutsordning med personlig handläggare och särskilt utsedd beslutsfattare. En handläggare gör en utredning och sammanställer ett beslutsunderlag. Underlaget överlämnas till en särskild beslutsfattare som sedan fattar beslutet. Med andra ord är beslutsprocessen redan idag delad mellan två personer med olika professionella yrkesroller; en handläggare som gör utredningen om rätten till ersättning och en beslutfattare. Sålunda är det oklart vad grunden är för ISF:s kritik.
Dessutom om Försäkringskassan (handläggaren eller beslutsfattaren) bedömer att det finns behov av ytterligare medicinsk utredning kan ett så kallat särskilt läkarutlåtande (SLU) eller en teamutredning (TMU) beställas från landstinget. Syftet med SLU och TMU är att få ett fördjupat medicinskt underlag från läkare med särskild kompetens i försäkringsmedicin och som kan genomföra utredningen på ett neutralt och
förutsättningslöst sätt.
Sammanfattningsvis är funktionerna utredning och beslut redan skilda. Därutöver anser Försäkringskassan att det är tillräckligt att kunna använda sig av ytterligare en
kvalificerad medicinsk utredning när det anses att ytterligare underlag behövs och att det är tveksamt om det är effektivt att införa en ordning där Försäkringskassan regelmässigt begär en särskild bedömning inför ett beslut om SA. Slutligen kan det nämnas att Försäkringskassan är medveten om betydelsen av att ständigt sträva mot att mötet och dialogen mellan handläggaren och den försäkrade genomförs opartiskt och professionellt.
ISF rekommenderar att mer likformade villkor för arbetslöshets- och sjukförsäkring övervägs.
ISF skriver: ”Utgångspunkten för de rekommendationer som lämnas är … att ett tidigt agerande är något som i möjligaste mån bör eftersträvas, men att omständigheter som idag försvårar handläggarnas bedömningar i möjligaste mån bör elimineras.” Det faktum att sjukpenning i många situationer kan vara fördelaktigare för den försäkrade än arbetslöshetsersättning kan ligga bakom ISF:s statistiska resultat att arbetslösa som fick tidigare SASSAM har sämre odds att avsluta ett sjukfall än kontrollgruppen.
Försäkringskassan kan, som ISF, notera att skilda villkor för sjukpenning och arbetslöshetsersättning kan påverka den enskildes drivkraft att avsluta ett pågående sjukfall, vilket det också finns belägg för i litteraturen inom området. Men det ska tilläggas att det också är Försäkringskassans erfarenhet att de som har en längre
historik av arbetslöshet och kanske av andra försäkringar och bidrag, allmänt sett, är en svagare grupp med sämre förutsättningar för att få ett reguljärt arbete. Frågan om likformiga villkor är en viktig fråga för den statliga utredning som nu gör en översyn av området.
ISF framför att det borde genomföras flera ”kontrollerade” empiriska studier inom sjukförsäkringen.
Försäkringskassans delar denna uppfattning. Empiriska studier är synnerligen viktiga för att öka kunskapen om vilka åtgärder som är effektiva för att hjälpa sjukskrivna tillbaka i arbete. Under senare år har Försäkringskassan tagit initiativ till randomiserade experiment med administrativa procedurer (ett ligger till grund för den ISF studie som diskuteras här). Därutöver behövs randomiserade och andra studier av åtgärder och administrativa rutiner som ökar möjligheterna för sjukskrivna att återgå i arbete.
Försäkringskassan har i sin samordnande roll behov av ett nära samarbete med övriga myndigheter och experter för att öka kunskapen i dessa frågor.
Allmänt sett anser Försäkringskassan att det finns mycket att vinna genom att testa såväl policyförslag som administrativa procedurer experimentellt; och sedan följa upp hur reglerna implementeras och utvärdera effekterna. Men experimentella studier bör även i framtiden kompletteras med icke-experimentella, statistiska analyser som bygger på såväl detaljerade registerdata som enkäter, aktstudier och intervjustudier.
Övriga kommentarer
Sedan 1 juli 2008 gäller rehabiliteringskedjan. Tidpunkterna 91 dagar, då rätten till sjukpenning ska prövas mot andra arbetsuppgifter hos samma arbetsgivare respektive 181 dagar, då rätten ska prövas mot den reguljära arbetsmarknaden, utgör en drivkraft för den försäkrade att återgå i arbete så fort som det är möjligt sett i ett medicinskt perspektiv.
Detta torde bidra till att arbetsgivare visar ett tidigare och mer aktivt intresse under frånvarotiden. Det är också möjligt att läkare tar hänsyn till rehabiliteringskedjan i sina samtal med den försäkrade när de framför en rekommenderad sjukskrivningstid.
