om dig och din trygghet.

… om dig och din trygghet.

pe r son FÖ r sÄ Kr In g A r

EXKLUSIVT f ör

dIg Som mEdL Em I

3

Där vi kommer ifrån måste man bry sig lite mer

Över 100 år Av

omtAnKe

gÄLLer Från 1 JAnUArI 2013 tJÄnstetAnDLÄKArnAs grUppFÖrsÄKrIng

För drygt hundra år sedan var det en grupp läkare som bestämde sig för att skapa ett försäkringsbolag som passade dem och deras värderingar.

samma tanke fanns inom nykterhetsrörelsen. Det handlade om att se varje människa som en individ och att behandla hans eller hennes uni- ka behov med respekt. emotionella som materiella. Det handlade om att se människors ambitioner, men också att se deras fel och brister.

Det handlade om att bry sig lite mer.

Under 90-talet slog vi ihop våra verksamheter och bildade salusAnsvar. tack vare att vi redan hade en gemensam värdegrund och människo- syn blev sammanslagningen både naturlig och framgångsrik.

Vi tror på det goda i människan Där vi har våra rötter har man alltid hjälpt männi skor tillbaka till hälsa och ansvarsta- gande. I dag jobbar vi aktivt med bland annat trafiknykterhetsfrågor för att rädda liv.

vi vet att det är lättare för dig att tänka klart och må bra när du känner dig trygg. Därför job- bar vi med försäkringar.

Vi tror på närhet och omtanke

Du kommer kanske aldrig att se oss i tv-

reklamen. men vi är desto mer närvarande på

sjukhusen, i verkstäderna, på vägarna och

bland företagen. Kanske är vi som mest popu-

lära bland anställda tandläkare – och i den här

broschyren kan du läsa varför.

4 Anpassade försäkringar för dig och dina behov

Anpassade försäkringar för dig och dina behov

De flesta vill behålla sin livsstil med semesterresor, bil och boende – även om olyckan är framme. vi vill att du också ska kunna göra det.

Därför finns våra personförsäkringar. eftersom du är medlem i tjänste- tandläkarna kan vi erbjuda dig och din familj helt andra villkor och priser på försäkringarna.

Kostnadsfri rådgivning och hjälp med ditt försäkringsskydd.

» Telefon: 0770-78 20 00

» e-post: kundcenter@salusansvar.se » www.salusansvar.se/tt

» Vi bryr oss lite mer.

Det är viktigt att du har ett försäkringsskydd som motsvarar dina förväntningar ifall något oförutsett skulle inträffa. vi hjälper dig gärna gå igenom dina behov så att du får de för- säkringar som passar dig och din livssituation – nu och i framtiden.

I den här broschyren kan du läsa en kort-

fattad information om de försäkringar vi

erbjuder. Fullständiga villkor hittar du på

www.salusansvar.se.

välj bland dessa 5

välj bland dessa

Livförsäkring s. 7

Fristående Omställningskapital s. 10

Sjukförsäkring s. 12

Barnförsäkring sjuk- och olycksfall 0–25 år s. 24

Kritisk sjukdom s. 28

Tilläggsförsäkring Omställningskapital s. 13

Olycksfallsförsäkring s. 16

Sjukvård Direkt PLUS s. 30

Ansökan s. 19

Viktigt att veta om våra försäkringar s. 34

6 Begreppsförklaring

Begreppsförklaring

vi vet att det inte alltid är så lätt att förstå all information om försäkringarna. Därför har vi här gjort en förklaring av de svåraste orden och begreppen.

Gruppmedlem

Du som är medlem i tjänstetandläkarna är vad vi kallar en gruppmedlem och du har rätt att teckna en gruppförsäkring.

Medförsäkrad

om du som gruppmedlem tecknar en försäkring kan även din maka/make, sambo eller registrerad partner teckna en egen försäkring.

Barn

Försäkrade är gruppmedlemmens arvsberättigade barn och medförsäkrads barn som är folkbokförda på samma adress som gruppmedlemmen. studerande ungdomar upp till och med 25 år som enligt Folkbokförsäkringslagen måste folkbokföra sig på studieorten, men fortfarande har sin hemvist hos gruppmedlemmen, omfattas av barnförsäkringen.

Fullt arbetsför

som fullt arbetsför ska du kunna studera och arbeta utan inskränkningar och inte vara sjukskriven, inte få sjuklön från arbetsgivare eller ersättning från Försäkringskassan (rehabiliterings-, sjukpenning, sjuk-/aktivitetsersättning – även vilande eller tidsbegränsad, handikappersättning eller annan liknande ersättning), inte ha särskilt anpassat arbete eller lönebidragsanställning.

Hälsodeklaration

när du tecknar en personförsäkring måste du i de flesta fall svara på några frågor kring din hälsa.

Socialförsäkringen

socialförsäkringsbalken innehåller bestämmelser om socialförsäkringen som reglerar de förmåner som ingår i denna balk. Försäkringskassan administrerar dessa förmåner.

Arbetsoförmåga

med arbetsoförmåga menas om du på grund av sjukdom eller olycksfallsskada har förlorat din förmåga att arbeta. nedsättningen bedöms enligt socialförsäkringen och förutsätter att du har rätt till ersättning från Försäkringskassan.

Ekonomisk Invaliditet

ekonomisk invaliditet är den bestående nedsätt- ningen av din arbetsförmåga som uppstår till följd av olycksfallsskadan.

Förvärvsmässig månadsersättning

Utbetalas om ditt barn blir så skadat av ett olycks- fall eller sjukdom att det leder till bestående arbetsoförmåga i framtiden.

Medicinsk Invaliditet

medicinsk invaliditet är den fysiska eller psykiska funktionsnedsättning som orsakas på grund av ett olycksfall och, om det anges, en sjukdom.

Olycksfallsskada

en kroppsskada som ofrivilligt drabbar den försäk- rade genom en plötslig yttre händelse (ett utifrån kommande våld mot kroppen). som olycksfallsskada räknas även hälseneruptur, vridvåld mot knä och smitta p.g.a. fästingbett samt kroppsskada p.g.a.

förfrysning, värmeslag eller solsting (kravet på plötslighet bortses från).

Prisbasbelopp

prisbasbeloppet (pbb) är ett belopp som används inom skattesystemet, socialförsäkringen och för att ange ersättningsnivåer för försäkringar. varje år justeras prisbasbeloppet så att det följer inflationen.

För 2013 är prisbasbeloppet satt till 44 500 kronor.

Livförsäkring 7

Det bästa med försäkringen:

»

Upp till 25 pbb (1 112 500 kronor)

»

optionsrätt

»

Skattefri ersättning

»

Barnskydd ingår

Livförsäkring

med din livförsäkring visar du att du bryr dig om dina närstående.

om det otänkbara händer så tar du hand om dina efterlevande så att de enklare kan behålla sin levnadsstandard. Din livförsäkring hos oss har dessutom ett par extra fördelar. Du kan välja vilket belopp som utbetalas om du går bort, upp till 25 pbb (1 112 500 kronor). I din livför- säkring ingår utan extra kostnad ett barnskydd, som är en begränsad gravid- och barnförsäkring.

Vem kan teckna försäkringen

För att teckna försäkringen måste du vara medlem i tjänstetandläkarna och under 65 år.

Du kan behålla försäkringen så länge du fort- sätter vara medlem. Försäkringen kan även tecknas av medförsäkrad.

Välj ersättningsbelopp

Du väljer själv vilket försäkringsbelopp som utbetalas om du går bort, från 267 000 kro- nor till 1 112 500 kronor. oavsett vilken nivå du väljer kommer försäkringsbeloppet att minska med 2,5 procentenheter per år från och med 46 år. om du har arvsberättigade barn under 18 år och avlider före du fyllt 65 år

minskas inte försäkringsbeloppet.

Jessica Löfstrand, SalusAnsvar Kundcenter

8 Livförsäkring

Barnskydd ingår – ger ersättning vid för- lossningsskada och begravningshjälp Barnskydd är ett basskydd för ert väntade, ofödda barn och för barn upp till 18 år (som är födda innan den försäkrade fyllt 65 år). För- säkringen ersätter medicinsk invaliditet som uppkommit vid förlossning och som visat sig innan barnet fyllt 4 år. Försäkringen ersätter även begravningshjälp från graviditetsvecka 28 fram tills barnet fyllt 18 år. ersättning lämnas bara från en försäkring även om ni har flera försäkringar hos oss.

rätt att enkelt höja försäkringsbelopp (optionsrätt)

Ditt behov av en livförsäkring och storleken på ersättningsbeloppet beror på din livssitua- tion – och den kan förändras. vi bryr oss om din familjesituation och därför har du rätt att

höja försäkringsbeloppet med en nivå när du gifter dig, blir sambo och/eller skaffar barn.

rätten till höjning gäller om du är under 55 år och fullt arbetsför. Höjning ska ske inom 12 månader från händelsen. Du har alltid rätt att ansöka om en höjning av försäkringsbeloppet om du fyller i en fullständig hälsodeklaration och är under 65 år.

förmånstagare – vem får ersättningen om du avlider utbetalas försäkringsbeloppet till förmånstagaren. Förmånstagare är i första hand din make/maka, registrerad partner eller sambo och i andra hand dina arvingar.

efter 65 år är försäkringsbeloppet 1 pbb (44 500 kronor) och går till dödsboet. Du kan ändra förmånstagare genom att fylla i blan- ketten ”Ändring av förmånstagarförordnande”

och skicka in den till salusAnsvar.

