Sagittal halsryggställning fem år efter operation med fusion respektive diskprotes vid cervikal radikulopati
Emma Granström 2018-01-11
Handledare: Claes Olerud Professor och överläkare vid institutionen
för kirurgiska vetenskaper, ortopedi
Självständigt arbete (30 hp)
Läkarprogrammet, Uppsala Universitet
Innehållsförteckning
Förkortningar ... 3
Abstract ... 4
Populärvetenskaplig sammanfattning ... 5
Bakgrund ... 6
Cervikal radikulopati – patogenes, diagnostik och behandling ... 6
Fusionsoperation – gyllene standard vid kirurgisk behandling av cervikal radikulopati ... 6
Protesoperation som alternativ till fusionsoperation ... 7
Tidigare jämförelser mellan fusions- och protesoperation ... 7
Sagittal ställning i ryggraden ... 7
Tidigare forskning på halsryggställning ... 8
cSVA som ett mått på sagittal halsryggställning ... 8
K-line tilt – ett nytt mått på sagittal halsryggställning ... 8
Om studien ... 9
Hypotes och frågeställningar ... 10
Metod ... 11
Rekrytering och urval av patienter ... 11
Randomisering och operationsmetod ... 12
Uppföljning, reoperation och bortfall ... 12
Datainsamling ... 13
Insamling av data för reliabilitetstestning ... 14
Statistik ... 15
Resultat ... 16
Normalfördelning ... 16
Inter- och intrabedömarreliabilitet ... 16
Medelvärde och konfidensintervall ... 18
Signifikansberäkning ... 19
Andel deltagare med cSVA >40 mm ... 19
Diskussion ... 20
Huvudfynd ... 20
Fynd i relation till tidigare forskning ... 20
Studiens styrkor ... 21
Studiens svagheter ... 22
Framtida forskning inom fältet ... 23
Slutsats ... 23
Författarens tack ... 25
Referenser ... 26
Förkortningar
ACDF: Anterior Cervical Decompression and Fusion ADR: Artificial Disc Replacement
cSVA: cervical Sagittal Vertical Axis MR: Magnetisk Resonanstomografi ASD: Adjacent Segment Disease HO: Heterotopisk Ossifikation
NSAID: Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs ICC: Intraclass Correlation Coefficient
NDI: Neck Disability Index
Abstract
BACKGROUND: Previous studies comparing anterior cervical decompression and fusion (ACDF) to artificial disc replacement (ADR) as treatment of cervical radiculopathy have shown a slight advantage to ADR regarding quality of life and number of reoperations in patients. Few of these studies have been unbiased and blinded.
PURPOSE: To compare the parameters cSVA, K-line tilt and frequency of cSVA >40 mm between patients treated with ACDF and ADR five years after surgery.
METHOD: Patients were randomized to treatment with either ACDF or ADR using Depuy’s DISCOVER artificial disc. Randomization was blinded for both the patient and for the surgeon until the moment of insertion of fusion or disc. Five years after surgery cSVA and K-line tilt were
measured by two observers and compared between the treatment groups and between the observers.
RESULTS: At the five-year follow up, 126 of 153 (82%) participating patients still remained.
Measurements showed no significant difference between the ACDF and ADR group regarding cSVA, K-line tilt or frequency of cSVA >40 mm. The intra- and inter-repeatability between the two observers were excellent.
CONCLUSION: Artificial disc replacement did not result in better outcome compared to fusion regarding cSVA and K-line tilt five years after surgery.
Populärvetenskaplig sammanfattning
Människans ryggrad är avgörande för att balansera kroppen och skapa förutsättningar för ett liv i rörelse. Förutom att vara smärtsamma har ryggsjukdomar en tendens att i stor utsträckning påverka vår livskvalitet, där även små förändringar i ryggen kan leda till stora besvär i vardagen.
Ett vanligt och ofta mycket besvärande tillstånd är cervikal radikulopati, där diskbråck eller
åldersförändringar i nackens kotor trycker på de nerver som lämnar ryggraden. Det medför smärta i nacke och arm samt domningar, stickningar och svaghet i armen som påverkas. Idag behandlas tillståndet i första hand med smärtstillande mediciner och sjukgymnastik. Vid långdragna och svåra fall kan man istället operera ihop, alltså steloperera, de kotor i nacken som är drabbade. En
steloperation påverkar rörelsemönstret hos intilliggande kotor, vilket i sin tur tros kunna ge besvärande komplikationer efter operationen.
På senare tid har, som alternativ till steloperation, proteser utvecklats för att ersätta diskar som orsakar tryck på nerverna. Många av tidigare utförda studier har visat att proteser ger mindre smärta, bättre livskvalitet och att färre patienter behöver genomgå ytterligare operationer i
jämförelse med steloperation, men flera av studierna har varit finansierade och utförda av företagen som utvecklat proteserna.
I den här studien har vi jämfört patienter som har opererats med antingen steloperation eller protes.
På röntgenbilder tagna fem år efter operation har vi undersökt om hållningen i nacken skiljer sig mellan grupperna. Till skillnad från tidigare studier har vi inte hittat någon tydlig skillnad mellan grupperna. Mer forskning behövs alltså inom området innan man säkert kan ersätta den
välbeprövade steloperationen med den nyare protesoperationen.
Bakgrund
Halsryggen håller huvudet balanserat och möjliggör dess rotation. Den har därför störst
rörelseomfång av alla ryggradens delar, vilket gör att även små förändringar i området kan leda till smärta och funktionsnedsättningar med påverkan på patientens livskvalitet (1).
Cervikal radikulopati – patogenes, diagnostik och behandling
Cervikal radikulopati och cervikal radikulär smärta är tillstånd där nervrötterna som utgår från spinalkanalen i halsryggen komprimeras och blir inflammerade (2). Det resulterar vanligen i nacksmärta och påverkan i den ipsilaterala armen med radierande smärta, parestesier, nedsatt sensorik och/eller påverkad motorik (2–5). De vanligaste orsakerna till radikulopati är spinalstenos och diskbråck (6–8), med en högsta incidens i 50-årsåldern (6).
Med ökad ålder sker degenerativa förändringar i diskar, leder och ligament i halsryggen (2,8). Hos friska, unga individer är diskarna högre ventralt än dorsalt, vilket bidrar till halsryggens lordos. Med åldern förlorar diskarna sin förmåga att hålla vätska. Diskarna förlorar därmed höjd vilket påverkar deras form, tryckfördelning, ledytor och ligament samt startar reaktiva processer som kan leda till bildning av osteofyter. På sikt ökar därför risken för både spinalstenos och diskbråck (2,8).
