Godkänd av: Anna-Clara Collén, Verksamhetschef, Verksamhetsledning akutmedicin och geriatrik (annco1) Denna rutin gäller för: Verksamhet Akutmedicin och geriatrik
Bakgrund och syfte
Att effektivisera och säkra vården för hypertonipatienter.
Arbetsbeskrivning
Undersökningar
1. Bas.
Se bilaga till vårdbegäran från inremitterande som har kontrollerats av sjuksköterska
2. Misstanke om sekundär hypertoni
Aldosteronism – En Aldosteron/Renin-kvot över 100 pmol/ng (65 pmol/mU) vid screening talar starkt för primär aldosteronism. För att öka specificiteten bör aldosteron samtidigt överstiga 400 pmol/L. Kvoten bör upprepas vid två tillfällen och patienten bör vara normokalem vid provtagningen. En kvot < 50 pmol/ng (30 pmol/mU) talar emot Primär Aldosteronism medan värden mellan 50-100 pmol/ng (30 -65 pmol/mU) utgör en gråzon där den kliniska bilden får avgöra om patienten skall utredas vidare. Aldosteron/ Renin provet tas helst utan läkemedel, eller minst två veckor utan läkemedel. CCB och Alfablockerare påverkar provtagning i mindre utsträckning än många andra läkemdel. BB påverkar mest, förutom MRA och diuretika förstås. Kom ihåg att hjärtselektiv CCB kan prövas om kärlselektiv CCB i högdos ger ödem
Njurartärstenos (unga, fibrodysplasi, äldre, aterosklerotisk) – Njurdoppler Sömnapné – Sömnregistrering sömnlab, Kontrollera ESS (bilaga) Alkohol – väldigt vanlig orsak till högt blodtryck
Njurpatologi (högt kreatinin): Urea Alb/krea kvot. Hematuri – njurmedicin eller urologi, kliniken får avgöra.
3. Utvidgad utredning kring sekundära orsaker om kliniken indikerar detta Thyroideadysfunktion – Fritt T4, TSH
Hyperparathyroidism – PTH, Ca (även joniserat)
Faeokromocytom – Metoxykatekolaminer (utmärkt sensitivitet och specificitet) Cushing – Kortisol
Akromegali – IGF-1
Behandlingsstrategi
Generellt är det bättre att använda flera preparat i halv-dos, än få i maxdos. ACE och ARB har dock mycket lika biverkningsprofil i låg som i högdos. Saxa in preparat enligt nedanstående trappa.
Enalapril och Candesartan är ekvivalenta, välj det du är mest van vid.
1. Enalapril - börja med minst 10 mg, endos, kan höjas efter två veckor och kontrollera
kreatinin och elstatus då.
2. Candesartan – börja med 8 mg, endos, kan höjas efter två veckor och kontrollera kreatinin och elstatus då. Att höja från 16 till 32 mg ger inte lika bra blodtryckssänkande effekt som att höja från 8 till 16 mg.
3. Amlodipin – börja med 5 mg, kan höjas efter två veckor, effekten kommer redan efter timmar, introducera en tiazid innan höjning till 10 mg.
4. Salures – börja med 2,5 mg, kan höjas efter två veckor och kontrollera kreatinin och elstatus då.
5. Spironoloakton/Eplerenon – börja med 25 mg, kontrollera kreatinin och elstatus efter två veckor, kan höjas till 50 mg men följ då kreatinin och elstatus även efter en månad. Om högre dos väljs överväg Eplerenon för att undvika gynekomasti
6. Metoprolol – börja med 50 mg. TA EKG före insättning. Utvärdera tidigast efter två veckor.
Kan höjas till 100 mg, men oftast ingen större blodtryckssänkande effekt vid ytterligare höjning.
7. Alfadil (Doxazosin) – börja med 4 mg, utvärdera efter två veckor, kan höjas till 8 mg i endos.
Viss risk för hypotension vid samtidig behandling med CCB.
8. Moxonidin (Physiotens) – börja med 0,2 mg, utvärdera tidigast efter två veckor, kan höjas till 0,4 mg. Centralt verkande effekt. Inte så kraftfull blodtryckssänkande effekt men är värt att pröva om alla andra preparat har provats och blodtrycket fortfarande är högt.
9. Normorix mite (Amilorid + Hydroklortiazid) – börja med 2,5/25 mg, kan höjas efter två veckor till 5/50 mg då kreatinin och elstatus måste kontrolleras. Amilorid är ett
kaliumsparande diuretikum.
10. Trandate – 100 mg x 3 är en vanlig (rel låg) dos. Betablockerare. Används under graviditet.
FÖRSLAG PÅ LÄKEMEDELSBEHANDLING VID NYUPPTÄCKT HYPERTONI Bestäm ett individuellt målblodtryck som journalförs. Meddela patienten målet.
• Candesartan 8 mg. Efter 2 veckor: P-Na, K och Krea (om kreatininstegring > 30 %, överväg ändrad medicinering) Efter 4 veckor: Blodtryck och puls Ej nått målvärde gå vidare.
• Candesartan 16 mg. Efter 4 veckor: Blodtryck och puls Ej nått målvärde gå vidare.
