Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Måltidssituation för patienten på kirurgisk vårdavdelning
En fokuserad etnografisk studie
Författare Handledare Annie Faustino Eva Jangland Johanna Wassberg
Examinator
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Maria Carlsson Specialistsjuksköterskeprogrammet,
Inriktning kirurgisk vård 60 hp 2017
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Patienter som har genomgått kirurgi i tarmen har ofta svårt att komma igång att äta den första postoperativa tiden, trots att tarmfunktionen har återkommit. Ett
malnutritionstillstånd med negativ påverkan för kroppen att motstå sjukdom och
komplikationer kan uppstå och leda till fördröjd återhämtning och förlängd vårdtid. Det finns sparsamt med studier av patienters perspektiv på sin egen nutrition vid inneliggande vård på sjukhus och här har en kunskapslucka uppmärksammats.
Syfte: Syftet var att utforska hur måltidssituationen genomfördes på två kirurgiska
vårdavdelningar för patienter som genomgått ett tarmkirurgiskt ingrepp, med specifikt fokus på patientens perspektiv, samt att belysa de hinder och möjligheter som fanns för patienterna till att påverka sitt näringsintag.
Metod: Fokuserad etnografisk observationsstudie med efterföljande intervjuer. Etnografisk dataanalys med öppen kodning av handlingsmönster som växte fram till kategorier.
Resultat: Patienterna hade en god medvetenhet om sitt sjukdomstillstånd och vad som krävdes för deras tillfrisknande. De hade förståelse för betydelsen av ett gott näringsintag och därmed utfördes också egenvårdshandlingar för att tillgodose dessa behov. De hinder som resultatet visade har indelats i kategorierna kunskapsbrist, fysiska hinder, yttre
omständigheter samt personliga förutsättningar.
Slutsats: Patienternas personliga förutsättningar behöver tas till vara mer genom en fördjupad dialog mellan patient och sjuksköterska. Utökad patientinformation och patientdelaktighet ses som möjligheter till att förbättra patienternas näringsintag under vårdtiden. Däremot finns yttre omständigheter som inte kan påverkas av sjuksköterskan, som de täta måltiderna, och dessa behöver lyftas i verksamheterna. Den övergripande miljön och rutiner vid måltider kan förbättras med fokus på estetik och platsen för måltiden.
Nyckelord: patientdelaktighet, nutrition, omvårdnad, kirurgiska vårdavdelningar, etnografi.
ABSTRACT
Background: Patients who have undergone intestinal surgery often have difficulties starting to eat during the first postoperative days, despite the fact that the bowel function has returned.
As a result, the threat of malnutrition, and its negative effect on the body to resist illness can create complications which may result in delayed recovery and consequently longer stay in hospital. There are sparse studies of patients’ perspectives on their own nutrition in hospital care and a knowledge gap has been noted.
Aim: The aim of this study was to explore how mealtime situations were performed in two surgical wards for patients having intestinal surgery, with a specific focus on the patient's perspective, and to identify barriers and opportunities affecting the patients nutritional intake.
Method: A focused ethnography observation study with following interviews. Ethnographic data analysis with open coding of patterns of action which developed into categories was used.
Result: The patients showed a high awareness about their state of illness and what was needed for their recovery. They understood the importance of a good nutritional intake and therefore self-care actions were performed to satisfy those needs. The obstacles that were shown in the results have been divided into the categories lack of knowledge, physical obstacles, external circumstances and personal conditions.
Conclusion: The patients´personal conditions needs to be taken into consideration through a deepened dialogue between the patient and the nurse. Extended patient information and patient participation are seen as opportunities to improve the patients´ nutritional intake during the hospital stay. There are external circumstances that can not be influenced by the nurse, for example the close mealtimes, which needs to be lifted in the hospital organization.
The overall environment and hospital routines concerning mealtimes can be improved, focusing on esthetics and the place for the meal intake.
Keywords: patient participation, nutrition, nursing, surgery ward, ethnography
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 6 BAKGRUND ... 6
Tarmkirurgi 7
Malnutrition i samband med kirurgi 7
ERAS 8
Måltider i ett socialt sammanhang 8
Miljö 9
Patientdelaktighet 9
Teoretisk ram 10
Problemformulering 10
Syfte 11
METOD ... 11
Design 11
Urval 11
Kontext 13
Datainsamlingsmetod 14
Tillvägagångssätt 14
Forskningsetiska överväganden 17
Bearbetning och analys 18
RESULTAT ... 19
Möjligheter till att påverka sitt näringsintag 21
Medvetenhet 21
Egenvårdshandlingar 21
Yttre omständigheter som möjligheter 22
Personliga förutsättningar som möjligheter 22
Hinder till att påverka sitt näringsintag 23
Kunskapsbrist 23
Fysiska hinder 23
Yttre omständigheter som hinder 24
Personliga förutsättningar som hinder 24
DISKUSSION ... 25
Resultatdiskussion 25
Metoddiskussion 29
Slutsats 31
REFERENSER ... 32
Bilaga 1 37
Bilaga 2 39
Bilaga 3 40
Bilaga 4 41
Bilaga 5 42
6
INLEDNING
Nutrition är grundläggande och basalt för människan samt en stor del av olika kulturella sammanhang. I alla samhällen, kulturer och sociala grupper finns måltiden som en företeelse men symboliken kan vara olika för olika människor och grupper (Fjellström, 2004). Att vara sjuk eller nyopererad kan påverka lusten att äta. Nutrition och patientdelaktighet är två ämnen inom vård och omvårdnad som kan behöva lyftas tillsammans. Författarna av denna studie vill undersöka hur patienter själva kan se på sin nutrition eller nutritionsbrist och på vilket sätt de skulle kunna vara mer delaktiga inom det omvårdnadsområdet.
BAKGRUND
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 1982:763) ska sjukvården uppfylla kraven för god vård, vilket innebär att vården ska vara av god kvalitet och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Den nya patientlagen (SFS 2014:821) förordar också att vårdpersonal är skyldig att göra patienten delaktig i vården samt välinformerad. Patienter som har genomgått kirurgi har utsatts för svält och trauma. Kroppen är rustad för en kortare tids svält men den behöver kompenseras för den ökade energikonsumtionen och
nedbrytningen av protein som sker vid trauma (kirurgin). Ett malnutritionstillstånd med negativ påverkan för kroppen att motstå sjukdom och behandling kan uppstå och leda till ökade komplikationer (Jeppson & Thorlacius, 2013) Vårdpersonal har genom hälso- och sjukvårdslagen skyldighet att informera patienterna om bland annat deras hälsotillstånd, de metoder som finns för behandling och metoder för att förebygga sjukdom, där vikten av god nutrition kan anses ingå samt att göra patienterna delaktiga i sin egen vård (SFS 2014:821).
Socialstyrelsen skriver att rätt mat och näring är en viktig patientsäkerhetsfråga och lika viktig för patienten som andra terapeutiska insatser (Socialstyrelsen, 2011).
Vid sökning av vetenskapliga artiklar inom området nutrition framkom att det fanns sparsamt med forskning kring nutritionen på sjukhus ur patienternas synvinkel. Sveriges kommuner och landsting (SKL) har regelbundet genomfört patientenkäter. Resultatet 2014 visade att flertalet patienter var nöjda med utbudet av rätter på sjukhusen i landet och även med matens utseende och utbudet av mellanmål (SKL, 2014). En av de artiklar som hittades med fokus på patientperspektivet är en studie genomförd av Holst, Rasmussen & Laursen (2010). De har
7 studerat patienter på en gastroenterologisk medicinavdelning. Resultatet redovisas i fyra teman som innefattar fysiska och psykologiska aspekter av undernäring, orsaker till att inte äta/påverkan av medicinering, motivation och förväntningar från personalen samt anhörigas roll. I studien framkommer att de inkluderade patienterna kan delas in i två grupper; de aktiva och de passiva. Den aktiva typen är lätt att motivera och att få delaktiga medan de i den passiva kategorin har ett mer depressionsliknande tillstånd med trötthet,
koncentrationssvårigheter och apati. I artikeln av Holst et al., (2010) menar författarna att sjuksköterskor och läkare bör vara snabbare på att identifiera denna typ av patienter för att snabbt kunna sätta in åtgärder mot malnutrition. Detta kan då leda till en snabbare
återhämtning och väg in till gruppen av aktiva patienter.