Livförsäkring 9 LIVFörSäKrInG. PrEMIE PEr MånAD (år)

Dödsfall 18-64 år 65 år+

Försäkringsbelopp 6 pbb, 267 000 kr 33 kr ( 396 kr) 10 pbb, 445 000 kr 55 kr ( 660 kr) 15 pbb 667 500 kr 82 kr ( 984 kr) 20 pbb, 890 000 kr 110 kr (1 320 kr) 25 pbb, 1 112 500 kr 137 kr (1 644 kr)

1 pbb, 44 500 kr 56 kr (672 kr)

Barnskydd – medicinsk invaliditet, bestående funktionsnedsättning

Försäkringsbelopp 10 pbb, 445 000 kr Ingår Ingår Ingår Barnskydd – begravningshjälp

Försäkringsbelopp 0,5 pbb, 22 250 kr Ingår Ingår Ingår

räkneexempel ersättning.

Per, 40 år, tecknar en Livförsäkring på 20 pbb. Han avlider vid 45 år och ingen åldersreduktion sker av försäkringsbeloppet.

Ersättning beräknas enligt följande: försäkringsbelopp 20 pbb x 44 500 kr = 890 000 kr. Den totala ersättningen från försäkringen blir 890 000 kr.

precis som andra försäkringar har försäkringen några viktiga begränsningar och undantag.

›› om försäkring tecknas med intygande om full arbetsförhet och den försäkrade avlider inom 6 månader till följd av skada, sjukdom eller handikapp som visat symtom innan tecknandet, lämnas ingen ersättning.

›› Barnskyddet gäller inte om barnet fyllt 16 år vid inträdet i försäkringen eller om:

• vårdbidrag för barnet har beviljats enligt socialförsäkringen.

• barnet vårdas på institution som ägs eller vars verksamhet till någon del finansieras av staten, en kommun eller landstinget.

För allmänna begränsningar och undantag som gäller för alla våra försäkringar, läs längre fram i broschyren på sidan 34.

LIVFörSäKrInG – BEGränSnInGAr OcH UnDAnTAG:

10 Fristående omställningskapital

Fristående

omställningskapital

Den här försäkringen ger dig ersättning om du skulle drabbas av en sjukdom eller olycksfall som gör dig invalidiserad och ar- betsoförmögen. pengarna är tänkta att göra det lättare för dig att behålla din livsstil om du tvingas gå ner i arbetstid. Du får då ett en- gångsbelopp 36 månader efter att olyckan eller sjukdomen har gett dig en bestående funktionsnedsättning.

Det bästa med försäkringen:

»

Skattefri klumpsumma

»

Kan tecknas upp till 25 pbb

»

Ersättning från 25 % arbetsoförmåga

Vem kan teckna försäkringen

För att teckna försäkringen måste du vara medlem i tjänstetandläkarna och under 60 år.

Försäkringen kan även tecknas av medför- säkrad.

Välj försäkringsbelopp

Du väljer själv vilken försäkringsnivå som pas- sar dig. oavsett vilken nivå du väljer kommer försäkringsbeloppet att minska med 2,94 procentenheter per år från och med 31 år.

rätt till ersättning

Karenstiden, det vill säga den tid som måste

ha förflutit innan ersättning kan utbetalas,

är 36 månader. För att få rätt till ersättning

måste du vara minst 25 % arbetsoförmögen

enligt socialförsäkringen. storleken på ersätt-

ningen beräknas på grad av medicinsk invali-

ditet och inte på grad av arbetsoförmåga. Det

innebär att om du får en mindre funktions-

nedsättning får du en lägre ersättning och

om du får en större funktionsnedsättning får

du en högre ersättning. se exemplet på nästa

sida. Försäkringen upphör vid 65 år.

Fristående omställningskapital 11

räkneexempel ersättning.

Sara, 35 år, tecknar Fristående Omställningskapital på 15 pbb. Vid 42 års ål- der råkar Sara ut för en olycka. På grund av den blir hon sjukskriven till 25 %.

Hennes medicinska invaliditetsgrad (bestående funktionsnedsättning) be- döms till 20 %. Efter en karenstid på 36 månader efter olyckan får Sara rätt till ersättning vid 45 års ålder.

Ersättning beräknas enligt följande:

försäkringsbelopp 15 pbb x 44 500 kr = 667 500 kr. En åldersreduktion görs av försäkringsbeloppet med 2,94 % per år efter fyllda 31 år. för Sara innebär detta att försäkringsbeloppet reduceras 19 625 kr/år från 31 år till 45 år, det vill

säga 14 år x 19 625 kr = 274 750 kr.

försäkringsbeloppet efter åldersreduk- tion blir då 667 500 kr - 274 750 kr = 392 750 kr. den medicinska invaliditets- graden ersätts med 20 % x 392 750 = 78 750 kr. Den totala ersättningen från försäkringen blir 78 750 kr.

precis som andra försäkringar har livförsäkringen några viktiga begränsningar och undantag.

» ersättning ges inte för sjukdom, besvär, skada eller handikapp som visat symtom före du tecknade försäkringen, även om diagnosen eller orsaken kan fastställas först efter försäkringen startat.

» om du insjuknar i någon av följande sjukdomar inom 24 månader från det att försäkringen tecknades utbetalas ingen ersättning. Detta gäller vid depressiva tillstånd, utbrändhet, trötthetssyn- drom, psykisk sjukdom, fibromyalgi och smärttill- stånd i nacke, rygg, leder och muskler.

» om du insjuknar under de 24 månaderna i

diagnoserna enligt ovan, blir fullt arbetsför, och sedan sjuk igen, efter att 24 månader har gått, gäller följande:

• Om sjukfall nummer två inträffar inom tre år efter friskskrivningen begränsas ersättningen.

maximalt utbetalas ersättning motsvarande tiden mellan sjukperioderna.

• Inträffar sjukfall nummer två senare än tre år efter friskskrivningen från sjukfall nummer ett gäller försäkringen fullt ut.

För allmänna begränsningar och undantag som gäller för alla våra försäkringar, läs längre fram i broschyren på sidan 33.

FrISTåEnDE OMSTäLLnInGSKAPITAL – BEGränSnInGAr OcH UnDAnTAG:

FrISTåEnDE OMSTäLLnInGSKAPITAL. PrEMIE PEr MånAD (år) Dödsfall Försäkringsbelopp 18 – 65 år

6 pbb, 267 000 kr 10 kr (120 kr) 10 pbb, 445 000 kr 17 kr (204 kr) 15 pbb, 667 500 kr 26 kr (312 kr) 20 pbb, 890 000 kr 34 kr (408 kr) 25 pbb, 1 112 500 kr 43 kr (516 kr)

12 sjukförsäkring

sjukförsäkring

Den här försäkringen gör det lättare för dig att fortsätta med din vanliga livsstil och ha råd med mycket av det du är van vid – även efter en längre tids sjukskrivning. en lång sjukskrivning medför för de flesta en rejäl minskning i inkomst. Däremot blir sällan utgifter- na färre eller mindre bara för att man är sjuk – snarare tvärtom. Därför är det viktigt med en sjukförsäkring som drygar ut den ersättning som du kan få från Försäkringskassan.

Vem kan teckna försäkringen

För att teckna försäkringen måste du vara medlem i tjänstetandläkarna och under 60 år.

ditt försäkringsbelopp

Försäkringsbeloppet styrs av den lön du har och du väljer själv om du vill ha ersättning i 12 eller 48 månader. Du kan dessutom välja till ett omställningskapital, se mer på nästa sida.

Ersättning från försäkringen ersättningen utbetalas månadsvis efter karenstiden om du bedöms vara minst 25 % arbetsoförmögen enligt socialförsäkringen och beror på din lön och ditt kollektivavtal. Lön vid

sjukskrivning som är under 333 750 kronor (sjukpenningtaket för 2013) har 12 månaders karens och den del av lönen som är över 333 750 kronor har 3 månaders karens. Din totala ersättning kan aldrig överskrida 90 % av din lön. om du tycker att det låter komplicerat så ring oss på 0770-78 20 00 så berättar vi vad som gäller för just dig.

Hälsoombud

Blir du sjukskriven i mer än tre veckor kan du få hjälp av ett hälsoombud. Hälsoombudet guidar dig och finns som ett stöd för att påskynda rehabiliteringen.

