Neuropsykiatriska funktionshinder och beteendestörningar hos barn och ungdomar. Neuropsykiatriska störningar AGENDA

Neuropsykiatriska funktionshinder och beteendestörningar hos barn

och ungdomar

Piotr Wysota, överläkare, spec. i psykiatri och allmänmedicin Norrqkvarn, 2022-03-29

1

AGENDA

•Allmänt om neuropsykiatriska tillstånd

•Symtombild

•Reflektioner kring behandling

2

Neuropsykiatriska störningar

• I DSM 5 namnges dessa som ”utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser”

•Intellektuell funktionsnedsättning

•Kommunikationsstörningar

•Autism

•ADHD/ADD/(DAMP)

•Specifika inlärningssvårigheter

•Motoriska störningar

•Tics

•Andra utvecklingsrelaterade funktionsavvikelser

Beteendestörningar

•CD (Conduct Disorder) / uppförandestörning

•ODD (Oppositional Defiant Disorder) / trotssyndrom

4

Neuropsykiatriska störningar

5

Symtombild och ålder: småbarn

•Ibland märks svårigheter tydligt redan under de första åren, i andra fall föreligger enbart lindrigare svårigheter i vissa situationer.

•Ett tidigt tecken kan vara att barnet inte lär sig tala inom förväntad tid.

•Många barn med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar är överaktiva, har ovanligt svårt att sitta still, hoppar från en aktivitet till en annan och hamnar lätt i konflikter med andra barn.

•En del kan också vara alltför passiva, drömmande, avskärmade.

•Många barn kan ha svårt att anpassa sig till en grupp eller förstå hur man gör när man leker.

•Det kan förekomma häftiga utbrott utan att omgivningen förstår varför.

•Motoriskt klumpighet kan observeras.

6

Symtombild och ålder: skolbarn

• Skolan ställer högre krav på anpassning, regler är mer tydliga vilket gör att att neuropsykiatriska svårigheter blir ofta mer synliga.

• Barn med neuropsykiatrisk funktionshinder kan lättare ses som bråkiga, hamnar oftare i konflikter med sina klasskamrater.

• Många har inlärningssvårigheter, läs- och skrivproblem, svårigheter att förstå eller koncentrationssvårigheter.

7

Symtombild och ålder: tonåringar

•Ungdomar med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar hamnar ofta utanför den sociala gemenskapen.

•Ungdomar med svårigheter att kontrollera impulser hamnar lätt i olämpliga kamratgäng.

•Inåtvända blir ofta ensamma, om de inte kan bevara kompisrelationer genom sina inte sällan speciella intressen.

•Många har dåligt självförtroende och några drabbas av depressioner.

8

Symtombild och ålder: vuxen ålder

• Många upplever en förbättring, särskilt om de fått rätt hjälp och stöd.

• Neuropsykiatriska funktionshinder växer inte bort men genom mognad och livserfarenhet lär sig många att kompensera sin funktionsnedsättning.

• Många är dock sjukskrivna eller har varaktig sjukersättning

på grund av ökad stresskänslighet och utmattningssyndrom.

Autismspektrumstörning

10

Autismspektrumstörning (ASD)

•Är en utvecklingsrelaterad funktionsnedsättning.

•Förekommer ofta tillsammans med andra funktionsnedsättningar eller sjukdomar, till exempel ADHD, språkstörning, intellektuell funktionsnedsättning och epilepsi.

•Ålder, språknivå och begåvning påverkar hur ASD visar sig hos olika individer.

•Symtomen är tydligast under uppväxten, adekvat rehabilitering och stöd kan i vissa sammanhang kompensera individens svårigheter.

11

Autismspektrumstörning (ASD)

• Diagnosen autismspektrumstörning ställs oftast när barnet är mellan fyra och fem år, trots att man i dag vet att man kan ställa en säker diagnos på många barn före tre års ålder.

• Det verkar däremot vara svårt att ställa diagnosen tidigt om barnet är på en tidig utvecklingsnivå eller har ett väl utvecklat språk och hög begåvning.

