Trycksårsprevention med inriktning mot
individanpassning
En deskriptiv observationsstudie vid två operationsverksamheter
Ann-Christin Blomgren
Marie Nilsén
Ht 2009
Examensarbete, 15 hp
Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot operationssjukvård, 60 hp
Abstrakt
Förekomst av trycksår i samband med operation är vanligt och skapar stort obehag för
patienter, samt leder till ökade kostnader för samhället. Orsaker till att trycksår bildas är tryck, skjuvning, friktion eller en kombination av dessa. Risken för att drabbas av trycksår är
individuell och beror på flera faktorer. Viskoelastiska operationsbordsmadrasser minskar vävnadstrycket under operationen och därigenom risken för att drabbas av trycksår. En deskriptiv observationsstudie, med kvantitativ ansats, genomfördes på två sjukhus utifrån ett protokoll. För att kartlägga användandet av tryckavlastande material i samband med operation till den enskilda patienten utfördes 60 observationer. Studien visade att valet av madrass var signifikant kopplat till Sjukhus, Ålder och ASA-klass. På sjukhus A utfördes extra
tryckavlastande åtgärder vid 33% av observationerna, motsvarande för sjukhus B var 47%. I denna studie förefaller valet av operationsbordsmadrass till liten del vara anpassat efter den enskilda individen.
Nyckelord: omvårdnad, trycksår, prevention, operationsbordsmadrass, operationspatient.
Abstract
The incidence of pressure ulcers, after surgery, are common and creates great discomfort for patients, and leads to increased costs for the society. Reasons for the development of pressure ulcers are pressure, shear, friction or a combination thereof. The risk to develop pressure ulcers is individual and depends on several factors. Viscoelastic surgical mattresses reduces pressure on the tissue during surgery and thereby the risk to get pressure sores. A descriptive observational study, with quantitative approach, where conducted on the basis of a protocol at two hospitals. 60 observations were carried out to identify the use of pressure relieving materials given to the specific surgical patient. Hospital, Age and ASA-classification of the patient made a significant difference when mattresses were selected. In hospital A additional pressure relieving measures occurred at 33% of the observations, in hospital B the additional measures occurred at 47%. In this study, it appears that the choice of surgical mattresses have few adjustments to the individual.
Keyword: nursing, pressure ulcer, prevention, surgical mattresses, surgical patient.
Innehållsförteckning
Inledning 5 Bakgrund 5
Trycksår och förekomst 5 Konsekvenser av trycksår 6 Förebygga trycksår 7
Bedömning och dokumentation av trycksår 8 Syfte 10
Metod 10
Deltagare 10 Datainsamling 10 Procedur 11 Analys 11
Etiskt resonemang 12 Resultat 12
Användandet av tryckförebyggande åtgärder 12 Individanpassning 13
Diskussion 16
Resultatdiskussion 16 Metoddiskussion 18 Etisk reflektion 19 Rekommendationer 19 Referenslista
Bilaga 1 NPUAP / EPUAP Pressure Ulcer Classification System Bilaga 2 Protokoll
Inledning
I samband med erhållen undervisning väcktes en undran hos oss om hur
operationsverksamheter arbetar med trycksårsprevention. Efter verksamhetsförlagd utbildning hade en uppfattning bildats, att trycksårspreventionen som sker på operationsavdelningar har en rutinmässig karaktär med liten individanpassning. Möjligheten fanns att göra
observationsstudier på två olika sjukhus, efter godkännande av verksamhetschef och enhetschef. Genomgång av vetenskaplig litteratur redovisade kunskap om orsaker till trycksår, riskfaktorer för att drabbas av trycksår och olika sätt att förebygga trycksår inom operationsverksamhet. Flera undersökningar har betonat vikten av att trycksårsförebyggande åtgärder anpassas efter den enskilda patienten. Avsikten med denna studie var att undersöka användandet av olika operationsbordsmadrasser och övriga tryckförebyggande åtgärder i verksamheterna. Observationerna förväntades även ge svar på hur eventuella rutiner i tryckförebyggande åtgärder var anpassade till den enskilda patienten.
Bakgrund
Trycksår och förekomst
Karadag och Gumukaya1 hävdar att trycksår som uppkommer efter kirurgiskt ingrepp är ett betydande problem.1 Trycksår är en vävnadsskada som uppkommer efter en period med otillräcklig eller avsaknad av blodförsörjning i ett område, som vanligtvis orsakas av ett högt tryck. Det är syre och näringsbrist i vävnaden tillsammans med den försämrade
borttransporten av avfallsprodukter som ger upphov till lokal vävnadsskada.2 European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) beskriver trycksår som en lokal vävnadsskada i hud och/eller underliggande vävnad som orsakas av tryck, skjuvning, friktion eller en kombination av dessa.3 Skjuvning är när yttre och inre vävnader glider mot varandra och leder till skador på vävnaderna.2 Orsaker till trycksår delas in i direkta så som tryck, värme och skjuvning samt indirekta faktorer som tid, fukt, friktion och dålig hygien. Höga tryck ger skador snabbt som går djupt i vävnaden, medan det tar längre tid innan skador uppstår med ett lägre tryck, riskfaktorer i det enskilda fallet avgör om trycksår bildas.2,4
Andelen patienter som drabbas av trycksår i samband med operation är 14% - 20%.5-7 Trycksår kan vara av olika svårighetsgrader (se bilaga 1), Schoonhoven, DeFloor, van der Tweel , Buskens och Grypdonck’s5 studie visar att hälften av patienterna som drabbats av
trycksår fick allvarliga sår, andra hälften av de drabbade fick lindrigare skador med hudrodnad.5 En annan studie visar att ungefär hälften (55%) av patienterna drabbats av trycksår postoperativt. Cirka hälften av dessa tryckår var hudrodnader. De flesta trycksår uppstod inom tre postoperativa dygn, varav ett fåtal inom åtta timmar efter operationen. Flera patienter bedömdes vara i högriskgrupp för att utveckla trycksår under den postoperativa tiden. Desto fler dagar som gick efter operationen, ju färre patienter fanns kvar inom
högriskgruppen.1 Därför belyser Karadag och Gumuskaya1 vikten av att noggrant observera patienter de tre första postoperativa dygnen.1 Schoonhoven, DeFloor och Grypdonck8 anser att trycksår som uppkommer upp till två dagar postoperativt har ett samband med upplägget på operationsbordet, såvida trycksårets placering överensstämmer med position på
operationsbordet.8
Konsekvenser av trycksår
Postoperativ mobilisering hämmas när patienter drabbas av trycksår, detta på grund av den smärta och avdomnade känsla som trycksår medför.8,9 När Spilsbury et al9 intervjuade personer som drabbats av trycksår, upplevde majoriteten att trycksåren och dess behandling påverkade deras liv emotionellt, mentalt, kroppsligt och socialt. Smärta till följd av trycksåret var en vanlig upplevelse. Att patienterna kände skuld för att trycksåret uppkommit var vanligt och de anklagade sig själva för sin dåliga fysiska hälsa, att de hade försämrad aptit och tappat i vikt. Behandlingen av trycksåret medförde smärta, obehag och lidande som inte alltid noterades av personalen. Flera av de drabbade var rädda för att röra på sig, på grund av att de trodde att såret skulle spricka upp igen.9
Andra konsekvenser som tillkommer på grund av trycksår är ökade kostnader för samhället.
