Effekter av taktil massage hos intensivvårdspatienten

Effekter av taktil massage hos intensivvårdspatienten

En litteraturöversikt

Effects of tactile massage in ICU patients A literature review

Josefina Söderblom & Niklas Edvinsson

Fakultet för hälsa, natur- och teknikvetenskap

Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot intensivvård Avancerad nivå / 15 högskolepoäng

Anna Josse Eklund Marie-Louise Hall-Lord 2015-03-31

Löpnummer

Sammanfattning

Titel: Effekter av taktil massage hos

intensivvårdspatienten, en litteraturöversikt

Fakultet: Fakulteten för hälsa, natur- och

teknikvetenskap

Kurs: Examensarbete i omvårdnad, 15hp

Författare: Josefina Söderblom & Niklas Edvinsson

Handledare: Anna Josse Eklund

Examinator: Marie-Louise Hall-Lord

Sidor: 18 sidor

Månad och år för examination: Mars 2015

Svenska nyckelord: intensivvård, taktil massage, omvårdnad, effekter

Det är välkänt att patienter som vårdas på intensivvårdsavdelningar (IVA) utsätts för många olika

stressorer som kan ge både fysiologisk och psykologisk påverkan på kroppen. Taktil massage är en

omvårdnadsintervention som syftar till att minska dessa stressorer och har under det senaste

decenniet ökat i förekomst på flera IVA i Sverige. Syftet med studien var att systematiskt

sammanställa forskningsresultat kring taktil massage inom intensivvården och hur dess effekter

påverkar intensivvårdspatienten. Metoden var en systematisk litteraturöversikt utifrån sex

kvantitativa vetenskapliga artiklar. Forskningen sammanställdes med hjälp av konventionell

innehållsanalys med induktiv ansats enligt Hsieh & Shannons (2005) modell. I resultatet framkom

två övergripande teman Ringa effekter på kropp och själ med underteman: Fysisk respons och

Själsliga effekter och Inverkan på behandling och vårdtid med underteman Motsägelsefulla

effekter på läkemedelsanvändningen och Inkonklusiv påverkan på vårdtiden. Resultatet visade att

det fanns få statistiskt signifikanta effekter av taktil massage. Konklusionen blir att mer forskning

krävs inom området innan det med säkerhet går att säga vilka effekter som uppkommer.

Abstract

Title: Effects of tactile massage in ICU patients, a literature review

Faculty: Health, science and technology Course: Degree project – nursing, 15 ECTS Authors: Josefina Söderblom & Niklas Edvinsson Supervisor: Anna Josse Eklund

Examiner: Marie-Louise Hall-Lord

Pages: 18 pages

Month and year for the examination: March 2015

Keywords: intensive care, therapeutic touch, nursing, effects

Patients that are treated in intensive care units (ICUs) are exposed to many different stressors that can provide both physiological and psychological effects on the body. This knowledge is well known in the caring world. Tactile massage is a nursing intervention aimed at decreasing the stress of the patient and has over the past decade received strong resurgence in popularity in many ICUs in Sweden. The purpose of this study was to systematically compile research on tactile massage in intensive care and how its effects influence intensive care patients. The method was a systematic literature review of six quantitative scientific articles. The research was compiled on the basis of conventional content analysis with inductive approach according to Hsieh & Shannon's (2005) model. The result showed two overarching themes Moderate effects on the body and soul with subthemes Physical response and Mental effects and Impact on treatment and length of hospital stay with subthemes Contradictory effects of drugs and Inconclusive effect on the treatment time.

The results showed that the patients could have effect of tactile massage during the intensive care

time but that it was not possible to prove statistically. We therefore conclude that more research is

needed in the area before it is certainly possible to say what effects arise.

Innehållsförteckning

Introduktion ... 5

Intensivvård ... 5

Komplementär omvårdnadsintervention ... 6

Beröring ... 7

Taktil massage ... 7

Problemformulering ... 8

Syfte ... 9

Metod ... 9

Forskningsfrågorna ... 10

Litteraturval ... 10

Urval av artiklar ... 12

Analys ... 13

Forskningsetiska överväganden ... 13

Resultat ... 14

Ringa effekter på kropp och själ ... 15

Fysisk respons ... 15

Själsliga effekter ... 17

Inverkan på behandling och vårdtid ... 18

Motsägelsefulla effekter på läkemedelsanvändningen ... 18

Inkonklusiv påverkan på vårdtiden ... 18

Diskussion ... 18

Resultatdiskussion ... 19

Metoddiskussion ... 21

Konklusion ... 23

Litteraturförteckning ... 24 Bilagor

1: Mall för bedömning av relevans

2: Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier 3: Matris över inkluderade studier

4: Kvalitetsbedömning av artiklar

5 Introduktion

Sjukvården idag har stor kapacitet att rädda liv. Medicinsk forskning och medicinteknisk utveckling når hela tiden större framgång, framförallt inom intensivvård. Det leder till att många patienter räddas på ett sätt som tidigare inte varit möjligt. Parallellt med denna utveckling finns det i dagens samhälle ett ökat intresse för användning av komplementära och alternativa behandlingsmetoder. De senaste åren har det på några intensivvårdsavdelningar runt om i Sverige börjat introduceras taktil massage som en omvårdnadsintervention. Vi har nu blivit intresserade på om det är så att patienterna har nytta av interventionen och i så fall hur?

Intensivvård

Intensivvårdsavdelningen (IVA) karaktäriseras av en högteknologisk miljö, högt tempo, människor i kris och ett stort användande av högpotenta läkemedel (Kompetensbeskrivningen för intensivvårdssjuksköterskor 2012). Avdelningen bemannas multiprofessionellt med specialistutbildade sjuksköterskor och läkare som tillsammans med undersköterskor finns hos patienterna tjugofyra timmar om dygnet, året runt (Larsson & Rubertsson 2012).

Många patienter är sövda och har mekanisk andningshjälp eller dialys. Många gånger är patienterna så svårt sjuka att läkemedel för att upprätthålla hjärtfrekvens och blodtryck måste administreras. Patienterna är ofta omgärdade av diverse infusionsslangar, kablar till teknisk apparatur som monitorerar patienternas vitala parametrar som så väl EKG, puls och syremättnad liksom CVP och artärtrycksmätning. Patienterna kan ofta känna oro och rädsla över all utrustning och att inte kunna röra sig (Stichler 2001; Bennun 2003).

Patienter som utsätts för livshotande sjukdom eller skada och behöver intensivvård har en hög exponering av stressfaktorer. Dessa stressfaktorer kommer från yttre faktorer så som intensivvårdsmiljön i sig (exogena stressorer) samt från inre stressfaktorer (endogena stressorer) som härstammar från den aktuella sjukdomsgraden/allvarlighetsgraden och tidigare psykiska tillstånd (Fredriksen &

Ringsberg 2007). Anledningen till att den kritiskt sjuke patienten inte har samma möjlighet att hantera stress som en frisk person beror på att det sympatiska nervsystemet redan är aktiverat i och med det trauma som råder i kroppen. Vilket ger effekter så som pulsstegring, blodtrycksökning, ökad andningsfrekvens och ökad utsöndring av stresshormoner (Fredriksen & Ringsberg 2007). För att minska dessa effekter krävs en aktivering av det parasympatiska nervsystemet. Rent farmakologiskt går det att sänka stresspåslaget genom att tillföra patienten sederande och/eller ångestdämpande läkemedel. Nackdelen med dessa interventioner är att de ofta påverkar cirkulationssystemet negativt genom en sänkning av blodtrycket vilket kan resultera i livshotande konsekvenser (Lazarus 1999).

För många är det en stressfylld upplevelse att vara patient på IVA. Patienter har efter sin

vårdtid beskrivit att tiden på IVA gav känslor som förlust av kontroll, osäkerhet, att inte

6

vara i kontakt med sig egen kropp samt rädsla (Papathanassoglou & Patiraki 2003). Den ökande användningen av högteknologisk utrustning för diagnostisering, behandling och övervakning inom intensivvården och dessutom kunskapen om patienters tidigare upplevelser kräver ett mänskligt närmande för att möta patienternas helhetsbehov under intensivvårdstiden (Nussbaum 2003).