12

Autismspektrumstörning – symtom

• Svårigheter inom social ömsesidighet (kunna samspela med andra)

•tar få eller inga initiativ till samspel

•inte delar känslor med andra

•härmar andras beteende mindre ofta eller inte alls

•använder språket mer ensidigt och mindre ömsesidigt

•har svårt att veta hur och när man börjar ett samtal och vad som passar och inte passar att säga vid olika tillfällen

•kompenserar för sina svårigheter genom att medvetet tänka ut och använda inlärda strategier i sociala situationer

13

Autismspektrumstörning – symtom

•Svårigheter inom icke verbal kommunikation (kroppsspråk, gester eller ansiktsmimik)

•använder inte ögon kontakt

•pekar inte på eller följer inte andra pekningar/blick

•använder få eller inga alls gester

•hos vuxna kan symtom vara mer subtila

•Svårigheter att skapa/upprätthålla/förstå relationer

•leker inte låtsaslekar med andra

•vid lek med andra behöver alla följa mycket bestämda regler

•vuxna väljer ofta att göra saker ensamma eller väljer att umgås med betydligt yngre eller äldre

14

Autismspektrumstörning – symtom

• Repetitiva/stereotypa beteenden

•vifta med händerna eller vicka på fingrarna på ett avvikande sätt

•använda föremål på ett repetitivt sätt

•använda språket på ett repetitivt och udda sätt (stereotyp användning av ord, fraser eller tonfall, förväxling av pronomen, ekolali)

• Beroende av rutiner och svårigheter att hantera förändringar

•även små förändringar i rutiner/schema kan störa väldigt mycket

•nästintill ritualiserade tal, tankesätt

Autismspektrumstörning – symtom

• Fixering

•ovanlig intensitet i fokus/fixering

•ofta smala intresse

• Ovanligt sätt att reagera på yttre stimuli

•på ett överdrivet sätt luktar eller rör på föremål eller ytor

•fascineras av snurrande eller glittrande saker och liknande

•över- och underkänslighet för olika sinnesintryck (ljud, temperatur, smärta)

•begränsade eller avvikande matvanor

16

Andra svårigheter (samsjuklighet)

•intellektuell funktionsnedsättning (psykisk utvecklingsstörning)

•språkstörning

•medicinska eller genetiska tillstånd (t.ex. fragilt X-syndrom, tuberös skleros, neurofibromatos, epilepsi)

•psykomotoriska avvikelser (katatoni)

•ADHD

•tvångssyndrom, depression eller ångeststörningar

17

Autism hos barn under 3 år

• Nära 50 procent av alla föräldrar rapporterar att de oroat sig över barnets utveckling redan under barnets första år.

• Troligen först under barnets andra år som symtomen blir så tydliga att barnets beteende säkert kan särskiljas från beteendet hos barn med typisk utveckling och barn med intellektuell funktionsnedsättning.

• Beteenden som skulle kunna vara ett tidigt tecken på autism stämmer överens med de kriterier som krävs för att få diagnosen autism.

18

Symtom inom socialt samspel

• reagerar inte på sitt namn

• ger dålig ögonkontakt

• varken imiterar/härmar föräldrar eller andra barn

• visar bristande förmåga eller intresse att ta initiativ till eller svara på social interaktion

• visar bristande joint attention (delad uppmärksamhet)

• har försenad språkutveckling

• har försenad eller bristande användning av gester

19

Beteende

•använder saker på ett annat sätt än vad jämnåriga gör, till exempel snurrar, skakar eller radar upp

•utforskar objekt på ett annorlunda sätt jämfört med jämnåriga barn

•leker annorlunda i jämförelse med jämnåriga

•leker endast med hårda saker

•leker på ett och samma sätt (repetitivt) hela tiden

•reagerar annorlunda på sinnesintryck

20

Andra områden

•annorlunda kroppshållning

•annorlunda rörelser (handrörelser, fotrörelser samt kroppsrörelser)

Kanner beskrev en annorlunda motorik hos barn med autism (1943)

Diagnos i tidig ålder

• Det finns studier som styrker att en diagnos som har ställts innan ett barn fyllt tre år fortfarande är korrekt när barnet är äldre.

• Diagnosen autism som blivit ställd på barn när de var två år fortfarande var korrekt när de fyllt nio år.

• Man kan med ganska stor säkerhet säga att det går att ställa diagnosen autism innan barnet fyllt tre år.