Kostnader varierar för att behandla trycksår, ju allvarligare trycksåret är desto större blir utgifterna. Anledningen är att läkningstiden förlängs och risken för ytterligare komplikationer ökar. Större delen, cirka 90 %, av kostnaden består i den omvårdnad som ges. Alla trycksår kan inte undvikas men förekomsten kan reduceras och pengar kan sparas om vården arbetar preventivt mot trycksår. Trycksår av grad 1 utvecklas lätt till grad 2 och då tillkommer större kostnader, kostnadsökningen per patient blir mer än 300%. Om såret utvecklas ytterligare från grad 2 till grad 3 blir ökar kostnaden ytterligare 66%. Totala kostnadsökningen från trycksår av grad 1 till grad 4 är 892%.10
Förebygga trycksår
Vid prevention av trycksår anser Schoonhoven, DeFloor och Grypdonck8 att fokus bör riktas mot att minska tryckande och skjuvande krafter under operation. Detta kan uppnås genom användning av tryckavlastande madrass och hälskydd. Noggrann observation och preventiva åtgärder bör appliceras under operationen samt under de första postoperativa dagarna tills patienten kan mobilisera sig på egen hand.8
Tempur (polyurethane) utvecklades på 1970-talet av NASA och materialet vidareutvecklades under 90-talet för att användas inom hälso- och sjukvård.11,12 Materialets beskaffenhet med temperaturkänsliga och viskoelastiska egenskaper gör Tempur till ett bra material för
tryckavlastning. Det är patientens kroppsvikt och temperatur som gör att patienten sjunker ner i materialet. Därför finns Tempurmadrasser med olika hårdhet beroende på patientens vikt.
Tryckavlastningen sker genom att trycket på vävnaderna absorberas av madrassen och fördelas över hela kroppens yta.13 Tempurmadrasser till operationsbord finns i flera olika utföranden, bland annat särskilt utformade för överviktiga och barn.14
Under operation utsätts patientens kropp för höga tryck eftersom operationsborden är smala och ytan på operationsbordet är hård. Jämförelser av operationsbordsmadrasser har visat att vävnadstrycket var högre när standardmadrasser används istället för tryckavlastande
madrasser.7, 12,15,16 Defloor och De Schuijmer’s12 studie visar att Tempurmadrasser har ett signifikant lägre vävnadstryck än gelmadrass, skummadrass och standard
operationsbordsmadrass. I ryggläge sänker Tempur och polyetermadrass, vilket är ytterligare en variant av viskoelastisk madrass, vävnadstrycket med i genomsnitt 16.3 och 13.7 mmHg jämfört med uppmätt vävnadstrycket när standard operationsbordsmadrass används.12
Att det är effektivt att använda operationsbordsmadrasser som har viskoelastiska egenskaper och sänker vävnadstrycket visar även Nixon, McElvenny, Mason, Brown och Bond’s17 studie.
Användandet av operationsbordsmadrasser bestående av torr viskoelastisk polymer intraoperativt reducerade risken för att utveckla trycksår med 50 %. Resultat är säkerställt trots hänsyn till andra variabler såsom operationstid och hypotension. Nixon et al17 anser vidare att deras studie stödjer generellt användande av viskoelastisk polymer intraoperativt. 17 Övriga madrasser (gel och skummadrasser) fann Defloor och De Schuijmer12 ha en viss sänkning av vävnadstrycket jämfört med standardmadrassen, men inte tillräcklig för att anses förebyggande mot trycksår.12 Hoshowsky och Schramm7 anser att viskoelastiska madrasser är bättre som tryckförebyggande åtgärd men betonar att skum och gelmadrasser är bättre än
standardmadrasser på att förebygga hudförändringar dvs. rodnader. De bedömer att på operationsenheter med korta ingrepp på yngre, inte allvarligt sjuka patienter, så borde skum och gelmadrasser vara tillräckligt. Men där äldre, mer sjuka patienter opereras och/eller där ingrepp görs som har längre operationstid kan inte skum och gelmadrasser anses bättre än standardmadrasser.7
Trots att geldynor används i tryckavlastande syfte så hade de enligt DeFloor och Grypdonck16 ingen sådan effekt. Geldynor har även andra negativa sidor så som att de är dyra, tunga och svåra att hantera. Vattenkuddar har god tryckavlastande förmåga och är billiga att köpa in, men ganska ostabila och precis som geldynor tunga att flytta runt. Även fårskinn undersöktes, men förmågan att tryckavlasta var obefintlig och bör därför inte användas som
tryckavlastning. Alla kuddar som säljs på marknaden har inte den tryckavlastande förmågan som det påstås att den har. Av 29 testade kuddar hade 13 tryckavlastande egenskaper, de andra kuddarna hade ingen sådan effekt, vissa medförde till och med ökat vävnadstryck.16 Doerflinger18 beskriver som viktig omvårdnadsåtgärd åt den äldre kirurgiska patienten att effektivt skydda utsatta tryckpunkter med hjälp av effektiv och optimal evidensbaserad tryckavlastande utrustning.18 Enligt Lindgren et al6 är det viktigt att vara extra noggrann med preventiva arbetet när patienter med flera risker för trycksår opereras.6
Bedömning och dokumentation av trycksår
Att förebygga sjukdom, lindra lidande och främja hälsa är grundläggande ansvarsområden för sjuksköterskor enligt International Council of Nurses (ICN).19 I hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 2 § framgår också att ”Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet”.20
Flera författare 5, 6, 21,22 beskriver metoder för att bedöma riskfaktorer för trycksår och nämner Body Mass Index (BMI) och/eller American Society of Anaesthesiologists (ASA) som riskfaktorer. BMI beräknas ut genom att vikten i kg delas med kroppslängden i meter2. Värdet som erhålls sätts in i en skala; underviktig (<18,5), normalviktig (18,5-24,9), överviktig (25- 29,9), fetma (30-39,9), svår fetma (40-49,9) och extrem fetma (50 och över).22 ASA är en skala som används för att bedöma och klassificera den fysiska statusen hos patienter som ska opereras. Skalan är från 1-6, där ASA-klass 1 är helt frisk patient och ASA-klass 6 är en patient som är konstaterat hjärndöd.23
Undersökningar i öppenvården visar att äldre patientgrupper löper större risk för trycksår.
