Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap
Triage på akutmottagning
Sjuksköterskans upplevelser av spotcheck i reception
Författare Handledare
Erika Bodin Eva Hovstadius
Jessica Gustafsson
Examinator
Lena Gunningberg Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
Ht 2010
SAMMANFATTNING
Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskornas upplevelser av att arbeta med spotcheck i receptionen, med fokus på patientsäkerheten, dokumentation, den egna kompetensen, användandet av användarstöd samt hur de upplever arbetssituationen vid spotcheck. Spotcheck är en ny arbetsmetod för akutmottagningen på Akademiska Sjukhuset, men har använts på andra akutmottagningar i Sverige sedan en tid tillbaka.
Sju sjuksköterskor intervjuades. Intervjuerna transkriberades och analyserades med hjälp av en manifest innehållsanalysmetod av Granheim och Lundman och resulterade i fem
kategorier: patientsäkerhet, dokumentation, stöd, kompetens och arbetssituation.
I resultatet framkom att sjuksköterskorna upplevde spotcheck som en bra och välfungerande metod som ökade patientsäkerheten. Sjuksköterskorna ansåg att dokumentationen borde vara kortfattad och bara innehålla fakta om sökorsaken. Samarbetet mellan undersköterskor och sjuksköterskor i receptionen upplevdes som viktigt och välfungerande. Flertalet av
sjuksköterskorna ansåg att de hade tillräcklig kompetens för att utföra spotcheck. Något användarstöd för hur spotchecken skulle utföras saknades. Negativa upplevelser som
framkom var att ingen extra sjukskötersketjänst tillsats för receptionsarbetet samt att nattetid arbetade endast en sjuksköterska i receptionen, de saknade då undersköterska att diskutera med. Slutsatsen är att spotcheck är en välfungerande metod i receptionen. Dock finns brister såsom bristande användarstöd samt personalbrist vilket bör åtgärdas.
Sökord: Triage, upplevelser, sjuksköterska, akutmottagning.
ABSTRACT
The purpose of this study was to explore nurses' experiences of working with spotchecks in the reception, with a focus on patient safety, documentation, their own competence, the use of user support and how they perceive the work situation at the spotcheck. Spotcheck is a new method for the emergency department at Akademiska sjukhuset.
Seven nurses were interviewed. The interviews were transcribed and analyzed using a manifest content analysis of Granheim and Lundman and resulted in five categories: patient safety, documentation, support, competence and work situation.
The results revealed that nurses experienced spotcheck as a good and effective method to increase patient safety. The nurses felt that the documentation should be brief and contain only facts. Cooperation between nurses and assistant nurses at reception was seen as
important and effective. Most of the nurses felt they had competence to do spotcheck. A user guide of the spotcheck was missing. Negative experiences that emerged were that no
additional nurse was added for spotcheck and at night worked only one nurse in the reception.
Conclusions are that the spotcheck is an effective method of reception. However, there are shortcomings such as lack of user support and staff shortages.
Keywords: Triage, experiences, nurse, emergency department.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION………...1
Historik………..1
Triage i Sverige……….1
Triageorganisationen………...3
Akutmottagningens verksamhet………3
Akutmottagningens triage………..4
Akademiska sjukhuset………...5
Problemformulering………..……….6
Syfte ………...………..6
Frågeställningar ………..…………..6
METOD ………...……….6
Design ………..6
Kontext………..6
Urval...………..7
Datainsamlingsmetod ………...7
Tillvägagångssätt………..…….8
Dataanalys ………...…….8
Etiska överväganden ………...…..9
RESULTAT …...……….10
Patientsäkerhet……….11
Överblick över väntrummet……….11
Ökade krav………...11
Väntetid………...12
Kommunikation………...12
Triagering………13
Dokumentation………13
Kortfatta………...14
Nödvändig………...14
Stöd………..14
Arbetsstöd………15
Samarbete………15
Kompetens………...16
Tillräcklig kompetens………..16
Bra självkänsla……….16
Osäkerhet……….17
Erfarenhet………17
Arbetssituation……….18
Omväxlade arbete………18
Bemanning………...18
Utvecklande……….18
Förbättringsförslag ………..19
DISKUSSION……….19
Resultatdiskussion………...20
Metoddiskussion………..23
Kliniska implikationer……….24
Slutsats……….24
REFERENSER ………...25
BILAGOR Bilaga 1 Frågeguide……….…27
Bilaga 2 Missiv………28
Bilaga 3 Blankett för samtycke………...……29
1
INTRODUKTION
Denna studie är skriven på beställning av akutmottagningen, Akademiska sjukhuset i syfte att utvärdera hur sjuksköterskor upplever att arbeta med metoden spotcheck i receptionen.
Arbetsmetoden infördes under våren 2010.
Historik
Triage är ett ord som härstammar från franskans trier vilket betyder att prioritera, sortera ut.
Begreppet kom att användas under den franska revolutionen av överläkaren Baron Dominigue - Jean Larrey med syfte att kunna klassificera och bedöma vilken typ av vård och hur snabbt soldaterna behövde vård på slagfälten. Begreppet spreds sedermera och arbetssättet
förändrades. Under andra världskriget var syftet snarare att fort kunna behandla dem som var minst skadade så att de så snart som möjligt kunde återvända till slagfälten (Iserson &
Miskop, 2007). Triage har från att vara ett sätt att prioritera och arbeta ute på slagfälten, så att soldaterna snabbt kunde återvända till strid, utvecklats till en metod som nu används på sjukhus världen över för att patienter ska få rätt vård i rätt tid. Initialt i början av 1900- talet användes metoden för att utföra en klinisk bedömning samt bedöma hur snabbt patienten skulle ses över. Triage användes främst vid trauman, dock skulle patienten ombedömas ofta då tillståndet inte var statiskt utan kunde förändras (Robertson-Steel, 2006). På
akutmottagningar började triage att användas på 1960-talet i USA då efterfrågan av akutvård var större än tillgången. Ett triage system utvecklades för att kunna separera de patienter som behövde omedelbar vård från dem som kunde vänta. Syftet med triagesystemet var att
identifiera de patienter som hade livshotande tillstånd samt att kunna kontrollera flödet genom akutmottagningen, hänvisa patienter och vårdgivare till rätt plats (Grossman, 2003).
Först 1994 utarbetades en triagemall av sjuksköterskor och läkare i Manchester då de erfarit att olika sjukhus prioriterade och bedömde patienterna olika. Utifrån denna modell har sedan liknande triagemodeller utvecklats i flera länder (Widfeldt & Örtenwall, 2005).
Triage i Sverige
Vid sjukhusen i Sverige används främst tre triagemodeller METTS, ADAPT och MTS. En del av de sjukhus som valt att använda sig av triage har istället valt att utveckla sina egna
triageringsmodeller som syftat till att förbättra patientsäkerhet och patientflöde (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2010).
2 Medical Emergency Triage and Treatment System (METTS) utvecklades på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg och har använts där sedan 2005. Triageringen sker genom färgkoder. Från lägsta nivån blå, där patienten bedöms kunna besöka primärvård, genom grön, gul och orange där tidsgränserna för när de behöver vård innefattas till röd vilket innebär att patienten behöver omedelbar vård. I prioritet grön till röd bedöms kontaktorsak samt
fysiologiska tecken. I den fysiologiska bedömningen undersöks patienten utifrån ABCDE (airways, breathing, circulation, disability samt exposure) där parametrar som
andningsfrekvens, syremättnad, hjärtfrekvens, blodtryck samt RLS 85 ingår. Kontaktorsaken kopplas till patientens symtom och syftar till att patienten inte ska få en lägre prioritet än vad han/hon är i behov av (Widgren, Persson, Martinius, Nilsson & Jönsson, 2010).
Adaptivt processtriage (ADAPT) utvecklades 2006 i ett samarbete mellan Karolinska universitetssjukhuset och Region Skåne som har ett processbaserat triage system. ADAPT bygger på flödesprinciper i enlighet med lean och delas in i olika omhändertagandeprocesser som länkar samman hela vårdkedjan (Västerbottens läns landsting, 2010). Begreppet lean härstammar från den japanska bilindustrin. Konceptet lean bygger på att ta bort onödiga processer, förbättringsarbete, samarbete och att arbetet flyter på utan större avbrott i patientflöde (SBU, 2010). Handläggningen av patienter bygger på frågor där svaren samt vitalparametrar kan indela patienterna i rätt process. Fyra processer identifieras: larm-process vilket innebär patienter som behöver omedelbar akutvård, standardprocess vilket är patienter som efter initial bedömning utreds med exempelvis röntgen och provtagning för att sedan diagnostiseras och antingen gå hem eller läggas in på vårdavdelning, fast-track process innebär att se och behandla exempelvis sårskador som efter snabb behandling kan återvända hem samt direktinläggningsprocess vilket innebär att patienter som är i behov av att läggas in bedömts av primär eller akutvård går direkt till en vårdavdelning och blir inskrivna där (Västerbottens läns landsting, 2010).