För att ta tillvara potentialen i den nya lagstiftningen är det ytterst viktigt att den försäkrade är informerad om de tidpunkter som nu gäller. Försäkringskassan gör detta i samband med en första kontakt med den försäkrade, som numera äger rum med en mediantid på 45 dagar. En intern statistik visar dessutom att av de sjukfall som nådde 90 dagar under januari-november 2011 hade kontakt tagits inom 90 dagar i 90 procent av fallen och i 67 provcent av fallen hade kontakten ägt rum inom sju kalenderdagar efter den tidiga
bedömningen. Av detta kan man dra slutsatsen att den försäkrade informeras relativt tidigt om de tidsgränser som gäller i den nya försäkringen.
Den nya lagstiftningen och den försäkrades, läkarens och arbetsgivarens medvetenhet om den utgör sålunda en drivkraft som, tillsammans med det nya försäkringsmedicinska beslutsstödet för de sjukskrivande läkarna, sannolikt ger ett effektivare och mer rättsäkert utfall såväl för den försäkrade som för försäkringen.
Slutligen instämmer Försäkringskassan med ISF:s synpunkt att den nya sjukförsäkringen ställer högre krav på ohälsa för rätt till ersättning. Detta har medfört att förutsättningarna för korrekta bedömningar tidigt i sjukfallen och vid beviljandet av SA ökat betydligt
Beslut i detta ärende har fattats av Generaldirektör Dan Eliasson i närvaro av Försäkringsdirektörerna Svante Borg, Ann Persson-Grivas, Laura Hartman, Birgitta Målsätter och Bengt Stjärnsten samt Verksamhetsområdeschef
Carl-Göran Högås och, som föredragande, Senior Adviser Edward Palmer.
Dan Eliasson
Edward Palmer
Bilaga 1. Sammanfattning av Försäkringskassans experiment som ligger till grund för ISFs rapport samt ISFs resultat
Under 5 nov – 14 dec 2007 genomförde försäkringskassan ett experiment med att
tidigarelägga SASSAM och Avstämningsmöten för hälften av alla människor som startade en ny sjukskrivning och hade fått en första bedömning (då kallad ett vägval) för behov av en aktiv insats från Försäkringskassan. Totalt 25 861 personer bedömdes och 15 228 personer vara i behov av en aktiv insats. Av dessa 15 228 personer slumpades de som föddes på jämn dag (7 362) till ”behandlingsgruppen” och fick (vid behov enligt
Försäkringskassans normala procedurer) ett SASSAM möte så fort som möjligt. Resten utgjorde kontrollgruppen som fick vänta 6 veckor på ett SASSAM möte. Av de som fick ett tidigt SASSAM möte slumpades de som bedömdes behöva ett avstämningsmöte och födda på jämn månad till ett avstämningsmöte. Resten utgjorde ytterligare en kontgroll grupp.
Bilaga 2. Sannolikheten av att göra en övergång till SA
Frågan om sannolikheten av att göra en övergång inom experimentpopulationen skiljer sig mellan behandlings- och kontrollgrupper vid en uppföljningsperiod av tre år (med avslut 20 november 2010) har analyserats med en logistisk regression. Tabell 1, som visar resultaten, visar (Pr > ChiSq är betydligt över 0,05 för tidig SASSAM och tidig
avstämningsmöte) att det inte finns en signifikant skillnad mellan behandlingsgruppen (de som fick tidig SASSAM och därefter de som fick tidigt avstämningsmöte) och
kontrollgruppen. I analysen har vi kontrollerat för det faktum att behandlingsgruppen hade signifikant flera historiska nettodagar med sjukförsäkring och bestod av signifikant flera kvinnor. Uppföljnings- perioden är perioden från och med vägvalet under experimenttiden (bilaga 1) till och med 20 november 2010, dvs. ca 3 år.
Tabell 1. Logistisk regression. Risken att SA utökats eller beviljats efter vägvalet
Parameter Estimate Standard Chi-Square Pr > ChiSq Odds- error ratio Intercept 3.3207 0.0537 3830.2069 <0.0001 Sjukhistorik från 2000 -0.0015 0.000033 2096.7136 <0.0001 0.998 Kön (Kvinna) 0.1361 0.0287 22.5058 <0.0001 1.313 Tidig SASSAM -0.0806 0.0684 1.3902 0.2384 0.923 Tidigt Avstämningsmöte -0.0308 0.0788 0.1525 0.6962 0.970
Anm. Antalet observationer i den logistiska regressionen är 14 907. Antalet personer som ingick i
experimentet var 15 511 varav 604 personer tagits bort på grund av utvandring eller dödsfall. En extra analys visar att resultaten och slutsatserna är desamma oavsett om dessa tas bort från underlaget eller inte.
Wimi 2005 FK90005_009_G