Det bästa med försäkringen:

»

Skattefri månadsersättning

»

Ersättning från 25 % arbetsoförmåga

»

Tillgång till Hälsoombud

tilläggsförsäkring omställningskapital 13

tilläggsförsäkring omställningskapital

om du blir långtidssjukskriven, arbetsoförmögen och invalidi- serad kan du få ersättning i form av ett engångsbelopp. tan- ken med ersättningen är att du till exempel får hjälp att anpassa dig till den nya situationen.

Vem kan teckna försäkringen

Försäkringen kan tecknas tillsammans med sjukförsäkringen och om du är under 55 år.

Ersättning från försäkringen

För att få rätt till ersättning måste du vara minst 25 % arbetsoförmögen enligt social- försäkringen. Du får ersättning om du varit

sjukskriven i minst 36 månader inom en period

av 48 månader. Försäkringsbeloppet betalas

ut som ett engångsbelopp och storleken på

ersättningen beräknas på grad av medicinsk

invaliditet och inte på grad av arbetsoför-

måga. om den medicinska invaliditetsgraden

är minst 10 %, beräknas ersättningen med en

faktor om 1,1.

14 tilläggsförsäkring omställningskapital

räkneexempel ersättning.

Kalle 35 år tecknar en Sjukförsäkring och Tilläggsförsäkring Omställningska- pital med ett försäkringsbelopp på 2 100 kr/månad. Vid 37 års ålder insjuknar han i epilepsi. På grund av detta får Kalle en varierande arbetsoförmåga mellan 25 % – 100 %.

Efter gällande karenstid utbetalas en ersättning enligt följande:

Vid 25 % arbetsoförmåga = 525 kr/mån.

Vid 100 % arbetsoförmåga = 2  100kr/mån.

När Kalle är 25 % sjuk skriven får han en del av sin vanliga lön, ersättning från Försäkringskassan samt ersättning från sin Sjukförsäkring.

Efter omställningskapitalets karenstid han Kalle fyllt 40 år. Ersättningen utgörs av de resterande månadsersättningarna

summerade fram till och med den månad han fyller 65 år. den medicinska invaliditetsgraden bedöms till 20 %.

Ersättning beräknas enligt följande:

25 år (från 40 år till 65 år) x 12 mån x 2 100 kr = 630 000 kr. den medicinska invaliditeten 20 % x 630 000 kr x faktor 1,1 = 138 600 kr. Den totala ersättningen från försäkringen blir 138 600 kr utöver den ersättning Kalle fortfarande får från sin Sjukförsäkring.

SjUKFörSäKrInG 3 Mån KArEnS/OMSTäLLnInGSKAPITAL*. PrEMIE PEr MånAD (år) Löneintervall/ Försäkringsbelopp Sjukförsäkring Sjukförsäkring Omställningskapital

nivå/månad 12 mån 48 mån

Under 14 500 kr 700 kr/mån 8 kr ( 96 kr) 21 kr ( 252 kr) 11 kr (132 kr) 14 501 – 20 000 kr 1 200 kr/mån 14 kr (168 kr) 35 kr ( 420 kr) 19 kr (228 kr) 20 001 – 25 000 kr 1 400 kr/mån 16 kr (192 kr) 41 kr ( 492 kr) 22 kr (264 kr) 25 001 – 33 000 kr 1 800 kr/mån 21 kr (252 kr) 53 kr ( 636 kr) 29 kr (348 kr) 33 001 – 40 000 kr 2 100 kr/mån 24 kr (288 kr) 62 kr ( 744 kr) 33 kr (396 kr) 40 001 – 50 000 kr 2 800 kr/mån 32 kr (384 kr) 83 kr ( 996 kr) 44 kr (528 kr) Över 50 001 kr 3 500 kr/mån 40 kr (480 kr) 103 kr (1 236 kr) 55 kr (660 kr)

Hälsoombud – Ingår Ingår Ingår

Endast medlem!

SjUKFörSäKrInG 12 Mån KArEnS/OMSTäLLnInGSKAPITAL*. PrEMIE PEr MånAD (år) Löneintervall/ Försäkringsbelopp Sjukförsäkring Sjukförsäkring Omställningskapital

nivå 12 mån 48 mån

Under 14 500 kr 700 kr/mån 6 kr ( 72 kr) 17 kr ( 204 kr) 11 kr (132 kr) 14 501 – 20 000 kr 1 200 kr/mån 11 kr (132 kr) 29 kr ( 348 kr) 19 kr (228 kr) 20 001 – 25 000 kr 1 400 kr/mån 12 kr (144 kr) 34 kr ( 408 kr) 22 kr (264 kr) 25 001 – 33 000 kr 1 800 kr/mån 16 kr (192 kr) 44 kr ( 528 kr) 29 kr (348 kr) 33 001 – 40 000 kr 2 100 kr/mån 18 kr (216 kr) 51 kr ( 612 kr) 33 kr (396 kr) 40 001 – 50 000 kr 2 800 kr/mån 25 kr (300 kr) 68 kr ( 816 kr) 44 kr (528 kr) Över 50 001 kr 3 500 kr/mån 31 kr (372 kr) 85 kr (1 020 kr) 55 kr (660 kr)

Hälsoombud – Ingår Ingår Ingår

Endast medlem!

*Omställningskapital har 36 månader karens

*Omställningskapital har 36 månader karens

tilläggsförsäkring omställningskapital 15 precis som andra försäkringar har försäkringen

några viktiga begränsningar och undantag.

» Försäkringarna upphör vid 65 års ålder.

» om du tecknar försäkringarna med intygande om full arbetsförhet gäller symtomklausul i 24 månader. ersättning beviljas inte för sjukdom, besvär, skada eller handikapp som visat symtom före tecknandet, även om diagnosen eller orsaken kan fastställas först sedan försäkringen börjat.

» om du insjuknar i någon av följande sjukdomar inom 24 månader från det att försäkringen tecknades utbetalas ingen ersättning. Detta gäller vid depressiva tillstånd, utbrändhet, trötthetssyn- drom, psykisk sjukdom, fibromyalgi och smärttill- stånd i nacke, rygg, leder och muskler.

» om du insjuknar under de 24 månaderna i någon av diagnoserna enligt ovan, blir fullt arbetsför, och sedan sjuk igen, efter att 24 månader har gått, gäller följande:

• Om sjukfall nummer två inträffar inom tre år efter friskskrivningen begränsas ersättningen.

maximalt utbetalas ersättning motsvarande tiden mellan sjukperioderna.

• Inträffar sjukfall nummer två senare än tre år efter friskskrivningen från sjukfall nummer ett gäller försäkringen fullt ut.

För allmänna begränsningar och undantag som gäller för alla våra försäkringar, läs längre fram i broschyren på sidan 34.

SjUKFörSäKrInG OcH TILLäGGSFörSäKrInG OMSTäLLnInGSKAPITAL BEGränSnInGAr OcH UnDAnTAG:

16 olycksfallsförsäkring

Det bästa med försäkringen:

»

Ersätter medicinsk eller ekonomisk invaliditet upp till 30 pbb,

»

Ersätter även vid fästingbett, solsting och förfrysning

»

Ingen självrisk

olycksfallsförsäkring

vi på salusAnsvar vill att du själv ska kunna välja din livsstil – även om du skulle drabbas av en olycka. Därför vill vi att du tecknar en olycksfallsförsäkring. Försäkringen du kan få hos oss ger dig extra trygghet dygnet runt, är helt skattefri och utan självrisk.

Vem kan teckna försäkringen

För att teckna försäkringen måste du vara medlem i tjänstetandläkarna och under 65 år.

Du kan behålla försäkringen så länge du fort- sätter vara medlem. Försäkringen kan även tecknas av medförsäkrad.

Ersättning från försäkringen

Försäkringen ersätter antingen medicinsk invaliditet eller ekonomisk invaliditet, du får ersättning för den invaliditet som ger högst ersättning. Dessutom innehåller försäkringen ett antal delar för att minska konsekvenserna av skadan, till exempel Akut hemstöd och Hälsoombud.

ersättning för ekonomisk invaliditet ges då du

på grund av ett olycksfall varit arbetsoförmö-

gen till minst 25 % i minst 36 månader inom

en period av 48 månader. Försäkringsbelop-

pet minskar med 5 procentenheter per år från

och med 46 år. ekonomisk invaliditet upphör

vid 55 år men gäller till 60 år om olyckan skett

före 55 år. Försäkringsbeloppet för medicinsk

invaliditet minskar med 5 procentenheter per

år från och med 56 år. efter 65 år begränsas

försäkringen och försäkringsbeloppet blir

3 pbb (133 500 kronor) för medicinsk

invaliditet.

olycksfallsförsäkring 17 Medicinsk invaliditet

Ekonomisk invaliditet (upphör vid 55 år)

Försäkringsbelopp 10 pbb, 445 000 kr 20 pbb, 890 000 kr 30 pbb, 1 335 000 kr

Medicinsk invaliditet Från 65 år

Försäkringsbelopp 3 pbb, 133 500 kr

Läke-, rese- & tandskadekostnader Försäkringsbelopp skäliga kostnader merkostnader Försäkringsbelopp 3 pbb, 133 500 kr (från 65 år, 1 pbb, 44 500 kr) Personliga tillhörigheter

Försäkringsbelopp 0,5 pbb, 22 250 kr rehabilitering Försäkringsbelopp 3 pbb, 133 500 kr

Sveda och värk (upphör vid 65 år) enligt skadeståndsrättsliga regler Vanprydande ärr

enligt salusAnsvars tabell

Hälsoombud (upphör vid 65 år)

sjukskrivningsguide som hjälper dig tillbaka till arbetet.