Manchester Triage (MTS) prioriterar i färger och tidsintervall, det finns fem triagekategorier.
Röd behöver omedelbar vård, orange och gul behöver vård inom 10-60 minuter och grön och blå kräver vård inom 120-240 minuter. Triageringen sker utifrån 52 flödesscheman som representerar de vanligaste orsakerna till besök på akutmottagning (Olofsson, Gellerstedt &
Carlström, 2009). Utifrån flödesscheman ska tecken och symtom tolkas och på så sätt kunna tidsprioriteras. Vitalparametrar bedöms inte, istället prioriteras patienterna utifrån ABCDE, blödningar, smärta, medvetandegrad, kroppstemperatur samt hur pass akut tillståndet bedöms vara (Dolan & Holt, 2008).
3 Triageorganisationen
Triageorganisationen måste anpassas efter sökmönstret, personella resurser och lokalernas utformning och placering. Innan man börjar med triage är det viktigt att se över
akutmottagningens sökmönster; är det högt tryck jämt eller är det ett ojämnt flöde? Kommer patienterna gående eller med ambulans? I det sistnämnda fallet är patienterna redan bedömda av en sjuksköterska i ambulansen. Akutmottagningarnas väntetider till läkare kan variera av olika skäl. I stora städer är det oftast det stora patientantalet i förhållande till antalet
tjänstgörande läkare som gör att väntetiden blir lång. Medans i mindre städer kanske tjänstgörande läkare befinner sig på operationsavdelningen eller går rond. Oavsett
anledningen till väntetiden behöver varje patient triageras för att läkare ska kunna ta ställning till hur snabbt han/hon är i behov av vård. De personella resurserna måste också beaktas vid planeringen av triage organisationen. Personalantalet kanske är begränsat, eventuellt måste personal omfördelas så att triagefunktionen får en bemanning som är anpassad till söktrycket.
Triagefunktionen måste ligga i anslutning till akutmottagningen så att sjuksköterskan kan ha en bra överblick över entré och väntrum. Det är även viktigt att det finns en triagefunktion i anslutning till ambulans intaget då även denna patient grupp ska triageras. Platsen för
triagefunktionen ska vara väl markerad så patienter och ambulans personal förstår vart de ska vända sig. Lokalen bör vara sluten så att sekretess kan uppnås Göransson, Eldh & Jansson, 2008a).
I en svensk kartläggning framkom att av 24 akutmottagningar som använde särskilda triagesjuksköterskor var det bara 16 som hade särskilda lokaler att triagera patienterna i vid övriga akutmottagningar användes korridorer eller lediga rum (Göransson, Ehrenberg &
Ehnfors, 2005).
Akutmottagningens verksamhet
Kännetecken för en akutmottagning är att de flesta av de som söker vård kommer dit på grund av ett eller flera symtom, oftast vet inte patienterna själva vad de har för medicinsk diagnos.
Flödet till akutmottagningen varierar ofta och det går inte att styra. Vårdtagarna kan anlända till akutmottagningen på två sätt: med ambulans eller gående (Wikström, 2006). På
akutmottagningen blir patienten bedömd av en sjuksköterska som arbetar utifrån ett strukturerat triage system, det är viktigt att bedömningen görs i samband med patientens ankomst (inom 10 minuter). Om en svårt sjuk patient får vänta på triage kan det få mycket negativa följder (Göransson et al., 2008a).
4 Triagesytemet presenteras som ett utmärkt instrument för att snabbt kunna bedöma hur snabbt en patient behöver vård och hur behandlingen ska genomföras (Göransson et al, 2008a).
Akutmottagnings triage
Sverige är det land i norden som har uppmärksammat triage i störst utsträckning (Göransson et al., 2008a).
Sammanfattningsvis så innebär svensk lagstiftning, genom hälso - och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) att patienter som söker till en akutmottagning snarast ska bedömas utifrån sina medicinska behov och att turordningen ska bygga på patienters medicinska tillstånd.
Studier om hur sjuksköterskan uppfattar triagering på akutmottagning har tidigare undersökts i Sverige. Sjuksköterskor känner sig överlag nöjda med att triagera men att svårigheter finns som begränsar möjligheter till att ta egna initiativ och att fatta egna beslut. En del av de tillfrågade sjuksköterskorna rapporterade vidare att arbetsmiljön var dålig och att de upplevde bristande kompetens hos sig själva vilket påverkade triageringen. Att kunna rådfråga och diskutera med kollegor med längre yrkeserfarenhet var av stor vikt för sjuksköterskor med mindre erfarenhet. Arbetsklimat, personaltäthet och kunskaper hos sjuksköterskan var de faktorer som var viktigt för att triageringen skulle fungera (Forsgren, Forsman & Carlström, 2009; Andersson, Omberg & Svedlund, 2006). En svensk studie påvisade att
traigesjuksköterskan hade svårigheter att triagera, 58 % av sjuksköterskorna kunde efter fikterade patientfall inte utföra triagen tillfredsställande. Det var oklart vad detta berodde på (Göransson, Ehrenberg, Marklund & Ehnfors, 2006). Andra svårigheter i triage som
sjuksköterskorna upplever är att det är svårt att fatta beslut utifrån den information
sjuksköterskan fått av patienten. Osäkerhet upplevs i de fall sjuksköterskan inte vet om hon ställt rätt frågor eller om sjuksköterskan har bristande kunskap (Göransson, Ehnfors, Fonteyn
& Ehrenberg, 2008b).
Enligt socialstyrelsen ska all vård bedrivas patientsäkert vilket innebär att ingen patient i onödan ska komma till skada. För att säkra patientsäkerhet bedrivs både förebyggande arbete och förändringar i arbetssätt när den givna vården funnits vara otillfredsställande
(Socialstyrelsen, 2006).
5 Akademiska sjukhuset
Socialstyrelsen har ställt krav på att akutmottagningen på Akademiska sjukhuset måste öka den medicinska kompetensen i receptionen. Detta har lett till att akutmottagningen sedan våren 2010 infört sjuksköterska i receptionen på akutmottagningen. Innan var receptionen bemannad av en undersköterska. Sjuksköterskan ska utföra en spotcheck där patienten sorteras in i vilken specialitet patienten ska besöka (Ortopedi, Kirurgi och Medicin) samt hur fort patienten behöver triageras. Spotcheck innebär att en sjuksköterska gör en snabb, ytlig bedömning för att urskilja patienter med livshotande tillstånd från dem som kan vänta lite.
Sjuksköterskan bedömer och prioriterar patienten vid mötet i receptionen. Spotcheck bedömningen ska ta ungefär två minuter, tyngdpunkten ligger på patientens sökorsak och triagenivån grundas på den information som patienten ger. Bedömningen utförs oftast i receptionen (Göransson et al., 2008a). Sjuksköterskan prioriterar patienten utifrån
hans/hennes sökorsak i nummer mellan 1-3. Ett betyder omhändertagande inom 10 minuter, två betyder omhändertagande inom 20 minuter och tre betyder omhändertagande inom 40 minuter (Akademiska sjukhuset, 2010a). Efter denna bedömning kommer patienten att gå igenom en utförligare triagering som kallas Data process triage. I Dataprocess triage bedöms både söksymtom och vitalparametrarna. Dataprocess triage är inspirerat och uppbyggt från de tre triagesystem som används i Sverige adapt, metts och mts (Porsklev, 2010). Bedömningens resultat prioriterar in patienten i olika färger som visar hur länge det är medicinskt säkert för patienten att vänta på en läkarbedömning. Röd färg innebär att patienten kan vänta 0 minuter, orange 20 minuter, gul 60 minuter, grön 120 och blå 240 minuter (Akademiska sjukhuset, 2010b).