Dagens diagnostik av radikulopati baseras på anamnes, klinisk undersökning och radiologisk avbildning, där framför allt magnetisk resonanstomografi (MR) används för att avbilda ryggmärg och omgivande mjukvävnad (7,8). Behandling syftar till att minska smärta och neurologiska symptom samt till att förhindra återinsjuknande (7,8). Initialt prövas konservativ behandling med sjukgymnastik och smärtmedicinering (4,7,9). Vid utebliven förbättring efter 6–12 veckor kan kirurgisk behandling erbjudas (7,9,10). Kirurgi har inte visats ge bättre långsiktig effekt, men ger en snabbare symptomlindring jämfört med konservativ behandling (5,9).
Fusionsoperation – gyllene standard vid kirurgisk behandling av cervikal radikulopati Ännu råder osäkerhet kring vilken operationsmetod som ger bäst resultat på lång sikt vid cervikal radikulopati, men gyllene standard är idag att med anterior metod utföra dekompression och fusion av det engagerade området (9,11,12). I samband med fusionsoperationen tappar det opererade segmentet sin rörlighet. Som följd får intilliggande segment ökat intradiskalt tryck (1,13–15) och ett
förklaring till uppkomsten av ASD är att förändringarna i intilliggande segment snarare beror på en progressiv degeneration än själva fusionsoperationen (18,19), men ännu råder osäkerhet kring exakt uppkomstmekanism vid ASD.
Protesoperation som alternativ till fusionsoperation
För att undvika utvecklingen av ASD har diskproteser framtagits (12,15). Teorin är att diskproteser tillåter en bibehållen flexibilitet i det opererade området. Därmed undviks den ökade belastningen på intilliggande segment och risken för ett rubbat belastningsmönster och komplikationer efter operation minskar (10,11,20). Diskproteser har snabbt kommit att bli ett populärt alternativ till fusionsoperation vid cervikal radikulopati, och i USA ökade antalet protesoperationer med över 700% från år 2005 till år 2008 (20).
En välkänd komplikation vid protesoperationer är heterotopisk ossifikation (HO) (21,22), som i höggradiga former kan ge en total fusion av det opererade segmentet (11). Nybildningen av ben tros bero på det förändrade trycket och rörelseomfånget i området (23). I en nyligen publicerad norsk studie hittades HO hos alla patienter opererade med diskprotes två år efter operation (11), men inget samband mellan ossifikationsgrad och livskvalitet kunde påvisas. För att undvika HO har
behandling med antiinflammatoriska läkemedel (NSAIDs) rekommenderats, men evidens för om behandlingen kan förhindra HO saknas (16).
Tidigare jämförelser mellan fusions- och protesoperation
Ännu har konsensus inte uppnåtts kring vilken av operationsmetoderna som ger bäst resultat och minst mängd komplikationer (10), men ett flertal studier och översiktsartiklar har påvisat en fördel med protesoperationer gällande livskvalitet och antal reoperationer (24–32). Majoriteten av
studierna finansierades och drevs dock av de företag som utvecklat proteserna (12,33). I en tidigare uppföljning inom den aktuella studien (12), liksom i en nyligen publicerad norsk studie (8,33) har inga signifikanta skillnader avseende livskvalitet mellan operationsmetoderna kunnat påvisas.
Sagittal ställning i ryggraden
Ryggradens sagittala kurvatur med cervikal lordos, thorakal kyfos, lumbar lordos och bäckenets lutning är viktig för att bibehålla en upprätt position och hålla balansen. De olika områdenas kurvatur korrelerar starkt till varandra (34), och vid påverkan i ett av segmenten inträder
kompensatoriska mekanismer i ryggens övriga delar. Ryggdeformitet ger därför inte endast lokala symptom och funktionsnedsättningar, utan påverkar ofta hela ryggraden, bäckenregionen och kroppshållningen (1,34). Omfattande forskning har gjorts på thorakal- och lumbarregionen (1,35)
där en koppling mellan ryggens sagittala kurvatur och livskvalitet hos patienter har påvisats (34–
37).
Tidigare forskning på halsryggställning
Den cervikala delen av ryggen är särskilt viktig för att hålla huvudet i rätt position med en
horisontell blickriktning och samtidigt tillåta ett stort rörelseomfång (1). Trots dess viktiga funktion är lite forskning gjord inom fältet, och tydliga riktlinjer saknas ännu för hur sagittal ställning ska mätas och vilka referensvärden som bör användas (1,35). Det är heller inte tillräckligt kartlagt vilken segmentell, regional och global påverkan cervikal halsryggkirurgi har, eller hur eventuella felställningar ska korrigeras vid operation (1). Förlust av halsryggens lordos har visats vara kopplad till smärta och funktionsnedsättning (1).
cSVA som ett mått på sagittal halsryggställning
Sagittal vertikal axel (SVA) beskrevs första gången av Roger Jackson 1994 (34,38) och är avståndet mellan två lodlinjer som har släppts från bestämda anatomiska punkter på en radiologisk
avbildning. Måttet har främst använts i thorakolumbarregionen, där ett högt SVA har visats vara kopplat till sämre livskvalitet (37,39,40). Därefter har SVA anpassats till och föreslagits som en parameter för att mäta sagittal ställning i halsryggen, då kallat cervikalt SVA (cSVA).
I en studie av Tang et al. har ett högt cSVA kopplats till sämre livskvalitet (35). I studien sågs en signifikant korrelation mellan cSVA >40 mm och försämrad livskvalitet (35), men ännu är inte tillräckligt omfattande forskning utförd för att gränsen ska ses som en vedertagen riktlinje vid mätning av cervikal sagittal ställning.
K-line tilt – ett nytt mått på sagittal halsryggställning
K-line är ett begrepp som första gången beskrevs av Fujiyoshi et al. 2008 (41). Det utvecklades för att underlätta val av operationsmetod vid ossifikation av ligamentum longitudinale posterius vid spinalstenos, genom att linjens förhållande till ligamentet studeras. Vid lordos i halsryggen kommer ligamentet oftast inte överskrida den dragna linjen, varvid K-line (+) anges. Vid kyfos kommer ligamentet korsa linjen och anges då som K-line (-), se bild 1. Vid K-line (-) anses ett posteriort ingrepp med dekompression inte vara lämpligt, eftersom den bibehållna kyfosen då kommer leda till ett fortsatt tryck på ryggmärgen (41,42).