Flera medicinska tillstånd noterades som en ökad risk att drabbas av trycksår.24 I sjukhusmiljö undersökte Benbow25 förekomsten av trycksår och fann att 72 % av patienterna var i
riskzonen för eller redan hade drabbats av trycksår. I stor utsträckning var inte trycksåren dokumenterade i patienternas journal. Benbow25 betonar vikten av goda rutiner och användandet av korrekt terminologi i dokumentationen.25 De patienter som utvecklade trycksår var signifikant äldre, vägde mindre, hade högre ASA-klass, lägre BMI och lägre serum albumin, låg poäng på riskskala för trycksår och rädsla för ingreppet.6,21 Hälar och sacrum var de mest utsatta ställena hos patienter som legat i ryggläge.6, 8 VanGilder,
MacFarlane, och Lachenbruch22 beskriver utförligare sambandet mellan trycksårsförekomst, BMI och vikt. En fjärdedel av patienterna som drabbades av trycksår ansågs enligt BMI vara underviktiga (<18,5). Patienter med normalt BMI (18,5-24,9) hade större förekomst av trycksår jämfört med patienter i klassen för övervikt (25-29,9) och fetma (30-39,9).22 Normala förändringar hos äldre patienter gör deras hud ömtålig och extra känslig för skjuvning och tryck. Förutom det normala åldrandet utgör tunnare hud, minskad mängd subkutant fett, dehydrering, sämre blodcirkulation, malnutrition och tidigare trycksår ytterligare riskfaktorer för den äldre patienten. Utskjutande skelettdelar bör vadderas extra.
Det är relativt vanligt hos äldre med en kyfotisk ryggrad, vilket likaså kräver extra vaddering.18 Lindgren, Unosson, Krantz och Ek6 betonar särskilt att patienter med höftfrakturer kräver extra tryckförebyggande åtgärder då de ofta drabbas av trycksår.6
Riskfaktorer för trycksår som Schoonhoven et al5 identifierade var preoperativ smärtlindring, patienter med malnutrition och lång operationstid. Efter 4 timmars operationstid ökade risken för trycksår med 33 % för varje halvtimma som passerade. Eftersom det sällan går att påverka den tid operationen tar betonar Schoonhovan et al5 är det viktigt att fokusera på prevention.5 Att operationstid är en risk för trycksår visar även Hoshowsky och Schramm’s7 studie som visar att en operationslängd på 2,5 till 4 timmar ger en dubbel risk för hudförändring/rodnad eller trycksår.7 Aronovitch 26 fann likaså att trycksårsförekomsten blev vanligare med att operationstiden ökade. Alla patienter som genomgår ett längre operationsingrepp, längre än 3 timmar, skall betraktas som riskpatient för att utveckla trycksår.26
Syfte
Att kartlägga användandet av tryckavlastande åtgärder inom två operationsenheter samt vad som karakteriserar individen som är föremål för åtgärden.
Metod
Observationsstudie valdes för att ta reda på om och hur trycksårsprevention individanpassas i den enskilda operationsverksamheten. En litteraturgenomgång genomfördes för att finna vad aktuell forskning anser om hur arbetet med trycksårsprevention bör ske. Utifrån resultatet av litteraturgenomgången och insyn efter verksamhetsförlagd utbildning gjordes ett
observationsprotokoll (se bilaga 2). Protokollet bestod till stor del av slutna frågor. I samråd med handledare beslutades att ett antal av 30 observationer per verksamhet kunde vara lämpligt. Observationerna genomfördes under dagtid, allteftersom patienter utifrån fastställda inklusionskriterier kom till överflyttningsslussarna. Observationer genomfördes under tre dagar i november 2009.
Deltagare
På sjukhus A och sjukhus B observerades uppläggningen av patienter inför operation.
Urvalskriterier för observationerna var ryggläge, operationer under dagtid och att patienten var äldre än 18 år. Ingen hänsyn togs till om ingreppet var akut eller planerat. Totalt gjordes 60 observationer. Den information som inhämtats om patienter är ålder, kön, BMI, ASA-klass, operationstid och ingrepp. Ett konsekutivt urval användes, det vill säga att patienterna valdes ut allt eftersom de kom till avdelningen.31 Av de patienter som deltog i observationsstudien var 41 kvinnor (68%) och 19 män (32%). Patienterna hade en medianålder på 52,5 år (19-89), medianvärde för BMI var 26 (19,5-52), en median ASA-klass på 2 (1-4) med en median operationstid på 76 min (10-621).