Dokumentation har sedan akutmottagningen börjat med arbetsmetoden spotcheck i reception förändrats från att sjuksköterskorna inte dokumenterat mer än sökorsak till att innehålla mer information. Sjuksköterskorna på akutmottagningen roterar, de arbetar både i spotcheck samt inne på akutmottagningen (Konversation, Åsa Muntlin Athlin 12 maj 2010). En tidigare svensk studie har visat att undersköterskor som tidigare satt i receptionen upplever att deras kompetens och yrkeskunskaper inte värderas som de gjort tidigare efter det att sjuksköterskan tagit över deras arbete i receptionen. Sjuksköterskan upplevdes därför som ett hot (Forslund, Kihlgren & Sorle, 2006).
6 Problemformulering
Sedan våren 2010 finns en sjuksköterska bemannad i receptionen på akutmottagningen i Uppsala. Sjuksköterskan är ansvarig för den första delen av triageringen genom att utföra en spotcheck. Sjuksköterskorna på akutmottagningen har uttryckt oror inför detta, då den nya metoden inte ger utrymme för analys av patienten vid det första mötet. Författarna har inte kunnat finna någon information i litteraturen om sjuksköterskors upplevelser av spotcheck. En undersökning för att se hur sjuksköterskorna upplever att utföra spotcheck i receptionen kan därför vara av värde för att se om det är en välfungerande metod.
Syfte
Syftet med föreliggande studie är att undersöka hur sjuksköterskorna på akutmottagningen, Akademiska sjukhuset i Uppsala upplever det nya arbetssättet att utföra spotcheck i
receptionen med fokus på patientsäkerheten, dokumentation, den egna kompetensen, användandet av användarstöd samt hur de upplever arbetssituationen vid spotcheck.
Frågeställning
1. Hur upplever sjuksköterskorna att spotcheck i receptionen påverkar patientsäkerheten?
2. Hur upplever sjuksköterskorna dokumentationen vid spotcheck?
3 Hur upplever sjuksköterskorna att göra en spotcheck i första mötet utifrån sin kompetens?
4. Vad finns det för användarstöd vid spotcheck, och hur upplever sjuksköterskorna att det fungerar?
5. Hur upplever sjuksköterskorna arbetssituationen när de arbetar med spotcheck i receptionen på akutmottagningen?
METOD
Design
Deskriptiv studie med kvalitativ ansats.
7 Kontext
På akutmottagningen i Uppsala används spotcheck som är en första sortering och prioritering av patienterna i kassan när patienten skrivs in. Det sitter en sjuksköterska och en
undersköterska i receptionen. Undersköterskan tar hand om remisser och skriver in de patienter som anländer i ambulans. Sjuksköterskan tar hand om de patienter som kommer till akutmottagningen via väntrummet. Sjuksköterskan prioriterar utifrån patientens sökorsak hur snabbt han/hon är i behov av vård och till vilken klinik som patienten tillhör. På
akutmottagningen finns tre kliniker ortopedi, medicin och kirurgi. Sjuksköterskan
dokumenterar det viktigaste, patienten skrivs in i akutliggaren och får sitta ned i väntrummet och vänta på sin tur. Inga parametrar tas i spotcheck utan sorteringen görs mycket snabbt utifrån det som sjuksköterskan kan se och patienten berättar.
Urval
Urvalet bestod av sju sjuksköterskor som arbetar på akutmottagningen. Deltagarna var kvinnor i åldrarna 27- 60 år, medelåldern var 38år. De hade arbetat mellan 3-39 år som sjuksköterskor och mellan 9 månader och 36 år på akutmottagningen.
Medelarbetslivserfarenheten var 14 år och arbetstiden på akutmottagningen var i medel 6½ år.
Tre av sjuksköterskorna hade olika vidareutbildningar. Fem av sjuksköterskorna hade utfört spotcheck sedan våren 2010, en sjuksköterska sedan juni 2010 och en sedan en månad tillbaka. Det är ett bekvämt urval då vi endast intervjuade sjuksköterskor som under sin arbetstid i receptionen fick tid över för en intervju (Polit & Beck, 2008). Bekvämt urval användes då det var den bästa metoden till att få deltagare till studien. Strategiskt urval kunde inte användas då detta inte var möjligt. Av dessa sju intervjuer valdes alla ut för att
analyseras.
Datainsamlingsmetod
Intervjuer med semistrukturerade frågor. Semistrukturerade intervjuer har öppna frågor som kan ändras och fördjupas under intervjuns gång. Frågeguiden används som ett stöd för de frågor som ska täckas in och svarar på studiens syfte (Kvale, 1997). Informanterna har svarat på samma frågor, frågorna som ställdes var öppna med möjlighet till följdfrågor och
fördjupning. Antalet intervjufrågor var nio stycken varav tre stycken var bakgrundsfrågor och sex stycken var intervjufrågor. Ingen provintervju skedde. I stället så skickades den första och andra intervjun efter transkribering till handledaren för en bedömning om materialet var
8 användbart för studiens syfte. Frågorna handlade om sjuksköterskornas upplevelse av
spotcheck i receptionen på akutmottagningen med fokus på patientsäkerhet, dokumentation, egen kompetens samt användandet av användarstöd (Bilaga 1). Intervjuerna spelades in med hjälp av mobiltelefon och transkriberades och analyserades efter detta. Det transkriberade materialet förvarades på en av studenternas lösenordsskyddade dator. Efter avslutad studie kommer materialet att raderas.
Tillvägagångssätt
Ett tillstånd för att samla in material inom ramen för kvalitetsutvecklingsarbete fanns.
Skriftligt tillstånd gavs av verksamhetschefen på akutmottagningen. Samtliga sjuksköterskor på akutmottagningen kontaktades skriftligen om studien genom ett informationsbrev med kontaktuppgifter (bilaga 2). Inga sjuksköterskor anmälde efter detta intresse av att delta i studien. Författarna gick därefter till akutmottagningen under två veckor och frågade den sjuksköterska som satt i receptionen om hon hade tid för intervju och ville delta i studien. Tio sjuksköterskor tillfrågades. Nio sjuksköterskor ville låta sig intervjuas varav sju intervjuer genomfördes. Två av intervjuerna kunde inte genomföras då patientflödet för tillfället var högt. En av de tillfrågade sjuksköterskorna ville inte delta i studien. Intervjuerna genomfördes i receptionen eller i ett rum på mottagningen under arbetstid. Båda författarna var närvarande vid samtliga intervjuer, en författare innehade en mer aktiv roll och intervjuade och den andre hade en mer passiv roll. Författarna genomförde hälften av intervjuerna var. Ett skriftligt samtycke lämnades vid intervjutillfället (bilaga 3). Intervjuerna tog ca 15 minuter var.
Dataanalys
Författarna utförde sju intervjuer och valde sedan att avsluta insamlingen då materialet ansågs vara mättat. Författarna har använt en manifest innehållsanalys av Granheim och Lundman (2003). Manifest innehållsanalys används för att identifiera vad det är informanten säger. Det insamlande materialet transkriberades ordagrant av de båda författarna samma dag som intervjuerna utförts. Transkriberingarna lästes igenom noggrant av båda författarna flertalet gånger. Sedan togs meningsbärande enheter ut genom att dessa markerades med en
överstrykningspenna. Detta gjordes av författarna tillsammans för att inte missa viktig information. Sedan kondenserades meningsbärande enheter och delades in i underkategorier och kategorier. Till en början erhölls 15 kategorier men efter flertalet analyser kom författarna fram till det slutliga resultatet med fem kategorier och 17 underkategorier. Resultatet
redovisades i löpande text samt i en innehållsanalys tabell (tabell 1), där det transkriberade
9 materialet delades upp i meningsenheter, kondenserade meningsenheter, underkategorier och kategorier enligt en modifierad modell av Granheim och Lundman (2003). I den modifierade modellen identifierades inte koder. I bearbetning av materialet bortsågs frågeguiden och analys av de meningsbärande enheterna skedde istället utifrån frågeställningarna.Författarna arbetade tillsammans med innehållsanalysen för att kunna diskutera och få ett så trovärdigt resultat som möjligt.
Tabell 1. Exempel på tillvägagångssätt
Meningsbärande enhet Kondenserad meningsbärande enhet
Underkategori Kategori
Det kan ju bli väldigt stressigt man vet ju inte hur mycket patienter man har utan det kan ju variera, det kan ju bli väldigt mycket vissa dagar
Arbetet kan bli väldigt stressigt
Stress Arbetssituation
.så det är rätt patient på rätt vårdnivå i rätt tid.
Rätt patient, på rätt vårdnivå, rätt tid.