Bild 1. Bedömning av K-line (+) och K-line (-) baserat på halsryggens kurvatur och linjens förhållande till ossifierat ligamentum longitudinale posterius (OPLL). Illustration enligt Takeuchi et al. (42).
Nyligen har begreppet K-line tilt introducerats som ett mått på sagittal halsryggställning (43). Då undersöks istället halsryggens lutning genom att vinkeln mellan K-line och en vertikal lodlinje studeras, se bild 3. I en studie av Sakai et al. (43) dras slutsatsen att posterior metod för
dekompression ej är lämpligt vid K-line tilt ³ 20°.
Om studien
Det aktuella arbetet är del av en större interventionsstudie som jämför 153 patienter med cervikal radikulopati vilka har randomiserats till operation med fusion eller diskprotes. Patienterna har följts avseende komplikationer, livskvalitet inklusive smärtskattning samt halsryggställning under en femårsperiod. Syftet med hela studien är att ge ytterligare information kring vilken operationsmetod som är att föredra vid cervikal radikulopati.
Studien finansieras delvis av företaget som har utvecklat diskprotesen som testas i studien. Innan studien påbörjades gjordes en skriftlig överenskommelse om att företaget inte får påverka studiens upplägg, uppföljning, resultat eller publicering. Den enda skyldigheten mot företaget är att deras diskprotes används i studien.
Studien är godkänd av Stockholms etikprövningsnämnd (2006/1266-31/3) och är registrerad på ISRCTN (registreringsnummer: 44347115).
Hypotes och frågeställningar
Vid det här arbetet testas nedan angivna hypoteser och frågeställningar. Inför hypotestestning validerades mätmetoden med jämförelse av inter- och intrabedömarreliabilitet.
Hypotes:
Fem år efter operation föreligger en signifikant skillnad i sagittal halsryggställning mellan patienter som har opererats med fusion respektive protes.
Frågeställningar:
Föreligger signifikanta skillnader i cSVA mellan operationsgrupperna?
Föreligger signifikanta skillnader i K-line tilt mellan operationsgrupperna?
Hur stor andel patienter i respektive operationsgrupp uppnår cSVA >40 mm?
Metod
Rekrytering och urval av patienter
Åren 2007 till 2011 rekryterades patienter med cervikal radikulopati från Stockholm Spine Center, länssjukhuset Ryhov i Jönköping och Akademiska sjukhuset i Uppsala till en studie med syfte att jämföra subjektivt mående och halsryggställning efter operation med fusion respektive protes.
Inklusions- och exklusionskriterier listas i tabell 1. Totalt rekryterades 153 patienter (75 män och 78 kvinnor) vilka randomiserades till operation med antingen fusion eller protes. Urvalsgruppen
redovisas i tabell 2.
Tabell 1. Inklusions- och exklusionskriterier.
Inklusionskriterier Exklusionskriterier
25–60 års ålder
Minst 3 månaders radierande armsmärta Korrelerande MR-fynd på en till två cervikala nivåer
Kandidat för båda operationsmetoderna Förmåga att förstå och läsa svenska
Symptom eller radiologiska tecken på myelopati
>2 behandlingskrävande cervikala nivåer Allvarlig facettledsartros preoperativt Cervikal malformation eller instabilitet Tidigare cervikal ryggradskirurgi Tidigare whiplash-skada eller allvarligt cervikalt trauma
Känd allergi mot implantatmaterial eller NSAID
Reumatoid artrit, malignitet, aktiv infektion eller annan systemisk sjukdom
Drogberoende, demens eller annan anledning att misstänka nedsatt följsamhet
Graviditet
Tabell 2. Fördelning av deltagare.
Totalt Fusion Protes
Antal deltagare 153 70 83
Män/kvinnor 75/78 33/37 42/41
Deltagare vid 5- årsuppföljning
126 (82%) 56 (80%) 70 (84%)
Antal reopererade 24 7 17
Randomisering och operationsmetod
En datorgenererad randomiseringslista till fusions- eller protesoperation överfördes till slutna kuvert som förvarades i ett låst skåp. Vid inklusion av en patient markerades nästföljande kuvert i
ordningen med patientens personuppgifter utan att öppnas.
Sju kirurger med erfarenhet av såväl fusions- som protesoperation utförde samtliga ingrepp. Vid operationstillfällena användes en anterior teknik enligt Smith och Robinson (44), där friläggning och dekompression av engagerad nivå utfördes innan kuvertet med tilldelad operationsmetod öppnats. Sedvanlig utrustning för båda teknikerna förbereddes och fanns tillgänglig i
operationssalen. Därefter öppnades kuvertet, och patienten opererades enligt randomiseringen, antingen med fusion med ett crista iliaca-graft och en titanplatta, eller med diskprotes av märket Discover(DePuy Spine, Johnson & Johnson, Raynham, MA, USA).
För att förebygga heterotopisk ossifikation behandlades protesgruppen postoperativt med
antiinflammatoriska läkemedel (NSAID; non steroidal anti-inflammatory drug) i 10 dagar. I övrigt var postoperativ regim identisk mellan grupperna med fri mobilisering utan halskrage.
I studien randomiserades 83 patienter till protesoperation och 70 patienter till fusionsoperation. I samband med operationstillfället bedömdes två patienter vara olämpliga kandidater för
protesoperation eftersom det inte fanns kvar tillräckligt mycket benmaterial för att fästa proteserna i efter dekompression. De exkluderades därför från studien.
Uppföljning, reoperation och bortfall
Deltagarna följdes upp med frågeformulär (preoperativt, 4 veckor, 3 månader, 1 år, 2 år samt 5 år postoperativt) och radiologisk avbildning (preoperativt, 1 år, 2 år samt 5 år postoperativt). Av dessa fullföljde 126 (82%) patienter studien fram till 5-årsuppföljning. Bortfall från studien berodde på att patienten bedömdes olämplig för randomiserad operationsmetod (n=2), dödsfall utan koppling till det utförda ingreppet (n=3), avbruten medverkan (n=2), flytt utomlands (n=1), uteblivet svar på utskickade enkäter (n=12) eller att patienten uteblev av annan anledning (n=7). Vid reoperation kategoriserades de reopererade patienterna i enlighet med ”Intention to treat”, och ansågs alltså tillhöra sin ursprungsgrupp.
