Råd och stöd om amning till nyblivna mammor
- En systematisk litteraturstudie
Advice and support in breastfeeding for new mothers - A systematic literature review
Josefine Gunnestrand Linn Vedin
Fakulteten för hälsa- natur och teknikvetenskap Distriktssköterskeprogrammet
Avancerad nivå 15 hp Handledare: Ingela Leibring
Examinerande lärare: Karin Josefsson Datum: 2020-11-06
Sammanfattning
Titel: Råd och stöd om amning till nyblivna mammor Fakultet: Fakulteten för hälsa- natur och teknikvetenskap Kurs: Examensarbete omvårdnad, 15 hp
Författare: Josefine Gunnestrand och Linn Vedin Handledare: Ingela Leibring
Examinerande lärare: Karin Josefsson Examinator: Karin Josefsson
Sidor: 28
Datum för examination: 2020-10-27
Svenska nyckelord: Amning, distriktssköterska, primärvård, stöd, råd Introduktion: Attityder och kunskap om amning och dess effekter har med tiden förändrats på grund av forskning och utvecklingen av amningsalternativ.
I distriktssköterskans arbete ingår amning vilket innebär att en god kunskapsnivå ska upprätthållas efter lagar och förordningar. Syfte: Var att utifrån litteraturen beskriva råd och stöd som nyblivna mammor får vid amning.
Metod: Systematisk litteraturstudie utifrån Polit och Becks niostegsmodell.
Studien baseras på tio artiklar från Cinahl och Pubmed. Sju kvalitativa, två kvantitativa och en mixad artikel mellan åren 2010-2020. Artiklarna analyserades genom Graneheim och Lundmans kvalitativa innehållsanalys.
Resultat: I analysen framkom tre kategorier: Informativa Praktiska och Emotionella. Konklusion: Varierande information till nyblivna mammor kunde bero på bristande utbildning och påverkan från familjemedlemmar.
Attityden och motivationen hos sjuksköterskan var avgörande för mammors egenvård. Lyhördhet, tid och goda råd stärkte relationen mellan mamma och sjuksköterska som resulterade i en ökad amningsfrekvens och självsäkerhet hos mammor.
Abstract
Title: Advice and support in breastfeeding for new mothers Faculty: Health, Science and Technology
Course: Degree project-nursing 15 ECTS Authors: Josefine Gunnestrand and Linn Vedin Supervisor: Ingela Leibring
Examining teacher: Karin Josefsson Examiner: Karin Josefsson
Pages: 28
Date for the examination: 2020-10-27
Key words: Breast feeding, community health nursing, primary health care, support, advice
Introduction: Attitudes and knowledge about breastfeeding and its effects have changed over time due to research and development of breastfeeding alternatives. The district nurse's work includes breastfeeding. It is required that a good level of knowledge is maintained in accordance with laws and regulations. Aim: The aim based on the literature was to describe the advice and support new mothers get when breastfeeding Method: Systematic literature study based on Polit and Beck's nine-step model. The study is based on ten articles from Cinahl and Pubmed. Seven qualitative, two quantitative and one mixed article between the years 2010-2020. The articles were analyzed through Graneheim and Lundman's qualitative content analysis. Result: The analysis revealed three categories: Informative, Practical and Emotional.
Conclusion: Varying information for new mothers could be due to lack of education and influence from family members. The attitude and motivation of the nurse was crucial for mothers' self-care. Perceptivity, time and good advice strengthened the relationship between mother and nurse which resulted in increased breastfeeding frequency and self-confidence in mothers.
Introduktion ... 5
Amningens historiska utveckling ... 5
Bröstmjölk ... 6
Effekter av amning ... 7
Distriktssköterskans profession ... 7
Lagar och föreskrifter ... 8
Problemformulering ... 9
Syfte ... 9
Metod ... 10
Litteratursökning ... 10
Inklusions- och exklusionskriterier ... 12
Urval och granskning ... 12
Analys ... 12
Forskningsetiska överväganden ... 13
Resultat ... 14
Informativa ... 14
Praktiska ... 15
Emotionella ... 17
Diskussion ... 19
Resultatdiskussion ... 19
Metoddiskussion ... 21
Konklusion ... 23
Fortsatt forskning... 23
Referenser ... 24
Bilaga 1. Artikelmatris
5
Introduktion
Sedan tidernas begynnelse har amningen varit en självklar del av livets gång och kunde resultera i att barnet dog om amningen inte fungerade. Attityder och kunskaper kring amning har med tiden förändrats vilket kan grunda sig i att ny forskning kommit och att det idag finns andra alternativ för amning (Olanders 2013). I distriktssköterskans arbete ingår amning vilket innebär att en god kunskapsnivå ska upprätthållas.
Amningens historiska utveckling
I Europa under 1800-talet betraktades amningen vara betydelsefull för hälsan hos barnet och ammades därför tills det var fram till två års ålder. Under denna tid underhölls barnet vid minsta ljud med hjälp av sång, vaggning, lek eller amning för att behålla barnet nöjd. Attityden runt 1800-talet var således att barnet aldrig skulle nekas det välbehag som amningen medförde.
Dessutom var det ofta familjen som skötte barnet och råden om amning kom vanligtvis från kvinnor nära familjen. Under den tiden var läkarnas uppfattning att amningen borde schemaläggas, vilket kom att bli ett större fokus i början av 1900-talet (Olanders 2013;
Svensson 2010). Samhällets fokus riktades således mer mot vetenskap, hygien, hälsa och barnuppfostran (Svensson 2010).
Under 1930-talet inträffade de första förlossningarna på sjukhus, vilket resulterade i att schemaläggning för amning påbörjades och normaliserades redan från dag ett. Schemaläggning av amning ledde dock till att många kvinnors mjölkproduktion avstannade. Resultatet blev att kvinnan själv fick göra en egen mjölkersättning på komjölk för att mata barnet (Svensson 2010).
Först under 1950-talet började forskare förstå att komjölk och humanmjölk skilde sig vilket gav upphov till framställningen av ersättningsprodukter och nappflaskan. Barnmatsindustrin startade stora reklamkampanjer för att visa upp sina produkter bland annat genom gratisprover.
Detta orsakade i sin tur att kvinnans mjölkbildning avtog och var tvungen att köpa ersättningsprodukter (Olanders 2013). En annan aspekt med ersättningsprodukterna och nappflaskan var att kvinnan kunde frigöra sig och vara mindre bunden till barnet. Till följd av utbudet av nappflaskor och bröstmjölksersättning samt att amningen reglerades sjönk amningsfrekvensen kraftigt över hela världen mellan 1940-talet fram till 1970-talet (Svensson 2010).
I Storbritannien ammades endast några enstaka procent och i USA ammade mindre än 20 procent på 1960-talet. I Sverige i början av 1970-talet var det endast sex procent som ammade sitt barn fram till sexmånadersdagen (Svensson 2010). Under denna tid hade även Norge besvär med en sjunkande amning vilket ledde till att amningshjälpen tog sin form och kom till Sverige år 1973. Syftet med amningshjälpen var att öka amningskunskapen och utbilda inom amningsrådgivning (Olanders 2013). Trots det var det inte förrän 1980-talet som mammorna började sätta ner foten mot de strikta amningsrutinerna och vården på BB började förändras, sjukhusen blev amningsvänliga (Svensson 2010; Walker 2007). Vilket innebar att barnet fick vistas hos mamman och behövde inte längre ammas enligt schema. Pappan fick således en större roll genom ökad delaktighet. Resultatet blev en ökande amning och forskare började förstå att vikten av att barnets behov skulle stå i centrum, det vill säga fri amning och ett samspel mellan barn och mamma (Svensson 2010). Den ökade amningsfrekvensen kan också förklaras med den lag som kom under 70-talet som garanterade mammor att vara föräldralediga i nio månader (Socialstyrelsen 2014). Ytterligare en orsak till att amningsfrekvensen ökade under 70- och 80-talet kan bero på att WHO utförde en internationell kod. I koden nämns bland annat att ingen reklam får göras direkt till mammor eller att gåvor i form av gratisprover skulle lämnas ut till sjukvården (Olanders 2013; Walker 2007). Denna kod upphävdes dock 2008 och ersattes
6
av andra svenska myndigheter. Vidare utformade WHO programmet Tio steg till lyckad amning som lade grunden till att Sverige år 1992 började med amningsvänliga sjukhus (Olanders 2013).
