Vårda utan att döma
En litteraturstudie om sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med beroendeproblematik inom somatisk vård
Författare: Minna Elm & Mimmi Wahlqvist
Självständigt arbete, 15 hp
Abstrakt
Bakgrund: Personer med beroendeproblematik kategoriseras som en utmanande patientgrupp som återkommer ofta inom vården. Sjuksköterskors tidigare
erfarenheter påverkade relationen med dessa patienter och därför valdes referensramen interpersonal relations in nursing.
Syfte: Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjuksköterskors erfarenhet av att vårda patienter med beroendeproblematik inom somatisk vård.
Metod: En litteraturstudie baserad på sju kvalitativa och två kvantitativa artiklar sökta i databaserna CINAHL och PUBMED.
Resultat: Litteraturstudien visade att vårdandet av patienter med
beroendeproblematik upplevdes som komplext, där flera etiska dilemman uppstod.
Relationen mellan sjuksköterskor och patienter var en viktig del i vårdandet men ansågs vara svår att upprätthålla då sjuksköterskor upplevede hot, våld, aggressivitet och manipulation. För att hantera problemen med att ge vård till dessa patienter visade resultatet att stöd och utbildning var viktiga faktorer för sjuksköterskor.
Slutsats: Känslor och osäkerhet hos sjuksköterskor ledde till att den vårdande relationen var svår att upprätthålla. Sjuksköterskor var i behov av mer stöd och utbildning för att hantera den komplexitet som fanns hos patienter med
beroendeproblematik. Ökad kunskap kring området ledde till att sjuksköterskor kände sig säkrare i sin roll och lättare kunde upprätthålla en vårdande relation gentemot patienterna.
Nyckelord
Sjuksköterskans erfarenhet, Beroendeproblematik, Omvårdnad, Somatisk vård
Tack
Ett stort tack till vår handledare Heidi Hagerman som har stöttat och handlett oss genom hela uppsatsen.
Innehållsförteckning
1 Inledning 1
2 Bakgrund 1
2.1 Beroende och skadligt bruk 1
2.2 Beroende och skadligt bruk i Sverige 2
2.3 Användning av droger 2
2.4 Abstinens 3
2.5 Patienter med beroendeproblematiks upplevelser av vården 3 2.6 Sjuksköterskans arbetsuppgifter inom somatisk vård gällande patienter
med beroendeproblematik 4
2.7 Teoretisk referensram 5
2.8 Problemformulering 6
3 Syfte 6
4 Metod 6
4.1 Inklusions och exklusionskriterier 7
4.2 Sökningsförförande 7
4.2.1 Sökning i Cinahl 8
4.2.2 Sökning i PsycINFO 8
4.3 Urval 9
4.4 Kvalitetsgranskning 9
4.5 Analys 10
5 Forskningsetiska överväganden 11
6 Resultat 11
6.1 Problem inom den vårdande relationen 12
6.1.1 Relationen mellan sjuksköterskor och patient 12
6.1.2 Hot, våld och aggressivitet 12
6.2 Hinder som påverkar sjuksköterskors möjlighet att ge vård 13 6.2.1 Svårigheter att utföra sin roll som sjuksköterska 13
6.2.2 Sjuksköterskors känslor 13
6.2.3 Sjuksköterskors erfarenhet av patienter med beroendeproblematik 14
6.2.4 Problematik med att behandla smärta 14
6.3 Sjuksköterskors behov för att vårda patienter med beroendeproblematik 15
6.3.1 Vikten av kunskap 15
6.3.2 Vikten av stöd 16
7 Diskussion 17
7.1 Metoddiskussion 17
7.1.1 Inklusions och exklusionskriterier 17
7.1.2 Sökningsförförande 18
7.1.3 Urval 19
7.1.4 Kvalitetsgranskning 19
7.1.5 Analys 20
7.1.6 Forskningsetiska överväganden 21
7.2 Resultatdiskussion 22
8 Slutsats 25
9 Förslag till vidare forskning 26
10 Vårdvetenskapliga åtgärder 26
11 Referenslista 1
Bilagor
Bilaga 1 – Sökschema Cinahl Bilaga 2 – Sökschema PsycINFO
Bilaga 3 – Granskningsmall av kvalitativa artiklar Bilaga 4 – Granskningsmall av kvantitativa artiklar Bilaga 5 - Översiktstabell
1 Inledning
Skadligt bruk och beroendeproblematik är ett samhällsproblem som innebär kännbara negativa konsekvenser på individ- och samhällsnivå. Kostnaderna för att hantera personer med beroende är höga. Personer med beroendeproblematik är en utsatt grupp i samhället och söker oftare sjukhusvård än allmänheten. Författarna till denna litteraturstudie har under sin utbildning vårdat patienter med
beroendeproblematik och ställts inför svåra etiska val vilket har väckt ett intresse.
Avsikten med denna litteraturstudie är att öka kunskapen om hur sjuksköterskor upplever att arbeta med patienter med beroendeproblematik.
2 Bakgrund
Människor med beroendeproblematik är en vanlig förekommande patientgrupp i vården. Enligt Lewer et al. (2020) har personer med beroendeproblematik femton procent högre dödlighet än allmänheten. Människor med beroendeproblematik lever ofta i både social- och ekonomisk utsatthet.
2.1 Beroende och skadligt bruk
Beroende innebär, enligt världshälsoorganisationen World Health Organisation (2012), ett sjukdomstillstånd som karaktäriseras av ett drogsökande beteende, tvångsmässig droganvändning, okontrollerat drogintag och den abstinens som uppstår då drogen inte tillförs. Definitionen av “skadligt bruk” är ett upprepat intag av droger som medför negativa konsekvenser för kropp, psyke, sociala relationer och ekonomi. Konsekvenserna kan drabba både individen och omgivningen (Ekblad, 2015). Begreppet missbruk är problematiskt och har ingen tydlig
definition. I vården har begreppen missbruk och missbrukare en negativ laddning.
Författarna har i denna litteraturstudie därför valt att använda benämningen
beroende eller beroendeproblematik. Några av de faktorer som påverkar individens risk att utveckla beroendesjukdomar är sociala- och ärftliga faktorer, individens temperament, kön och förekomst av andra sjukdomar, samt påverkan under uppväxt och fosterstadiet (Franck & Nylander, 2015).
Enligt Koskela et al. (2018) är människor med beroendeproblematik en vanlig förekommande grupp inom vården och en tredjedel av patienterna som inkom till sjukhus på grund av trauma var påverkade av alkohol och droger.
Beroendeproblematik förekommer inom alla åldrar och yrken, även
sjuksköterskeyrket. Dunn (2005) skriver att drogberoende bland sjuksköterskor anses vara parallellt med den allmänna befolkningen.
2.2 Beroende och skadligt bruk i Sverige
I Sverige uppskattas 5,9 % av befolkningen, eller motsvarande 444 000 personer, i åldrarna sjutton till åttiofyra ha problem med alkoholberoende. Antalet personer med narkotikaberoende är 0,8% av befolkningen vilket motsvarar 55 000 personer.
Män är överrepresenterade inom både narkotika och alkoholberoende (Leifman, 2015). Sverige har under en lång tid arbetat för ett narkotikafritt land. De insatser som görs är försök att begränsa tillgången, skydda barn och ungdomar, minska antal unga med drogberoende, öka möjligheten till behandling och vård, arbeta för att minska dödligheten samt arbeta för att det ska finnas en internationell hälsobaserade narkotikapolitik (Socialdepartementet, 2016).
2.3 Användning av droger
Droger anses vara sinnesförändrändrande och beroendeframkallande. Droger förekommer i både lagliga och olagliga varianter som till exempel narkotika, alkohol och smärtstillande läkemedel. Anledningen till att drogen intas kan vara ren njutning, för att lindra psykisk stress eller fysisk smärta men även som en strategi för psykisk och existentiell överlevnad då de kan fungera som en flykt från en plågsam livssituation (Ekblad, 2015). Begreppet narkotika definieras som ett läkemedel eller en hälsofarlig vara som har beroendeframkallande egenskaper och euforiska effekter. Narkotika får endast användas för medicinska eller vetenskapliga ändamål, all övrig användning klassas som olaglig. Effekterna av narkotikaberoende är allvarliga, och påverkar till exempel hjärta, hjärna, lever, personlighet och humör (Ringsberg, 2014).
Alkohol påverkar hela kroppen och effekten kan leda till ökad glädje, aggressivitet, avslappning och emotionell instabilitet. Hur stor effekt alkoholen har på individen beror på situationen och mängden som intas. Alkohol ökar dopamin-frisättningen i
hjärnans belöningssystem. Ett beroende utvecklas under lång tid och påverkas av genetiska förutsättningar. Långvarig alkoholkonsumtion har en inverkan på hjärnans tankeprocesser och kan leda till personlighetsförändringar och sviktande omdöme.