Vårdnivå Triagering
man måste ha en klinisk blick, det är det alltså som ja eller det är helt enkelt erfarenhet
Erfarenhet
utvecklar en klinisk blick
Klinisk blick Erfarenhet
Etiska överväganden
Praxis är att examensarbeten/uppsatser på grundläggande nivå inte granskas av etisk kommitté (SFS: 2003:460). Studiens genomförande är godkänt av verksamhetschefen på akutmottagningen på Akademiska sjukhuset. Allt studiematerial har behandlas konfidentiellt, informanterna har informeras om att deltagandet är frivilligt och att de när som helst kunde välja att avbryta deltagande i studien utan att behöva förklara varför. Resultatet har
sammanställts så att ingen enskild person kan identifieras.
10
RESULTAT
Efter att intervjuerna med sjuksköterskorna bearbetats identifierades fem kategorier och 17 underkategorier. Första kategorin, patientsäkerhet, hade fem underkategorier: överblick över väntrummet, socialstyrelsens krav, väntetid, kommunikation och triagering. Den andra kategorin var dokumentation med underkategorierna kortfattad och nödvändig. Den tredje kategorin, stöd, hade underkategorierna arbetsstöd och samarbete. Den fjärde kategorin var kompetens med underkategorierna tillräcklig kompetens, bra självkänsla, osäkerhet och erfarenhet. Den femte kategorin var arbetssituation med underkategorierna omväxlande arbete, bemanning, utvecklande och förbättringsförslag. Resultatet presenteras i löpande text och i tabell. Översikt över kategorier och underkategorier ses i tabell 2.
Tabell 2. Sammanställning av kategorier och underkategorier.
Kategorier Underkategorier
Patientsäkerhet Överblick över väntrummet
Ökade krav Väntetid
Kommunikation Triagering
Dokumentation Kortfattad
Nödvändig
Stöd Arbetsstöd
Samarbete
Kompetens Tillräcklig kompetens
Bra självkänsla Osäkerhet Erfarenhet
Arbetssituation Omväxlande arbete
Bemanning Utvecklande Förbättringsförslag
11 Patientsäkerhet
Kategorin patientsäkerhet belyser hur sjuksköterskorna upplever att spotcheck i receptionen påverkar patientsäkerheten från det att patienten kommer till akutmottagningens väntrum till dess att patienten kommer in till undersökningsrummet. Kategorin innehåller
underkategorierna överblick över väntrummet, socialstyrelsens krav, väntetid, kommunikation och triagering.
Överblick över väntrummet
Den sjuksköterska som utför spotcheck i receptionen är även ansvarig för de patienter som sitter i väntrummet. Informanterna påtalade att det var viktigt att tänka på det så att
sjuksköterskan som satt i receptionen inte bara skrev in utan även hade tillsyn över de patienter som satt i väntrummet. De tyckte även att det kunde vara svårt att ha en bra överblick över väntrummet när det var många patienter som väntade och om flödet till
akutmottagningen var stort. Några av sjuksköterskorna upplevde att det var svårt att få en bild över hur dålig patienten var utan att få ta några parametrar på honom/henne så som
exempelvis blodtryck, puls, saturation och andningsfrekvens. Samtliga informanter uppgav att det var viktigt att hela tiden ha en svepande blick över väntrummet så att man såg eventuell försämring hos dem som väntade. Om det kom in en mycket dålig patient och han/hon inte fick komma in till undersökningsrummet på en gång var det viktigt att den patienten satt eller låg på en säng som var lätt att se.
”. att man inte bara tänker att man ska sitta i kassan och ta emot dom utan att man har ett ansvar även för dom som sitter i väntrummet..”
Ökade krav
En av informanterna påtalade att det var på grund av Socialstyrelsens krav, som att all vård skall bedrivas patientsäkert, som receptionen nu var bemannad med en sjuksköterska.
Informanterna upplevde att det var bra med en sjuksköterska i receptionen därför att en sjuksköterska har en bredare utbildning och ett medicinskt tänk som undersköterskorna kanske inte har. Sjuksköterskan får hänvisa folk vidare till andra vårdinrättningar vilket undersköterskorna enligt uppgift från informanterna inte får. Några av informanterna tyckte inte att det var någon skillnad mellan att sjuksköterskor eller undersköterskor bemannade receptionen med tanke på patientsäkerheten.
12
”. en undersköterska som jobbat länge den är väl inga problem men som sköterska kanske man har lite mer medicinskt tänk..”
”. det är väl i å för sig en bra tanke att sjuksköterskan ska sitta här.. men ja en undersköterska ser väl också om någon behöver in snabbt på akutrummet.. direkt.. det är väl det man behöver se liksom..”
Väntetid
Informanterna påtalade att tanken med spotcheck, triage och team är att det ska bli bättre flöden på akutmottagningen och därmed minska patienternas väntetider. De flesta utav informanterna uppgav att en lång väntetid var något som påverkade patientsäkerheten negativt. Några tyckte att mycket höga flöden in till akutmottagningen påverkade patientsäkerheten negativt, då det kunde var lång väntetid till kassan där de får träffa
sjuksköterska för en första prioritering. En av informanterna upplevde att det var jobbigt att se patienterna vänta i flera timmar speciellt om det var äldre och svaga människor.
Sjuksköterskorna påtalade att patientsäkert skulle det bli om alla patienter fick hjälp i tid.
Vid ett mycket högt flöde in till akutmottagningen så öppnades en kassa till om det fanns personal att tillgå. Detta för att minska väntetiden och på så vis öka patientsäkerheten. Även om sjuksköterskan i den luckan bara tog ett par patienter så minskade kön och på så vis ökade säkerheten. En av informanterna påtalade även att de som får vänta väldigt länge på akuten kanske inte har sökt hjälp inom rätt vårdnivå.
”. folk säger att på akuten får man vänta så länge.. ja just det.... det är dom som inte ska vara här..”
”.alltså är det mycket och man har svårt att ta in då är det klart att det blir patientosäkert när de sitter ute i väntrummet en längre tid.”
Kommunikation
En god kommunikation upplevdes som något väldigt viktigt ur patientsäkerhetssynpunkt.
Informanterna påtalade vikten av en god kommunikation mellan patienten och den
sjuksköterska som satt i receptionen, så att patienten vågade tala om i fall han/hon kände sig sämre, det var viktigt att sjuksköterskan informerade patienten om detta vid
inskrivningstillfället. En av informanterna tyckte att eftersom patienterna tagit sig till akutmottagningen själv så borde han/hon inte bli så dålig att han/hon inte kunde meddela en eventuell försämring. En bra kommunikation mellan sjuksköterskan i receptionen och personalen inne på mottagningen var också viktig; den som sitter i receptionen kan ringa in
13 till dem som jobbar inne på mottagningen och be om råd eller få hjälp med bedömningen av en patient. Även mellan andra vårdinstanser, som exempelvis Närakuten, var
kommunikationen viktigt så att patienterna kunde få rätt vård i rätt tid. På natten upplevdes patientsäkerheten som sämre då det bara sitter en sjuksköterska i receptionen. Informanterna uppgav att de inte hade någon undersköterska att be om hjälp eller att diskutera med, i vissa fall fick de lämna patienten för att hämta något eller be om hjälp.
”. de har tagit sig hit för egen maskin gått hit på egna ben hur mycke ska man... ja ja vet inte.. vad är det då som gör patienten så jäkla dålig bara för att han sitter där ute.. han har väl mål i mun och kan tala om i fall han blir sämre..”
Triagering
Samtliga informanter uppgav att triage påverkade patientsäkerheten positivt. Med sortering och prioritering redan i det första mötet i spotcheck så får rätt patient, rätt vård i rätt tid. För de sjuksköterskor som utförde den första triageringen i receptionen så var patientens sökorsak här och nu det primära. Sökorsaken är det som avgör hur snabbt patienten behöver vård samt till vilken klinik patienten ska, tillika om akutmottagningen är rätt vårdnivå för patienten. En del av informanterna uppgav att det var bra med spotcheck då en del patienter hänvisas bort till andra vårdinstanser redan i receptionen, det gör att trycket på mottagningen och väntetiden för patienterna minskar och därmed ökar patientsäkerheten. Det var även lättare för de
sjuksköterskor som arbetade inne på mottagningen när en sjuksköterska hade gjort en första triage i receptionen, då det fanns lite kort information om patientens sökorsak i Cosmic.