Tarmkirurgi
Den vanligaste orsaken till paralytiskt ileus är bukkirurgi. En kombination av
inflammatoriska och neurogena faktorer orsakar den postoperativa tarmparalysen. Under kirurgin har tarmen manipulerats vilket leder till ett stressvar från de efferenta nerverna och motorikstörningar. Även mukosans barriärfunktion påverkas och det blir en ökad infiltration av leukocyter i slemhinnan och muskellagren. Det inflammatoriska svaret kan leda till en längre tids postoperativ tarmparalys. Postoperativ mobilisering och tidigt födointag har visat sig förkorta paralystiden (Dabrosin Söderholm, 2013).
Malnutrition i samband med kirurgi
Malnutrition ökar risken för bland annat försämrad sårläkning, infektioner och andra postoperativa komplikationer. Detta är kunskap som funnits sedan länge inom området kirurgi. Redan år 1936 visade en studie av Studley på sambandet mellan malnutrition och dålig överlevnad efter kirurgi (Studley, 1936). Senare studier har därefter bekräftat detta och visat att en fullgod nutritionsbehandling förebygger komplikationer och minskar patientens lidande och sjukvårdens omkostnader (Barrera, 2002; Toulson Davisson Correia & Gomes da Silva, 2004).
En prospektiv studie av Ho et al., (2014), med 943 inkluderade patienter, visar hur viktigt ett gott nutritionsstatus är för att få en kortare vårdtid med färre komplikationer såsom
infektioner. Malnutrition visade sig vara en faktor som gav försämrade kliniska resultat.
8 Malnutrition är en förutsägbar risk för försämrat postoperativt tillfrisknande (Leide da Silva Nunes et al. 2014). En omfattande retrospektiv studie av Philipson, Thornton Snider,
Lakdawalla, Stryckman och Goldman, (2013), då journalgranskningar under 11 år tillbaka utfördes, visar att orala kosttillägg ger resultat såsom kortare vårdtider, minskade kostnader och minskad frekvens på återinläggningar.
I en artikel av Tappenden et al. (2013) belyses området nutrition i den kliniska vården med syfte att uppmana till åtgärder mot undernäring. Författarna har presenterat en modell med sex kategorier för att förbättra området nutrition inom slutenvården. Modellen innefattar bland annat att få in en kultur i sjukvården där nutritionen värderas högre samt att
sjuksköterskor ska förstå sin roll i att se till att patienterna får en adekvat nutriering. Andra faktorer som att upptäcka alla patienter med risk för undernäring samt att snabbt införa åtgärder för detta tas också upp i studien. De två sista kategorierna i modellen är att utforma nutritionsplaner samt att utveckla lättförståeliga nutritionsplaner till patienterna vid
utskrivningar. Detta medför att patienten får bättre förutsättningar för en god nutrition även i hemmet. Denna tid efter utskrivning är ett känsligt stadium i dennes återhämtning efter sjukdomstiden (Tappenden et al., 2013). Artikeln innehåller ett flertal och konkreta förbättringsförslag inom området nutrition men tar inte upp patientperspektivet.
ERAS
ERAS (enhanced recovery after surgery) är ett koncept som har använts på svenska sjukhus sedan många år tillbaka. Det har visat sig genom flertalet studier att användandet av detta arbetssätt ger kortare vårdtider och minskad dödlighet efter planerade operationer av till exempel tjock- eller ändtarm. Riktlinjer för vården enligt ERAS finns i ESPEN guidelines (Gustafsson et al., 2012). Normalkost är grunden för nutrition före och efter kirurgi för de flesta patienter som behandlas enligt ERAS och patienterna bör uppmuntras att börja äta så snart de är helt vakna efter operationen (Gustafsson et al., 2012).
Måltider i ett socialt sammanhang
Måltidsstunderna reglerar människors samvaro och individuella beteenden på både en biologisk och social nivå (Fischler, 2011). Normen i många samhällen är att måltider ska delas och ätas samtidigt med familjen eller närstående (Yates, 2016). Enligt Holm (2001)
9 visar de flesta studier av matvanor att måltider även är sociala event. En review över 98 artiklar visade att den sociala kontexten påverkar vilken mat och vilken mängd föda individen äter (Robinson, Blissett & Higgs, 2013). Måltidernas sammansättning har olika betydelse för olika individer och grupper. Genom att äta måltider med olika symbolisk mening kan
människan visa sin identitet och sin sociala grupptillhörighet (Janhonen, Benn, Fjellström Mäkelä & Palojoki, 2013).
Miljö
Miljö är ett av de konsensusbegrepp som bildar vårdvetenskapens metaparadigm. Enligt Ylikangas (2012) visar ordets semantiska betydelse på allt som finns runt omkring oss och innefattar flera olika dimensioner; Omgivning är det som finns i människans närhet. Den värld och verklighet som finns runt människan med hennes omgivning är omvärlden. Den rymd med klimat och livsluft som finns i omgivningen och som innehåller anda och stämning benämns atmosfär. Atmosfären inverkar på vilka förhållanden som kan utvecklas med
utgångspunkter från exempelvis situation och hänsyn. Människan är medelpunkten som står i miljöns centrum.
Den övergripande måltidsmiljön är viktig för aptiten och måltidsupplevelsen, det visar bland annat en artikel av Beck, Martinsen, Poulsen och Birkelund (2016) där måltider för patienter på en neurologisk vårdavdelning har undersökts. Vilka platser patienterna serverades maten på, tonläget på röster samt estetik var viktiga faktorer för att underlätta ett positivt och tilltalande måltidsklimat. Även Rapp (2008) kom fram till att den fysiska och sociala miljön kan påverka hur väl måltiden tas emot.
Patientdelaktighet
Patientdelaktighet är en av kärnkomponenterna inom personcentrerad vård (Kitson, Marshall, Bassett & Zeitz, 2013). I en australiensk observationsstudie (Tobiano, Marshall, Bucknall &
Chaboyer, 2016) studerades sjuksköterskors och patienters interaktioner inom omvårdnad för att undersöka patientdelaktigheten. Studien visade att patientdelaktigheten dem emellan främst främjades genom kunskapsdelning och dialog. Patienterna var mindre involverade i planering av sin vård och i sin egenvård. Sjuksköterskorna hade ett kontrollerande sätt att utföra omvårdnad, delvis beroende av organisatoriska förutsättningar, som stress för att hinna
10 slutföra uppgifter, vilket begränsade patientdelaktigheten. Som exempel utförde
sjuksköterskorna fysiska omvårdnadshandlingar som patienterna i vanliga fall klarade själva, såsom insulininjektioner.
Teoretisk ram
Enligt Dorothea Orems egenvårdsteori är egenvård en handling vilken människor utför medvetet åt sig själva eller låter andra utföra åt sig själva i syfte att upprätthålla livet (Orem, 2001). Det är nödvändigt att egenvård lärs in och kontinuerligt och medvetet utförs och anpassas till exempelvis personens sjukdomstillstånd (Orem, 2001). I denna studie syftar nämnda teoris användning som teoretisk referensram till att undersöka om patienter kan använda sig av sin egenvårdskapacitet för att påverka sitt näringsintag och om sjuksköterskan kan hjälpa patienter med att utföra sin egenvård. Orems teori om egenvårdsbrist kan visa indikation på att egenvårdskravet är större än personens egenvårdskapacitet (Orem, 2001). De egenskaper hos människan som Orem knyter till egenvård är reflektionsförmåga, förmåga att använda symbolik vid kommunikation och tänkande samt vilja att försöka göra saker som är till nytta för hen själv och andra (Orem 2001). I egenvårdsteorin betonas kulturens och den sociala gruppens betydelse för inlärningen av egenvård. På vilket sätt kan sjuksköterskan stödja patienten i att kunna nutriera sig tillfredsställande och därmed hjälpa patienten till att kunna utföra sin egenvård? I denna studie betraktas att äta och dricka som egenvård och som en handling som syftar till att upprätthålla livet. Patienten kan erhålla hjälp och stöd med exempelvis matning om det är orken som saknas, eller antiemetika om det är illamående som hindrar patienten från att äta. Mot denna bakgrund kommer Orems teori om egenvård att användas i denna studie där ätandet/intaget av näring är egenvård och sjuksköterskans omvårdnad kan anses vara hjälp för patienten att utföra sin egenvård.
