Hälsa och samhälle
PTCA-
BALLONGVIDGNING I
KRANSKÄRLEN
En litteraturstudie om patientens upplevelser
och sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder
VERONICA M ANDERSSON
LINDA TERNRUD
Examensarbete Malmö högskola Kurs HT02 Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
PTCA- BALLONGVIDGNING I
KRANSKÄRLEN
En litteraturstudie om patientens upplevelser
och sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder
Veronica M Andersson
Linda Ternrud
Andersson, V M & Ternrud, L. PTCA- ballongvidgning i kranskärlen. En litte-raturstudie om patientens upplevelser och sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder. Examinationsarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och sam-hälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2005.
Förträngda kranskärl orsakar ischemisk hjärtsjukdom (IHD). Kateterburna in-grepp i kranskärlen har fått en alltmer framträdande plats vid behandling av patienter med IHD. Perkutan transluminal coronar angioplastik, PTCA är den vanligaste kateterburna metoden och är för patienten ett stort ingrepp, både fysiskt och psykiskt. Syftet med examensarbetet var att genom en litteraturstu-die undersöka patientens upplevelser före, under och efter PTCA samt vilka omvårdnadsåtgärder som bör utföras före och efter PTCA. Syftet innefattade även att undersöka om det finns skillnader och likheter mellan kvinnor och män gällande upplevelser och omvårdnadsåtgärder. Den teoretiska referensramen i arbetet är Doris Carnevalis omvårdnadsmodell där hälsa anses kunna uppnås om en balans finns mellan individens hälsorelaterade krav i det dagliga livet och det funktionella hälsotillståndet. De viktigaste resultaten som framkom i studien är vikten av information till patie nten för att minska oro och rädsla i samband med PTCA samt betydelsen av patientens sängläge.
Nyckelord: Carnevali, information, omvårdnadsåtgärder, PTCA, sängläge, upp-leve lser
PTCA- BALLOON
DILATATION IN THE
CORONARY ARTERIES
A literature review about the patient’s
experi-ences and the nurse’s nursing interventions.
Veronica M Andersson
Linda Ternrud
Andersson, V M & Ternrud, L. PTCA- balloon dilatation in the coronary arter-ies. A literature review about the patient’s experiences and the nurse’s nursing interventions. Degree Project, 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2005.
Stenosed coronary arteries cause ischaemic heart disease (IHD). The use of catheters during interventions in the coronary arteries has become more pro-nounced in treating patients with IHD. The most common intervention method using a catheter is percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA and for the patient it is a major procedure, both physical and psychical. The purpose of this degree project was to examine the patient’s experiences before, during and after PTCA and which nursing interventions that should be performed be-fore and after PTCA. The purpose was also to examine whether there are any differences or similarities between men and women regarding experie nces and nursing interve ntions. The theoretical framework used was Doris Carnevali’s model of nursing, where health is viewed as a balance between the individual’s health related demands in the daily life and the functional health status. The most important results that emerged in the study was the importance of infor-mation to the patient in order to decrease their worries and fears related to PTCA and the importance of the patient’s positio ning in bed.
Keywords: Carnevali, experiences, information, nursing interventions, position-ing, PTCA
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Hjärtinfarkt och angina pectoris 6
Epidemiologi 6 Riskfaktorer 7 Symtom 7 Behandlingsåtgärder 7 PTCA/Ballongvidgning 7 Trombolys 8 CABG/By-pass 8
Könsskillnader vid hjärt-kärlsjukdom 8
Genusperspektiv 9
Hälso- och sjukvårdens ansvar 9
TEORETISK REFERENSRAM 10
Dagligt liv 11
Inre resurser 11
Yttre resurser 11
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 11
Avgränsningar 12 METOD 12 Artikelsökning 12 Artikelgranskning 13 Databearbetning 14 RESULTAT 14 Patientens upplevelser 15 Före PTCA 15 Oro 15 Rädsla 15 Copingstrategier 15 Under PTCA 16 Förväntningar 16 Rädsla 16 Efter PTCA 16 Rädsla 16
Obehag och smärta 16
Omvårdnadsåtgärder 17 Före PTCA 17 Information 17 Efter PTCA 19 Sängläge 19 Information 19 DISKUSSION 20 Metoddiskussion 20
Resultatdiskussion 21 Före PTCA 21 Efter PTCA 22 Rädsla 23 Information 24 Män och kvinnor 25 Framtida forskning 26 Slutsatser 26 REFERENSER 28 Artiklar 28 Böcker 28 Övrigt 29 BILAGOR 30
INLEDNING
Perkutan transluminal coronar angioplastik (PTCA) introducerades år 1977 och i Sverige utfördes ingreppet för första gången år 1979 (Schenck-Gustafsson, 2003). Kateterburna tekniker för att åtgärda förträngda koronarkärl sammanfa t-tas under benämningen PCI (perkutan coronar intervention), där PTCA inklu-deras (Hedner, 2004). PTCA (ballongvidgning) är den överlägset vanligaste PCI-metoden och andra PCI- metoder är till exempel mekaniska tekniker i form av knivar och borrar (Persson, 2003). Antalet PCI har ökat de senaste åren. År 1993 geno mfördes cirka 3 500 PCI i Sverige och år 2002 genomfördes cirka 12 000 (Socialstyrelsen, 2004c).