Prioriteringen med siffror minskade stressen och underlättade arbetet då de kunde vara mera förberedda innan de tog in patienten. Ett önskemål som några av informanterna uttryckte var att de skulle få ta vitalparametrar i spotcheck för att gör en säkrare bedömning och
prioritering.
”. det är ganska bra med spotcheck minskar stressen där ute man vet att det är någon som gjort en liten bedömning..”
Dokumentation
Med dokumentation menas hur sjuksköterskorna upplevde att dokumentera i spotcheck och hur de upplevde att dokumentationen skulle vara. Dokumentation i sig upplevdes positivt i spotcheck. De underkategorier som framkom var kortfattad och nödvändig.
14 Kortfattad
En del sjuksköterskor upplevde att dokumentationen i receptionen skulle hållas kortfattad och endast innehålla sökorsak och symtom eftersom när patienterna kom in på akutmottagningen för triagering skulle sjuksköterskorna som utförde triage dokumentera mer. En del
sjuksköterskor upplevde att det var svårt att hålla dokumentationen kortfattad då de upplevde att patienterna gav mycket information som behövde dokumenteras. Det kunde även vara svårt att hålla sig till att skriva en mening per patient då flera av patienterna var dåliga. En annan anledning till att hålla dokumentationen kort var att kön till receptionen kunde stoppas upp om en sjuksköterska skrev långa meningar på varje patient.
”Vi ska ju inte skriva romaner här ute och det tycker jag inte att någon heller gör, fast en del tycker nog att en del skriver för mycket .”
Nödvändig
Dokumentationen i Spotchecken skulle vara faktaspäckad vilket upplevdes underlätta för sjuksköterskorna som utförde triage. Genom att dokumentera det patienten ville berätta i Spotchecken behövde sjuksköterskorna i triage inte fråga patienten om detta igen vilket upplevdes som underlättande av en del sjuksköterskor. Vidare upplevde en del
sjuksköterskorna att det inte tog längre tid att läsa några meningar än en.
”Ju mer fakta man får in desto bättre tycker jag själv när man är därute”
Stöd
Med kategorin stöd menas det typ av stöd sjuksköterskorna upplevde att de hade när de utförde spotcheck i reception. Det framkom positiva och negativa aspekter samt vad för typ av stöd sjuksköterskorna eftertraktade i framtiden. De underkategorier som framkom var arbetsstöd och samarbete.
15 Arbetsstöd
Informanterna uppgav att det användarstöd som dem använder sig av i receptionen är en hänvisningsmanual där det står vart patienter som inte har akut uppkomna symtom kan vända sig. Det finns även en arbetsbeskrivning om vad sjuksköterskan har för uppgifter i
Spotchecken enligt informanterna. Dock saknas ett rent arbetsstöd för Spotchecken om exempelvis vilka frågor som ska ställas till patienten. Detta ansåg sjuksköterskorna skulle vara anpassat efter de olika specialiteter patienterna kategoriseras i samt innehålla en manual hur patienterna skulle prioriteras. Detta var något som sjuksköterskorna efterfrågade och ansåg skulle förbättra deras arbete genom att fler likadana bedömningar skulle göras.
Datasystemet Cosmic som används på Akademiska sjukhuset ansågs vara långsamt och inte anpassat för spotcheck, ofta fick sjuksköterskorna ursäkta sig för patienterna och förklara att det var datorn som arbetade långsamt. Ibland hände det att köer bildades på grund de icke anpassade datasystemet. Sjuksköterskorna efterfrågade därför ett snabbare datasystem som var bättre lämpat för receptionsarbete på en akutmottagning.
”Det finns väl någon mall om man är osäker på vart man ska hänvisa och så.”
”Men något användarstöd skulle vara bra för att göra fler likadana bedömningar”
Samarbete
Ett positivt samarbete mellan sjuksköterska och undersköterskan upplevdes vara viktigt i spotchecken. Sjuksköterskan hade behov av att fråga samt diskutera med undersköterskan som satt bredvid sjuksköterskan. Detta samarbete bidrog till ökad trygghet då sjuksköterskan kände sig osäker i sin bedömning. Samarbetet i ett team mellan sjuksköterska, undersköterska och läkare inne på akutmottagningen upplevdes positivt och förbättrade flödet inne på
akutmottagningen. I Spotchecken fanns det på dagtid vardagar möjlighet att fråga en specialistläkare som inte var patientbunden om råd eller be läkaren komma ut i receptionen för att träffa en patient som sjuksköterskan var osäker på. Sjuksköterskorna uppskattade detta
16 samarbete och efterfrågade därför en förbättrad läkartillgång under kvällar och helger vilket skulle underlätta deras arbete i receptionen.
”Ibland måste man ha en doktor mer på plats som man kan plocka in här.”
Kompetens
Med kompetens beskrivs hur sjuksköterskorna upplevde dess kompetens i Spotchecken.
Positiva och negativa upplevelser framkom. De underkategorier som framkom var tillräcklig kompetens, bra självkänsla, osäkerhet och erfarenhet.
Tillräcklig kompetens
Sjuksköterskorna upplevde att de oftast hade tillräcklig kompetens för att utföra spotcheck.
För att utföra ett kompetent arbete i Spotchecken ansåg sjuksköterskorna att tidigare arbete från avdelning var nödvändigt samt att de arbetat en tid på akutmottagningen innan.
Introduktionsutbildningen som gavs vid arbetsstart ansågs ge bra förutsättningar och tillsäcklig information för att utföra spotcheck i receptionen. I jämförelse med
undersköterskor som tidigare bemannade receptionen framhävde sjuksköterskorna sin långa utbildning och att de var mer medicinskt kunniga som anledningar till att de var tillräckligt kompetenta för att utföra spotcheck.
”Det har verkligen hjälpt att ha erfarenhet från avdelning innan, annars skulle jag inte våga sitta här alltså”
Bra självkänsla
Sjusköterskorna som utförde spotcheck upplevde att de måste ha bra självkänsla för att utföra spotchecken. Sjuksköterskorna måste våga prioritera och våga hänvisa patienterna till andra instanser. För att kunna fatta dessa beslut ansågs det vara positivt att ha arbetat på
akutmottagningen en längre period. Hur sjuksköterskorna bemötte patienterna uppgavs också spela stor roll i hur patienterna uppfattade att bli vidareskickade till exempelvis närakuten.
Om en sjuksköterska hade ett gott bemötande och utstrålade säkerhet i beslut som fattades tog patienterna det oftast bra.
17
”Man vågar be dem gå någon annanstans”
Osäkerhet
En del sjuksköterskor upplevde osäkerhet i Spotchecken. Ibland tyckte de att det var svårt att hänvisa patienter till exempelvis vårdcentral om patienterna inte uppvisade akuta symtom.
Sjuksköterskorna kunde aldrig neka patienterna att träffa läkare vilket kändes tryggt för dem som inte vågade hänvisa bort patienter. En rädsla fanns hos sjuksköterskorna i fall de hänvisat bort någon som skulle vara allvarligt sjuk. Sjuksköterskorna kunde även uppleva att det var svårt att veta om de tänkt rätt eller prioriterat rätt vilket upplevdes som besvärligt då det kunde få konsekvenser för patienten.
”Ja det känns ju alltid lite så att man vill vara säker på att det inte är något större innan man hänvisar bort folk…”
Erfarenhet
Sjuksköterskorna upplevde till stor del att undersköterskorna som tidigare satt i receptionen hade minst lika bra kompetens om inte bättre i vissa fall än sjuksköterskan.
Undersköterskornas långa erfarenhet uppgavs ha utvecklat en bred och tillräcklig kompetens för att utföra spotcheck. Sjuksköterskorna ansåg att undersköterskorna lika snabbt som dem skulle kunna se om en patient var akut sjuk och prioritera patienten. Undersköterskorna hade genom erfarenhet utvecklat en bra klinisk blick vilken ansågs vara bättre än sjuksköterskornas i många fall.
”Det känns som det handlar mycket om erfarenhet. För att någon som har suttit då här och liksom jobbat då i 30 år eller 20 eller 10 som undersköterska har ändå en annan klinisk blick än vad jag har som sköterska som är ny.”
Arbetssituation
Med arbetssituation beskrivs hur sjuksköterskorna upplevde arbetssituationen på
akutmottagningen i stort med fokus på hur sjuksköterskorna upplevde arbetssituationen i spotcheck. Både positiva och negativa aspekter beskrivs. De underkategorier som framkom
18 var omväxlande arbete, bemanning, utvecklande och förbättringsförslag.