Problemformulering
Patienter som har genomgått kirurgi i tarmen har ofta svårt att komma igång att äta den första postoperativa tiden trots att tarmfunktionen har återkommit. På svenska sjukhus finns olika koster, mellanmål, näringsdrycker, aktivitetsplaner och riktlinjer som stöd för att öka patientens näringsintag. Trots detta finns en klinisk erfarenhet att det totala kaloriintaget för dessa patienter ofta blir för lågt och att patientens välbefinnande påverkas. Det finns sparsamt med studier av patienters perspektiv på sin egen nutrition vid inneliggande vård på sjukhus
11 och här har en kunskapslucka uppmärksammats.
Det gagnar patienter om deras synpunkter och tankar kring sitt eget näringsintag får bidra till större förståelse och om sjuksköterskan lättare kan finna omvårdnadshandlingar som den enskilda patienten har nytta av. I förlängningen skulle detta också kunna stärka
patientdelaktigheten.
Syfte
Syftet var att utforska hur måltidssituationen genomfördes på två kirurgiska vårdavdelningar för patienter som genomgått ett tarmkirurgiskt ingrepp, med specifikt fokus på patientens perspektiv, samt att belysa de hinder och möjligheter som fanns för patienterna till att påverka sitt näringsintag.
METOD
Design
Kvalitativ design har använts. Denna design valdes då det var fenomen och personers erfarenheter som skulle undersökas och sökas förstå (Henricson & Billhult, 2013). Studien utfördes som en fokuserad etnografisk studie med observation samt efterföljande
patientintervjuer (Carlson, 2012). Ordet etnografi kommer från grekiskans ethnos, folk, och graphein, skriva. Etnografins inriktning är på beskrivning och tolkning av kulturella
beteenden, där hur och varför utgör fokus (Carlson, 2012). Fokuserad etnografi har visat sig vara en relevant metod som kan användas inom omvårdnadsforskning för att söka förstå specifika samhällsfrågor vilka påverkar olika perspektiv av traditionell sjukvård (Cruz &
Higginbottom, 2013). Ett viktigt begrepp inom etnografin är fält eller fältet som kan beskriva både platsen där studien genomförs och fenomenet som observeras (Carlson 2012).
Urval
Sex patienter, tre på vardera kirurgiska vårdavdelning identifierades genom
bekvämlighetsurval, då de var inneliggande på de två avdelningarna där observationerna planerades att utföras. Urvalet var bestämt att innefatta vuxna patienter (över 18 år)
12 inneliggande på kirurgisk vårdavdelning och som genomgått tarmkirurgi antingen på grund av tumör eller på grund av ett akut sjukdomstillstånd som ileus, perforerad divertikulit eller liknande. De sex inkluderade patienterna hade genomgått öppen kirurgi och en av patienterna hade i samband med operationen erhållit en stomi. Tre patienter som hade genomgått
planerad operation och tre patienter som hade genomgått akut operation ingick i studien.
Inklusionskriterier: patienter med postoperativt dokumenterade nutritionssvårigheter (ex.
matleda, aptitlöshet, illamående), trots att tarmfunktionen hade återkommit. Den postoperativa tiden definieras här som den tid patienten kvarstannar på den kirurgiska vårdavdelningen efter operationen och fortfarande är i behov av kirurgisk vård.
Exklusionskriterier: patienter med kognitiv svikt samt patienter med
kommunikationssvårigheter, då det ansågs för svårt att tillfråga dessa patienter om samtycke.
Patienter som inte kunde inta föda oralt exkluderades också.
Samtliga sex patienter som tillfrågats att delta i studien lämnade sitt samtycke. I tabell ett visas data om deltagande patienterna. Patienternas ålder har utelämnats då det skulle kunna leda till identifiering av patienterna. Åldersintervallet var dock mellan 68 och 84 år, vilket gav en medelålder av 75 år.
Tabell 1. Data om de deltagande patienterna.
Observation Kön Inskriv- ningssätt
Kirurgi Ordinerad kost
Vårdavdelning
1. Kvinna Elektivt Öppen kirurgi
pga.
koloncancer, högersidig hemikolektomi
Normalkost B
2. Kvinna Elektivt Öppen kirurgi
pga.
koloncancer, högersidig hemikolektomi
Normalkost B
13
3. Man Akut Öppen kirurgi
av bridileus med tunntarms- resektion.
Flytande (soppor)
A
4. Kvinna Akut Öppen kirurgi
av bridileus med tunntarms- resektion.
Flytande (soppor)
A
5. Kvinna Akut Inklämt
ljumskbråck.
Öppen kirurgi med tunntarms- resektion.
Energirik Normalkost
A
6. Kvinna Elektivt Öppen kirurgi
pga.
rektalcancer, låg främre resektion med avlastande loopileostomi.
Normalkost B
Kontext
De två kirurgiska vårdavdelningar där observationerna ägde rum är på många sätt olika.
Fortsättningsvis kommer vårdavdelningarna att benämnas Avdelning A och Avdelning B.
Avdelning A finns på ett stort sjukhus i Mellansverige, och har akut och ett mindre elektivt intag av patienter. De patienter som genomgår kirurgi i tarmen och vårdas på denna
avdelning har så gott som alltid ett akut sjukdomstillstånd. På avdelningen vårdas patienter med olika kirurgiska sjukdomar samt patienter som drabbats av ett trauma. Vårdtiderna är korta. Avdelning A har fyrbädds-, tvåbädds- och ett fåtal enkelrum. Patientmaten distribueras från ett närliggande kök genom ett kantinsystem. Det finns endast en maträtt vid varje måltid, förutom specialkoster (ex vegetariskt, laktosfritt). De patienter som är uppegående
uppmuntras att hämta sin bricka själva, patienterna med rollator eller droppställning får hjälp att bära. Personalen serverar oftast måltiden vid sängbordet. En del patienter äter på eget initiativ måltider i dagrummet.
Avdelning B finns också på ett sjukhus i Mellansverige men har främst elektivt patientintag.
Detta består av patienter inom bröstkirurgi samt både övre- och nedre gastrointestinal kirurgi.
14 Patienterna som genomgått tarmkirurgi har främst opererats på grund av rektal- eller
koloncancer. Eftersom de flesta patienterna opereras planerat har de oftast fått god information om ingreppet och hunnit förberedas genom att få kostråd och kosttillägg vid behov. Detta leder till att patienterna får ett gott preoperativt nutritionsstatus. Avdelningen har enkelrum eller tvåbäddsrum och patientmaten väljs oftast av patienterna själva ur en 45- rätters meny. Det finns även elva efterrätter att välja på. Arbetssättet med ERAS (se
beskrivning ovan) genomsyrar arbetet på avdelningen och stor vikt läggs på mobilisering och att uppmuntra patienterna till att äta måltiderna i dagrummet.
Datainsamlingsmetod
Datainsamlingen genomfördes genom deltagande observationer på två kirurgiska
vårdavdelningar. Författarna genomförde var för sig vid tre tillfällen observationer och förde fältanteckningar. Enligt Carlson (2012) bör en övre gräns på 5–6 timmar finnas för varje observation eftersom det tillkommer tid för renskrivning av fältanteckningarna efteråt. I denna studie har observationerna skett vid lunchtid, under två timmar, mellan klockan 11:00 och 13:00. Jeffrey och Troman (2004) benämner detta återkommande tidsmodell då det är observationer av bestämda tidsperioder. Efter och ibland även under observationen utfördes en kort informell intervju utförts med ett fåtal öppna frågor som utgick från det som
observerades och utifrån Orems egenvårdsteori (Orem, 2001).