Detta kan bli permanent och kallas då för alkoholdemens (Söderpalm, 2015).
Smärtlindrande läkemedel syftar till att bota, lindra och förebygga symtom eller sjukdom (Bergh, 2014). Ett smärtlindrande läkemedel i vården är opioider och används för att skapa välbefinnande, lindra ångest och dämpa smärta. Vanliga opioider i vården är morfin, petidin och fentanyl. Opioider är starkt
beroendeframkallande vilket ofta skapar en rädsla hos vårdpersonal att patienter ska utveckla ett beroende när detta läkemedel används (Simonsen et al., 2004).
2.4 Abstinens
Beroendeframkallande medel aktiverar hjärnans naturliga fysiologiska funktion för belöning, men med en kraftigare påverkan. Inledningsvis förstärks de positiva effekterna och bidrar till fortsatt användning av drogen. Vid kronisk användning påverkas hjärnan genom att nya områden och signalsubstanser stimuleras, dock ger en längre tids droganvändning ökad tolerans. Upphör drogintaget efter ökad tolerans uppkommer abstinensbesvär. Att inta en drog ändrar kroppens fysiologiska jämvikt.
Drogen förhindrar de kroppsegna processerna att återställa jämvikten. Det är först när drogintaget upphör som obalansen märks och detta definieras som abstinens.
Vanliga psykiska symtom är ångest, nedstämdhet och självmordstankar. Fysiska symtom som darrningar, krampanfall, muskelvärk och balansrubbningar är också vanliga (Nylander, 2015). Att plötsligt upphöra med en långvarig och hög alkoholkonsumtion kan leda till ett livshotande tillstånd med
abstinenskramper och/eller delirium tremens (Franck, 2015). I en studie av Mirande et al. (2019) framkom det att cirka 5-10% av de patienter som plötsligt upphör med alkohol drabbas av delirium tremens.
2.5 Patienter med beroendeproblematiks upplevelser av vården
Patienter med beroendeproblematik besöker akutmottagningar oftare än övriga grupper i samhället och återspeglar en hög sjuklighet. Sjukdomstillstånden
uppkommer främst utav skador från drogerna och deras livsförhållanden (Lewer et al., 2020). I studien av Sleeper och Bochain (2013) beskriver patienter med
beroendeproblematik hur personalen bortsåg från deras fysiska och emotionella behov. Deltagarna upplevde att de inte fick någon personlig uppmärksamhet samt att sjukhuset kändes som ett fängelse. Vidare beskriver Sleeper och Bochain att ett vårdande möte karaktäriserades av medkänsla och omtanke. Studien av Paquette et al. (2018) beskriver situationer där personer med beroendeproblematik upplevde att vårdpersonalen hade en negativ syn och en nedvärderande attityd. Många av personerna undvek sjukhus då det upplevdes som jobbigt att få sitt människovärde devalverat. De försökte istället hantera sina egna vårdproblem och kände flera personer som dött av infektionssjukdomar på grund av rädslan för att söka sjukvård, trots detta är det enligt Lewer et al. (2020) en återkommande patientgrupp inom den somatiska vården.
2.6 Sjuksköterskans arbetsuppgifter inom somatisk vård gällande patienter med beroendeproblematik
Patienter med beroendeproblematik som söker hälso- och sjukvård ska bemötas utifrån ett holistiskt och etiskt förhållningssätt. Sjuksköterskors arbetsuppgifter inom somatisk vård gällande beroendeproblematik är att ansvara för patientens omvårdnadsbehov. Sjuksköterskans kompetens ska vara tillräckligt stor för att bemöta patienten med beroendepromatik utifrån dennes specifika omvårdnadsbehov för att upprätthålla hälsa och lindra lidande. En viktig del i omvårdnaden är att använda all sin kunskap och alla sina sinnen för att försöka se, lyssna, tänka och känna för att förstå patientens med beroendeproblematiks perspektiv (Dahlberg &
Segesten, 2010). Sjuksköterskan bör bygga en vårdande relation till varje patient utifrån ett öppet och följsamt sätt och relationen ska grundas på respekt,
ömsesidighet och acceptans (Snellman, 2014). Tidigare studier av Clarke et al.
(2015) och Gonzalez et al. (2017) beskriver patienter med beroendeproblematik som en utmanande patientgrupp samt att negativa inställningar mot patientgruppen hindrar sjuksköterskor från att se omvårdnadsbehovet vilket även påverkar relationen mellan sjuksköterska och patient med beroendeproblematik.
All omvårdnad skall ges med respekt för de mänskliga rättigheterna och omvårdnad skall erbjudas till alla individer oavsett livsstil (International Council of Nurses, 2012). International Council of Nurses (2012) har tagit fram en yrkeskod för
sjuksköterskor som bygger på att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Koden är ett stöd för de etiska ställningstagande i
sjuksköterskors dagliga arbetet inom somatisk vård. Ett utav de etiska problem som uppstår när patienter med beroendeproblematik vårdas inom somatisk vård är att bedöma och behandla deras smärta. Studier av St. Marie (2014), Sturdivant (2020) och Krokmyrdal och Andenaes (2015) skriver att detta är ett komplext och utmanande problem. Krokmyrdal och Andenaes anser att toleransutvecklingen hos patienter med beroendeproblematik påverkar smärtlindringens effekt och därmed försvåras bedömningen ytterligare. Att som sjuksköterska göra etiska överväganden utifrån varje patient med beroendeproblematiks perspektiv är en förutsättning för god vård (Sandman & Kjellström, 2018).
2.7 Teoretisk referensram
I bakgrunden framkommer att människor med beroendeproblematik kan upplevas som utmanande av sjuksköterskor och därmed kan vårdrelationen försvåras. Då Peplaus teori, Interpersonal relations in nursing, fokuserar på den terapeutiska relationen som uppstår mellan sjuksköterska och patient anses den kunna utgöra en teoretisk grund för att förstå sjuksköterskors erfarenheter och förhållningssätt gentemot patientgruppen.
Peplaus teori som utkom 1952 identifierar fyra olika stadier i relationen mellan sjuksköterska och patient, orienteringsfasen, bearbetningsfasen, nyttjandefasen och avslutningsvis resolutionsfasen. Dessa faser behöver inte vara linjära, dock bör sjuksköterskan alltid veta i vilket stadie hen och patienten befinner sig i. Relationen mellan patient och sjuksköterska bör byggas med patientens behov i fokus och att stötta hen till utveckling genom att utforska de alternativ som passar bäst, utan att lösa problem åt patienten. Relationen behöver dessutom inkludera tillit och skapas utan förutfattade meningar. Förutfattade meningar är de tankar som uppstår genom tidigare erfarenheter och påverkar möjligheten att integrera. Peplau anser att det som inte diskuteras inte heller kan förstås, och menar att en förutsättning för relationen är kommunikation. Det finns både en verbal- och en icke verbal kommunikation. Icke verbal kommunikation förmedlar känslor som empati och fientlighet och värderas oftast högre än verbal kommunikation. Vidare beskriver Peplaus teori att
sjuksköterskan genom självreflektion blir medveten om hur relationen utvecklas.
Det bidrar till en självinsikt som ökar sjuksköterskans kompetens och då ökar också sjuksköterskans förmåga att hjälpa andra patienter i liknande situationer (Peplau, 1992).
Peplaus teorin är vägledande inom praktisk verksamhet, men går även att applicera på forskning inom omvårdnad och är också användbar för att förstå
forskningsresultatet.
2.8 Problemformulering
Beroendeproblematik är ett samhällsproblem som innebär negativa konsekvenser på individ och samhällsnivå. Samhällets kostnader för att hantera beroendeproblematik är höga. Personer med beroendeproblematik är en utsatt grupp i samhället och på grund av sitt leverne söker dessa personer sjukhusvård oftare än allmänheten. ICN:s etiska kod (2012) syftar till att sjuksköterskan ska arbeta för jämlik och rättvis vård till alla. Trots detta visar forskning att patienter med beroendeproblematik upplever att de behandlas annorlunda och möts av mycket fördomar inom vården. Därmed verkar det vara av vikt att också få en bild av sjuksköterskors perspektiv gällande vården vid beroendeproblematik. Att som blivande sjuksköterska ha kunskap om beroendeproblematik och hur du som sjuksköterska kan bygga en relation till dessa patienter kan öka möjligheten att patienter med beroendeproblematik ges en jämlik och rättvis vård.
3 Syfte
Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjuksköterskors erfarenhet av att vårda patienter med beroendeproblematik inom somatisk vård.
4 Metod
Den valda designen är en litteraturstudie där den valda metoden utgår från Fribergs (2017) metod. Utifrån det materialet som finns inom det valda ämnesområden kommer empiriska studier med fokus på sjuksköterskors erfarenheter att vårda
patienter med beroendeproblematik inom somatisk vård genomsökas och granskas.