Förträngda koronarkärl orsakar ischemisk hjärtsjukdom (IHD). Kateterburna ingrepp i kranskärlen har fått en alltmer framträdande plats vid behandling av patienter med ischemisk hjärtsjukdom (Apoteket AB, 2003/2004). Syftet med kateterburna ingrepp i kranskärlen är att uppnå en för patienten acceptabel livs-kvalitet, fri från bröstsmärtor, och att patienten ska uppnå en fysisk kondition som passar livssituationen samt få en längre överlevnad (Fridlund, 1998). År 2000 vårdades totalt 52 700 patienter med en huvuddiagnos med någon ische-misk hjärtsjukdom. Av dessa hade cirka 24 000 drabbats av en akut hjärtinfarkt (Socia lstyrelsen, 2004a).
För patienten är PTCA ett stort ingrepp både fysiskt och psykiskt. Sjukvårds- personalen i sin tur ser PTCA som ett rutiningrepp. För patienten innebär in-greppet en början till ett nytt liv eller en stor förändring i livet och sjuksköters-kan sjuksköters-kan medverka till att förändringen blir så bra som möjligt (Fridlund, 1998). Lyons m fl (2002, s 463) utgår i sin studie från patienternas perspektiv angåen-de PTCA och två av angåen-de intervjuaangåen-de patienterna säger:
”…everyone´s worried about operations, aren´t they? /…/ I´m worried to bloody death about the operation ´cos you can´t tell me nobody don´t worry about operations”
“They can´t really hurt you. You can only die, can´t you?”
Ju mer sjuksköterskan vet om patientens tankar och upplevelser i samband med PTCA desto bättre omvårdnad borde sjuksköterskan kunna erbjuda patienten. Föreliggande arbete vill ge en beskrivning av patientens upplevelser i samband med PTCA samt belysa sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder relaterat till in-greppet.
BAKGRUND
En bakgrund ges över ischemiska hjärtsjukdomar som kan leda fram till PTCA samt deras epidemiologi, symtom och riskfaktorer. Olika behandlingsåtgärder presenteras. Vidare belyses skillnader mellan kvinnor och män vid
hjärt-kärlsjukdom, genusperspektivet utifrån Malmö högskolas perspektiv samt häl-so- och sjukvårdens ansvar.
Hjärtinfarkt och angina pectoris
Hjärtmuskulaturen får syre och näringsämnen via kranskärlen som avgår från aorta, alldeles ovanför aortaklaffarna (Bjålie m fl, 1998). Ischemisk hjärtsjuk-dom (IHD) innebär att en otillräcklig mängd syresatt och näringsrikt blod når fram till hjärtmuskelcellerna beroende på aterosklerotiska förändringar i hjär-tats kranskärl, koronarartärerna (Israelsson, 2002);
- Höger kranskärl/huvudstam (a. Coronaria dexter) försörjer höger fö r-mak, största delen av höger kammare och den bakre delen av kammar-skiljeväggen. Hjärtats retledningssystem försörjs även av höger krans-kärl.
- Vänster kranskärl/huvudstam (a. Coronaria sinister) delar sig i två hu-vudgrenar: ramus interventricularis anterior som försörjer framväggen av vänster kammare, en del av framväggen i höger kammare och främre delen av kamrarnas skiljevägg samt ramus circumflexus som försörjer vänster förmak och den bakre delen av vänster kammare (Budowick m fl, 1993).
Aterosklerotiska plack förtränger kärlets lumen (Hedner, 2004). Vid kroppslig ansträngning eller psykisk stress kräver hjärtat extra mycket syresatt blod och vid förändringar i kärlen medför dessa situationer ischemi i hjärtat och smärtor uppstår i bröstet. Smärtorna kallas kärlkramp, angina pectoris (Israelsson, 2002).
Om placket rupturerar aggregerar trombocyter på platsen och bildar en blod-propp (Hedner, 2004). Bildas en blodblod-propp vid de ateroskle rotiska förändring-arna i kärlet blir det total brist på syresatt blod vilket leder till att hjärtmuskel-celler dör och en hjärtinfarkt utvecklas (Israelsson, 2002). Ischemi i hjärtmus-kulaturen leder till försämrad pumpfunktion, EKG-förändringar och tryck eller smärta i bröstet. Upphör blodflödet till hjärtmuskelcellerna under mer än 15-30 minuter uppstår skador med enzymläckage från de döende cellerna vilket kan påvisas i blodet (Socialstyrelsen, 2004a).
Epidemiologi
År 2000 orsakade kranskärlsjukdomar och komplikationer till dessa 22 % av alla dödsfall hos män respektive 19 % hos kvinnor. Prevalensen vid angina pectoris är 200 000 fall i Sverige och incidensen är 10 000 nya fall per år (So-cialstyrelsen, 2004a).
Akut kranskärlsjukdom är den vanligaste orsaken till akut sjukvård i Sverige. Under år 2000 registrerades 84 200 vårdtillfällen för IHD, varav 17 900 män och 11 800 kvinnor vårdades för akut hjärtinfarkt (Socialstyrelsen, 2004b). Medelå ldern för män som vårdas på en hjärtintensivavdelning i Sverige är 71 år och för kvinnor 77 år (Schenck-Gustafsson, 2003).