Tillvägagångssätt
Vid studiens start genomfördes en provobservation på avdelning B som ett test av upplägg och protokoll. Denna diskuterades vid ett handledningstillfälle och kunde ingå i studien, och övriga observationer kunde genomföras utifrån samma tillvägagångssätt.
Patienter enligt urvalskriteriet identifierades på respektive vårdavdelning genom
bekvämlighetsurval. Detta utfördes genom att patientansvarig sjuksköterska tillfrågades om denne vårdade patienter som ingick i inkluderingskriterierna eller hade kännedom om en patient som kunde inkluderas och tillfrågas om deltagande. Vid några tillfällen kunde observatörerna själva identifiera en patient som passade inklusionskriterierna då observatörerna även tjänstgör som sjuksköterskor på respektive avdelning.
15 Ett informationsbrev lämnades ut till de patienter som tillfrågats om deltagande med
information om studiens syfte och etiska överväganden (se bilaga 1). I samband med detta gavs också en muntlig information om studien. Då en patient godkänt sitt deltagande genom att underteckna bifogat samtyckesformulär (bilaga 2) genomfördes observationer under två timmar (klockan 11–13) kring lunchtid vid ett tillfälle för varje enskild patient. Då
vårdpersonalen också observerades fick de vid en arbetsplatsträff på avdelning A först en presentation av vårdenhetschefen angående studien och därefter mer utförlig information.
Detta protokollfördes enligt gängse rutin. Undersköterskor och sjuksköterskor på avdelningen erhöll också ett informationsbrev (bilaga 3). På avdelning B fick personalen information (bilaga 3) via mail samt efterföljande muntlig information på personalmöten.
Observationerna utfördes där den aktuelle informanten befann sig under de två timmarna i samband med måltidssituationen. Informanterna informerades om att de kunde röra sig fritt under observationstiden. De utrymmen som användes vid observationerna blev dock
patientsal, dagrum eller korridor då informanterna höll sig till dessa. Observatören satt på en stol eller var ståendes, klädd i sjukvårdpersonalens arbetskläder men utan
sjuksköterskebrosch och namnskylt. Detta för att visa tillhörighet till vårdenheten men samtidigt markera att i denna situation var denna person inte en del av den vårdande
personalen enligt Pilhammar Andersson (1996). Observatören hade dock en skylt med texten
“Observatör under studie” för att undvika att andra krav ställdes på henne från övrig personal eller anhöriga.
Observatören förde fältanteckningar i ett anteckningsblock. Anteckningarna skedde simultant med händelserna för att inget väsentligt skulle falla bort. Anteckningarna gjordes i stolpform för att inte vara alltför besvärande för patient eller personal. Egna reflektioner som uppstod under observationen nedtecknades också. Eftersom observatörerna utförde studien på varsin respektive arbetsplats i en mycket bekant miljö var båda strängt medvetna om den
förförståelse detta innebar och försökte gå in i observationen med nyöppnade ögon men även med en ständigt närvarande tanke om hur förförståelsen kunde påverka. Enligt Skott (2013) finns det många fördelar med att vara forskare i en välkänd miljö. Fackspråk, sociala
relationer och yrkesmässiga koder förstås i en högre grad. Nackdelar med förförståelsen är att det är en utmaning att distansera sig och inte dra förhastade slutsatser om det som sker.
Forskaren bör istället förstå något välbekant på ett nytt sätt (Skott, 2013). Enligt Pilhammar Andersson (1996) finns fallgropar i tolkning och produktion av etnografiska texter. Dessa
16 försökte undvikas genom som exempel att lyssna väldigt noga på data och inte bara
uppmärksamma eller rapportera det som stödjer det egna syftet.
Data angående ålder, kön och vilken operation patienten genomgått nedtecknades.
Anteckningarna inleddes med en beskrivning av kontexten, hur miljön såg ut, eventuella dofter, om det fanns fler patienter närvarande, ljudvolym med mera. Hur
observationssituationen såg ut ritades ned på en skiss för att tydligt kunna beskrivas (se exempel figur 1). Därefter samlades information uteslutande genom observation kring patienten. Smärta, illamående, nedstämdhet och dylikt noterades. Alla händelser i anslutning till patienten under tiden för observationen nedtecknades, såsom telefonsamtal, servering av mat och dryck, vem som sade vad till varandra et cetera. Förekomst av nutritionslistor dokumenterades, likaså huruvida de fylldes i och av vem. Klockslag angavs kontinuerligt under anteckningarnas gång för att få ett begrepp om hur lång tid en händelse pågick. Vidare antecknades även den aktuella atmosfären och tempot i situationen. Ett formulär (bilaga 4) med de delar som skulle finnas med i observationen fungerade som stöd för observatörerna för att båda skulle göra lika.
Figur 1. Ett exempel på hur en observation genomfördes. I detta fall observation nummer fem som utfördes på vårdavdelning A, där det är ont om plats på patientrummen.
17 Efter varje observation gjordes en kortare semistrukturerad intervju baserat på de observerade händelserna (bilaga 5). Här användes röstinspelning via mobiltelefon för att få med hela intervjun, vilket samtliga informanter kände sig bekväma med och godkände. Frågorna bestod av öppna frågor (bilaga 6) där patienten själv fick berätta och beskriva sin upplevelse och sina tankar. Båda observatörerna använde sig av samma intervjuguide. Då intervjuerna genomfördes som ett samtal förekom frågor utanför de planerade som uppföljning till det informanten sagt eller gjort.
Forskningsetiska överväganden
Skriftliga tillstånd för att utföra studien inom ramen för en magisteruppsats inhämtades av respektive verksamhetschef för de båda kirurgiska vårdavdelningarna. Enligt Codex (2016) ska forskning som inbegriper människor innebära att de i princip alltid informeras om
forskningen och om vad deras medverkan innebär och kunna bestämma om de vill delta eller inte. Patienterna som tillfrågades erhöll skriftlig och muntlig information om studien och varför den gjordes (magisteruppsats) samt upplysning om att de närsomhelst kunde avbryta deltagandet. De deltagande patienterna erbjöds också att få läsa igenom de renskrivna fältanteckningarna, vilket en informant tackade ja till. Patienterna försäkrades om
konfidentialitet, att deras identitet inte skulle avslöjas i studien och att inte heller uppgifter därom skulle förvaras tillsammans med källmaterialet. Ställningstagande togs också under framställning av studiens presentation till att inte presentera ålder på de deltagande
patienterna då det bedömdes kunna leda till att de identifierades. Stor vikt lades vid att patienterna inte skulle känna sig i beroendeställning till den observerande författaren enligt Kjellström (2012), och därför försökte författarna i möjligaste mån undvika att vara ansvarig sjuksköterska för informanterna.
Riskerna för de deltagande patienterna bedömdes som minimala. Eventuellt skulle emotionella risker ha kunnat uppstå, såsom känsla av obehag eller uttråkning under observationen. Ingen av patienterna gav dock uttryck för detta. För de patienter som
inkluderats i aktuell studie kan finnas en nytta i att ha deltagit då det kan ge utökad insikt hos dem om hur de bättre kan få inflytande och bli delaktiga i sin vård. Framtida nytta av studien för patienter kan vara att genom en inblick av måltidssituationen och nutritionen, ur ett patientperspektiv, kan sjuksköterskor och övrig vårdpersonal få ny insikt kring
patientperspektivet på nutrition. Detta skulle också kunna leda till förbättringar av densamma på kirurgiska vårdavdelningar.
18 Bearbetning och analys
Fältanteckningarna renskrevs i direkt anslutning till observationen av respektive observatör.
De i stolpform skrivna anteckningarna skrevs ut till hela meningar. De inspelade intervjuerna har nedtecknades de närmsta dagarna efter att intervjun hade skett. Därefter utfördes
etnografisk analys enligt Carlson (2012). Den analys Carlson beskriver har inspirerats av Hammersley och Atkinson (2007) och Glaser (2010) varav den senare främst förknippas med Grounded Theory.