Datainsamling
Mätning av halsryggställning utfördes på slätröntgenbilder från 5-årsuppföljningen tagna i sagittalplan med patienten i upprätt, sittande ställning och med huvudet i neutral position med horisontell blickriktning, se bild 2 och 3. Datorprogrammet Osiri LXIV 6.2.17 (en open source- version av OsiriX, ursrungligen utvecklat av Pixmeo, Bernex, Schweiz) användes för att mäta cSVA och K-line tilt, se beskrivning nedan. All datainsamling dokumenterades i Microsoft Excel version 15.40 (Microsoft, Redmond, WA, USA). Vid avsaknad av röntgenbilder markerades fältet med ”nd” (no data), och vid undermålig bildkvalitet eller avsaknad av essentiella strukturer för mätning i bilderna markerades fältet med ”np” (not possible).
Cervikal SVA (cSVA)
En vertikal lodlinje drogs från mitten av C2s kotkropp. Bildens bakre kant bedömdes representera en sann lodlinje. Därefter mättes det horisontella avståndet från C7s posterosuperiora hörn till lodlinjen, se bild 2. Avståndet mättes i millimeter, avrundat till närmaste heltal.
Bild 2. Mätning av cSVA. Från mitten av kotkroppen i C2 släpps en lodlinje (vit linje i bild). Avståndet från posterosuperiort hörn av C7 till lodlinjen mäts (svart linje i bild). Mätning utförs på slätröntgenbild tagen i sagittalplan med patienten i
upprätt, sittande ställning och med huvudet i neutral position.
Bild 3. Mätning av K-line tilt. K-line (svart linje i bild) dras mellan mitten av
spinalkanalen i C2-nivå till mitten av spinalkanalen i C7-nivå. K-line tilt är vinkeln mellan K-line och en vertikal lodlinje (vit linje i bild). Mätning utförs på slätröntgenbild tagen i sagittalplan med patienten i upprätt, sittande ställning och med huvudet i neutral position.
K-line tilt
K-line drogs mellan medelpunkten av spinalkanalen i C2-nivå till medelpunkten av
spinalkanalen i C7-nivå. Den bakre kanten av bilden bedömdes representera en sann lodlinje, och längs kanten drogs en vertikal linje som placerades posteriort i bilden, se bild 3. Vinkeln mellan de två linjerna, avrundad till hela grader, beräknades i Osiri LXIV. Vinkel som öppnades uppåt i bild angavs som positiv, se bild 4, och vinkel som öppnades nedåt angavs som negativ, se bild 5.
Bild 4. K-line tilt där vinkel öppnas uppåt i bild, och därmed anges som positiv vid datainsamling. I bild representerar svart linje K-line och vit linje en lodlinje.
Bild 5. K-line tilt där vinkel öppnas nedåt i bild, och därmed anges som negativ vid datainsamling. I bild representerar svart linje K-line och vit linje en lodlinje.
Insamling av data för reliabilitetstestning Upprepad mätning utförd av samma bedömare
Efter två veckor upprepades mätningarna av cSVA och K-line tilt hos samtliga patienter.
Resultaten från de två mättillfällena jämfördes först när statistisk analys utfördes.
Mätning utförd av annan bedömare
Statistik
All dataanalys utfördes i Excel version 15.40 (Microsoft, Redmond, WA, USA), SPSS Statistics version 25 (IBM, Armonk, NY, USA) eller Prism version 5 (GraphPad, San Diego, CA, USA). Först undersöktes reliabilitet för mätmetoderna och därefter gjordes jämförelser mellan fusions- och protesgruppen.
Normalfördelning
Normalfördelning analyserades med Shapiro-Wilks normalfördelningstest.
Inter- och intrabedömarreliabilitet
Vid beräkning av inter- och intrabedömarreliabilitet användes Intraclass correlation (ICC) med angivelse av 95% konfidensintervall. Reliabilitetsstyrka tolkades enligt Cicchetti (1994) (45) med indelningen Dålig (Poor) <0,40, Godkänd (Fair) 0,40–0,59, Bra (Good) 0,60–0,74 och Utmärkt (Excellent) reliabilitet 0,75–1,0.
Interbedömarreliabiliteten bedömdes mellan första mättillfället hos bedömare 1 och bedömare 2. Intrabedömarreliabiliteten bedömdes mellan första och andra mättillfället hos bedömare 1.
Medelvärde och konfidensintervall
Medelvärde och konfidensintervall analyserades för fusions- respektive protesgruppen. Data användes från första mätningen utförd av bedömare 1.
Signifikansberäkning
För signifikansprövning användes vid normalfördelade data ett oberoende t-test. När data inte var normalfördelade användes ett icke-parametriskt Mann-Whitney U-test. Ett p-värde <0,05 ansågs representera en signifikant skillnad.
Andel deltagare med cSVA >40 mm
Andel patienter i fusions- respektive protesgruppen där cSVA var högre än 40 mm beräknades som procent av totala antalet patienter i aktuell operationsgrupp. Signifikans mellan grupperna beräknades med Fisher’s exact test.
Resultat
Vid 5-årsuppföljningen återstod 126 patienter i studien. Vid granskning av slätröntgenbilder kunde cSVA mätas hos 46 av 56 (82%) patienter i fusionsgruppen och hos 60 av 70 (86%) patienter i protesgruppen. K-line tilt kunde mätas hos 47 av 56 (84%) patienter i
fusionsgruppen och hos 60 av 70 (86%) patienter i protesgruppen. Bortfallet berodde på undermålig bildkvalitet (n=6 respektive 7) eller avsaknad av relevant slätröntgenbild (n=13).
Normalfördelning
Beskrivning av normalfördelning av variablerna cSVA respektive K-line tilt uppmätta vid första mättillfället hos bedömare 1 redovisas i tabell 3. Uppmätta värden för K-line tilt hos fusionsgruppen var inte normalfördelade. I övrigt uppfyllde resultaten egenskaper för normalfördelning.
Tabell 3. Shapiro-Wilks test för normalfördelning.
Operationsmetod Uppfyller egenskaper för normalfördelning p-värde
cSVA Fusion Ja 0,17
Protes Ja 0,90
K-line tilt Fusion Nej 0,01
Protes Ja 0,93
Inter- och intrabedömarreliabilitet
Interbedömarreliabiliteten, se tabell 4, var för cSVA 0,966 (95% CI 0,951–0,977) och för K- line tilt 0,966 (95% CI 0,950–0,977). Vid intrabedömarreliabiliteten, se tabell 5, var ICC högre med cSVA 0,996 (95% CI 0,994–0,997) och K-line tilt 0,995 (95% CI 0,993–0,997).