Omväxlande arbete
Arbetet i receptionen på akutmottagningen beskrevs som omväxlande och varierande.
Sjuksköterskorna visste aldrig hur en dag på arbetet skulle se ut och nya saker hände hela tiden. En del dagar upplevde som stressiga och detta kunde vara svårt att hantera. Att arbeta i receptionen på akutmottagningen beskrevs som roligt. I jämförelse med arbetet på en
vårdavdelning upplevdes det positivt att bland annat inte behöva göra vårdplaneringar istället fanns det andra arbetsuppgifter på en akutmottagning som inte fanns på vårdavdelningar. Som negativt sågs att det inte går att reglera patientinflödet och att ibland kunde det komma många patienter på en gång. Att sitta i spotcheck upplevdes som lugnt i jämförelse med att arbeta inne på akutmottagningen.
”Det är omväxlande att det händer nya saker hela tiden jag vet inte hur det kommer att se ut när jag kommer till jobbet.”
Bemanning
Personalbemanningen på akutmottagningen upplevdes negativt av sjuksköterskorna. På akutmottagningen råder en ständig läkarbrist vilket påverkade sjuksköterskornas arbete.
Problem uppstod då de inte hade den tillgång till att rådfråga läkaren när de var osäkra på patientens symtom i Spotchecken. Vidare upplevdes det väldigt negativt att det inte tillsatts en extra sjukskötersketjänst för sjuksköterskan som utförde Spotchecken. Detta bidrog till att det alltid var en sjusköterska mindre i arbetet på akutmottagningen.
”Det är väl bara att det blir mindre folk på golvet, att det fattas sjuksköterska någon annanstans.”
Utvecklande
Att arbeta på akutmottagningen och i receptionen beskrevs som utvecklande.
Sjuksköterskorna uppskattade introduktionen som givits då de påbörjade sin tjänst på
akutmottagningen. Introduktionsutbildningen gav dem bra verktyg och förutsättningar för att klara av det varierande arbetet på akutmottagningen och i Spotchecken. Samtidigt upplevde sjuksköterskorna att de hade bra möjligheter att utvecklas genom att arbeta där. Informanterna uppgav att de aldrig arbetat på en arbetsplats där de satsat så mycket på personalen i form av
19 kurser och utbildningar, förutsättningarna för att vidareutbilda sig upplevdes som mycket goda.
”Jag har nog aldrig jobba på någon arbetsplats förut där det är så mycket utbildningar så man satsar på personalen”
Förbättringsförslag
Sjuksköterskorna hade flera förslag på åtgärder som kunde förbättra arbetssituationen. En del sjuksköterskor upplevde att ergonomin i receptionen inte var optimal. Att sitta vid datorn i flera timmar i streck upplevdes som slitsamt för kroppen och att detta var något som kunde förbättras. Sekretessen i receptionen upplevdes som undermålig. Om det satt två patienter i varsin kassa så kunde de höra varandra. Detta ansågs kunna förbättras genom att bygga om receptionen så att patienterna kunde skiljas åt på ett bättre sätt. Arbetsklimatet upplevdes vara varierande men att detta var något ledningen på akutmottagningen arbetade med att förbättra.
”Man sitter i två luckor och patienterna hör ju varandra däremellan, den är ju inte bra sekretessen.”
DISKUSSION
I studien intervjuades sju sjuksköterskor på akutmottagningen som utförde spotcheck. Syftet var att undersöka deras upplevelser av spotcheck. Resultatet visar att sjuksköterskorna upplevde spotcheck i reception som en bra och välfungerande metod. Genom att ha sjuksköterskekompetens i receptionen upplevde sjuksköterskorna att Spotchecken var patientsäker. Faktorer som påverkade patientsäkerheten negativt var långa väntetider och att de inte hade tillräcklig tillsyn på patienterna i väntrummet. Dokumentationen i receptionen skulle hållas kortfattad och innehålla enbart nödvändig information. Samarbetet mellan undersköterskor, sjuksköterskor och läkare framhävdes som positivt och välfungerande.
Något egentligt användarstöd saknades och datasystemet upplevdes som trögt och långsamt.
Flertalet av sjuksköterskorna ansåg att de hade tillräcklig kompetens för att utföra spotcheck.
Arbetsklimatet på akutmottagningen upplevdes som omväxlande och utvecklande. Att arbeta i Spotchecken upplevdes som lugnt i jämförelse med att arbeta ute på akutmottagningen.
Negativa upplevelser var att ingen extra sjukskötersketjänst tillsats för att arbeta i spotcheck och att man nattetid var ensam i receptionen.
20 Resultatdiskussion
Detta är ett resultat som inte kunnat påvisas i tidigare studier, då författarna inte hittat några tidigare studier om hur sjuksköteskorna upplever att arbeta med spotcheck.
Huvudresultatet mynnade ut i fem kategorier. Den första kategorin handlar om hur
sjuksköterskorna upplevde patientsäkerheten. Där tyckte informanterna att det ibland var svårt att göra en bedömning utan att få ta några parametrar på patienterna och att det då var svårt att veta hur pass sjuk en person var och hur snabbt han/hon var i behov av vård.
Vidare tyckte informanterna att de hade en bra överblick över väntrummet och att de hade god kontroll om någon patient blev sämre medans han/hon väntade. Vid en hög belastning på akutmottagningens väntrum påverkades patientsäkerheten negativt då det gav långa
väntetider. Det var då svårt att både hinna med att skriva in patienter och ha en god överblick över väntrummet. I enlighet med Wikström så är flödet till akutmottagningen ojämnt och går inte att kontrollera (Wikström, 2006). En av informanterna uttryckte att okunskap hos
patienterna gjorde att väntetiden blev lång då en del patienter använde akutmottagningen i stället för att beställa tid inom primärvården. Patienterna var för dåligt informerade om vad en akutmottagning är till för, detta blir bättre genom att sjuksköterskorna har rätten att hänvisa bort folk till exempelvis be dem söka vård hos sin husläkare i stället.
Några av informanterna upplevde ingen skillnad ur patientsäkerhetssynpunkt när receptionen nu var bemannad av sjuksköterskor gentemot tidigare då receptionen var bemannad med bara undersköterskor. Sjuksköterskorna framhävde undersköterskornas erfarenhet och kompetens.
I en tidigare studie visades att undersköterskor kände att deras kompetens och yrkeskunskaper inte värderades högt (Forslund et al., 2006). Detta stämmer inte överens med denna studie då sjuksköterskorna värderade undersköterskorna högt och hade stort stöd och hjälp av dem.
Informanterna uppgav att det var på grund av ökade krav från högre instanser som det nu skulle sitta en sjuksköterska i receptionen. Detta överensstämmer med Socialstyrelsen krav om att all vård ska bedrivas patientsäkert vilket innebär att ingen patient i onödan ska komma till skada. För att säkra patientsäkerheten bedrivs både förebyggande arbete och förändringar i arbetssätt när den givna vården funnits vara otillfredsställande (Socialstyrelsen, 2006). Det som informanterna påtalade som positivt för patientsäkerheten var att sjuksköterskorna till skillnad från undersköterskorna får hänvisa patienterna vidare till andra vårdinstanser och att det då i högre grad innebar att rätt patient fick rätt vård i rätt tid, vilket hela triagesystemet
21 bygger på. Enligt Grossman (2003) så är syftet med triagesystemet att identifiera de patienter som har livshotande tillstånd samt att kunna kontrollera flödet genom akutmottagningen, hänvisa patienter och vårdgivare till rätt plats. Kommunikationen mellan patient och sjuksköterska upplevdes som viktig av informanterna. Vid spotcheck måste sjuksköterskan inge ett förtroende hos patienten under det korta mötet så att patienten känner sig trygg och vågar tala om ifall han/hon känner sig sämre. Även kommunikationen mellan sjuksköterskan och andra personalgrupper framhölls som betydelsefull ur patientsäkerhets synpunkt då det var viktigt att kunna rådfråga andra i sitt prioriteringsbeslut. Nattetid brister detta då
informanterna uppgav att de bara satt en sjuksköterska i receptionen och detta upplevdes som osäkert och negativt. Utifrån detta frågar sig författarna till detta arbete vem som egentligen har kompetens för att sitta i receptionen. De undersköterskor med erfarenhetsbaserad kunskap som arbetat i 30- 40 år är kanske bättre kompetenta att utföra spotcheck än de sjuksköterskor som arbetat endast ett år. Vidare väcks funderingar på om nu bäst kompetens ska komma i första mötet med patient, borde då inte en akutläkare vara den med bästa kompetensen.