Akut hemstöd, sjukhusvård > 3 dagar (upphör vid 65 år)

Försäkringsbelopp 7,5 % av 1 pbb, 3 338 kr

Livshot (upphör vid 65 år)

Försäkringsbelopp 0,5 pbb, 22 250 kr

Krisstöd dygnet runt – oavsett orsak (upphör vid 65 år)

tillgång till psykolog via telefon 365 dygn/år Krisförsäkring (upphör vid 65 år)

max 10 behandlingstillfällen

Dödsfall

Försäkringsbelopp 0,5 pbb, 22 250 kr

om du blir så svårt skadad i ett olycksfall att du får en bestående nedsatt funktionsförmåga, medicinsk invaliditet, kan ersättning lämnas från försäkringen.

om skadan påverkar din framtida arbetsförmåga, ekonomisk invaliditet, kan du få kompensation för det. ersättning ges för den typ av invaliditet som ger den högsta ersättningen.

Försäkringen ersätter läke-, rese- och tandskade- kostnader som uppkommer till följd av olycksfallet.

Du kan även få ersättning för andra merkostnader om du under sjuktiden behöver anlita någon för att t ex rasta hunden, passa barnen eller städa i ditt hem.

Personliga tillhörigheter som t ex cykelhjälm och kläder som skadas i samband med olyckstillfället ersätts också. om olycksfallsskadan medför behov av rehabilitering står vi även för den kostnaden.

Under den akuta behandlings- och läkningstiden ingår ersättning för sveda och värk. om du efter avslutad behandling får vanprydande ärr kan du även få ersättning för detta.

Hälsoombuden fungerar som ett stöd för att påskynda rehabiliteringen efter ett olycksfall. De blir din guide genom sjukskrivningen och hjälper dig att ta reda på dina rättigheter och skyldigheter för att du så snabbt som möjligt ska komma tillbaka igen till arbetet efter en sjukskrivning.

vid olycksfall som är så allvarligt att du blir inlagd på sjukhus i minst tre sammanhängande dygn, kan du få akut hemstöd. ersättningen betalas ut som ett engångsbelopp och kan användas för att täcka extra kostnader som t.ex. städhjälp efter sjukhusvistelsen.

vid olycksfallsskada där du tvingas ligga på intensivvårdsavdelning, IvA, i minst fyra samman- hängande dygn under livshot, utgår ersättning med ett halvt prisbasbelopp.

genom försäkringen får du tillgång till krisstöd, jourhavande psykolog, dygnet runt över telefon. Du kan även få korttidsterapi, krisförsäkring, upp till 10 behandlingstillfällen om t ex någon nära anhörig avlider eller om du själv råkar ut för ett olycksfall.

om du avlider på grund av olycksfallet utbetalas ett dödsfallsbelopp till dödsboet som en begravnings- hjälp.

DET Här InGår I OLYcKSFALLSFörSäKrInGEn:

18 olycksfallsförsäkring

räkneexempel ersättning.

Göran, 29 år, tecknar en Olycksfallsförsäkring på 30 pbb (1 335 000 kronor).

Göran råkar ut för en skidolycka. Han ådrar sig en nackskada som kräver operation. Göran får tillbringa 10 dagar på sjukhus. I samband med olyckan förstörs även hans skidkläder. Trots rehabiliteringsåtgärder har Göran tre år efter olyckan inte blivit återställd i nacken

Han har fått en ekonomisk invaliditets- grad, bestående arbetsoförmåga, som bedöms till 50 % och hans medicinska invaliditetsgrad, bestående funktions- nedsättning, bedöms till 25 %. Ersättning ges endast för en typ av invaliditet, den som ger högst ersättning. I detta fall får göran ersättning för ekonomisk invaliditet.

Ersättning beräknas enligt följande:

försäkringsbelopp: 30 pbb x 44 500 kr =

1 335 000 kr. den ekonomiska invaliditets- graden ersätts med 50 % x 1 335 000 kr

= 667 500 kr. rehabiliteringskostnader, 12 000 kr. Akut hemstöd, 3 338 kr. Läke- och resekostnader enligt kvitto, 1 200 kr.

Skidkläder, 2 500 kr. Sveda och värk för sju veckor under den akuta läkningstiden, 3 500 kr. Den totala ersättningen från försäkringen blir 690 038 kr.

OLYcKSFALLSFörSäKrInG. PrEMIE PEr MånAD (år)

Försäkringbelopp 18 – 65 år 65 år +

medicinsk eller ekonomisk invaliditet 10 pbb, 445 000 kr 33 kr (396 kr) - medicinsk eller ekonomisk invaliditet 20 pbb, 890 000 kr 50 kr (600 kr) - medicinsk eller ekonomisk invaliditet 30 pbb, 1 335 000 kr 68 kr (816 kr) -

65+ medicinsk invaliditet 3 pbb, 133 500 kr - 27 kr (324 kr)

Endast medlem!

Endast medlem!

Endast medlem!

Jag är medlem i Tjäns te tandläk arna och vill ansök a om, eller ändr a till, f öljande f örsäkringar:

LIVFÖRSÄKRING PREMIE PER MÅNAD (ÅR)Medlem och Medförsäkrad FörsäkringsbeloppMedlem 18-64 år Medförsäkrad 18-64 år 6 pbb, 267 000 kr 33 kr ( 396 kr) 33 kr ( 396 kr) 10 pbb, 445 000 kr 55 kr ( 660 kr) 55 kr ( 660 kr) 15 pbb, 667 500 kr 82 kr ( 984 kr) 82 kr ( 984 kr)20 pbb, 890 000 kr 110 kr (1 320 kr) 110 kr (1 320 kr) 25 pbb, 1 112 500 kr 137 kr (1 644 kr) 137 kr (1 644 kr)

Rätt till optionshöjning ges vid till exempel äktenskap eller barnfödsel (gäller upp till 55 år)

Optionshöjning. Ange vilken händelse _______________________________________ Ange datum för händelse __________________________

FRISTÅENDE OMSTÄLLNINGSKAPITAL PREMIE PER MÅNAD (ÅR)Medlem och MedförsäkradFörsäkringsbelopp Medlem Medförsäkrad 6 pbb, 267 000 kr 10 kr (120 kr) 10 kr (120 kr) 10 pbb, 445 000 kr 17 kr (204 kr) 17 kr (204 kr) 15 pbb, 667 500 kr 26 kr (312 kr) 26 kr (312 kr)20 pbb, 890 000 kr 34 kr (408 kr) 34 kr (408 kr) 25 pbb, 1 112 500 kr 43 kr (516 kr) 43 kr (516 kr)

SJUKFÖRSÄKRING 3 MÅN KARENS/OMSTÄLLNINGSKAPITAL*PREMIE PER MÅNAD (ÅR)Kan endast tecknas av medlem (*36 mån karens) TILLÄGGSFÖRSÄKRINGLöneintervall/mån Försäkringsbelopp Sjukförsäkring 12 mån Sjukförsäkring 48 mån Omställningskapital Under 14 499 kr 700 kr/mån 8 kr ( 96 kr) 21 kr ( 252 kr) 11 kr (132 kr)14 500 – 19 999 kr 1 200 kr/mån 14 kr (168 kr) 35 kr ( 420 kr) 19 kr (228 kr)20 000 – 24 999 kr 1 400 kr/mån 16 kr (192 kr) 41 kr ( 492 kr) 22 kr (264 kr)25 000 – 32 999 kr 1 800 kr/mån 21 kr (252 kr) 53 kr ( 636 kr) 29 kr (348 kr)33 000 – 39 999 kr 2 100 kr/mån 24 kr (288 kr) 62 kr ( 744 kr) 33 kr (396 kr)40 000 – 49 999 kr 2 800 kr/mån 32 kr (384 kr) 83 kr ( 996 kr) 44 kr (528 kr)Över 50 000 kr 3 500 kr/mån 40 kr (480 kr) 103 kr (1 236 kr) 55 kr (660 kr)