• Candesartan 16mg + Bendroflumetiazid (Salures) 2,5 mg (Gikt? Sätt ut tiazid). Efter 2 veckor: P-Na, K och Krea (om kreatininstegring > 30 %, överväg ändrad medicinering). Efter 4 veckor: Blodtryck och puls Ej nått målvärde gå vidare.
• Candesartan 16 mg + Bendroflumetiazid 2,5 mg + Amlodipin 5 mg. Efter 4 veckor:
Blodtryck och puls Ej nått målvärde gå vidare
• Candesartan 32 mg + Bendroflumetiazid 2,5 mg + Amlodipin 5 mg. Efter 2 veckor: P-Na, K och Krea (om kreatininstegring > 30 %, överväg ändrad medicinering). Efter 4 veckor:
Blodtryck och puls. Ej nått målvärde gå vidare.
• Candesartan 32 mg + Bendroflumetiazid 5 mg + Amlodipin 5 mg. Efter 2 veckor: P-Na, K och Krea (om kreatininstegring > 30 %, överväg ändrad medicinering). Efter 4 veckor:
Blodtryck och puls Ej nått målvärde gå vidare.
• Candesartan 32 mg + Bendroflumetiazid 5 mg + Amlodipin 10 mg. Efter 4 veckor:
Blodtryck och puls. Ej nått målvärde: Fundera på tillägg av Spironolakton/Eplerenon, Alfadil, Moxonidin, och överväg sekundär hypertoni.
Som alternativ kan man välja att komplettera Candesartan med Amlodipin som andra preparat och Bendroflumetiazid först i tredje hand.
BIVERKNINGAR, VANLIGA
1. Enalapril - Hosta. Kreatininstegring, elektrolytrubbning 2. Candesartan – Ingenting, Kreatininstegring, elektrolytrubbning 3. Amlodipin – Ankelödem. Värmekänsla i ansiktet. ”orolig mage”
4. Salures – Gikt. Dermatit/vaskulitliknande förändringar på ben och armar. Hyponatremi vid alltför hög dos.
5. Spironoloakton/Eplerenon – Kreatininstegring, elektrolytrubbning, gynkomasti (Spiro) 6. Metoprolol – Kalla fingrar och fötter. Kraftlöshet. Mardrömmar. Impotens.
7. Alfadil(Doxasosin) – Yrsel (eg hypotension)
8. Moxonidin (Physiotens) – Trötthet, huvudvärk, illamående
9. Normorix mite (Amilorid + Hydroklortiazid) – Se 4. Salures plus risk för hyperkalemi.
10. Trandate – se 6. Metoprolol UPPFÖLJNING
1. Sjuksköterska – blodtryckskontroller, upptrappning av läkemedel, nya prover och bevakning av dessa
2. Undersköterska – 24-timmars BT och enstaka prover
3. Om behov av alkoholsamtal och/eller fysisk aktivitet (FAR) - sköterska 4. Dietist – Klinisk Nutrition, Per Dubbsgatan
5. Rökstopp – ett besök hos specialutbildad undersköterska på mottagning 6. Obesitasmottagning – spec remiss vid BMI > 35
BLODTRYCKSGRÄNSER FÖR HYPERTONI VID OLIKA MÄTMETODER (SBP/DBP mm Hg) Mottagningsblodtryck:: ≥140 ≥90
24-timmarsblodtryck: ≥130 ≥80 – dagtid ≥135 ≥85 – nattetid ≥120 ≥70 Hemblodtryck: ≥135 ≥85
Se också Regionala Medicinska Riktlinjer (RMR) för hypertoni och Lipider
Ansvar
Rutinen gäller personal inom Akutmedicin och Geriatrik och Specialistmedicin Sahlgrenska.
Sektionschefer och Vårdenhetschefer ansvarar för att rutinen är känd.
Uppföljning, utvärdering och revision
Verksamhetschef ansvarar för regelbunden uppföljning och utvärdering av verksamhetens rutiner.
Revideringsansvarig är innehållsansvarig eller dennes av verksamhetschef utsedd ersättare.
Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControl PRO.
Dokumentation
Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar.
Granskare/arbetsgrupp
Johan-Emil Bager Katarina Saldeen
Bilaga till vårdbegäran/remiss för hypertonibehandling
Namn: Personnummer:
Redan gjorda utredningar (bifogas)
Ja Nej
Renin/aldosteronkvot Njurartärdoppler Sömnapnéutredning 24h blodtryck
Lab- och mätvärden
Na: K: Krea:
Urinsticka:
Microalbuminuri:
Triglycerider: LDL: HDL:
Fritt T4: TSH: fp-glukos: Hba1c:
Blodtryck: / Puls: Senaste EKG (bifogas) Längd: cm Vikt: kg BMI:
Bukomfång: Rökning: Ex rökning:
Tidigare sjukdom Ja Nej
Diabetes
Hjärtkärlsjukdom Hjärtsvikt Stroke Cancer
Psykiatrisk sjukdom
Missbruk/alkohol AUDIT/DUDIT Övriga sjukdomar
Läkemedel
Läkemedelslista bifogas!
Tidigare provade läkemedel mot hypertoni? Bifoga gärna lista samt notering om varför de seponerats.