Antalet registrerade personer med akut hjärtinfarkt i Sverige under perioden 1987-2000 uppgick till 444 000. Av de 444 000 personerna avled 227 000 av akut hjärtinfarkt (Socialstyrelsen, 2004b).
Riskfaktorer
Utveckling av aterosklerotiska förändringar i kranskärlen beror till viss del på riskfaktorer som inte är påverkbara såsom ålder, ärftlighet och manligt kön. Det finns även riskfaktorer som är påverkbara såsom högt blodtryck, blodfettsrubb-ningar, rökning, övervikt, fysisk inaktivitet, diabetes mellitus samt utsatthet för negativa psykosociala faktorer (Apoteket AB, 2003/2004).
Symtom
Det vanligaste debutsymtomet vid hjärtinfarkt är central bröstsmärta och liknar den vid angina pectoris men med längre duration. Andnöd, yrsel, svimning och vegetativa symtom som illamående, kräkning och kallsvett är typiska i det aku-ta infarktskedet (Persson, 2003). Smärtorna är ihållande eller återkommande och kan stråla ut i vänster arm, nacke, underkäke och rygg (Socialstyrelsen, 2004a). Vid angina pectoris förbättras smärtorna genom intag av nitroglycerin (Ericson & Ericson, 2002).
Behandlingsåtgärder
För att minska skadans storlek på myocardiet (hjärtmuskulaturen) vid en ocklu-sion i kärlet är de viktigaste faktorerna tiden till och effekten av behandlingen, det vill säga att så snabbt och så effektivt som möjligt skapa reperfusion. Detta kan åstadkommas med trombolys eller PTCA. Efter trombolysbehandling eller vid förträngning i flera kärl kan CABG (coronary artery by-pass grafting) bli aktuellt (Apoteket AB, 2003/2004). PTCA har visat sig vara en effektivare be-handling än trombolys med förbättrad överlevnad, färre reinfarkter, mindre antal hjärnblödningar och mindre besvär av angina pectoris (Socialstyrelsen, 2004a).
PTCA/Ballongvidgning
För att se hjärtats kärl och undersöka de aterosklerotiska förträngningarnas ut-bredning genomför man en kranskärlsröntgen, koronarangiografi (Israelsson, 2002). Angiografi är en röntgenundersökning av blodkärl med hjälp av kon-trastmedel och undersökningen namnges ofta efter det kärl som ska undersökas (Almås, 2002).
Hos patienter med svårbehandlade eller svårdiagnostiserade tillstånd med bröstsmärtor eller påverkan på cirkulationen kan kranskärlsröntgen vara det snabbaste och enklaste sättet att direkt komma fram till diagnos och behandling (Socialstyrelsen, 2004a). Inläggning på sjukhus krävs och vanligtvis utförs denna undersökning i samband med en genomgången hjärtinfarkt eller vid utta-lade angina pectoris besvär. Huden bedövas i ena ljumsken och pulsådern (A. Femoralis) punkteras med en injektionsnål. Genom nålen (introducern) leder man en kateter in i pulsådern, upp genom stora kroppspulsådern och fram till kranskärlen. Kontrastlösning sprutas in genom katetern och kranskärlen foto-graferas för att bland annat se var förträngningarna är lokaliserade (Israelsson, 2002).
PCI (percutan coronar intervention) är ett gemensamt uttryck för kateterburen intervention i kranskärlen som oftast görs i direkt anslutning till koronarangio-grafin. PTCA står för perkutan transluminal coronar angioplastik (ballongvidg-ning) och är den vanligaste PCI- metoden. Vid ballongvidgning av hjärtats kärl lägger man in en tunn kateter genom den redan inlagda introducern, försedd med en ballong i änden. Med ballongen, som blåses upp med koksalt, pressar
man in de aterosklerotiska förändringarna i kärlväggen. Utanpå ballongen sitter en nätcylinder (stent) som sitter kvar när man avlägsnar katetern och ballongen för att hålla kärlet öppet för blodpassage (Persson, 2003).
När katetern avlägsnats sitter introducern kvar och patienten har sängläge i minst fyra timmar tills ACT-värdet (activated clotting time) är på rätt nivå, vilket har förändrats på grund av heparintillförsel i samband med ingreppet. Introducern ligger även kvar efter ingreppet för att man ska kunna åtgärda eventuella komplikationer efter ballongvidgningen i kranskärlet (Fridlund, 1998). Efter borttagandet av introducern måste patienten hålla ryggläge i ytter-ligare minst sex timmar på grund av kontroll över punktionsstället, med tanke på komplik ationer såsom blödningar (Ericson & Ericson, 2002). Komprimering över punktionsstället sker manuellt med en Femostop vilket är en anordning med en uppblåsbar ballong som fästes med ett bälte kring kroppen. En blöd-ning i ljumsken från insticksstället kan visa sig som hematom eller sipprande av blod (Almås, 2002).