Stegen var avsedda för vårdpersonal och sågs som en kvalitetssäkring för att öka kunskap om amning i syfte att främja och stödja amning (Olanders 2013; Walker 2007). Resultatet blev en ökad amningsfrekvens under 1990-talet och barnen födda i Sverige år 1996 var de som ammats mest sedan 1940-talet (Socialstyrelsen 2017; Olanders 2013).
Under 2000-talet uppmärksammades dock en nedtrappning av amningsfrekvensen delvis på grund av bristande intresse från sjukvården (Olanders 2013). Den minskade amningsfrekvensen i början av 2000-talet kan även förklaras med att WHO:s definition för helamning ändrades 2003. Från att tidigare ha tillåtit smakportioner till att endast godkänna vitaminer, vatten och medicin utöver bröstmjölk (Socialstyrelsen 2014). En annan orsak till minskad amning kan bero på amningshetsen som uppstod under 2000-talet, vilket innebar att kvinnor med amningsproblematik som övergick till flaskmatning inte bemöttes väl i vården eller av samhället. Kvinnorna upplevde att de inte fick tillräckligt med hjälp och gick därför över till ersättningsprodukter. Amningshetsens uppmärksamhet verkar dock inte ha stärkt vårdpersonalens lyhördhet för amningssvårigheter, utan verkade istället ha lett till en ökad rädsla för att bli betraktad som en amningshetsare (Olanders 2013). Idag ses fortsatt en gradvis minskning av amningsfrekvensen och stora regionala skillnader. Vid en jämförelse av sex månaders gamla spädbarn som delvis eller enbart ammades i Sverige mellan åren 1998 och 2017 har amningen sjunkit från cirka 73 procent till 63 procent. Rikets värde år 2017 har dock skattats eftersom uppgifter från tre län saknas (Socialstyrelsen 2017). De regionala skillnaderna för sex månaders spädbarn som ammades enbart eller delvis år 2017 var störst mellan Stockholms län på 68 procent och Gävleborgs län på 58 procent. Inte långt därefter sågs Värmlands län på 61 procent (Socialstyrelsen 2019). Skillnaderna berodde bland annat på utbildningsnivå, ekonomi, kvinnans ålder och boendesituation samt om mamman var förstföderska (Burns et al. 2011; Socialstyrelsen 2014).
Bröstmjölk
Nyblivna föräldrar står inför ett val, att välja bröstmjölk eller ge sitt barn bröstmjölksersättning.
Bröstmjölk ger en skyddande effekt då den innehåller mycket näring, vitaminer och mineraler som i sin tur bygger upp barnets immunsystem. Bröstmjölken innehåller också prebiotika som är bra bakterier för barnets mage som i sin tur minskar risken till förstoppning (Kim & Froh 2012; WHO 2020). Via bröstmjölken får barnet i sig alla vitaminer och näring förutom vitamin D som får ges via orala droppar (Livsmedelsverket 2020). Bröstmjölken är fullt mogen cirka tre till fyra veckor efter att barnet har fötts och anpassar sig ständigt efter barnets behov. Innan den mogna bröstmjölken produceras råmjölk. Denna mjölk bildas precis i slutet av en graviditet och pågår under tre till fem dagar efter födseln och är den viktigaste mjölken. Råmjölken innehåller näringsämnen och immunglobuliner som gör att barnet får en minskad risk för infektioner, 10 till 100 ml per dygn skyddar barnet mot infektioner. Råmjölken innehåller mer proteiner, mineraler, hormoner, tillväxtfaktorer, vitaminer och immunglobuliner än den mogna bröstmjölken. Den mogna bröstmjölken innehåller mer fett och laktos samt har en mindre mängd proteiner och immunoglobuliner. Eftersom barnet fortsatt får en liten mängd proteiner och immunoglobuliner via bröstmjölk fortsätter barnet att skyddas mot infektioner så länge hen ammas (Martin et al. 2016; Rikshandboken 2015a).
7
Effekter av amning
Amning har både för- och nackdelar för mamman, det kan vara rogivande men också orsaka stress (Olanders 2013). Positiva effekter som kan ses om barnet ammas det första året är att risken för atopiskt eksem och infektioner i mag- och tarmkanalen minskar (Kramer et al. 2001).
En tidig amning efter förlossning kan minska risken för spädbarnsdöd (Takahashi et al. 2017).
En annan positiv effekt med amning är att anknytningen mellan barn och mamma stärks (Olanders 2013).
Vid amning kan det uppstå komplikationer som sår och sprickor runt bröstvårtan till exempel sugblåsor. En bröstböld kan då bildas i brösten och kan leda till att den ammande mamman får mastit (Rikshandboken 2015c). Smärtor i samband med amning är en av de vanligaste orsakerna till att mamman väljer att sluta amma (Snowden et al. 2001). Såriga bröstvårtor gör det svårt för mamman att amma då det är smärtsamt (Cable et al. 1997). Orsaker till amningssvårigheter kan också bero på att barnets tungband är förkortat, vilket gör det svårt för barnet att få ett bra suggrepp på bröstet (Dollberg et al. 2014). Andra problem som ammande mammor kan få är mjölkstockning, läckande bröst och känslan av att de har för lite bröstmjölk. Mjölkstockning innebär att brösten blir svullna, hårda, varma och ömmande. Mamman kan då känna sig lätt febrig och det kan vara svårt att amma i samband med detta. Mjölkstockning kan komma några dagar efter förlossningen. Läckande bröst innebär att utdrivningseffekten från båda brösten är igång och att brösten därför kan läcka mjölk i samband med amning eller mellan amningarna.
Känslan av för lite bröstmjölk kan bero på att mamman är osäker i sin amning och tror att barnet får i sig för lite mat (Rikshandboken 2015b). Mammans välbefinnande påverkar amningen, vid en förlossningsdepression kan det orsaka avslutning av amning (Dias & Figueiredo 2015).
Distriktssköterskans profession
I distriktssköterskans kompetens ingår en rad olika kunskapsområden som grundar sig i ett hälsofrämjande förhållningssätt. Dessa delas upp i olika områden som alla syftar till att klargöra kompetensen hos distriktssköterskan. En distriktssköterska kan vara verksam i många olika verksamheter däribland barnhälsovård, primärvård och skolhälsovård där både rådgivning och egen mottagningsverksamhet förekommer (Svensk sjuksköterskeförening 2019).
Distriktsköterskan har stor kunskap om livets gång och om den normala utvecklingen, från barn till äldre. Fördjupad kunskap finns också om de livslånga och vanligaste sjukdomarna och funktionsnedsättningarna hos befolkningen samt dess behandling, rehabilitering eller habilitering. I professionen som distriktssköterska ses ett driv i frågor om utveckling och stora kunskaper om hur olika konstellationer och interaktioner av grupper i alla åldrar påverkar människan. Distriktssköterskan arbetar bland annat med livsstilsförändringar och har ett självständigt och hälsofrämjande arbetssätt med målet att åstadkomma en jämlik hälsa hos hela befolkningen. För att uppnå målet beaktar distriktssköterskan ojämlikheten mellan kön och ålder samt har fördjupade kunskaper om skydds- och friskfaktorer. Distriktssköterskan som ofta är den fasta vårdkontakten för familjer utgår från dess självbestämmande, autonomi, sociokulturella behov och psykosociala förhållanden samt har goda kunskaper om dess påverkan på hälsa. I möten med familjer använder sig distriktssköterskan av ett hälsopedagogiskt förhållningssätt och samtalsmetodik för att kunna motivera, råda och stödja familjen (Svensk sjuksköterskeförening 2019).
I professionen som distriktssköterska används flera olika förhållningssätt som ofta är en kombination av varandra. Ett etiskt förhållningssätt är av stor betydelse eftersom det innebär att respekt visas för barnets autonomi och integritet. Det skapar tillit, trygghet och förtroende till både barnet och familjen. Distriktssköterskan arbetar även personcentrerat, vilket i grunden
8
innebär ett hälsofrämjande förhållningssätt integrerat med omvårdnad och medicinska ställningstaganden. Distriktssköterskan ska vara närvarande, guidande, ärlig, lyhörd, stöttande och bekräftande inför familjens och barnets önskningar samt behov. Detta för att kunna öka familjens förmåga till egenvård och delaktighet men också för att ge en god vård (Svensk sjuksköterskeförening 2019). Vid tillämpning av ett personcentrerat förhållningssätt bildas ett partnerskap mellan distriktssköterskan och familjen (Ekman & Norberg 2013). Det personcentrerade förhållningssättet ger ett ökat välbefinnande hos familjer eftersom de lättare kan strukturera, identifiera och kommunicera sina behov och utifrån det kunna utföra sina prioriteringar (Holliday et al. 2007). En ökad tillfredställelse kan också ses hos familjer när ett personcentrerat förhållningssätt tillämpas (Lewin et al. 2001).