Datainsamling
Backman 27beskriver observationsstudier som ett bra tillvägagångssätt för att ta reda på något om verkligheten just nu.27 Med observationsstudie avses en studie på människor där det faktiska skeendet studeras utan att påverka.28 Observationsstudier finns som olika typer, en av
dessa är tvärsnittsstudie som innebär en ögonblicksbild där tidsaspekten inte är en del av undersökningen.28 Data samlades vid ett och samma tillfälle. Avsikten var att göra en empirisk deskriptiv studie, att observera och dokumentera företeelser i verkligheten.29 Datainsamling har skett med en kvantitativ ansats med strukturerade, standardiserade observationer utifrån protokoll.32 Avsikten med datainsamlingen var inte att samla in ett resultat som kan generaliseras till andra operationsavdelningar, utan att undersöka och lyfta fram hur arbetet sker på dessa specifika avdelningar. I resultatet kommer det inte att vara möjligt att läsa ut vilken patient eller personal som gjort vad. I observationsprotokollet (se bilaga 2) framgår datum, ingrepp, sjukhus, ASA-klass, BMI, kön, operationstid,
operationsbordsmadrass och övriga tryckförebyggande åtgärder.
Procedur
Insamlandet av material har skett på två olika operationsavdelningar. På båda avdelningarna pågick observationerna i följd till 30 observationer genomförts på vardera ställe, där tid var enda begränsningen. Eftersom att vi inte kunde observera alla uppläggningar om de skedde samtidigt. Avdelningspersonalen skulle vara informerad av sina chefer, men så var inte alltid fallet. Information om undersökningen delgavs personalen då allt eftersom. Därför var observatörerna kända men icke deltagande i överflyttningar och uppläggningar som observerades. Observationerna skedde i överflyttningsrum på varje operationsavdelning.
Analys
Insamlat material från observationerna fördes in i statistikprogrammet SPSS. För att beskriva populationen gjordes tester för att få svar på medelvärde och medianvärde på insamlade variabler. För att kunna analysera insamlat material gjordes undergrupper av åldersvariabeln, där medianvärdet i populationen 52,5 år blev gränsvärde mellan äldre och yngre. Variablerna BMI och ASA delades in i undergrupper så som de är klassificerade. Operationstid delades in i fyra lika stora undergrupper med hjälp av de kvartiler som erhölls när medianvärdet testades.
Variablerna Kön, Sjukhus, Madrass och övrig tryckavlastande åtgärd kodades i SPSS.
För att få svar på syftet bestämdes en nollhypotes (H0): ingen skillnad i val av madrass, med en mothypotes (H1): att det var skillnad i val av madrass. Tester med korstabell och chitvåtest (x2) användes. Korstabeller används för att kunna se likheter och skillnader mellan olika grupper. Ett chitvåtest används för att statistiskt kunna säkerställa om skillnader är
signifikanta eller inte.30Signifikans är ett sätt att avgöra om en skillnad är faktisk eller beror på slumpen.31 Det finns olika signifikansnivåer 0,1%, 1% och 5 %28, i denna studie används en signifikansnivå på 5 %. De första analyserna med chitvåtestet gjordes på de enskilda variablerna (Sjukhus, Kön, Ålder, BMI, ASA och Operationstid) mot variabeln Madrass.
Detta i ett försök för att finna signifikanta skillnader mellan patienternas olika förutsättningar och de val personalen gjort av madrasser. Därefter gjordes samma test, men de enskilda variablerna kombinerades med variabel Sjukhus och variabel Madrass. Detta gjordes för att identifiera skillnader mellan sjukhusen. Där analyserna fann signifikanta skillnader gjordes ytterligare test för att få svar på vad skillnaden bestod i. Det vill säga vilken madrass som valts till vilka patienter. Tillvägagångssättet med hypotesprövning har skett utifrån Ejlertsson’s28 beskrivning av detta.
Etiskt resonemang
Godkännande att utföra studien har inhämtats från enhetschef på sjukhus A och tillförordnad verksamhetschef på sjukhus B. Observationerna som genomfördes hade inte fokus på patient, utan på personal och material som används vid uppläggning inför operation. Därför
informerades inga patienter om studien. Avsikten var inte att påverka kvalitén på den vård patienten fick, utan att bara observera rutiner gällande utförandet av uppläggning. Lika god vård skulle ges oavsett del i studie eller inte. Detta i enlighet med rättviseprincipen.31
Ingen av patienterna eller personalen som observerades kan identifieras utifrån redovisat resultatet. Ifyllda protokoll har förvarats på ett sådant sätt att inga utomstående har haft tillgång till dem. Detta betonar Olsson och Sörensen31 vikten av för att kunna ge
konfidentialitet till observerade i studien.
Resultat
Användandet av tryckförebyggande åtgärder
Val av operationsbordsmadrass skiljde sig åt mellan de två sjukhusen när patienterna skulle opereras i ryggläge (p<0,001). På sjukhus A användes under observationerna standardmadrass med Tempur ovan vid 28 tillfällen. Vid de andra två tillfällena användes standardmadrass med geldyna ovan 1 gång och standardmadrass med Tempur och geldyna ovan 1 gång. På sjukhus B användes under observationstiden standardmadrass med Tempur ovan vid 9 tillfällen, standardmadrass med geldyna ovan vid 8 tillfällen och Tempurmadrass vid 13 tillfällen.
De tillfällen som standardmadrass har använts med Tempur ovan har Tempurmadrassen varit 7 cm, vilket är för tunt för att ha direkt på operationsbordet. När endast Tempurmadrass använts har den varit 10 cm eller tjockare. Observationerna visade att ingen av
operationsavdelningarna endast använde standardmadrass.