Trombolys
Trombolys innebär trombosupplösning, det vill säga en upplösning av fibrinet i trombosen (Ericson & Ericson, 2002). Det är en farmakologisk reduktion av kärlocklusionen och därmed reperfusion av det drabbade området av hjärtmus-keln. När det gäller trombolys har tidsaspekten en avgörande betydelse och bör helst ske inom en timme efter symtomdebut. Exempel på trombolytiska läke-medel är Streptokinas? och Rapilysin? som påverkar fibrinolysen och koagu-lationen (Persson, 2003). Fördelar med trombolys är tillgängligheten och att behandlingen snabbt kan startas medan nackdelar är att stora blödningskompli-kationer kan uppstå och en risk för reocklusion (Apoteket AB, 2003/2004). CABG/By-pass
CABG (coronary artery by-pass grafting) innebär att man använder sig av pati-entens egna vener för att skapa konstgjorda kärlförbindelser från aorta och för-bi de förträngda kranskärlsavsnitten. Storleken på infarkten och vilka av krans-kärlen som är förträngda påverkar prognosen som oftast är god när en CABG genomförts. Ingreppet utförs främst i de fall då förträngningarna sitter i flera kärl eller i en huvudstam. Nackdelen är att det är ett stort ingrepp, men i regel fungerar bypass-kärlen under lång tid (Ericson & Ericson, 2002).
Könsskillnader vid hjärt- kärlsjukdom
Hjärt-kärlsjukdomar är det största folkhälsoproblemet hos både kvinnor och män. I Sverige är hjärtinfarkt den vanligaste dödsorsaken för kvinnor över 55 år och män över 45 år. Kvinnor insjuknar i hjärtinfarkt och angina pectoris 10-20 år senare än män (Schenck-Gustafsson, 10-2003). Forskning under senare år har visat att riskfaktorerna för hjärt- kärlsjukdomar kan skilja sig åt mellan kvinnor och män. Fram till menopaus är kvinnor skyddade mot IHD på grund av östrogen, men efter menopaus upphör skyddet (Ericson & Ericson, 2002). Diabetes mellitus tar även bort kvinnornas östrogenskydd mot koronarsjukdom och gör att kvinnor med diabetes insjuknar i hjärtinfarkt och får koronarsteno-ser vid samma ålder som män (Schenck-Gustafsson, 2003). När det gäller psykosocial stress drabbas kvinnor av kranskärlsbesvär vid relations-stress, medan männen reagerar på stress i arbetsliv och vid ekonomiska problem (Ericson & Ericson, 2002).
Kvinnors symtom vid hjärtinfarkt och angina pectoris är oftare atypiska än mäns symtom. Kvinnorna säger att de är trötta och andfådda istället för att de har bröstsmärtor. Vidare förtränger kvinnor gärna sina besvär vid hjärtsjukdo-mar. Kvinnor som genomgått hjärtinfarkt blir i mindre grad utredda med krans-kärlsröntgen och får färre ballongvidgningsingrepp utförda. Kvinnor har en ökad förekomst av kärlspasm och kanske en annorlunda kärlanatomi vilket bland annat kan leda till att de är mer svårstuckna än män
(Schenck-Gustafsson, 2003). Genusperspektiv
Genusperspektivet är ett av Malmö högskolas tre perspektiv som ska genoms y-ra utbildning, forskning och all övrig verksamhet. Kön är det biologiska könet och genus är det socialt och kulturellt konstruerade könet. Kvinnligt och ma n-ligt konstrueras och detta får konsekvenser för både individen och samhället (Malmö högskola, 2004).
Med Malmö högskolas genusperspektiv i åtanke samt skillnaderna mellan kvinnor och män gällande hjärtsjukdom är det intressant att belysa även om-vårdnaden kring PTCA ur ett genusperspektiv.
Hälso- och sjukvårdens ansvar
Enligt Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård, 2004 är målsättningen med behandlingen vid hjärtinfarkt att lindra smärta och ångest, förlänga livet, mins-ka smins-kada och komplimins-kationer samt att förhindra återinsjuknande. Vid akut hjärt-infarkt är resultaten bättre ju tidigare behandlingen startas. Snabb övervakning och behandling är nyckelfaktorerna. Ett handlingsprogram vid hjärtinfarkt har skapats för att uppnå bland annat följande mål:
- Det bör inte dröja mer än 30-45 minuter innan flertalet patienter med symtom kontaktar sjukvården.
- Person med kunnande om akut hjärt–lungräddning bör vara hos patie n-ten inom fem minuter i majoriten-ten av fallen i tätorter.
- Kompetent personal med tillgång till defibrillator och symtombehand-ling bör vara hos patienten inom tio minuter i majoriteten av fallen i tätort.
- EKG bör vara taget inom tio minuter efter ankomsten hos alla patienter med symtom som inger misstanke om akut hjärtsjukdom.
- Efter ankomst till sjukhus bör reperfusionsbehandling vara inledd inom 20 minuter vad avser trombolys och inom 60 minuter vad avser akut PCI (Socialstyrelsen, 2004a).
Hälso- och sjukvårdslagen (HSL; SFS 1982:763) avser åtgärder för att medi-cinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkning-en. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den en-skilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Kraven på hälso- och sjukvården är att den ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls vilket innebär att den ska:
- vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet - vara lättillgänglig
- bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet - främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och
sjukvårdsperso-nalen.
Så långt som möjligt ska vård och behandling genomföras i samråd med patien-ten. Vidare säger lagen att patienten ska ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behand-ling som finns. Hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården ska när det är lämpligt ges upplys-ningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Där det bedrivs hä l-so- och sjukvård ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges (HSL; SFS 1982:763).
I Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1993:17) anges att omvårdnadsarbetet ska främja hälsa och förebygga ohälsa vilket bland annat förutsätter att riskfak-torer identifieras. Omvårdnadsåtgärder i stort innebär att berörd personal i samverkan med patienten formulerar och tydliggör mål för fysisk, psykisk, social och andlig hälsa.
TEORETISK REFERENSRAM
Doris Carnevali har utvecklat en modell som beskriver hur sjuksköterskan kan organisera och planera omvårdnadsbehandlingen. Modellen kallas Dagligt Liv ? Funktionellt Hälsotillstånd (DL ? FH). Det funktionella hälsotillståndet innebär de yttre och inre resurser som individen har att tillgå. Modellen vill beskriva att det dagliga livet och det funktionella hälsotillståndet är beroende av varandra och en balans mellan de båda eftersträvas (Carnevali, 1996). Individens livskvalitet är beroende av att balansen kan upprätthållas på ett tilfredställande sätt. Sjuksköterskans uppgift är att hjälpa individen att upprätthå l-la denna bal-lans. Hälsa anses kunna uppnås om en bal-lans finns mell-lan indivi-dens hälsorelaterade krav i det dagliga livet och det funktionella hälsotillstån-det. Hälsa innefattar fysiskt, psykosocialt och andligt välbefinnande (a a). Allmän omvårdnad är oberoende av sjukdom och medicinsk behandling. Speci-fik omvårdnad kräver kunskap om människans normala funktioner, den aktue l-la sjukdomen och dess behandling samt speciell kompetens. När patienter vå r-das på en avdelning är det viktigt att sjuksköterskan samlar in data om patien-tens upplevelser för att kunna ställa en omvårdnadsdiagnos och planera om-vårdnadsbehandlingen. Enligt Carnevali (1996) är upplevelser som påverkar hälsotillståndet eller som påverkas av hälsotillståndet sådana som faller in un-der det specifika omvårdnadsområdet. En omvårdnadsdiagnos i sin tur är ett redskap sjuksköterskan enligt Carnevali (1996) behöver för att kunna bevara livskvaliteten hos patienten och därmed undvika hälsorelaterade komplikatio-ner (a a).
Dagligt liv
Det dagliga livet innefattar olika faktorer såsom aktiviteter och upplevelser inom olika tidsramar och vilken betydelse individen tillskriver aktiviteter eller händelser. Upplevelser kan för individen vara vanliga eller ovanliga. En ova n-lig upplevelse kan till exempel vara ett sjukdomstillstånd där ett medicinskt ingrepp följer som kräver en viss typ av omvårdnad. Förväntningar och för-pliktelser ingår också i det dagliga livet. Dessa kan komma från ind ividen själv eller från andra människor. Omgivningen påverkar det dagliga livet och likaså värderingar, övertygelser, seder och bruk. Carnevali (1996) menar att sjukskö-terskan ständigt måste vara uppmärksam på och samla in data om upplevelser förknippade med aktiviteter, vanliga eller ovanliga och vilken betydelse dessa har för individens hälsa (Carnevali, 1996).
Inre resurser
De inre resurserna är en del av det funktionella hälsotillståndet och kallas för den funktionella förmågan. Carnevali (1996) har skapat olika kategorier som ska identifiera olika förmågor som behövs för att individen ska kunna hantera sitt dagliga liv. Styrka, uthållighet, sinnesförnimmelser, sinnesstämning, kun-skap, motivation, mod, färdigheter och kommunikation är de kategorier som inkluderar många av de viktigaste funktionella förmågorna. Det är viktigt att sjuksköterskan känner till patientens normala tillstånd och upptäcker eventuella förändringar vilket kan indikera hur individen reagerar i den aktuella situatio-nen (Carnevali, 1996).
Yttre resurser
De yttre resurserna består av de resurser som finns utanför individen och inne-fattar bostad, grannskap, kommunikationsmöjligheter, människor, material, tekniska hjälpmedel, teknologi, transport, pengar och husdjur. Sjuksköterskan bör ställa sig frågor om vilka resurser som behövs, vilka som kan göras till-gängliga, vilka som är användbara och vilka som kan accepteras av individen (Carnevali, 1996).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med examensarbetet var att genom en litteraturstudie undersöka patien-tens upplevelser före, under och efter PTCA samt vilka omvårdnadsåtgä rder som bör utföras före och efter PTCA. Syftet innefattade även att undersöka om det finns skillnader och likheter mellan kvinnor och män gällande upplevelser och omvårdnadsåtgärder.
Aktuella frågeställningar:
- Vilka upplevelser är enligt patienten relaterade till PTCA, före, under och efter ingreppet?
- Vilka omvårdnadsåtgärder bör utföras, före och efter ingreppet? - Vilka skillnader och likheter finns gällande upplevelser och
Avgränsningar
Några avgränsningar gällande patienternas ålder har inte gjorts i föreliggande arbete för att undvika att missa några aspekter av upplevelserna.