Lagar och föreskrifter
I arbetet som distriktssköterska finns det lagar och föreskrifter att förhålla sig till. Målet med hälso- och sjukvård är att uppnå vård på lika villkor för alla samt uppnå en god hälsa (SFS 2014:821). Ett sätt att främja hälsa på är genom vaccinationer vilket distriktssköterskan får förskriva enligt vaccinationsprogrammet (HSLF-FS 2018:43). I hälso-och sjukvårdslagen (2017:30) benämns det att en god vård kan uppfyllas genom att respektera integriteten och självbestämmandet hos barnet och föräldrarna samt se till att behovet av säkerhet, kontinuitet och trygghet tillgodoses. Vården ska vara lättillgänglig och goda basala hygienrutiner samt god kvalitet ska upprätthållas. Enligt patientlagen (2014:821) ska allas lika värde och individens värdighet respekteras. Distriktssköterskan ska få barnet och föräldrarna delaktiga i vården som ska ske i samråd med dem utifrån dess deras förutsättningar och önskningar.
Enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och barnkonventionen (UNICEF Sverige 2020) ska distriktssköterskan se till barnets bästa. I Sverige är barnkonventionen en lag (SFS 2018:1197) som beskriver barnens mänskliga rättigheter. Ett barn avser personer under 18 år. I konventionen benämns det att det är upp till varje stat att uppfylla avtalet som är uppbyggt på fyra grundläggande principer och utgörs av 54 artiklar. De fyra principerna är att alla barn ska ha samma rättigheter och lika värde, att barnets bästa alltid ska stå i centrum vid de beslut som rör barnet, att alla barn har rätt till utveckling samt liv och att alla barn ska få uttrycka sin uppfattning och att den ska respekteras. I artikel 24 benämns det att hälso- och sjukvård ska tillgodose föräldrarna med information och undervisning om bland annat näringslära och amning (UNICEF Sverige 2020; SFS 2018:1197). Dessutom ska hälso- och sjukvården ge stöd till föräldrarna, vilket kan göras genom föräldrarådgivning eller med familjeplaneringsfrågor (UNICEF Sverige 2020). I Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska distriktssköterskan ta hänsyn till barns behov av stöd, råd och information, speciellt om missförhållanden kan finnas i hemmet. Vid misstanke om att ett barn far illa eller har en risk för att skadas har distriktssköterskan enligt socialtjänstlagen (2001:453) skyldighet att lämna ut uppgifter till Socialtjänsten. Utöver detta finns det enstaka fall som benämns i patientsäkerhetslagen (2010:659) där distriktssköterskan har skyldighet att lämna ut uppgifter. Enligt patientlagen (2014:821) får ingen övrig information om barnet eller familjen avslöjas då tystnadsplikt eller sekretess råder. Information får endast ges om samtycke lämnas. Ett samtycke kan ges antingen muntligt eller skriftligt och kan återkallas av familjen när som helst.
9
Problemformulering
Amningens fördelar diskuteras redan när kvinnan är gravid och fortsätter efter att barnet är fött.
Amning är något varje kvinna väljer att göra och vissa kvinnor kämpar länge med att försöka bibehålla en god amning. Det finns mycket forskning kring amning men inte specifikt om hur distriktssköterskor ska bemöta mamman den första tiden. Vid amningsstart kan kvinnor ha eller få olika besvär men också känna oro eller ha funderingar om amningen fungerar korrekt. En kunskapslucka kan uppstå i distriktssköterskans profession angående amningsrådgivning eftersom specialistutbildningen är bred och amningsarbetet endast påträffas på BVC. Denna litteraturstudie är således viktig för att öka kunskapen hos distriktssköterskan om de stöd och råd som kan ges till den nyblivna mamman i samband med amning. Vidare kan litteraturstudien bidra till att distriktssköterskan ska erhålla en högre nivå på sin rådgivning och stöd.
Syfte
Syftet var att utifrån litteraturen beskriva råd och stöd som nyblivna mammor får vid amning.
10
Metod
För att arbetet ska ge en fördjupning om råd och stöd till nyblivna mammor beträffande amning har systematisk litteraturstudie valts som metod. En systematisk litteraturstudie är en heltäckande vetenskaplig metod som interagerar med forskning om en specifik forskningsfråga.
Datainsamlingen sker därför noggrant och systematiskt inom ämnet för att undvika en partisk granskning och undvika vilseledande eller felaktiga slutsatser (Polit & Beck 2016).
Litteratursökning
I en litteraturstudie sammanställs flera vetenskapliga artiklar utifrån det valda området som författarna valt. Data som är insamlad har kritiskt granskats och analyserats för att sedan kunna sammanställas. En litteraturstudie har en grundförutsättning genom att det är forskning av god kvalité som bildar ett resultat för slutsatser (Forsberg & Wengström 2016). Analysen i denna studie har utgått från niostegsmodellen av Polit och Beck (2016).
Steg ett i niostegsmodellen diskuterade författarna fram syftet. Steg två påbörjade författarna utformningen av sökord och databaser valdes ut till studien, sedan bestämdes en sökstrategi.
Sökorden valdes utifrån syftet av studien (Polit & Beck 2016). Databaserna som författarna använde för att få fram relevanta artiklar till studien var CINAHL och PubMed. CINAHL användes eftersom databasen hade vetenskapliga artiklarna med fokus på omvårdnad. PubMed valdes för att det är en bredare databas som innehåller både medicinskt och omvårdnad (Forsberg & Wengström 2016). I steg tre enligt Polit & Beck (2016) påbörjades sökningarna i de två databaserna. I CINAHL använde författarna sökorden Breast feeding, Community Health Nursing, Nurses och Primary Health Care som var Major Headings [MH]. I PubMed använde författarna sökorden Breast feeding, Nurses, Nurses Community Health och Primary Health Care som var Medical Subject Headings [MeSH] (Polit & Beck 2016). I båda databaserna sökte författarna orden var för sig för att sedan kombineras, se tabell 1. I sökningarna i databaserna användes ordet AND, det användes för att sökningen skulle avgränsas och söka inom det valda områdets syfte (Forsberg & Wengström 2016).
11 Tabell 1. Litteratursökning i Cinahl och PubMed.
Sökning Sökord Antal
träffar
Urval 1 Urval 2 Urval 3 CINAHL
S1 MH ”Breast feeding” 23 084
S2 MH “Community Health Nursing” 27 416
S3 MH “Nurses” 63 379
S4 MH ”Primary Health Care” 63 541
S5 MH ”Nurses, attitudes” 31 417
S6 Advice OR guidance OR help OR information OR support
1 130 127 S7 Difficulties OR challenges OR barriers
OR issues OR struggles OR problems OR complexities
836 287
S1 AND S2 234
S1 AND S2 AND S6 108 5 2 2
S1 AND S2 AND S7 50 2 (1) 0
S3 AND S1 85
S3 AND S1 AND S7 17 3 (1) 2 2
S3 AND S1 AND S6 47 5 (2) 0
S4 AND S1 181 7 1 1
S5 AND S1 113 2 (1) 1 1
PUBMED
S1 MeSH ”Breast feeding” 37 919
S2 MeSH ”Nurses, Community Health” 859 S3 MeSH ”Primary Health Care” 160 437
S4 MeSH ”Nurses” 88 391
S5 MeSH ”Attitudes” 577 437
S6 Advice OR guidance OR help OR information OR support
11 383 480 S7 Difficulties OR challenges OR barriers
OR issues OR struggles OR problems OR complexities
4 202 754
S1 AND S2 28 2 0
S1 AND S2 AND S6 4 2 (2) 0
S1 AND S2 AND S7 1 0
S3 AND S1 601 23 (1) 2 2
S1 AND S4 663
S1 AND S4 AND S6 142 8 (2) 2 2
S1 AND S4 AND S7 44 0
S1 AND S5 AND S4 117 11 (3) 0
TOTAL 57 10 10
(x) siffrorna är interna dubbletter
12
Inklusions- och exklusionskriterier
Peer reviewed studier som både kan vara kvalitativa och kvantitativa samt svarade på studiens syfte inkluderades. Artiklarna skulle avse kvinnor som har fött barn och inte längre var gravida.