På 30 observationer vid sjukhus A användes armbord med standardmadrass vid 23 tillfällen, för övrigt användes Meatisoft (mjukare typ av skumgummi) vid 1 tillfälle, kombination av ett standardunderlag och ett Meatisoftunderlag vid 1 tillfälle. Vid 5 tillfällen kombinerades ett armbord med standardunderlag och ett med Tempurunderlag. Av de 30 observationerna på sjukhus B var det vid 11 tillfällen standardunderlag på armborden, vid 16 tillfällen var det Meatisoft och 3 tillfällen som Meatisoft kombinerades med standardunderlag. Det var en skillnad mellan sjukhusen i val av underlag på armbord (p<0,001).
Det var ingen signifikant skillnad mellan sjukhusen i förekomst av övriga tryckavlastande åtgärder. Under observationerna noterades att extra åtgärder för tryckavlastning utfördes vid 33 % av uppläggningarna vid sjukhus A jämfört med 47 % av uppläggningarna vid sjukhus B (p= 0,292). På båda sjukhusen var användandet av kudde under knäna den vanligaste extra tryckavlastningen. Det är en åtgärd som inte endast är tryckavlastande utan även för bekvämlighet. På sjukhus A användes under observationerna alltid en vanlig kudde som knäkudde, på sjukhus B användes två olika varianter av knäkuddar där den ena var i Tempur och den andra var i någon form av skum. Dessa hade en plan undersida mot madrassen och rundad överdel mot patientens knän. Andra extra tryckavlastande åtgärder som användes på sjukhusen var vaddering av extremitet, automatisk kompressionsstrumpa och geldynor på extra utsatta kroppsdelar.
Individanpassning
Kön
Det var inte någon signifikant skillnad i val av madrass när variabeln Kön analyserades på de 60 observationerna. Det fanns inte heller någon skillnad i val av madrass på grund av
patientens kön på de två sjukhusen.
Ålder
Det fanns en skillnad när Ålder testades, det vill säga äldre jämfört med yngre (p=0,025). 23 patienter av de äldre och 14 patienter av de yngre fick standardmadrass med Tempur ovan.
Standardmadrass med geldyna ovan fick 1 av de äldre och 8 av de yngre. Något fler av de yngre patienterna (8 st) fick Tempurmadrass jämfört med de äldre (5 st). Kombination av standardmadrass med Tempur och geldyna ovan var det endast 1 person av de äldre som fick.
Mellan sjukhusen fanns även en skillnad i Ålder, yngre (p=0,001) och äldre (p=0,004).
Standardmadrass med Tempur ovan fick, av de yngre, 10 patienter på sjukhus A och 4
patienter på sjukhus B. Standardmadrass med geldyna ovan fick 1 yngre patient på sjukhus A och 7 patienter på sjukhus B. Tempurmadrass fick 8 yngre patienter på sjukhus B. Av de äldre patienterna fick 18 på sjukhus A och 5 på sjukhus B standardmadrass med Tempur ovan.
Standardmadrass med geldyna ovan fick 1 äldre patient på sjukhus B. Tempurmadrass fick 5 äldre patienter på sjukhus B och standardmadrass med Tempur och geldyna ovan fick 1 äldre patient på sjukhus A.
BMI
Det var inte någon signifikant skillnad utifrån patienters BMI i val av madrass. Det var skillnad mellan sjukhusen när BMI variabeln undersöktes i gruppen för normalvikt (p=0,018) och övervikt (p=0,001), men ingen signifikant skillnad i gruppen för fetma. Patienter med normalvikt, enligt BMI, fick på sjukhus A standardmadrass med Tempur ovan (12st). På sjukhus B fick 6 patienter standardmadrass med Tempur ovan, 3 patienter fick
standardmadrass och geldyna ovan samt 3 patienter fick Tempurmadrass. De patienter med övervikt, enligt BMI, fick 14 på sjukhus A standardmadrass med Tempur ovan, 1 fick standardmadrass med geldyna ovan och 1 fick standardmadrass med Tempur och geldyna ovan. På sjukhus B fick 2 överviktiga patienter standardmadrass med Tempur ovan, 3 patienter fick standardmadrass med geldyna ovan och 5 patienter fick Tempurmadrass.
ASA
I analysen av observationerna framkom att det var skillnad i val av madrass beroende på vilken ASA-klass patienten tillhörde (p= 0,018). Patienter i ASA-klass 1 var totalt 26 varav
15 fick standardmadrass med Tempur ovan, 7 fick standardmadrass med gel ovan och 4 fick Tempurmadrass. Av patienter i ASA-klass 2 (23 personer) fick 18 standardmadrass med Tempur ovan, 2 fick standardmadrass med geldyna ovan och 3 fick Tempurmadrass. Av patienterna i ASA-klass 3 (10 personer) fick 4 standardmadrass med Tempur ovan, 5 fick Tempurmadrass och 1 fick standardmadrass med Tempur och geldyna ovan. Den sista ASA- klassen som förekom under observationerna var ASA-klass 4 med 1 patient som fick
Tempurmadrass.
Det fanns en skillnad mellan sjukhusen i val av madrass i ASA-klass 1 (p=0,012), 2 (p=0,003) och 3 (p=0,032), men ASA-klass 4 hade för få observationer. Skillnader redovisas i Figur I.
Figur I. Typ av madrass relaterat till ASA klass och sjukhus.
Operationstid
När de fyra undergrupperna testades mot val av operationsbordsmadrass fanns det ingen signifikant skillnad. När undergrupperna testades med Sjukhus och Madrass fanns det
skillnader i undergrupp 57-76 minuter (p=0,003), 76-117,5 minuter (p=0,017) och 117,5-621 minuter (p=0,033). Skillnader redovisas i Figur II.
Figur II. Typ av madrass relaterat till operationstid och sjukhus.
Diskussion
På de två olika sjukhusen förekom fyra olika kombinationer av operationsbordsmadrasser.