Den andra kategorin handlade om dokumentationen vid spotcheck. Dokumentationen hade sedan akutmottagningen börjat med arbetsmetoden spotcheck i reception förändrats från att sjuksköterskorna inte dokumenterat mer än sökorsak till att innehålla mer information. Detta upplevdes som positivt av sjuksköterskorna då de annars ansågs underlätta för
sjuksköterskorna inne på akutmottagningen som utförde triagen. Det finns inga tidigare studier om dokumentationen i spotcheck vilket gör att det inte finns några tidigare studier att jämföra med. I den här studien framkom att dokumentationen skulle vara innehållsrik och kortfattad och bara innefatta det som patienten sökte för här och nu. Informanterna uppgav att det ibland var svårt att hålla sig till en eller några få meningar för varje patient då patienten hade mycket information som var viktig. För mycket dokumenterande tog tid och ökade på så vis kötiden för de som väntade på att bli inskrivna. Författarna till detta arbete anser att det måste finnas bättre rutiner och riktlinjer för vad som ska dokumenteras för att fler
sjuksköterskor ska göra lika.
Tredje kategorin berörde stöd och med detta menas det typ av stöd som de hade när de utförde spotcheck i receptionen. Informanterna talade om att det fanns lite olika manualer om vart man skulle hänvisa folk, och vad man hade för arbetsuppgifter i spotcheck. De efterfrågade en mall för vilka frågor som skulle ställas till patienten för att få en mer likriktad bedömning. Ett datasystem utvecklat för just spotcheck efterfrågades då Cosmic ej är anpassat för det
ändamålet med sina många sidbyten och skrivande på flera ställen. Informanterna påtalade att
22 de ibland fick ursäkta sig inför patienterna på grund av att Cosmic arbetade så långsamt.
Författarna till denna studie anser att ett arbetsstöd för att kunna utföra spotcheck är nödvändigt för att sjuksköterskorna ska känna att de har ett stöd att vända sig till om de är osäkra på deras bedömning.
Ett positivt samarbete mellan sjuksköterska och undersköterskan upplevdes vara viktigt i Spotchecken. Sjuksköterskan hade behov av att fråga samt diskutera med undersköterskan som satt bredvid sjuksköterskan. Detta samarbete bidrog till ökad trygghet då sjuksköterskan kände sig osäker i sin bedömning. Samarbetet i ett team mellan sjuksköterska, undersköterska och läkare inne på akutmottagningen upplevdes positivt och förbättrade flödet inne på
akutmottagningen. I Spotchecken fanns det på dagtid vardagar möjlighet att fråga en specialistläkare som inte var patientbunden om råd eller be läkaren komma ut i receptionen för att träffa en patient som sjuksköterskan var osäker på. Sjuksköterskorna uppskattade detta samarbete och efterfrågade därför om en förbättrad läkartillgång under kvällar och helger vilket skulle underlätta deras arbete i receptionen.
Samarbetet med undersköterska som satt i luckan bredvid var viktig då det ibland behövdes någon att diskutera sina beslut med, ansåg merparten av informanterna. Om sjuksköterskan kände sig osäker så fanns det dagtid på vardagar en specialistläkare som ej var patientbunden att rådfråga, denne kunde även komma ut i receptionen för en snabb bedömning av patienten om sjuksköterskan kände sig osäker. I enlighet med två tidigare studier så ansågs det att kunna rådfråga och diskutera med kollegor med längre yrkeserfarenhet var viktigt för sjuksköterskor för att triageringen skulle fungera (Forsgren et al., 2009; Andersson et al., 2006).
Den fjärde kategorin handlar om kompetens. I Spotchecken upplevde sjuksköterskorna ibland att deras kompetens var bristande samt att de framhävde behovet av att diskutera och rådfråga kollegor då de kände sig osäkra vilket stämmer överens med vad som tidigare studerats om hur sjuksköterskor upplever att triagera (Forsgren et al., 2009; Andersson et al., 2006).
Sjuksköterskorna upplevde ibland att det var svårt att veta om de bedömt patienten rätt eftersom de inte fick ta några parametrar på patienterna och att de inte hade ett välfungerande användarstöd. Detta överensstämmer med hur sjuksköterskor upplever triage i tidigare studier där det har varit svårt att fatta beslut utifrån den information patienten givit samt bristande kompetens hos sjuksköterskan (Göransson et al., 2008b).
Den femte kategorin berörde hur arbetssituationen såg ut vid spotcheck och hur detta
23 påverkade akutmottagningen i sin helhet. Det som framgick tydligt var personalbristen då ingen ytterligare tjänst hade tillsats för att utföra spotcheck, utan man tog en sjuksköterska från akutmottagningen till detta, vilket resulterade i att det blev mindre sjuksköterskor inne på akutmottagningen. Vidare upplevdes arbetsklimatet varierande. Att personaltäthet och
arbetsklimat påverkar förmågan att triagera har tidigare visats (Forsgren et al., 2009;
Andersson et al., 2006). Detta kan tyda på att förmågan till att utföra spotcheck försämrats.
Metoddiskussion
Föreliggande studie är av deskriptiv design vilket beskriver händelser och fenomen (Polit &
Beck, 2008). Detta passade studien eftersom syftet var att undersöka hur sjuksköterskor upplevde att utföra spotcheck i reception.
En bekväm urvalsmodell användes vilket innebar att de sjuksköterskor som hade tid och tillfrågats om deltagande i studien intervjuades (Polit & Beck, 2008). Att intervjua
sjuksköterskor då de hade tid under sitt arbetspass passade studien bra. Att använda sig av något annat urval hade varit svårt då författarna inte hade möjlighet att kontakta
sjuksköterskorna en tid innan intervjuerna för att boka in tid. Att intervjua sjuksköterskorna under kaffepauser eller lunchraster tror författarna skulle ha minskat deltagandet. Om exempelvis avdelnings eller gruppchef hade varit behjälpliga med att boka in intervjuer eller avsatt tid för sjuksköterskorna att delta i studien tror författarna hade ökat deltagandet.
Då denna studie genomfördes var akutmottagningen i ett starkt föränderligt skede.
Spotchecken författarna avsåg studera hade genomgått flera förändringar vilket gjorde att en del av de frågor som ställdes var inaktuella. Under vecka 40-41, 2010 då intervjuerna utfördes, hade akutmottagningen valt att sjuksköterskorna inte skulle prioritera patienterna i spotcheck. Därmed frångår de den spotcheck modell som finns tillgänglig (Göransson et al., 2008a).
Sjuksköterskorna i receptionen som ville delta i studien hade inte möjlighet att lämna sin plats då intervjuerna skedde vilket ledde till flera avbrott under intervjuerna, vilket kan ha påverkat resultatet då intervjumiljön kan ha känts stressig och att intervjuplatsen var för öppen. Eftersom intervjuerna inte kunde ske på avskild plats ledde det ofta till att intervjuerna blev avbrutna av både patienter samt annan personal. Detta kunde ha förbättrats genom att intervjuerna hade fått ske på avskild plats vilket kunde ha lett till att sjuksköterskorna känt sig mindre stressade och fått fundera mer på vad de skulle svara.
Intervjuerna tog ungefär 15 minuter att genomföra. En del sjuksköterskor var redan innan
24 intervjun stressade och frågade hur lång tid den skulle ta. Detta ledde till att författarna kände sig stressade och försökte slutföra intervjun så snabbt som möjligt. Detta var inte optimalt och kan ha lett till att viktig information gått förlorad. Ett annat sätt hade varit att sjuksköterskorna hade fått en halvtimme avsatt för intervjun, dock var detta inte möjligt.
Kliniska implikationer
Författarnas önskar att studiens resultat leder till förbättrade resurser i spotchecken och att de brister som framkommit uppmärksammas. Vidare undersökningar skulle kunna göras i form av enkäter som lämnas till alla sjuksköterskor för att vidare undersöka behov och brister men även för att förbättra metoden spotcheck.
Slutsats
De sjuksköterskor som deltog i studien upplever spotcheck som en välfungerande metod inom akutmottagningen på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Dokumentationen i receptionen
upplevs bra samt upplever de att deras kompetens oftast är tillräcklig. Sjuksköterskorna efterfrågar ett välfungerande användarstöd samt högre bemanning i receptionen vilket skulle öka patientsäkerheten. Denna studie kan förhoppningsvis bidra till ökad medvetenhet för dessa brister.
