Berättigande av datortomografiskhelkroppsundersökning vid trauma EXAMENSARBETE

(1)

EXAMENSARBETE

Berättigande av datortomografisk helkroppsundersökning vid trauma

En litteraturstudie

Julia Boqvist Jonas Havela

2014

Röntgensjuksköterskeexamen Röntgensjuksköterska

Luleå tekniska universitet Instutionen för hälsovetenskap

(2)

Luleå Tekniska Universitet Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Medicinsk Vetenskap

Berättigande av datortomografisk helkroppsundersökning vid trauma - En litteraturstudie

Justification of Whole-Body Computed Tomography Scans in Trauma - A literature review

Julia Boqvist Jonas Havela

Kurs: Examensarbete 15 hp

Röntgensjuksköterskeprogrammet 180 hp Höstterminen 2013

Handledare: Niklas Lehto

(3)

Berättigande av datortomografisk helkroppsundersökning vid trauma - En litteraturstudie

Institutionen för Hälsovetenskap Luleå Tekniska Universitet

Abstrakt

Traumaundersökning med datortomografi (trauma-DT) är en viktig metod för att snabbt och precist kunna identifiera och utesluta skador vid trauma. Vid en trauma-DT undersöks hjärna, halsrygg, samt därefter thorax och buk med intravenöst kontrastmedel. Då denna

undersökningsmetod använder sig av joniserande strålning måste onödiga undersökningar undvikas, och alternativa metoder med lägre eller ingen stråldos övervägas.

Litteraturöversiktens syfte var att undersöka berättigandet av trauma-DT. I studien ingår 17 vetenskapliga artiklar. De visar på att trauma-DT är ett värdefullt diagnostiskt verktyg som kan sänka mortaliteten, förkorta tid till diagnostik och kirurgi, samt reducera patienternas sjukhusvistelse. Däremot förekommer det oberättigade undersökningar. För att säkerställa berättigandet av trauma-DT behöver den kliniska bedömningen vara en del i beslutsfattandet samtidigt som kriteriebaserade protokoll och urvalsmetoder vidareutvecklas.

Nyckelord: Berättigande, datortomografi, radiografi, trauma, trauma-DT.

(4)

Justification of Whole-Body Computed Tomography Scans in Trauma - A literature review

Institutionen för Hälsovetenskap Luleå Tekniska Universitet

Abstract

Whole-body computed tomography (WBCT) is an important method to quickly and precisely identify and exclude injuries in trauma. WBCT includes examination of brain and cervical spine, as well as thorax and abdomen with intravenous contrast media. Unnecessary examinations must be avoided due to the use of ionizing radiation, and alternative methods including less or none radiation dose must be considered. The aim of this literature review was to investigate the justification of WBCT. This study includes 17 scientific articles. The articles indicate that WBCT is a valuable diagnostic tool which can lower the mortality, shorten the time to diagnosis and surgery, and reduce patients’ hospital stay. However, unjustified examinations are occurring. The clinical examination must be a part of the decision making, and the criteria as well as the methods of selection must be developed, in order to ensure the justification of WBCT.

Key words: Justification, Computed Tomography, Radiography, Trauma, Whole-Body Computed Tomography.

(5)

I Sverige inkommer årligen uppskattningsvis 3 500 till 4 500 patienter som drabbats av allvarligt trauma till sjukhus för akut vård (Svensk förening för trauma, 2013). Den största delen av dessa patienter får genomgå någon form av bilddiagnostisk undersökning för att utesluta kliniskt signifikanta skador (Leidner & Beckman, 2007, s. 96).

Röntgensjuksköterskans huvudsakliga roll i det akuta omhändertagandet av patienter som drabbats av trauma är att ansvara för och genomföra den radiologiska undersökningen (Örnberg & Andersson, 2011).

Ett trauma är en skada genom yttre våld. Dessa skador kan kategoriseras på olika sätt och en medicinskt lämplig klassifikation är efter skademekanism. I denna indelning kan penetrerande våld beskrivas som då ett föremål penetrerar huden. Trubbigt våld är då kroppen träffas av rörliga föremål eller själv slås mot ett statiskt föremål. En annan skademekanism är

multitrauma då flera organsystem skadats samtidigt. Termen multitrauma används vanligtvis vid högenergivåld (Järhult & Offenbartl, 2013, s. 33, 131).

Injury severity score (ISS) är en internationell skala för bedömning av patienter med multipla skador. Varje skada ges ett poäng beroende på dess allvarlighetsgrad från 1-6, där 1 är lätt skada och 6 är maximal skada. Dessa skador kopplas sedan till respektive kroppsdel, huvud, ansikte, nacke, thorax, buk eller extremiteter. Endast det högsta poänget för varje kroppsdel tas med i beräkningen. De tre mest allvarligt skadade kroppsdelarnas poäng räknas ihop i kvadrat. ISS kan anta värden från 0 till 75. En traumapatient med ISS över 16 betraktas en allvarligt skadad patient (Baker, O’Neill, Haddon & Long, 1974).

Traumaundersökning med datortomografi (trauma-DT) kan sägas vara den grundläggande bilddiagnostiska metoden för att utreda traumapatienter. Syftet med att utföra trauma-DT är att hitta potentiella skador. Det som ingår i undersökningsprotokollet trauma-DT är hjärna, halsrygg, thorax samt buk. Intravenöst kontrastmedel används vid undersökningen av thorax och buk, detta för att kunna utesluta blödning eller kärlskada i organ. Med dagens utrustning kan denna undersökning inklusive överflyttning utföras på ungefär 15 minuter, och metoden anses vara tillfredsställande vad gäller diagnostik och sensitivitet (Leidner & Beckman, 2008, s. 816-818).

(6)

Då exempelvis kraniet och ryggraden kan vara svåra att undersöka kliniskt förekommer det att trauma-DT visar på skador som inte kunde förutses (Weigelt, Brasel & Klein, 2009, s. 181).

En del patienter kan efter undersökningen observeras och behandlas på en vårdavdelning, medan andra med undersökningsresultatet som grund antingen akut behöver åtgärdas operativt eller vårdas på intensivvårdsavdelning (Järhult & Offenbartl, 2013, s. 134-135).

Beslutsfattandet för när trauma-DT ska genomföras skiljer sig kraftigt mellan olika sjukhus.

En del läkare använder främst klinisk bedömning med patientens symtom som grund för att genomföra undersökningen. I andra fall är beslutsgrunden kriteriebaserad där bland annat skademekanism ofta är en viktig faktor, med konsekvensen att trauma-DT kan genomföras trots att patienten inte har några direkta symtom. Det förekommer alltså stora skillnader, med alltifrån en mer försiktig användning då trauma-DT används för att diagnostisera skador där symtom finns, till en mer liberal policy där undersökningen blir mer som en screening för traumapatienter (Sun, Ng & Vijayananthan, 2010).

Thorax och bäcken kan även undersökas med konventionell röntgen, ofta på plats i traumasalen. För undersökning av buken kan ultraljud vara av diagnostiskt värde för att påvisa vätska eller blod (Leidner & Beckman, 2008, s. 816). Ett annat alternativ till trauma- DT är selektiv datortomografi (DT), där endast några av organen undersöks specifikt (Sierink et al., 2013).

En av radiologins huvudprinciper är att all strålning ska vara berättigad och optimerad

(Axelsson, 2008, s. 32). För att en undersökning ska vara berättigad innebär det i praktiken att nyttan av strålningen anses vara större än skadan den beräknas förorsaka, samt att det inte finns alternativa metoder där liknande diagnostisk kvalitet kan erhållas med lägre eller ingen stråldos (SSMFS 2008:35, 2§, 3§). Joniserande strålning kan orsaka vävnadsskador, och i de stråldoser som används vid radiologiska undersökningar handlar det i första hand om en ökad cancerrisk då joniserande strålning kan skada DNA i enskilda celler. För vuxna anses risken för strålningsrelaterad cancer vara ungefär 0,005 % per millisievert (mSv) (Axelsson, 2008, s.

31). Enligt Loewenhardt et al. (2012) är stråldosen för trauma-DT ungefär 10-20 mSv.

(7)

En annan risk med trauma-DT är att användning av kontrastmedel kan orsaka skador på njurarna. Vid planerade undersökningar kontrolleras patientens njurfunktion före

kontrastmedelsinjektion för att identifiera riskpatienter och således undvika njurskador. Detta görs inte innan en trauma-DT då thorax och buk alltid ska undersökas med intravenöst

kontrastmedel. Traumapatienter har därför alltid en större risk för att drabbas av njurskador på grund av kontrastmedlet (Aspelin, 2008, s. 140). Av de som genomgick en akut

datortomografisk undersökning med intravenös kontrast drabbades över 10 % av

kontrastmedelsinducerad njurskada, enligt en studie av Mitchell, Jones, Tumlin & Kline (2010).

Huvudområdet för en röntgensjuksköterska är radiografi, som innefattar de fyra områdena bild- och funktionsmedicin, omvårdnad, strålningsfysik samt medicin. Detta examensarbete berör samtliga delområden i varierande omfattning. Berättigandet av trauma-DT bör intressera röntgensjuksköterskor, då det är direkt kopplat till centrala delar inom det radiografiska

området. Detta inbegriper utvärdering av undersökningsmetodik, samt stråldos, strålningssäkerhet och patientsäkerhet (Örnberg & Andersson, 2011). En legitimerad röntgensjuksköterska ansvarar dessutom för utvecklingen av sin kunskap, baserat på erfarenhet och vetenskaplig evidens (Vårdförbundet, Svensk förening för

röntgensjuksköterskor, 2008).

Kompetensbeskrivningen för röntgensjuksköterskor (Örnberg & Andersson, 2011) beskriver bland annat att röntgensjuksköterskor har ansvar för att gällande strålskyddsföreskrifter följs samt att de ska ta ställning till att lämplig undersökning utförs utifrån remiss och

frågeställning. Detta bekräftas även av högskoleförordningen (SFS 1993:100, bilaga 2, kap. 4) som beskriver målen för röntgensjuksköterskeexamen. Ansvaret för att bilddiagnostiska undersökningar med joniserande strålning är berättigade ligger således inte enbart på radiolog eller remitterande läkare. Även röntgensjuksköterskan har en mycket viktig funktion i detta avseende. Förhoppningen med denna litteraturöversikt är att den kan stärka medvetenheten och ge upphov till reflektion runt berättigandet av trauma-DT.

(8)

Vårt huvudsakliga syfte var att undersöka berättigandet av trauma-DT. Utifrån detta grundsyfte utvecklade vi två frågeställningar. Förekommer det oberättigade trauma-DT?

Finns det vetenskapliga belägg som berättigar användandet av trauma-DT?

Metod

Denna studie genomfördes som en systematisk litteraturöversikt. En litteraturöversikt innebär att med hjälp av tidigare forskning inom ett ämne skapa sig en överblick av

forskningsområdet. Med hjälp av vår problemformulering valde vi ut ämnesord som grund för litteratursökningen (Friberg, 2012, s. 133-136). Litteraturöversikten strukturerades upp enligt Goodmans sju steg. Detta innebär att problemet preciseras, inklusions- och exklusionskriterier formuleras, en plan för sökning av litteratur utformas och litteratursökning utförs.

Avslutningsvis tolkas och sammanställs bevis från de funna studierna. Det sjunde steget valdes bort då detta endast gäller evidensbaserade studier (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011, s. 57).

Precisering av frågeställning

För att formulera och precisera vårt syfte och våra frågeställningar genomfördes

pilotsökningar, detta för att få en överblick över detta ämnes forskningsområde (Friberg, 2012, s. 40; Willman et al., 2011, s. 61-62). Med hjälp av medicinska databaser

tillhandahållna av Luleå Tekniska Universitet (LTU) fann vi vetenskapliga artiklar som motsvarade vårt syfte och våra frågeställningar.

Inklusions- och exklusionskriterier

Inklusionskriterier för vår studie var alla artiklar som i enlighet med syftet studerade berättigandet av trauma-DT. Patienter i alla åldrar och av båda könen inkluderades. Alla svårighetsgrader av trauma där trauma-DT beskrivs som undersökning av huvud, halsrygg, thorax och buk inkluderades. Vi exkluderade studier som endast behandlade traumapatienter med organspecifika DT-undersökningar. Då tekniken ständigt utvecklas exkluderade vi studier äldre än 10 år. Även studier som var skrivna på annat språk än engelska samt studier som var utförda på djur exkluderades.

(9)

Litteratursökning

Vid litteratursökningen användes de medicinska databaserna Cinahl och Medline (PubMed).

Svenska sökord översattes till engelska MeSH-termer för att öka relevansen i sökningen.

Dessutom användes fria sökord för att bredda sökningen. Då vi sökt på enskilda sökord kombinerades sökningarna ihop genom användning av de booleska sökoperatorerna AND och OR, detta för att begränsa sökningen. När AND används styrs databasen att endast visa artiklar som innehåller båda söktermerna, och när OR används visas artiklar som innehåller något av sökorden (Willman et al., 2011, s. 69-73). De använda sökorden var: Decision- Making, Hospital Emergency Service, Justification, Multiple Trauma, Pan-Computed

Tomography, Spiral Computed Tomography, Trauma, Trauma Centers, Unnecessary, Whole- Body Computed Tomography, Whole-Body Imaging, X-ray Computed Tomography.

Vid sökningen bedömdes artiklarnas relevans utifrån titlar och abstrakt. Det sammanställda resultatet med urvalet av artiklar i litteratursökningen redovisas i tabell 1. Endast sökningen från Medline redovisas då sökning i Cinahl inte ledde fram till några nya resultat.

Tabell 1: Översikt av artikelsökning med artiklar för granskning. Medline 2013 11 01.

Kriterier: 10 years, human, English

Söknr. *) Söktermer Antal träffar Antal utvalda artiklar

1 MeSH Tomography, X-Ray Computed 117 948

2 MeSH Multiple Trauma 2 927

3 MeSH Decision Making 51 678

4 FT Justification 2 326

5 FT Unnecessary 16 093

6 3 OR 4 OR 5 69 587

7 1 AND 2 AND 6 19 1

8 MeSH Trauma Centers 3 177

9 1 AND 2 AND 8 37 2

10 FT Trauma 270 027

(10)

Söknr. *) Söktermer Antal träffar Antal utvalda artiklar

11 FT Whole Body Computed Tomography 75

12 10 AND 11 33 7

13 MeSH Whole Body Imaging 2 031

14 1 AND 10 AND 13 74 4

15 MeSH Tomography, Spiral Computed 5 172

16 MeSH Emergency Service, Hospital 22 295

17 15 AND 16 59 2

18 FT Pan Computed Tomography 7 1

MeSH = ämnesord i Medline (PubMed) FT = fri text

Granskning av artiklar

Kvalitetsgranskning av artiklar innebär att kritiskt granska och studera artiklarnas tillförlitlighet och resultat (Willman et al., 2011, s. 100-105). Ett protokoll för

kvalitetsgranskning användes som grund, där frågor som besvarades med ett positivt svar tilldelades ett poäng, medan negativa svar samt där svaret inte kunde utläsas i artikeln tilldelades noll poäng. Resultatet räknades ihop och presenterades i procent där studier med 80-100 % ansågs ha hög kvalité och studier med 70-79 % medelhög kvalité. Eftersom studier under 70 % ansågs ha låg kvalité användes de inte i litteraturöversikten och presenterades därmed inte (Willman et al., 2011, s. 108). För att säkra granskningens objektivitet utfördes den av oss två författare oberoende av varandra. Resultatet diskuterades samt sammanställdes därefter gemensamt (Willman et al., 2011, s. 93). Granskningsprotokollet finns redovisat som bilaga 1.

(11)

Tabell 2: Bedömning av utvalda artiklars metodiska kvalitet (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006, s. 96).

Metodisk kvalitet Procent Antal artiklar

Hög 80-100 % 13

Medel Låg

70-79 %

< 70 %

4

I tabell 3 redovisas en sammanställning av de funna artiklarna som ingår i litteraturöversikten (Willman et al., 2011, s. 94).

Tabell 3: Kvalitetsprotokoll av funna artiklar (Willman et al., 2011, s. 94).

Författare Typ av studie, Deltagare Syfte/ Huvudfynd Kvalitet

år, land metod frågeställning

Dwyer et al.

(2013) USA

Kvantitativ, retrospektiv, observationsstudie.

13 043 Att beskriva användningen av trauma-DT över tid och avgöra om undersökningen påverkar utfallet vid fallolyckor från marknivå bland äldre.

Andelen trauma-DT ökade med tiden. Initial trauma-DT var inte associerad med sänkt mortalitet, men däremot med kortare

sjukhusvistelse.

Hög

Gupta et al.

(2011) USA

Kvantitativ, prospektiv, observationsstudie.

701 Att avgöra om selektiv DT kan minska användning av trauma- DT utan att missa viktiga skador.

Selektiv bildtagning kan reducera trauma-DT med några missade skador som följd, om än få allvarliga.

Hög

Hsiao et al.

(2013) Australien

660 Att avgöra vad som kan förutse skador, och utvärdera precision i kliniskt beslut att genomföra trauma-DT.

Precisionen i klinisk bedömning var medelgod, men att föredra framför någon förutsägelsemodell.

Medel

Huber- Wagner et al. (2009) Tyskland

4 621 Att utvärdera om trauma-DT har effekt på mortalitet hos allvarligt skadade patienter.

Trauma-DT vid tidig traumavård ökar

signifikant sannolikheten för överlevnad.

Hög

Huber- Wagner et al. (2013) Tyskland

16 719 Att utvärdera om trauma-DT under vård i traumasal har effekt på mortalitet hos allvarligt skadade patienter i chock.

Trauma-DT ökade signifikant överlevnaden.

Hög

(12)

Författare år, land

Typ av studie, metod

Deltagare Syfte/

frågeställning

Huvudfynd Kvalitet

Hutter et al.

(2011) Tyskland

1 144 Att avgöra betydelsen av trauma-DT för överlevnad efter implementering av en mer liberal policy.

Implementeringen resulterade i en signifikant reducerad mortalitet.

Hög

Salim et al.

(2006) USA

592 Att värdera betydelsen av trauma-DT hos

traumapatienter utan tecken på thorax- eller bukskada.

Användning av trauma- DT hos vakna och bedömbara patienter är rättfärdigat. I 19 % av fallen ändrades behandling på grund av fynd vid trauma-DT.

Hög

Sampson et al. (2006) England

Kvantitativ, retrospektiv, observationsstudie

296 Att värdera betydelsen av trauma-DT då det gäller arbetsbelastning, diagnostik och detektion av skador.

Den allmänna effekten på arbetsbelastning var låg. En bred varietet av signifikanta skador demonstrerades snabbt och precist.

Medel

C. B. Smith et al. (2011) USA

329 Att utvärdera akutläkares kompetens i att utifrån initial klinisk undersökning utesluta signifikanta skador inför beslutstagandet om trauma- DT.

Då akutläkarna vid undersökning fann risken

”mycket låg” för skada, hade de hög sensitivitet.

Då risken ansågs ”låg”

sänktes snabbt sensitiviteten.

Hög

C. M. Smith et al. (2011) England

256 Att beskriva effekten av ett protokoll för trauma-DT baserat på skademekanism för detektion av kliniskt

signifikanta skador.

Protokollet ökade andelen trauma-DT. 17 skador upptäcktes med protokollet som annars inte upptäckts, och hos tre av dessa krävdes direkt intervention.

Hög

Stengel et al. (2012) Tyskland

982 Att bestämma precisionen hos trauma-DT, med fokus på negativa resultat.

Positiv trauma-DT är konklusiv, men negativt resultat kräver

bekräftelse. Nya kriterier för rätt applicering av trauma-DT krävs.

Hög

Tillou et al.

(2009) USA

284. Att avgöra om en mer selektiv inställning vore att föredra framför rutinmässig trauma- DT.

Läkare sade sig i förväg kunna exkludera 27 % av undersökningarna. Två allvarliga skador hade missats, samt mindre allvarliga skador hos 17

% av patienterna.

Medel

Venugopal et al. (2012) England

179 Att avgöra andel trauma-DT som diagnostiserade ej misstänkta skador samt andelen negativa undersökningar.

I 66 % av fallen identifierades tidigare ej misstänkta skador. 9,5 % av trauma-DT var negativa.

Medel

(13)

Författare Typ av studie, Deltagare Syfte/ Huvudfynd Kvalitet

år, land metod frågeställning

Wada et al.

(2013) Japan

152 Att avgöra om preoperativ trauma-DT påverkade överlevnad positivt hos patienter med trubbigt trauma och akut behov av åtgärd mot blödning.

Preoperativ trauma-DT kan innebära ökad överlevnad, särskilt hos patienter med dålig prognos.

Hög

Wurmb et al. (2009) Germany

161 Att beskriva tidsåtgången för trauma-DT jämfört med konventionell röntgen kombinerat med ultraljud och organfokuserad DT.

Trauma-DT kan förkorta tidsintervallet från ankomst till diagnos.

Hög

Wurmb et al. (2011) Germany

318 Att studera om trauma-DT reducerar tiden till akut kirurgi, samt om

undersökningen påverkar utfallet.

Initial trauma-DT förkortar tiden till akut kirurgi hos patienter med multitrauma.

Undersökningen påverkade inte mortaliteten.

Hög

Yeguiayan et al. (2012) Frankrike

1 950 Att utvärdera betydelsen av trauma-DT jämfört med selektiv DT gällande mortalitet och handhavande hos patienter med trubbigt trauma.

Trauma-DT var associerat med en signifikant reduktion i 30-dagars mortalitet jämfört med selektiv DT.

Hög

Vetenskapligt stöd

Frågeställningarna gjordes om till påståenden, detta för att undersöka dess vetenskapliga stöd.

Graderingsmallen i tabell 4 användes för att pröva påståendena.

 Det förekommer oberättigade trauma-DT.

 Det finns vetenskapliga belägg som berättigar användandet av trauma-DT.

Tabell 4: Gradering av vetenskaplig styrka (Willman et al., 2011, s. 115).

Grad 1:

Starkt vetenskapligt underlag

Grad 2:

Måttligt vetenskapligt underlag

Grad 3:

Begränsat vetenskapligt underlag

Grad 4: Otillräckligt vetenskapligt underlag

Minst två studier med högt bevisvärde, eller en systematisk review/meta- analys med högt bevisvärde

En studie med högt bevisvärde och minst två studier med måttligt bevisvärde

En studie med högt bevisvärde eller minst två studier med måttligt bevisvärde

En studie med måttligt bevisvärde och/eller studier med lågt bevisvärde

(14)

Grunden för sammanställningen är de tidigare funna artiklarna enligt tabell 3. Studier som mötte våra påståenden delades in och summerades för att bekräfta det vetenskapliga stödet (Willman et al., 2011, s. 110). Stödet för våra två påståenden redovisas i tabell 5.

Tabell 5: Grad av vetenskapligt stöd för frågeställningarna.

Påstående Vetenskapligt

stöd

Referenser Metodisk

kvalitet

Det förekommer oberättigade trauma-DT

1 Gupta et al. 2011 Hsiao et al. 2013 Salim et al. 2006 Sampson et al. 2006 C. B. Smith et al. 2011 C. M. Smith et al. 2011 Stengel et al. 2012 Tillou et al. 2009 Venugopal et al. 2012

Hög Medel Hög Medel Hög Hög Hög Medel Medel

Det finns vetenskapliga belägg som berättigar användandet av trauma-DT

1 Dwyer et al. 2013 Huber-Wagner et al. 2009 Huber-Wagner et al. 2013 Hutter et al. 2011

Salim et al. 2006 Sampson et al. 2006 C. B. Smith et al. 2011 C. M. Smith et al. 2011 Tillou et al. 2009 Venugopal et al. 2012 Wada et al. 2013 Wurmb et al. 2009 Wurmb et al. 2011 Yeguiayan et al. 2012

Hög Hög Hög Hög Hög Medel Hög Hög Medel Medel Hög Hög Hög Hög

Etiskt resonemang

Samtliga artiklar som ingick i litteratursökningen granskades av respektive författare oberoende av varandra. Artiklar med låg kvalitet sorterades ut. Vi refererade till alla studier och all litteratur som användes på ett korrekt sätt. Dessutom inkluderades samtliga studier som passade in enligt inklusionskriterierna oberoende av utfall (Forsman, 2012, s. 83-85).

Forsberg och Wengström (2013, s. 69-70) beskriver att en viktig aspekt är att inkluderade studier genomgått etisk granskning med en bedömning från en etisk kommitté. Vi har tagit

(15)

hänsyn till detta i kvalitetsgranskningen av artiklarna som ingår i litteraturöversikten. En annan betydelsefull etisk infallsvinkel är att forskarna presenterar resultatet från samtliga inkluderade artiklar, oavsett om det stödjer eller motsäger frågeställningarna (Forsberg &

Wengström, 2013, s. 70). Även detta är något som vi har förhållit oss till.

Resultat

Det förekommer oberättigade trauma-DT

Den enda studien som direkt nämnde andelen oberättigade undersökningar var Stengel et al.

(2012). Bland 982 traumapatienter som genomgick trauma-DT, ansågs retrospektivt 7,8 % av undersökningarna vara oberättigade och ett resultat av felaktig prioritering. Selektiv DT hade varit tillräckligt för dessa patienter. I studierna av Gupta et al. (2011), C. B. Smith et al.

(2011) och Tillou et al. (2009) värderades det om klinisk bedömning kan ligga som grund för berättigandet av trauma-DT samt om det går att utföra selektiv DT istället för

helkroppsundersökning utan att missa viktig information. C. B. Smith et al. (2011) studerade traumapatienter prospektivt, där läkare utifrån klinisk bedömning fick värdera sannolikheten för skada på respektive kroppsdel som undersöks vid trauma-DT. Sannolikheten rangordnades i en femgradig skala från ”väldigt låg” till ”väldigt hög”. Analysen visade att om de

kroppsdelar där risken i förväg ansågs vara ”väldigt låg” inte undersökts hade mycket få skador missats. Inga av dem betecknades som allvarliga. Däremot visade resultatet på att om delundersökningar där risken ansågs vara ”låg” inte hade genomförts, skulle flera allvarliga skador som krävde direkt intervention förbisetts.

Gupta et al. (2011) studerade 701 traumapatienter, och före trauma-DT fick läkare beskriva undersökningen av respektive kroppsdel som nödvändig eller oönskad. Av totalt 2 804

delundersökningar ansågs 992 i förväg vara onödiga. Av dessa 992 visade 102 på skada, och 3 av resultaten (0,3 %) ledde till direkt intervention. Den kliniska betydelsen av de fynd som inte ledde till intervention värderades olika högt av författarna. På ett liknande sätt studerade Tillou et al. (2009) läkares kliniska bedömning av berättigandet av DT för respektive

kroppsdel. Av 311 delundersökningar som i förväg ansågs onödiga visade 52 på någon typ av skada och två av dem krävde direkt intervention. 82 % av delundersökningarna där tecken på skada inte fanns i förväg visade inte heller på kliniska fynd vid trauma-DT.

(16)

Två studier jämförde ett kliniskt tillvägagångssätt mot ett mer kriteriebaserat beslutsfattande av trauma-DT (Hsiao et al., 2013; C. M. Smith, Woolrich-Burt, Wellings & Costa, 2011).

Hsiao et al. (2013) visade att om än klinisk bedömning endast var medelgod, hade ett kriteriebaserat tillvägagångssätt med bland annat skademekanism som beslutsgrund endast ökat antalet onödiga undersökningar utan att förbättra beslutsfattandets precision. Författarna slår således fast att klinisk bedömning bör ligga till grund för beslutsfattandet vid trauma-DT.

Även C. M. Smith et al. (2011) beskrev att andelen undersökningar utan fynd ökade med införandet av ett kriteriebaserat beslutsfattande, men också att ett antal skador som inte upptäckts utifrån klinisk bedömning nu diagnostiserades. Bland 138 patienter som bedömts utifrån det kriteriebaserade tillvägagångssättet fann forskarna 17 skador, varav 3 som krävde direkt intervention. Dessa skador hade inte upptäckts enligt det äldre beslutsfattandet med klinisk bedömning som grund.

Andra artiklar fokuserade mer på andelen undersökningar då skada påvisades men kliniska tecken inte fanns, eller på andelen undersökningar utan traumatiska skador (Salim et al., 2006;

Venugopal, Kinghorn, Emordi, Atkinson & Kendall, 2012; Sampson, Colquhoun &

Hennessy, 2006). Salim et al. (2006) studerade traumapatienter utan tydliga tecken på thorax- eller bukskada. Av 1 000 patienter som genomgick trauma-DT hittades kliniska fynd vid 20 % av undersökningarna, och i 19 % av fallen ändrade undersökningsresultatet omhändertagandet av patienten. Venugopal et al. (2012) visade att 73 % av undersökningarna hos

traumapatienter skilde sig från den kliniska bedömningen. Att endast 9,5 % av trauma-DT inte visade på traumatisk skada förklarades av strikta kriterier för undersökningen. Även Sampson et al. (2006) förklarade strikta kriterier som anledningen till att endast 13,8 % av 296

traumapatienter hade normala undersökningsresultat utan fynd, och utifrån detta ansågs användningen av trauma-DT vara berättigat vid det sjukhus där studien genomförts.

Det finns vetenskapliga belägg som berättigar användandet av trauma-DT

Några studier beskrev berättigandet av trauma-DT utifrån kliniska fynd (Salim et al., 2006;

Sampson et al., 2006; C. M. Smith et al., 2011). Salim et al. (2006) ansåg att trauma-DT var berättigat för traumapatienter utan tydliga tecken på thorax- eller bukskada, då 20 % av undersökningarna ändå visade på skador. Enligt Venugopal et al. (2012) var 71 % av de upptäckta skadorna inte detsamma som tidigare misstänkts vid klinisk undersökning. Trauma-

(17)

DT ansågs därför berättigat med tanke på de nyupptäckta skadorna, men en förutsättning för detta var strikta kriterier för urvalet av de patienter som genomgick undersökningen. Då urvalet för trauma-DT beslutades efter ett kriteriebaserat protokoll ökade andelen

undersökningar men även antalet fynd som inte upptäckts i den kliniska bedömningen, enligt C. M. Smith et al. (2011). Vid det sjukhus där Sampson et al. (2006) genomförde sin studie visade 86,2 % av trauma-DT på skador, och många av dem var allvarliga. Även i detta fall betonades de strikta kriterierna för urvalet som grund för berättigandet.

Enligt C. B. Smith et al. (2011) var trauma-DT berättigat då den kliniska misstanken i förväg ansågs vara minst ”låg”. En betydande del av fynden var allvarliga och krävde direkt

intervention. Vid ”väldigt låg” misstanke diagnostiserades dock få och inga allvarliga skador.

Studien av Tillou et al. (2009) visade att 17 % av trauma-DT som i förväg ansågs onödiga ändå visade på någon typ av kliniskt relevant skada. En del artiklar visade att trauma-DT sänker mortaliteten för allvarligt skadade traumapatienter (Huber-Wagner et al., 2013; Huber- Wagner et al., 2009; Hutter et al., 2011; Wada et al., 2013; Yeguiayan et al., 2012). Huber- Wagner et al. (2009) inkluderade patienter som utsatts för trubbigt våld och som hade en beräknad ISS på minst 16. Studien visade på en signifikant reduktion av mortaliteten hos de patienter som fick genomgå trauma-DT istället för organspecifik selektiv DT. Huber-Wagner et al. (2013) gjorde en studie på hemodynamiskt instabila patienter i chocktillstånd och påvisade en signifikant reduktion i mortalitet även i denna patientgrupp då trauma-DT genomfördes.

Wada et al. (2013) studerade om tidig trauma-DT sänkte mortaliteten hos allvarligt skadade traumapatienter i akut behov av blödningskontroll. Patientgruppen som undersöktes hade i genomsnitt ISS 35,5, och resultatet visade på att 28-dagarsmortaliteten i gruppen som genomgick trauma-DT var 18 %, jämfört med 80 % för de som inte genomgick DT före blödningskontroll. De som inte genomgick trauma-DT hade högre ISS och allvarligare

skador, vilket enligt författarna kan ha påverkat resultatet. I studien av Yeguiayan et al. (2012) beskrevs skillnaden i mortalitet mellan de traumapatienter som genomgick trauma-DT, och de som undersöktes med selektiv DT. Även om dödligheten efter 24-timmar var lika mellan grupperna, påvisades en signifikant reduktion av 30-dagarsmortaliteten för dem som

genomgick trauma-DT. Hutter et al. (2011) jämförde två grupper vid två olika tidsperioder, en

(18)

mellan år 2000-2002 där trauma-DT inte fanns tillgängligt, och en annan mellan år 2002-2007 där en liberal policy för trauma-DT tillämpades. Studien visade på en sänkt mortalitet i

gruppen som genomgick trauma-DT, men orsaken till sänkningen kan ha varit beroende av andra faktorer, exempelvis en allmän förbättring av sjukvården under de år som studien genomfördes.

Två studier fann ingen reduktion av mortaliteten hos patienter som genomgick trauma-DT (Dwyer et al., 2013; Wurmb et al., 2011). Dwyer et al. (2013) studerade fallolyckor från marknivå hos patienter över 65 år med ISS över 9. Enligt resultatet påvisades ingen reduktion i mortalitet hos de som genomgick trauma-DT i denna patientgrupp. Wurmb et al. (2011) inkluderade traumapatienter som genomgick akut kirurgi och trauma-DT resulterade inte heller i detta fall i en sänkt mortalitet.

En viktig aspekt vid omhändertagandet av traumapatienter är tiden, något som också

studerades av Wurmb et al. (2011). Tiden mellan traumapatienternas ankomst till akut kirurgi förkortades signifikant då patienterna genomförde trauma-DT jämfört med en mer

konventionell diagnostik. Även tiden från ankomst fram till diagnostik och eventuell behandling förkortas med hjälp av trauma-DT, enligt en liknande studie av Wurmb et al.

(2009). Dwyer et al. (2011) visade på en annan aspekt för berättigandet av trauma-DT. Även om studien inte kunde påvisa att undersökningen sänker mortaliteten hos äldre

traumapatienter med fall från marknivå, så förkortades sjukhusvistelsen. Detta påvisade även Tillou et al. (2009) i sin studie, där patienter med trauma-DT utan fynd kunde skickas hem från akutmottagningen i ett tidigare skede i stället för att ligga kvar för fortsatt observation och utredning.

(19)

Diskussion

Metoddiskussion

Arbetet inleddes med att formulera ett antal frågeställningar som sedan gjordes om till påståenden. För att söka vetenskapligt stöd för våra påståenden utformades denna studie till en systematisk litteraturöversikt. Utifrån frågeställningarna formulerades inklusions- och exklusionskriterier. Det som stärker resultatet i vår studie är en noggrann och bred första litteratursökning som resulterade i ett stort antal artiklar. Genom att matcha dessa mot våra förutbestämda inklusions- och exklusionskriterier begränsades antalet artiklar till vårt

forskningsområde. De aktuella artiklarna granskades och bedömdes noggrant av oss författare oberoende av varandra. Detta medför att vi har kunnat resonera, diskutera och fått en tydlig bild av artiklarnas innehåll, syfte och resultat.

Enligt Willman et al. (2011, s. 110) är det de enskilda studiernas kvalitet som avgör styrkan i det vetenskapliga resultatet. Det största antalet av de artiklar som stödjer våra påståenden är av hög kvalitet och höjer i sin tur resultatets trovärdighet. En begränsning med studien är att vi som författare har liten erfarenhet av att genomföra vetenskapliga litteraturöversikter. En annan begränsning är att de inkluderade artiklarna har en stor spridning i forskningssyfte och resultat. Detta belyser forskningsområdet från många olika synvinklar, men alla artiklar berör frågan om berättigandet av trauma-DT. Reliabilitet uttrycker säkerheten i studien. Hög

reliabilitet visar på hög tillförlitlighet (Forsberg & Wengström, 2013, s. 104). Det som stärker reliabiliteten i vår studie är att alla våra sökningar är redovisade i tabeller vilket gör att alla artiklar kan hittas i nutid med hjälp av samma sökning. Att vi följde de sex första av

Goodmans sju steg och hållit oss till ett strukturerat arbetssätt ledde till en noggrann forskning med ett precist och korrekt resultat.

I en studie med hög validitet håller sig forskarna till ämnet och ser till att mätningarna är i förenlighet med syftet (Forsberg & Wengström, 2013, s. 106-107). Vi anser att vår studie uppnår hög validitet eftersom vi på ett strukturerat och seriöst sätt alltid utgått efter våra frågeställningar och påståenden under forskningsprocessen. Det är viktigt att vår forskning utförs med ett etiskt förhållningssätt och vi har därför jobbat utifrån etiska perspektiv. Vi har

(20)

tagit med alla studier som matchar inklusions- och exklusionskriterierna oavsett utfall för att inte styra resultatet samt refererat på ett korrekt sätt så att all litteratur och artiklar går lätt att hitta.

Resultatdiskussion

Syftet med litteraturöversikten var att beskriva berättigandet av trauma-DT utifrån två frågeställningar. Förekommer det oberättigade trauma-DT? Finns det vetenskapliga belägg som berättigar användandet av trauma-DT? Resultatanalysen och diskussionen utgår från dessa problemformuleringar.

I Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 1982:763) betonas det att all vård ska ske på ett patientsäkert sätt. När det gäller diagnostisk verksamhet är en grundsten i patientsäkerheten att undersökningar med joniserande strålning är berättigade, vilket inbegriper att den

diagnostiska informationen överväger riskerna samt att det inte förekommer bättre alternativ med lägre eller ingen joniserande strålning (SSMFS 2008:35). Enligt statistik för EU-länderna är trauma allt som allt den fjärde vanligaste dödsorsaken, men den vanligaste i åldersgruppen 1-42 år (EuroSafe, 2009). Således bör givetvis traumapatienter bemötas med största allvar, men detta innebär inte att patientsäkerheten när det gäller strålskydd ska behöva negligeras.

Vårt resultat visar att det finns en stark koppling mellan klinisk bedömning och frekvensen fynd vid trauma-DT. Då den kliniska bedömningen visar på låg risk för skada på en specifik kroppsdel, diagnostiserar trauma-DT mycket sällan allvarliga skador. Att klinisk bedömning är till stor nytta bekräftas i en studie av Hoffman, Mower, Wolfson, Todd och Zucker (2000).

Den visade på att läkare med hjälp av klinisk undersökning på ett säkert sätt kan utesluta en stor del av onödig bildtagning när det gäller halsryggen. Eftersom akutläkare spelar en viktig roll både för klinisk bedömning samt i berättigandet av röntgenundersökningen, behöver de ha en god förståelse för stråldoser vid olika diagnostiska tillvägagångssätt samt förstå riskerna med dessa för att kunna fatta patientsäkra beslut (Jones, Mills, Mogensen & Lee, 2012). Puri et al. (2012) visade emellertid att en stor andel av läkare vid akutmottagningar inte är

(21)

medvetna om riskerna med joniserande strålning vid DT, vilket leder till att fler oberättigade undersökningar genomförs.

Vid de sjukhus som innefattades i vårt resultat fanns olika kriterier för när trauma-DT ska genomföras. I vissa fall vägde den kliniska bedömningen tungt, medan beslutsgrunden i andra fall var ett kriteriebaserat förhållningssätt baserat bland annat på skademekanism. Resultatet visade på att ett kriteriebaserat beslutsfattande ökade andelen undersökningar, men även att en del fynd diagnostiserades som inte upptäckts med klinisk bedömning som grund. På liknande sätt studerade Brink et al. (2008) DT av thorax, och fann att ett kriteriebaserat beslutsfattande ökade andelen undersökningar samt andelen fynd. De fynd som upptäcktes av det

kriteriebaserade beslutet och som hade missats av en mer selektiv bedömning värderades däremot som mindre relevanta och de allvarligaste skadorna hade oftast upptäckts med det selektiva förhållningssättet. Då många kliniker använder sig utav ett kriteriebaserat beslutsfattande vad gäller användning av trauma-DT leder det till att oberättigade undersökningar genomförs.

En del av resultatet visar på att fastän ingen klinisk misstanke om skada fanns,

diagnostiserade trauma-DT kliniska fynd. Snyder (2010) ifrågasätter dock relevansen hos dessa fynd, samt i en del fall definitionen av att ingen klinisk misstanke finns. Även Stengel et al. (2009) beskriver att många fynd vid trauma-DT egentligen är av ringa värde i det akuta skedet. Resultatet från vår studie visar också att trauma-DT förkortar sjukhusvistelsen för patienter, vilket sparar resurser för akutmottagningar samt andra vårdavdelningar. Hunt, Smith och Oliver (2012) beskriver dock att det med tanke på stråldoser vore olämpligt att rutinmässigt använda trauma-DT enbart för att exkludera viktiga skador för att sedan snabbt kunna skicka hem traumapatienter med målet att avlasta akutmottagningen.

Resultatet visade på att mortaliteten sänktes hos allvarligt skadade traumapatienter som genomgick trauma-DT. Däremot påvisades ingen skillnad hos patienter med lägre

svårighetsgrad på skadorna. Detta styrks av Tissier, Bonithon-Kopp och Freysz (2013) som beskriver att trauma-DT var som mest gynnsamt för patienter med allvarligare skador och i större behov av akuta åtgärder. Steinwall et al. (2010) redogör för att initialt missade skador i

(22)

det akuta omhändertagandet av traumapatienter kan öka mortaliteten, men att trauma-DT förbättrar diagnostiken och således bidrar till en reducerad dödlighet. Hos svårt skadade eller medvetslösa traumapatienter kan det vara svårt att utföra en klinisk bedömning och identifiera skador och i synnerhet hos dessa patienter tycks trauma-DT vara berättigat.

I vår studie framkommer det att trauma-DT sänker tidsåtgången från ankomst till diagnostik och kirurgi hos traumapatienter. Lee et al. (2009) beskriver att en reducerad tidsåtgång underlättar planeringen av behandling och vård för traumapatienter. Enligt Hilbert et al.

(2007) är tiden en grundläggande faktor i omhändertagandet av allvarligt skadade traumapatienter, och användningen av trauma-DT anses vara överlägsen i att snabbt och precist diagnostisera livshotande skador.

Idag står sjukvården för den näst största delen av joniserande strålning till befolkningen.

Sannolikheten för att få en strålningsinducerad cancersjukdom anses vara proportionell mot stråldosen (Hyrke et al., 2008). Brenner och Hall (2007) bedömer att upp till 1,5–2,0 % av alla cancerfall i USA kan orsakas av DT. Enligt Asha et al. (2012) blir stråldosen för trauma-DT i genomsnitt 23,9 mSv, men dosen kan variera beroende av modell och typ av datortomograf samt hur undersökningen är utformad. Eftersom stråldosen är så pass hög för trauma-DT bör berättigandet alltid säkerställas och alternativa diagnostiska tillvägagångssätt övervägas. Detta skulle kunna sänka stråldosen markant då exempelvis selektiv DT av thorax enligt Asha et al.

(2012) uppnår 6,1 mSv, och konventionell lungröntgen endast uppnår 0,022 mSv.

Då resultatet visar på att trauma-DT är ett värdefullt verktyg vid trauma kommer denna undersökning av allt att döma även fortsättningsvis att vara en del av röntgensjuksköterskans vardag. Att det däremot förekommer oberättigade undersökningar och att undersökningen ger en mycket hög stråldos, medför att röntgensjuksköterskan behöver kunskap och medvetenhet om undersökningen för att kunna ta sitt ansvar i att säkerställa berättigandet (Örnberg &

Andersson, 2011). Något som komplicerar detta är att vårt resultat visar att beslutsgrunden för trauma-DT är mångfacetterad samt att det idag inte finns tydliga kriterier för när trauma-DT är berättigat. Detta försvårar sannolikt röntgensjuksköterskans ansvarstagande. Om en

röntgensjuksköterska exempelvis misstänker att en trauma-DT utförs i onödan men det inte finns någon vetenskaplig grund för när undersökningen bör samt inte bör utföras, blir det svårt

(23)

att göra ett ställningstagande. Således behövs det vidareutvecklade urvalsmetoder som säkerställer berättigandet av trauma-DT.

(24)

Konklusion

Trauma-DT är ett värdefullt diagnostiskt verktyg vid trauma. Det finns vetenskapliga belägg för att undersökningen sänker mortaliteten, reducerar tid till diagnostik och kirurgi, samt förkortar patienternas sjukhusvistelse. De som tycks gynnas mest av undersökningen är allvarligt skadade traumapatienter. Även då klinisk misstanke i förväg inte finns

diagnostiseras trots allt skador, men relevansen hos dessa fynd i det akuta skedet kan diskuteras. Då trauma-DT inbegriper joniserande strålning och dessutom uppnår en väldigt hög stråldos, behöver berättigande och alternativa undersökningsmetoder alltid övervägas.

Forskningen visar på att det utförs oberättigade undersökningar och att beslutsgrunden skiljer sig markant mellan olika sjukhus. Den kliniska bedömningen bör vara en viktig faktor i beslutet över när trauma-DT genomförs. Där ett kriteriebaserat beslutsfattande med bland annat skademekanism som grund används, utförs en större andel onödiga undersökningar. För att garantera patientsäkerheten, samt skapa en trygghet i den remitterande läkarens,

radiologens och röntgensjuksköterskans beslut behövs vidareutvecklade urvalsmetoder som säkerställer berättigandet av trauma-DT.

(25)

Referenslista

Artiklar märkta med asterisk (*) ingår i analysen.

Asha, S., Curtis, K. A., Grant, N., Taylor, C., Lo, S., Smart, R., & Compagnoni, K. (2012).

Comparison of radiation exposure of trauma patients from diagnostic radiology procedures before and after the introduction of a panscan protocol. Emergency Medicine Australia, 24(1), 43-51.

Aspelin, P. (2008). Kontrastmedel vid röntgendiagnostik. I P. Aspelin & H. Pettersson (Red.), Radiologi (s. 136-144). Lund: Studentlitteratur.

Axelsson, B. (2008). Strålskydd. I P. Aspelin & H. Pettersson (Red.), Radiologi (s. 31-34).

Lund: Studentlitteratur.

Baker, S. P., O’Neill, B., Haddon, W., & Long, W. B. (1974). The Injury Severity Score: A method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. The Journal of Trauma, 14(3), 187-196.

Brenner, D. J., & Hall, E. J. (2007). Computed Tomography: An Increasing Source of Radiation Exposure. The New England Journal of Medicine, 357(22), 2277-2284.

Brink, M., Deunk, J., Dekker, H. M., Kool, D. R., Edwards, M. J., van Vugt, A. B., &

Blickman, J. G. (2008). Added value of routine chest MDCT after blunt trauma: Evaluation of additional findings and impact on patient management. American Journal of Roentgenology, 190(6), 1591-1598.

*Dwyer, C. R., Scifres, A. M., Stahlfeld, K. R., Corcos, A. C., Ziembicki, J. A., Summers, J.

I., … Sperry, J. L. (2013). Radiographic assessment of ground-level falls in elderly patients:

Is the “Pan-Scan” overdoing it? Surgery, 154(4), 816-822.

EuroSafe. (2009). Injuries in the European Union: Statistics Summary 2005-2007. Wien:

EuroSafe.

(26)

Forsberg, C., & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier: Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning (3. uppl.). Stockholm: Natur

& Kultur.

Forsman, B. (2012). Forskningsetik: En introduktion. Lund: Studentlitteratur.

Friberg, F. (2012). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.). Dags för uppsats (2.

uppl.). Lund: Studentlitteratur.

*Gupta, M., Schriger, D. L., Hiatt, J. R., Cryer, H. G., Tillou, A., Hoffman, J. R., & Baraff, L.

J. (2011). Selective use of computed tomography compared with routine whole body imaging in patients with blunt trauma. Annals of Emergency Medicine, 58(5), 407-416.

Hilbert, P., Zur Nieden, K., Hofmann, G. O., Hoeller, I., Koch, R., & Stuttmann, R. (2007).

New aspects in the emergency room management of critically injured patients: A multi-slice CT-oriented care algorithm. Injury, 38(5), 552-558.

Hoffman, J. R., Mower, W. R., Wolfson, A. B., Todd, K. H., & Zucker, M. I. (2000). The New England Journal of Medicine, 343(2), 94-99.

*Hsiao, K. H., Dinh, M. M., McNamara, K. P., Bein, K. J., Roncal, S., Saade, C., ... Chi, K. F.

(2013). Whole-body computed tomography in the initial assessment of trauma patients: Is there optimal criteria for patient selection? Emergency Medicine Australasia, 25(2), 182-191.

*Huber-Wagner, S., Biberthaler, P., Häberle, S., Wierer, M., Dobritz, M., Rummeny, E., … Lefering, R. (2013). Whole-body CT in haemodynamically unstable severely injured patients:

A retrospective, multicentre study. PLoS One (8)7. doi:10.1371/journal.pone.0068880

*Huber-Wagner, S., Lefering, R., Qvick, L.-M., Körner, M., Kay, M. V., Pfeifer, K.-J., ...

Kanz, K.-G. (2009). Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: A retrospective, multicentre study. The Lancet, 373(9673), 1455-1461.

Hunt, P. A. F., Smith, C. M., & Oliver, A. (2012). Early computed tomography scanning in multisystem trauma: The evidence. Trauma, 14(4), 287-300.

(27)

*Hutter, M., Woltmann, A., Hierholzer, C., Gärtner, C., Bühren, V., & Stengel, D. (2011).

Association between a single-pass whole-body computed tomography policy and survival after blunt major trauma: a retrospective cohort study. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 19(73). doi:10.1186/1757-7241-19-73

Hyrke, L., Almén, A., Blixt, A., Brewitz, E., Mjönes, L., Moberg, L., … Wester, U. (2008).

SSI:s roll i folkhälsoarbetet 2008: Redovisning av regeringsuppdrag inom folkhälsorådet (SSI rapport, nr 2008:14). Stockholm: Statens strålskyddsinstitut.

Jones, J. G., Mills, C. N., Mogensen, M. A., & Lee, C. I. (2012). Radiation dose from medical imaging: A primer for emergency physicians. Western Journal of Emergency Medicine, 13(2), 202-210.

Järhult, J., & Offenbartl, K. (2013). Kirurgiboken: Vård av patienter med kirurgiska, urologiska och ortopediska sjukdomar (5. uppl.). Stockholm: Liber.

Lee, K. L., Graham, C. A., Lyam, J., Yeung, J., Ahuja, A. T., & Rainer, T. H. (2009). Impact on trauma patient management of installing a computed tomography scanner in the

emergency department. Injury, 40(8), 873-875.

Leidner, B., & Beckman, M. (2007). Radiologi vid stort trauma. I S. Lennquist (Red.), Traumatologi (s. 93-137). Stockholm: Liber.

Leidner, B., & Beckman, M. (2008). Stort trauma. I P. Aspelin & H. Pettersson (Red.), Radiologi (s. 815-830). Lund: Studentlitteratur.

Loewenhardt, B., Buhl, M., Gries, A., Greim, C.-A., Hellinger, A., Hessman, M., … Bernhard, M. (2012). Radiation exposure in whole-body computed tomography of multiple trauma patients: Bearing devices and patient positioning. Injury, 43(1), 67-72.

Mitchell, A. M., Jones, A. E., Tumlin, J. A., & Kline, J. A. (2010). Incidence of Contrast- Induced Nephropathy after Contrast-Enhanced Computed tomography in the Outpatient Setting. Clinical Journal of The American Society of Nephrology, 5(1), 4-9.

(28)

Puri, S., Hu, R., Quazi, R. R., Voci, S., Veazie, P., & Block, R. (2012). Physicians’ and midlevel providers’ awareness of lifetime radiation-attributable cancer risk associated with commonly performed CT studies: relationship to practice behavior. American Journal of Roentgenology, 199(6), 1328-1336.

*Salim, A., Sangthong, B., Martin, M., Brown, C., Plurad, D., & Demetriades, D. (2006).

Whole body imaging in blunt multisystem trauma patients without obvious signs of injury:

results of a prospective study. Arch Surg, 141(5), 468-473.

*Sampson, M. A., Colquhoun, K. B., & Hennessy, N. L. (2006). Computed tomography whole body imaging in multi-trauma: 7 years experience. Clinical Radiology, 61(4), 365-369.

SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Socialdepartementet. Från http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1982:763

SFS 1993:100. Högskoleförordning. Hämtad 30 oktober, 2013, från Riksdagen, http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-

Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Hogskoleforordning-1993100_sfs-1993-100

Sierink, J. C., Saltzherr, T. P., Beenen, L. F., Russchen, M. J., Luitse, J. S., Dijkgraaf, M. G.,

& Goslings, J. C. (2013). A Case-matched Series of Immediate Total-body CT Scanning Versus the Standard Radiological Work-up in Trauma Patients. World Journal of Surgery.

doi: 10.1007/s00268-013-2310-4

*Smith, C. B, Barrett, T. W., Berger, C. L., Zhou, C., Thurman, R. J., & Wrenn, K. D. (2011).

Prediction of blunt traumatic injury in high-acuity patients: bedside examination vs computed tomography. American Journal of Emergency Medicine, 29(1), 1-10.

*Smith, C. M., Woolrich-Burt, L., Wellings, R., & Costa, M. L. (2011). Major trauma CT scanning: the experience of a regional trauma centre in the UK. Emergency Medicine Journal, 28(5), 378-382.

Snyder, G. E. (2010). Whole-Body Imaging in Blunt Multisystem Trauma Patients Who Were Never Examined. Annals of Emergency Medicine, 52(2), 101-103.

(29)

SSMFS 2008:35. Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om allmänna skyldigheter vid medicinsk och odontologisk verksamhet med joniserande strålning. Stockholm:

Strålsäkerhetsmyndigheten.

Steinwall, D., Befrits, F., Naidoo, S. R., Hardcastle, T., Eriksson, A., & Muckart D. (2010).

Deaths at a Level 1 Trauma Unit: A clinical finding and post-mortem correlation study.

Injury, 43(1), 91-95.

Stengel, D., Frank, M., Matthes, G., Schmucker, U., Seifert, J., Mutze, S., … Ekkernkamp, A.

(2009). Primary pan-computed tomography for blunt multiple trauma: can the whole be better than its parts? Injury, 40(4), 36-46.

*Stengel, D., Ottersbach, C., Matthes, G., Weigeldt, M., Grundei, S., Rademacher, G., ...

Seifert, J. (2012). Accuracy of single-pass whole-body computed tomography for detection of injuries in patients with major blunt trauma. Canadian Medical Association Journal, 184(8), 869-876.

Sun, Z., Ng, K. H., & Vijayananthan, A. (2010). Is utilisation of computed tomography justified in clinical practice? Part I: application in the emergency department. Singapore Medical Journal, 51(3), 200-206.

Svensk förening för trauma. (2013). Årsrapport Svenska Traumaregistret 2012-2013.

Karlskrona: Svensk förening för trauma. Från http://www.swetrau.se/wp- content/uploads/2013/12/Årsrapport_SweTrau_20122013_per_131121v2.pdf

*Tillou, A., Gupta, M., Baraff, L. J., Schriger, D. L., Hoffman, J. R., Hiatt, J. R., & Cryer, H.

M. (2009). Is the use of pan-computed tomography for blunt trauma justified? A prospective evaluation. Journal of Trauma, 67(4), 779-787.

Tissier, C., Bonithon-Kopp, C., & Freysz, M. (2013). Statement of severe trauma

management in France: teachings of the FIRST study. Annales Francaises d'Anesthesie et de Reanimation, 32(7-8), 465-471.

(30)

*Venugopal, K., Kinghorn, A. F., Emordi, C. E., Atkinson, P. R., & Kendall, R. J. (2012). An evaluation of the use of whole-body computed tomography in trauma patients at a United Kingdom trauma centre. European Journal of Emergency Medicine, 19(3), 193-195.

Vårdförbundet, Svensk förening för röntgensjuksköterskor. (2008). Yrkesetisk kod för röntgensjuksköterskor. Stockholm: Vårdförbundet.

*Wada, D., Nakamori, Y., Yamakawa, K., Yoshikawa, Y., Kiguchi, T., Tasaki, O., … Fujimi, S. (2013). Impact on survival of whole-body computed tomography before emergency

bleeding control in patients with severe blunt trauma. Critical Care, 17(4), R178.

doi:10.1186/cc12861

Weigelt, J. A., Brasel, K.J., & Klein J. (2009). Mechanism of Injury. In K.A. McQuillan, M.B.F. Makic, & E. Whalen (Eds.), Trauma Nursing: From Resuscitation Through Rehabilitation (pp. 178-199). St. Louis, MO: Saunders/Elsevier.

Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet (2., [rev.] uppl.). Lund: Studentlitteratur.

Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet (3., [rev.] uppl.). Lund: Studentlitteratur.

*Wurmb, T. E., Frühwald, P., Hopfner, W., Keil, T., Kredel, M., Brederlau, J., ... Kuhnigk, H.

(2009). Whole-body multislice computed tomography as the first line diagnostic tool in patients with multiple injuries: the focus on time. Journal of Trauma, 66(3), 658-665.

*Wurmb, T. E., Quaisser, C., Balling, H., Kredel, M., Muellenbach, R., Kenn, W., ...

Brederlau, J. (2011). Whole-body multislice computed tomography (MSCT) improves trauma care in patients requiring surgery after multiple trauma. Emergency Medicine Journal, 28(4), 300-304.

(31)

*Yeguiayan, J.-M., Yap, A., Freysz, M., Garrigue, D., Jacquot, C., Martin, C., …

Bonithon-Kopp, C. (2012). Impact of whole-body computed tomography on mortality and surgical management of severe blunt trauma. Critical Care, 16(3), R101.

doi:10.1186/cc11375

Örnberg, G., & Andersson, B. (2011). Kompetensbeskrivning för legitimerad röntgensjuksköterska. Hämtad 28 oktober, 2013, från

http://www.swedrad.com/images/stories/kompetensbeskrivning/20110912kompetensbeskrivni ng.pdf

(32)

Bilaga 1

Exempel på protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod

Forskningsmetod

□

^RCT

□

^CCT

□

Multicenter, antal center ……….

□

Kontrollgrupp/er ……….

Patientkarakteristika Antal ………

Ålder ………

Man/kvinna ………..

Kriterier för inkludering/exkludering

Adekvat inkludering/exklusion

□

^Ja

□

^Nej

Intervention………..

………..

Vad avsåg studien att studera?

Dvs. vad var dess primära resp. sekundära effektmått? ………..

………..

Urvalsförfarandet beskrivet?

Representativt urval?

^{Vet ej}

Blindning av vårdare?

□

Ja

□

Nej

□

Vet ej

Blindning av forskare?

^Nej

(33)

Hur tillförlitligt är resultatet?

□

^Ja

□

^Nej

Är instrumenten valida?

Är instrumenten reliabla?

^Nej

Huvudfynd (hur stor var effekten?, hur beräknades effekten?, NNT, konfidensintervall, statistisk signifikans, klinisk signifikans, powerberäkning)

………..

Sammanfattande bedömning av kvalitet

□

^Hög

□

^Medel

□

^Låg

Kommentar

………..