SJUKFÖRSÄKRING 12 MÅN KARENS/OMSTÄLLNINGSKAPITAL*PREMIE PER MÅNAD (ÅR)Kan endast tecknas av medlem (*36 mån karens) TILLÄGGSFÖRSÄKRINGLöneintervall/mån Försäkringsbelopp Sjukförsäkring 12 mån Sjukförsäkring 48 mån OmställningskapitalUnder 14 499 kr 700 kr/mån 6 kr ( 72 kr) 17 kr ( 204 kr) 11 kr (132 kr)20 000 – 19 999 kr 1 200 kr/mån 11 kr (132 kr) 29 kr ( 348 kr) 19 kr (228 kr)20 000 – 24 999 kr 1 400 kr/mån 12 kr (144 kr) 34 kr ( 408 kr) 22 kr (264 kr)25 000 – 32 999 kr 1 800 kr/mån 16 kr (192 kr) 44 kr ( 528 kr) 29 kr (348 kr)33 000 – 39 999 kr 2 100 kr/mån 18 kr (216 kr) 51 kr ( 612 kr) 33 kr (396 kr)40 000 – 49 999 kr 2 800 kr/mån 25 kr (300 kr) 68 kr ( 816 kr) 44 kr (528 kr)Över 50 000 kr 3 500 kr/mån 31 kr (372 kr) 85 kr (1 020 kr) 55 kr (660 kr)

Optionshöjning (upp till 55 år). Min nya månadslön ________________________ Gäller fr o m __________________________ Byte av tjänst Ja Nej

OLYCKSFALLSFÖRSÄKRING PREMIE PER MÅNAD (ÅR) för Medlem och Medförsäkrad Försäkringsbelopp Medlem Medförsäkrad 18-64 år 10 pbb, 445 000 kr 33 kr (396 kr) 33 kr (396 kr)20 pbb, 890 000 kr 50 kr (600 kr) 50 kr (600 kr)30 pbb, 1 335 000 kr 68 kr (816 kr) 68 kr (618 kr)

BARNFÖRSÄKRING SJUK- OCH OLYCKSFALL 0-25 ÅRPREMIE PER MÅNAD (ÅR)Medlem Medicinsk invaliditet Förvärvsmässig månadsersättning Försäkringsbelopp 10 pbb, 445 000 kr 801 kr/mån 60 kr ( 720 kr) 20 pbb, 890 000 kr 1 602 kr/mån 89 kr (1 068 kr) 30 pbb, 1 335 000 kr 2 403 kr/mån 119 kr (1 428 kr)

KRITISK SJUKDOM PREMIE PER MÅNAD (år). Kan endast tecknas av Medlem Försäkringsbelopp Medlem 18-30 år Medlem 31-40 år Medlem 41-50 år Medlem 51-55 år 5 pbb, 222 500 kr 16 kr (192 kr) 32 kr (384 kr) 81 kr ( 972 kr) 184 kr (2 208 kr)10 pbb, 445 000 kr 32 kr (384 kr) 64 kr (768 kr) 162 kr (1 944 kr) 369 kr (4 428 kr)Ladda ner Stor Hälsodeklaration för Gruppförsäkring från www.salusansvar.se/tt eller beställ den på telefon 0770-78 20 00.

SJUKVÅRD DIREKT PLUS PREMIE PER MÅNAD (ÅR)Kan endast nytecknas före 65 års ålder. Försäkringsbelopp Medlem Medförsäkrad Obegränsat 219 kr (2 628 kr) 219 kr (2 628 kr)

N A KA SÖ

O N

CH Ä H

LS O

EK D

LA R

IO AT

N

FÖ R

G R

PP U

- FÖ

SÄ R

IN KR

G

KO M

IH Å G A T

T

FY LL A I H Ä LS O - D EK LA R AT IO

U A IV KR S CH O EN N

A ID KS A B PÅ ER D N

! N

Riv loss, fyll i och skicka din ansökan till: SalusAnsvar, 110 01 Stockholm. 1. Märk kuvertet ”Frisvar Personförsäkring” – inget frimärke behövs.2.

GÖR S Å HÄR ››

Välkommen till entryggare vardag!3.

VÄLJ HUR DU VILL BETALA DINA FÖRSÄKRINGAROm din årspremie understiger 200 kr per år kommer premien faktureras vid ett och samma tillfälle. Årspremie mellan 201-400 kr kan betalas per halvår eller helår.

Autogiro månadsvis halvår helår Bankkonto nr: Clearingnr: _____________________________________________________________________Med inbetalningskort kvartal halvår helår Kontonr: ____________________________________________________________________________

PERSONUPPGIFTER

Namn medlem _________________________________________________________________________Personnummer medlem ______________________________________________________________

Namn medförsäkrad ____________________________________________________________________Personnummer medförsäkrad _________________________________________________________

Adress ________________________________________________________________________________Postnummer och ort __________________________________________________________________

Telefonnummer inkl. riktnummer __________________________________________________________Mobilnummer _______________________________________________________________________

E-post ________________________________________________________________________________

För att kunna teckna en försäkring krävs att du är fullt arbetsför, det vill säga att fråga 1 besvaras med ett ”Ja”. För ansökan av de fl esta försäkringarna ska Hälsodeklaration för Gruppförsäkring fyllas i. För ansökan av Sjukvård Direkt PLUS, Olycksfallsförsäkring samt Nyttjande av optionsrätt räcker det att fylla i Förenklad Hälsodeklaration för Gruppförsäkring. Det innebär att endast fråga 1 behöver besvaras. Vid ansökan av Kritisk sjukdom behövs en Stor Hälsodeklaration för Gruppförsäkring fyllas i. Du kan enkelt ladda ner ansökan från www.salusansvar.se/tt eller beställa den via SalusAnsvars Kundcenter, telefon 0770-78 20 00. Du kan även beställa den genom att skicka in ansökan. Defi nition av Fullt arbetsför:För att anses som fullt arbetsför ska du kunna fullgöra ditt vanliga arbete utan inskränkningar. Du får inte uppbära sjuklön från arbetsgivaren eller ersättning från försäkringskassan (sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjuk-/aktivitetsersättning – även vilande eller tidsbegränsad, handikappersättning eller annan liknande ersättning). Du får heller inte ha särskilt anpassat arbete eller lönebidragsanställning. . Förenklad Hälsodeklaration för Gruppförsäkring innebär att endast fråga 1 behöver besvarasMedlem Medförsäkrad 1. Är du fullt arbetsför? Förenklad Hälsodeklaration för GruppförsäkringJa Nej Ja Nej 2. Behandlas eller kontrolleras du för sjukdom, skada, handikapp, symtom eller besvär? Använder du något läkemedel (receptbelagt eller inte receptbelagt)? Ja Nej Ja Nej 3. Har du under de senaste tre åren vårdats, behandlats, undersökts på sjukhus, vårdcentral eller annan vårdinrättning eller i övrigt anlitat läkare eller annan vårdpersonal t ex psykolog, sjukgymnast eller naprapat? Ja Nej Ja Nej 4. Har du under de senaste tre åren varit helt eller delvis sjukskriven mer än 14 dagar i följd? Ja Nej Ja Nej 5. Längd och vikt _______cm ______kg _______cm ______kg Om du svarat ”Ja” ovan på någon av frågorna 2-4,lämna kompletterande upplysningar nedan. Samtliga sjukdomar, skador, symtom, handikapp och undersökningar ska uppges, samt sjuk- skrivningar mer än 14 dagar i följd. Skriv bilaga om mer utrymme behövs men glöm inte att skriva namn, namnteckning, personnummer och datum. Vilken sjukdom, skada, symtom, besvär eller handikapp gäller det? Medlem __________________________________________________________________________ Medförsäkrad ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Vilken undersökning/utredning har gjorts och vad visade den? Medlem __________________________________________________________________________ Medförsäkrad ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ När började sjukdomen/besvären och under vilka perioder har du haft symtom/besvär? Medlem __________________________________________________________________________ Medförsäkrad ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Under vilka tidsperioder har du varit helt eller delvis sjukskriven p g a angiven åkomma? Medlem __________________________________________________________________________ Medförsäkrad ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Vilken läkare/vårdgivare/vårdinrättning har du anlitat? Uppge läkarens, vårdgivarens namn och adress, sjukhus, klinik, avdelning etc. Medlem __________________________________________________________________________ Medförsäkrad ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Vilken vård och behandling har du fått? Operation, medicinering, sjukgymnastik etc. Medlem __________________________________________________________________________ Medförsäkrad ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Är du numera helt återställd och utan besvär eller symtom? Om ”Ja” sedan när? Om inte, vilka följder, besvär eller symtom kvarstår? Medlem __________________________________________________________________________ Medförsäkrad ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Personuppgiftslagen (PUL) SalusAnsvar är personuppgiftsansvarig enligt Personuppgiftslagen för behandling av lämnade och inhämtade personuppgifter. SalusAnsvar behandlar person- uppgifter på det sätt som PuL och SalusAnsvars etiska regler kräver, för de ändamål som anges i förköpsinformationen. Du har rätt att få ut information om vilka personuppgifter SalusAnsvar har om dig. Du har också rätt att begära rättelse av felaktiga personuppgifter. Jag har fyllt i hälsodeklarationen. De uppgifter som jag lämnat i denna ansökan ska ligga till grund för försäkringsavtalet samt riskbedömning. Jag är medveten om att oriktiga eller ofull- ständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. Riskbedömning kan komma att utföras av bolagets anlitade återförsäkringsbolag. Jag medger att de lämnade uppgifterna om mitt hälsotillstånd får delges till det av SalusAnsvar anlitade återförsäkringsbolaget. Jag medger att mina personuppgifter får behandlas enligt Personuppgiftslagen. Jag bekräftar att jag i samband med denna an- sökan tagit del av förköpsinformationen. Jag har tagit del av och reglerna för autogiro och medger nedan att jag godkänner överföring av pengar från kontot enligt denna ansökan till SalusAnsvar. Ort och datum Underskrift Medlem _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Ort och datum Underskrift Medförsäkrad _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Försäkringsbolagets noteringar GM G A MF G A Datum ________________ Sign________________ Kundnr________________ Agentnummer____________________