25
REFERENSER
Akademiska sjukhuset (2010a) Triage. Hämtad den 15 oktober 2010, från Navet, http://navet.lul.se/templates/page____28601.aspx
Akademiska sjukhuset (2010b) Triageprocessen riktlinjer. Hämtad den 15 oktober 2010, från Navet,
http://www.internt.lul.se/lul/quality.nsf/Search?SearchView&sortorder=start&category=Vård
&level=&download=0&selection=LUL/UAS/AKUT/AKUTSJV/AKM&levels=4
Andersson, A-K., Omberg, M., Svedkund, M. (2006) Triage in the emergency department – a qualitative study of the factors which nurses consider when making decisions. British
Association of Critical Care Nurses, Nursing in Critical Car, 11(3), 136-145
Dolan, B. & Holt, L. (2008) Accident & emergency: theory into practice. Philadelphia:
Elsevier Limited.
Grossman, V. (2003) Quick reference to Triage. Philadelphia: Lippincott Williams& Wilkins Forsgren, S. Forsman, B. & Carlström, E. D. (2009). Working with Manchester
triage - Job satisfaction in nursing. International Emergency Nursing (17), 226- 232 Forslund, K. Kihlgren, M & Sorle, V. (2006) Experiences of adding nurses to increase medical competence at an emergency dispatch centre. Accident and Emergencyl Nursing, 14(4), 230-236.
Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research:
concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), 105-112.
Göransson, K., Ehnfors, M. Fonteyn, M & Ehrenberg, A. (2008b) Thinking strategies used by Registered Nurses during emergency department triage. Journal of Advanced Nursing, 61(2), 163-172.
Göransson, K., Ehrenberg, A. & Ehnfors, M. (2005) Triage in emergency departments:
national survey. Journal of Clinical Nursing, 14, 1067-1074.
Göransson, K., Ehrenberg, A. Marklund, B & Ehnfors, M. (2006) Emergency department triage: Is there a link between nurses’ personal characteristics and accuracy in triage decisions?. Accident and Emergencyl Nursing, 14(2), 83-88.
Göransson, K. Eldh, A & Jansson, A. (2008b) Triage på akutmottagningen.Stockholm:
Studentlitteratur
26 Iserson, K. & Moskop, J. (2005). Triage in Medicine, Part 1: Concept, History and Types.
Annals of Emergency Medicine, 49(3), 275-281.
Kvale, S. (1997) Den kvallitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur
Olofsson, P. Gellerstedt, M. & Carlström E. (2009) Manchester triage in Sweden- Interrater reliability and accuracy. International Emergency Nursing, 17(3), 143-148.
Polit, D.F. & Beck, C.T. (2008). Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Porsklev, Y. (2010) Nytt it-baserat stöd på akutmottagningen: En stor vinst för patientsäkerheten. Ronden 3(2010), 6.
Robertson-Steel,I. (2006). Evoulution of triage systems. Emergency Medicine Journal, 23(2), 154-155.
Socialstyrelsen. (2004) God vård– om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen. Från
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9406/2006-101- 2_20061012.pdf
SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 4 oktober, 2010, från
http://www.socialstyrelsen.se/regelverk/lagarochforordningar/halso-ochsjukvardslagen(hsl) SFS 2003:460. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Riksdagen. Hämtad 4 oktober, 2010, från http://www.riksdagen.se/webbnav/?nid=3911&bet=2003%3A616
Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2010) Triage och flödesprocesser
på akutmottagningen: En systematisk litteraturöversikt. (SBU-rapport, 197). Stockholm:
Statens beredning för medicinsk utvärdering.
Widgren, B. Persson, L. Martinius, A. Nilsson, G& Jönsson, K. (2010) METTS Medical Emergency Triage and Treatment System: Protokoll för triage och vårdprocess för paitenter på akutmottagningen. (Version 1.7) Göteborg: Sahlgrenska universitetssjukhuset.
Widfeldt, N. & Örtenwall, P. (2005). Triage – metod för bästa möjliga
Omhändertagande på akutmottagningen. Läkartidningen, 39(102), 2751-2753.
Wikström, J.(2006) Akutsjukvård Handläggning av patienter med akut sjukdom eller skada.
Stockholm: Studentlitteratur.
Västerbottens läns landsting. (2010) Triage. Hämtad 5 oktober 2010 på www.vll.se/default.aspx?id=46026&refid=46026
27
Bilaga 1
Frågeguide Bakgrundsfrågor
1. Kön och ålder?
2. Hur länge har du arbetat som sjuksköterska?
3. Hur länge har du på akutmottagningen?
4. Har du läst någon specialistsjusköterskeutbildning? I så fall vilken?
5. Hur länge har du arbetat med att utföra spotcheck i receptionen?
Intervjufrågor
1. Vad tycker du om ditt arbete på akutmottagningen?
(Arbetsklimat, stress, samarbete, triagering, resurser, fördelar, brister) 2. Vad tycker du om arbetsmetoden triage?
3. Vad tycker du om arbetsmetoden spotcheck i receptionen?
4. Hur upplever du att utföra spotcheck i receptionen?
(Fördelar, brister, kompetens, användarstöd, dokumentation, patientsäkerhet, resurser)
5. Hur skulle man kunna förbättra arbetsmetoden att utföra spotcheck i receptionen?
(dokumentation, användarstöd, patientsäkerhet, resurser, stress, samarbete)
28
Bilaga 2
Instutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap
Vad tycker du om arbetsmetoden spotcheck i receptionen?
I akutmottagningens kvalitetsförbättringsarbete ingår det att utvärdera nya arbetsmetoder för att säkra patientsäkerheten.
Vi är två studenter från Uppsala universitet, sjuksköterskeprogrammet termin 6 som i samarbete med akutmottagningen under hösten ska skriva en C – uppsats. Syftet med vår uppsats att undersöka hur sjuksköterskorna på akutmottagningen upplever det nya sättet att utföra spotcheck i receptionen.
Den kommande undersökningen är förankrad hos verksamheten. Information kommer att delas ut med hjälp av gruppchef Susanne Erlandsson. Intervjuer bokas under vecka 41 och 42.
Vi önskar få intervjua tio sjuksköterskor på akutmottagningen med hänsyn till det nya
arbetssättet. Intervjuerna kommer att utföras under vecka 41 och 42, varje intervju beräknas ta ca 30 minuter och kommer att ske på arbetstid, i anslutning till arbetsplatsen.
Intervjuerna kommer att spelas in för att sedan transkriberas. Allt material kommer att
behandlas konfidentiellt och låsas in. Efter färdig studie kommer materialet att förstöras. I den färdiga uppsatsen kommer dina svar inte att kunna kopplas till dig som person.
Resultatet kommer att redovisas i c – uppsatsen som kommer att sändas till akutmottagningen.
Ditt deltagande i studien är frivilligt och du kan när som helst välja att avbryta utan att behöva ange någon orsak.
Har du några frågor eller funderingar så hör av dig till oss.
Hälsningar Erika Bodin och Jessica Gustafsson
29 Erika Bodin 070-993 22 77 e.bodin@spray.se
Jessica Gustafson 073-422 66 96 jesedasa@hotmail.com Handledare:
Eva Hovstadius, universitetsadjunkt. Telefon 018-471 66 33, e-post: eva.hovstadius@pubcare.uu.se
Bilaga 3
Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Härmed lämnas samtycke till att intervjun spelas in och transkriberas med syftet att användas i en C-uppsats i termin 6, sjuksköterskeprogrammet vid Uppsala Universitet. C-uppsatsen har som syfte att undersöka hur sjuksköterskorna på akutmottagningen, Akademiska sjukhuset i Uppsala upplever det nya arbetssättet att utföra spotcheck i receptionen med fokus på
patientsäkerheten, dokumentation, den egna kompetensen samt användandet av användarstöd.
Allt insamlat material behandlas konfidentiellt och inlåst. Ingen enskild person kommer kunna identifieras i varken insamlat material eller färdig uppsats. Resultaten används i C- uppsats samt eventuellt i annan vetenskaplig publikation. Jag är införstådd med att jag när som helst kan avbryta deltagandet i studien utan att behöva motivera varför.
Datum och Ort
______________________________________________________________
30 Namnteckning och namnförtydligande
_______________________________________________________________