Artiklarna skulle vara från 2010-01-01 till 2020-08-30. För tidigt födda barn och/eller med funktionsnedsättningar samt barn som ammades efter ett års ålder eller barn som enbart fått bröstmjölksersättning exkluderades. Artiklar som var skrivna på andra språk än svenska eller engelska exkluderades. Även artiklar som inte fanns i fulltext uteslöts från studien.
Urval och granskning
I steg fyra utifrån niostegsmodellen av Polit och Beck (2016) påbörjades det första urvalet.
Materialet primärgranskades för att se relevansen gentemot litteraturstudiens syfte och utifrån artiklarnas abstrakt och titel. Författarna till litteraturstudien granskade artiklar baserat på litteraturstudiens syfte och gentemot inklusions- och exklusionskriterierna. Vid databassökningen framkom 1453 artiklar. Författarna läste abstrakt och titel vilket resulterade i 57 artiklar från databaserna PubMed och Cinahl i urval ett.
I steg fem och sex enligt niostegsmodellen av Polit och Beck (2016) utfördes urval två. De 57 artiklarna lästes igenom i fulltext utifrån urval, syfte, databearbetning och resultat mot syftet i litteraturstudien. När författarna bearbetat artiklarna resulterade det i att 34 artiklar från PubMed och 13 artiklar från Cinahl exkluderades. Författarna fick i urval två fram fyra artiklar från PubMed och sex från Cinahl. Exkluderingen av artiklarna berodde på att de inte svarade på litteraturstudiens syfte. Artiklarna som exkluderades var förknippade till diskussioner om amning under graviditet, diskussioner om nutrition i form av bröstmjölksersättning och att artiklarna var på annat språk än författarnas inklusionskriter.
I steg sju enligt niostegsmodellen av Polit och Beck (2016) utfördes urval tre där granskningsprotokoll användes för att granska artiklarna kritiskt med hjälp av granskningsmallarna Guide to an Overall Critique of a Quantitative Research Report och Guide to an Overall Critique of a Qualitative Research Report av Polit och Beck (2016). Mallarna användes för att upprätthålla en god kvalité på studien. Författarna kvalitetsgranskade artiklarnas alla delar med hjälp av granskningsmallarna för att undersöka om artiklarna hade en hög eller låg kvalité. I och med att ingen gradering för kvalitet återfanns hos Polit och Beck (2016) har författarna valt att göra en egen tolkning utifrån mallarnas frågor. Artiklar som svarade ja på trefjärdedelar av frågorna det vill säga 38-51 ja, ansåg författarna ha hög kvalité.
Från urval tre inkluderade författarna tio artiklar som ansågs ha en hög kvalité.
Analys
Utifrån urval tre granskade författarna artiklarna ytterligare för att inte relevant information skulle falla bort. I steg åtta och nio enligt Polit och Beck (2016) påbörjas innehållsanalysen.
Författarna har valt att utgå från en kvalitativ innehållsanalys av Graneheim och Lundman (2004) eftersom Polit och Beck (2016) inte har en egen innehållsanalys. Först läste författarna artiklarna från urval tre flera gånger i syfte att se helheten och för att sedan kunna identifiera centrala fynd av studiernas resultat, såväl skillnader som likheter. Betydande fakta markerades i artiklarnas resultat som sedan sammanfattades. För att kunna svara på studiens syfte identifierades innehållet i artiklarnas resultat med meningsenheter som märktes och kondenserades med koder. Författarna gjorde det med anledning av att korta ner texten men samtidigt behålla det centrala i artiklarna. När kondenseringen var färdigställd kodades meningsenheterna till kategorier som avspeglade artiklarnas innehåll. Författarna skapade
13
kategorier där innehållet inte kunde passa in under flera kategorier eftersom data inte ska utlämnas till följd av brist på väsentlig kategori (Graneheim & Lundman 2004).
Forskningsetiska överväganden
Forskningsetik är kopplat till de etiska överväganden som görs innan och under en vetenskaplig studie. Regeringen, internationella organisationer och riksdagen har utformat ledande riktlinjer för hantering av de etiska krav, gällande studien i form av principer, normer och värderingar (Kjellström 2017) Forskningsetiska överväganden innebär att fusk och plagiat ska undvikas.
Den insamlade datan ska inte plagieras och resultatet ska inte förvrängas eller justeras. Den insamlade datan ska ha tydliga källhänvisningar och författarna ska inte lägga egna värderingar i studien. Allt ska således redovisas, även artiklar som säger emot studien och andra hypoteser (Kjellström 2017; Polit & Beck 2016). Författarna har under studiens gång hela tiden strävat mot att redovisa sina källor och referenser tydligt och har inte tagit in sina egna åsikter.
Kjellström (2017) menar också på att det är av stor vikt att artiklarna som valts ut är etiskt granskade och är vetenskapliga tidskrifter. Detta är något författarna har kontrollerat noggrant under studiens gång för att studien skall vara tillförlitlig.
14
Resultat
Syftet med litteraturstudien var att utifrån litteraturen beskriva råd och stöd som nyblivna mammor får vid amning. Litteraturstudien baseras på 10 artiklar totalt varav sju är kvalitativa, två är kvantitativa och en har mixad metod. Efter innehållsanalys av Graneheim och Lundman (2004) framkom tre kategorier som beskriver stödet och råden till nyblivna mammor, se figur 1. De kategorier som framkom var Informativa som innebar den information och det stöd som sjuksköterskan gav verbalt eller i skrift, Praktiska innefattade det praktiska stödet och råden som sjuksköterskan gav genom rådgivning och hembesök och Emotionella innebar hur sjuksköterskans råd och stöd påverkades av attityder och värderingar.
Figur 1. Tre kategorier i resultatet som beskriver råd och stöd som nyblivna mammor får vid amning.
Informativa
Sjuksköterskan utgick från de tio stegen för lyckad amning som var utformat av WHO (Mulchay et al. 2011). För att kunna ge gott stöd till nyblivna mammor användes checklistor, rutiner och observation av amningen i syfte att ge alla nyblivna mammor samma information (Lucchini-Raies et al. 2019; Mulchay et al. 2011). Informationen angående amning varierade från olika sjuksköterskor, vilket ledde till osäkerhet hos mammor (Demirchyan & Melkomian 2020; Doherty et al. 2020; Jessri et al. 2013). Sjuksköterskor kunde ge information efter sina egna erfarenheter och tog inte hänsyn till språksvårigheter eller kultur i samband med rådgivning (Jessri et al. 2013).
”… it appears that some clinicians provide support based on their own personal experiences and beliefs, rather than according to a standard policy.”
(Jessri et al. 2013, s. 49).
Råd och stöd som nyblivna mammor får
vid amning.
Praktiska
Informativa
Emotionella
15
Bristande information av sjuksköterskor fick mammor att söka information angående amning via internet och tv, vilket kunde anses som osäker information (Demirchyan & Melkomian 2020; Kurth et al. 2016). Sociala medier och den bristfälliga informationen från sjuksköterskor gjorde att mammorna fick ta egna beslut angående sin amning (Demirchyan & Melkomian 2020).
Information i tidigt skede var viktigt för att familjen skulle få rätt stöd i tid. Det var betydelsefullt att sjuksköterskor arbetade lika och mot samma mål angående amningsrådgivning (Kurth et al. 2016). Mammor med amningsbesvär som ringde sin sjuksköterska för rådgivning och erhöll bristfälligt stöd fick ökade besvär med amningen (Kronborg et al. 2012). Orsaken till att mammor fick bristfällig information av sjuksköterskor var på grund av att det inte var obligatoriskt med utbildning i amningsstöd (Demirchyan &
Melkomian 2020). Mulchay et al. (2011) menar att utbildning till sjuksköterskor kunde stärka stödet till ammande mammor. Sjuksköterskor beskrev att efter avslutad utbildning hade de en hög självsäkerhet i rådgivning.
“Most PHNs indicated that they had attended formal WHO/UNICEF programmes which was considered appropriate to their needs and gave them confidence to support women.” (Mulchay et al. 2011, s. 1101)
Sjuksköterskan ställde informationssökande frågor för att vara säker på amningssvårigheten och på så sätt i sin rådgivning. Det var betydelsefullt att sjuksköterskan i sitt stöd och rådgivning ställde öppna och ledande frågor (Thorpe et al. 2020). Sjuksköterskan gav information till mammor om att det var optimalt att helamma tills barnet var sex månader eftersom bröstmjölken därefter inte fyller hela barnets näringsbehov (Demirchyan & Melkomian 2020;
Doherty et al. 2020). Sjuksköterskor gav också information om att amning skyddar barnet i och med dess hälsoeffekter som ledde till minskad risk för sjukdom (Doherty et al. 2020). Vidare informerade sjuksköterskorna att amning gav minskad risk för akuta infektioner och fetma samt att amningen kunde variera från barn till barn. Informationen som mammorna fick om amning resulterade i att de ville amma i och med dess fördelar (Lucchini-Raies et al. 2019).
Praktiska
Råd och stöd om amningsteknik var viktig för att få en korrekt amning och på så sätt undvika problem. För att implementera tekniken behövde mamman ett intresse och tydliga instruktioner från sjuksköterskan. Vissa sjuksköterskor instruerade endast praktiskt genom att själva föra barnet mot bröstet utan att ge verbal information om amningsteknik till mamman (Burns et al.
2013). En annan sjuksköterska skrek och var hårdhänt mot mamman i samband med observation av amning. Mamman blev tillsagd att alla kan amma och blev demonstrerad genom att sjuksköterskan tryckte barnets mun mot bröstet och gick sedan ut ur rummet (Doherty et al.
2020). Praktiska råd som gavs av sjuksköterskor angående amning kunde vara förlegad som till exempel att hålla brösten rena genom att tvätta inför varje amning (Doherty et al. 2020).
“… clean all dirt, clean it all the time so that the milk can come out.” (Doherty et al. 2020, s. 5)
Vidare beskrevs ytterligare förlegad kunskap från sjuksköterskor som rekommenderade schemalagd amning (Jessri et al. 2013). Vissa sjuksköterskor gav aktuella råd vid amningssvårigheter exempelvis hur mamman skulle hålla bröstet för att locka barnet och hur hon ska vara positionerad vid amning. Mamman skulle hålla fyra fingrar under bröstet och en ovanpå bröstet för att barnet lättare skulle få fäste om bröstvårtan (Doherty et al. 2020). Vidare
16
gav sjuksköterskan råd om att placera barnets näsa framför bröstvårtan och massera kinden för att få barnet att öppna munnen och på så sätt börja amma (Burns et al. 2013). För att locka till amning kunde mamman klämma ut en droppe bröstmjölk för att stimulera barnet till amning (Burns et al. 2013; Doherty et al. 2020). Sjuksköterskan gav råd om hur mamman kunde avgöra att barnet ammade ordentligt, när mamman hörde barnet suga, klunka och svälja fick barnet i sig bröstmjölk (Thorpe et al. 2020).
“… and as long as, you know you can hear the sort of gulp, suck swallowing, you know the gulping when the baby is sucking - that's your nutritive sucking ok?” (Thorpe et al. 2020, s. 5)
I samband med hembesök var det viktigt att sjuksköterskan såg tecken på när familjen behövde hjälp och då kunna erbjuda stöd. Hembesök gav en ökad trygghet och bekvämlighet eftersom de inte behövde åka till sjuksköterskan (Kurth et al. 2016). Doherty et al. (2020) däremot beskrev att sjuksköterskorna vid hembesök la fokus på vaccinationer och barnets hälsa istället för amningsobservation. Vissa mammor som frågade om amning under sjuksköterskans hembesök fick amningsstöd. Jessri et al. (2013) benämnde att mammorna fick hjälp via hembesök av sjuksköterskor som kontrollerade om mamman hade tillräckligt med bröstmjölk.
Kronborg et al. (2012) menade att hembesök endast gjordes om mamman hade besvär med amningen eller om barnet inte följde sin viktkurva. De mammor som inte fick hembesök kontaktade oftare hälso- och sjukvården. Mulchay et al. (2011) visade på att sjuksköterskor gjorde hembesök hos den nyblivna mamman för att bedöma amningen och för att uppmärksamma eventuella amningsbesvär. Uppföljning planerades beroende på behovet av stöd och genomfördes via hembesök eller telefonuppföljning. Vid observation av amning kontrollerades bröstets anatomi, sugteknik hos barnet, kroppsposition och anknytningen mellan mamma och barn.
Problem som uppmärksammades var smärta från bröstvårtorna på grund av sår och mastit (Mulchay et al. 2011). Sjuksköterskan rekommenderade amningsnapp för att undvika såriga bröstvårtor och för att barnet skulle få ett bättre grepp om bröstvårtan (Burns et al. 2013). Vidare gav sjuksköterskan rådet att amma var tredje till var fjärde timme. Angående positionen fick mamman inget stöd av sjuksköterskan (Demirchyan & Melkomian 2020). Mammor som hade besvär med mastit fick råd av sjuksköterska att amma cirka 15 minuter på respektive bröst och att barnet skulle rapas mellan varje bröst. Sjuksköterskan föreslog att mamman kunde använda kålblad på brösten för en smärtlindrande och avsvällande effekt, dessa blad kunde även frysas ned (Thorpe et al. 2020). Sjuksköterskan rekommenderade mamman att använda en stödjande bh för att minska besvären av mastit (Gallegos et al. 2018).
Sjuksköterskan gav råd till en mamma med oro om för lite bröstmjölk. Rådet som gavs var att så länge barnet ökade i vikt och blöjan var blöt regelbundet, fick barnet i sig tillräckligt (Gallegos et al. 2018). Ett stöd för att få igång bröstmjölksproduktionen var att använda sig av elektronisk bröstpump. Vid uppstart användes pumpen i tio minuter på respektive bröst för att sedan övergå till fem minuter. Under dagen skulle mamman pumpa var tredje timme och på natten var fjärde timme. Bröstmassage rekommenderades av sjuksköterskorna i samband med bröstpumpning. Hud mot hud rekommenderades för att bröstmjölksproduktionen skulle komma igång (Burns et al. 2013). Sjuksköterskan gav rådet att barnet skulle ammas minst var tredje timme i fem till tio minuter vid avföringsbesvär. Sjuksköterskan påpekade att om barnet grät kunde det bero på viljan av att bli tröstad och inte ammad (Thorpe et al. 2020).
17
Emotionella
Sjuksköterskan uppmuntrade partnern att vara involverad i amningen för att öka stödet och tryggheten i hemmet (Mulchay et al. 2011). Lucchini-Raies et al. (2019) benämnde vikten av att sjuksköterskan skulle bilda en relation med familjen för att kunna ge ett gott amningsstöd.
Burns et al. (2013) menade att sjuksköterskornas fokus låg på att bygga upp en relation mellan barnet och mamman. Relationen skapades genom att sjuksköterskan var lyhörd på hur mamman ville ha information eller assistans kring sin amning (Burns et al. 2013). Närhet och respektfullhet till mamman resulterade i ett gott samspel mellan mamma och sjuksköterska gällande stöd och råd (Lucchini-Raies et al. 2019). Flera råd av sjuksköterskan gavs för att göra mamman delaktig i valen (Burns et al. 2013). Sjuksköterskan gav mamman utrymme att beskriva sina besvär genom att vara bekräftande och uppmuntrade för att kunna ge stöd (Gallegos et al. 2018; Thorpe et al. 2020).
“Some nurses also encouraged mother’s participation in finding solutions or making breastfeeding decisions by fostering a sense of teamwork.” (Gallegos et al. 2018, s. 439)
Vid amningsstöd var det viktigt att sjuksköterskan tog hänsyn till mammans upplevelse och åsikt än att ha egna värderingar (Gallegos et al. 2018). Om sjuksköterskan gav mer feedback och uppmuntran genom komplimanger ökade självsäkerheten hos mamman vid amning (Thorpe et al. 2020). Vissa sjuksköterskor var lyhörda inför amningsbesvären och normaliserade dem (Gallegos et al. 2018). Sjuksköterskan skulle ha en lugn och behaglig ton när amningsstöd gavs (Burns et al. 2013). Sjuksköterskor benämnde vikten av att visa empati, vara tålmodig och arbeta med mamman vid amningssvårigheter för att ge ett gott amningsstöd.
Sjuksköterskor som hade egna erfarenheter om amning gav ett bättre stöd till mammor eftersom de hade ett större intresse. Positiva karaktärsdrag hos sjuksköterskan påverkade stödet och tilliten till mamman. Negativa karaktärsdrag var kallt beteende, lite eller inget förfogande till mammans tvivel och amningshets (Lucchini-Raies et al. 2019).
Sjuksköterskan betraktade mamman som mindre kompetent inom amning utan att efterlysa tidigare erfarenheter och kunskaper (Burns et al. 2013; Thorpe et al. 2020). Vidare benämndes det att sjuksköterskan uppmärksammade amningssvårigheter hos en mamma, för att sedan beskylla henne som orsaken till besvären (Gallegos et al. 2018; Thorpe et al. 2020).
Sjuksköterskan hade en aggressiv attityd och förde samtalet som ett förhör utan att ge strategier till lösning (Thorpe et al. 2020). Vid amningsproblematik fick inte mammorna tillräckligt med hjälp av sjuksköterskan eftersom de blev nedtryckta på grund av sjuksköterskans dåliga attityd och nedsatta intresse (Doherty et al. 2020). Sjuksköterskan såg inte helheten utan fokuserade endast på barnet och amningen. Sjuksköterskan var inte heller behjälplig med att stötta mamman med en fortsatt amning vilket ledde till att mamman funderade på att gå över till bröstmjölksersättning. Sjuksköterskan hade dessutom en hård attityd vilket låg till grund av hierarkin (Burns et al. 2013). I ett telefonsamtal tog inte sjuksköterskan mammans nedstämdhet i samband med amning på allvar. Sjuksköterskan gav således inte mamman tid att prata om sina känslor eller problem, utan blev avbruten eftersom sjuksköterskan inte var lyhörd för mammans behov. Resultatet blev att mamman inte fick det amningsstöd som efterfrågades (Thorpe et al.
2020). Vissa mammor gick inte på uppföljningar på grund av rädsla för att bli tillrättavisade (Doherty et al. 2020).
I artikeln av Gallegos et al. (2018) beskrevs sjuksköterskan som dömande vilket ledde till ett nedsatt stöd. Demirchyan och Melkomian (2020) beskrev att bristande amningsstöd och ett dåligt bemötande från sjuksköterskan kunde ge nedsatt stöd till mammorna. Sjuksköterskor var
18
inte intresserade av mammans amningsbesvär, de ville inte ansvara för mammans problem utan sköt dem vidare till en kollega. När sjuksköterskorna skulle ge råd och stöd vid amning efterfrågades pengar. De råd och stöd som gavs av sjuksköterskorna vid betalning var inte hjälpsamma eftersom mammorna blivit erbjudna bröstmjölksersättning istället för stöttning.
Jessri et al. (2013) beskrev att vissa sjuksköterskor inte gav amningsstöd eftersom de hade förutfattade meningar om att ingen ville amma och därför erbjöd bröstmjölksersättning initialt.
“Clinicians did not encourage breastfeeding initiation due to having a pre‐
assumption that most mothers are unwilling to breastfeed.” (Jessri et al. 2013, s. 50)
Sydafrikanska morföräldrar till barnet höll inte alltid med om sjuksköterskans råd om amning och uppmuntrade istället till fast föda. När de sydafrikanska mammorna började arbeta tog ofta morföräldrarna hand om barnet och mamman kunde inte fullfölja amningen, utan morföräldrarna erbjöd istället fast föda till barnet (Doherty et al. 2019). Sjuksköterskans attityd angående amningsstöd var att stödet inte var av betydelse eftersom australienska och kanadensiska mammorna endast lyssnade på morföräldrarnas råd och stöd (Burns et al. 2013;
Jessri et al. 2013).
19
Diskussion
Syftet med litteraturstudien var att utifrån litteraturen beskriva råd och stöd som nyblivna mammor får vid amning. Resultatet i studien påvisar att stöd och råd är viktigt vid amning för att mamman ska fortsätta amma. Sjuksköterskan behöver ha kompetens, intresse och vara lyhörd inför nyblivna mammors behov av stöd. I litteraturstudien återfinns tre huvudkategorier:
Informativa, Praktiska och Emotionella.
Resultatdiskussion
Litteraturstudiens resultat påvisar att sjuksköterskan gav information angående amning och dess hälsoeffekter. I artikeln av Nasser et al. (2018) påvisas den positiva effekten av amning när information ges från sjuksköterska till mamman om bröstmjölkens viktiga funktion följt av information från amningsbroschyrer. Hellings och Howe (2000) menar att sjuksköterskan ska uppmuntra till amning eftersom de anser att det är den mest hälsosamma nutritionen för barn upptill fyra månader. Delvis motsäger detta litteraturstudiens resultat eftersom det framkommer att amning rekommenderades under de första sex månaderna i barnets liv.
Litteraturstudiens resultat påpekar att utbildning för sjuksköterskor var en viktig faktor för att kunna ge goda amningsråd. Vidare beskriver litteraturstudiens resultat att sjuksköterskor använder sig av sina egna erfarenheter vid rådgivning men att de kan ha en förlegad kunskap.
Hellings och Howe (2000) menar att utbildning inom amning är betydelsefullt eftersom det ökar sjuksköterskans självsäkerhet. Sjuksköterskans egna erfarenheter om amning sågs som positivt för att kunna ge mammor gott stöd. En faktor för god rådgivning är att sjuksköterskan ska kunna konsultera med en amningsexpert vid osäkerhet. Khasawned et al. (2020) menar att det är viktigt att sjuksköterskan har kunskap och regelbundet går på utbildning eftersom det påverkar mammans beslut att amma då mammans medvetenhet, motivation och kunskap ökar.
Patton et al. (1996) menar att sjuksköterskor behöver mer kunskap och utbildning för att kunna ge ett gott amningsstöd. Ekström et al. (2005) beskriver att sjuksköterskan inte alltid är uppdaterad i den senaste vetenskapen vilket leder till att sjuksköterskan har en förlegad kunskap om exempelvis schemalagd amning. Vidare beskriver Leurer et al. (2020) betydelsen av att alla sjuksköterskor ska ha samma utbildning för att jobba mot samma mål. I litteraturstudiens resultat benämns det att sjuksköterskor ger stöd till nyblivna mammor genom checklistor för att inte missa betydande information och få den likvärdig för alla. Detta styrker Giglia et al.
(2019) genom att sjuksköterskor gärna använder checklistor och riktlinjer vid amningsrådgivning och observation.
I resultatet av litteraturstudien framkommer det att när sjuksköterskan inte ger råd och stöttning söker mammorna information via tv och internet. Detta styrks av Leurer et al. (2020) som beskriver att mammor som inte får amningsråd googlar fram informationen. Vissa mammor får till och med rådet av sjuksköterskor att använda sig av internet för rådgivning om amning.
Vidare beskriver Leurer et al. (2020) att mammor får varierande och motsägelsefull information av olika sjuksköterskor och att de endast ger amningsråd när det kommer på tal, vilket styrks av litteraturstudiens resultat. Ekström et al. (2005) menar att vissa sjuksköterskor upplever att det är för mycket diskussion om amning med mammor och undviker därför att ge amningsråd.
Detta motsäger delvis litteraturstudiens resultat eftersom det påvisar att sjuksköterskan ställer ledande, öppna och informationssökande frågor för att ge goda amningsråd.
I litteraturstudiens resultat framkommer det att sjuksköterskan ger information angående hälsoeffekterna av att amma och att den informationen ökar amningsfrekvensen hos mammorna. Khasawned et al. (2020) påvisar att mammor tar lärdom av information från sjuksköterskan om hälsoeffekterna av amning. En av hälsoeffekterna är att immunförsvaret
20
påverkas positivt hos barnet eftersom det minskar risken för infektioner. Kramer et al. (2001) menar att om barnet ammas minskar risken för atopiskt eksem och infektioner i mag- och tarmkanalen. Saeed et al. (2020) menar att barn som ammas har mer sällan diarré, övre luftvägsinfektioner och feber.
I litteraturstudiens resultat framgår det att sjuksköterskan ger stöd och råd till mamman om amningsteknik och hur bröstmjölksproduktionen kan främjas, exempelvis genom att trycka ut en droppe bröstmjölk, placera barnets näsa framför bröstvårtan, massera barnets kind samt vara hud mot hud. Ekström et al. (2005) styrker detta genom att beskriva hur sjuksköterskan fokuserade på att underlätta amning genom att ge mamman råd om hur hon får fram bröstmjölk.
Vidare beskrivs vikten av att mamma och barn ska få vara nära för att öka bröstmjölksproduktionen. En annan rekommendation som sjuksköterskan ger är att om barnet behöver extra bröstmjölk kan det ges via kopp eller sked. Nasser et al. (2018) beskriver vikten av att sjuksköterskan visar lämplig amningsposition vid amningsrådgivning och betydelsen av hud mot hud för att öka bröstmjölksproduktionen. Hellings och Howe (2000) påvisar att endast ett fåtal kvinnor får återkommande hjälp med amningstekniken.
I litteraturstudiens resultat benämns det att vissa sjuksköterskor ger information och tydliga instruktioner om bröstpumpning medan andra inte ger några råd alls. Hellings och Howe (2000) beskriver att sjuksköterskan har en bristande kunskap angående bröstpumpning och känner sig därför inte bekväm med att lära ut hur det fungerar. Detta motsäger litteraturstudiens resultat eftersom sjuksköterskan ger tydliga råd om hur mamman ska använda sig av bröstpumpen.
Leurer et al. (2020) styrker litteraturstudiens resultat angående bröstpumpning och dess effekter genom att mammorna får god information om hur den fungerar och ska användas. Bröstpumpen ska användas var tredje timme i max 15 minuter för att minska läckaget och trycket i brösten och syftar till att få en bröstmjölksproduktion som är anpassad efter barnets behov. Ett annat råd var att använda bröstpump vid låg bröstmjölksproduktion.
I litteraturstudiens resultat påvisas det att vissa sjuksköterskor vid hembesök bedömde amningen och uppmärksammade amningsbesvär, medan andra sjuksköterskor fokuserade på vaccinationer och barnets hälsa. Leurer et al. (2020) menar att sjuksköterskor ger amningsstöd i hemmet via hembesök genom att kontrollera amningen och barnets samt mammans hälsa.
Utifrån det kan sjuksköterskan ge råd och stöd om amning vid amningssvårigheter. Nasser et al. (2018) benämner att bristfälliga råd och stöd från sjuksköterskan kan orsaka att mamman slutar amma.
Litteraturstudiens resultat påvisar att vissa sjuksköterskor bekräftar, uppmuntrar och är lyhörda inför mammans amningsbehov. Andra sjuksköterskor hade ett dåligt bemötande gentemot mamman då hon togs förgivet genom att sjuksköterskan inte var lyhörd inför hennes tidigare erfarenheter och kunskap samt på grund av sjuksköterskans nedsatta intresse. Enligt Leurer et al. (2020) och svensk sjuksköterskeförening (2019) är det viktigt att sjuksköterskan kan ge moraliskt stöd, uppmuntran och engagemang vid amning. Vid amningsstöd ska sjuksköterskan vara uppmuntrande och inte dömande för att mamman inte ska känna någon press utan fortsätta amma på sitt sätt. Ekström et al. (2005) beskriver att sjuksköterskorna inte diskuterade amning med mamman på grund av förutfattade meningar om att hon kunde bli ledsen. Sjuksköterskan gav således råd utan att vara lyhörd inför mammans och barnets behov eftersom sjuksköterskan hade uppfattningen om att de inte kunde hantera sin situation på egen hand. Sjuksköterskan hade således attityden om att veta mest och de råd som gavs skulle genomföras oavsett mammans önskemål. Patton et al. (1996) benämner att utbildning och tidigare erfarenhet av
21
amning influerade på sjuksköterskors attityd i att uppmuntra till amning. Vissa sjuksköterskor hade ett nedsatt intresse av amning eftersom de ansåg att det var tidskrävande.
I litteraturstudiens resultat beskrivs det att en orsak till att mammor slutar amma är på grund av bristfälligt stöd och råd av sjuksköterska. Sun et al. (2017) menar att anledning till att mammor slutar amma inte beror på sjuksköterskan, utan på andra faktorer som till exempel låg bröstmjölksproduktion, medicinska orsaker och tillbakagång till arbetet. Nasser et al. (2018) däremot påvisar att mammor tenderar att sluta amma trots god amningskunskap på grund av inflytande från andra personer, sociokulturella faktorer eller miljöfaktorer. Khasawned et al.
(2020) menar istället att de flesta mammor inte slutar amma eftersom det stärker anknytningen och är billigare än bröstmjölksersättning.
I litteraturstudiens resultat framkom det att när mammor i Sydafrika går tillbaka till jobbet tar morföräldrarna hand om barnet, vilket leder till att barnet får fast föda tidigare. I Australien och Kanada ansågs inte sjuksköterskans amningsstöd vara av betydelse eftersom mammorna hellre tog råd och stöd från morföräldrarna. I Sverige finns föräldraledighetslagen (SFS 1995:584) som bland annat ger mammor möjlighet att vara hemma med barnet med betalt för att helamma eller tills barnet är 18 månader. Nasser et al. (2018) benämner att mammor som börjar arbeta slutar amma tidigare än de som har en högre inkomst eller de mammor som är arbetslösa eller hemmafruar. I Jordanien får mammor enbart vara hemma 60 dagar innan de måste återgå till arbetet, vilket påverkar amningen negativt eftersom de eventuellt måste sluta amma på grund av bristande möjlighet att bröstpumpa på arbetstid (Nasser et al. 2018). Enligt den australienska regeringen är föräldraledigheten med betalt max 18 veckor och måste tas ut innan barnet är 1 år (Australian Government 2020). I Kanada är föräldraledigheten 35 veckor med fullt betalt och kan delas mellan föräldrarna. År 2019 adderade regeringen 5 veckor av föräldraledigheten som kan tas ut tillsammans, vilket resulterar i att båda föräldrarna kan spendera tiden med barnet (Government of Canada 2020).
Syftet med litteraturstudien var att utifrån litteraturen beskriva råd och stöd som nyblivna mammor får vid amning. Resultatet påvisar att sjuksköterskans råd och stöd vid amning kan skilja sig mellan olika sjuksköterskor. Faktorer som kunde påverka amningsstödet var sjuksköterskans utbildning, erfarenhet och attityd. Detta tyder på att mer kunskap hos sjuksköterskor och distriktssköterskor behövs. Tydliga riktlinjer och rutiner bör finnas på arbetsplatsen för att säkerställa en likvärdig rådgivning och en ökad patientsäkerhet. Om sjuksköterskor och distriktssköterskor tar del av denna studie kan det förväntas ge en ökad kunskap om vilka råd och stöd som kan ges till nyblivna mammor samt hur rådgivningen påverkas av sjuksköterskans och distriktssköterskans bemötande och attityd.
Metoddiskussion
Syftet med litteraturstudien var att utifrån litteraturen beskriva råd och som stöd nyblivna mammor får vid amning. Författarna valde niostegsmodellen av Polit och Beck (2016) för att metoden skulle vara tydlig och strukturerad. Litteraturstudien är baserad på tidigare forskning som inte är mer än tio år gammal. Enligt Polit och Beck (2016) ska en litteraturstudie grunda sig på aktuell forskning för att ge ett aktuellt resultat. Författarna valde databaserna PubMed och Cinahl vilket enligt Polit och Beck (2016) innehåller forskning om hälsa, medicin och omvårdnad. Enligt Henricson (2017) ska minst två databaser användas eftersom det stärker studiens trovärdighet och validitet samt för att få en bred sökning där fler artiklar kan inkluderas.
22
Sökorden i Cinahl kunde författarna matcha till Headings och i PubMed kunde sökorden omvandlas till MesH-termer. I sökningarna använde författarna AND för att sökningarna skulle avgränsas och befinna sig inom studiens syfte (Forsberg & Wengström 2016). Sökorden difficulties OR challenges OR barriers OR issues OR struggles OR problems OR complexities, advice OR guidance OR help OR information OR support kunde inte omvandlas till MesH eller Headings och söktes därför i fritext. Författarna använde sökorden i fritext i båda databaserna för att få en väl definierad och likvärdig sökning. Författarna använde sig av sökordet Nurses och Community Health Nursing för att få en bred sökning i och med att andra länder inte definierar och utbildar distriktssköterskor på samma sätt som i Sverige. För att få detaljerade ämnesord och sökord tog författarna kontakt med bibliotekarie vid Karlstads universitet för att få hjälp med adekvata sökningar. I sökningarna framkom inga externa dubbletter utan enbart interna dubbletter vilket påvisar att sökningarna är omfattande.
Litteraturstudiens inklusions- och exklusionskriterier utsågs efter studiens problemformulering och syfte. Henricson (2017) menar att kriterierna, sökningarna och att artiklarna var peer reviewed stärker studiens trovärdighet, vilket författarna tillämpade. Enligt Polit och Beck (2016) ska forskningen vara aktuell för att få ett relevant resultat. Därför valde författarna att inkludera artiklar från 2010 till 2020 för att inte förbise den mest aktuella forskningen. Varför författarna inte valde att exkludera barnmorskor i studien var för att inte missa viktig information och stöd som gavs till nyblivna mammor i samband med amning, eftersom det inte finns mycket forskning kopplat till distriktssköterskan. Efter urvalet framkom tio artiklar varav sju var kvalitativa, två var kvantitativa och en hade mixad metod. Enligt Henricson (2017) kan en svaghet i studien bero på att urvalet av artiklar är litet.