Utifrån observationer analyserades data för att undersöka användandet av tryckavlastande material på två olika operationsavdelningar. Från observationerna (n= 60) fann vi att variablerna Kön, BMI och Operationstid inte gav en signifikant skillnad i val av
operationsbordsmadrass. Däremot gav variablerna Sjukhus, Ålder och ASA signifikanta skillnader i val av madrass. När datan delades upp på de två sjukhusen fanns signifikanta skillnader när Ålder, BMI (normalvikt och övervikt), ASA (klass 1, 2 och 3) och
Operationstid (57-76, 76-117,5 & 117,5-621 minuter) analyserades. Mellan sjukhusen var det en signifikant skillnad i val av madrass på armborden. Övriga tryckavlastande åtgärder utfördes vid Sjukhus A vid 33% av uppläggningarna jämfört med 47% av uppläggningarna vid sjukhus B, men detta var ingen signifikant skillnad.
Resultatdiskussion
Att förebygga trycksår och arbeta preventivt leder till att samhället sparar pengar och patienters lidande minskar.10 Om sjuksköterskor arbetar preventivt mot trycksår, arbetar de utefter ICN’s etiska koder eftersom de förebygger sjukdom, lindrar lidande och främjar hälsa.19 Att arbeta preventivt intraoperativt innebär att minska tryckande och skjuvande krafter. Förslag på hur detta uppnås är att använda tryckavlastande madrasser.8 På sjukhus A användes i 28 av 30 observationer en standardmadrass med Tempur ovan. Tempurmadrassen ovan var 7 cm och är för tunn för att placeras direkt på operationsbordet. På sjukhus B användes denna kombination vid 9 av 30 observationer, standardmadrass med geldyna ovan vid 8 tillfällen och Tempurmadrass vid 13 tillfällen. Resultatet antyder att valet av
trycksårsprevention till stor del styrs av tillgången på material på det egna sjukhuset. Nyare material kostar förmodligen mer pengar, men med en trycksårsförekomst på 14-55 % 1,5-7 och de kostnader och lidande8-10 som trycksåren medför, kan vi tycka, att det är värt att lägga ner pengar på operationsbordsmadrasser som är effektivare tryckavlastare. I HSL 2 e § står det att
”Där det bedrivs hälso- och sjukvård skall det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård skall kunna ges.”20
Att rutiner inom sjukvården ska utvecklas och ändras allteftersom understryker både ICN och HSL.19,35 ICN19 betonar att sjuksköterskor genom evidensbaserad kunskap ska utveckla den
omvårdnad som ges19 och HSL § 31 betonar att ”Inom hälso- och sjukvård skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.”20 Rutiner för hur
uppläggningar sker måste alltså kontinuerligt utvecklas och personal utbildas. Vi tycker evidensbaserad kunskap endast kan utveckla omvårdnad om sjukvårdspersonal får utbildning eller tid att aktivt inhämta ny kunskap. Inget av sjukhusen använde endast standardmadrass, vilket är bra eftersom det i tidigare studier visat sig medföra ett högre vävnadstryck och öka risken för trycksår.7,12,15,16 På sjukhus A användes geldynor 1 gång på standardmadrass och 1 gång på standardmadrass med Tempur. På sjukhus B användes geldynor vid 8 tillfällen ovanför standardmadrass. Huruvida geldynor är tryckavlastande går tidigare studier isär.
Defloor och Grypdonck16 anser att geldynor inte har någon tryckavlastande effekt, men Hoshowsky och Schramm7 anser att geldynor är tillräckligt för yngre patienter på kortare ingrepp. I resultatet var det 10 patienter totalt som fick geldyna som översta madrass, av de tio var 2 patienter äldre och 8 patienter yngre.
Ett problem för operationssjuksköterskor är att de sällan får veta resultatet av sitt utförda arbete. I en bra psykossocial arbetsmiljö är det viktigt att känna meningsfullhet, uppleva ansvar för resultaten och få kunskap om följderna av sitt handlande.33 Tidigare studier
observerade en tendens att sjuksköterskor inte dokumenterar de flesta lindriga trycksåren.5,8,25 Om det är så att trycksår inte dokumenteras, misstänker vi, att chansen för feedback till den perioperativa personalen minskar ytterligare. Vilket, vi tror, kan leda till att samma misstag kan ske igen utan åtgärd. Ansvaret för att dokumentera ligger både på postoperativ och perioperativ personal. Schoonhoven, Defloor och Grypdonck8 nämner att trycksår som överensstämmer med position på operationsbordet har samband med uppläggningen.8 För att personal på vårdavdelning ska kunna ha kännedom om hur uppläggningen sett ut måste perioperativ personal dokumentera detta.
Användandet av evidensbaserad, effektiv och optimal tryckavlastning anger Doerflinger18 som viktig omvårdnadsåtgärd till de äldre operationspatienterna. Defloor och Grypdonck16 testade 29 kuddar som marknadsfördes som tryckavlastande, men endast 13 av dem var det. I
resultatet fick majoriteten av de äldre (23/30) standardmadrass med Tempur ovan och 5 stycken fick Tempurmadrass. Utifrån tidigare studier 7,12,15,16 har kategorin äldre, i denna observationsstudie, i stor utsträckning erhållit operationsbordsmadrasser som visat sig ha god tryckavlastande effekt. En riskfaktor som togs upp i tidigare studier var högre värden i ASA- klass.6 Analyser av observationsmaterialet visade att det fanns signifikanta skillnader i val av
madrass relaterat till patientens ASA-klass. Högst förekomst av användandet av
Tempurmadrass var det i ASA-klass 3 (50%). Högst förekomst av standardmadrass med Tempur ovan var det i ASA-klass 2 (78%) samt vanligast med standardmadrass med geldyna ovan var det i ASA-klass 1 (27%). Ingen patient i ASA-klass 3 eller 4 fick standardmadrass med geldyna ovan. Utifrån resultatet går det att utläsa att de sjukare (patienter med högre ASA-klass) fick operationsbordsmadrasser med bättre tryckavlastning. Ytterligare riskfaktor för uppkomst av trycksår var längre operationer. Längre än 3 timmar nämner Aronovitch26 och 2,5 till 4 timmar nämner Hoshowsky och Schramm7 som gränser för när riskerna ökar för trycksår. I analyser av insamlade data gick inte att utläsa någon signifikant skillnad i val av madrass relaterat till operationernas längd. Vi förstår att det är svårt att i förväg veta säkert hur lång tid en operation kommer att ta.