Materialet genomlästes till en början flera gånger av båda författarna var för sig för att bli bekant med texten. Enligt Carlson (2012) benämns detta naiv läsning. De första analyserna utfördes enligt öppen kodning (Glaser, 2010) och utgick från fältanteckningarna och de utskrivna intervjuerna då handlingsmönster söktes enligt Carlson (2012). Under analysen användes en markeringspenna för att hitta handlingsmönster i händelserna. I marginalen på textsidorna noterades olika korta koder för att identifiera mönster. Glaser (2010) menar att de huvudfrågor som forskaren kontinuerligt ska ställa till sina data under kodningen är vad studien handlar om, vilket begrepp kan som kan beskriva händelsen, vilken var den egentliga händelsen och vad informantens huvudsakliga problem var och hur det hanterades.
Analyserna fortgick kontinuerligt vartefter observationerna och intervjuerna skrivits ned så att båda författarna kunde genomföra varsin analys för att sedan diskutera och jämföra dessa.
Diskussionerna mellan författarna pågick tills en gemensam preliminär analys fastställts om vad som var den djupare innebörden i observationerna eller intervjusvaren.
Nästa steg i analysprocessen var att de olika handlingsmönster som identifierades genom kodning sorterades i underkategorier. Efter ytterligare genomläsning av materialet växte efterhand även kategorier fram, genom att innebörden i underkategorierna jämfördes med varandra. Då likheter framkom i underkategorierna slogs dessa slutligen samman till
kategorier. För att kontrollera en överensstämmelse i allt kodat material jämfördes kategorier med underkategorier. Denna analysprocess presenteras som ett analysschema i tabell två (Carlson, 2012).
19 Tabell 2. Exempel på kodning/kategorisering av rådata
Rådata Kod Underkategori Kategori
”För att det här ska läka bra så behöver jag ju all näring”
Medveten om näringsbehov
Medvetenhet om egenvårdsbehov
Medvetenhet
”Står ut med dålig smak”
Ansträngning Förmåga till egenvårdshandling
Egenvårdshandling- ar
RESULTAT
I resultatet framkom ett flertal positiva och negativa inslag i sjukhusmiljön och i
genomförandet av måltidssituationerna. Dessa inslag presenteras genom en övergripande miljöbeskrivning av de sex observationstillfällena (tabell 3) och framkommer även i text under de olika kategorierna (tabell 4). Kategorierna har delats in under hinder och möjligheter, enligt samma upplägg som syftet. Möjligheterna indelades i kategorierna medvetenhet, egenvårdshandlingar, yttre omständigheter som möjligheter och personliga förutsättningar som möjligheter. De hinder som framkom indelades i kategorierna
kunskapsbrist, fysiska hinder, yttre omständigheter som hinder och personliga förutsättningar som hinder. Resultatet presenteras delvis genom citat av patienterna.
Tabell 3. Översikt av genomförandet av måltidssituationen.
Obser vation
Övergripande miljö vid måltiden
Ljud/volym Nutritionslista Atmosfär/
Tempo
Patientnära miljö 1. Dagrum med flera
andra patienter, delar bord med annan patient. Känns kallt i rummet.
Tv:n är på, normal volym.
Andra patienter som samtalar
Finns,
kaloribehov ej angivet.
Servering av måltiden registreras.
Trevlig positiv atmosfär med glada patienter.
Städat matbord, bordsgranne mittemot som äter sparsamt.
2. Enkelrum, patienten sitter vid klaffbord.
Städad miljö.
Tyst, hörs endast en tickande klocka. Svag belysning.
Finns ej, avslutat nyligen.
Lugn, trevlig stämning när personal kommer in.
Tyst på salen, dämpad belysning.
20 3. Fyrbäddssal med en
ledig säng.
Pappersdraperi runt patientens säng och stora posters med bilder på och information om mellanmål inom synhåll.
Ljud från byggarbets- plats, mobiler, fotsteg i korridoren.
Finns. Dagligt kaloribehov ej angivet.
Servering av måltiden registreras inte.
Ljust och lugnt. Frisk luft från öppet fönster.
God stämning patient/perso nal.
Uribag med urin på golvet framför patienten.
Medpatient rapar.
Matbrickan med kvar- lämnad mat står kvar långt efter att patienten ätit klart.
4. Tvåbäddsrum.
Draperi mot medpatient.
Mellanmålsposter inom synhåll.
Tickande klocka, från korridor hörs fotsteg och samtal. Patient på annat rum hörs kräkas.
Finns. Väl ifylld. Fylls dock ej i vid observationen
Ljust.
Mycket aktivitet i korridoren.
Oanvänd kräkpåse och en klar näringsdryck på bordet.
Obäddad säng.
5. Fyrbäddssal, en ledig säng, Draperi. Öppet fönster.
Välstädat och fräscht runt patienten. Stor vacker blombukett på sängbordet.
Ljud från byggarbetsplat s. Medpatient stönar oavbrutet.
Precis efter måltid diskuterar SSK med annan patient om att kräkas.
Finns ej, mätning har precis avslutats.
God stämning personal/
patient.
Doftar gott från maten.
Patienten har sin dränpåse i en blå
plastpåse och har lagt den bakom sig under måltiden.
Miljön känns fräsch.
6. Dagrum utan andra patienter. Städad och trevlig miljö.
Lugn miljö.
Tv:n på med normal volym.
Finns ej, mätning är avslutad precis.
Trevlig stämning personal/
patient.
Rent och städat matbord nära fönstret.
Tabell 4. Presentation av kategorier och hur de indelats i hinder och möjligheter.
Möjligheter till att påverka sitt näringsintag Hinder för att påverka sitt näringsintag
Medvetenhet Kunskapsbrist
Egenvårdshandlingar Fysiska hinder
Yttre omständigheter som möjligheter Yttre omständigheter som hinder Personliga förutsättningar som möjligheter Personliga förutsättningar som hinder
21 Möjligheter till att påverka sitt näringsintag
Möjligheterna till att påverka sitt näringsintag delades upp i kategorierna medvetenhet, egenvårdshandlingar, yttre omständigheter som möjligheter och personliga förutsättningar som möjligheter.
Medvetenhet
Det visade sig på ett flertal sätt att patienterna hade en medvetenhet om vad som krävdes från dem för sin återhämtning. Medvetenheten kunde till exempel göra att patienten åt trots att hen tyckte att det smakade konstigt, ”det är ingen god smak men jag vet att den innehåller näring och att den är bra för mig. Jag får stå ut med att den smakar konstigt”. Patienten uttryckte sin tilltro till näringsdrycken, trots att smaken inte var bra. Detta då hen tidigare fått information om dess näringsvärde. Medvetenheten visade sig också genom patientens insikt om att aptiten inte alltid omedelbart infinner sig utan väcktes då patienten började äta av den serverade soppan. I flera fall var aptiten nedsatt, men eftersom kunskapen fanns om att näringen behövdes fanns flera exempel på att patienterna ändå försökte och gjorde sitt bästa för att tillgodose detta behov. Under observationerna uttryckte patienterna att ”det är jobbigt att äta också”, man måste ”tugga, tugga för att få ner”, ”jag är inte hungrig, men jag måste ju äta”
och ibland upplevdes det som att ”det tar emot” men ändå gjordes en ansträngning så hela portionen kunde ätas upp.
Egenvårdshandlingar
Den medvetenhet som beskrivs ovan, resulterade i olika typer av egenvårdshandlingar hos patienterna. Under observationerna visades detta exempelvis genom att patienterna
mobiliserade sig för att få igång tarmen, något som patienterna visste var av vikt även för att kunna äta ordentligt. Patienterna tog som exempel promenader på avdelningen och sade att de gjorde detta ”för att få igång magen”, ”för att det är bra för magen att röra sig” eller att ”jag brukar gå för att få igång magen”. Det fanns även exempel på att patienten förberedde sig inför måltiden. En patient lade sig för att vila en stund innan maten för att, som hon sade, sedan bli pigg och orka äta. Under själva måltiden anpassade patienterna sig genom att exempelvis äta långsamt och låta det ”ta den tid det tar” och ”ta det i omgångar”.
22
De som hade möjlighet att välja maträtt valde ”det som magen kan ta emot” och om operationen lett till att patienten hade erhållit en stomi valdes mat med tanke på vad det innebar. Det förekom att näringsdrycker/näringssmoothies efterfrågades och konsumerades, en informant uttryckte att ”för att det ska läka bra så behöver jag ju all näring”.