METOD
Arbetet är en litteraturstudie och bygger på tio vetenskapliga artiklar. Endast artiklar publicerade från och med år 1998 har inkluderats för att få så aktuell information som möjligt då hjärtsjukvården är under ständig utveckling. Artikelsökning
De vetenskapliga artiklarna söktes i databaserna ELIN (som består av flera databaser), Science Direct, Academic search elite, Blackwell synergy och Pubmed central. I tabell 1 nedan redovisas resultaten av sökningarna i databa-serna. I samtliga databaser söktes endast artiklar i fulltext.
Tabell 1. Artikelsökning.
Databas Sökord Antal
träffar Antal granskade artiklar Antal använda artiklar Artikel nummer ELIN 2004-09-17 ”allfields=PTCA” År 2002 till nu. 256 4 3 1,2,3 2004-09-22 “allfields=PTCA”and “allfields=nursing” År 2000 till nu. 14 5 1 4 2004-09-23 “allfields=PTCA”and “allfields=experience” År 2000 till nu. 34 1 1 5 “allfields=PTCA”and “all-fields=complication” År 2000 till nu. 26 1 0 “allfields=PTCA”and “allfields=care” År 2000 till nu. 42 0 0 Science Direct 2004-09-27
“PTCA” Limits: article och år 2000 till nu.
524 0 0
“PTCA and nursing” Limits: article och år 2000 till nu.
2 0 0
“PTCA and care” Li-mits: article och år 2000 till nu.
33 0 0
“PTCA and experien-ce” Limits: article och år 2000 till nu.
25 0 0
“PTCA and complica-tions” Limits: article och år 2000 till nu.
91 0 0
2004-11-08 “PTCA” Limits: article och år 2000 till nu.
256 0 0
“PTCA and nursing” Limits: article och år
2000 till nu.
“PTCA and care” Lim-its: article och år 2000 till nu.
34 1 0
Academic search elite
2004-09-27
“PTCA” Limits: full-text article, jan 2000 – sep 2004
44 0 0
“PCI” Limits: fulltext article, jan 2000 – sep 2004
492 0 0
“PCI and nursing” Limits: fulltext article, jan 2000 – sep 2004
4 0 0
“PCI and care” Limits: fulltext article, jan 2000 – sep 2004
17 0 0
“PCI and experience” Limits: fulltext article, jan 2000 – sep 2004
5 0 0
“PCI and complica-tions” Limits: fulltext article, jan 2000 – sep 2004 12 0 0 Blackwell synergy 2004-09-27 “PTCA” 358 0 0
“PTCA and nursing” 51 2 1 6
2004-11-08 “PTCA” 411 1 1 7
PUBMED
Central 2004-11-08
“PTCA” 170 0 0
På Medicinska centralbiblioteket, UMAS, genomfördes en manuell sökning efter vetenskapliga artiklar och artikel nr 8 fanns i Journal of Advanced Nur-sing.
I artiklarna nr 1-8 gjordes sedan en sökning efter relevanta artiklar i referenslis-torna. I referenslistan i artikel nr 2 hittades artikel nr 9 och i referenslistan i artikeln nr 1 fanns artikel nr 10.
Artikelgranskning
Artiklarnas struktur har granskats enligt Polit m fl (2001) och en mall för granskningen finns som bilaga 1. I arbetet har både kvalitativa och kvantitativa artiklar granskats och granskningsmallen täcker båda metoderna. Artiklarna har skiftat i layout vilket kan bero på att olika tidskrifter har olika publiceringskrav. Artiklarna har granskats med detta i åtanke.
I bilaga nr 2 redovisas granskningen av varje artikel som är utförd med hjälp av mallen i bilaga nr 1 och i samma bilaga finns för varje artikel en sammanfat-tande kvalitetsbedömning som också är utförd med hjälp av Polit m fl (2001). Den sammanfattande kvalitetsbedömningen är genomförd med följande frågor som utgångspunkter;
- Har metoden passat syftet med studien? - Hur har urvalet gått till?
- Hur har datainsamlingen genomförts? - Hur har datamaterialet bearbetats?
- Hur redovisas resultatet i förhållande till syfte eller frågeställningar? - Tar författarna upp brister och förtjänster i sin studie?
Databearbetning
Enligt Dahlberg (1993) består databearbetningen av tre faser där den första innebär att läsaren blir bekant med texten genom att läsa den, för att skapa en första förståelse. Den andra fasen är den tolkande fasen där förståelsen fördjupas. I den tredje fasen beskrivs resultatet av databear-betningen i någon form.
I föreliggande arbete lästes artiklarna först var för sig för att skapa den första förståelsen. När artiklarna granskades och kvalitetsbedömdes läs-tes de igen och då fördjupades även förståelsen för resultaten. Efter slut-förd artikelgranskning och kvalitetsbedömning lyftes de resultat som var relevanta för studiens syfte och frågeställningar fram och delades upp i olika teman som framträdde under databearbetningens gång.
RESULTAT
Studiens resultat bygger på tio vetenskapliga artiklar, nio kvantitativa och en kvalitativ. Resultaten redovisas enligt figur 1. Huvudrubrikerna bygger på de två första frågeställningarna;
- Vilka upplevelser är enligt patienten relaterade till PTCA, före, under och efter ingreppet?
- Vilka omvårdnadsåtgärder bör utföras, före och efter ingreppet? Under de olika tidsaspekterna är resultaten uppdelade i teman för att tyd-liggöra vad som framkommit i resultaten. I de resultat där det framkom skillnader eller likheter mellan kvinnor och män presenteras dessa.