Författarna utförde en kvalitetsgranskning för att förstärka studiens reliabilitet och validitet.
Henricson (2017) menar på att om urvalskriterier använts förstärks innehållsvaliditeten i sökningarna. För att feltolkningar av materialet inte skulle förekomma har författarna använt lexikon för att förtydliga vissa ord så att inga egna tolkningar skulle göras. Författarna valde granskningsmallarna Guide to an Overall Critique of a Quantitative Research Report och Guide to an Overall Critique of a Qualitative Research Report av Polit och Beck (2016). Artiklarna i litteraturstudien var alla av hög kvalitet men i och med att ingen gradering återfanns fick författarna göra en egen tolkning. Författarna gjorde därmed ett eget poängsystem där trefjärdedelar av alla frågor med bejakande svar betraktades som hög. Författarna valde att inte ha någon medelhög-kvalitet eftersom författarna inte betraktade det som en trovärdig kvalitet, endast hög och låg kvalitet tillämpades. Alla artiklar som använts i studien var etiskt granskade och godkända av en etisk kommitté vilket enligt Polit och Beck (2016) stärker pålitligheten av studiens resultat.
Författarna valde att utgå från kvalitativ innehållsanalys av Graneheim och Lundman (2004).
Artiklarna lästes av båda författarna flertalet gånger i sin helhet för att få en samlad bild av innehållet i artiklarna. Meningar och citat från artiklarna som svarade på litteraturstudiens syfte markerade författarna med färgpennor, dessa formade så kallade meningsbärande enheter. De meningsbärande enheterna kondenserades och sammanställdes i kategorier. Graneheim och Lundman (2004) betonar vikten av rätt kategorisering för att få ett trovärdigt resultat.
Författarna upplevde svårigheter med att bilda kategorier i och med att ingen information skulle falla bort på grund av bristande kategorisering. De kategorier som framkom i studien var Informativa, Praktiska och Emotionella, detta för att få en överblick över resultatet.
23
Tre viktiga begrepp inom tillförlitlighet av studier som Graneheim och Lundman (2004) nämner är trovärdighet, överförbarhet och pålitlighet. För att sökningen, hantering av data och analys ska anses vara trovärdig ska dessa element beskrivas tydligt i studien, vilket författarna har tagit del av. Enligt Graneheim och Lundman (2004) styrks trovärdigheten vidare genom att författarna har fått handledning under studiens gång där handledaren har granskat resultatets rimlighet gentemot syftet. Trovärdigheten stärks även genom att författarna har använt sig av citat från ursprungsartiklarna i studiens resultat. För att stärka pålitligheten ska sökningen av data inte ske under en lång tidsperiod och författarna ska vara medvetna om att data kan förändras över tid. Författarna till litteraturstudien har insamlat data under en kortare period för att studien ska få en stark pålitlighet. Överförbarhet handlar om att andra typer av grupper ska kunna implementera studien. Författarna har valt att fokusera på att sprida kunskap, vilket författarna ser att hälso- och sjukvården skulle kunna implementera för att öka kunskapsnivån.
En styrka med studien enligt Graneheim och Lundman (2004) är att den är bred, eftersom författarna har använt artiklar från olika länder i studiens resultat, länderna är Australien, Irland, Sydafrika, Schweiz, Chile, Kanada, Saudiarabien, Armenien och Danmark. SBU (2014) menar att erfarenheter, hypoteser och en teoretisk referensram som forskaren eventuellt har sedan tidigare kan begränsa förmågan att lära sig något nytt av datamaterialet och begränsa sin egen öppenhet. Ett aktivt medvetande förhållningssätt till sin förförståelse ska alltid eftersträvas hos forskaren. Författarna strävade efter en medvetenhet angående sina egna förförståelser mot resultatet och analysen. Genom att författarna var två ökade studiens styrka. Författarna har inte studerat ämnet tidigare vilket bidrog till en öppenhet. Under studiens gång har diskussioner mellan författarna gjorts vilket har lett till att ny kunskap upptäckts och en djupare förståelse inom ämnet har uppnåtts (Graneheim och Lundman 2004).
Konklusion
Syftet med litteraturstudien var att utifrån litteraturen beskriva råd och stöd nyblivna som mammor får vid amning. Resultatet påvisar att mammor får varierande information som kunde ses i samband med en bristande utbildning hos sjuksköterskan inom amning eller av yttre påverkan från familjemedlemmar. Sjuksköterskans motivation och attityd var avgörande för utfallet av mammors egenvård angående amningssvårigheter. Gav sjuksköterskan mamman tid och var lyhörd samt gav goda råd kunde relationen stärkas, vilket ökade amningsfrekvensen och mammors självsäkerhet.
Fortsatt forskning
Forskning kring distriktssköterskans råd och stöd till nyblivna mammor var begränsad eftersom antalet artiklar var kopplade till barnmorskor, barnsjuksköterskor och sjuksköterskor med fördjupad kunskap om amning. Vidare forskning behövs utifrån distriktssköterskans perspektiv för att undersöka och utöka kompetensen inom området amning. I och med att amningsfrekvensen varierar bör en aktuell orsaksanalys utföras om varför mammor inte ammar och vad distriktssköterskan kan göra för att förebygga och stötta nyblivna mammor till en fungerande amning. Vidare forskning skulle vara intressant eftersom det skulle öka kompetensen och effektiviteten inom amningsrådgivning.
24
Referenser
Australian Government (2020). Paid Parental Leave Amendment (Flexibility Measures) Act 2020. https://www.legislation.gov.au/Details/C2020A00053 [2020-10-14]
Burns, E., Kothari, C. & Stark, M-A. (2011). Factors Related to Breastfeeding Discontinuation Between Hospital Discharge and 2 Weeks Postpartum. The Journal of Perinatal Education, 20 (1), 36-44.
*Burns, E., Fenwick, J., Sheehan, A. & Schmied, V. (2013). Mining for liquid gold:
midwifery language and practices associated with early breastfeeding support. Maternal &
Child Nutrition, 9 (1), 57-73.
Cable, B., Stewart, M. & Davis, J. (1997). Nipple wound care: a new approach to an old problem. Journal of Human Lactation, 4 (13), 313-318.
*Demirchyan, A. & Melkomian, D-M. (2020). Main Barriers to Optimal Breastfeeding Practices in Armenia: A Qualitative Study.Journal of Human Lactation, 36 (2), 318-327.
Dias, C.C. & Figueiredo, B. (2015). Breastfeeding and depression: a systematic review of the literature. Journal of Affective Disorders, 171 (15), 142-154.
*Doherty, T., Horwood, C., Haskins, L., Magasana, V., Goga, A., Feucht, U., Sanders, D., Tylleskar, T., Kauchali, S., Dhansay M-A., Rollins, N., Kroon, M. & Engebretsen, I. (2020).
Breastfeeding advice for reality: Women's perspectives on primary care support in South Africa. Maternal & Child Nutrition, 16 (1), doi: https://doi.org/10.1111/mcn.12877 Dollberg, S., Marom, R. & Botzer, E. (2014). Lingual Frenotomy for Breastfeeding Difficulties: A Prospective Follow-Up Study. Breastfeeding Medicine, 6 (9), 286-289.
Ekman, I. & Norberg, A. (2013). Personcentrerad vård – teori och tillämpning. I Edberg, A-K., Ehrenberg, A., Friberg, F., Wallin, L., Wijk, H. & Öhlén, J. (red.). Omvårdnad på avancerad nivå – kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden. Lund: Studentlitteratur, ss 29-61.
Ekström, A., Matthiesen, A., Widström, A. & Nissen, E. (2005). Breastfeeding attitudes among counselling health professionals Development of an instrument to describe breastfeeding attitude. Scandinavian Journal of Public Health, 33 (5), 353-359.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier - värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. 4. uppl. Stockholm: Natur & Kultur.
*Gallegos, D., Cromack, C. & Thorpe, K. (2018). Can a phone call make a difference?
Breastfeeding self-efficacy and nurse responses to mother’s calls for help. Journal of Child Health Care, 22 (3), 433-446.
Giglia, R.C., Symons, M. & Shaw, T. (2019). The provision of alcohol and breastfeeding information by maternal health practitioners in the Australian setting.
Australian & New Zealand Journal of Obstetrics & Gynecology, 59 (2), 258-264.