Inter- och intrabedömarreliabiliteten presenteras även i graf 1–4.
Tabell 4. Interbedömarreliabilitet med 95% konfidensintervall uppmätt mellan första mättillfället för bedömare 1 och bedömare 2.
Intraclass Correlation (ICC) 95% konfidensintervall
cSVA 0,966 0,951–0,977
K-line tilt 0,966 0,950–0,977
Tabell 5. Intrabedömarreliabilitet med 95% konfidensintervall uppmätt mellan de två mättillfällena för bedömare 1.
Intraclass Correlation (ICC) 95% konfidensintervall
cSVA 0,996 0,994–0,997
K-line tilt 0,995 0,993–0,997
Graf 1–4. Inter- och intrabedömarreliabilitet mellan bedömare 1, mättillfälle 1 (1:1), bedömare 1, mättillfälle 2 (1:2) och bedömare 2 (2) där 45° vinkel (prickad linje) i grafen representerar total överensstämmelse mellan mättillfällena.
Medelvärde och konfidensintervall
Resultat avseende cSVA och K-line tilt presenteras i tabell 6, graf 5 samt graf 6.
Tabell 6. Medelvärde, konfidensintervall och signifikansberäkning.
Operations-
metod Antal Medelvärde 95% Konfidensintervall
p-värde enligt Mann-Whitney
cSVA Fusion 46 24,9 mm 21,8–27,9 mm 0,72
Protes 60 26,3 mm 22,9–29,7 mm
K-line tilt Fusion 47 10,6 ° 8,9–12,4 ° 0,55
Protes 60 11,7 ° 9,7–13,7 °
cSVA
Fusi on
Protes -10
0 10 20 30 40 50 60
mm
K-line tilt
Fusi on
Protes -10
0 10 20 30
grader
Graf 5. Fördelning av patienter vid mätning av cSVA för fusions- respektive protesgruppen. Medelvärde och 95%
konfidensintervall presenteras i grafen.
Graf 6. Fördelning av patienter vid mätning av K-line tilt för fusions-
respektive protesgruppen. Medelvärde och 95% konfidensintervall presenteras i
Signifikansberäkning
Då delar av materialet inte var normalfördelat utfördes Mann-Whitneys test på samtliga jämförelser av cSVA och K-line tilt mellan fusion och protes. Alla erhållna p-värden var
>0,05, se tabell 6. Resultaten visade ingen signifikant skillnad i cSVA och K-line tilt mellan fusions- och protesgruppen.
Andel deltagare med cSVA >40 mm
Andel deltagare med cSVA >40 mm presenteras i tabell 7 samt i graf 5. Enligt Fisher’s exact test motsvarade skillnaden mellan grupperna p = 0,18.
Tabell 7. Antal deltagare med cSVA >40 mm.
Antal deltagare med cSVA >40 mm Fusion 2 av 46 (4,3%)
Protes 8 av 60 (13,3%)
Diskussion
Huvudfynd
Utvärdering av två olika operationsmetoder som behandling vid cervikal radikulopati, fusion respektive protes, visade inga signifikanta skillnader mellan grupperna avseende sagittal halsryggställning mätt med cSVA och K-line tilt. Inte heller andelen patienter med cSVA >40 mm skiljde sig signifikant mellan grupperna. Hypotesen att det fem år efter operation
föreligger en signifikant skillnad i sagittal halsryggställning mellan patienter som har opererats med fusion respektive protes har därmed inte kunnat bekräftas.
Vid validering av mätmetoden för cSVA och K-line tilt beräknades inter- och
intrabedömarreliabilitet. Samtliga resultat motsvarade vad som enligt Cicchettis (45) tolkning av ICC bedöms vara en utmärkt reliabilitet. Mätningarna kan därför antas ha en hög
upprepbarhet såväl inom som mellan bedömare.
Fynd i relation till tidigare forskning
Vid tidigare jämförelser mellan fusions- och protesoperation har främst smärtskattningsskalor och patientformulär för utvärdering av livskvalitet använts, där den mest använda
skattningsskalan är Neck Disability Index (NDI). Hur cSVA och K-line tilt, två mått på sagittal halsryggställning, skiljer sig mellan grupperna är tidigare inte studerat, och det är därför inte möjligt att dra slutsatser kring hur erhållna värden förhåller sig till motsvarande i andra studier. K-line tilt är ett nyligen utvecklat mått på sagittal halsryggställning (43) där tydliga riktlinjer och normalvärden ännu saknas, och bristen på forskningsresultat om
parametern omöjliggör jämförelser till tidigare studier. Högt cSVA har i en tidigare studie av Tang et al. (35) kopplats till försämrad livskvalitet, varför det vid jämförelser av fusions- och protesoperation kan vara av intresse att överväga om en skillnad i sagittal halsryggställning kan förklara eventuella skillnader i livskvalitet mellan grupperna.
Vid en uppföljning avseende livskvalitet inom den aktuella studien utförd av Skeppholm et al.
(12) två år efter operation redovisades inga signifikanta skillnader mellan
operationsgrupperna vid skattning med formuläret NDI. Detta korrelerar till erhållna resultat i denna studie där ingen signifikant skillnad föreligger mellan operationsgrupperna avseende
Utöver ovan nämnda studier har många tidigare utförda jämförelserna mellan fusions- och protesoperation visat en fördel till protesgruppen gällande livskvalitet och utfall enligt smärtskattningsskalor (24–32). Erhållna resultat i den aktuella studien skiljer sig därför från hypotesen att det föreligger en signifikant skillnad vid jämförelser mellan de två grupperna avseende sagittal halsryggställning, vilken baserats på fynd från tidigare forskning inom området. I och med att protesoperation i vissa tidigare studier har kopplats till bättre
livskvalitet och mindre smärta jämfört med fusionsoperation, samt att det tidigare har setts ett samband mellan sagittal halsryggställning och livskvalitet kunde det antas att protesgruppen i aktuell studie skulle få lägre uppmätta värden av cSVA och K-line tilt, samt en mindre andel patienter med cSVA >40 mm än fusionsgruppen.