Hälsodeklar ation f ör Grupp försäkring » V ill d u h a h jä lp ? R in g o ss s å g år v i i ge no m di n f ör sä kr in g ti lls amm an s i l ugn o ch r o.

Jessica Löfstrand, SalusAnsvar Kundcenter 0770-78 20 00

För att kunna teckna en försäkring krävs att du är fullt arbetsför, det vill säga att fråga 1 besvaras med ett ”Ja”. För ansökan av de fl esta försäkringarna ska Hälsodeklaration för Gruppförsäkring fyllas i. För ansökan av Sjukvård Direkt PLUS, Olycksfallsförsäkring samt Nyttjande av optionsrätt räcker det att fylla i Förenklad Hälsodeklaration för Gruppförsäkring. Det innebär att endast fråga 1 behöver besvaras. Vid ansökan av Kritisk sjukdom behövs en Stor Hälsodeklaration för Gruppförsäkring fyllas i. Du kan enkelt ladda ner ansökan från www.salusansvar.se/tt eller beställa den via SalusAnsvars Kundcenter, telefon 0770-78 20 00. Du kan även beställa den genom att skicka in ansökan. Defi nition av Fullt arbetsför:För att anses som fullt arbetsför ska du kunna fullgöra ditt vanliga arbete utan inskränkningar. Du får inte uppbära sjuklön från arbetsgivaren eller ersättning från försäkringskassan (sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjuk-/aktivitetsersättning – även vilande eller tidsbegränsad, handikappersättning eller annan liknande ersättning). Du får heller inte ha särskilt anpassat arbete eller lönebidragsanställning. . Förenklad Hälsodeklaration för Gruppförsäkring innebär att endast fråga 1 behöver besvarasMedlem Medförsäkrad 1. Är du fullt arbetsför? Förenklad Hälsodeklaration för GruppförsäkringJa Nej Ja Nej 2. Behandlas eller kontrolleras du för sjukdom, skada, handikapp, symtom eller besvär? Använder du något läkemedel (receptbelagt eller inte receptbelagt)? Ja Nej Ja Nej 3. Har du under de senaste tre åren vårdats, behandlats, undersökts på sjukhus, vårdcentral eller annan vårdinrättning eller i övrigt anlitat läkare eller annan vårdpersonal t ex psykolog, sjukgymnast eller naprapat? Ja Nej Ja Nej 4. Har du under de senaste tre åren varit helt eller delvis sjukskriven mer än 14 dagar i följd? Ja Nej Ja Nej 5. Längd och vikt _______cm ______kg _______cm ______kg Om du svarat ”Ja” ovan på någon av frågorna 2-4,lämna kompletterande upplysningar nedan. Samtliga sjukdomar, skador, symtom, handikapp och undersökningar ska uppges, samt sjuk- skrivningar mer än 14 dagar i följd. Skriv bilaga om mer utrymme behövs men glöm inte att skriva namn, namnteckning, personnummer och datum. Vilken sjukdom, skada, symtom, besvär eller handikapp gäller det? Medlem __________________________________________________________________________ Medförsäkrad ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Vilken undersökning/utredning har gjorts och vad visade den? Medlem __________________________________________________________________________ Medförsäkrad ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ När började sjukdomen/besvären och under vilka perioder har du haft symtom/besvär? Medlem __________________________________________________________________________ Medförsäkrad ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Under vilka tidsperioder har du varit helt eller delvis sjukskriven p g a angiven åkomma? Medlem __________________________________________________________________________ Medförsäkrad ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Vilken läkare/vårdgivare/vårdinrättning har du anlitat? Uppge läkarens, vårdgivarens namn och adress, sjukhus, klinik, avdelning etc. Medlem __________________________________________________________________________ Medförsäkrad ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Vilken vård och behandling har du fått? Operation, medicinering, sjukgymnastik etc. Medlem __________________________________________________________________________ Medförsäkrad ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Är du numera helt återställd och utan besvär eller symtom? Om ”Ja” sedan när? Om inte, vilka följder, besvär eller symtom kvarstår? Medlem __________________________________________________________________________ Medförsäkrad ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Personuppgiftslagen (PUL) SalusAnsvar är personuppgiftsansvarig enligt Personuppgiftslagen för behandling av lämnade och inhämtade personuppgifter. SalusAnsvar behandlar person- uppgifter på det sätt som PuL och SalusAnsvars etiska regler kräver, för de ändamål som anges i förköpsinformationen. Du har rätt att få ut information om vilka personuppgifter SalusAnsvar har om dig. Du har också rätt att begära rättelse av felaktiga personuppgifter. Jag har fyllt i hälsodeklarationen. De uppgifter som jag lämnat i denna ansökan ska ligga till grund för försäkringsavtalet samt riskbedömning. Jag är medveten om att oriktiga eller ofull- ständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. Riskbedömning kan komma att utföras av bolagets anlitade återförsäkringsbolag. Jag medger att de lämnade uppgifterna om mitt hälsotillstånd får delges till det av SalusAnsvar anlitade återförsäkringsbolaget. Jag medger att mina personuppgifter får behandlas enligt Personuppgiftslagen. Jag bekräftar att jag i samband med denna an- sökan tagit del av förköpsinformationen. Jag har tagit del av och reglerna för autogiro och medger nedan att jag godkänner överföring av pengar från kontot enligt denna ansökan till SalusAnsvar. Ort och datum Underskrift Medlem _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Ort och datum Underskrift Medförsäkrad _________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Försäkringsbolagets noteringar GM G A MF G A Datum ________________ Sign________________ Kundnr________________ Agentnummer____________________

Hälsodeklar ation f ör Grupp försäkring » V ill d u h a h jä lp ? R in g o ss s å g år v i i ge no m di n f ör sä kr in g ti lls amm an s i l ugn o ch r o.

Jessica Löfstrand, SalusAnsvar Kundcenter 0770-78 20 00

Endast medlem!

Endast medlem!

Endast medlem!

Jag är medlem i Tjäns te tandläk arna och vill ansök a om, eller ändr a till, f öljande f örsäkringar:

LIVFÖRSÄKRING PREMIE PER MÅNAD (ÅR)Medlem och Medförsäkrad FörsäkringsbeloppMedlem 18-64 år Medförsäkrad 18-64 år 6 pbb, 267 000 kr 33 kr ( 396 kr) 33 kr ( 396 kr) 10 pbb, 445 000 kr 55 kr ( 660 kr) 55 kr ( 660 kr) 15 pbb, 667 500 kr 82 kr ( 984 kr) 82 kr ( 984 kr)20 pbb, 890 000 kr 110 kr (1 320 kr) 110 kr (1 320 kr) 25 pbb, 1 112 500 kr 137 kr (1 644 kr) 137 kr (1 644 kr)

Rätt till optionshöjning ges vid till exempel äktenskap eller barnfödsel (gäller upp till 55 år)

Optionshöjning. Ange vilken händelse _______________________________________ Ange datum för händelse __________________________

FRISTÅENDE OMSTÄLLNINGSKAPITAL PREMIE PER MÅNAD (ÅR)Medlem och MedförsäkradFörsäkringsbelopp Medlem Medförsäkrad 6 pbb, 267 000 kr 10 kr (120 kr) 10 kr (120 kr) 10 pbb, 445 000 kr 17 kr (204 kr) 17 kr (204 kr) 15 pbb, 667 500 kr 26 kr (312 kr) 26 kr (312 kr)20 pbb, 890 000 kr 34 kr (408 kr) 34 kr (408 kr) 25 pbb, 1 112 500 kr 43 kr (516 kr) 43 kr (516 kr)