Den enda variabeln som inte gav någon signifikant skillnad oavsett om hela gruppen
analyserades eller delades på de två sjukhusen var Kön. Vi tycker det är bra att det inte görs någon skillnad i om patienten är man eller kvinna, då detta inte är någon riskfaktor i tidigare genomgångna studier.
Metoddiskussion
Att observera det som avses att observeras, användandet av olika operationsbordsmadrasser och tryckavlastande åtgärder, handlar om validitet. För att få en hög validitet är de olika variablerna i protokollet valda för att svara till studiens syfte.31 Därför menar vi att protokollet har en god validitet. För att få en fullständig validitet behövs en fullständig reliabilitet.32Med reliabilitet avses att material har insamlats med noggrannhet så att data inte förvanskats.29 Det är två olika personer som har gjort observationerna i denna studie, detta kan leda till ett så kallat bedömarfel32, det vill säga samma händelse kan ha uppfattats olika. Likaså är det första gången som vi utför observationer och vi är ej tränade för att utföra uppgiften. Vi har
kontinuerligt diskuterat sinsemellan, främst innan observationsperioden startade, men även under tiden, vad vi avser att undersöka. Detta har gjorts i förhoppning att minska de möjliga felvärdena av att vi saknar erfarenhet av att observera. En brist i denna studie är att den exakta tillgången på tryckavlastande material ej undersökts.
När protokoll och enkäter används anges grad av standardisering och strukturering. Dessa aspekter kan vara av låg eller hög grad, utan ett inbördes förhållande. Patel och Davidsson32 anger enkäter med fasta svarsalternativ som en metod med hög grad av strukturering och hög grad av standardisering. Observationsprotokollet (bilaga 2) till denna studie består till stor del
av slutna frågor och därför anser vi att protokollet har en hög grad av standardisering och relativt hög grad av strukturering.
Det är inte möjligt att dra några generella slutsatser utifrån erhållet resultat till en större population. Detta på grund av att det genomfördes för få observationer och att urvalet inte skedde slumpmässigt, utan konsekutivt och det leder till en oklarhet vilka populationen representerar.31
Etisk reflektion
Det är möjligt att alla patienter som blev observerade fick lite extra åtgärder för att personalen visste att de var observerade. Personalens upplevelser av att vara observerad var förmodligen inte alltid positiv. Eftersom det fanns vissa brister i informationen till all personal blev många överrumplade. Bristen på information tror vi gjorde att många kände sig övervakade och iakttagna utan att egentligen veta varför. Försök gjordes att göra observationerna utan att störa händelseförloppet. I de fall det blev nödvändigt informerades patienten om studien. I denna studie observerades rutiner kring uppläggning av patient på operationsbord,
operationsbordmadrasser och övriga tryckavlastande åtgärder. Därför bedömdes att behovet av att informera patienten som liten.
Rekommendationer
I den kliniska verksamheten är det viktigt att ha en genomarbetad strategi där hänsyn tas till den enskilda patienten och använda tillgängligt material för tryckavlastning. Utbildning av vårdpersonal bör innehålla information om förekomst och konsekvenser av trycksår. Likaså är det viktigt att erfaren och ny vårdpersonal får kunskap om nya material och metoder för tryckavlastning. För att få ett resultat som är mer generaliserbart tycker vi att observationer kan genomföras på fler sjukhus och patienter samt undersöka eventuella rutiner. Ytterligare forskning i ämnet som skulle vara intressant är att undersöka om eventuella rutiner har effekt på förekomst av trycksår. I litteraturgenomgång inför denna studie fann vi inga
undersökningar om sjukvårdspersonalens upplevelse och tankar kring prevention av trycksår.
Detta skulle vara intressant för att få kunskap om personalens tankar kring själva uppläggningen.
Referenslista
1. Karadag M, Gumuskaya N. The incidence of pressure ulcers in surgical patients: a sample hospital in Turkey. Journal of Clinical Nursing. 2006;15:413-421.
2. Ek A-C, Lindgren M. SoS-rapport 1997:7. Boken om trycksår. En kunskapssammanställning. Linköping: LTAB;1997.
3. European Pressure Ulcer Advisory Panel & National Pressure Ulcer Advisory Panel.
(2009). Pressure Ulcer Prevention: Quick Reference Guide. Tillgänglig på:
http://www.epuap.org/guidelines/Final_Quick_Prevention.pdf
Besökt: 2009-11-20 10:15.
4. Defloor T. The risk of pressure sores: a conceptual scheme. Journal of Clinical Nursing.
1999;8:206-216.
5. Schoonhoven L, DeFloor T, van der Tweel I, Buskens E, Grypdonck MHF. Risk Indicators for Pressure Ulcers During Surgery. Applied Nursing Research. 2002;16(2):163-173.
6. Lindgren M, Unosson M, Krantz A-M, Ek A-C. Pressure ulcer risk factors in patients undergoing surgery. Journal of Advanced Nursing. 2005;50(6):605-612.
7. Hoshowsky V, Schramm C. Intraoperative Pressure Sore Prevention: An Analysis of Bedding Materials. Research in Nursing & Health. 1994;17: 333-339.
8. Schoonhoven L, DeFloor T, Grypdonck, MHF. Incidence of pressure ulcers due to surgery.
Journal of Clinical Nursing. 2002;11:479-487.
9. Spilsbury K, Nelson A, Cullum N, Iglesias C, Nixon J, Mason S. Pressure ulcers and their treatment and effects on quality of life: hospital inpatient perspectives. Journal of Advanced Nursing. 2007;57(5):494-504.
10. Bennett G, Dealey C, Posnett J. The cost of pressure ulcers in the UK. Age and Ageing.
2004;33:230-235.
11. http://www.tempurmed.se/page4223.asp Besökt: 2009-05-28 12:42.
12. Defloor T, De Schuijmer J. Preventing Pressure Ulcers: An Evaluation of Four Operating- Table Mattresses. Applied Nursing Research. 2000;13(3):134-141.