Vad skillnaden från förväntade resultat beror på är svårt att fastställa. En förklaring skulle kunna vara att många tidigare studier har drivits och finansierats av de företag som har utvecklat proteserna, och att det därför finns en partiskhet som kan ha påverkat studierna och gett falskt gynnsamma resultat för protesgruppen. En ytterligare förklaring till de avvikande resultaten skulle kunna vara skillnader i metod mellan studierna gällande val av deltagare, randomisering, märke på protes, operationsmetod vid protesinsättning, operationsmetod vid fusion, uppföljningsprotokoll och postoperativ regim. Inga tidigare studier har undersökt hur cSVA och K-line tilt skiljer sig efter fusions- respektive protesoperation, varför tidigare redovisade skillnader i livskvalitet kanske snarare beror på andra faktorer än sagittal halsryggställning.
Studiens styrkor
En styrka med studien är att den var dubbelblindad avseende randomiserad operationsmetod fram till insättning av protes respektive fusion, medan majoriteten av tidigare utförda studier inom området inte har varit blindade (33). I och med att kirurgen var blindad var preoperativ regim och dekompression under operationen opartiskt utförd. Ytterligare en styrka med studien i förhållande till många andra inom fältet är att det innan studiens start skrevs ett kontrakt mellan företaget som finansierade projektet och studieansvariga avseende rättigheterna att påverka studieupplägg och resultat. Studiens enda förpliktelse gentemot företaget var att använda deras protes, men företaget hade ingen möjlighet att påverka urval
av deltagare, metod, resultat eller eventuella publikationer. Det skiljer sig från många tidigare studier som har finansierats och drivits av de företag som utvecklat proteserna.
En annan styrka med studien är att 153 patienter deltog, vilket är fler än vad som behövts enligt den beräkning av stickprovsstorlek och styrka som utfördes inför studiestart. Där skattades det att ett minimum av 102 patienter behövdes för att kunna utvärdera resultat från NDI-formuläret som användes vid uppföljning av livskvalitet tidigare i studien. Studien är även av prospektiv och randomiserad karaktär, och har en kontrollgrupp som behandlades med fusionsoperation, vilket idag är gyllene standard vid kirurgisk behandling av cervikal radikulopati.
Ytterligare en styrka är att det utfördes en validering av mätmetoden genom mätning av inter- och intrabedömarreliabilitet, vilket visade en utmärkt reliabilitet beträffande cSVA och K-line tilt. Det kan därmed antas att uppmätta värden är tillförlitliga, och att upprepade mätningar på röntgenbilderna utförda av samma eller en annan bedömare kan förväntas ge liknande resultat som de i den aktuella studien.
Studiens svagheter
En av bristerna i studien är att den beräkning av stickprovsstorlek och styrka som gjordes inför studiestart baserades på NDI. Antalet deltagare är alltså inte anpassat till en jämförelse av cSVA eller K-line tilt, varför det fortfarande är möjligt att en för liten studiepopulation har använts vid undersökningen. Med hänsyn till det bortfall som skett under
uppföljningsperioden och till bristen på adekvata slätröntgenbilder hos vissa patienter ökar risken för att materialet varit för begränsat för att urskilja signifikanta skillnader. Utifrån erhållna medelvärden och standardavvikelser skulle det behövas 1375 patienter i respektive grupp för cSVA och 750 patienter i varje grupp för K-line tilt för att uppnå en styrka på 80%
med alfa 0,05 vid en liknande studie. Vid framtida jämförelser av cSVA och K-line tilt vid fusions- respektive protesoperation skulle därför en större och mer homogen studiepopulation önskas.
Vid randomisering av patienter inträffade en snedfördelning mellan grupperna. I
fusionsgruppen deltog 70 patienter, medan 83 patienter randomiserades till protesgruppen.
grupp översteg dock det antal patienter som krävdes för att uppnå en styrka över 80% baserat på NDI.
De slätröntgenbilder som legat till grund för mätningar av cSVA och K-line tilt är tagna vid tre olika sjukhus och över flera års tid. Det är därför inte samma personal eller utrustning som använts vid alla bildtagningar, vilket kan ha medfört att kvaliteten och patienternas
kroppsställning varierar mellan bilderna. Eftersom sagittala mått varierar beroende på
hållning kan det faktum av att olika patienter får olika instruktioner vid bildtagningen påverka uppmätta parametrar.
En av studiens svagheter är också att olika cervikala nivåer opererades hos de olika
deltagarna, och att det rörde sig om operation av såväl en som två påverkade nivåer. Det fanns inte heller en kontrollgrupp för konservativ behandling i studien, vilket hade varit en
intressant jämförelse då läkningsförloppet vid cervikal radikulopati med olika behandlingsformer ej är helt kartlagt (4,7).
Framtida forskning inom fältet
Fler oberoende randomiserade studier behövs för att säkerställa vilken operationsmetod som är mest fördelaktig gällande livskvalitet, smärta samt frekvens av komplikationer och nödvändiga reoperationer vid cervikal radikulopati. Utvecklingen av diskproteser har drivits av teorin att fusionsoperation ökar risken för ASD, men ännu är patofysiologin bakom ASD otillräckligt kartlagd (1). Det vore därför av värde att vidare studera hur ASD korrelerar till operation med fusion respektive protes.
Det saknas även tillräcklig kunskap om cSVA och K-line tilt för att avgöra om måtten är av relevant klinisk betydelse för uppföljning efter operation. Den föreslagna gränsen på cSVA
>40 mm är intressant men har inte undersökts tillräckligt för att avgöra om det är en tillförlitlig kritisk gräns för sänkt livskvalitet (1,35).
Slutsats
I studien påvisades ingen signifikant skillnad mellan grupper opererade med fusion respektive protes gällande cSVA, K-line tilt eller andel patienter med cSVA >40 mm fem år efter utförd operation. Resultaten skiljer sig från majoriteten av tidigare studier inom området som visat
en fördel med protesoperation gällande livskvalitet och frekvens av reoperation. Fler studier behövs för att avgöra om operation med fusion eller protes lämpar sig bäst vid cervikal radikulopati.
Författarens tack
Det här arbetet hade inte varit möjligt utan allt stöd jag har fått från mina fantastiska handledare. Jag vill börja med att tacka min huvudhandledare Claes Olerud för att han med kort varsel välkomnade mig till sin forskningsgrupp, för att han trots utlandsresor, röda dagar och sena kvällar alltid har ställt upp och svarat på mina frågor och för att han har varit klippa under det här arbetets gång. Även ett stort tack till mina bihandledare Catarina Marques, som med idel uppmuntrande ord har väglett mig genom Osiris djungel, och Anna MacDowall, som har hjälpt mig att fylla de kunskapsluckor jag hade när jag klev in i projektet.