Komplementär omvårdnadsintervention

En vårdrelation är till skillnad från en vanlig relation, en relation där sjuksköterskan är den som har makten. Patienten är utlämnad till någon annan, en människa som han/hon aldrig tidigare träffat, dessutom i en främmande miljö (Malmsten 2001). Hela vårdrelationen bygger på sjuksköterskans handlingar och en god vårdrelation ligger i händerna på sättet sjuksköterskan skildrar detta för patienten (Dahlberg et al. 2003).

Vårdandet är individuellt, patienten ska bli bekräftad som människa och inte som ett objekt med en viss sjukdom, likaså bör sjuksköterskan inte se till sina egna intressen och vad dem uppfattar som vård. Uppmärksamheten bör istället vara på hur patienten uppfattar det (Malmsten 2001; McKinley et al. 2002).

Det finns många olika sätt att vårda en person. Användningen av traditionella mediciner och metoder var mer vanligt fram till den naturvetenskapliga medicinens blomstring i början på 1900-talet, vilket fortfarande präglar hälso- och sjukvården. Dock har de komplementära och alternativa metoderna (KAM) verkat parallella med skolmedicinen

och gör så än idag (Carlson & Falkenberg, 2007).

Världshälsoorganisationen, WHO, har i ett arbete för traditionell medicinsk strategi arbetat fram en plan för att belysa frågor kring riktlinjer, säkerhet och effektivitet kring traditionell medicin/KAM. I dag finns det ingen klar definition av begreppen komplementär- och alternativ medicin. Den definition som används internationellt är mycket bred. Den omfattar alla metoder och behandlingar som inte ingår i landets gängse sjukvård och alltså är oetablerade. Vad som betraktas som komplementär och alternativ vård växlar därför från land till land (Stockholms läns landsting 2001). WHO definierar KAM som ett brett spektrum av hälsovårdande terapier som inte är en del av landets egen tradition eller inte är integrerade i landets dominerande hälso- och sjukvårdssystem. (WHO 2002). Inom komplementär och alternativ medicin ingår en lång rad olika behandlingar och Sverige erbjuds ca 200 olika och en av dem är taktil massage.

I en studie som gjorts på uppdrag av Stockholms läns landsting (2001) valde man att se på invånarnas erfarenhet och inställning till KAM. Resultatet visade att KAM-användningen de senaste 15-20 åren mer än fördubblats. På 80-talet så besökte 22% av Stockholmarna en KAM-behandlare och 2001 var siffran uppe i 49% (Stockholms läns landsting 2001).

1

Beprövad och vetenskaplig medicin praktiseras (Nationalencyklopedin, 2015.)

7 Beröring

Beröring är ett trovärdigt, naturligt och mänskligt sätt att ta kontakt och att vårda.

Beröring är när det taktila sinnet, beröringssinnet, aktiveras och huden har direkt kontakt med någon eller något. Det finns nästan ingen annan yrkeskategori som har en sådan självklar rätt att beröra som personal inom hälso- och sjukvården (Ardeby 2003).

Inom vården är beröring en central del och är många gånger nödvändig för att patientens grundläggande behov ska tillgodoses. Det är en utsatt situation att vara patient och därför är det av stor vikt att beröringen sker på ett sådant sätt att patienterna känner sig sedda som människor och individer, så att möjligheten att uppleva hälsa och välbefinnande ges, vilket är målet för vårdandet (Dahlberg & Segesten 2010).

Det finns många olika sätt att medvetet beröra en patient och enligt Wigforss (2006) är massage ett av dem. Det finns bland annat svensk klassisk massage, aromterapi och taktil massage. Vissa massagemetoder syftar till att gå på djupet i musklerna och andra till att bearbeta huden med lätta strykningar, effluerage. Inom mjuk massage finns det olika benämningar och metoder så som taktil massage, taktil stimulering och beröringsmassage.

Både Socialstyrelsen (1997) och Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) (2002), använder sig av samlingsnamnet mjuk massage, vilket innefattar olika tekniker som innebär beröring som utförs av antingen personal eller anhöriga i syftet att lindra smärta, minska stress och öka välbefinnandet.

Wigforss (2006) menar att oavsett vad metoden kallas eller var ifrån den kommer är själva beröringen och det som händer i kroppen vid massagen det väsentliga. Massören använder sina händer som ett redskap i mötet med en medmänniska för att skapa välbefinnande. I fortsättningen kommer ordet taktil massage användas i denna studie eftersom det är vedertaget inom intensivvård när det gäller medveten beröring som en omvårdnadsintervention.

Taktil massage

Taktil är ett ord som härstammar från det latinska "tactus", vilket betyder känsel och beröring. Taktil massage är en omsorgsfull och strukturerad metod vars syfte är att stimulera hudens sinnesreceptorer (Ardeby 1997).

Huden är rikligt försörjd med sinnesceller som skickar information till nervsystemet

med lägesinformation om hur påfrestningarna är mot huden eller vart en viss kroppsdel

befinner sig i relation till resten av kroppen (Bjålie et al. 1998). Dessa sinnesceller är

känsliga/mottagliga för mekanisk påverkan (tryck) och temperatur. Då huden är det

förmedlingsorgan kroppen har mot omvärlden är det genom tryck och beröring

människan kan skapa sig en bild av sin omgivning. Sättet att känna på föremål och

skapa sig en tredimensionell bild av omgivningen kallas för det “taktila sinnet” och är

därför en viktig del i individens kroppsuppfattning (Bjålie et al. 1998).

8

Metoden är utarbetad efter kroppens anatomi och syftar till att vara en mjuk omslutande beröring av huden som värnar om individens integritet (Ardeby 2003; Wigforss 2006).

Behandlaren arbetar med så kallade strykningar som går nedifrån och upp på framsidan av kroppsdelen och sedan uppifrån och ner på baksidan (Henricson & Billhult, 2010).

Taktil massage kan användas i omvårdnaden av en patient för att stärka mötet och även inge lugn och trygghet (Ardeby 2003). Lugn- och roreaktionen visar sig, enligt Uvnäs- Moberg (2000) genom att personen som erhåller beröring blir avslappnad, nöjd, får minskad ångest, sänkt blodtryck samt förbättrat näringsintag. Orsaken till detta är att frisättningen av oxytocin

ökar samtidigt som stresshormonerna minskar vid beröring av huden.

I Sverige introducerades taktil massage som terapi i slutet av 1960-talet och idag används den som komplementär behandlingsmetod av flera olika yrkeskategorier inom den svenska sjukvården (Carlsson & Falkenberg 2007).

Ett antal studier är gjorda för att se effekterna inom vård i Sverige. Socialstyrelsen genomförde 1994, ett utvecklingsprojekt på ett demensboende som då använde sig av Ardebys massagemetod. Frågan var om beröring med en mjuk massage gav förbättrad effekt på kommunikation och livskvalitet hos de boende. Det visade sig vara en effektiv metod att använda i omvårdnadsarbetet (Ardeby 2003).

Vidare har effekterna av taktil massage inom andra vårdområden studerats, bland annat inom cancervård, vilket visade minskad ångest hos patienter som fick taktil massage (Weze et al. 2004; Sturgeon et al. 2009). Effekter så som mindre ångest och bättre sömnkvalitet sågs även hos hjärtopererade patienter (Nerbass et al. 2010). Kvinnor med bröstcancer som fått efflurage (lätt massage) visade ett minskat systoliskt blodtryck jämfört med kontrollgruppen (Billhult et al. 2009) och 80 patienter som efter hjärtinfarkt, fick taktil massage vid fem tillfällen visade på reducerade stressnivåer (Homayoni et al. 2012).

Problemformulering

Kunskapen idag är stor om att patienter som ligger på IVA utsätts för många olika stressorer som kan ge både fysiologisk och psykologisk påverkan på kroppen och att det krävs mänskliga kontakter för att tillgodose patientens alla behov. Forskning gällande taktil massage från andra vårdkontexter har visat på synligt positiva effekter. Taktil massage är en behandling som har implementeras på flera olika intensivvårdsavdelningar runt om i landet. Det är därför viktigt att samla resultat från den forskning som är gjord inom området för att sammanställa och bedöma evidensen för att ge taktil massage som en omvårdnadsintervention inom intensivvården.

2

Oxytocin är ett kroppseget hormon och signalsubstans som styr en rad livsviktiga funktioner i kroppen

och som frisätts vid vänlig, fysisk beröring (Uvnäs-Moberg 2000).

9 Syfte

Syftet med studien var att systematiskt sammanställa forskningsresultat kring taktil massage inom intensivvården och hur dess effekter påverkar intensivvårdspatienten.

Metod

Systematisk litteraturöversikt valdes för att kartlägga och sammanställa forskning inom det valda området då syftet är att sammanställa data från tidigare genomförda studier (Forsberg & Wengström 2012).

Initialt inhämtades olika typer av information genom sökningar på Google, Google Schoolar, Cinahl och PubMed med sökorden “taktil massage inom intensivvård” och

“tactile touch in intensive care units”. Därefter tog författarna del av material via facklitteratur, vetenskapliga artiklar och dess referenslistor. Denna genomgång gjordes för att erhålla en grundläggande kunskap inom området taktil massage på intensivvårdsavdelning. På basen av detta material formulerades syfte och frågeställningar. Studien är genomförd utifrån den systematiska metod för litteraturöversikt som Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), presenterar i sin metodhandbok för utvärdering av metoder inom hälso- och sjukvården (2013).

Systematisk litteraturöversikt är en effektiv metod som belyser informations- och kunskapsläget inom ett visst område vilket i sin tur kan generera ytterligare forskning (Polit & Beck 2012). SBU-metoden utgörs av följande moment:

• Formulera strukturerade forskningsfrågor

• Utforma tydliga inklusions- och exklusionskriterier

• Utifrån frågeställningen konstruera ämnesord som används i databassökningen

• Sökning av artiklar i relevanta databaser och referenslistor

• Bedömning av titlar och abstrakt

• Beställa och skriva ut artiklar i fulltext som uppfyller inklusions- och exklusionskriterierna

• Relevansbedömning av valda artiklar med hjälp av ”Mall för bedömning av relevans”

• Kvalitetsgranskning av valda artiklar enligt aktuell granskningsmall

• Skapa tabell över databassökning samt urvalsprocessen

10 Forskningsfrågorna

Systematisk litteraturöversikt handlar om att studien ska ha tydliga och strukturerade frågor med fastställda inklusions- och exklusionskriterier. Därför har författarna utifrån PICO-systemet

utformat följande frågor (tabell 1), som ska fungera som grund för insamlandet av data. 1: Framkommer det att taktil massage har någon slags effekt på intensivvårdspatienten? 2: Finns det evidens som ger taktil massage en plats inom intensivvården?

Tabell 1: PICO

Population Interventionsmetod Jämförelsemetod Effektmått

Alla intensivvårdade patienter

>18år Taktil massage Ej tillämpbar i denna studie

Har

omvårdnadsinterventionen taktil massage någon effekt och evidens för intensivvårdspatienten?

Följande inklusionskriterier gäller för studien: Studierna ska belysa patienter > 18 år som vårdats på en intensivvårdsavdelning. Dessutom ska artiklarna vara skrivna på engelska eller svenska, besvara syftet med den här studien och vara publicerade mellan 1995–2014-10-03. Exklusionskriterier är artiklar som studerade effekterna av taktil massage på andra vårdenheter än intensivvård.

Litteraturval

De nyckelord som framkom i de förberedande och generella sökningarna utgjorde grunden till den slutgiltiga litteratursökningens sökord. Följande sökord användes:

therapeutic touch, tactile touch, touch massage, intensive*

och critical care nursing.

Databaserna Cinahl och PubMed valdes eftersom de är främst riktade till omvårdnad och medicin och därmed sjuksköterskans yrkesområde (Polit & Beck 2012).

Huvudsökningarna skedde via Cinahl och PubMed, se tabell 2 och 3, och baseras på den tidigare utformade PICO-tabellen där det tydligt fastställdes vilken population som är aktuell, aktuell intervention samt effektmåttet (utfall av interventionen). I tabell 2 och 3

3

En förkortning för ”patient/population/problem, intervention/index test, comparison/control”

(jämförelseintervention) och ”outcome” (utfallsmått). Väldefinierade inklusionskriterier tillsammans med PICO minskar risken för “överinkludering” samtidigt som risken för belysning av frågor utanför det aktuella problemområdet minskar (SBU 2013).

4

Trunkering innebär att sökningen blir bredare om sökorden användes i kombination med trunkering ex.

intensive* (SBU 2013).

11

visas också hur ord sökts enskilt och kombinerat för att utgöra det slutgiltiga sökresultatet. Sökorden är en blandning mellan indexeringsord/MeSH (Medical Subject Headings) och fritextord. MeSH termerna är enhetliga, abstraktbeskrivande

och databasöverskridande vilket ger en mer strukturerad sökning (SBU 2013).

Sökprocessen genomfördes i flera steg och visas i tabell 2 och 3. Första steget (antal träffar) var att kombinera sökord som då utgör träffar i databaserna. Andra steget (relevansbedömning) gjordes genom att 173 artiklars titlar och abstrakt primärgranskades utifrån syftet vilket resulterade i att 17 artiklar valdes ut (urval 1). I de båda databaserna uppkom dubbletter som markerats i tabellerna 2 och 3. Interna dubbletter är artiklar som framkom under flera sökningar i databasen Cinahl. Externa dubbletter är samma artiklar som förekommer både i Cinahl och Pubmed. Nio artiklar svarade inte mot studiens syfte vilket resulterade i åtta artiklar till urval 2. Manuell sökning genomfördes via funna artiklars referenslistor, dock resulterade detta inte i att några nya artiklar tillkom.

Tabell 2. Elektronisk sökning i databasen Cinahl, sökning gjord 2014-10-03

Sökord

Antal

träffar Relevansbedömda

Urval nr 1

Urval nr 2

1 Therapeutic touch (MeSH) 225

2 Tactile touch 162

3 Touch massage 68

4 Intensive* 11 199

5 Critical care nursing (MeSH) 15 195

6 Therapeutic touch and intensive* 12 12 6 3

7 Therapeutic touch and critical care

nursing 10 10 4*

8 Tactile touch and intensive* 7 7 4 (3*) 1

9 Tactile touch and critical care nursing 4 4 4 (3*) 1

10 Touch massage and intensive* 2 2 1*

11 Touch massage and critical care

nursing 0

12 Intensive* AND (Therapeutic touch

OR tactile touch OR touch massage) 18 18 8*

13 Critical care nursing AND (therapeutic touch OR tactile touch OR touch

massage) 11 11 8*

(*=Interna dubbletteter)

5

Termer som syftar till att tydligt beskriva artikelns innehåll (SBU 2013).

12

Tabell 3. Elektronisk sökning i databasen PubMed, sökning gjord 2014-10-03

Sökord

Antal

träffar Relevansbedömda

Urval nr 1

Urval nr 2

1 Therapeutic touch (MeSH) 568

2 Tactile touch 2051

3 Touch massage 274

4 Intensive* 60 266

5 Critical care nursing (MeSH) 3 921

6 Therapeutic touch and intensive* 22 22 5 2

7 Therapeutic touch and critical care

nursing 7 7 4 (2**) 0

8 Tactile touch and intensive* 25 25 4 (2**) 1

9 Tactile touch and critical care nursing 2 2 0

10 Touch massage and intensive* 2 2 0

11

Touch massage and critical care

nursing 0

12 Intensive* AND (Therapeutic touch

OR tactile touch OR touch massage) 44 44 4**

13 Critical care nursing AND (therapeutic touch OR tactile touch OR touch

massage) 7 7 3**

(**=Externa dubbletteter)

Urval av artiklar

Urvalet av artiklarna (figur 1) började med relevansbedömning. Relevansbedömningen är gjord med hjälp av SBUs ”Mall för bedömning av relevans” (bilaga 1) och är ett stöd för att reducera antalet artiklar genom att ta del av titlar och abstrakt. De artiklar som bedömdes vara relevanta beställdes i fulltextformat vilket var 17 stycken och resulterade i urval 1. Dessa artiklar lästes först individuellt och sedan gemensamt. Nio artiklar exkluderades eftersom de ej svarade mot studiens syfte eller frågeställningar. Åtta artiklar kvalitetsgranskades vilket presenteras tabell 2 och 3 under urval 2, alla dessa var randomiserade och kvantitativa artiklar.

Kvalitetsgranskningen av de kvarvarande åtta artiklarna gjordes med hjälp av SBUs

”Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier” (bilaga 2). Kvalitetsvärdet på studierna bedömdes med graderna; låg, medel eller hög risk för systematiska fel.

Kvalitetsgranskningen är gjord av båda författarna, först individuellt för att senare göra en gemensam sammanvägning av vilken kvalité varje artikel hade. Den sammansatta bedömningen av risken för systematiska fel avgjorde om artikelns tillförlitlighet påverkades. Målet med kvalitetsgranskningen var att endast inkludera artiklar med medel och hög vetenskaplig kvalitet, med så få systematiska bias som möjligt.

Kvalitetsgranskningen resulterade i att tre artiklar bedömdes ha hög studiekvalitet, tre medel och två låg studiekvalitet. Artiklarna med låg studiekvalitet exkluderades från studien. I bilaga 3 (Matris över inkluderade artiklar) beskrivs dessa i detalj.

Flödesschemat i figur 1 nedan beskriver processen för datainsamling och

artikelgranskning.

13

Figur 1 Flödesschema för urval och granskning av artiklar

Analys

Data som framkommit ur de vetenskapliga studierna analyserades utifrån konventionell innehållsanalys med induktiv ansats enligt Hsieh & Shannons (2005) modell som syftar till att nå en djupare kunskap och förståelse för det studerade fenomenet.

Det första steget i dataanalysen enligt Hsieh och Shannons (2005) modell bestod av att de sex utvalda artiklarna lästes igenom individuellt och gemensamt flera gånger, detta för att båda författarna skulle få en känsla för helheten. De tankar och intryck som uppkom under inläsningen antecknades i syfte att förstå texterna djupare. Andra steget bestod av att författarna tillsammans bearbetade materialet genom att meningar, fraser och omgivande text som var relevant för frågeställningarna plockades ut som meningsenheter. Den fortsatta analysprocessen bestod av att de meningsenheter som framkom grupperades i syfte att korta ner texten men att bibehålla innebörden och på så sätt skapa koder. Koderna sorterades sedan i fyra underteman och slutligen formulerades två huvudteman som utgör kontexten i artiklarna.

Forskningsetiska överväganden

Forskning som bedrivs inom hälso- och sjukvården ska alltid överväga vad som är rätt och riktigt för den enskilda individen (SBU 2013). Forskningen ska basera sig på de etiska grundprinciperna (Beauchamp & Childress 2009) som sjukvården bör luta sig mot. Dessa principer har i denna studie tagits hänsyn till enligt följande:

Artikelabstrakt från databassökning

173 st

Artiklar beställda i fulltext

17 st

Inkluderade artiklar till kvalitetsgranskning

8 st

Låg studiekvalitet 2 st (exkluderades)

Medel studiekvalietet 3 st

Hög studiekvalitet 3 st

Inkluderade artiklar 6 st Exkluderade artiklar

9 st

Exkluderade abstrakt 156 st

14

Principen att göra gott, att vårdpersonal alltid strävar efter att hjälpa patienten i dennes medicinska och omvårdnadsmässiga behov (Beauchamp & Childress 2009).

Med hänsyn till denna studie beaktades principen genom att sjuksköterskor och studenter kommer få tillgång till studiens resultat vilket kommer vara till stor nytta i den fortsatta upplysningen kring taktil massage både ur ett patient- och sjuksköterskeperspektiv.

Autonomiprincipen, patientens rätt att bestämma över sig själv och sin behandling ska respekteras och Principen att inte skada, att patienten inte medvetet ska utsättas för fara eller skada och utifrån det forskaren, vet främja patientens åsikter (Beauchamp &

Childress 2009). Syftet med studien var att sammanställa evidens gällande taktil massage inom intensivvården. Vilket i förlängningen ger en klar bild om taktil massage ska ha en given plats inom patientsäker intensivvård.

Endast artiklar med godkännande från den lokala etiska kommittén och där etiska övervägande hade gjorts inkluderades till studien. Dessutom lades vikt vid att granska urval och presentation av urval, som är ett betydelsefullt etiskt övervägande vid systematiska litteraturstudier (Forsberg & Wengström 2012).

Alla artiklar har varit författade på engelska. Därför har översättningen skett noggrant och allt resultat som svarar på forskningsfrågorna är inkluderat, inget har valts bort. För att ingen stöld, förfalskning eller plagiat ska ske är referenser noga angivna i texten (Vetenskapsrådet 2011).

Resultat

Resultatet bygger på sex kvantitativa artiklar som presenteras i tabell 4. I resultatet framkom två övergripande teman Ringa effekter på kropp och själ med undertemana Fysisk respons och Själsliga effekter samt Inverkan på behandling och vårdtid med undertemana Motsägelsefulla effekter på läkemedelsanvändningen och Inkonklusiv påverkan på vårdtiden.

Tabell 4. Inkluderade artiklar

Författare, år, land. Artikelns syfte Studiekvalitet

Bauer et al. 2009, USA. Vilken effekt kan patienter som genomgått hjärtoperation få av taktil

massage Medel

Cox & Hayes 1999, UK. Belysa de fysiologiska och psykodynamiska effekter som sker vid taktil

massage hos patienter som vårdas på IVA. Medel

Henricson et al. 2008, Sverige.

Utforska oxytocinets effekter hos IVA patienter efter 5 dagars behandling med taktil massage (TM). Hypotesen var att oxytocinnivåerna skulle stiga efter TM.

Hög

15

Henricson et al. 2008, Sverige.

Taktil massage minskar stressindikatorer så som ångest, glukos

metabolism, hjärtfrekvens, blodtryck sederingsbehov och noradrenalin. Hög

Albert et al. 2009, USA. Förbättrar mjuk massage postoperativt humör, smärta, ångest,

fysiologiska parametrar och vårdtider? Hög

Lindgren et al. 2013, Sverige.

Utvärdera de effekter taktil massage har på ångest och fysiologiska

parametrar. Medel

Ringa effekter på kropp och själ

Hos intensivvårdspatienten sågs olika kroppsliga effekter av taktil massage vilket beskrivs i de kommande undertemana fysisk respons och själsliga effekter.

Fysisk respons

Flera studier visar att taktil massage inte ger någon signifikant påverkan på respiration och cirkulationssystemet

före, under och efter omvårdnadsinterventionen taktil massage är given (Cox & Hayes 1999; Bauer et al. 2009; Lindgren et al. 2013).

I en pilotstudie med randomiserad design (RCT) från norra Sverige var syftet att utvärdera de effekter taktil massage har på fysiologiska parametrar hos IVA-patienter.

De 20 patienterna i studien genomgick elektiv aortaoperation (Lindgren et al. 2013).

Både deltagarna i interventions/kontrollgruppen led av hjärt- och kärlsjukdom och hade behandling för hypertoni. Medelåldern för deltagarna var 65,9 år. På morgonen före operationen togs baslinjevärde för blodtryck, hjärtfrekvens och syrgasmättnad.

Deltagarna inkluderades till studien först när de uppvisade en stabilitet beträffande cirkulation och respiration. Patienterna blockrandomiserades till antingen kontroll- (n = 10) eller interventionsgrupp (n = 10) under postoperativ dag ett. Interventionsgruppen erhöll taktil massage av fyra specialistutbildade massageterapeuter under 60 minuter i 4- 10 sessioner medan kontrollgruppen hade aktiv vila under samma period. Med aktiv vila menas att det under den tiden, i den mån det gick, inte skedde någon eller några procedurer med varken patienten eller inne på rummet. Fokus var att aktivt arbeta för att patienten skulle få vila. Omvårdnadspersonalen som fanns hos patienten var alltid närvarande och var instruerade att inte prata med patienten under interventions/kontrollperioden. Resultatet visade ingen signifikant skillnad i andningsfrekvens eller syrgasmättnad mellan interventions- och kontrollgruppen vare sig före eller efter taktil massage/aktiv vila.

Detta resultat stöds även av Cox & Hayes (1999) studie från en IVA och en HIA (hjärtintensivvårdsavdelning) i London där 53 patienter deltog. Deltagarna fick i genomsnitt två sessioner taktil massage under vårdtiden. Interventionen gavs av en och

6

Systoliskt och diastoliskt blodtryck samt hjärtfrekvens.

16

samma sjuksköterska som var specialistutbildad inom taktil massage. Data vilket inkluderade hjärtfrekvens, arteriellt blodtryck, andningsfrekvens och syrgasmättnad insamlades 15 minuter före behandlingsstart, då behandlingen började och 15 minuter efter det att interventionen var färdig. Alla patienter fick samma behandlingstid.

Interventionen kunde inte ge någon signifikant förändring på de fysiologiska variablerna.

Bauer et al. (2009) studerade 113 patienter som opererats för öppen CABG

, nyinsättning av klaff eller byte av befintlig sådan. I studien fick 62 patienter (interventionsgruppen) massage på andra och fjärde postoperativa dagen. Patienterna i kontrollgruppen fick aktiv vila under samma tid som interventionen. Båda grupperna hade vid dessa tillfällen en skylt på dörren där det stod att ingen skulle störa under de 20 minuter som interventionen pågick/patienten vilade. Patientsalarna erbjöd skymningsljus. I jämförelse med kontrollgruppen hade patienterna som erhöll taktil massage en signifikant lägre andningsfrekvens dag två och fyra (p = 0,03, 0,05) sett från baslinjen.

Albert et al. (2009) har även sett viss positiv påverkan på fysiologiska värden. I deras amerikanska RCT-studie inkluderades 252 patienter som genomgått öppen hjärtkirurgi.

Efter genomgången operationen lottades deltagarna blint in i en av de två grupperna, standard postoperativ vård eller standard postoperativ vård med taktil massage.

Interventionsgruppen fick taktil massage vid två tillfällen á 30 min på postoperativ dag två och fyra medan kontrollgruppen erhöll standardiserad postoperativ vård.

Interventionsgruppen hade dag två och fyra ett signifikant lägre non invasivt blodtryck (p = 0,01) tio minuter före och tio minuter efter intervention.

Under perioden februari 2005 till juli 2006 deltog 44 patienter från två olika västsvenska intensivvårdsavdelningar i en studie (Henricson et al. 2008a). Studien syftade till att undersöka om det sågs några effekter av taktil massage på puls, blodtryck och andningsfrekvens. Totalt var det fem massageterapeuter som gav interventionen.

Kontrollgruppen fick standardbehandling vilket innebar att dem vilade en timme varje dag med skymningsljus på salen, persienner nerdragna och lugn musik som spelades i bakgrunden. Personalen var under denna tid så tysta som möjligt. Interventionsgruppen hade samma förberedelser som kontrollgruppen med tillägg av taktil massage under en timme. Interventionen pågick i totalt fem dagar. Inga förändringar i läkemedelsbehandling, sedering, inotropt

verkande läkemedel och insulin, fick ske under tiden vila/taktil massage pågick. Av 21 deltagare i interventionsgruppen hade 19 av dessa stöd av mekanisk ventilation jämfört med kontrollgruppen där 23 deltog och 18 var beroende av mekanisk ventilation. Patienterna hade tillbringat 4-5 dagar på avdelningarna innan studien påbörjades. Flera av patienterna var inskrivna på grund av pneumoni, hjärt/kärlsjukdomar och pankreatit. Även om skillnaden inte var statistiskt signifikant sågs en neråtgående trend i det diastoliska blodtrycket inom interventionsgruppen som erhöll taktil massage.

7

Coronary artery bypass graft, även kallat bypassoperation på svenska

8

Positiv inotrop effekt resulterar i en ökad sammandragningsförmåga hos hjärtmuskelceller och kan

manipuleras med läkemedel så som adrenalin. Negativ inotrop effekt ger en minskad

sammandragningsförmåga hos hjärtmuskelcellerna och ses som effekt hos bland annat beta blockerare

(Nationalencyklopedin, 2014-12-16).

17

Kontroll och interventionsgruppen lämnade under studietiden blodprov i form av S- glukos, S-insulin och S-kortisol (Lindgren et al. 2013) för att följa eventuella kroppsliga förändringar. Vid analys av provsvar sågs ingen statistisk skillnad (Lindgren et al.

2013). Henricson et al. (2008a) valde att endast följa S-glukos hos intervention/kontrollgruppen. Analysen visade ingen signifikans hos interventionsgruppen. Dock påvisades en signifikant sänkning under dag två av sex (p = 0,04) hos kontrollgruppen.

Henricson et al. (2008b) studerade taktil massage inverkan på oxytocinnivån i blodet under en sexdagars period på intensivvårdspatienter. Hypoteserna var att taktil massage skulle öka oxytocinnivån direkt efter intervention samt totalt under en 5 dagars interventionsperiod. Båda hypoteserna förkastades men en tendens till skillnad mellan intervention och kontrollgrupp observerades. Från dag ett till sex uppvisade interventionsgruppen stabila oxytocinnivåer, denna stabilitet saknades i kontrollgruppen som under samma tid hade en mer neråtgående trend främst dag fyra och fem (p = 0,08

& 0,07) dock ej signifikant.

Själsliga effekter

I flera studier ses en viss minskning av självskattad och bedömd upplevd ångest i samband med taktil massage (Henricson et al. 2008a; Albert et al. 2009; Bauer et al.

2009 & Lindgren et al. 2013).

Henricson et al. (2008a) lät sina deltagare få taktil massage i en timme under en femdagarsperiod medan kontrollgruppen fick standardbehandling vilket bestod av en timmes vila. Hypotesen utgick ifrån att interventionen skulle minska ångestupplevelsen.

För bedömning av ångest användes FAS-skalan

som är indelad i fem stadier av ansiktsuttryck där ingen ångest benämns 0 och maximal ångest benämns 5. Denna skattning gjordes vid tre tillfällen av den som utförde den taktila massagen, vilket också var den ansvariga sjuksköterskan, under och efter intervention/standardbehandlingen.

Interventionsgruppen tenderade att skattas lägre under behandlingstiden men det sågs ingen signifikant skillnad förutom på dag 2 (p = 0,04). Interventionsgruppen hade då lägre nivåer av ångest än kontrollgruppen. Albert et al. (2009) lät i sin studie sina deltagare (n=252) intervjuas 2 gånger och utifrån det togs det hjälp av skattningsinstrumentet BAI

för att bedöma patientens ångest. Datainsamling skedde på postoperativ dag 3 och 5. Resultatet visade att i både interventions och kontrollgruppen upplevdes mindre oro, ångest samt smärta (p = 0,02).

Liknande resultat går att se i Bauer et al. (2009) studie som i både interventions- och kontrollgruppen på dag 2 visar en signifikant lägre självskattad upplevelse av smärta, spänningar och ångest i jämförelse med baslinjen (p = < 0,001). På dag 4 ses skillnaden endast inom interventionsgruppen (p = < 0,001). Dock ses signifikant förvärring av upplevd smärta, spänning och ångest i interventionsgruppen på dag 3 (p = 0,05; 0,003;

0,03).

9

Faces Scale for the assessment of anxiety in critically ill patients

10

Beck anxiety interventory

18

Cox & Hayes (1999) kom fram till att många patienter som fick taktil massage beskrev känslor som inre värme, avkoppling, lugn och dåsighet. Det framkom att de patienter som upplevde en känsla av värme somnade i större utsträckning (p = 0,023) de kände även ett betydande lugn (p = <0,007) och att de som kände sig trötta verkligen somnade (p = 0,0001).

Inverkan på behandling och vårdtid

Flera artiklar beskrev effekter på läkemedelsanvändningen och vårddygn, vilket beskrivs i undertemana motsägelsefulla effekter på läkemedelsanvändningen samt inkonklusiv påverkan på vårdtiden.

Motsägelsefulla effekter på läkemedelsanvändningen

En av hypoteserna i Henricson et al. (2008a) studie var att taktil massage skulle sänka tecken på stress vilket skulle resultera i en minskning av sederande och inotropt verkande läkemedel samt minskad insulinanvändning. Under en femdagarsperiod utvärderades läkemedelsanvändningen i interventions- och kontrollgruppen. I interventionsgruppen sågs en tendens till minskning av det farmakologiska behovet gällande lugnande och sederande läkemedel, dock var denna skillnad ej signifikant. I samma studie sågs i kontrollgruppen ett minskat behov av noradrenalin under dag ett (p

= 0,01) och två (p = 0,04) liknande gällde för insulinterapi på dag ett (p = 0,05) och fyra (p = 0,03).

Bauer et al. (2009) kom fram till att interventionsgruppen hade en högre opioidanvändning än kontrollgruppen på dag 3 av 5. Trots minskad självskattad smärta sågs ingen minskning av opioidanvändningen inom interventionsgruppen (p = 0,03).

Inkonklusiv påverkan på vårdtiden

I studier som är gjorda på två intensivvårdsavdelningar sågs en signifikant ökning (p = 0,002) hos patienter som fick taktil massage i antalet vårddygn på en av de två intensivvårdsavdelningarna jämfört med kontrollgruppen. Denna kontrollgrupp erhöll standardbehandling, vila en timme per dag (Henricson et al. 2008a; Henricson et al.

2008b). Albert et al. (2009) och Bauer et al. (2009) har i sina studier undersökt om vårdtiden påverkas av taktil massage. Dock har de inte kunnat säkerställa någon statistisk signifikans för att vårdtiden skulle bli kortare eller längre

Diskussion

Syftet med studien var att systematiskt sammanställa forskningsresultat kring taktil

massage inom intensivvård och hur dess effekter påverkar intensivvårdspatienten. De

två största fynden som utgör majoriteten av resultatet är Kroppslig respons och Själsliga

19

effekter. Dessa underteman påvisar att taktil massage kan ha effekter inom omvårdnaden av intensivvårdspatienten. Känslor som lugn, dåsighet och avkoppling registrerades.

Dock var det svårt att statistisk bevisa att taktil massage hade effekt på kroppen genom att mäta vitalparametrar så som andningsfrekvens, syrgasmättnad, puls och blodtryck.

Vidare sågs ytterligare två underteman Motsägelsefulla effekter på läkemedelsanvändningen och Inkonklusiv påverkan på vårdtiden som effekter av taktil massage. Några artiklar kom fram till att en statistisk minskning av sederande läkemedel inte kunde ses. Vårdtiden kan påverkas av taktil massage, detta sågs främst hos de patienter som vårdades på en svensk intensivvårdsavdelning under perioden 2005-2006 som då hade en statistisk längre vårdtid än kontrollgruppen.

Resultatdiskussion

Resultatet visar att av de fem artiklar (Cox och Hayes 1999; Henricson et al. 2008a;

Albert et al. 2009; Bauer et al. 2009; Lindgren et al. 2013) som berör cirkulatoriska och respiratoriska förändringar är det endast två (Albert et al. 2009 & Bauer et al. 2009) som finner någon fysiologisk förändring. Dessa förändringar är inte generella utan finns endast vid granskning från dag till dag. Exempelvis har Bauer et al. (2009) på postoperativ dag två och fyra sett en signifikant lägre andningsfrekvens men i det stora hela går det inte att dra några generella slutsatser.

Även om resultatet inte är signifikant har Henricson et al. (2008b) påvisat att oxytocinnivåerna hos patienter som fått taktil massage under intensivvårdtiden uppvisat en stabilitet jämfört med kontrollgruppen som då minskade i sina oxytocinnivåer.

Uvnäs-Moberg (1998) menar att oxytocin har positiva effekter efter tester som utförts på laboratorieråttor där de uppvisade ett minskat blodtryck och sjunkande nivåer av S- kortisol. Däremot framhåller hon att beröringseffekter är svåra att fånga i vetenskapliga studier och att till exempel oxytocin endast kortvarigt kan påvisas i blodet efter beröring i form av massage. Det är även få intensivvårdspatienter som inte medicineras med lugnande, sederande och smärtlindrande läkemedel (Kompetensbeskrivningen för intensivvårdssjuksköterskor 2012). Uvnäs-Moberg (1998) har sett att de lugnande effekter oxytocin har får större svårigheter att visa sig om blodbanan redan är fylld av antagonister till oxytocinet. Detta kan vara en av orsakerna till att Henricson et al.

(2008b) saknar tillräcklig evidens.

Det har visats att forskning om taktil massage som är gjord utanför intensivvården har

synligt positiva effekter, så som minskad ångest, minskad stress och sänkt systoliskt

blodtryck vilket stärker evidensen för taktil massage som omvårdnadsintervention inom

sjukvården (Sturgeon et al. 2009; Homayoni et al. 2012). Dock är dessa studier gjorda

på patienter som är vårdade på neonatala, palliativa, psykiatriska och

bröstcanceravdelningar. Det framkom få positiva fysiologiska effekter hos

intensivvårdspatienten som erhöll taktil massage. Orsakerna till det kan vara många

men en viktig aspekt är, att i detta resonemang tänka på att en intensivvårdspatient ofta

är kritiskt sjuk med kraftigt sympatikuspåslag där även känslor som utlämnad och

ångest finns (Fredriksen & Ringsberg 2007). Dessa patienter befinner sig på en helt

annan utgångspunkt än andra patienter. Ozolins (2011) har i sin avhandling studerat

beröringens fenomen i vårdsammanhang. Där framkommer det att beröring, inklusive

20

taktil massage, inte behöver vara en metod utan en del av existensen. Detta kan vara en av orsakerna till att tidigare studier visar en oklar bild av effekterna av taktil massage och reflekterar över om substanser behöver mätas för att tro på vad människor upplever.

För i denna studies resultat, som grundas enbart på kvantitativa mätningar framkommer att studier visat en minskning i självskattad och bedömd upplevd ångest (Henricson et al. 2008a; Albert et al. 2009; Bauer et al. 2009 & Lindgren et al. 2013) vilket kan innebära att mätning av känslor och upplevelser kan bidra till kunskap om fenomen som taktil massage. Då många patienter på intensivvårdsavdelningen upplever stunder med extremt obehag (Almerud et al. 2007), hela deras existens ifrågasätts på alla nivåer (Storli et al. 2008) och situationer som upplevs extremt stressfulla (Rotondi et al. 2002) är det viktigt att undersöka deras känslor och upplevelser på flera, kompletterande sätt, t.ex. i studier som använder både kvantitativa och kvalitativa metoder.

Cox och Hayes (1999) visar att patienter som fick taktil massage kunde beskriva känslor som avkoppling, lugn, dåsighet och sömn. Henricson et al. (2009) stödjer detta resultat genom sina intervjuer i efterförloppet med patienter som fått taktil massage under sin intensivvårdstid. Det framkom då att den taktila massagen var betydelsefull för patienterna. Känslor som att kroppen vaknade till liv, omgivningen försvann för en stund och upplevelse om att tiden stod stilla framkom. De kunde fokusera på sig själva och känslan av sjukdom och smärta sjönk undan. Gélinas et al. (2012) har även i sin studie intervjuat patienter och intensivvårdssjuksköterskor för att få deras perspektiv på komplementära behandlingsmetoder inom intensivvård. Där framkom att en av de komplementära behandlingsmetoderna som uppskattades var enkel massage, vilket kan jämföras med taktil massage. Patienter beskrev bland annat att smärta skapade stress, och att massage gav avslappning i sådana situationer. Intensivvårdssjuksköterskorna såg även att patienterna lättare somnade i samband med behandlingen.

Det finns flera aspekter som dock är viktiga att ta i beaktande när det gäller taktil massage inom intensivvård. Ett är villkoren för att legitimerad personal ska få använda sig av komplementära och alternativa behandlingsmetoder inom vården, vilket regleras av SOU 2004:123. Där framgår det att, inom sjukvården ska behandlingen ske på patientens initiativ, etablerade metoder ska ha provats och uttömts, behandlingen ska bedömas som riskfri och verksam behandling mot sjukdomar skall saknas. Det är av största vikt att patienten kan ge svar om denne önskar intervention eller ej samt har möjlighet att avbryta interventionen om så önskas. Det är trots allt så att metoder för beröring som passar alla inte finns. Flera studier visar på att beröring i olika former, där taktil massage är inkluderat kan både hjälpa patienterna att må bra men även innebära obehag för vissa (Salzmann-Eriksson & Eriksson 2005; Gélinas et al. 2012). För att beröring ska bidra till välbefinnande och hälsa måste patienterna behandlas som människor och inte som ting (Ozolins 2011). Vårdaren bör heller inte se till sina egna intressen och vad dem uppfattar som vård utan istället vara uppmärksam på hur patienten uppfattar det (Malmsten 2001; McKinley et al. 2002).

Vidare säger patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) att hälso- och sjukvårdspersonal ska

utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, hög

patientsäkerhet ska hållas, vården ska utformas efter patienternas önskemål i den mån

det går, respekt ska visas och patienten skall ges möjlighet att välja det alternativ som

han eller hon föredrar när det finns flera behandlingsalternativ att välja mellan, som

21

överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet. Ytterligare en anledning kan vara att om inget objektivt kan bevisa att taktil massage har effekt, är metoden då etiskt försvarbar? Med detta menas att relationen mellan nytta, risk och kostnad som finns inom sjukvården idag, är det varken ansvarsfullt, hållbart eller etiskt att använda en intervention med så lite evidens utan att satsa mer på vidare forskning (SBU 2013).

Henricson et al. (2008a) och Henricson et al. (2008b) såg en signifikant ökning av vårdtiden hos de patienter som fick taktil massage i delar av sin studie medan Albert et al. (2009) och Bauer et al. (2009) inte kunde påvisa något sådant samband.

Giakoumidakis et al. (2011) menar att tiden en människa behöver vårdas på IVA går att påverka. De fann i sin studie att patienternas preoperativa risk (BMI, kvinnligt kön och ålder >69 år) samt intensivvårdsjuksköterskornas arbetsbelastning, främst under inskrivningsdagen till IVA, gav en högre risk till förlängd vårdtid. Detta kan innebära att det resultat Henricson et al. (2008a) och Henricson et al. (2008b) visade inte enbart beror på taktil massage utan bakomliggande faktorer så som sjukdomsgraden hos patienten och sjuksköterskans arbetsbelastning vilket kan påverka utfallet. Det är därför svårt att dra några adekvata slutsatser om huruvida taktil massage har någon positiv eller negativ inverkan på vårdtiden med den mängd evidens som finns inom området i dagsläget.

Taktil massage är ett medvetet sätt att beröra en patient (Wigforss 2006), men kräver utbildning, tid och resurser. Om taktil massage ska ges på intensivvårdsavdelningar måste det finnas standardiserade och klara riktlinjer för vilka patienter som bör få omvårdnadsinterventionen. Att utgå från vad som generellt brukar vara gångbart är problematisk utan vårdaren måste inte bara ha ett intresse själv för att utföra omvårdnadsinterventionen utan tillfredställande kunskap och insikter om utförandet av taktil massage och den evidens eller brist på evidens som föreligger. Taktil massage är en omvårdnadsintervention som innebär beröring. Beröring kan innebära både lösningar och låsningar (Ozolins 2011).

Metoddiskussion

Metoden som användes var en systematisk litteraturöversikt som presenteras i SBU:s metodhandbok (2013). Stegen som presenterades i SBU:s metod var tydliga och strukturerade och blev därmed lätta att följa vilket stärker studiens tillförlitlighet. En av styrkorna med litteraturöversikter är att resultatet sammanställs från aktuell forskning, dock finns det en risk att forskningsresultatet accepteras utan vidare kritisk granskning (Polit & Beck 2012).

Taktil massage är ett vitt begrepp som kräver flera sökord för att få med all tillgänglig

forskning, det kan vara en svaghet. Risken med detta är då att sökord kan glömmas eller

uteslutas och kan då påverka datainsamlingen och resultatet. För att stärka studiens

trovärdighet kombinerades fritextord och MeSH termerna med booleska operatorer för

fånga in alla aktuell forskning. Upprepade sökningar och även manuella sökning

gjordes i referenslistor för att inte missa värdefull kunskap.

22

Enligt SBU (2013) bör systematiska litteraturöversikter använda sig av minst två databaser för att inkludera så många relevanta studier som möjligt samtidigt som artiklar som är oönskade blir så få som möjligt. Görs detta menar SBU (2013) att risken för systematiska fel minskar och studiens kvalitet ökar, på så sätt stärks litteraturöversiktens validitet. De två databaserna som kom i fråga i denna studie var Cinahl och PubMed och valdes främst på grund av deras fokus på omvårdnad (Polit &

Beck 2012).

Begränsningen till att endast inkludera patienter över 18 år berodde på det mänskliga behovet av att närhet ser annorlunda ut hos barn än hos vuxna. Artiklarna skulle ha publicerats mellan 1995-2014-10-03. Anledningen till den omfattande tidsramen var att fånga in eventuella forskningstrender och att på så sätt inte gå miste om nödvändiga forskningsresultat. De tydliga inklusions- och exklusionskriterierna stärker studiens trovärdighet (Polit & Beck 2012).

All granskning och bedömning av relevans och kvalitet har gjorts av författarna individuellt och gemensamt med hjälp av granskningsmallar vilket leder till en noggrannhet som utgör en styrka. Att bedömningen gjordes av båda författarna stärker trovärdigheten. Av de åtta artiklar som gick vidare till kvalitetsgranskning inkluderades sex i litteraturstudien, tre artiklar höll hög, tre medel och två låg vetenskaplig kvalitet.

De två artiklarna med låg kvalitet exkluderades på grund av bristande studiekvalitet främst beträffande risk för intressekonflikt och selektionsbias. Polit och Beck (2012) menar att artiklar med låg vetenskaplig kvalitet kan inkluderas om studiens resultat är användbart och en vedertagen analysmetod används.

Gällande bortfall sågs att två av sex artiklar hade generellt högre bortfall (26% och 32%). Orsaken till bortfallen kan bero på det naturliga bortfall som finns på en intensivvårdsavdelning. Bortfall kan inkludera exempelvis att patienten avlidit eller blivit försämrad i sin sjukdom. Två artiklar hade bortfall som motsvarade 2%.

Resterande två artiklar hade bortfall 12 % och 14 %. Enligt SBU (2013) påverkas inte tillförlitligheten eller studiens kvalitet om bortfallet är mindre än 10 %. Eftersom det finns så få studier gjorda på taktil massage inom intensivvård och det trots allt är en omvårdnadsintervention på flera sjukhus runt om i Sverige inkluderades artiklar med bortfall på >10 %. Att det fanns få artiklar gjorda i ämnet samt ett större bortfall är normalt accepteras kan ha påverkat studiens kvalitet.

Författarna har använt konventionell induktiv innehållsanalys (Hsieh & Shannon 2005) för att analysera resultatet. Innehållsanalys syftar till att utan förutfattade meningar sammanställa data utifrån texten på ett ingående och systematiskt sätt vilket ökar författarnas förståelse för fenomenet (Henricson 2012). Innehållsanalys syftar till att redovisa ett fenomen på ett djupgående och systematiskt sätt. Metoden belyser betydelsefulla områden i syfte att öka förståelsen av information genom att delar av texten blir klassificerade till färre innehållsrelaterade underteman för att kunna slutligen skapa beskrivande teman av fenomen (Hsieh & Shannon 2005; Polit & Beck 2012).

Analysens trovärdighet har stärkts på så sätt att den analytiska processen har följts

noggrant. Vilket innefattar att forskningsfrågan alltid har varit i fokus, materialet som

analyserades var systematiskt framtaget, kodningsprocessen var tydlig och kontinuerliga

samt diskussioner med handledaren har pågått under hela studiens gång.

23

Studier från Sverige, Storbritannien och USA inkluderades i studien men sökningarna har ej gett några artiklar från Asien där komplementära metoder inom vården möjligen är mer vedertagna än i västvärlden. Det kan det vara så att det finns publicerade artiklar som inte är skrivna på engelska som därmed valdes bort, vilket i så fall får anses vara en svaghet i studien.

Genom arbetets gång har författarnas förförståelse diskuterats otaliga gånger med anledning av att båda är verksamma inom intensivvården vilket kan ha påverka analysarbetet. Att vara två författare och att medvetenheten finns hos båda stärker studiens trovärdighet samt att låta fler ta del av framställningen av studien (Polit &

Beck 2012). Diskussioner har kontinuerligt förts mellan handledare och författare i syfte att hantera förförståelsen.

Taktil massage är trots allt en implementerad omvårdnadsintervention på intensivvårdsavdelningar runt om i landet trots att evidensen är låg. Det bör därför i framtiden komma fler studier exempelvis studier med blandade metoder, så kallade mixed methods (Tashakkori & Teddlie 2003). Vilket i så fall skulle inkluderar intervjustudier för att få patientens upplevelser samt kvantitativ data för att stödja interventionen statistiskt. Blandade metoder använder båda metodernas fördelar vilket förhoppningsvis leder till ett säkrare resultat och ett ökat förtroende för de slutsatser som dras.

Som bidrag till den kliniska verksamheten hoppas författarna till denna studie kunna ge en ökad förståelse för när, var, hur och till vem taktil massage ska erbjudas på intensivvårdsavdelningar. Förhoppningsvis leder en ökad kunskap kring taktil massage till att fler väljer att forska kring ämnet och bidrar till ytterligare kunskap och evidens.

Konklusion

I litteraturstudien framkommer det få kroppsliga effekter av taktil massage hos

intensivvårdspatienten. Det framstod även en organisatorisk påverkan som inte ger taktil

massage en given plats inom intensivvården. Emellertid kan det ur ett själsligt

perspektiv finnas fördelar, även om evidensen är svag, att implementera taktil massage

som en omvårdnadsintervention på IVA.

Litteraturförteckning

Albert, N., Gillinov, M., Lytle, B., Feng Jingyuan, MD., Cwynar, R. & Blackstone, E.

(2009). A randomized trial of massage therapy after heart surgery. Heart & lung, 480-190.

Almerud, S., Richard, J., Alapack, R., Fridlund, B., Ekbergh, M. (2007). Beleaguered by technology: care in technologically intense environments. Nursing Philosophy, 9(1), 55-61.

Ardeby, S. (1997). Taktil massage i vård och omsorg. Sjukskötersketidningen, 12(4), 107-110.

Ardeby, S. (2003). När orden inte räcker till. Stockholm: Ambosantus.

Bauer, A., Custhall, S., Wentworth, L., Engen, D., Messner, P., Wood, C., Brekke, K., Kelly, R. & Sundt, T. (2009). Effects of massage therapy on pain, anxiety, and tension after cardiac surgery: A randomized study. Complementary Therapies in Clinical Practice 16, 70-75.

Beauchamp, T.L. & Childress, J.F. (2009). Principles of biomedical ethics (6:e uppl.).New York, Oxford University Press.

Bennun, I. (2003). Critical care: the effects of a high texhnology environment. Care of the Critically Ill, 19.

Billhult, A., Lindholm, C., Gunnarsson, R. & Stener-Victorin, E. (2009). The effect of massage on immune function and stress in women with breast cancer – A randomized controlled trial. Autonomic neuroscience: Basic and clinical, 150, 111-115.

Bjålie, J.G. Haug, E., Sand, O. & Sjaastad Ø. (1998). Människokroppen. Fysiologi och anatomi. Stockholm: Liber.

Carlsson, P. & Falkenberg, T. (2007). Integrativ vård med konventionella, alternativa och komplementära metoder. Stockholm: Gothia förlag.

Cox, C. & Hayes, J. (1999) Physiologic and psychodynamix responsen to the

administration of therapeutic touch in critical care. Intensive and Critical Care Nursing, 15, 363-368.

Dahlberg, K. Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B.O. & Fagerberg, I. (2003). Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur.

Dahlberg, K. & Segesten, K. (2010). Hälsa och vårdande i teori och praxis. Stockholm:

Liber.

Forsberg, C. & Wengström, Y. (2012). Att göra systematiska litteraturstudier.

Stockholm: Natur och kultur.

Fredriksen, S.T. & Ringsberg, K.C. (2007). Living the situation stress-experiences among intensive care patients. Intensive Crit Care Nurs, 23(3), 124-131.

Gélinas, C., Arbour, C., Michaud C., Robar, L. & Côté, J. (2012). Patients and ICU nurses´persectives of non-pharmacological interventions for pain management.

Nursing in Critical Care 18(6), 307-318.

Giakoumidakis K., Baltopoulos, G.I., Charitos, C., Patelarou, E., Galanis, P. &

Brokalaki, H. (2011). Risk factors for prolonged stay in cardiac surgery intensive care units. Nurs Crit Care 16(5), 243-251.

Henricson, M. & Billhult, A. (red.) (2010). Taktil beröring och lätt massage från till livets början till livets slut. Lund: Studentlitteratur.

Henricson, M. (red.) (2012). Vetenskaplig teori och metod. Från idé till examination inom omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.

Henricson, M., Berglund, A.L., Määttä, S., Ekman, R. & Segesten, K. (2008b). The outcome of tactile touch on oxytocin in intensive care patients: a randomized controlled trial. Journal of Clinical Nursing, 17, 2624-2633.

Henricson, M., Ersson, A., Määttä, S., Segesten, K. & Berglund, A.L. (2008a). The outcome of tactile touch on stress parameters in intensive care: a randomized controlled trial. Complementary Therapies in Clinical Practice, 14, 244-254.

Henricson, M. (2009). Tactile touch in intensive care, nurses´ preparation,

patients´ experiences and the effect on stress parameters. Diss. Borås: School of Health Sciences, Högskolan Borås.

Hsieh, H.F. & Shannon, S.E. (2005). Three approaches to qualitative content analysis.

Qual Helath Res, 15(9), 1277-1288.

Homayoni, K., Zaher, H., Borhani, F., Abbaszadeh, A. & Jahromi-Motamed, M. (2012).

Effect of tactile touch on stress in patients with myocardial infarction. Critical Care Nursing, 5, 182-187.

Jacobsson, N.O. Skolmedicin. Nationalencyklopedin. Tillgänglig:

http://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/l%C3%A5ng/skolmedicin [2015-01- 25].

Larsson, A. & Rubertsson, S. (red.) (2012). Intensivvård. Stockholm: Liber.

Lazarus, R.S. (1999). Stress and emotion-a new synthesis. London: Free association

books.