13.http://www.tempurmed.se/page4230.asp Besökt: 2009-05-28 12:55.
14. http://www.tempurmed.se/page4233.asp Besökt: 2009-05-28 12:45.
15. DeFloor T. The Effect of Position and Mattress on Interface Pressure. Applied Nursing Research. 2000;13(1):2-11.
16. DeFloor T, Grypdonck MHF. Do Pressure Relief Cushions Really Relieve Pressure?
Western Journal of Nursing Research. 2000;22(3):335-350.
17. Nixon J, McElvenny D, Mason S, Brown S, Bond S. A sequential randomised controlled trial comparing a dry visco-elastic polymer pad and standard operating table mattress in the prevention of post-operative pressure sores. International Journal of Nursing Studies.
1998;35:193-203.
18. Doerflinger D. Older Adult Surgical Patients: Presentation and Challenges. AORN- Journal. 2009;90(6):223-240.
19.http://www.icn.ch/icncodeswedish.pdf Besökt: 2009-11-23 13:50.
Copyright (c) 2006 by icn– International Council of Nurses, 3, place Jean-Marteau, ch-1201 Geneva (Switzerland) isbn: 92-95040-41-4.
20. SFS 1982:763. Hälso-och sjukvårdslagen. Stockholm: Riksdagen.
21. Schultz A, Bien M, Dumond K, Brown K, Myers A. Etiology and Incidence of Pressure Ulcers in Surgical Patients. AORN Journal. 1999;70(3): 434-449.
22. VanGilder C, MacFarlane G, Lachenbruch C. Body Mass Index, Weight, and Pressure Ulcer Prevalence. An Analysis of the 2006-2007 International Pressure Ulcer Prevalence Surveys. Journal of Nursing Care Quality. 2009;24(2):127-135.
23. DeLamar L. Anesthesia. I: Rothrock JC, red. Alexanders´s Care of the Patient in Surgery.
(13:e ed.). Binghampton: Mosby; 2007:100-129.
24. Margolis D, Knauss J, Bilker W, Baumgarten M. Medical conditions as risk factors for pressure ulcers in an outpatient setting. Age and Ageing. 2003;32:259-264.
25. Benbow M. Pressure ulcer incidence reporting. Nursing Standards. 2004;18(32):57-66.
26.Aronovitch SA. Intraoperatively Acquired Pressure Ulcer Prevalence: A National Study.
JWOCN. 1999;26: 130-136.
27. Backman J. Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur;2008.
28. Ejlertsson G. Statistik för hälsovetenskaperna. Lund: Studentlitteratur;2007.
29. Polit DF, Beck CT. Nursing Research; Principles and Methods. (7:th Ed.). Philadelphia:
Lippincott Company;2004.
30. Wahlgren L. SPSS –steg för steg. Pozkal: Studentlitteratur; 2008.
31. Olsson H, Sörensen S. Forskningsprocessen –Kvalitativa och kvantitativa perspektiv.
Stockholm: Liber;2008.
32. Patel R, Davidsson B. Forskningsmetodikens grunder. Lund: Studentlitteratur;1994.
33. Hammarsten R. Operationssjuksköterskans arbetsmiljö. Stockholm: Spris förlag;1998.
Bilaga 1
NPUAP / EPUAP Pressure Ulcer Classification System Grad 1: Non-blanchable erythema/ kvarstående missfärgningIntakt hud med kvarstående rodnad på ett begränsat område, ofta över en utstickande
skelettdel. Hud med mörkare pigmentering behöver inte ha synlig missfärgning. Förändringen kan ha annan färg än omgivande hud. Området kan vara ömt, smärtsamt, mjukt, kallare eller varmare jämfört med angränsande vävnad. Grad I förändringar kan vara svåra att upptäcka hos individer med mörkare hud. Grad I förändringar kan indikera riskpersoner.
Grad 2: Epitelskada
Delvis förlust av tjocklek på dermis som ses som ett ytligt öppet sår med en rödrosa sårbädd, utan död vävnad. Kan också ses som en intakt eller öppen vätskefylld blåsa. Ett ytligt sår som har en yta som är blank eller skinande utan död vävnad eller blåmärke. Blåmärke indikerar djupare vävnadsskada.
Grad 3: Fullhudsdefekt
Fullhudsdefekt. Subkutant fett kan vara synligt men ej skelett, sena eller muskel. Död vävnad kan finnas med men döljer inte djup vävnadsförlust. Kan inkludera håligheter och gångar.
Djupet av ett trycksår av grad III varierar beroende på dess anatomiska position. Skelett och senor är inte synliga eller direkt palpabla.
Grad 4: Fullvävnadsdefekt
Fullvävnadsdefekt, vävnadsförlust med synligt skelett, sena eller muskel. Död vävnad kan förekomma. Inkluderar ofta håligheter och gångar. Liksom grad III avgörs trycksårets djup av var på kroppen det sitter. Trycksår av grad IV kan utvidga sig in i muskler och/eller stödjande vävnad (t.ex. fascia, sena eller ledkapsel) och leda till infektioner eller inflammationer i skelett. Exponerat ben eller muskel är synlig och direkt palpabel.
Bilaga 2
Protokoll för observation av personal i samband med uppläggning av patient på operationsbord.
Datum och tid………..
Lokalisation Sjukhus A Sjukhus B
Ingrepp……….
Patient information Kön………..
Ålder………
BMI……….
ASA klassificering…...
Operationens längd (timmar, minuter)………
Uppläggningsposition Ryggläge/planbord
Typ av operationsbord
Standardmadrass Ja Nej
Standardmadrass med geldyna ovan Ja Nej
Om Ja, placering………
Tempurmadrass Ja Nej
Tempurmadrass med geldyna ovan Ja Nej
Om Ja, placering………
Armbord Ja Nej Om Ja, tryckavlastar med hjälp av
Standard Ja Nej
Tempur Ja Nej
Geldyna Ja Nej
Övrigt………
Finns övrig tryckavlastning som ej innefattats ovan Ja Nej
Om Ja, Placering………
Material……….