Obehag och smärta Figur 1. Resultatredovisning.
Patientens
upplevelser
Omvårdnads-
åtgärder
Före UnderEfter Före Efter
Oro Rädsla Coping- strategier Förväntningar Rädsla Rädsla Information Sängläge Information
Patientens upplevelser
Nedan redovisas vad patienterna upplever före, under och efter PTCA. Före PTCA
Studierna visar att många patienter upplever oro och rädsla före PTCA. Vidare framkommer de copingstrategier patienter använder sig av för att hantera upp-levelserna.
Oro. Bengtson m fl (2000) har genomfört en kvantitativ studie där 831 perso-ner ingick varav 174 var kvinnor. Studien genomfördes i Sverige och undersök-te män och kvinnors upplevelser vilka väntade på antingen koronarangiografi, PTCA eller CABG. Deltagarna fick besvara ett frågeformulär som behandlade olika aspekter av deras nuvarande hjärtsjukdom, psykosomatiska symtom och nervösa reaktioner.
I studien framkom att kvinnorna var mer fysiskt påverkade än män med bröst-smärta vid vila och på natten, dyspné under prome nad, takykardi, trötthet, hu-vudvärk, yrsel och svettningar (p? 0,05). Männen visade mer frekvent nervösa reaktioner såsom rastlöshet, irritabilitet och nedsatt handlingsförmåga (p? 0,05). Kvinnorna uppvisade sömnproblem i högre grad än männen (p? 0,05) (a a).
I en kvalitativ studie gjord av Lyons m fl (2002) i England intervjuades 17 pa-tienter, varav 8 var kvinnor, som skulle genomgå PTCA. En del av syftet med studien var att undersöka patienternas förväntningar och upplevelser före och under PTCA. Det framkom i studien att ängslan och oro är de vanligaste upple-velserna och att patienterna även var oroliga för att få en nål instucken i ljums-ken.
Rädsla. I en finsk studie genomförd av Heikkilä m fl (1998) undersöktes 243 patienters rädsla, varav 185 var män, före, under och efter en koronarangiogr a-fi. Patientens rädsla blev uppskattad både kognitivt, fysiologiskt och beteende-mässigt. Den kognitiva dimensionen av rädslan innebar patientens subjektiva upplevelser och tankar. Rädslans fysiologiska komponent blev uppskattad ge-nom mätning av blodtryck och puls. Gege-nom att observera patientens beteende uppskattades rädslan objektivt. Sjuksköterskan observerade till exempel skak-ningar och stammande tal. I studien beskrivs och utvärderas även olika instru-ment, däribland VAS-skalan, som patienterna blev tilldelade i studien för att uppskatta sin rädsla. Även sjuksköterskor (53 stycken) blev tilldelade VAS-skalor för att objektivt uppskatta patienternas rädsla.
VAS-skalan delades in i fyra nivåer; ingen rädsla (0), låg nivå av rädsla (1-33), medelnivå av rädsla (34-65) och hög nivå av rädsla (66-100). I studien fram-kom det att 82 % av patienterna upplevde rädsla innan ingreppet, enligt VAS. Av dessa hade 64 % en låg nivå av rädsla. Sjuksköterskorna uppskattade pati-enternas rädsla till att ligga på en högre nivå än den nivå som patienterna upp-levde. Medelvärdet på VAS-skalan var före ingreppet 16.8, enligt patienten själv och enligt sjuksköterskan var den 24.2 (p?0.01) (a a).
Copingstrategier. I en svensk deskriptiv studie genomförd av Cronqvist m fl (2000) med 56 deltagare, varav 17 var kvinnor, undersöktes vilka copingstrate-gier som deltagarna använde sig av före och efter PTCA. Författarna beskrev
copingstrategier som speciella tekniker eller uppförande som en individ anvä n-der sig av för att hantera stressfulla situationer. På en skala i JCS (The Jalowiec Coping Scale) graderad från 0-3 fick deltagarna fylla i den siffra som motsva-rade hur mycket de använt sig av copingstrategin i fråga och hur verksam de tyckte att den var.
Det framkom i Cronqvists m fl (2000) studie att de tre strategier som användes mest både före och efter PTCA var den konfronterande strategin, den optimis-tiska strategin och självtilliten. Dessa tre visade sig även vara de mest verk-samma för patie nterna. Kvinnorna använde sig mer frekvent av den optimistis-ka strategin före PTCA än männen (p?0,05). Före PTCA fanns det inga signifi-kanta skillnader mellan kvinnor och män gällande vilka strategier som ansågs vara mest verksamma. Efter PTCA ansåg männen att den konfronterande stra-tegin var mest verksam med ett medelvärde på 1.69 (SD 0.64) jämfört med 1.30 (SD 0.70) med (p?0,05).
Under PTCA
Få studier redovisade resultat angående patientens upplevelser under PTCA. Det som framkom handlade om patientens förväntningar och rädsla under in-greppet.
Förväntningar. I Lyons m fl (2002) studie visade det sig att patienternas upp-levelser under själva ingreppet skilde sig åt jämfört med deras förväntningar. Vissa blev förvånade över att de skulle vara vakna under ingreppet medan and-ra inte var beredda på hur det kändes när kontand-rasten sprutades in.