22

Autism vs andra tillstånd

•Hörselnedsättning/dövhet

•Synnedsättning/blindhet

•Intellektuell funktionsnedsättning

•Språkstörning

•ADHD

•Tourettes syndrom

•Tvångssyndrom

•Social fobi

23

Autism vs andra tillstånd

• Selektiv mutism

• Ätstörning

• Depression

• Psykossjukdom

24

Autism vs andra tillstånd

• Bakomliggande medicinska tillstånd som kan ge autism eller autismliknande bild: Retts syndrom, fragil X-syndrom, tuberös skleros

• Epilepsi

• Landau-Kleffners syndrom

• PANS

25

Reflektioner kring behandling

•Mest effektiva insatser är beteendeinriktade och bygger på inlärningspsykologiskt kunskap om hur individer med autism bäst lär sig.

•Målet för insatserna är att öka individens livskvalitet och förmåga att fungera självständigt genom att bygga på styrkor och kompensera för svårigheter med hjälp av inlärning, träning och stöd.

•En lämpligt anpassad miljö är en viktig del.

•Behovet av stöd varierar stort mellan individer och kan också variera mycket under olika skeden i livet.

26

Tidiga insatser

•Tidiga insatser har bättre effekt ju tidigare de sätts in.

•För förskolebarn rekommenderas habiliterande insatser efter individuell bedömning, till exempel mångsidiga intensiva inlärningsprogram som bygger på tillämpad beteendeanalys (TBA).

•Mindre tidskrävande program eller mer fokuserade insatser t.ex.

program som stödjer kommunikationen eller lekbaserade program.

•För äldre barn, ungdomar och vuxna finns olika former av program för social färdighetsträning.

•Skolbarn är ofta i behov av en autismvänlig skolmiljö och extra stöd.

Reflektion kring behandling

• Autismspektrumstörningar kan inte botas

• Struktur

•Krav, förväntningar och miljö behöver anpassas för att undvika stress och överbelastning.

• Psykosociala insatser

•Anhörigutbildningar, anpassning i skolan och på arbetsplatsen.

• Förstående omgivning

•Underlättar livet och ökar chanserna till en välfungerande vardag.

28

Attention Deficit Hyperactivity Disorder

29

ADHD symtom

• Kärnsymtom:

•Ouppmärksamhet - koncentrationssvårigheter, slarvighet, glömskhet, lättstördhet, lätt att blir uttråkad och har svårt att slutföra saker som man saknar intresse för.

•Impulsivitet - starka och svårkontrollerade känsloreaktioner, dålig förmåga att lyssna på andra, svårigheter att hantera situationer som kräver reflektion och eftertanke.

•Hyperaktivitet - svårigheter med att reglera aktivitetsnivån, att varva ner och sitta still, kan växla med extrem

passivitet/utmattning.

30

ADHD - vanligaste bild

• Svårt att koncentrera dig och har många tankar och idéer i huvudet på samma gång.

• Svårt att komma i gång med uppgifter.

• Svårt att komma ihåg långa instruktioner.

• Svårt att skapa ordning och struktur omkring dig.

• Svårt att passa tider.

• Glömmer eller tappar ofta bort saker.

• Skjuter upp saker tills det blir för sent.

31

ADHD - vanligaste bild

•Jobbigt att skriva eller läsa.

•Gör saker ibland utan att tänka efter före.

•Stort behov av att röra på sig.

•Är orolig, har ångest eller har svårt att sova.

•Trött av att umgås länge med andra.

•Svårt att reglera humör.

•Extra känslig för stress.

•Svårt att vara flexibel.

32

ADHD

• ADHD diagnosticeras oftast inte före 5-6 års ålder.

• Hos ett spädbarn eller en bebis men också hos småbarn i 1-,

2-, 3- eller 4-årsåldern kan det finnas en mängd olika orsaker

till vad som kan likna ADHD.

Reflektion kring behandling

• Struktur

•Krav, förväntningar och miljö behöver anpassas för att undvika stress och överbelastning.

• Psykosociala insatser

•Anhörigutbildningar, anpassning i skolan och på arbetsplatsen.

• Medicinering

•För att lindra symtomen förskrivs ibland centralstimulerande medicin.

• Förstående omgivning

•Underlättar livet och ökar chanserna till en välfungerande vardag.