Jag vill även tacka min syster Maja för att jag har fått ta del av hennes SPSS-kunskaper och för att hon alltid är och har varit på min sida. Tack till min pappa Erik för att han är min språkliga guru, utan hans hjälp hade jag aldrig tagit mig så här långt. Jag vill också tacka min fästman för hans ovillkorliga stöd i allt jag gör. Slutligen vill jag rikta ett särskilt stort tack till min mamma Görel som har varit ovärderlig under det här arbetet, och som är en stor förebild i allt jag tar mig för.
Referenser
1. Scheer JK, Tang JA, Smith JS, Acosta FL, Protopsaltis TS, Blondel B, m.fl.
Cervical spine alignment, sagittal deformity, and clinical implications: a review. J Neurosurg Spine. augusti 2013;19(2):141–59.
2. Abbed KM, Coumans J-VCE. Cervical radiculopathy: pathophysiology, presentation, and clinical evaluation. Neurosurgery. januari 2007;60(1 Supp1 1):S28-34.
3. Bogduk N. The anatomy and pathophysiology of neck pain. Phys Med Rehabil Clin N Am. augusti 2003;14(3):455–472, v.
4. Rhee JM, Yoon T, Riew KD. Cervical radiculopathy. J Am Acad Orthop Surg.
augusti 2007;15(8):486–94.
5. Persson LC, Moritz U, Brandt L, Carlsson CA. Cervical radiculopathy: pain, muscle weakness and sensory loss in patients with cervical radiculopathy treated with surgery, physiotherapy or cervical collar. A prospective, controlled study. Eur Spine J Off Publ Eur Spine Soc Eur Spinal Deform Soc Eur Sect Cerv Spine Res Soc. 1997;6(4):256–66.
6. Radhakrishnan K, Litchy WJ, O’Fallon WM, Kurland LT. Epidemiology of cervical radiculopathy. A population-based study from Rochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain J Neurol. april 1994;117 ( Pt 2):325–35.
7. Carette S, Fehlings MG. Clinical practice. Cervical radiculopathy. N Engl J Med. 28 juli 2005;353(4):392–9.
8. Sundseth J. The comparison of outcome after arthroplasty or fusion in single level cervical disc disease [Doktorsavhandling]. [Oslo]: University of Oslo; 2017.
9. Engquist M, Löfgren H, Öberg B, Holtz A, Peolsson A, Söderlund A, m.fl.
Surgery versus nonsurgical treatment of cervical radiculopathy: a prospective, randomized study comparing surgery plus physiotherapy with physiotherapy alone with a 2-year follow- up. Spine. 15 september 2013;38(20):1715–22.
10. Chin-See-Chong TC, Gadjradj PS, Boelen RJ, Harhangi BS. Current practice of cervical disc arthroplasty: a survey among 383 AOSpine International members. Neurosurg Focus. februari 2017;42(2):E8.
11. Sundseth J, Jacobsen EA, Kolstad F, Sletteberg RO, Nygaard OP, Johnsen LG, m.fl. Heterotopic ossification and clinical outcome in nonconstrained cervical arthroplasty 2 years after surgery: the Norwegian Cervical Arthroplasty Trial (NORCAT). Eur Spine J Off
12. Skeppholm M, Lindgren L, Henriques T, Vavruch L, Löfgren H, Olerud C. The Discover artificial disc replacement versus fusion in cervical radiculopathy--a randomized controlled outcome trial with 2-year follow-up. Spine J Off J North Am Spine Soc. 01 juni 2015;15(6):1284–94.
13. Weinhoffer SL, Guyer RD, Herbert M, Griffith SL. Intradiscal pressure measurements above an instrumented fusion. A cadaveric study. Spine. 01 mars 1995;20(5):526–31.
14. Eck JC, Humphreys SC, Lim T-H, Jeong ST, Kim JG, Hodges SD, m.fl.
Biomechanical study on the effect of cervical spine fusion on adjacent-level intradiscal pressure and segmental motion. Spine. 15 november 2002;27(22):2431–4.
15. Chang U-K, Kim DH, Lee MC, Willenberg R, Kim S-H, Lim J. Changes in adjacent-level disc pressure and facet joint force after cervical arthroplasty compared with cervical discectomy and fusion. J Neurosurg Spine. juli 2007;7(1):33–9.
16. Suchomel P, Jurák L, Beneš V, Brabec R, Bradáč O, Elgawhary S. Clinical results and development of heterotopic ossification in total cervical disc replacement during a 4-year follow-up. Eur Spine J. februari 2010;19(2):307–15.
17. DiAngelo DJ, Roberston JT, Metcalf NH, McVay BJ, Davis RC. Biomechanical testing of an artificial cervical joint and an anterior cervical plate. J Spinal Disord Tech.
augusti 2003;16(4):314–23.
18. Hilibrand AS, Carlson GD, Palumbo MA, Jones PK, Bohlman HH.
Radiculopathy and myelopathy at segments adjacent to the site of a previous anterior cervical arthrodesis. J Bone Joint Surg Am. april 1999;81(4):519–28.
19. Ma X, Du Y, Wang S, Ma J, Wang T, Kuang M, m.fl. Adjacent segment degeneration after intervertebral fusion surgery by means of cervical block vertebrae. Eur Spine J Off Publ Eur Spine Soc Eur Spinal Deform Soc Eur Sect Cerv Spine Res Soc. 10 november 2017;
20. Nesterenko SO, Riley LH, Skolasky RL. Anterior cervical discectomy and fusion versus cervical disc arthroplasty: current state and trends in treatment for cervical disc pathology. Spine. 01 augusti 2012;37(17):1470–4.
21. Rama KRBS, Vendittoli P-A, Ganapathi M, Borgmann R, Roy A, Lavigne M.
Heterotopic ossification after surface replacement arthroplasty and total hip arthroplasty: a randomized study. J Arthroplasty. februari 2009;24(2):256–62.
22. Dalury DF, Jiranek WA. The incidence of heterotopic ossification after total knee arthroplasty. J Arthroplasty. juni 2004;19(4):447–52.
23. Kim KS, Heo DH. Do Postoperative Biomechanical Changes Induce
Heterotopic Ossification After Cervical Arthroplasty?: A 5-Year Follow-up Study. Clin Spine Surg. juli 2016;29(6):E309-313.