Avsikten är att sammanställa litteraturstudiens resultat på ett öppet och
reproducerbart sätt vilket medför att den nya kunskapen kan användas i praktiken och bidra till ökad förståelse inom hälso- och sjukvården (Rosén, 2017).
4.1 Inklusions och exklusionskriterier
Inklusions- och exklusionskriterierna utformades för att sökningen skulle resultera i relevant och uppdaterat material. De inklusionskriterierna som valdes till denna litteraturstudie var att artiklarna skulle vara publicerade mellan 2010–2020, vara peer-reviewed granskade samt vara skrivna på engelska. Peer review är en kvalitetsgranskning som syftar till att säkerhetsställa att publicerad forskningen håller en hög nivå (Moberg, 2015). Att använda språk- och tidsavgränsning innebär att material på språk som inte behärskas samt äldre material sorteras bort (Östlundh, 2017).
Då arbetet utgår från allmänsjuksköterskans erfarenheter av beroendeproblematik inom somatisk vård uteslöts ambulanssjuksköterskor, specialistsjuksköterskors och studenters perspektiv av att vårda patienter med beroendeproblematik. Även artiklar som fokuserade på screening för alkohol och droger exkluderades också ur
sökningen.
4.2 Sökningsförförande
Litteraturstudien började med en informationssökning för att hitta relevanta sökord, vilket enligt Friberg (2017c) kan användas för att förstå ett problemområde och avgränsa forskningen. Informationssökningen resulterade i ämnesorden substance abuse, nurse-patient-care och nurse experience utifrån funna artiklar. För att komplettera sökningen användes även fritext orden; drug abuse, alcohol abuse, addiction, substance abuse, care, nurse patient care, patient care, nurse experience, nurse perception, nurse attitude, nurse view för att säkerställa att artiklar som inte hunnit bli indexerande med ämnesord inkluderades i sökresultatet. Sökningarna genomfördes i databaserna Cumulative index to nursing and allied health literature (Cinahl) och American Psychological Association PsycINFO (PsycINFO) med ett systematiskt tillvägagångssätt. Cinahl är en databas för tidskrifter inom omvårdnad, arbetsterapi, fysioterapi och medicin (Ebsco, 2020). PsycINFO är en databas som
innehåller tidskriftsartiklar böcker, avhandlingar och forskningsrapporter inom psykologi och angränsande ämnen (American Psychological Association, 2020).
4.2.1 Sökning i Cinahl
Med syftet och relevanta ämnesord som utgångspunkt gjorde den primära sökningen under november 2020 i databasen Cinahl. Sökningen i Cinahl gjordes utifrån
områdena beroende, omvårdnad och sjuksköterskans erfarenhet. Ämnesordet (MH
“substance abuse+”) användes tillsammans med fritext orden (“Drug Abuse*”) OR (“Alcohol Abuse*”) OR (“Addiction*”) OR (“substance abuse*”). Sökningen fortsattes på ett liknande sätt med ämnesorden (MH “nurse-patient relations”) OR (MH “patient centered care”) med fritextorden (“Care*”) or (“Patient Care*”) or (“nurse patient care”) samt ämnes ordet (MH “Nurse Attitudes”) med fritextorden (“Nurs* experience*”) or (“Nurs* perception*”) or (“Nurs* attitude*”) or (“Nurs* view*”). Booleska termer används för att utöka eller begränsa sökningar i databasen (Östlundh, 2017). I sökningen användes termerna AND och OR för att hitta relevant material. När sökblocken adderades genomfördes sökningen med funktionen AND. För att smalna av sökningen ytterligare användes funktionen “peer review” och tidsbegränsning 2010–2020. Trunkering (*) är en funktion som
används i databaserna för att inkludera olika ändelser på ordet. Detta användes på de ord där olika ändelser ofta förekommer. Funktionen “explode” (+) innebär att även underordnade termer inkluderas i sökningen. Denna funktionen användes till de ämnesord där underordnade termer stämmer överensstämmer med litteraturstudiens syfte. Sökningen resulterade i 90 träffar, se sökschema bilaga 1.
4.2.2 Sökning i PsycINFO
Utifrån syftet och ämnesord gjordes den egentliga sökningen under november 2020 i databasen PsycINFO. Sökningar gjordes utifrån ämnesorden beroende, omvårdnad och sjuksköterskans erfarenhet som valdes utifrån vårt syfte. För att hitta artiklar till arbetet användes “thesaurus” som är en förteckning över de ämnesord som
databasen använder för att beskriva innehållet. Sökningen började med ämnesorden MAINSUBJECT.EXACT.EXPLODE("Substance Abuse and Addiction Measures") OR MAINSUBJECT.EXACT.EXPLODE("Substance Use Disorder")
MAINSUBJECT.EXACT.EXPLODE("Alcohol Use Disorder"). För att inrikta de mer
till syftet adderades fritextorden, som i PsycINFO benämns med “noft”,
noft(Substance abuse*) OR noft(Addiction*) OR noft(drug abuse*) OR noft(alcohol abuse*). Därefter fortsatte arbetet på samma sätt med ämnesordet
MAINSUBJECT.EXACT("patient centered care”) tillsammans med fritextorden noft(Care*) OR noft(Patient* Care*) OR noft(Nurse* Patient* Care*) samt ämnesordet MAINSUBJECT.EXACT.EXPLODE("Practice") tillsammans med fritextorden noft(Nurse* Experience*) OR noft(Nurse* Perception*) OR
noft(Nurse* attitude*) OR noft(nurs* view*). Slutligen adderas sökblocken och en sökning gjordes med “AND”. Även här användes funktionen “peer review”,
“explode” och trunkering samt att artiklarna begränsades till de senaste tio åren.
Sökningen resulterade i 249 träffar, se sökschema i bilaga 2.
4.3 Urval
Utifrån sökningarna studerades artiklarnas titel och abstrakt. De empiriska och vetenskapliga artiklar som var relevanta och svarade mot syftet granskades kritiskt.
Under arbetets gång upprätthölls en öppenhet gentemot artiklarna, vilket Friberg (2017b) benämner som att inta ett helikopterperspektiv för att få en bra överblick i artiklarna. De artiklar som ansågs kunna svara mot syftet gick vidare i granskningen för att inte riskera att relevant material utesluts. Den slutliga sökningen i de båda databaserna resulterade i 90 respektive 249 artiklar. De artiklar med titlar som var relevanta valdes ut och därefter lästes totalt 97 abstrakt igenom. Sökningen i PsycINFO resulterade i ett flertal dubbletter, och dessa exkluderas då artiklarna redan inkluderats i urvalet. 23 artiklar ansågs svara mot syftet och lästes i fulltext.
För att avgöra studiernas kvalitet kontrollerades totalt 14 artiklar i Ulrichsweb samt mot granskningsmallar som utformats av Carlsson och Eiman (2003) (bilaga 3 och 4). Slutligen inkluderades nio empiriska, vetenskapliga artiklar i litteraturstudien, varav sju stycken kvalitativa och två kvantitativa.
4.4 Kvalitetsgranskning
För att endast artiklar med god kvalité skulle inkluderas i litteraturstudien gjorde en kvalitetsgranskning som ger information om trovärdigheten. När artiklarnas kvalitet ska granskas är det viktigt att reflektera kring syfte, metod, analys, resultat och det etiska resonemanget. Utifrån reflektionerna skapas en uppfattning av artiklarnas
kvalitet (Friberg 2017a). I kvalitetsgranskningen användes granskningsmallar utformade av Carlsson och Eiman (2003) (bilaga 3 och 4) som stöd för att bedöma studiernas kvalitet. Olika stycken värderades och poängsattes från 0–3, den totala maxpoängen var 42p. De studier som hade över 80 % av poängen bedömdes hålla hög kvalitet. Studier som hade 70% av poängen bedömdes som medelhög kvalitet.
De studier som fick under 60 % av maxpoängen bedömdes ha låg kvalitet.
Kvalitetsgranskningen utfördes av båda författarna gemensamt och artiklar med medel och hög kvalitet inkluderades i litteraturstudien. Totalt var fem artiklar av hög kvalitet, fyra var av medel kvalitet och fyra uteslöts på grund av bristande kvalitet. I litteraturstudien har totalt nio artiklar inkluderats varav fem artiklar höll hög kvalitet, fyra höll medel kvalitet och fyra uteslöts på grund av bristande kvalitet.