Andra sätt att ta ansvar för att få i sig maten var att smaken eller konsistensen anpassades genom önskad saltning eller genom att potatisen mosades när patienten visste att det skulle gå lättare att äta då. I denna studie hade samtliga patienter en god förmåga till egenvård. Det finns exempel på att patienten anpassade kroppspositioneringen i sängen för att kunna dricka ordentligt eller masserade sin ömmande mage i smärtlindrande syfte inför måltiden.
Yttre omständigheter som möjligheter
Medpatienter kunde bidra med positiva upplevelser, såsom uppmuntran och sociala möten och samtal i samband med måltidssituationen. Vid ett tillfälle hade en patient en upplevelse av en ”hemmakänsla” i dagrummet, vilket hen berättade om i intervjun. Det var den
omgivande miljön och att sitta vid ett riktigt matbord som gav denna hemmakänsla.
Patienterna blev oftast tillfrågade om vilken måltidsdryck de ville ha och vad gällde smaken på maten var flertalet patienter nöjda. Personalen hjälpte till att skapa en positiv anda vid måltidssituationen genom att göra serveringen trevlig och att ge uppmuntran när det gick bra att äta.
Mat som passade individens egen personliga smak var en viktig förutsättning för ett gott näringsintag. En person sade att det ibland gick lättare att få ner flytande kost när aptiten var nedsatt, andra patienter menade att det inte var något problem med maten när det fanns så mycket att välja på (avdelning B). En patient underströk att hon hade kunnat välja sin favoritmat då menyn var så omfattande (avdelning B). På avdelning A ansåg en patient att maten egentligen var god men ”inte i min smak”, som hon uttryckte det. Det framkom i de flesta observationerna att valmöjlighet uppskattades av patienterna.
Personliga förutsättningar som möjligheter
Den personliga preferensen framkom i vissa fall vad gällde social samvaro i samband med måltiden. En patient ansåg att ”det alltid är trevligare med sällskap” och satt gärna i
23 dagrummet, medan en annan hellre ville sitta på sin patientsal för att kunna ta det lugnt och för att det var skönt att vara ifred när ätandet inte kändes lika lätt som vanligt.
Resultatet visade exempel på att smakupplevelse är personligt och individuellt. De patienter som hade större möjlighet att välja mat efter sitt personliga tycke och smak uppskattade detta och ätandet underlättades. Intag av sötsaker kunde stimulera aptiten och utöka kaloriintaget för dem som tyckte om sött.
Hinder för att påverka sitt näringsintag
Hindren för att påverka sitt näringsintag delades upp i kategorierna kunskapsbrist, fysiska hinder, yttre omständigheter som hinder samt personliga förutsättningar som hinder.
Kunskapsbrist
Det framkom en kunskapsbrist hos några av patienterna, en person sa till exempel ”jag har väl fått i mig så jag klarar mig ändå” trots att hon bara kunnat äta små mängder av måltiden.
Detta antagande gjorde att patienten minskade sin ansträngning att försöka äta mer. En annan patient hade känslan av att den ordinerade flytande kostens varma soppa inte innehöll några kalorier eller näring utan önskade att den vore ”bättre sammansatt” som hon uttryckte det.
Soppan upplevdes som icke komplett och patienten saknade en ”hel kostcirkel”. Detta ledde till att patientens behov av tillräckligt med näring inte blev uppfyllt, istället uppkom en känsla av otrygghet med situationen. Det fanns även uttryck som ”man skulle bli mer motiverad att äta det här skruttet” och “jag skulle få i mig bättre om jag visste att det innehåller så att jag får i mig mina kalorier”.
Fysiska hinder
Flera patienter lyssnade till kroppen och dess signaler. En bit in i måltiden upplevde flera att
”det tar tvärstopp”, ”som ett stopp i halsen” och visade detta med en gest med handen vid halsen. En patient beskrev ”det säger stopp och då är det onödigt att äta mera och sen få upp det. Nästan som att kroppen säger till att ta det lugnt”. I detta läge var det naturligt att avsluta ätandet. Även illamående framkom som ett fysiskt hinder för att kunna äta. En patient
efterfrågade en tablett mot illamående före måltiden och fick vänta först på att få sin ringning besvarad och sedan på att sjuksköterskan skulle administrera denna. Vid en observation blev
24 patienten erbjuden antiemetika i förebyggande syfte av sjuksköterskan.
Yttre omständigheter som hinder
Det fanns hinder för patienternas näringsintag som berodde på yttre omständigheter som de själva inte kunde påverka. Det kunde till exempel vara att det inte fanns några valmöjligheter vad gällde den ordinerade flytande kosten eller vad måltiden skulle bestå av. Det kunde också vara vid vilka tider som måltiderna serverades, ”för mycket mat på kort tid” och ”för lite tid mellan måltiderna” var kommentarer till detta. En åsikt uppkom om att det var för mycket mat och att ”det känns som jag bara äter”. Det har visade sig också att när det serverades en rätt som uppskattades mycket gick det lätt att äta, en patient berättade om sin upplevelse; ”jag slevade i mig alltet och det var jättehärligt.”
Även själva sjukhusmiljön kunde innebära hinder för näringsintaget. Miljön kunde vara oinspirerande för matlusten eftersom många patienter hade urinkatetrar, blodiga
dränageslangar. En patient var själv medveten om detta och gömde dränagepåsen bakom sig under måltiden för att inte behöva se den. En annan patient valde att sitta kvar inne på sin enkelsal för att hon inte ville visa sig i dagrummet med sin urinpåse och dränagepåse. En annan sak var att matbrickan oftast blev stående en längre tid efter att patienten ätit klart, vilket blev ett negativt inslag om patienten inte kunnat äta upp. Vid ett tillfälle valde den observerade patienten att gå ut till dagrummet för den informella intervjun och detta tolkades som en motvilja att sitta kvar vid den lämnade matbrickan.
Vistelsen tillsammans med medpatienter kunde i vissa fall medföra trevliga sociala möten, men att befinna sig bland svårt sjuka personer kunde även innebära upplevelser där andra patienter rapade högt, stönade av smärta eller mådde illa och nästan kräktes. Patienterna fick sällan frågan var de ville äta sin måltid. I ett fall blev patienten, enligt gällande praxis på den avdelningen, hänvisad till att äta i dagrummet, men oftast blev matbrickan placerad där patienten just då befann sig.
Personliga förutsättningar som hinder
Patienternas tidigare erfarenheter i livet påverkade ätandet även på sjukhuset. Personliga rutiner och ätmönster framkom som exempelvis att ”jag har alltid varit liten i maten och
25 brukar vanligtvis inte äta lunch utan endast frukost och middag”. En annan patient hade vid insjuknandet just ätit yoghurt och kräktes upp den. Det fick konsekvensen att patienten inte kunde äta den serverade yoghurtsmoothien, men som patienten sa så är sådana personliga förutsättningar inte alltid lätt för personalen att känna till.
DISKUSSION
Studiens resultat visade att patienterna hade en god medvetenhet om vad som krävdes för deras tillfrisknande. Patienterna förstod betydelsen av ett gott näringsintag och därmed utfördes också egenvårdshandlingar för att kunna tillgodose näringsbehovet. Dessa insikter hos patienterna utgjorde en möjlighet till att påverka sitt näringsintag. Det som utgjorde hinder för näringsintaget var kunskapsbrist, fysiska hinder och personliga förutsättningar hos patienterna. Även yttre omständigheter medförde svårigheter för patienternas näringsintag.
Resultatdiskussion
I resultatet framkom en god medvetenhet hos patienterna gällande deras näringsintag, vilket kan bero på flertal orsaker. En aspekt kan vara att samtliga patienter var fullt adekvata med en god kognitiv förmåga. Detta gav förbättrade förutsättningar för att kunna förstå och ta in den kunskap som delgavs från vårdpersonalen. Den övergripande miljön på
vårdavdelningarna var lugn under samtliga observationer och detta medförde att personalen hade bättre villkor för att kunna ha en god dialog med sina patienter. Enligt Tobiano et al.