34

Intellektuell funktionsnedsättning

35

Intellektuell funktionsnedsättning

• En nedsatt intellektuell förmåga och en samtidig nedsatt adaptiv förmåga som leder till svårigheter till anpassning vid vardagliga aktiviteter.

• Innebär att ha svårt att förstå och lära sig vissa saker.

• Påverkan inom tre områden:

•Teoretisk/kognitiv förmåga t.ex. att läsa, skriva, räkna.

•Social förmåga t.ex. hur man umgås med andra.

•Praktisk förmåga t.ex. att klara aktiviteter i det dagliga livet (att äta, tvätta sig, klä sig).

36

Nedsättning av

kognitiv förmåga Nedsättning av

praktisk förmåga

Nedsättning av social förmåga

37

DSM 5: Intellektuell funktionsnedsättning

Tre kriterier behöver vara uppfyllda:

A. Brister i intellektuella funktioner.

B. Brister i adaptiv funktionsförmåga.

C. Symtom visar sig under utvecklingsperioden.

Svårighetsgrad: lindrig, medelsvår, svår, mycket svår.

38

Tourettes syndrom

Tourettes syndrom

•Både multipla motoriska och en eller flera vokala tics har förekommit så länge tillståndet varit aktuellt (inte nödvändigtvis samtidigt).

•Dessa muskelrörelser/ljud förekommer antingen:

•många gånger varje dag (ofta i serier)

•nästan varje dag

•periodvis under längre tid än ett år

•Symtomdebut före 18 års ålder (vanligast 4-6 års ålder)

•Runt 10% av alla barn har lindriga tics under uppväxten men prevalensen beräknas till 0,5-1%

40

Tourettes syndrom

•Enkla tics: blinka med ögonen, rynka näsan, rycka på axlar, flaxa med armar, hosta, harkla sig, snörvla, vissla.

•Komplexa tics:

•Rörelser: slå mot sin egen kropp, härma någon annan, sexuella gester

•Ljud: upprepa ord/meningar, skifta volym/tonhöjd på ett särskilt sätt, upprepa vad andra säger, upprepa vad man själv sagt

41

Tourettes syndrom

•Neuropsykiatrisk funktionsnedsättning som visar sig genom tics (upprepande reflexliknande rörelser och vokala ljud).

•Symtomen visar sig vanligtvis kring sjuårsåldern, men kan debutera både tidigare och senare.

•Brukar börja med tics i ansiktet - överdrivna blinkningar, ryckningar och grimaser som ofta flyttar sig till halsen, skuldrorna och överkroppen, ryckningar i en arm eller ett ben.

•Vokala tics debuterar vanligtvis senare, ofta som snusningar och harklingar, utvecklas sedan till ljud, läten, ord eller hela meningar.

•Koprolali/kopropraxia – väldigt få personer med Tourettes syndrom utvecklar dessa.

42

Att tänka på vid Tourettes syndrom

• En acceptans av och positiv hållning till barnet som har Tourettes syndrom smittar av sig.

• Låt barnet få möjlighet att lämna platsen under korta perioder.

• Ibland behöver elever med Tourettes syndrom få göra vissa skoluppgifter och prov i ett enskilt rum.

• Arbeta med eleverna i klassen och i skolan för att hjälpa dem att förstå vad tics är.

43

Reflektion kring behandling

•De flesta tics mildras över tid.

•Psykoterapi:

•KBT (Kognitiv Beteende Terapi), C-BIT (Comprehensive Behavioural Intervention for Tics)

•HRT (Habit-Reversal Training)

•ERP (Exponering och responsprevention)

•Funktionsnedsättande eller uppseendeväckande tics kan i många fall lindras med farmakologisk behandling

44

Beteendestörningar

Beteendestörning

• Barn med beteendeproblem:

•är sällan lyckliga, utan snarare känner sig missnöjda, otrygga och ledsna och mycket o\a missförstådda

•är ständigt beredda a] ta strid mot en oförstående omgivning och kämpar med a] dölja sin osäkerhet och rädsla

•är sällan öppet hjälpsökande även om de kanske egentligen vill ha hjälp med a] ändra de andra i sin omgivning

•o\a lägger skulden på andra och hamnar lä] i samspelssitua^oner som y]erligare förstärker omgivningens nega^va förväntningar

46

Beteendestörning

•Egentliga beteendestörningar förekommer hos cirka 5% av barnen eller ungdomarna, vanligare hos pojkar än flickor.