SJUKFÖRSÄKRING 3 MÅN KARENS/OMSTÄLLNINGSKAPITAL*PREMIE PER MÅNAD (ÅR)Kan endast tecknas av medlem (*36 mån karens) TILLÄGGSFÖRSÄKRINGLöneintervall/mån Försäkringsbelopp Sjukförsäkring 12 mån Sjukförsäkring 48 mån Omställningskapital Under 14 499 kr 700 kr/mån 8 kr ( 96 kr) 21 kr ( 252 kr) 11 kr (132 kr)14 500 – 19 999 kr 1 200 kr/mån 14 kr (168 kr) 35 kr ( 420 kr) 19 kr (228 kr)20 000 – 24 999 kr 1 400 kr/mån 16 kr (192 kr) 41 kr ( 492 kr) 22 kr (264 kr)25 000 – 32 999 kr 1 800 kr/mån 21 kr (252 kr) 53 kr ( 636 kr) 29 kr (348 kr)33 000 – 39 999 kr 2 100 kr/mån 24 kr (288 kr) 62 kr ( 744 kr) 33 kr (396 kr)40 000 – 49 999 kr 2 800 kr/mån 32 kr (384 kr) 83 kr ( 996 kr) 44 kr (528 kr)Över 50 000 kr 3 500 kr/mån 40 kr (480 kr) 103 kr (1 236 kr) 55 kr (660 kr)

SJUKFÖRSÄKRING 12 MÅN KARENS/OMSTÄLLNINGSKAPITAL*PREMIE PER MÅNAD (ÅR)Kan endast tecknas av medlem (*36 mån karens) TILLÄGGSFÖRSÄKRINGLöneintervall/mån Försäkringsbelopp Sjukförsäkring 12 mån Sjukförsäkring 48 mån OmställningskapitalUnder 14 499 kr 700 kr/mån 6 kr ( 72 kr) 17 kr ( 204 kr) 11 kr (132 kr)20 000 – 19 999 kr 1 200 kr/mån 11 kr (132 kr) 29 kr ( 348 kr) 19 kr (228 kr)20 000 – 24 999 kr 1 400 kr/mån 12 kr (144 kr) 34 kr ( 408 kr) 22 kr (264 kr)25 000 – 32 999 kr 1 800 kr/mån 16 kr (192 kr) 44 kr ( 528 kr) 29 kr (348 kr)33 000 – 39 999 kr 2 100 kr/mån 18 kr (216 kr) 51 kr ( 612 kr) 33 kr (396 kr)40 000 – 49 999 kr 2 800 kr/mån 25 kr (300 kr) 68 kr ( 816 kr) 44 kr (528 kr)Över 50 000 kr 3 500 kr/mån 31 kr (372 kr) 85 kr (1 020 kr) 55 kr (660 kr)

Optionshöjning (upp till 55 år). Min nya månadslön ________________________ Gäller fr o m __________________________ Byte av tjänst Ja Nej

OLYCKSFALLSFÖRSÄKRING PREMIE PER MÅNAD (ÅR) för Medlem och Medförsäkrad Försäkringsbelopp Medlem Medförsäkrad 18-64 år 10 pbb, 445 000 kr 33 kr (396 kr) 33 kr (396 kr)20 pbb, 890 000 kr 50 kr (600 kr) 50 kr (600 kr)30 pbb, 1 335 000 kr 68 kr (816 kr) 68 kr (618 kr)

BARNFÖRSÄKRING SJUK- OCH OLYCKSFALL 0-25 ÅRPREMIE PER MÅNAD (ÅR)Medlem Medicinsk invaliditet Förvärvsmässig månadsersättning Försäkringsbelopp 10 pbb, 445 000 kr 801 kr/mån 60 kr ( 720 kr) 20 pbb, 890 000 kr 1 602 kr/mån 89 kr (1 068 kr) 30 pbb, 1 335 000 kr 2 403 kr/mån 119 kr (1 428 kr)

KRITISK SJUKDOM PREMIE PER MÅNAD (år). Kan endast tecknas av Medlem Försäkringsbelopp Medlem 18-30 år Medlem 31-40 år Medlem 41-50 år Medlem 51-55 år 5 pbb, 222 500 kr 16 kr (192 kr) 32 kr (384 kr) 81 kr ( 972 kr) 184 kr (2 208 kr)10 pbb, 445 000 kr 32 kr (384 kr) 64 kr (768 kr) 162 kr (1 944 kr) 369 kr (4 428 kr)Ladda ner Stor Hälsodeklaration för Gruppförsäkring från www.salusansvar.se/tt eller beställ den på telefon 0770-78 20 00.

SJUKVÅRD DIREKT PLUS PREMIE PER MÅNAD (ÅR)Kan endast nytecknas före 65 års ålder. Försäkringsbelopp Medlem Medförsäkrad Obegränsat 219 kr (2 628 kr) 219 kr (2 628 kr)

N A KA SÖ

O N

CH Ä H

LS O

EK D

LA R

IO AT

N

FÖ R

G R

PP U

- FÖ

SÄ R

IN KR

G

KO M

IH Å G A T

T

FY LL A I H Ä LS O - D EK LA R AT IO

U A IV KR S CH O EN N

A ID KS A B PÅ ER D N

! N

Riv loss, fyll i och skicka din ansökan till: SalusAnsvar, 110 01 Stockholm. 1. Märk kuvertet ”Frisvar Personförsäkring” – inget frimärke behövs. 2.

GÖR S Å HÄR ››

Välkommen till entryggare vardag! 3.

VÄLJ HUR DU VILL BETALA DINA FÖRSÄKRINGAROm din årspremie understiger 200 kr per år kommer premien faktureras vid ett och samma tillfälle. Årspremie mellan 201-400 kr kan betalas per halvår eller helår.

Autogiro månadsvis halvår helår Bankkonto nr: Clearingnr: _____________________________________________________________________Med inbetalningskort kvartal halvår helår Kontonr: ____________________________________________________________________________

PERSONUPPGIFTER

Namn medlem _________________________________________________________________________Personnummer medlem ______________________________________________________________

Namn medförsäkrad ____________________________________________________________________Personnummer medförsäkrad _________________________________________________________

Adress ________________________________________________________________________________Postnummer och ort __________________________________________________________________

Telefonnummer inkl. riktnummer __________________________________________________________Mobilnummer _______________________________________________________________________

E-post ________________________________________________________________________________

olycksfallsförsäkring 23 precis som andra försäkringar har försäkringen

några viktiga begränsningar och undantag.

» med olycksfallsskada avses inte:

• kroppsskada som uppkommit genom överan- strängning, sträckning, ensidiga rörelser, förslitningsskada eller sjukliga förändringar, smitta av bakterie eller virus oavsett orsak till smitta, eller förgiftning genom intagande av mat och dryck

• överkänslighetsreaktion eller allergi

• skada som uppkommit genom användning av medicinska preparat, ingrepp, behandling eller undersökning som inte föranletts av olycksfalls- skada som omfattas av denna försäkring

• om den försäkrades hälsotillstånd försämrats beroende på kroppsfel, som antingen fanns vid olycksfallet eller som tillstött senare utan samband med olycksfallsskadan. med kroppsfel avses i detta sammanhang sjukdom, åldersför- ändringar, sjukliga förändringar, lyte eller men.

Undantaget tillämpas även om symtom inte tidigare visat sig på dessa tillstånd.

» Försäkringen ersätter inte:

• kostnader utanför Norden, dock lämnas ersättning för kostnader som uppstått i sverige efter olycksfallsskada utomlands

• privat läkar- eller tandvård

• privata operationer och därmed sammanhäng- ande kostnader

• tandskada på grund av tuggning eller bitning

• förlorad arbetsinkomst

• sjukdom

• skada som inte krävt läkarbehandling

• kostnader som kan ersättas från annat håll, t ex från kommun, landsting, annan försäkring, enligt lag eller kollektivavtal.

• kostnader för till exempel cykel vid cykelolycka eller specifik sport/skyddsutrustning.

rätten till ersättning för ekonomisk invaliditet ska ha uppkommit inom 10 år från olycksfallet, dock innan du har fyllt 60 år.

För allmänna begränsningar och undantag som gäller för alla våra försäkringar, läs längre fram i broschyren på sidan 34.

OLYcKSFALLSFörSäKrInG – BEGränSnInGAr OcH UnDAnTAG:

24 Barnförsäkring sjuk och olycksfall 0-25 år

Barnförsäkring sjuk och olycksfall 0-25 år

vi på salusAnsvar bryr oss om barn. om du är förälder förstår vi att du också gör det. många föräldrar tar för givet att just deras barn kommer att kunna försörja sig när de blir vuxna och vill slippa oroa sig för att barnen ska drabbas av en olycka eller sjukdom som gör livet tufft för dem. Det är precis det som du kan göra efter du har tecknat denna försäkring för dem.