(2016) främjas patientdelaktigheten av dialog och kunskapsdelning.
Med en god egenvårdsförmåga kunde enkla måltidsanpassningar göras av patienten själv, till exempel att mosa sin potatis för att lättare få i sig maten. I resultatet framkom att en patient tänkte på de patienter som inte kunde utföra denna handling själva och gav som förslag att det skulle kunna vara någonting som vårdpersonalen skulle kunna hjälpa till med. Detta är ett bra exempel på en relativt enkel omvårdnadshandling för att stötta patienter med bristande egenvårdsförmåga. En förutsättning för detta är att sådana behov uppmärksammas av vårdpersonalen. Dorothea Orem (2001) menar i sin egenvårdsteori att egenvård ska läras in och kontinuerligt anpassas till personens sjukdomstillstånd, vilket också resultatet i denna studie visar exempel på.
26 Samtliga patienter i studien hade god förmåga till mobilisering och behövde oftast inte hjälp för att få en god positionering i samband med måltid. Andra patienter, med inskränkt
rörlighet, kan behöva hjälp för att sitta bra och bekvämt under måltiden. En artikel av Young et al., (2016) visar att en sittande position vid måltiden medför att patienterna äter mer än då de ligger i sängen och intar sin föda. Artikeln visar även att det är av stor vikt att de patienter som behöver får hjälp med att öppna förpackningar, dela maten och så vidare, får det inom 10 minuter efter att maten serverats. Sådan hjälp kan ses som omvårdnadshandlingar som hjälper patienten att kunna utföra sin egenvård (Orem, 2001).
Arbetet som sjuksköterska innefattar medicinska åtgärder för att lindra symtom såsom illamående eller smärta. I resultatet framkom att patienter efterfrågade läkemedel mot illamående och att sjuksköterskorna erbjöd detta både förebyggande och som behandling.
Patienter som känner av ett stegrat illamående fick dock vänta på att få framföra sin önskan om att få antiemetika och sedan på att sjuksköterskan administrerade den. Önskvärt vore att patienter med risk för återkommande illamående kunde sköta den medicineringen själva. I artikeln av Holst et al. (2010) fick patienter läkemedel mot illamående på bordet för att själv kunna ta vid behov. Det upplevdes positivt att ha det tillgängligt och inte behöva söka
sjuksköterskan och vänta när illamåendet kom. De patienter som deltagit i denna studie på de kirurgiska vårdavdelningarna hade lämpat sig bra att ta mer eget ansvar för till exempel medicinering vid behov.
Resultatet visade att flera patienter hade upplevelsen av ett fysiskt hinder vilket gjorde att de hade svårt att fortsätta äta av maten. De beskrev, ibland med handen över halsen, ”det har tagit tvärstopp liksom”. Frågan har uppkommit vad som gjorde att just denna känsla uppstod, är det en normal mättnadskänsla eller är det en känsla som uppstått just på grund av att tarmen tidigare varit paralytisk efter den genomgångna operationen? Författarna har sökt svar i litteraturen på hur en mättnadskänsla normalt upplevs men inget tydligt svar har hittats.
Denna fysiska känsla av ett stopp är ett hinder för ett adekvat näringsintag och skulle kunna avhjälpas med små näringstäta shots eller dylikt där volymen av näringen inte är så stor.
Att miljön på sjukhus inte alltid är främjande för en god måltidssituation framkom tydligt i resultatet, medpatienter kräktes och hostade samtidigt som måltiden serverades. Många hade blodiga dränageslangar eller urinkatetrar med tillhörande urinpåsar. Den övergripande
27 måltidsmiljön är viktig för aptiten och måltidsupplevelsen (Beck et al., 2016). Det är viktigt att vårdpersonalen har en medvetenhet kring detta och möjligaste mån minimerar sådana inslag, särskilt i samband med måltidssituationen. I större utsträckning kan urinpåsar och dylikt gömmas i en plastpåse eller någon typ av väska och miljön kring sängbord, patientsalar och dagrum bör hållas så städad och snygg som möjligt för att främja ätandet. En matbricka på sängbordet stod ofta kvar under cirka en timme, observerades under denna studie. Enligt Beck et al. (2016) är institutionella strukturer och rutiner en utmaning för estetiken vid måltidssituationer. På vårdavdelningar är måltiderna endast en liten del av vårdpersonalens uppgifter som ska utföras. Under de perioder patientmaten serveras uppstår en mängd andra arbetsuppgifter samtidigt och enligt egen erfarenhet kan det vara svårt att upprätthålla en så god estetik och service som önskas. En god idé kan dock vara införandet av särskild personal som ansvarar för servering och borttagning av matbrickor och så vidare. Detta förutsätter dock att sjuksköterskan även i fortsättningen ansvarar för patientens nutrition, i dialog med patienten.
Då patienterna åt sin måltid i dagrummet fick patienten istället en valmöjlighet att kunna lämna matbrickan när de kände sig klara. Att äta i dagrummet gav även en ”hemmakänsla”
som en patient beskrev det. Enligt Holm (2001) betonar de flesta studier av matvanor att måltider även är sociala event. Även enligt Robinson et al. (2013) är den sociala kontexten något som påverkar vilken mat och mängd föda individen äter. Detta bekräftas i denna studie då en informant stannade kvar efter avslutad måltid för att samtala med en medpatient och vid den efterföljande intervjun sa att ”det alltid är trevligare med sällskap”. En tanke som uppkom under en av observationerna, och enligt tidigare erfarenhet, var det faktum att då patienterna hade enkelsal var det mindre vanligt att de tillfrågas om att komma ut till dagrummet. Eftersom det sociala sammanhanget har en stor betydelse i samband med måltider (Holm, 2001) bör dessa patienter i ännu högre grad tillfrågas, och få hjälp i de fall det behövs, för att få möjlighet till den sociala samvaron. Det är de individer med enkelsal som främst kan behöva miljöombytet då de är ensamma på salen och får mindre social kontakt än patienter med flerbäddssalar. Självfallet bör dock en individuell bedömning ske och en dialog med aktuell patient.
Då normen kring måltider i många fall är att de ska delas och ätas tillsammans med familj eller närstående (Yates, 2016), skulle patienter och närstående kunna uppmuntras att äta tillsammans om möjlighet finns, genom att exempelvis närstående köper med sig hämtmat
28 och äter tillsammans med patienten. Detta skulle dels kunna förbättra näringsintaget för patienten och kunna bidra till att samhällets normer även kan följas i sjukhusmiljön. Enligt ICN:s etiska kod ska sjuksköterskan främja en miljö där mänskliga rättigheter, värderingar, sedvänjor och trosuppfattningar hos enskilda personer, familjer och allmänheten respekteras (Svensk sjuksköterskeförening, 2014).
Resultatet visade ett önskemål om en ökad flexibilitet med måltiderna, såsom en patient beskrev att hon gjorde i hemmet. Då kunde hon senarelägga sin måltid om det för tillfället kändes svårt att äta. En annan patient uttryckte sitt önskemål om flexibilitet i sitt uttryck om måltiderna, ”för mycket mat på kort tid och för lite tid emellan”. I artikeln av Leide da Silva Nunes et al (2014) beskriver också sjuksköterskorna hur de saknade flexibilitet i möjligheten att individualisera måltiderna och vid vilka tider de serveras. Patienter som till exempel fått tid för röntgen precis då lunchen serveras riskerade att bli utan mat och ofta blev frukosten serverad för sent. Dessa aspekter, både ur patient- och sjuksköterskeperspektiv är något som framöver behöver lyftas på vårdavdelningar där det finns brister i flexibiliteten.