24. Mummaneni PV, Burkus JK, Haid RW, Traynelis VC, Zdeblick TA. Clinical and radiographic analysis of cervical disc arthroplasty compared with allograft fusion: a randomized controlled clinical trial. J Neurosurg Spine. mars 2007;6(3):198–209.
25. Garrido BJ, Taha TA, Sasso RC. Clinical outcomes of Bryan cervical disc arthroplasty a prospective, randomized, controlled, single site trial with 48-month follow-up. J Spinal Disord Tech. augusti 2010;23(6):367–71.
26. Heller JG, Sasso RC, Papadopoulos SM, Anderson PA, Fessler RG, Hacker RJ, m.fl. Comparison of BRYAN cervical disc arthroplasty with anterior cervical decompression and fusion: clinical and radiographic results of a randomized, controlled, clinical trial. Spine.
15 januari 2009;34(2):101–7.
27. Burkus JK, Traynelis VC, Haid RW, Mummaneni PV. Clinical and radiographic analysis of an artificial cervical disc: 7-year follow-up from the Prestige prospective
randomized controlled clinical trial: Clinical article. J Neurosurg Spine. oktober 2014;21(4):516–28.
28. Rožanković M, Marasanov SM, Vukić M. Cervical Disk Replacement With Discover Versus Fusion in a Single-Level Cervical Disk Disease: A Prospective Single- Center Randomized Trial With a Minimum 2-Year Follow-up. Clin Spine Surg. juni 2017;30(5):E515–22.
29. Luo J, Huang S, Gong M, Dai X, Gao M, Yu T, m.fl. Comparison of artificial cervical arthroplasty versus anterior cervical discectomy and fusion for one-level cervical degenerative disc disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Orthop Surg Traumatol Orthop Traumatol. juli 2015;25 Suppl 1:S115-125.
30. Hu Y, Lv G, Ren S, Johansen D. Mid- to Long-Term Outcomes of Cervical Disc Arthroplasty versus Anterior Cervical Discectomy and Fusion for Treatment of Symptomatic Cervical Disc Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis of Eight Prospective
Randomized Controlled Trials. PloS One. 2016;11(2):e0149312.
31. Aragonés M, Hevia E, Barrios C. Polyurethane on titanium unconstrained disc arthroplasty versus anterior discectomy and fusion for the treatment of cervical disc disease: a review of level I-II randomized clinical trials including clinical outcomes. Eur Spine J Off
32. Coric D, Nunley PD, Guyer RD, Musante D, Carmody CN, Gordon CR, m.fl.
Prospective, randomized, multicenter study of cervical arthroplasty: 269 patients from the Kineflex|C artificial disc investigational device exemption study with a minimum 2-year follow-up: clinical article. J Neurosurg Spine. oktober 2011;15(4):348–58.
33. Sundseth J, Fredriksli OA, Kolstad F, Johnsen LG, Pripp AH, Andresen H, m.fl.
The Norwegian Cervical Arthroplasty Trial (NORCAT): 2-year clinical outcome after single- level cervical arthroplasty versus fusion-a prospective, single-blinded, randomized, controlled multicenter study. Eur Spine J Off Publ Eur Spine Soc Eur Spinal Deform Soc Eur Sect Cerv Spine Res Soc. april 2017;26(4):1225–35.
34. Lafage V, Diebo BG, Schwab F. Sagittal Spino-pelvic Alignment: From the Theory to Clinical Aplication. Editorial Médica Panamericana; 2014. 86 s.
35. Tang JA, Scheer JK, Smith JS, Deviren V, Bess S, Hart RA, m.fl. The Impact of Standing Regional Cervical Sagittal Alignment on Outcomes in Posterior Cervical Fusion Surgery. Neurosurgery. 01 september 2012;71(3):662–9.
36. Glassman SD, Bridwell K, Dimar JR, Horton W, Berven S, Schwab F. The impact of positive sagittal balance in adult spinal deformity. Spine. 15 september
2005;30(18):2024–9.
37. Djurasovic M, Glassman SD. Correlation of radiographic and clinical findings in spinal deformities. Neurosurg Clin N Am. april 2007;18(2):223–7.
38. Jackson RP, McManus AC. Radiographic analysis of sagittal plane alignment and balance in standing volunteers and patients with low back pain matched for age, sex, and size. A prospective controlled clinical study. Spine. 15 juli 1994;19(14):1611–8.
39. Schwab FJ, Blondel B, Bess S, Hostin R, Shaffrey CI, Smith JS, m.fl.
Radiographical spinopelvic parameters and disability in the setting of adult spinal deformity:
a prospective multicenter analysis. Spine. 01 juni 2013;38(13):E803-812.
40. Mac-Thiong J-M, Transfeldt EE, Mehbod AA, Perra JH, Denis F, Garvey TA, m.fl. Can c7 plumbline and gravity line predict health related quality of life in adult scoliosis?
Spine. 01 juli 2009;34(15):E519-527.
41. Fujiyoshi T, Yamazaki M, Kawabe J, Endo T, Furuya T, Koda M, m.fl. A new concept for making decisions regarding the surgical approach for cervical ossification of the posterior longitudinal ligament: the K-line. Spine. 15 december 2008;33(26):E990-993.
42. Takeuchi K, Yokoyama T, Numasawa T, Yamasaki Y, Kudo H, Itabashi T, m.fl.
K-line (-) in the Neck-Flexed Position in Patients With Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament Is a Risk Factor for Poor Clinical Outcome After Cervical
Laminoplasty. Spine. 15 december 2016;41(24):1891–5.
43. Sakai K, Yoshii T, Hirai T, Arai Y, Matsukura Y. Presentation #73.The K-line Tilt, a Novel Radiographic Parameter of Cervical Sagittal Balance, is a Predictor of
Postoperative Kyphotic Deformity after Laminoplasty for Cervical Myelopathy Caused by Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament. I Toronto, Ontario, Kanada:
Neurosurgical Focus; 2017. s. A1–38.
44. Smith GW, Robinson RA. The treatment of certain cervical-spine disorders by anterior removal of the intervertebral disc and interbody fusion. J Bone Joint Surg Am. juni 1958;40–A(3):607–24.
45. Cicchetti D. Guidelines, Criteria, and Rules of Thumb for Evaluating Normed and Standardized Assessment Instrument in Psychology. Psychol Assess. 01 december 1994;6:284–90.