4.5 Analys
Analysen är genomförd med stöd av Fribergs (2017b) analysmodell som består av fem steg. Materialet studerades först i sin helhet för att sedan sorteras i mindre delar för att resultera i ny kunskap. I första steget lästes de valda artiklarna enskilt flertal gånger, för att överblicka helheten och för att identifiera relevanta fynd i artiklarna resultat. När artiklarna lästes enskild dokumenterades de väsentliga delarna vilket utgjorde ett stöd i analysarbetet och ökade förståelsen. Därefter påbörjades det andra steget vilket innebär att gemensamt sammanfatta artiklarna i en översiktstabell (bilaga 5) utifrån titel, författare, syfte, metod och resultat för att få en tydlig struktur på materialet. I steg tre som utfördes gemensamt identifieras likheter och skillnader främst inom resultat men också inom teoretiska utgångspunkter, metod, analys och syfte för att definiera studierna. Artiklarnas resultat färgkodades utifrån Fribergs frågeställning “vad visar resultatet”? vilket resulterade i ett sammanfattat dokument. I detta steget måste också hänsyn tas till om artikeln är av kvalitativ eller kvantitativ ansats och hur resultatet presenteras utifrån metodval. Steg fyra består av att sortera det färgkodade material, som svarar till litteraturstudiens syfte, utifrån de likheter och skillnader som identifieras för att sedan gemensamt diskutera lämpliga kategorier. Materialet från artiklarna presenterades under kategorier utifrån
gemensamma nämnare. I det femte och sista steget, färdigställs analysen och utgör grunden till litteraturstudiens resultat utifrån de teman som framkommit.
5 Forskningsetiska överväganden
Helsingforsdeklarationen (2020) är en samling etiska principer som rör all forskning som omfattar människor. En av huvudprinciperna är att hänsyn alltid skall tas till individen och gå före vetenskapens och samhällets intresse. Både forskare och utgivare har etiska skyldigheter att förhålla sig till. Hur forskningsresultatet
framkommit bör vara noggrant beskrivet och både negativa och positiva resultat ska publiceras. Dessutom ska möjliga intressekonflikter anges i publikationen
(Helsingforsdeklarationen, 2020).
För att svara mot de etiska skyldigheterna behövde designen på litteraturstudien utformas så att frågeställningen kunde besvaras. Adekvata urval har skett vilket innebär att allt material som svarade mot syftet inkluderades i litteraturstudien.
Samtliga artiklar som inkluderades i litteraturstudien är godkända av en etisk kommitté. Enligt Lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) godkänns endast studien om det vetenskapliga värdet övervägs av de risker studien kan medföra. Analysen är grundligt utförd för att minska risken att resultatet vinklas. Ambitionen var att upprätthålla ett objektivt förhållningssätt under litteraturstudien. Detta innebär att allt material som svarade mot syftet redovisades så inget undanhölls oavsett vad författarna ansåg. Ett etiskt
övervägande har genomsyrat ämnesval, genomförande och spridning av resultat.
6 Resultat
I analysen framkom tre huvudkategorier utifrån syftet, sjuksköterskans erfarenhet av att vårda patienter med beroendeproblematik inom somatisk vård. Dessa kategorier var problem inom den vårdande relationen, hinder som påverkade sjuksköterskors möjlighet att ge vård, samt sjuksköterskors behov för att vårda patienter med beroendeproblematik. I den första kategorin problemen inom den vårdande
relationen framkom underkategorierna relationen mellan sjuksköterskor och patient samt hot, våld och aggressivitet. I den andra kategorin beskrivs de svårigheter som sjuksköterskor möter då de vårdar patienter med beroendeproblematik. De
underkategorierna som framkom var svårigheter att utföra sin roll som
sjuksköterska, sjuksköterskors känslor, sjuksköterskors attityd gentemot patienter med beroendeproblematik samt problematiken med att behandla smärta. Den sista kategorin fokuserar på vad sjuksköterskorna saknade för att kunna vårda patienter med beroendeproblematik med resulterade i underkategorierna vikten av kunskap och vikten av stöd.
6.1 Problem inom den vårdande relationen
Resultat visar att relationen är en viktig beståndsdel i vårdandet av patienter med beroendeproblematik. Sjuksköterskans förmåga att vara öppen och inte döma patienten har betydelser för hur relationen utvecklas.
6.1.1 Relationen mellan sjuksköterskor och patient
Relationen mellan sjuksköterskor och patienter med beroendeproblematik är en viktig del i vårdandet och kräver medkänsla och förståelse (Neville & Roan, 2014;
Morgan, 2014; Bové et al., 2019). Vården försvåras av sjuksköterskornas tidigare erfarenheter av att vårda patienter med beroendeproblematik då de upplever en oro och en ovilja att interagera med dessa patienter. Detta påverkar sjuksköterskornas förmåga att skapa en relation till patienten. Många av interaktionerna mellan sjuksköterskor och patienten var fulla av misstro och sjuksköterskorna upplevde att patienterna enbart är ute efter mer och starkare medicinering. Dock har patienter som kan uttrycka sina behov i ord en högre trovärdighet (Monks et al.,2012).
Sjuksköterskors erfarenhet är att patienternas aggressiva och hotfulla beteende påverkar vården negativt och hindar sjuksköterskorna att skapa en vårdande relation (Ford, 2011).
6.1.2 Hot, våld och aggressivitet
Sjuksköterskornas erfarenhet av att vårda patienter med beroendeproblematik är att hot, våld och aggressivitet skapar problem som påverkar relationen till patienterna.
Det aggressiva beteendet genererar en rädsla för att vårda denna grupp av patienter (Neville & Roan, 2014; Ford, 2011; Morley et al. 2015; Morgan, 2014; Monks et al., 2012; Horner et al., 2019). Det uppstår även en frustration hos sjuksköterskorna då beroendet påverkar patientens förmåga att resonera samt att sjuksköterskor ger efter för patientens krav för att skydda sig själva och andra patienter från hot, våld
och aggressiva situationer (Ford, 2011). Kvinnliga sjuksköterskors erfarenheter av hot och aggressivitet visar sig vara ett större problem än för manliga kollegor (Horner et al., 2019).
6.2 Hinder som påverkar sjuksköterskors möjlighet att ge vård
Resultatet visar att vårda patienter med beroendeproblematik är komplext och krävande. Sjuksköterskor upplever etiska problem inom yrket och svårigheter att förhålla sig professionellt.
6.2.1 Svårigheter att utföra sin roll som sjuksköterska
Sjuksköterskors erfarenhet visar att det var komplext och utmanande att vårda patienter med beroendeproblematik. Komplexiteten leder till att vissa sjuksköterskor tar avstånd och väljer att distansera sig mot patienterna (Neville & Roan, 2014;
Bové et al.,2019; Morley et al., 2015; Ford, 2011; Monks et al., 2012; Horner et al., 2019). Sjuksköterskor upplever etiska problem med att förhålla sig professionellt gentemot patienter med beroendeproblematik. Sjuksköterskornas erfarenheter visar på svårigheter att balansera standardrutiner mot patientens önskemål då dessa patienter har komplexa sociala- och psykologiska behov. De etiska svårigheterna med att vårda patienter med beroendeproblematik skapar en stress hos
sjuksköterskorna (Neville & Roan, 2014; Bové et al., 2019; Monks et al.,2012; Ford 2011; Morley et al., 2015). Sjuksköterskor upplever att patienter med
beroendeproblematik har en bristande insikt i sin hälsa samt är oförmögna att ta ansvar för sig själva. Detta upptar mycket av sjuksköterskorna tid och leder till att vårdtiden för övriga patienter minskar (Ford, 2011). Sjuksköterskorna är medvetna om att vården gentemot patienterna inte överensstämmer med deras professionella yrkesroll och vetskapen om bristerna skapar negativa känslor hos sjuksköterskorna (Monks et al., 2012).
6.2.2 Sjuksköterskors känslor
Sjuksköterskors erfarenhet visar att vårda patienter med beroendeproblematik skapar känslor av förtvivlan och frustration (Bové et al., 2019; Horner et al., 2019;
Morley et al., 2015; Neville & Roan, 2014; Monks et al.,2012). Sjuksköterskors erfarenhet är att de inte förstår patienternas beslut eller prioriteringar och att de
tvivlar på att vården är utformad efter patientens behov, vilket ökar känslan av frustration vilket leder till ytterligare avståndstagande. Sjuksköterskorna kände att de inte kunde stödja patienterna och såg det som ett misslyckande när de
återkommer upprepade gånger eller skrivs ut från sjukhuset utan möjlighet att upprätthålla hälsan (Bové et al., 2019). Sjuksköterskor vill lita på patienterna men upplever sig ofta svikna och har svårt att inte ta deras beteende personligt (Horner et al.,2019). Sjuksköterskor upplever en ökad arbetsbelastning då patientgruppen upplevs som tidskrävande och uppmärksamhetskrävande. Ett ökat vårdbehov leder till attityder av intolerans och ilska mot patientgruppen (Morley et al., 2015; Neville
& Roan, 2014). Att vårda patienter med beroendeproblematik anses vara energikrävande (Monks et al., 2012).