Vem kan teckna försäkringen

endast en försäkring tecknas för samtliga barn i familjen. Försäkringen tecknas innan barnen fyller 18 år och gäller tills de fyllt 25 år. efter 25 har barnet möjlighet att teckna en olycksfallsförsäkring på upp till 20 pbb (890 000 kronor) och Livförsäkring på 0,5 pbb (22 250 kronor) utan hälsodeklaration.

eftersom du aldrig anger barnets person- nummer när du ansöker om försäkringen vet vi inte hur gammalt ditt barn är. Därför är det viktigt att du själv kontaktar salusAnsvar och säger upp försäkringen när ditt yngsta barn fyller 25 år.

.

Ersättning vid både sjukdom och olycksfall om ditt barns sjukdom eller olycksfall leder till en nedsatt funktionsförmåga, medicinsk invaliditet, beräknas ersättningen utifrån det försäkringsbelopp som du väljer när du tecknar försäkringen och den fastställda invaliditetsgraden. Utöver detta kan en förvärvsmässig månadsersättning utbetalas varje månad från 19 - 65 år. Förutsättningen är att Försäkringskassan, på grund av sjukdo- men eller olycksfallet, godkänt aktivitet- eller sjukersättning till minst 50% under försäk- ringstiden. Utbetalning sker så länge ett sådant beslut gäller.

Det bästa med försäkringen:

»

Ingen hälsodeklaration

»

En premie för alla barn i familjen

»

Ersätter medicinsk invalidtet

»

gäller dygnet runt

»

Kan ge förvärvsmässig månadsersättning

Barnförsäkring sjuk och olycksfall 0-25 år 25 Medicinsk invaliditet

Försäkringsbelopp 10 pbb, 445 000 kr 20 pbb, 890 000 kr 30 pbb, 1 335 000 kr

Förvärvsmässig månadsersättning Försäkringsbelopp 10 pbb 1,8 % av 1 pbb

= 801 kr/månad 20 pbb 3,6 % av 1 pbb

= 1 602 kr/månad 30 pbb 5,4 % av 1 pbb

= 2 403 kr/månad

Läke-, rese- & tandskadekostnader (endast vid olycksfall mot kvitto) Försäkringsbelopp skäliga kostnader Merkostnader (endast vid olycksfall mot kvitto) Försäkringsbelopp 3 pbb, 133 500 kr Personliga tillhörigheter (endast vid olycksfall) Försäkringsbelopp 0,5 pbb, 22 250 kr rehabilitering (endast vid olycksfall) Försäkringsbelopp 3 pbb, 133 500 kr

Sveda och värk, (från 18 år, endast vid olycksfall) enligt skadeståndsrättsliga regler

Vanprydande ärr (endast vid olycksfall) enligt salusAnsvars tabell

Akut hemstöd, sjukhusvård > 3 dagar (endast vid olycksfall)

Försäkringsbelopp 7,5% av 1 pbb, 3 338 kr

Livshot Intensivvård, vård på IVA >4 dygn (från 6-månadersdagen)

Försäkringsbelopp 0,5 pbb, 22 250 kr

Vårdkostnadsbidrag, max 3 år

Försäkringsbelopp 1 pbb/år, 44 500 kr

Ersättning vid sjukhusvård, upp till 365 dygn (från 6-månadersdagen)

Försäkringsbelopp 100 kr/dygn

om barnet blir så svårt skadat i ett olycksfall eller av en sjukdom att det får en bestående nedsatt funktionsförmåga, medicinsk invaliditet, lämnas ersättning från försäkringen.

om skadan dessutom påverkar den framtida arbetsförmågan och barnet beviljas minst 50 % aktivitetsersättning, utbetalas även en månatlig ersättning, förvärvsmässig månadsersättning, som kan vara upp till 2 403 kr (vid 100 % arbetsoförmåga).

Försäkringen ersätter läke-, rese- och tandskade- kostnader som uppkommer till följd av olycksfall.

ersättning lämnas även för merkostnader som uppstår om barnet under sjuktiden t.ex. behöver anlita någon för att utföra en syssla som barnet normalt gör, t.ex.

tränar en idrottsgrupp. Personliga tillhörigheter som t.ex. cykelhjälm och kläder som skadas i samband med olyckstillfället ersätts också. medför olycksfallsskadan rehabilitering betalar vi även eventuella kostnader..

Under den akuta behandlings- och läkningstiden ingår ersättning för sveda och värk. om barnet efter avslutad behandling får vanprydande ärr kan ersättning ges för detta.

vid olycksfall som är så allvarligt att barnet blir inlagd på sjukhus i minst tre sammanhängande dygn, kan barnet få akut hemstöd.

ersättningen utbetalas om barnet från sex månaders ålder på grund av sjukdom eller olycksfall tvingas ligga på intensivvårdsavdelning, IvA, i minst fyra sammanhängade dygn under livshot. ersättning betalas med ett halvt pbb.

om ni beviljas vårdbidrag från Försäkringskassan, eller om Försäkringskassan beviljar tillfällig föräldrapen- ning för allvarligt sjukt barn, och vårdbehovet kvarstår under minst 6 månader, ersätter försäkringen Vårdkostnadsbidrag med motsvarande grad månads- vis i efterskott.

Ersättning vid sjukhusvård är 100 kr per dygn.

ersättningen utbetalas om barnet från sex månaders ålder upp till 18 års ålder blir intaget på sjukhus under minst tre dygn i följd. ersättningen betalas då från inskrivningsdagen. För samma sjukdom eller olycksfall kan ersättning betalas i upp till 365 dagar.

DET Här InGår I BArnFörSäKrInG SjUK- OcH OLYcKSFALL 0-25 år:

26 Barnförsäkring sjuk och olycksfall 0-25 år precis som andra försäkringar har försäkringen några viktiga begränsningar och undantag.

» Barn födda utanför norden omfattas inte av försäkringen förrän barnet varit i sverige minst 1 år och följts upp på BvC eller av barnläkare.

» en förutsättning för rätt till försäkringsersättning är att sjukdom, symtom eller besvär som ligger till grund för ersättningskravet debuterat eller inträffat efter att försäkringen tecknades.

ersättning utgår inte om sjukdom, symtom eller besvär som ligger till grund för ersättningskravet debuterat eller inträffat före försäkringens ikraftträdande, även om diagnosen eller orsaken först kan fastställas sedan försäkringen trätt i kraft.

» vid olycksfall gäller samma begränsningar och undantag som för olycksfallsförsäkring för vuxen, se sidan 26.

» Försäkringen gäller inte för nedanstående uppräknade sjukdomar/sjukdomstillstånd eller för sjukdom som har medicinskt samband med dessa enligt medicinsk erfarenhet:

• blödarsjuka, ICD D66-D68

• endokrina- och ämnesomsättningssjukdomar, ICD e25 e70-e88, (ex rubbningar i könshormonspro- duktionen, cystisk fibros)

• missbildning och kromosomavvikelse, ICD Q00-Q99, (ex missbildningar i organ, deformite- ter i muskler och skelett, Downs syndrom)

• neuropsykiatriska störningar/psykiska sjukdomar, ICD F00-F99, (ex autism, ADHD, psykisk utvecklingsförsening, ångest, depression)

• sjukdomar i ögon/öron, ICD H26.0, H90, H91.3 (ex grå starr, sensioraneural hörselnedsättning)

• sjukdomar inom centrala nerv- och muskelsyste- met, ICD g11-g12, g40-g41, g60, g70-g71, g80 (ex Cp, epilepsi, muskelförtvining)

• infektionssjukdomar, ICD P35, P37, (ex infektioner förvärvade före födseln).

Klassifikationen av ICD-koder finns på socialstyrel- sens hemsida www.sos.se

För allmänna begränsningar och undantag som gäller för alla våra försäkringar, läs längre fram i broschyren på sid 34.

BArnFörSäKrInG – BEGränSnInGAr OcH UnDAnTAG:

Krisstöd dygnet runt – oavsett orsak tillgång till psykolog via telefon 365 dygn/år Krisförsäkring

max 10 behandlingstillfällen

Hälsoombud

sjukskrivningsguide som hjälper barnet tillbaka till skolan/arbetet.

dödsfall

Försäkringsbelopp 0,5 pbb, 22 250 kr

genom försäkringen får barnet tillgång till krisstöd, jourhavande psykolog, dygnet runt över telefon. Barnet kan även få korttidsterapi, krisförsäkring, upp till 10 behandlingstillfällen om t ex någon nära anhörig avlider eller om barnet själv råkar ut för ett olycksfall.

Hälsoombuden fungerar som ett stöd för att påskynda rehabiliteringen efter ett olycksfall eller sjukdom. De blir barnets guide genom sjukskrivningen och hjälper barnet att ta reda på dess rättigheter och skyldigheter för att det så snabbt som möjligt ska komma tillbaka igen till skolan/arbetet.

om barnet avlider på grund av olycksfall eller sjukdom utbetalas ett dödsfallsbelopp till dödsboet som en begravningshjälp.

DET Här InGår I BArnFörSäKrInG SjUK- OcH OLYcKSFALL 0-25 år: