Case managers arbete med metoden Resursgrupp - Assertive Community Treatment

ÖREBRO UNIVERSITET Institution för juridik, psykologi och socialt arbete Socialt arbete

Examinationsarbete Kandidatnivå, 15 högskolepoäng VT 2021

Case managers arbete med metoden

Resursgrupp - Assertive Community Treatment

Författare: Lillian Gammelli Handledare: Anna Petersén

1

Case managers arbete med metoden Resursgrupp Assertive Community Treatment Författare: Lillian Gammelli Örebro universitet

Institution för juridik, psykologi och socialt arbete Socialt arbete

Examinationsarbete Kandidatnivå, 15 högskolepoäng VT 2021

Sammanfattning

Resursgrupp Assertive Community Treatment på boende för människor med schizofreni och missbruksproblematik. Case Manager är en samordnarfunktion som används när brukare har behov av att kontakt skapas och upprätthålls mellan psykiatrin, kommunen, anhöriga eller annan närstående. Case Managers ansvarsområde är bedömning, planering, företrädande, koordinering och kontrollering av att den tänkta vården verkställs. I metoden är det brukaren som ska definiera sina egna mål, vara med i alla beslutsfattanden som rör den egna vården, då det är brukarens självbestämmanderätt som är den drivande kraften till förändring.

Tre kvalitativa intervjuer genomfördes med Case Managers som arbetar på gruppboenden för personer med schizofreni och missbruksproblematik. Resultatet analyserades med hjälp av begreppet handlingsutrymme, begreppet samverkan som återfinns i handlingsutrymme och

implementeringsteorins begrepp kunna, vilja och förstå. Resultatet visar att respondenterna

har svårigheter att tillämpa metoden Resursgrupp Assertive Community Treatment

programtroget. Respondenterna upplever att det finns svårigheter att skapa samverkan mellan olika organisationer, som exempelvis kommun, socialtjänst och arbetsrehabilitering, samt svårigheter med att bilda en fungerande resursgrupp med brukare. En resursgrupps uppgift är att hjälpa och stötta brukaren till förändring. Studien visar att psykossjukdomen schizofreni kan försvåra processen att bilda resursgrupp och genomföra samverkan, då symtomen ger en förvrängd verklighetsuppfattning av omvärlden, och en misstänksamhet mot sin omgivning. När det gäller samverkan visar studien att samverkan inte fungerar som tänkt. Möjligheten till samverkan kan försvåras av olika krav från olika myndigheter, där ett exempel är att brukaren måste vara drogfri i sex veckor för att få träffa läkare. Socialtjänsten menar att ett arbete hjälper brukaren att bli drogfri och hänvisar till arbetsrehabiliteringen. Arbetsrehabiliteringen ställer krav på drogfrihet för att personen ska få möjlighet till arbete.

2

Case managers work with the method Resource-group Assertive Community Treatment Authours: Lillian Gammelli

Örebro University School of law, psychology, an social work

Undergraduate Essay 15 credits Fall 2019

Abstract

Resource-group Assertive Community Treatment in living facilities for people suffering from schizophrenia and addiction. Case Manager is a coordinational function used when a patient has a need for establishing contact with psychiatry, municipality, relatives or other significant other. Case Managers responsibility is assessing, planning, representing, coordinating, and to verify that the planned treatment is executed. Using the method it’s the patient who shall define their own goals and be present in all decision making revolving around the patient’s care, as it’s the patient’s own empowerment and willpower that is the driving force to change. Three qualitative interviews were performed with Case Managers who worked at group homes for people with schizophrenia and addiction. The result was analyzed using the

concept of capacity of action and Implementation theory; will, ability and understanding. The result indicates the respondents have difficulties to follow the method of Resource group Assertive Community Treatment. The cause appears to be problems surrounding the creation of a resource group. The Resource Group’s task is to help and support the patient to change. Schizophrenia can cause additional difficulties in the process of forming a Resource Group and cooperation, where these difficulties are amplified by suspicion and distortion of reality. Concerning cooperation between professionals, the study shows that cooperation does not function as intended. Difficulties of cooperation can also be amplified by requirements from different authorities. Such as the patient must be drug-free to get access to a doctor. The social services suggest a job will aid the patient to become drug-free, and refer to work

rehabilitation. Meanwhile the work rehabilitation demands the patient to be drug-free to get access to a job.

Keywords: RACT, collaboration, resource group, empowerment /self-determination, substance abuse and schizophrenia.

3 Innehållsförteckning Sammanfattning ... 0 Abstract ... 2 Förord ... 5 1. Inledning ... 6 1.1 Syfte ... 7 2. Bakgrund ... 7 2.1 Case Manager ... 8

2.2 Resursgrupp – Assertive Community Treatment ... 8

2.3 Individer med schizofreni ... 10

2.4 Genomförandeplan ... 10

3 Tidigare forskning ... 11

3.1 Resursgrupp-Assertive Community Treatment ... 11

3.2 Schizofreni och missbruk ... 13

4. Teoretisk utgångspunkt ... 15

4.1 Handlingsutrymme ... 16

4.2 Implementeringsteori med kunna, vilja och förstå ... 17

5. Metod ... 19 5.1 Litteratursökning ... 20 5.2 Förförståelse ... 20 5.3 Urval ... 20 5.4 Datainsamlingsmetoden ... 21 5.5 Dataanalysmetod ... 22 5.6 Metoddiskussion ... 23 5.7 Forskningsetiska överväganden ... 24

6. Resultat och Analys ... 25

6.1 Presentation ... 25

6.2 Brukarens självbestämmanderätt ... 25

6.3 Samverkan i arbetet ... 30

6.4 Resursgrupp ... 32

7. Diskussion och slutsats ... 35

7.1 Möjligheter och begränsningar i Resursgrupp Assertive Community Treatmen ... 36

7.2 Slutsats ... 39

7.3 Studiens begränsningar och styrkor ... 39

4

8. Källförteckning ... 41

Bilaga 1 ... 45

Bilaga 2 ... 46

5

Förord

omarbetade versionen står nuvarande författare helt för.

Jag vill ge ett stort tack till våra intervjupersoner. Tack för att ni ställde upp och delade med er av era erfarenheter och kunskap. Jag vill också tacka handledare Anna Petersén, som gett stöd och en värdefull kritik under arbetets gång. TACK!

6

1. Inledning

1500–2000 nya individer i schizofreni. Långa perioder av obehandlade psykoser kan innebära allvarliga konsekvenser, som till exempel självmordsförsök och förlorad kontakt med familj och vänner (Socialstyrelsen, 2018). Schizofreni är en psykossjukdom som ofta innebär ett liv med hallucinationer, förvrängd verklighetsuppfattning, snedvridna tankeförlopp, tankeinne-håll, svårigheter med gemenskap och ofta även med någon form av missbruk. Schizofreni är ofta en livslång sjukdom med hög grad av samsjuklighet, där missbruksproblemet är ett stort problem genom att missbruk komplicerar både sjukdomsförlopp och behandling (Svenska Psykiatriska Föreningen, 2019). I Sverige liksom i många andra länder måste vården och omsorgen av brukare inom psykiatrin och socialtjänsten förbättras (Socialstyrelsen, 2018). Sverige har sedan 1960-talet arbetat med att förbättra den enskildes självbestämmanderätt. Det vill säga att stärka brukarens autonomi och delaktighet i samhället. Metoden Assertive Community Treatment (ACT) utvecklades under 1970- och 80-talet för individer med en välutvecklad psykiatrisk sjukdom. Ett ACT- team är ett tvärvetenskapligt team som fokuserar på att ge behandling i det egna hemmet (Norlander, Nordén & Malm, 2012). Befattningen Case Manager (CM) utvecklades sedan för att säkerställa kontinuitet, tillgänglighet, effektivitet och samordning av brukarnas vård (Socialstyrelsen, 2011). Metoden riktar sig framför allt till klienter med schizofreni, psykiska funktionshinder och missbruksproblematik. Nästa steg i utvecklandet av metoden ägde rum under 2000-talet, där metoden utvecklades till Resursgrupp Assertive Community Treatment (RACT). I metoden RACT bestämmer

brukaren det övergripande målet, medan hur målet ska uppnås görs i gemenskap med resursgruppen. Resursgruppens uppgift är att stödja och hjälpa brukaren till att uppnå målet och hjälpa brukaren att känna igen och hantera egna symtom på skov, det vill säga att problemet förvärras. Ett resursgruppsteam inkludera exempelvis läkare, psykologer och brukarens anhöriga (Nordén, Eriksson, Kjellgren & Norlander, 2012). Resursgrupp Assertive Community Treatment har visat positiva effekter på symtom, funktion och välmående hos klienter med psykossjukdomar som schizofreni (Norlander, Nordén & Malm, 2012). När metoden har Implementerats med programtrohet visar studier att sjukhusvistelser minskar med cirka 23 procent i jämförelse till när metoden genomföras med lägre programtrohet (Latimer, 1999). Programtrohet innebär att de centrala komponenterna i metoden RACT används, alltså självbestämmanderätt, resursgrupp och samverkan (Andersson & Berglund, 2020). Studier av Mc Grew och Bond (1995), Norlander, Nordén och Malm (2012) och van Vugt, Kroon, Delespaul och Mulder (2014) visar att brukare med schizofreni och missbruk behöver insatser från flera olika vård- och stödgivare, både från hälso-och sjukvården exempelvis psykiatrin, och socialtjänsten, för att nå resultat (a.a.). Samverkan ger möjlighet för brukarna att nå framgång, nå bättre psykisk hälsa, förbättringar i den sociala funktionen, och en minskad risk för hemlöshet (van Vugt et al., 2014). En studie av Tsai och Rosenheck (2013), och Mueser, Bellach och Blanchards (1992) visar att det finns problem i behandling av kombinationen schizofreni och missbruk, då sjukdomarna försvårar för brukarna att vara följsamma, deltagande och aktiva i sin behandling.

Sjukdomen schizofreni kostar per individ upp till cirka en halv miljon kronor per år, och är mera kostsam än alla andra psykiatriska sjukdomar, till och med dyrare än demenssjukdomar

7 (von Malortie et al., 2019). Vården saknar framsteg i förståelsen för den bakomliggande sjukdomsmekanismen i schizofreni och därför saknas det verktyg till att behandla och förebygga sjukdomen (Insel, 2010). Ett problem med schizofreni är att sjukdomen försvårar för brukarna att vara deltagande i aktiviteter, motiverade och engagerade i sin egen

behandling, och tenderar att avbryta pågående behandling (Mueser, Bellack & Blanchard, 1992). Schizofreni och missbruk är kombinationer som förvärrar de negativa sidorna i själva schizofrenin (Socialstyrelsen, 2019; Mueser, Bellack, Blanchards, 1992; Inzel, 2010).

Människor med missbruksproblematik löper mer än dubbelt så stor risk att drabbas av någon form av psykisk sjukdom, som depression eller schizofreni, än människor som inte har någon form av missbruk eller beroende (Burns & Firn, 2005). Med utgångspunkt i ovanstående och att det saknas grundläggande förståelse för sjukdomsmekanismen bakom sjukdomen samt att det saknas verktyg till att behandla eller förebygga schizofreni (Insel, 2010), finns det ett behov av att undersöka CM:s upplevelse av metoden RACT på boenden för människor med schizofreni och missbruksproblematik.

1.1 Syfte

Syftet med studien är att undersöka Case managers (CM) erfarenheter och intryck av att arbeta med metoden RACT på ett boende för människor med diagnosen schizofreni och missbruksproblematik. Resultatet kommer att analyseras med stöd av teorierna,

handlingsutrymme, begreppet samverkan som finns i handlingsutrymme samt

implementeringsteorins begrepp kunna, vilja och förstå. Avsikten med studien är att bidra med insikt i vad som är styrkor och svagheter i metoden. Det skulle kunna leda till att metoden kan anpassas till brukarnas behov och möjligheter. Syftet preciseras i följande frågeställningar:

1. Vilka möjligheter och styrkor upplever CM i arbetet med RACT? 2. Vilka begränsningar och svagheter upplever CM i arbete med RACT?

3. Hur kan studien förklara CM:s erfarenheter och intryck med stöd av begreppet

handlingsutrymme, begreppet samverkan som finns i handlingsutrymme, samt

implementeringsteorins begrepp, kunna, vilja och förstå?

2. Bakgrund

I detta avsnitt ges information om det som anses vara av relevans för att skapa förståelse för studien, och som en grund för att förstå tidigare forskning. I avsnittet ges en inblick i historien om orsaken till att CM utvecklades och vilka arbetsuppgifter som förekommer i RACT. Därefter ges en kort historik om RACT och en beskrivning om metoden för att skapa en förståelse för metodens innehåll och arbetssätt. Sedan ges en inblick om schizofreni och vad sjukdomen innebär för den som drabbats. Till sist ges information om Individens behov i centrum (IBIC) för att möjliggöra en förståelse för det som framkommer i resultatet. IBIC är ett behovsinriktat arbetssätt som dokumenterar brukarens behov, mål och resultat, och som utgår från brukarens individuella resurser, behov och mål. Brukaren får genom IBIC en individuell genomförandeplan som ska tillgodose brukarens behov.

8

2.1 Case Manager

Under 1960-talet inleddes en institutionsavveckling i hela västvärlden, däribland Sverige med ambitionen att människor med allvarliga psykiska sjukdomar som schizofreni skulle stärkas genom självbestämmanderätt och enskilda rättigheter i samhället. Institutionerna ersattes med öppenvård som skulle leda till en inkludering in i samhället med en förbättrad syn på

människor med psykiska sjukdomar. Övergången från institutionerna till att klara eget boende var svår att uppnå. För att minska risken för komplikationer skapades vårdplaner med tanken att minska risken för hemlöshet, förhindra självmord, minska brottslighet och återkommande sjukhusinläggningar (Regeringen, SOU 2006: 100). Under denna tid pågick även en

fragmentisering av vårdsystemet som ledde till ett sektoriserat välfärdssamhälle. För att möta behovet av tillgänglighet och samordning av de olika insatserna utvecklades funktionen Case Manager (CM). Under åren har CM utvecklats till vad den är i dag, med början från

mäklarmodellen där uppgifterna bestod av telefonkontakt med ett stort antal brukare med uppgift att förmedla kontakter inom vård- och stödsystemet. Samordningsfunktionerna har utvecklats till att ge direkta vård- och stödinsatser till brukarna, där CM ansvarar för ett mindre antal brukare, vanligen inte flera än tio. I dag har CM en viktig funktion i metoden ACT (Socialstyrelsen, 2011), med uppgift att erbjuda brukarna vård som bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet. För att säkerställa att brukarna får sina särskilda behov

tillgodosedda, behöver CM säkerställa att det finns en fungerande samverkan mellan de olika professionella. Detta kräver att CM har kunskap i kommunikation och bemötande samt kunskap om den enskilda brukarens önskemål och förväntningar (Socialstyrelsen, 2009). CM:s funktion är att samordna resursgruppen och hålla ihop insatsen för brukaren. Syftet är att säkerställa att brukarna får tillgång till stöd och kontinuitet i vården (Nordén, Eriksson, Kjellgren & Norlander, 2012).

Ekermo och Zovko (2007) studerar CM:s förutsättningar för att kunna arbeta med case management. Studien visar att en förutsättning är att CM inte bör ha andra arbetsuppgifter än arbetet med case management, och att det måste finnas tillgång till ett multidisciplinärt primärteam. Resultat visar att när CM har flera arbetsuppgifter som kräver uppmärksamhet kan det leda till en känsla av arbetsbelastning, stress, irritation och splittring. För många arbetsuppgifter kan leda till att CM får svårt att avsätta tid till att arbeta med ACT, och svårt att sätta av tid för att skapa samverkan med ett multidisciplinärt primärteam. Ett

multidisciplinärt primärteam kan bestå av psykiater, medicinsk och social expertis. Teamet förbättrar CM:s möjlighet att arbeta med case management enligt ACT. Ett annat problem som CM möter i arbetet är svårighet att skapa samverkan. Problemet kan vara att samverkan går mot “befintliga makt- och kontrollstrukturer av ”stuprörskaraktär”” (Ekermo & Zovko, 2007, s. 93). Bergmark (2017) skriver att “stuprörskaraktär”, alltså det sektoriserade

välfärdssamhället, ger svårigheter att få till en samverkan mellan och inom organisationer. För att komma till rätta med hindren är det nödvändigt för CM att tillhandahålla kunskap om hur problem och hinder kan lösas, för att på så sätt komma runt de regelverk och

organisationsstrukturer som försvårar en samverkan.

2.2 Resursgrupp – Assertive Community Treatment

9 började användas i USA i slutet av 1970-talet. Den första ortodoxa Assertive Community Treatment (ACT) började användas i Sverige på 2010-talet och år 2012 tillkom begreppet Resursgrupps-ACT (RACT). Metoden RACT består av samverkan mellan organisationer (psykiatrin, kommunen), behandling och stöd (resursgrupp), för att organisera behandling och rehabilitering för människor med psykiatriska sjukdomar som bland annat lider av depression, schizofreni, psykoser, ångesttillstånd och missbruk. ACT utvecklades under 1970-och 80-talet som ett bättre alternativ till den traditionella sjukhusmodellen där brukaren får en remiss för att träffa en professionell i taget. Medan ACT vänder sig till människor med allvarliga

psykiatriska sjukdomar, som har svårt att integreras in i samhället, som riskerar att ofta läggas in på en psykiatrisk klinik, eller bli hemlösa (Andersson & Berglund, 2020). I ACT måste de centrala komponenterna ingå för att metoden ska ge resultat. Dit hör att brukare får stöd för grundläggande behov och rättigheter, stöd för att öka funktionsförmågan, och stöd för att ge kontroll över medicin och symtomhantering. Vården och stödet ska ges av ett

multiprofessionellt team med bland annat psykiater, sjuksköterska och socialarbetare. Varje professionell ska ta ett gemensamt och delat ansvar för att brukaren får de redskap och den vård som brukaren behöver för att kunna göra framsteg (McGrew & Bond, 1995). Metoden RACT kom att inkludera anhöriga eller annan närstående i brukarens resursgrupp. I RACT bestämmer brukaren det övergripande målet, och hur målet ska nås görs i gemenskap med resursgruppen. Resursgruppsteamet har som uppgift att stödja och hjälpa brukaren, och hjälpa brukaren att känna igen och hantera sina egna symtom på skov. Ett team består bland annat av läkare, psykologer och anhöriga (Nordén, Eriksson, Kjellgren & Norlander, 2012; Norlander, Nordén & Malm, 2012). Det är brukaren själv som utser vem som ska ingå i resursgruppen. En resursgrupp består ofta av, förutom brukaren, CM, vård- och stödsamordnare från socialtjänsten, läkare, närstående, eller andra som brukaren väljer som exempelvis

Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan eller God man. En resursgrupp arbetar alltid utefter ett delat beslutsfattande. Det innebär att samtliga deltagare i resursgruppen känner till och är med och diskuterar för och nackdelar med ett beslut. Alla beslut som tas i en resursgrupp tas gemensamt då samverkan har en betydande roll i RACT (Rydell, Lundin & Berglund, 2016). Resursgrupp och samverkan är centrala komponenter i metoden, likaså brukarens

självbestämmanderätt, den egna drivkraften för att nå förändring (Nordén, Eriksson, Kjellgren & Norlander, 2012). Självbestämmanderätt betyder att den enskilde ska ta makten över sitt eget liv, och vara delaktig i planeringen av den egna insatsen. Rättigheter i samhället betyder att den enskilde förväntas ta hand om sitt eget boende, få tillgång till arbete och vara delaktig i samhället. Tanken är att människor med psykiatriska sjukdomar ska stärkas i sina rättigheter, få självbestämmanderätt över sitt liv och leva ute i samhället (SOU 2006: 100). I RACT är brukarens självbestämmanderätt en central del. Det innebär att brukaren blir en

kunskapsstärkt samarbetspartner till de professionella som ingår i resursgruppen. Det betyder att brukarens egna kunskaper och förståelser om sitt liv är utgångspunkten i hur målet ska nås. Brukaren har därmed självbestämmanderätt genom att sätta personliga mål och styra arbetet i resursgruppen (Rydell et al., 2016). Ett personligt mål kan vara att skaffa ett lämpligt boende, skaffa en sysselsättning eller arbete och leva ett aktivt socialt liv (Regeringen, SOU 2006: 100). En viktig komponent i metoden är manualen, som CM arbetar utefter tillsammans med brukaren. Manualen är en arbetsbok som informerar om vård och stödsamordning, där de 37

10 arbetsbladen i manualen ger instruktioner för kartläggning av brukaren, vägledning och stöd för att hjälpa brukaren att uppnå ett visst mål. Metoden består av olika faser som berör allt från planering till utvärdering (Rydell et al., 2016). För att få metoden att fungera som tänkt är programtrohet en viktig beståndsdel i metoden. Programtrohet innebär att brukarens

självbestämmanderätt används, att det finns tillgång till en resursgrupp, samverkan med andra professioner och organisationer (Andersson & Berglund, 2020).

2.3 Individer med schizofreni

Sjukdomen schizofreni ger allvarliga störningar som snedvridna tankar, känslor och

uppfattningar om omvärlden, vanföreställningar om verkligheten, sämre funktion i arbetslivet, relationssvårigheter och en nedsatt förmåga att ta hand om sig själv. Sjukdomen ger

svårigheter att tolka vardagliga intryck, göra bedömningar och tolkningar om vad som egentligen händer (World Health Organization [WHO] 2019; Socialstyrelsen, 2019; Svenska Psykiatriska Föreningen, 2019). Andra problem som sjukdomen medför är svårigheter att sköta om sin ekonomi, svårigheter med gemenskap med andra människor, dåliga

levnadsvanor i form av rökning, sämre mathållning samt någon form av missbruk (Svenska Psykiatriska Föreningen, 2019). Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd är ofta livslånga sjukdomar som medför funktionsnedsättning och svårigheter att leva ett normalt liv (WHO, 2001). Det är vanligt att människor med psykiatriska diagnoser har samsjuklighet. Begreppet samsjuklighet betyder att det finns en dubbeldiagnos som till exempel missbruk och

schizofreni (Burns & Firn, 2005). Den mest förekommande samsjukligheten till schizofreni är depression, ångestsymtom, kognitiva funktionshinder som gränsar till autism och

autismliknande tillstånd, och missbruk som exempelvis alkohol eller narkotika.

Samsjukligheten schizofreni och missbruk är en kombination som försvårar psykossjukdomen (Socialstyrelsen, 2018). Människor med missbruksproblematik har mer än dubbel så stor risk att utveckla psykisk sjukdom som depression eller schizofreni än människor som inte har någon form av missbruk eller beroende. Åt andra hållet har personer med psykiatriska diagnoser en ökad risk att insjukna i någon form av beroende (Burns & Firn, 2005). Samsjuklighet schizofreni och missbruk behöver insatser från missbruksvården och traditionella psykiatriska insatser i ett och samma behandlingsteam (Burns & Firn, 2005).

2.4 Genomförandeplan

“

behov, resurser, mål och resultat [...]” (Socialstyrelsen, 2016, s. 7). Genom att socialarbetaren gör en tydlig beskrivning av brukarens behov och mål får utföraren en bakgrund till att tillsammans med brukaren välja vilket arbetssätt och metod som passar brukaren bäst. IBIC arbetar utifrån socialtjänstlagen (SoL) och Lagen om stöd och service till vissa

funktionshinder (LSS). IBIC fokuserar på brukarens behov, resurser, mål och resultat, för att stärka brukarens egna förmågor och resurser till att bli delaktig i samhället. Tanken är att brukarens delaktighet i genomförandeplanen ska leda till att brukaren klarar sig själv, som att exempel klara tvätten själv eller att få ett fast arbete (Socialstyrelsen, 2016).

11

3 Tidigare forskning

I detta avsnitt redogörs tidigare forskning under två teman som är av relevans för denna studie. Det första temat går under benämningen Resursgrupp - Assertive Community

Treatment. Forskningen visar i detta avsnitt vilka resurser CM behöver ha tillgång till för att metoden RACT ska fungera. För att metoden RACT ska kunna fungera måste de centrala delarna, resursgrupp, samverkan och brukarens självbestämmanderätt vara verksamma, annars blir det svårt att arbeta med case management. Det andra temat går under benämningen

Schizofreni och missbruk, där temat synliggör problematiken som förekommer i samband med schizofreni och missbruk och synliggör hinder som försvårar för brukare att vara aktiv och deltagande i behandling. Tidigare forskning används som underlag för att förstå

respondenternas upplevelse av styrkor och svagheter i metoden.

3.1 Resursgrupp-Assertive Community Treatment

Norlander, Nordén och Malm (2012) studerar skillnaderna mellan standardvård och metoden RACT, och hur RACT påverkar psykotiska brukare att uppnå resultat. Därutöver görs en undersökning om RACT kan användas på klienter med andra former av psykiatriska sjukdomar. Studien visar att skillnaden mellan standardvården och RACT är att i

standardvården erbjuds brukare träffa en psykiatriker för att få diagnos och läkemedel, en socialarbetare för att få hjälp med att lösa praktiska problem, tid till psykolog för rådgivning och en tid hos sjuksköterska för blodprov. Medan metoden RACT fokuserar på att uppnå samverkan med samtliga i brukarens team, såsom läkare och psykolog eller annan professionell, familj eller andra betydande personer. RACT åtskiljs även genom att

behandlingen tar sin början från brukarens behov och önskemål. När brukaren får vara den ledande och styrande i sin egen behandling, visar studien att tillvägagångssättet stärker brukarens självförtroende och kompetens till att nå förändring. Studien visar att metoden RACT är mera effektiv i jämförelse med standardvården när det gäller att förbättra brukarens sociala kompetens, välbefinnande och en minskning av symtom. Vid behandling av RACT får brukare inom hela det psykiatriska spektrumet positiva effekter, och RACT kan med fördel användas av hela de psykiatriska spektra (a.a.).

För att metoden ACT ska vara effektfull behöver metoden bedrivas programtroget.

Programtrohet innebär ett involverat behandlingsteam som består av en resursgrupp och en professionell samverkansgrupp, och en styrande brukare som behandlingsteamet stöttar och hjälper. Det betyder att samtliga kärnkomponenter i RACT måste användas för att metoden ska vara effektfull (Norlander, Nordén & Malm, 2012), (Nordén, Eriksson, Kjellgren & Norlander, 2012) och (van Vugt et al., 2014). MCGrew och Bond (1995) undersöker vilka av kärnkomponenterna som ger störst påverkan i behandlingen, och vad som är unikt med metoden ACT. Studien visar att det är mycket viktigt att samtliga deltagare i teamet är aktivt involverade och deltagande i brukarens behandlingsplanering, då detta är underlag som ger brukare en möjlighet att nå framgång. Teamet har ett ansvar att uppmuntra och stärka brukaren till egenansvar. Studien visar att en välfungerande samverkan, där var och en i behandlingsteamet tar sitt ansvar, där brukaren är den styrande. Detta är betydelsefullt för att metoden ska fungera. I teamarbetet är det viktigt att teamet uppmuntrar brukaren till

12 egenansvar, något som uppnås genom visad respekt och stöd. Studien visar att programtrohet har en betydande inverkan för att brukare ska kunna uppnå målet (a.a.).

Nordén, Eriksson, Kjellgren och Norlander, (2012) menar att det i metoden RACT är CM:s uppgift att samordna och säkerställa att brukaren får tillgång till stöd i behandlingens alla insatser med en kontinuitet i vården. För att uppnå denna vision måste brukarens släkt eller annan närstående involveras i behandlingen. Det är brukaren som formulerar vilka resurser och insatser som behövs för att målet ska nås. Ett typiskt mål kan vara att få ett socialt rikare liv, äta nyttig mat eller sköta om sin egen medicinering. Brukaren har ett självansvar för att uppnå målet, men behöver hjälp, stöd och uppmuntran från resursgruppen för att få möjlighet att uppnå målet. Resursgruppens uppgift är att i gemenskap med brukaren fatta beslut om hur ett mål på bästa sätt kan uppnås. Tillvägagångssättet är genom att göra prioriteringar, där det görs mindre och kortsiktiga mål för de kommande tre månaderna (a.a.).

Nordén et al. (2012) skriver att i en resursgrupp ska brukaren vara en aktiv medlem och en viktig beslutsfattare. Inför ett resursgruppsmöte kan en brukare uppvisa stress och oro, och kan därigenom utebli från ett bokat möte. Det är i sådana situationer en resursgrupp med familj eller annan anhörig har en lugnande påverkan för brukaren. Ett bokat resursgruppsmöte på klinikens mötesrum kan vara en stressande faktor för brukaren. För att minska på oron kan anhöriga förbereda ett resursmöte i hemmet i stället för klinikens mötesrum. Genom

närståendes initiativ och påverkan kan det skapas en emotionell miljö runt brukaren, något som i nästa steg påverkar brukaren att bli lugnare, och mera aktiv och intresserad av metoden. I resursgruppsmöten har antalet möten och antal deltagande individer en betydande roll om brukaren kommer att göra framsteg eller inte. Med ett litet antal resursgruppsmöten med få deltagare, där resursgruppsmöten saknar viktiga komponenter som läkare och anhöriga försvåras möjligheten för brukaren att göra framsteg. Möjligheterna för framsteg finns i en välfungerande samordning mellan olika myndigheter, och genom en utbildad resursgrupp optimeras möjligheterna ytterligare. I RACT erbjuds resursgruppen utbildning om den aktuella psykiatriska sjukdomen och om metoden. Utbildningen är särskilt viktig när det gäller schizofrenipatienter. Nordéns et al. (2012) studie visar att när brukare får utbildning påverkas brukarens självinsikt och kunskap om den egna sjukdomen. Brukaren får genom utbildningen en förbättring i förmågan att ta hand om sig själv och sin självförsörjning. Utbildningen har även en positiv inverkan på familjemedlemmarnas skamkänsla över sin sjuka familjemedlem. Minskningen av skamkänslorna är en följd av att brukaren erbjuds hjälp och stötta till att lyssna och möta anhöriges frustration över sjukdomen (a.a.). Det

framkommer i Nordén et al. (2012) studie att möjligheten till framsteg i RACT är en

välfungerande samordning mellan olika myndigheter gällande brukarens behov, där CM har en avgörande roll. CM har uppgift att skapa en trygg och lugn miljö för brukaren, säkerställa att brukare och resursgrupp får utbildning om sjukdomen och om metoden RACT. När en resursgrupp och brukare arbetar i gemenskap mot ett mål bidrar detta till att brukare minskar antalet sjukhusdagar och behovet av behandling för sjukdomen. Studieresultatet visar att brukare får förbättring i livskvaliteten genom metoden RACT, och med hjälp och stöd från CM får de även en snabbare återhämtning efter misslyckanden. Resursgruppen spelar en

13 central roll i RACT, där närstående har en mycket viktig roll i utformningen och

genomförandet av brukarens planering (a.a.).

När det gäller utbildning av brukare, nära anhöriga eller andra som ingår i resursgruppen menar Malm, Lundin, Rydell, Nordén och Norlander (2015) att utbildning är ett viktigt inslag i RACT. Malm et al. (2015) studerar effekten av att erbjuda utbildning om den aktuella psykotiska sjukdomen till enskilda familjer som engagerar sig i brukarens arbete. Utbildningen omfattar, brukarens sjukdom, en kartläggning av sjukdomens uppkomst,

sjukdomens styrka och behandlingsmetod. Avsikten med utbildningen är att inspirera brukare till att vilja delta i den egna vården. Genom att förse brukare med kunskap om sjukdomen leder det till att brukare kan möta och hantera depression och psykotiska symtom, som i slutändan leder till att brukaren kan klara det dagliga livet själv. När brukare har en förståelse för sjukdomen, och när metoden används samordnat blir metoden mera framgångsrik. Något som leder till att brukaren lättare återhämtar sig efter skov. Studien visar att när brukare får lära känna de egna symtomen på sjukdomen skapas egna strategier för att hantera symtomen, detta i kombination med tillgång till resursgrupp ger brukaren förbättring i den sociala kompetensfunktionen, en ökning i välbefinnande och en minskning av symtom (a.a.). van Vugt et al. (2014) undersöker sambandet mellan missbruksproblem och svårt psykiskt sjuka brukare, resultat och programtrohet till ACT. Studien visar att det finns en koppling mellan missbruksproblem och svårighetsgraden av psykosociala problem. Kombinationen psykisk ohälsa och missbruk förstärker och försvårar den redan befintliga psykiatriska sjukdomen. Kombinationen försämrar de mentala och sociala funktionerna markant. Brukarens psykosociala problem och missbruksproblem påverkar ömsesidigt graden av bostadslöshet, missbruksproblem, antal sjukhusdagar för missbruksproblem, och tid i avtjänat fängelsestraff. Brukare med perioder av bostadslöshet visade en mindre förbättring i de psykosociala förmågorna, än brukare med bostad. Brukare med en försämrad funktion i de mentala- och sociala funktionerna visade en mindre förbättring i missbruksproblematiken. Resultat som visade en förbättring angående missbruksproblematik och antal vårddagar för missbruk kopplades till att brukarna hade fått samordnad behandling som inte var kopplat till metoden ACT. Därav finns indikatorer på att det finns anledning att sätta in teamarbete kring brukarens psykosociala situation, boendesituationen och psykiatriska funktionen för att möjliggöra förbättring i missbruksproblematik hos brukare (a.a.).

3.2 Schizofreni och missbruk

När det gäller vården för schizofrena menar Insel (2010) att det saknas framsteg i dagens vård och att det finns en utmaning att skapa en vision om schizofrenibehandling till år 2030. Insel (2010) benämner schizofreni i olika utvecklingsgrader, från 1–5, där 1 står för de första symtom på schizofreni och 5 står för en välutvecklad schizofreni. De första stegen i utvecklingen av schizofreni kännetecknas oftast av konstiga och underliga tankar med en minskad förmåga till koncentration och uppmärksamhet, samt en utvecklad ångest. I en väl utvecklad schizofreni försvåras symtomen med svåra hallucinationer, illusioner, oorganiserat tankesätt och beteende, och psykomotoriska avvikelser med symtom som störningar i kontroll av tankar, och viljelöshet. Därtill drabbas den kognitiva förmågan med nedsatt arbetsminne

14 och dålig kognitiv kontroll. I de senare stegen av schizofreni har de psykiatriska problemen förorsakat arbetslöshet, hemlöshet och fängelse. Sjukdomen ger kommunikationssvårigheter, svårighet att fungera tillsammans med andra människor och svårighet att styra sitt beteende på ett målinriktat sätt. Studien visar att det saknas grundläggande förståelse för

sjukdoms-mekanismen bakom sjukdomen, och att det därför saknas verktyg för att behandla eller förebygga schizofreni. För att kunna behandla befintliga störningar behöver vården sätta in individuella förebyggande insatser i de tidiga skeden av sjukdomen. Genom att förstå och upptäcka individuella risker i tidigare skeden kan det sättas in säkra och effektiva insatser. Behandlingsmetoden utgår från att skapa förståelse för de individuella riskerna som finns i tidiga skeden av utvecklingen, för att därefter sätta in anpassade och effektiva insatser.

Begreppet individuella risker betyder “genetic and epigenetic biomarkers, cognitive indicators and physiological predictors of vulnerability to the disorder” (Insel, 2010). I dessa skeden behöver det skapas handlingsprogram för social integration, familjestöd och kontinuitet i vården för att säkra och underlätta återhämtning i de senare stadierna av sjukdomen. I dag är målet återhämtning i samhället och målet för år 2030 måste omfatta förebyggande och kurativa insatser (a.a.).

Mueser, Bellack och Blanchards (1992) studie visar att ett vanligt förekommande problem med schizofreni är missbruksproblematik. Studien riktas mot de problem som framträder med kombinationen missbruk och schizofreni. Vidare granskas missbrukets effekter på de

kognitiva faktorerna på schizofreni och vilka konsekvenser dessa effekter har på en viss behandling. I studien görs även en sammanfattning av de grunder som behövs vid behandling av schizofreni och missbruk. Det framkommer i studien att brukare med kombinationen schizofreni och missbruk har ett stort behov av att bli socialt accepterade. Denna problematik måste tas i beaktande när brukarnas exponering av droger eller andra substanser minskas. Betydelsen av denna vetskap är att brukare med kombinationen schizofreni och missbruk som ska behandlas, måste innan behandlingens början ingå i en miljö där missbruk inte är

förekommande. Anledningen är att en drogfri social miljö är grunden för att kunna utforma en effektiv behandling, då det sociala sammanhanget är mycket viktigt för schizofrenipatienter med missbruksproblematik. Problemet med kombinationen är att schizofreni och missbruk förvärrar och förstärker varandra och komplicerar en behandling. Det är kontraproduktivt att i ett tidigt skede av en behandling ställa krav på återhållsamhet. Orsaken är att schizofreni förorsakar ett kognitivt underskott som ökar sårbarhet för interpersonell stress (innebär en upplevelse av relationellt avstånd till behandlaren), något som leder till stressprovokationer, som i sin tur leder till ökad risk för återfall i missbruk. Därtill måste den psykiatriska sidan iakttas då många kroniskt sjuka schizofrenipatienter har sämre levnadsförhållanden som hemlöshet, arbetslös och social isolering. Substansmissbruk av schizofrenipatienter är inte bara ett samhällsproblem, men även ett problem för psykiatrin. Problemet är delvis en konsekvens från avinstutionaliseringens misslyckande, alltså ett misslyckandemed att

tillhandahålla resurser för att finansiera möjligheten till goda levnadsvillkor, och resurser för att kunna möta missbruksproblematiken som schizofreni medför (a.a.). När brukare inte får insatser för att minimera känslan av hopplöshet vid behandling blir innebörden sämre

livskvalitet, som exempelvis bostadslöshet och återfall i missbruk, vilket ger ett ökande behov av rehabilitering. Schizofreni i kombination med kognitiva störningar ger vid användning av

15 alkohol- och drogmissbruk ännu större kognitiva störningar. Sjukdomen försvårar för brukare att vara deltagande i en aktivitet, motiverad och engagerad i sin egen behandling och tenderar att avbryta pågående behandling. Brukarens dåliga engagemang, motvillighet och

misstänksamhet blir ett hinder för att nå förändring och resultat i behandling (a.a.).

Även Tsai och Rosenheck (2013) studerar samsjuklighet missbruk och schizofreni, de menar att schizofreni är en sjukdom som kan försvåras av andra psykiatriska besvär, som ångest och depression. I studien delas schizofreni in i tre olika kategorier, där den första kategorin enbart står för individer med endast schizofreni, och den andra kategorin består av individer med schizofreni, ångest och depression. Den sista kategorin berör schizofreni och missbruk. Individer som tillhör kategorin schizofreni och missbruk har en sämre följsamhet i medicinsk behandling och har ett stort behov av att få insatta behandlingar som berör både den psykiska aspekten och missbruket. Kombinationen schizofreni eller annan psykiatrisk sjukdom och substansberoende visar sig ge en ökad risk för ensamhet, hemlöshet, följdsjukdom och dålig följsamhet i medicinsk behandling, en ökad familjebörda, upprepade återfall i både den psykiatriska sjukdomen och missbruket, samt en ökning av självmord. Studien visar att individer med endast schizofreni har sjukdomsinsikt, så att brukaren har insikt i att de har behov av behandling. Det är något som individer med samsjuklighet schizofreni och missbruk saknar. För att möta problematiken med samsjuklighet behöver psykiatrin och

beroendevården ha beredskap för att möta patientgruppens särskilda behov. Missbruket försvårar diagnostik och behandling, och brukare med samtidiga psykiska störningar, och ett pågående substansmissbruk har ofta allvarligare former av psykiatriska symtom. I studien beskrivs att samsjukligheten missbruk och schizofreni jämfört med samsjukligheten schizofreni, depression och ångest, har olika egenskaper och symtom (Tsai & Rosenheck, 2013).

4. Teoretiska utgångspunkter

I detta kapitel presenteras den teoretiska grunden för kommande analys. Teorier används för att ge mening till det insamlade materialet, där en kvalitativ metod ger möjlighet “att förstå ämnen från den levande vardagsvärlden ur den intervjuades eget perspektiv” (Kvale och Brinkman, 2014, s.41). Kvalitativa studier har sin utgångspunkt från att verkligheten kan uppfattas på många olika sätt och att det därav inte finns en absolut och objektiv sanning. Sanningen är däremot föränderlig och påverkbar av sociala faktorer, tidsepoker och

samhällsliv (Andersson, 2014). I föreliggande studie används teorierna, handlingsutrymme, begreppet samverkan som återfinns i handlingsutrymmet och implementeringsteorins begrepp

kunna, vilja och förstå. Respondenterna i studien arbetar i närkontakt med brukarna och

påverkas av det givna handlingsutrymmet för att anpassa metoden RACT efter brukarens förmåga. Handlingsutrymmet ger möjlighet att analysera hur respondenterna påverkas av det givna handlingsutrymmet i metoden. Samverkan ger möjlighet att förstå vad som möjliggör eller hindrar samverkan mellan olika organisationer, och om hur samverkan påverkar respondenternas arbete med RACT. Implementeringsteorin avser fånga upp villkoren för implementeringen, undersöka respondenternas beredskap till att verkställa implementeringen av metoden RACT. Implementeringsteorin tar upp tre villkor som beskriver hur en

16 implementering kan förstås utifrån ett fokus på respondenterna. Detta innebär att

respondenterna måste förstå beslutet, kunna genomföra beslutet och vilja genomföra beslutet.

4.1 Handlingsutrymme

Gräsrotsbyråkrat är en översättning av street-level bureaucracy, ett begrepp som myntades av Michael Lipsky (Johansson, 2007). Definitionen på en gräsrotsbyråkrat är en offentligt anställd tjänsteman som arbetar med närkontakt med människor och som utför ett arbete med ett begränsat eller påverkbart handlingsutrymme. Gräsrotsbyråkratens yrkesroll kan till exempel vara socialarbetare, polis eller vårdpersonal som utför arbetet under likartade villkor (Lipsky 2010). Att vara socialarbetare innebär att agera och utföra handlingar i syfte att möta brukarens särskilda behov. I praktiken kan det vara allt från att ringa ett telefonsamtal till att ta beslut om insatser eller följa en manual i ett behandlingsprogram (Svensson, Johnsson & Laanemets 2008).

Lipsky (2010) menar att handlingsutrymmet skapas utifrån omständigheterna som finns inom organisationen; mål, lagstiftning, riktlinjer och regler. Dessa ramar och regler kan vara svåra att tolka och förstå och kan upplevas vara motsägelsefulla, vilket kan leda till att

gräsrotsbyråkrater gör egna tolkningar utefter den egna yrkeskompetensen. Tanken är att gräsrotsbyråkrater med sina resurser ska förena brukarens behov med organisationernas lagar, regler, rutiner och normer. Genom att använda organisatoriska förutsättningar och den egna professionens erfarenheter och kunskaper, ändras och påverkas handlingsutrymmet (a.a.). Handlingsutrymmet påverkas av i vilken mån gräsrotbyråkraten använder sig av det givna handlingsutrymmet, och därtill påverkas handlingsutrymmet även av personlighet och

erfarenhet. Att tänja på handlingsutrymmet innebär att utmana regler och normer på ett sådant sätt att det både möter brukarens bästa och samtidigt hålla sig innanför de regler och normer som finns i organisationen (Svensson et al. 2008).

En svårighet som gräsrotsbyråkraten kan möta är att resurser ofta är otillräckliga i förhållande till verksamhetsmålet då målet många gånger kan vara oklart, vagt eller motstridigt (Lipsky, 2010). Gräsrotsbyråkrater har en position mellan organisationens uppdrag och brukarens behov, vilket betyder att handlingsutrymme sker utifrån kunskap, omdömen, kreativitet och överväganden, för att anpassa situationen till brukarens, och organisationens förutsättningar (Svensson et al., 2008). Detta kan leda till att gräsrotsbyråkrater får dubbla lojaliteter att förhålla sig till. För att gräsrotsbyråkrater ska kunna utföra sina arbetsuppgifter måste arbetet kunna utföras utefter individuella tillämpningar av generella regler och direktiv. Handlings-utrymme är nödvändigt för att gräsrotsbyråkrater ska kunna utföra sina arbetsuppgifter, då arbetsuppgifterna kan vara så komplicerade att det är svårt, till och med omöjligt, att efterleva dem med en färdigformulerad manual. Att arbeta med brukare kräver, utöver formell

kompetens, omdömesförmåga, något som inte kan regleras genom normer och regler (Lipsky, 2010).

I socialt arbete förekommer en idé, att när socialarbetare handlar och beter sig på rätt sätt leder det automatiskt till ett bra resultat. Det är en tanke som säger att när rätt beteende lärs in leder det till rationella handlingar. Ett visst inlärt beteende kanske passar för en viss situation,

17 men människor är olika både i tanke, vilja och förmåga och det sociala arbetet behöver därför vara variationsrikt och mångfacetterat med en förmåga att improvisera efter varje situation. I socialt arbete behövs en förmåga att reflektera och bedöma varje situation för sig, då varje människa är unik. Att arbeta utan förberedelse med människor kan inte ses som enbart

intuitivt, då det har utvecklats från erfarenhet, färdighet och kunskap. Ett exempel beskrivs av Charls Tilly (2000, i Svensson et al., 2008) där en snickare kilar in små mellanlägg mellan vägg och bokhylla för att säkra att bokhyllan sitter ordentligt fast, då bokhyllan sällan sitter som den ska till väggen utan mellanlägg. Snickaren har många olika storlekar på

mellanläggen för att på bästa sätt anpassa bokhyllan till väggen. I socialt arbete är det samma sak, som oftast måste de rätta “mellanläggen” läggas till för att brukaren ska få den rätta åtgärden eller insatsen (Svensson et al., 2008).

Samverkan

För att lösa komplexa problem som den enskilda enheten inte kan klara på egen hand kan en organisation välja att samverka med andra organisationer. Samverkan kan då bli ett sätt att utöka det befintliga handlingsutrymmet. Genom samverkan kan en verksamhet få tillgångar till resurser som organisationen själv saknar, och brukaren kan därav få tillgång till flera problemlösningsalternativ. Samverkan sker genom att flera olika professionella, med var sitt kunskapsområde gemensamt löser ett komplext problem. Ett effektivt samverkansteam påverkar brukaren positivt, brukaren blir mera deltagande och kan tillgodogöra sig en

behandling bättre. I ett sektors indelat samhälle är samverkan ett sätt att få tillgång till resurser eller problemlösningsalternativ som de själva saknar. När exempelvis Försäkringskassa, Arbetsmarknadsmyndigheterna, Socialtjänsten och Hälso- och Sjukvården inleder en samverkan ses brukarens problem utifrån en helhetssyn och insatserna kan då täcka hela människans behov, något som kan leda till att brukaren får tillgång till resurser som annars inte skulle funnits tillgängliga. Samverkan är särskilt viktigt när det gäller samsjuklighet som exempelvis missbruk och psykisk sjukdom, då ingen organisation har egen kompetens eller expertis som täcker hela problematiken (Svensson et al., 2008).

Möjligheterna till en fungerande samverkan kopplas till yttre och inre betingelser. Yttre betingelser syftar på “[...] gemensamma mål, en samordnad politisk och administrativ ledning och klart definierade funktionsgränser och huvudmannaskap samt resursmässiga

förutsättningar” (Svensson et al., 2008, s. 185). Medan inre betingelser syftar på

samarbetspartnernas samarbetsvilja och motivation till samarbete. Det betyder att samtliga professionella som ska samverka är motiverade, och att samverkan är förenlig med att deras yrkesroll- och identitet tillåter samverkan. För att samverkan ska fungera behövs “tydliga regler och en ansvarsfördelning, att rollerna är tydliga och att de olika representanterna har samma förutsättning att göra professionella anspråk i samarbetet” (Svensson et al., 2008, s. 185). I en samverkan behöver det finnas en hög grad av integration eller samordning mellan de olika parterna för att skapa gemensamma referensramar, samma bild, utgångspunkt och metod (Svensson et al., 2008).

4.2 Implementeringsteori med, kunna, vilja och förstå

18 policy inte blev som det var tänkt (Olsson et. al. 2019). Ofta beskrivs implementeringsteorin utifrån top-down-perspektiv, bottom-up-perspektiv eller ett tredje perspektiv som är ett mellanting mellan de två första perspektiven, synthesizers (Vedung, 2016). Begreppet top-down utgår från ett auktoritärt synsätt. Det betyder att implementeringen sker från den politiska organisationens topp och delegeras nedåt till en central förvaltning, sedan går delegaten ned till en lokal förvaltning, och vidare till den nedersta länken där

gräsrotsbyråkraterna finns. Gräsrotsbyråkraterna har som uppgift att i praktiken verkställa beslutet (Hertting, 2014). Bottom-up-perspektivet är en motbild, en antites till top-down perspektivet. Bottom-up beskriver att beslut som tas ovanifrån saknar politisk kontroll. Utgångspunkten är från botten av styrningskedjan och styrningen går sedan uppåt i hierarkin. Det betyder att implementeringen utgår från gräsrotsbyråkraterna längst ned i kedjan upp till den politiska toppen (Hertting, 2014). Det tredje perspektivet synthesizers fick sin början när forskare började tala om en blandning av top- down- och bottom-up perspektiven.

Innebörderna av denna mellanposition är att beslutsfattarna försöker förstå vad som händer längst ned i det hierarkiska systemet. Det betyder att i stället för att kontrollera

implementeringen studeras enskilda händelser, vad som sker i den nedre delen i det rådande politiska systemet. Genom att byta fokus till den enskilda handlingen finns det möjlighet att få svar på problem som finns i implementeringen (Hill & Hupe, 2002).

Olsson et al. (2019)) skriver att implementeringsteorin handlar om hur policyer kan

förverkligas i handling. En policy är ett dokument som beskriver, tydliggör och vägleder mot ett önskat resultat, arrangerar och planerar för att förverkliga ett mål. När en policy består av otydliga politiska kompromisser med opreciserade styrmedel tvingas aktörerna längst ned i organisationen och verksamheten hantera dessa otydligheter och outvecklade styrmedel. En huvudaktör i implementeringsprocessen är gräsrotsbyråkraterna som har direkt kontakt till brukaren och genom handlingsutrymme kan bedöma och avgöra hur policyer ska användas i enskilda situationer. I en god implementering framkommer en tydlig styrning för aktörerna. Tid, resurser och motivation till att genomföra policyn enligt intentionerna, samt att utfallet av implementeringen mäts för att göra en utvärdering. Implementeringsteorin handlar om

relationen mellan den styrande- och den styrde aktören. Med tillgång till förmågorna, förstå, kunna och vilja har aktörerna rätta egenskaper till att verkställa implementeringen. För att få till en lyckad implementering krävs det förutsättningar för och handlingsutrymme att kunna genomföra programmet, samt en genuin vilja och motivation till att utföra det som uppgiften medför, det vill säga, kunna, vilja och förstå (a.a.).

Begreppet förstå handlar om i vilken omfattning aktören förstår innebörden av

implementeringen (Vedung, 2016). Aktörer som finns i verksamheten kan ha svårt att veta och förstå vad som egentligen förväntas av dem. Det finns lagar, regler och normer som är formulerade på ett övergripligt sätt, men som kanske behöver tydliggöras så att aktören kan förstå och tolka programmets innebörd. Det innebär att styrningen ska vara entydig, den som ska implementera beslutet ska förstå beslutsfattarnas intention. Vid tvetydighet eller svårighet att förstå programmets innebörd kan det ge svårigheter för aktören att förstå vad som ska göras och därmed ge svårigheter att utföra metoden. För att en implementering ska vara hållbar krävs det även ett fungerande samarbete mellan olika verksamheter och professioner,

19 till exempel läkare och psykologer. Begreppet förstå, betyder att aktörerna klart och tydligt vet och förstår vad de ska göra och förstår vad som förväntas av dem, annars kan det uppstå intressekonflikt när aktörerna har olika uppfattningar om vad som är viktigt (Olsson et al., 2019).

Förutsättningen kunna, handlar om ” i vilken utsträckning förmår implementeraren (har aktörerna resurser att, förmåga) att genomföra interventionen? (Vedung, 2016, s 83)”. I implementeringen är kunskap en viktig del då implementeringen kan hämmas om

gräsrotsbyråkrater inte får tillgång till den kunskap som krävs (Vedung, 2016). Begreppet kunna, handlar om att gräsrotsbyråkraterna måste ha tillgång till de resurser som krävs för att lyckas med en implementering. Resurser syftar här på bland annat förmågor, ekonomi, lokaler och tid. Begreppet, kunna, handlar om gräsrotsbyråkraternas förmåga till att genomföra beslutet. Programimplementering påverkas även i stor utsträckning av gräsrotsbyråkratens handlingsutrymme där resurssituationen är ett problemområde. Svårigheten är att

gräsrotsbyråkraterna upplever en skillnad mellan hur de egentligen skulle behöva bedriva programmet och hur de i verkligheten kan göra det (Olsson et al., 2019).

Att vilja handlar om ” i vilken utsträckning önskar (ids, har lust att) implementerarna att genomföra interventionen?” (Vedung, 2016, s. 83). Den sista förutsättningen för att genomföra en implementering är motivation och vilja att utföra ett bra arbete. Viljan att implementera kan både främjas och hämmas av personliga uppfattningar om vad som är viktigt i metoden. Om det finns andra intressen som anses vara viktigare finns det risk att insatsen missköts (Vedung, 2016). När en metod implementeras med en bild av ett visst resultat, behöver idealbilden vara realistisk att uppnå i praktiken. När idealbilden inte fungerar i verkligheten, finns det stor chans att gräsrotsbyråkraterna tappar viljan att genomföra

interventionen. Det betyder att när en idealbild är för stor, eller inte är anpassad till de

förhållanden där metoden ska implementeras fungerar inte metoden, och gräsrotsbyråkraterna får svårt att verkställa implementeringen, och tappar därav viljan och lusten. För att komma runt problemet kan gräsrotsbyråkraterna själva välja att sänka sina förväntningar och inta ett realistiskt förhållningssätt till vad som är möjligt att uppnå. Ett annat alternativ är att

gräsrotsbyråkraterna försöker förändra programmet till ett mera fungerande program. Om en implementering ska lyckas på aktörsplan handlar det om hur relationen mellan den styrande och den styrda aktören fungerar, och om de har tillgång till verktyg, förstår vad de ska göra och har en vilja och motivation att utföra implementeringen. Enligt teorin är mottagarens gensvar en avgörande faktor som kan påverka interventionens genomförande (Olsson et. al. 2019).

5. Metod

I detta kapitel ges en beskrivning av de metodiska tillvägagångssätt som tagits under forskningsprocessen. I strävan att belysa respondenternas upplevelse av metoden RACT på boenden för människor med diagnosen schizofreni och missbruksproblematik har en

kvalitativ forskningsansats valts. Kvale och Brinkman (2014) skriver att kvalitativ metod ger möjlighet ”att förstå ämnen från den levda vardagsvärlden ur den intervjuades eget

20 respondenternas livsvärld och möjlighet att tolka insamlat data (a.a.). Valet av metod har styrts efter studiens syfte och frågeformuleringar. I detta avsnitt presenteras först hur litteratursökningen har gått till, sedan ges information om förförståelsen som finns hos forskaren, för att därefter presentera urvalsprocessen av respondenter, datainsamlingsmetod och metoddiskussion. Avslutningsvis presenteras studiens forskningsetiska överväganden.

5.1 Litteratursökning

För att få fram relevant forskning har Örebro Universitets (ORU) databaser används. Samtliga artiklar som använts i studien är vetenskapligt granskade (peer-review), med en sökning som sträcker sig från år 1990 till år 2020. I sökande efter relevanta artiklar lästes först artikelns titel och abstract i syfte att bedöma dess relevans för undersökningen. Inhämtning av vetenskapliga artiklar gjordes i databaserna Primo och PsyINFO. Vidare har artiklar hittats efter tips från annan tidigare forskning. Se vidare bilaga 3.

För att i största möjliga mån få fram relevant forskning användes olika sökord i olika

kombinationer. Sökorden skapades delvis utefter sökordet Resursgrupp Assertive Community Treatment, men även efter återkommande begrepp som hittades i tidigare forskning och Socialstyrelsens rapporter. Sökord som användes i databasen Primo: Critical ingredients of assertive community treatment: judgements of the experts, Resource (Case manager) AND (Group Assertive Community Treatment) AND (Succeed), RACT Addiction and

schizophrenia, patients with schizophrenia and comorbid substance use disorder, psychosocial research psychosocial interventions for people with co-occurring severe mental and substance use disorders, Rethinking schizophrenia neurodevelopmental preventable stage of the illness, Economic impacts of assertive community treatment severely mentally illness och RACT as a tool of empowerment. Sökord som användes i databasen PsyINFO: Rethinking schizophrenia.

5.2 Förförståelse

Westlund (2017) menar att genom förförståelse ges möjlighet till djupare tolkning, och en förståelse av det som studeras, samtidigt som förförståelse ger risk för partiskhet i analys och tolkningsprocess. Därför ska det i förförståelsen finnas en medvetenhet om egna tankar, föreställningar och värderingar som kan påverka studien. Förförståelse handlar om vilka kunskaper och erfarenheter forskaren har innan ett material ska analyseras och som kan påverka forskningsresultatet. Förförståelse måste relateras till helheten för att få en mening. Vid första mötet med det som ska tolkas finns en förförståelse om vad något betyder och som ständigt förändras i tolkningsprocessen (a.a.). Förförståelsen i detta fall växte fram från verksamhetsförlagd utbildning (VFU). Respondenterna känner till mig och det kan ha en påverkan på min och deras förförståelse. Förförståelse erhölls vidare från enhetschef på socialpsykiatrin, andra CM som arbetar på boenden, samt från tidigare forskning och

information från Socialstyrelsens rapporter. Jag har under studien reflekterat över risken med förförståelse, och jag har så långt som möjligt inte påverkat studiens resultat med egna tankar, föreställningar och värderingar.

5.3 Urval

21 respondenter utifrån specifika kriterier, exempelvis utbildning, kön, ålder, ort eller en viss yrkesgrupp (a.a.). Inklusionskriterierna till denna studie är att samtliga är utbildade i case management it metoden RACT, har arbetserfarenhet som CM i metoden, med yrkeserfarenhet som vårdgivare på socialpsykiatrins boende. I denna studie har inte kriterierna kön och ålder används, då de inte ansågs vara relevanta. Urvalet avgränsas till endast en kommun, då det visade sig vara tidskrävande att hitta andra kommuner som uppfyllde inklusionskriterierna. Eftersom kandidatuppsatsens ämne är givet från avtal med verksamhetsförlagd utbildning (VFU) har det haft en påverkan genom att urvalet avgränsas till den valda kommunen. Urvalet av respondenter styrdes efter vem som bäst kunde besvara studiens syfte och frågeställningar. Genom att följa kriterierna säkerställdes att samtliga respondenter hade kunskaper inom ämnet. När respondenter väljs ut efter kunskap om ett visst ämne menar Nilsson (2016) att det kan betraktas som att respondenterna har relevant information att tillföra studiens syfte (a.a.). Enligt Kvale och Brinkman (2014) omfattar oftast en intervjustudie av 15+/-10 respondenter (a.a.). Boenden har flera anställda som gått utbildningen till CM i metoden RACT, men eftersom kriteriet yrkeserfarenhet av att arbeta som CM, återstod tre relevanta respondenter. De tre valda respondenterna har yrkeserfarenhet som sträcker sig från sex till tjugo år, är utbildade i case management, har någon form av sjukvårdsutbildning och har erfarenhet av att arbeta som CM i metoden RACT på socialpsykiatrins boende. Respondenternas ålder är mellan 30 och 50 år.

5.4 Datainsamlingsmetoden

Datainsamling, transkribering och tematisering genomfördes med en annan student vid Örebro universitet. Eftersom studiens syfte är att undersöka CM:s erfarenhet och intryck av att arbeta med metoden RACT på boende för schizofreni och missbruk, ansågs en kvalitativ metod vara lämplig. Data insamlades med hjälp av semistrukturerade intervjuer, då

intervjumetoden enligt Bryman (2011) kan användas för att nå kunskap om människors egna upplevelser. Intervjuformen anses vara lämplig då syftet med studien är att nå

respondenternas erfarenheter och intryck av att arbeta med metoden RACT på boenden. Enligt Kvale och Brinkman (2014) fungerar en semistrukturerad intervjuform varken som ett vanligt samtal eller som en noga planerad intervju som följer ett strikt frågeformulär.

Intervjufrågorna utgår från studiens syfte, men lämnar möjlighet till att ställa frågorna utan en viss ordningsföljd och ett utrymme för möjlighet att anpassa frågorna efter de svar som framkommer under intervjutillfället, samt utrymme till följdfrågor. En följdfråga ställs när något nytt tillkommer, en ny information som behöver utforskas. Frågorna är som oftast få, men är utformade på ett sådant sätt som kan framkalla respondentens egna berättelser (a.a.). Intervjuguiden (se bilaga 2) utformades av öppna frågor kopplade till studiens syfte och frågeställningar. Kvale och Brinkman (2014) skriver att en intervjuguide ger stöd under intervjun och säkerställer att alla frågor ställs som berör studiens syfte och frågeställningar (a.a.). Intervjuguiden baserades på programtrohet, resursgrupp, metoden RACT och CM:s arbetsuppgift.

Samtliga respondenter kontaktades först via telefon för att bekräfta om det fanns ett fortsatt intresse att delta i studien. Inför intervjutillfället fick respondenterna själva välja en plats som de kände sig bekväma med inför intervjun. Samtliga respondenter valde att bli intervjuade på

22 deras respektive arbetsplats. Kvale och Brinkman (2014) menar att när respondenten ges möjlighet att själva välja en miljö där individen känner sig trygg och säker, kan det bidra till att respondenterna vågar berätta mera öppet om sina erfarenheter (a.a.). Efter samtalet

skickades informationsbrev till samtliga respondenter (Bilaga 1). Enligt Kvale och Brinkman (2014) innehåller ett informationsbrev, information om studiens syfte, att deltagandet är frivilligt och att man när som helst, utan särskild förklaring kan avbryta deltagandet i studien. Informationsbrevet ska även innehålla information om hur personuppgifter hanteras, de etiska riktlinjerna och kontaktuppgifterna.

Intervjutillfället inleddes med “småprat” med syfte att skapa en god kontakt och miljö, och för att skapa en känsla av respondenternas upplevelser av metoden RACT. Kvale och Brinkman (2014) skriver att god kontakt med respondenten skapas genom aktivt lyssnande, visad respekt och intresse (a.a.). Intervjutillfällen spelades in på diktafon, vilket samtliga

respondenter samtyckte till. Genom att använda diktafon kunde all uppmärksamhet läggas på intervjusituationen i stället för att lägga uppmärksamhet på att anteckna. Efter varje avslutad intervju tillfrågades respondenten om de önskade tillägga, ändra eller utesluta något från det inspelade materialet. Kvale och Brinkman (2014) menar att utifrån ett etiskt perspektiv och för att uppfattas som en god intervjuare är det viktigt att intervjuaren begär samtycke till att få använda all information som framkommit under intervjun. Under arbetet med uppsatsen har respondenterna kunnat om de önskat ta kontakt för att ångra sitt deltagande, eller ställa frågor gällande uppsatsen. Intervjuerna varade mellan 34 och 62 minuter.

5.5 Dataanalysmetod

För att analysera det insamlade materialet har en tematisk analys använts för att uppmärksamma innehållet i materialet som kan kopplas till studiens syfte och

frågeställningar. Svensson (2015) skriver att tematisering är en metod som används för att analysera insamlat material, det går ut på att utveckla det empiriska materialet till ett antal analytiska teman för att hitta mening, likheter och strukturer i materialet. Metoden möjliggör att strukturera, minska materialet och hitta koder. Lindgren (2014a) skriver att i kvalitativ metod bryts ofta stora mängder data ned till mindre och mera hanterbara stycken. Vid

intervjustudier bearbetas det insamlade materialet genom transkribering, som är en noggrann och fullständig utskrift av ett inspelat material (a.a.). För att lättare minnas “vad” som blev sagt, och “hur” det blev sagt påbörjades transkriberingen samma dag. Inspelningarna

lyssnades igenom ett flertal gånger för att säkerställa att översättningen till skriftspråk blev så identiskt som möjligt. Själva analysmetoden delar Lindgren (2014a) in i tre steg. Det första steget handlar om att reducera det insamlade materialet till mindre och hanterbara stycken, något som görs genom att koda materialet (a.a.). Efter transkriberingen lästes det utskrivna materialet noga igenom flera gånger för att få en god kännedom om texten och för att lättare skapa koder. Lindgren (2014 b) skriver att en kod eller ett nyckelord är en ”samlingspunkt för idéer som, tillsammans med andra idéer, bygger upp den analysen […]” (Lindgren, 2014b, s. 51). Kodning är ett nyckelord för vad respondenten berör, det vill säga att kodningen säger “vad” det är som respondenten upplever, vad “det” handlar om (Lindgren, 2014b). Det andra steget i analysmetoden benämns som presentation av data och handlar om hur tematiseringen går till (Lindgren, 2014a). Enligt Lindgren (2014c) skapar koderna teman och beskrivs som

23 ”grupperingar som du skapar som en följd av mönster och relationer bland koder” (Lindgren, 2014c, s. 65). Det tredje och sista steget i analysmetoden handlar enligt Lindgren (2014a) om slutsatser och verifiering, en så kallad summering, ”en sammanhållen beskrivning och, eller förklaring av studieobjektet (Lindgren, 2014a, s. 41). Vid analysen av materialet följdes Lindgrens (2014a, b, c) samtliga ovanstående punkter.

5.6 Metoddiskussion

Studiens tillförlitlighet För att mäta studiens tillförlitlighet har begreppen, trovärdighet, pålitlighet, överförbarhet och

möjlighet att styrka och konfirmera använts. Bryman (2014) skriver att dessa begrepp mäter

en studies kvalitet och tillförlitlighet. Trovärdighet i kvalitativ forskning utgår från att det inte finns en absolut sanning, men att det kan finnas flera möjliga sanningar då verkligheten kan uppfattas på många olika sätt. Trovärdighet utgår från forskarens arbetsgång och de

prioriteringar som görs under arbetet. Trovärdighet handlar om uppriktighet och noggrannhet, det vill säga att materialet är utan felaktigheter och förvrängningar. Det innebär att forskaren under arbetets gång har säkerställt att forskningen har utförts i enlighet med de regler som finns om hur en forskning ska genomföras. Det betyder att en studie ska visa transparens genom hela forskningsprocessen, vilket möjliggör en trovärdig beskrivning av en studie och som i sin tur gör att beskrivningen av en studie blir trovärdig. Något som även ger en möjlighet för andra forskare att granska studien. Begreppet trovärdighet innebär också

respondentvalidering, som betyder att respondenterna i studien känner igen återberättandet av empirin och att resultatet kan förstås som en logisk följd (a.a.). Genom att denna studie har följt de forskningsetiska reglerna och att det inspelade materialet har genomlyssnats ett flertal gånger för att säkerställa en noggrann och fullständig utskrift av empirin, har det i studie försökts att skapa trovärdighet i resultatet. När det gäller respondentvalidering har ingen av respondenterna hört av sig för att ta del av materialet. Om respondenterna hade tagit del av det transkriberade materialet, hade det kunnat stärka studiens tillförlitlighet. Detta eftersom respondenterna hade fått möjlighet att vidareutveckla eller ändra de utsagor som framkom under intervjuerna.

Begreppet pålitlighet handlar om att synliggöra forskningsprocessens samtliga faser och därigenom möjliggörs det för andra forskare att granska studien (Bryman, 2011). I denna studie har eftersträvan av pålitlighet gjorts genom att använda och beskriva de valda

forskningsmetoderna och redovisat för forskningsprocessen under metodavsnittet. Kvale och Brinkman (2014) skriver att generaliserbarheten ska kunna förutspå vad som kan komma hända i liknande situationer. I ett humanistiskt synsätt anses varje situation och fenomen unika och i den pragmatiska, konstruktionistiska och diskursiva ansatsen är all kunskap föränderlig under tid och kontext (a.a.). Denna studie kan inte förutsäga vad som kan hända i liknande situationer, dels för att studien är baserad på subjektiva upplevelser från tre

intervjuer och från en och samma kommun, dels för att studien kan få ett annat resultat i en annan tid och kontext. Thornberg och Fejes (2014) skriver att resultatet från kvalitativa studier kan vara överförbara till andra liknande situationer. Bryman (2011) skriver att