6.2.3 Sjuksköterskors erfarenhet av patienter med beroendeproblematik Sjuksköterskors tidigare erfarenheter genererar både positiva och negativa
inställningar gentemot patienter med beroendeproblematik (Morgan, 2014; Monks et al., 2012; Chu & Galang, 2013; Chang & Yang, 2012). Sjuksköterskor som har tidigare erfarenhet av att hjälpa vänner eller familj med beroendeproblematik har en mer positiv inställning mot patientgruppen än övriga sjuksköterskor (Chang &
Yang, 2012). Sjuksköterskor som erhåller en neutral inställning ansåg det inte motiverande att vårda patientgruppen (Chu & Galang, 2013). De sjuksköterskor som erhåller en negativ inställning gentemot patienter med beroendeproblematik är medvetna om sin egen inställning. De är även medvetna om att andra
personalkategorier uppvisar negativa inställningar (Morgan, 2014; Monks et al., 2012). De negativa inställningarna visar sig ha en inverkan på sjuksköterskors förmåga att ge adekvat vård (Morgan, 2014).
6.2.4 Problematik med att behandla smärta
Sjuksköterskors erfarenhet är att det uppstår problem i vården när sjuksköterskor bedömning av smärta och patientens önskemål kring smärtlindring krockar. Det finns även en rädsla för att medicineringen ska påverka patientens beroende (Neville
& Roan, 2014; Horner et al., 2019; Morley et al.,2015; Morgan, 2014). Patienter med beroendeproblematik har kunskap kring smärtlindring och efterfrågar specifik behandling. Sjuksköterskors erfarenheter är att patienter dels får för låga doser
smärtlindring med tanke på toleransutvecklingen, men även att patienterna förvrider informationen till sjuksköterskorna för att få ökad medicinering (Morley et al., 2015).
Sjuksköterskorna förbiser ofta smärtan hos dessa patienter. Sjuksköterskorna upplever även att de inte har tillräckligt med tid för att undersöka vad smärtan beror på, vilket försvårar beslutet kring patientens smärtlindring. Sjuksköterskor anser att det inte är moraliskt korrekt att ge smärtlindring endast för att lugna patienterna (Morgan, 2014). Det förekommer att patienterna spelar ut sjuksköterskorna mot varandra och kräver mer och starkare smärtstillande med motiveringen att den tidigare personalen givit det. Komplexiteten kring smärtlindring kan hanteras med hjälp av sjuksköterskans tidigare erfarenhet i kombination med patientens
förutsättningar (Morley et al. 2015; Morgan 2014). En del patienter undanhåller vilka droger de konsumerar, hur ofta och i vilka mängder vilket påverkar
sjuksköterskans förmåga att ge adekvat behandling (Ford, 2011). Då patienter ställer krav på ökad smärtlindring och lugnande medicinering kan det underlätta för sjuksköterskorna om rutiner eller riktlinjer finns att tillgå. Ett kontrakt mellan sjuksköterska och patienter med beroendeproblematik kan vara till hjälp för att klargöra förväntningar på medicinering under den aktuella vårdtiden. Då patienterna efterfrågar läkemedel kan sjuksköterskan hänvisa till kontraktet. Om patienten får tydlig information om smärtlindringens utformning underlättas förväntningarna under vårdtiden och skapar förutsättningar för att ge god vård (Horner et al., 2019).
6.3 Sjuksköterskors behov för att vårda patienter med beroendeproblematik
Resultatet visar att sjuksköterskor upplever att de behöver ökad kunskap och stöd för att hantera de komplexa situationer som uppstår då de vårdar patienter med beroendeproblematik.
6.3.1 Vikten av kunskap
Sjuksköterskornas erfarenhet visar att utbildning och kunskap saknas när de vårdar patienter med beroendeproblematik (Chu & Galang, 2013; Horner et al., 2019);
Chang & Yang, 2012; Monks et al., 2012). Få sjuksköterskor har gått någon utbildning inom beroendeproblematik sedan de börjat arbeta som sjuksköterskor
(Chang & Yang, 2012). Sjuksköterskornas ålder, yrkesverksamma år och utbildningsnivå är faktorer som påverkar inställningen gentemot patienter med beroendeproblematik. Den faktorn som påverkar inställningen mest är
återkommande utbildningar (Chang & Yang, 2012). Sjuksköterskornas erfarenhet visar att upprepade vårdtillfällen med beroendepatienter ökar självförtroende, empatin och medkänslan (Chu & Galang, 2013).
Sjuksköterskor visar ett intresse av att få ökad kunskap inom beroendeproblematik för att kunna känna sig tryggare i sin profession (Horner et al, 2019; Monks et al.
2012). Sjuksköterskorna är medvetna om att bristen på kunskap resulterar i att de dömer patienterna. Avsaknad av förståelse leder till en negativ inställning mot patientgruppen, vilket ursäktas med brist på utbildning. Sjuksköterskorna anser att det är ledningens ansvar och uppgift att erbjuda utbildning (Monks et al., 2012).
6.3.2 Vikten av stöd
Sjuksköterskornas erfarenheter visade att de saknade stöd från ledning och kollegor vilket försvårar vården av patienter med beroendeproblematik (Chu & Galang, 2013; Horner et al., 2019; Neville & Roan, 2014). Personligt stöd är en viktig men bortglömd aspekt för sjuksköterskor som vårdar patienter med
beroendeproblematik. Rådgivning och stöttning från vårdteamet underlättar för sjuksköterskorna. Även kommunikation, mellan patienter och kollegor, är en viktig del för att undvika missuppfattningar (Horner et al., 2019).
Sjuksköterskornas erfarenheter är att stöd från specialiserade sjuksköterskor, kollegor och ledning var nödvändigt i arbetet för att kunna vårda patienter med beroendeproblematik (Neville & Roan, 2014; Chu & Galang, 2013).
Standardprotokoll och standardrutiner är, enligt sjuksköterskornas erfarenheter, viktiga hjälpmedel för att kunna hantera de komplexa situationerna som uppstår i vården av patienter med beroendeproblematik. Dock tar standardprotokollen inte hänsyn till patientens unika behov (Bové et al., 2019; Horner et al., 2019).
7 Diskussion
Diskussionen är uppdelad i två delar. I första delen, metoddiskussionen, diskuteras val av metod och tillvägagångssättet av litteraturstudiens process. urval och analys.
Problem och förbättringsförslag som uppkommit under arbetets gång och kommer också att diskuteras. I den andra del, resultatdiskussionen, förs diskussioner utifrån litteraturstudiens resultat jämfört med tidigare studier och den teoretiska
referensramen. Avslutningsvis presenteras kliniska implikationer, förslag till vidare forskning samt slutsats.
7.1 Metoddiskussion
Designen som användes var en litteraturstudie eftersom det ger ökad kunskap inom området. Fördelen med en litteraturstudie är att det redan finns datamaterial att analysera medan nackdelen är att det kan vara svårt att tolka resultatet av någon annans arbete då forskaren alltid är mer eller mindre påverkad av sitt egna synsätt och aldrig förblir helt neutral (Dahlborg & Lyckhage 2017b). En kvalitativ intervjustudie hade varit möjlig att använda för att besvara syftet, dock var författarnas ambition att få fram ett bredare perspektiv varav en litteraturstudie valdes. I litteraturstudien har sju kvalitativ och två kvantitativa artiklar inkluderats.
7.1.1 Inklusions och exklusionskriterier
Litteraturstudien bygger på empiriskt vetenskapligt material och
inklusionskriterierna valdes för att hitta artiklar som svarade till syftet. Ett av inklusionskriterierna var att artiklarna skulle vara peer-rewieved, för att endast få fram publicerad forskning med hög kvalitet (Henricson, 2017). Litteraturstudien inkluderar endast artiklar från 2010–2020 för att få den senaste forskningen inom det valda ämnet. Då vetenskapligt material är en färskvara (Östlundh, 2017) strävade författarna att inkludera så ny forskning som möjligt och en sökning med tidsbegränsningen 2015–2020 gjordes, men resulterades i för få antal artiklarna och därmed ökades tidsbegränsningen till 2010–2020. Dock vill inte författarna
inkludera äldre material än tio år. Ett annat inklusionskriterie var att artiklarna skulle vara engelskspråkiga för att språket skulle kunna hanteras. Då författarna enbart behärskar det svenska och engelska språket, ansågs det vara en risk att
översätta texter på andra språk då missuppfattningar kan förekomma. Engelska språket är vetenskapens officiella språk och de som flest forskare använder sig av för att nå ut med sina resultat (Segesten, 2017a). Detta gör att denna avgränsningen troligtvis inte påverkat resultatet i någon större utsträckning. Artiklarna som inte berörde allmänsjuksköterskors erfarenhet eller somatisk vård samt de artiklar som innehöll screening för alkohol- och droganvändning har exkluderats ur
litteraturstudien. Dessutom exkluderades de dubbletter som framkom vid sökningen i PsycINFO då de redan inkluderats från sökningen i Cinahl. Under arbetsgång har de valda inklusions- och exklusinkriterna valts med omsorg och diskuterats
gemensamt samt med handledaren för att sträva efter hög kvalitet i litteraturstudien.