Ingen av informanterna i studien hade, trots att de var kognitivt intakta och fysiskt rörliga, informerats om eller instruerats i att registrera och följa sitt eget näringsintag och om vad deras kalorimål var. Ur etisk synvinkel skulle detta kunna betraktas som att patienternas autonomi begränsas genom att de tas ifrån ett eget ansvar på grund av sjukvårdens rutiner och organisation. Om de patienter som har möjlighet, tillsammans med sjuksköterskan räknar ut sitt näringsbehov och får instruktioner hur registreringen ska gå till skulle en högre grad av patientdelaktighet kunna uppnås. Det har tidigare visats att patienter upplever det som motiverande att veta sina mål för näringsintaget (Holst et al., 2010). Diskussioner kring de olika näringsalternativen skulle också kunna vara till patientens hjälp och öka möjligheten till egenvård. Studiens resultat har givit exempel på att en patient önskade och blev motiverad av utökad kunskap och förståelse och detta kan sjuksköterskan använda för att göra patienten mer delaktig. Detta är liknande resultat som Tobiano et al. (2016) kom fram till i sin studie där det visade sig att sjuksköterskorna utförde omvårdnadshandlingar som patienterna kunde klara själva. Patienterna i den studien var mindre involverade i egenvård och planering av sin vård då sjuksköterskorna hade ett kontrollerande sätt att utföra omvårdnad, delvis beroende av organisatoriska förutsättningar, såsom stress. Om patientdelaktigheten kring nutrition kan förbättras kan det ses som att patientens autonomi, vilken är en av de fyra vårdetiska
principerna (Beauchamp & Childress 2001), också påverkas till det bättre.
29 Då patientlagen (SFS 2014:821) förordar att patienterna ska vara delaktiga i sin vård ses denna potential till att utöka patientdelaktigheten som att möta samhällets krav på vården.
Om det i sin tur leder till bättre näringsintag för patienterna gagnas patienterna genom kortare vårdtider och samhället genom minskade kostnader. Ur ett samhällsperspektiv har
specialistsjuksköterskor inom kirurgisk vård ett viktigt arbete och utökade kunskaper för att initiera och leda förbättringsarbeten inom områden som nutrition och patientdelaktighet.
Enligt kompetensbeskrivningen för specialistsjuksköterskor i kirurgisk vård har de som sitt ansvar att leda undervisning och kunskapsförmedling inom kirurgisk vård. Den högre kompetensen förväntas leda till en evidensbaserad vård med hög kvalitet som gagnar hela samhället genom effektivitet och ökad patientsäkerhet (NFSK, 2014).
Metoddiskussion
Insamlingen av data utfördes genom deltagande observationer och kortare intervjuer. Nyttan med denna kombination av tekniker är enligt Fangen (2005) att de olika metoderna ger upphov till olika data. Metoden valdes utifrån syftet med studien då det var flera olika aspekter på patienternas nutrition som skulle undersökas, och utifrån ett patientperspektiv.
Den kombinerade tekniken har också varit en styrka i studien, då de tillsammans genererat relevanta data.
Förförståelse kan enligt Skott (2013) underlätta att studera fenomenet. Författarnas erfarenheter och kunskaper som sjuksköterskor kan ha gjort just detta. Förförståelsen kan också påverka vad som är möjligt att registrera i observationerna, samspelet med patienterna under intervjuerna och i förlängningen analys och tolkning (Carlson, 2012). Författarna hade förförståelsen i åtanke och reflekterade över den under hela studien. Observationerna utfördes på de egna arbetsplatserna, i välkänd och till delvis förutsägbar miljö för författarna. Valet att utföra studien på de två olika kirurgiska vårdavdelningarna ledde till att patienter med olika diagnoser och som genomgått olika typer av tarmoperationer kunde inkluderas i studien. De båda avdelningarna har också olika utbud av mat och olika förutsättningar för utrymmen för måltider, vilket gjorde att beslutet att studera båda vårdavdelningarna upplevdes relevant.
Detta ses som en styrka för studien då det var patientens perspektiv som studerades och på detta sätt framkom fler synvinklar.
Inom kvalitativ forskning kan trovärdigheten beskrivas genom begreppen tillförlitlighet,
30 giltighet och överförbarhet (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012). I denna studie har sex observationer utförts, av två observatörer, enligt en och samma mall, mellan samma
klockslag men olika dagar och med patienter inom inklusionskriterierna. De efterföljande intervjuerna har spelats in och transkriberats efter noggrann genomlyssning. Båda författarna har läst igenom de fältanteckningar som förts och de transkriberade texterna tills de kändes välbekanta. Författarna analyserade och kodade först de utskrivna texterna var för sig och diskuterade sedan tills gemensam konsensus uppnåtts. Detta är aspekter som stärker tillförlitligheten av resultatet. Resultatet valdes att presenteras genom flertalet citat för att stärka giltigheten av studien. Citaten har också använts för att presentera en bild av till synes vardagliga uttryck och handlingsmönster som får djupare innebörd då de analyserats.
En svaghet i studien kan vara den relativt höga medelåldern på informanterna, 75 år, men enligt författarnas erfarenhet är det vanligt att patienter inom inklusionskriterierna har en högre ålder. Önskvärt hade dock varit en större spridning i ålder på informanterna för att eventuellt ge en ökad bredd till resultatet. Att informanterna utvaldes genom ett
bekvämlighetsurval kan också ses som en svaghet för studien då det enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) är den minst önskvärda urvalsmetoden (SBU, 2014).
Metoden valdes dock dels på grund av den begränsade tidsramen för detta arbete och dels då författarna var intresserade av de patienter som vårdades på de egna vårdavdelningarna.
Om sex andra patienter inom samma urvalskriterier observeras och intervjuas på samma sätt kan resultatet ändå bli annorlunda utifrån de personliga förutsättningar de patienterna har.
Författarna anser dock att resultat och slutsats kan vara transferabelt. Transferabilitet avser resultatens överförbarhet och kan även definieras som likhet mellan olika sammanhang (SBU, 2014) och begreppets används vid kvalitativa studier. Författarna tror att resultatets kategorier och studiens slutsats kan gälla i andra sammanhang. Förutsättningarna hos patienterna kan dock vara annorlunda, vilket kan skapa sämre möjligheter hos svagare
patienter med nedsatt medvetenhet. Både SBU (2014) och Lundman och Hällgren Graneheim (2012) skriver att det ligger hos läsaren att bedöma resultatets överförbarhet.
Några av de patienter som deltog hade vid observationen just den dagen börjat få tillbaka sin aptit och det gick därmed lättare att äta. Detta kan därför ses som en svaghet då det hade kunnat vara önskvärt att få patienter att beskriva sin upplevelse just vid det tillfället då de verkligen inte kunde förmå sig till att äta. Om patienterna hade följts med återkommande
31 observationer hade även dessa tillfällen kunnat studerats.
Forskningsetiska överväganden har beaktats. Patienternas uppgifter har behandlats konfidentiellt, deras identitet har heller inte avslöjats (Kjellström, 2012). Informanternas ålder har inte redovisats då det skulle kunna leda till identifiering på grund av det begränsade antalet deltagare. En av informanterna tackade ja till att få läsa igenom de renskrivna
fältanteckningarna och sin intervju och erhöll dagen därpå en kopia av dessa.
Vidare forskning om måltidssituationen, med fler informanter, i avsikt att finna patienter med en minskad medvetenhet eller förmåga till egenvård vore ett intressant område. Denna
patientkategori innebär utmaningar för vårdpersonalen och det kan vara givande att observera och lyssna till dessa patienters uppfattningar om måltidssituationen på en kirurgisk
vårdavdelning. En interventionsstudie där patienterna tillsammans med personalen ansvarar för sin nutrition genom information, kaloriräkning och protokollföring (ex. genom enkla dataprogram eller appar) skulle också vara intressant för vidare forskning, både vad gäller patienters nutritionstillstånd och delaktighet. Den nämnda mättnadskänslan, som upplevs som att det “tar stopp” skulle också den kunna vara ett föremål för vidare forskning.
Slutsats
Patienternas personliga förutsättningar behöver tas till vara mer genom en fördjupad dialog mellan patient och sjuksköterska. Utökad patientinformation och patientdelaktighet ses som möjligheter till att förbättra patienternas näringsintag under vårdtiden. Däremot finns yttre omständigheter som inte kan påverkas av sjuksköterskan, som de täta måltiderna, och dessa behöver lyftas i verksamheterna. Den övergripande miljön och rutiner vid måltider kan förbättras med fokus på estetik och platsen för måltiden.