•Beteendestörningsdiagnoser är

•trotssyndrom

•beteendestörning

•Diagnosen ställs om barnet eller den unga har långvarigt trotsigt, aggressivt eller asocialt beteende som avviker från åldersnivån och som orsakar problem med de sociala relationerna och med funktionsförmågan.

47

Beteendestörning

• Symtom på beteendestörningar är bland annat trotsigt beteende, motstånd mot auktoriteter, mobbning av andra, slagsmål, raserianfall, våldsamt beteende, ljugande, stölder, att ha sönder saker och att inte bry sig om samhällets regler och lagbundenheter och andras rättigheter.

• Huvudsymtom är långvarigt (6 månader eller mer) trotsigt, aggressivt eller asocialt beteende som avviker från åldersnivån och som orsakar problem i sociala relationer och funktionsförmåga.

48

Beteendestörning

• Beteendestörningar kan förebyggas genom ab främja barnets emoconella färdigheter, interakcons- och problemlösningsfärdigheter, och genom ab minska faktorer som predisponerar cll beteendestörningar.

• Oea föreligger associerade med utvecklingsrelaterade problem (inlärningsproblem, störningar i tal- och språkutvecklingen), bisjukdomar (t.ex. ADHD, affekcva störningar och missbruksstörningar) och psykosocial belastning.

49

Beteendestörning

•Beteenden som hindrar lärande och undervisning är den vanligaste formen av beteendeproblem.

•Utagerande beteende, fysiskt och verbalt, ab snabbt bli arg, protestera mot vuxnas krav, läb hamna i bråk och slagsmål, ge sig på andra verbalt eller fysiskt.

•An;socialt beteende eller allvarligt normbrytande beteende innebär handlingar som tydligt bryter mot normerna och reglerna i den aktuella situaconen.

50

Trotssyndrom (ODD)

•Barn uppvisar e] mönster av nega^vt, fientligt och trotsigt beteende gentemot personer i sin omgivning.

•Dessa barn blir snabbt arga, de protesterar och argumenterar mot vuxnas krav, hamnar lä] i bråk och slagsmål och skyller o\a på andra för sina egna misslyckanden eller ^llkortakommanden.

•Det är mycket vanligt (upp ^ll 50%) a] barn med ADHD med tydliga inslag av impulsivitet och överak^vitet utvecklar trotssyndrom (impulsiva barn har svårt a] hålla inne med sina reak^oner).

•Beteenden ska ha varat under längre ^d (över 6 månader).

Uppförandestörning (CD)

•O\a börjar som trotssyndrom.

•Innebär allvarliga asociala handlingar eller beteenden som på olika sä] bryter mot normerna och reglerna i den miljö barnet eller den unge befinner sig.

•Dessa beteenden kan vara verbala angrepp på andra men också aggressivt, fysiskt våld, stölder eller handlingar som skadar människor eller deras egendom, ^dig debut av substansbruk.

•Utvecklas o\a ^ll an^socialt personlighetssyndrom.

52

Uppförandestörning (CD)

•Early starters

•Som småbarn e] svårhanterligt beteende med t.ex. kra\iga utbro], fysisk aggressivitet och problema^ska kamratrela^oner.

•I förskoleåldern visar många trotssyndrom

•Redan före puberteten uppfyller de vissa kriterier för uppförandestörning med t.ex. fysiskt ho`ullt och aggressivt beteende.

•Dessa barn har en betydligt större risk för ab få fortsaba problem med bl.a. kriminalitet än de ungdomar som visat problem först i tonåren.

53

Uppförandestörning (CD)

•

•ungdomar som inte hade några speciella problem i yngre åldrar

•visar tecken på uppförandestörning först när de når tonåren

•högre andel flickor jämfört med early starters

•o\ast problem i samband med a] de utsa]es för nya psykologiska eller sociala belastningar eller otrygghet, t.ex. e\er föräldrarnas skilsmässa eller när de har fly]at eller by] skola och knu^t ^ll sig nya kompisar som med si] utmanande sä] har lockat och väckt spänning.

54

Beteendestörning – genus perspektiv

•Biologiska, neuropsykologiska, evolu^onära, sociala orsaker.