Studiens kvalitet påverkas av valda inklusions- och exklusionskriterier (Henricson, 2017).
7.1.2 Sökningsförförande
För att förstå problemområdet började författarna med att göra en
informationssökning för att identifiera problemet och ha möjlighet att avgränsa arbetet (Friberg, 2017c). Databaserna som valdes ut var Cinahl och PsycINFO då dessa ansåg av författarna var mest relevanta för att besvara syftet. Då flera
databaser använts stärks validiteten och ökar möjligheten att relevanta artiklar väljs ut (Henricson, 2017). Databasernas egna ämnesordlistor användes för att anpassa sökorden. För att öka specificiteten i litteraturstudien har fritextord och ämnesord kombinerats för att finna artiklar som ännu inte är indexerade under ämnesord, vilket enligt Henricson stödjer studien trovärdighet. Under sökproceduren
efterfrågades hjälp av en bibliotekarie för att kontrollera sökordens relevans vilket även detta styrker trovärdigheten (Henricson, 2017). Möjligen hade fler artiklar kunnat inkluderas i litteraturstudien om fler sökord lagts till, men då flera utav artiklarna som valdes ut från sökningen i Cinahl återkom i sökningen i PsycINFO tyder det på att sökorden varit tillräckliga för att få fram material som svarade till syftet. Då flera artiklar återkommer vid sökningar i olika databaser stärker detta trovärdigheten (Henricson, 2017).
7.1.3 Urval
När sökningen utfördes framkom både kvalitativa och kvantitativa artiklar som svarade mot syftet och därför valdes att inkludera både forskningsmetoderna.
Fördelen med att inkludera både kvalitativa och kvantitativa artiklar är att det bidrar till en djupare förståelse och ett bredare perspektiv (Segesten, 2017b). Sökningen resulterade i 90 artiklar i Cinahl och 239 artiklar i PsycINFO. För att hitta relevanta artiklar gjorde det första urvalet utifrån artiklarnas titel och abstrakt. Genom att sortera materialet utifrån titlar fanns en risk att relevant material uteslutits, men enligt Östlundh (2017) är titlar ett bra första steg för att sortera ut och hitta relevant material som svarar mot syftet. Abstraktet är en sammanfattning av artikeln och därför granskades detta kritiskt för att få en djupare överblick av artiklarnas innehåll och utifrån de bedöma om de är relevanta till litteraturstudien (Östlundh, 2017).
Efter granskning av titel och abstrakt återstod 23 artiklar som lästes och granskades i fulltext. Av dessa svarade 14 mot syftet och dessa kvalitetsgranskades gemensamt utifrån Carlsson och Eimans (2003) mall. Artiklarna bestod av både kvantitativa och kvalitativa ansats.
7.1.4 Kvalitetsgranskning
De 14 artiklarna som svarade mot syftet genomgick en kvalitetsgranskning för att säkerställa att artiklarna hade en god kvalitet. Två kvalitetsgranskningsmallar användes, en för kvalitativa och en för kvantitativa artiklar, vilket stärker resultatet tillförlitlighet dock kan det med fördel göras enskilt för att sedan gemensamt diskutera granskningen (Henricson, 2017). Anledningen till att
kvalitetsgranskningen enbart utfördes gemensamt var att författarna upplevde en osäkerhet över att bedöma artiklarnas kvalitet. Det är möjligt att andra forskare skulle bedömt kvaliteten på artiklarna annorlunda. Men med stöd av mallarna och gemensamma beslut är författarna nöjda med bedömningen av artiklarna kvalitet.
De artiklar som inkluderats i litteraturstudien ansågs hålla en hög eller medelhög kvalitet. En artikel uteslöts då den inte var refereed granskad i Ulrichsweb. Refereed innebär att artikeln har granskats av experter och respekterade forskare (Henricson
& Mårtensson, 2017). Två artiklar med svarsfrekvens under 50 % uteslöts ur litteraturstudien då författarna av ansåg att den låga svarsfrekvensen påverkade resultatens trovärdighet.
De två artiklarna som var av kvantitativ ansats använde sig av ett och samma mätinstrument vilket enligt Henricson (2017) underlättar möjligheterna att dra slutsatser. De kvantitativa artiklar som inkluderades hade ett lågt bortfall samt använde slutna frågorna som fick besvaras enskilt och anonymt vilket ger studien ett tillförlitligt resultat. I kvalitativa studier kommer forskaren nära individen vilket kan leda till att individen påverkas och anpassar sina svar. Det kan uppstå situationer där deltagaren reagerar negativt till följd av känsliga ämnen. Detta kräver att forskaren är etiskt kunnande och kan hantera känslighet (Kjellström, 2017). Att kunna berätta om eventuella brister i sitt arbete kan vara känsligt och författarna till
litteraturstudien anser att det krävs förtroende för forskaren för att detta ska kunna ske. De inkluderade artiklarna visade på både styrkor och svagheter vilket tolkas som att forskarna lyckats skapa en gott förtroende och låtit deltagarna fritt beskriva egna erfarenheter av att vårda patienter med beroendeproblematik. Evidensen i kvalitativa studier är enligt Henricson och Billhult (2017) svårare att mäta. Det krävs att forskarna detaljerat beskriver hur en förtroendeingivande miljö skapats samt hur öppna frågor har formulerats.
7.1.5 Analys
Artiklarna har analyserats med stöd av Fribergs (2017b) analysmetod. Att använda sig av en analysmetod förtydliga och förenklar analysarbete och underlättar för läsare att förstå hur resultatet framkommit vilket stärker trovärdigheten (Friberg, 2017b). Ansatsen var att beskriva tillvägagångssättet så detaljrikt och så tydligt som möjligt. Om detta beskrivits i detalj stärks överförbarheten och replikerbarheten (Mårtensson & Fridlund, 2017). Under analysens gång granskades materialet enskilt av författarna upprepade gånger för att säkerställa att resultatet tolkats korrekt, som Friberg poängterar är viktigt för att få en helhetsbild. Sammanställningen av materialet utfördes gemensamt och mynnande ut i en artikelmatris, vilket enligt Friberg underlättar struktureringen av materialet och skapar en högre trovärdighet.
Då färgkodning av artiklarnas resultat gjordes blev skillnader och likheter tydligt identifierade och sammanställda i olika kategorier. Att tydligt kategorisera artiklarna menar Friberg ger läsaren en ökad förståelse för området. Vidare skriver Friberg att de kan liknas vid en pendling mellan helhet, delar och en ny helhet. Kategorier som framkommit under analysen presenteras i teman och beskrivs i resultatet
Under analysförfarandet och resultatet har diskussioner fortlöpande förts mellan författarna och en handledare vilket Henricson (2017) anser stärker trovärdigheten och överförbarheten i litteraturstudien. Under arbetets gång har författarna försökt åsidosätta egna tankar och fördomar och eftersträvat ett objektivt förhållningssätt.
Henricson skriver även att pålitligheten och trovärdigheten ökar genom att medvetandegöra förförståelsen. Under arbetets gång har syftet diskuterats i varje stycke för att säkerställa att litteraturstudie svarar mot syftet vilket enligt Friberg (2017a) stärker validiteten i studien. Trots skillnader inom sjukvårdssystem är beroendeproblematik ett problem som återfinns inom alla länder (World Health Organisation, 2020) och skapar stora samhälls- och ekonomiska problem. Artiklarna som inkluderats i studien är utförda i Kanada, USA, Danmark, Australien, Taiwan och Storbritannien vilket gjort att litteraturstudien fått ett brett perspektiv utifrån olika länder, och trots detta har flera likheter synliggjorts i resultatet. Detta stärker överförbarheten till både Sverige och övriga länder.
7.1.6 Forskningsetiska överväganden
Genom hela det här arbetet har vi försökt att förhålla oss till etiska överväganden på ett så korrekt sätt som möjligt. Vi har alla ett ansvar, och en skyldighet, när det kommer till hur forskning framställs och presenteras. Författarnas egna tankar och värderingar har undanhållits och inte påverkat insamlingen av data. Stora delar av arbetet har utförts gemensamt som en del i att öka medvetenheten och
noggrannheten, och för att i så hög grad som möjligt undvika ett missvisande resultat. Allt material som svarar mot syftet, och tidsperioden, har inkluderats och inga studier har uteslutits på andra grunder än tidigare nämnda. Designen är vald för att besvara syftet och analysen har utförts enligt Fribergs metod dessutom är
proceduren beskriven i detalj och därmed reproducerbar. Enligt Kjellström, (2017) en design som besvara forskningsfrågan och en utförligt beskriven analys två faktorer som styrker arbetet. För att ytterligare höja kvaliteten bör ursprungskällor alltid benämnas. Under arbetsgång framgår tydligt vilka referenser som använts och referenserna är noggrant övervägda. Enligt Mårtensson och Fridlund (2017) så bör endast artiklar som har ett etiskt godkännande inkluderas för att hänsyn ska tas till etiska principerna som gäller inom forskning. Samtliga artiklar som inkluderats i litteraturstudien hade ett etiskt godkännande vilket gör att tillförlitligheten stärks.
Även då det inneburit svårigheter vill vi återigen poängtera att vi under arbetet försökt vara objektiva, öppna och åsidosatt våra egna föreställningar.
7.2 Resultatdiskussion
Syftet med litteraturstudien var att studera sjuksköterskors erfarenhet av att vårda patienter med beroendeproblematik inom somatisk vård. Resultatet beskriver den vårdande relationen mellan sjuksköterskor och patient, sjuksköterskans profession och förutsättning för att vårda patienter med beroendeproblematik. Ett av de mest intressanta fynden i litteraturstudien var hur pass viktig, och ofta direkt avgörande, relationen mellan sjuksköterskan och patienten är för att skapa ett förtroende, vilket krävs för att kunna ge patienten en god omvårdnad. Det är inte bara sjuksköterskans yrkeskompetens som är viktig, utan även hur empatisk och inkännande
sjuksköterskan är. Peplaus teori (1992) betonar vikten av att hitta den terapeutiska relationen, den som är själva kärnan i all omvårdnad. För att en vårdande relation ska kunna ske bör sjuksköterskan vara öppen, kunna lägga sin förförståelse åt sidan och bemöta patienten utifrån sina unika förutsättningar, vilket tyder på hur komplext sjuksköterskeyrket är.
I litteraturstudiens kategori problem inom den vårdande relationen framkommer det att många sjuksköterskor erfor en rädsla av att vårda dessa patienter då de många gånger visar ett aggressivt beteende inom vården. Rädslan påverkade
sjuksköterskors professionella förhållningssätt och deras förmåga att visa empati.
Resultatet kan relateras till Hallbergs (2011) resonemang, att utsättas för våld eller hot på sin arbetsplats är en betydande faktor till stress och minskar den empatiska förmågan. Hot och rädsla utgör även ett hinder för att skapa en relation och ett samspel mellan sjuksköterskan och patienten. Därmed finns en risk att relationen fastnar i den första fasen, orienteringsfasen, enligt Peplaus teori (1992). Detta leder i sin tur till att relationen inte utvecklas enligt de fyra faserna och blir därför aldrig vårdande. Ett annan intressant fynd i litteraturstudiens resultat är hur hot- och våldssituationer upplevs annorlunda utifrån könen. I kategorin den problem inom den vårdande relationen framkom det att manliga sjuksköterskor tenderar att mer sällan uppleva mötet med patienter med beroendeproblematik som hotfullt, dock baserades denna studien (Horner et al., 2019) på enbart sex manliga sjuksköterskor.
Resultatet överensstämmer med det Nordborg (2014) skriver, att kvinnor oftare utsätts för fysiskt våld, vilket påverkar dem både i arbetslivet och privatlivet.
Författarna till litteraturstudien anser att då hot och våld förekommer inom vården är det viktigt att ha beredskap för att hantera dessa situationer, men kanske särskilt för kvinnliga sjuksköterskor, då yrket är kvinnodominerat (Socialstyrelsen, 2020).
Det är viktigt att sjuksköterskor som utsätts för hot och våld får stöd från kollegor och ledningen för att kunna upprätthålla ett professionellt agerande, vilket
poängterades i litteraturstudiens resultat under kategorin sjuksköterskors behov för att vårda patienter med beroendeproblematik. Författarna till litteraturstudien anser att en förtroendeingivande arbetsmiljö med stöttning från kollegor och ledning är viktiga faktorer för yrket. I kategorin hinder som påverkar sjuksköterskor möjlighet att ge vård visade resultatet att sjuksköterskorna var medvetna om att deras
agerande inte överensstämde med den etiska koden för sjuksköterskeyrket, vilket skapade en negativ stress som enligt Ringsberg (2014) påverkar hälsan negativt.
Stress på arbetsplatsen är ett anmärkningsvärt problem då det påverkar
sjuksköterskans hälsa och arbetsmiljö negativt. Enligt Socialstyrelsen (2019) råder det brist på sjuksköterskor och därför är det extra viktigt att upprätthålla en god arbetsmiljö för att befintliga sjuksköterskor ska bibehålla hälsan (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2014) och bidra till att sjuksköterskor väljer att stanna kvar inom arbetet. En god arbetsmiljö kan även leda till ett ökat intresse för arbetet inom vården. Författarna till litteraturstudien anser att en god arbetsmiljö där samtal kring etiska dilemman och komplexa problem bidrar till att minska den negativa stressen och därmed kan sjuksköterskans hälsa förbättras.
Dessutom anses diskussioner på arbetsplatsen leda till ökad reflektion. Enligt Peplaus teori (1992) anses reflektion vara en viktig del för att öka kompetensen genom att medvetandegöra sitt egna agerande. En god arbetsmiljö med möjlighet till reflektion leder till att sjuksköterskans etiska profession upprätthålls och underlättar sjuksköterskans förmåga att ge patienten god omvårdnad och skapa en vårdande relation.
Resultatet i litteraturstudien under kategorin sjuksköterskors behov för att vårda patienter med beroendeproblematik visade att sjuksköterskors erfarenhet och utbildning är två viktiga parametrar för att kunna bygga en vårdande relation. Detta
överensstämmer med Peplaus teori (1992) om att mer träning leder till en ökad kompetens. Författarna till litteraturstudien anser att ökad kompetens även medför att självförtroendet ökar vilket stöds av Furåker och Nilsson (2013) som anser att självförtroende är en viktig tillgång inom sjuksköterskeyrket.
Bristande kunskap om beroendeproblematik och abstinens framkom i kategorin sjuksköterskors behov för att vårda patienter med beroendeproblematik. Dessutom framkom i kategorin hinder som påverkar sjuksköterskors möjlighet att ge vård att flera av sjuksköterskorna negativa inställningar och föreställningar som påverkade deras professionella förhållningssätt negativt. Tidigare studier av Paquette et al.
(2018) och Sleeper & Bochain (2013) beskrev att patienter upplevde sjuksköterskans negativa och dömande inställning som påfrestande. Utifrån
litteraturstudiens resultat och tidigare studier fann författarna ett intressant samband som kan kopplas till Furåker och Nilsson (2013) som anser att minskad kompetens påverkar sjuksköterskans inställningar negativt och medför att hen inte är
kvalificerad för yrket. Enligt Peplaus teori (1992) är den icke verbala
kommunikationen mer dominant än själva orden som uttalas. Då den icke verbala kommunikationen överröstar den verbala är det av största vikt att sjuksköterskan förhåller sig professionellt genom att bli medveten om sina attityder och fördomar samt att lägga sin förförståelse åt sidan. Utifrån litteraturstudiens resultat drar författarna slutsatsen att sjuksköterskor som upplever sig mer kompetenta har större möjligheter att bygga vårdande relationer och att ökad kompetens bidrar till en minskning av negativa inställningar.
Ett intressant samband mellan sjuksköterskors inställningar och deras egna alkoholvanor identifierades i en tidigare studie av Crotheres och Dorrian (2011).
Studien visade att sjuksköterskor som i genomsnitt drack mer än en gång i veckan var mindre villiga att arbeta med patienter med beroendeproblematik och ifrågasatte sin egen förmåga att vårda dessa patienter. I en annan studie av Dunn (2005) framkommer det att förekomsten av drogberoende hos sjuksköterskor anses vara jämlik med den allmänna befolkningen. Då sjuksköterskor har tillgång till
läkemedel med beroendeframkallande ämnen är det enligt Dunn lättare att utvecklas ett beroende. Författarna till litteraturstudien anser att även om
beroendeframkallande läkemedel är lättillgängligt krävs det genetiska och livsstil
faktorer för att utveckla ett beroende och stöds av Bozimowski et al. (2014) studie på studenter som utbildade sig till anestesisjuksköterskor och deras risk för att utveckla ett drogberoende. I denna studien framkom det att en faktor var stress, familjehistorik med drogberoende, men även studentens strategi för
problemhantering. Författarna anser att sjuksköterskor som är påverkade av droger utgör en risk för patienterna, sig själva och sina kollegor. Vidare väcker studierna av Crotheres & Dorrian, Dunn och Bozimowski et al. intressanta funderingar om hur sjuksköterskors egna livsstil, alkohol- och drogvanor påverkar förmågan att skapa en relation och förhålla sig professionellt gentemot patienter med
beroendeproblematik.
8 Slutsats
Denna litteraturstudie syftar till att beskriva sjuksköterskor erfarenhet av att vårda patienter med beroendeproblematik inom somatisk vård. Sjuksköterskor kämpar med känslor av osäkerhet och rädsla inför mötet med patienterna med
beroendeproblematik då de kan ha ett aggressivt och våldsamt beteende. Rädslan och osäkerheten försvårar förmågan att bygga en vårdande relation vilket påverkar vårdens utformning. Tidigare forskning har visat att patienter med
beroendeproblematik upplevde sig dömda på förhand, vilket stöds av
litteraturstudiens resultat som visar att flera av sjuksköterskor har negativa attityder och fördomar gentemot patienterna. Negativa attityder bör åsidosättas för att upprätthålla det professionella förhållningssättet. Då patienter med
beroendeproblematik har komplexa sociala och psykologiska behov ställs sjuksköterskan inför etiska dilemman vilket skapar en stress. Resultatet i
litteraturstudien visar att komplexiteten hos patienterna medför att sjuksköterskor ofta tar avstånd från patienterna, vilket talar emot det professionella
förhållningssättet. För att hantera svårigheterna i att skapa en relation och ge adekvat vård krävs en god arbetsmiljö där sjuksköterskorna kan känna sig trygga samt kunna diskutera etiska problem. Slutligen är sjuksköterskornas egna erfarenhet att utbildning och ökad kunskap har stor betydelse för att kunna vårda patienter med beroendeproblematik.
Förhoppningsvis kan denna studie hjälpa både blivande och legitimerade sjuksköterskor att hantera problem och de etiska dilemman som uppstår vid vårdandet av patienter med beroendeproblematik inom somatisk vård. Denna litteraturstudie kan även uppmärksamma chefer på det stöd som sjuksköterskor behöver då patienter med beroendeproblematik som vårdas i somatisk vård.
9 Förslag till vidare forskning
Antalet människor som lever med beroendeproblematik ökar, vilket ställer högre krav på sjukvården. Tidigare forskning har påvisat brister inom vården och hur sjuksköterskan bemöter denna patientgrupp. Därför anser författarna att ytterligare forskning inom området bör genomförs för att öka kunskapen. Förslag till vidare forskning är att kliniskt studera hur sjuksköterskans egna levnadsvanor och livsstil påverkar förmågan att förhålla sig professionellt samt bedriva en säker vård. En annan aspekt som vore intressant att forska vidare om skulle vara hur sjuksköterskan kan bidra till en förbättrad hälsa hos patientgruppen för att ytterligare kunna
utveckla vården. Att intervjua patienter med beroendeproblematik eller
sammanställa tidigare forskning utifrån dessa patienters perspektiv skulle ge vården möjlighet att korrigera de brister nu som finns inom området.
10 Vårdvetenskapliga åtgärder
För att hantera komplexiteten när det kommer till patienter med
beroendeproblematik är det en fördel om sjuksköterskor får mer utbildning om alkohol- och drogberoende. Då flera sjuksköterskor i litteraturstudien upplevde en rädsla till följd av ett aggressivt beteende från patienter med beroendeproblematik behövs tydliga riktlinjer om hur hot och våld ska bemöts på arbetsplatsen. Detta möjliggör att sjuksköterska vet hur hen ska agera då riktlinjerna ger en trygghet. Ett annat sätt att underlätta hotfulla situationer är att genom rollspel träna på
bemötandet samt hur sjuksköterskan bör agera om en sådan situation uppstår. Med mer utbildning och träning skulle sjuksköterskorna lättare skapa en relation till patienterna med beroendeproblematik vilket leder till att sjuksköterskan kan se
behoven bakom beroendet. På arbetsplatsen måste både ledningen men även
sjuksköterskorna sträva efter att skapa ett gott arbetsklimat där kommunikation är av yttersta vikt. Diskussioner och reflektioner leder till ökad kunskap och skulle
innebära att negativa inställningar och fördomar lättare kan åsidosättas.
Flertalet sjuksköterskor i litteraturstudien upplevde en osäkerhet för att
medicinering ska påverka patientens beroende, vilket kan medföra att patienterna inte får tillräckligt med smärtlindring. Detta skulle kunna motverkas genom tydliga riktlinjer och standardprotokoll. När medicineringen ska beslutats är det en fördel om ett samtal mellan sjuksköterska, läkare och patient förs. Samtalet kan resultera i ett kontrakt där information om medicineringen tydligt framgår. Detta
underlättar för sjuksköterskan som kan hänvisa till kontraktet om patienten ber om mer medicinering eller blir hotfull.
11 Referenslista
* = Artiklar som är inkluderade i resultatet
American Psychological Association. (2020). Apa PsycINFO.
https://www.apa.org/pubs/databases/psycinfo
Bergh, I. (2014). Smärta. I Edberg & Wijk (Red.) Omvårdnadensgrunder - Hälsa och ohälsa. (2:3, sid. 421–437). Studentlitteratur.
*Bové, H. M., Lisby, M., & Norlyk, A. (2019). Do the carers care? A
phenomenological study of providing care for patients suffering from alcohol use disorders. Nursing Inquiry, 27(1), N.PAG. https://doi.org/10.1111/nin.12322 Bozimowski, G., Groh, C., Rouen, P., & Dosch, M. (2014). The Prevalence and Patterns of Substance Abuse Among Nurse Anesthesia Students. AANA Journal, 82(4), 277–283.
Carlsson, S., & Eiman, M. (2003). Evidensbaserad omvårdnad. Malmö högskola.
http://muep.mau.se/bitstream/handle/2043/660/rapport_hs_05b.pdf;jsessionid=506F A8D6E48183322FF623B25EFDE719?sequence=1
*Chang, Y.-P., & Yang, M.-S. (2012). Nurses’ Attitudes Toward Clients With Substance Use Problems. Perspectives in Psychiatric Care, 49(2), 94–102.
https://doi.org/10.1111/ppc.12000
*Chu, C., & Galang, A. (2013). Hospital Nurses’ Attitudes toward Patients with a History of Illicit Drug Use. Canadian Nurse, 109(6), 29–34. PMID: NLM23862324 NLM UID: 0405504
Clarke, DE., Gonzalez, M., Pereira, A., Boyce-Gaudreau, K., Waldman, C., &
Demczuk, L. (2015). The impact of knowledge on attitudes of emergency department staff towards patients with substance related presentations: a
quantitative systematic review protocol. JBI Database System Rev Implement Rep.
2015 Oct;13(10):133-45. doi: 10.11124/jbisrir-2015-2203. PMID: 26571289.
Crothers, C. E., & Dorrian, J. (2011). Determinants of nurses’ attitudes toward the care of patients with alcohol problems. ISRN Nursing, 1–11.
https://doi.org/2011/821514
Dahlberg, K., & Segesten, K. (2010). Hälsa och vårdande i teori och praxis (1:6).
Natur & Kultur.
Dahlborg -Lyckhage, E. (2017a). Att analysera berättelser (narrativer). I Friberg (Red.), Dags för uppsats - vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (3:4, s.171–180). Lund: Studentlitteratur.
Dahlborg -Lyckhage, E. (2017b). Kunskap, Kunskapsanvändning och kunskapsutveckling. I Friberg (Red.), Dags för uppsats - vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (3:4, s.25–35). Lund: Studentlitteratur.
Dunn D. (2005). Substance abuse among nurses--defining the issue. AORN J. 2005 Oct;82(4):573-82, 585-8, 592-96; quiz 599-602. doi: 10.1016/s0001-
2092(06)60028-8. PMID: 16370231.
Ebsco. (2020). CINAHL Database. https://www.ebsco.com/products/research- databases/cinahl-database
Ekblad, S. (2015). Ett transkulturellt perspektiv på skadligt bruk och beroende. I Franck & Nylander (Red.), Beroendemedicin. (2:1 sid. 52–61). Studentlitteratur.
Franck, J. (2015). Utredning och behandling av alkoholberoende. I Franck &
Nylander (Red.), Beroendemedicin. (2:1 sid. 121–134). Studentlitteratur.
Franck, J. & Nylander, I. (2015). Skadligt bruk och beroende. I Franck & Nylander (Red.), Beroendemedicin. (2:1 sid. 15–20). Studentlitteratur.
Friberg, F. (2017). Dags för uppsats - vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (3:4). Studentlitteratur.
Friberg, F. (2017a). Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning. I Friberg (Red.), Dags för uppsats - vägledning för
litteraturbaserade examensarbeten. (3:4, s.129–138). Studentlitteratur.