•Flickor u]rycker sin aggressivitet o\ast på e] mer indirekt sä], genom så kallad rela:onell aggressivitet som a] sprida ut rykten, frysa ut någon från gruppen, skada någons känslor genom a]

prata illa om andra.

•Pojkar tycker o\are a] öppen aggressivitet i form av slagsmål och verbala hot är det enda sä]et de kan välja för a] nå sina mål.

•Flickor värderar rela^oner högre och deras aggressivitet riktar sig i stället på samspelet med andra.

55

Reflektion kring behandling

•Samarbete mellan olika aktörer – familjen, hälso- och sjukvården, småbarnspedagogiken, skolan, studerandehälsovården, den sociala omsorgen.

•Psykosociala metoder

•Miljö anpassning

•Föräldrastöd

•Handledning åt barnet (skolålder)

•Läkemedelsbehandling (främst vid samsjuklighet)

56

Lite reflektioner

Behandling av neuropsykiatriska funk5onshinder

• Bygger främst på ett psykosociala och psykoedukativa insatser.

• Aktörer: familj, skola, socialtjänst, habilitering, BUP, BUM, försäkringskassa och andra aktörer.

• Autismspektrumstörningar och psykisk utvecklingsstörning ger rätt för stöd enligt LSS.

• Vårdbidrag, handikappersättning och stöd vid etablering på arbetsmarknaden är möjliga insatser från försäkringskassan.

• Mål: anpassning av miljö, krav och stöd kring barnet

58

Anpassningar – hur ska man tänka?

•Personer med funktionsnedsättning som autism eller ADHD är inte homogena grupper och stöd behöver baseras på den enskilda individens behov.

•Det behövs en grundlig pedagogisk kartläggning med en aktiv delaktighet av vårdnadshavarna.

•Det är också viktigt att samverka med andra som kan ge värdefull information för att öka kunskap och förståelse.

59

Anpassningar – hur ska man tänka?

• Undervisningen anpassas individuellt utifrån personens intressen och styrkor, den pedagogiska och sociala miljön är lika viktiga.

• Rasten behöver också planeras med hänsyn till elevens behov.

• Utveckling av socialt samspel.

• Adekvat, begriplig och meningsfull lärmiljö.

60

Vidare läsning

• spsm.se

• attention.se

• socialstyrelsen.se

• autismforum.se

61

Tack för uppmärksamheten!

62

Inlärningssvårigheter

•Specifika

•Dyslexi, dyskalkyli, andra avgränsade inlärningsproblem

•Specifika språkliga funkMonsnedsäNningar

•Icke-verbala inlärningssvårigheter (NLD)

•Ospecifika

•Djup-måNlig psykisk utvecklingsstörning (0,4 %) - IQ under 50.

•Lindrig utvecklingsstörning (2 %) - IQ 50-70.

•Svag begåvning (10-15 %) - IQ 70-85.

•Generella inlärningsproblem

•Psykomotorisk utvecklingsförsening

•Språklig utvecklingsförsening

74

Språkstörning

•Innebär a] personens språkförmåga är påtagligt nedsa].

•Både språkproduk^on och språkförståelse kan vara påverkad.

•Graderas från lä] ^ll mycket grav (omfa]ande svårigheter a] förstå och/eller göra sig förstådd)

•Kan förekomma med andra funk^onsnedsä]ningar.

•Vid flerspråkighet uppträder en språkstörning i båda språken.

75

Språkstörning

•NedsaN fonologisk förståelse – nedsäNning vad gäller språkljud, talets melodi och rytm, skilja mellan olika språkljud.

•NedsaN semanMsk förståelse – nedsäNning vad gäller ordförståelse, framplockning av ord, känna igen ord.

•Språkstörning på satsnivå – nedsaN förmåga aN bygga/förstå grammaMska konstrukMoner, nedsaN förmåga aN använda sig utav grammaMska regler.

•NedsaN situaMonsanpassad (pragmaMsk) språkförmåga – nedsäNning vad gäller förmågan aN anpassa språkanvändning Mll situaMonen, inkluderar också gester och mimik

•NedsaN språkligt arbetsminne – nedsaN förmåga aN behålla och bearbeta språkliga informaMoner.

76