”Oh they´d told me about this flush, but it was not what I expected.” (s 465)
Ett centralt ämne patienterna tog upp var vikten av att vara väl förberedda så att förvänt ningarna kunde stämma bättre överens med upplevelserna (a a).
Rädsla. Heikkilä m fl (1998) studie som undersökte patie nternas rädsla före, under och efter koronarangiografin, uppskattade patienterna under själva in-greppet sin rädsla till ett medelvärde på 18.3 på VAS-skalan. Sjuksköterskorna i sin tur uppskattade den till ett medelvärde på 26.3 (p?0.01).
Efter PTCA
Det patienterna upplevde efter PTCA visade sig handla om rädsla, obehag och smärta.
Rädsla. I studien som genomfördes av Heikkilä m fl (1998) där författarna undersökte patienternas rädsla före, under och efter koronarangiografin, upp-skattade patienterna efter ingreppet sin rädsla till ett medelvärde av 13.1 på VAS-skalan. Sjuksköterskorna i sin tur uppskattade den till ett medelvärde på 17.9 (p?0.01).
Obehag och smärta. I den svenska deskriptiva studien genomförd av Cron-qvist m fl (2000) undersöktes vad patienterna upplevde som obehagligt eller smärtsamt efter PTCA. Deltagarna fick besvara frågor i ett frågeformulär, PTCA-DQ, som handlade om upplevt obehag 0 till 8 timmar efter PTCA. Av de 56 deltagarna upplevde 38 stycken att det långvariga sängläget medförde
någon form av obehag. Av de 38 upplevde 26 stycken mer än en typ av obe-hagskänsla. Att ligga plant på rygg länge upplevde 26 stycken som svårt. Det som blev beskrivet som mest outhärdligt var smärta i nedre delen av ryggen som 14 patienter upple vde.
I en amerikansk deskriptiv studie genomförd av Kimble m fl (1998) undersök-tes 62 patienter, varav 77 % var män, med avseende på biverkninga r två veckor efter PTCA. Deltagarna blev uppringda och fick svara på frågor enligt ett frå-geformulär angående bland annat biverkningar efter PTCA. Av deltagarna an-såg 32 stycken att de hade någon form av biverkning. Den vanligaste biverk-ningen var obehagskänslor i ljumsken såsom smärta, svullnad eller blåmärke, som 13 av de 62 deltagarna upplevde. Andra upplevda biverkningar var sensa-tioner i bröstet och läkemedelsreaksensa-tioner. Inga signifikanta skillnader fanns mellan kvinnor och män gällande typ av biverkning (p=0.60).
I en norsk kvantitativ, deskriptiv studie undersökte Ronnevig m fl (2003) hur många patienter som upplever bröstsmärta efter PTCA och vilken typ av smär-ta det är. De förssmär-ta timmarna efter PTCA finns det risk för att kärlet ska reste-nosera. Det är därför viktigt för sjuksköterskan att kunna skilja mellan ische-misk bröstsmärta och ”icke-specifik” smärta som till exempel kan bero på det trauma kärlet utsätts för under en ballongvidgning. EKG används för att skilja mellan de två typerna av smärta och syftet med undersökningen var att öka sjuksköterskans kunskap om hur patienter beskriver smärtan i bröstet.
I studien ingick 192 patienter varav 82 % var män. Det visade sig att 40 patie n-ter hade någon typ av bröstsmärta efn-ter ingreppet och hos 6 av dem var det ischemisk smärta. Smärtans intensitet var mer uttalad hos de patienter med ischemisk smärta med ett medelvärde på VAS-skalan på 6,9 jämfört med den ”icke-specifika”-smärtgruppen som hade ett medelvärde på 3,5 (p?0.001). Pa-tienterna som led av ischemisk smärta använde sig av starkare ord när de beskrev smärtan än de som hade ”icke-specifik” smärta (p=0.014). Det fanns ingen tydlig skillnad mellan var smärtan fanns lokaliserad mellan grupperna (a a).
Patienterna i den ”icke-specifika” smärtgruppen valde att beskriva sin smärta på ett sätt som indikerade att smärtan var mindre, till exempel med ord som bekymmersam och irriterande. Den ischemiska gruppen använde ord som in-tensiv och förfärlig (p=0.02). Det visade sig även att patienterna i den ische-miska gruppen använde dubbelt så många ord för att beskriva sin smärta jäm-fört med den ”icke-specifika” smärtgruppen (6,0 vs 3,3 p=0.006). Tryckande smärta var den beskrivning av smärtan som grupperna hade gemensamt (a a). Omvårdnadsåtgärder
Nedan redovisas de studier som kan kopplas till sjuksköterskans omvårdnads-åtgärder före och efter PTCA.
Före PTCA
Flera studier visade på vikten av information innan PTCA som en omvårdnads-åtgärd.
Information. Lyons m fl (2002) undersökte patienternas synpunkter på vilken typ av information de fick och var den kom ifrån. Det visade sig att patienterna
var nöjda med informationen de fått från sjuksköterskorna och de framhöll vik-ten av att prata med andra patienter som genomgått samma ingrepp.
”…speaking to somebody who had actually had it done helped a great deal. I thought they survived it so I must, must be going to survive it. “ (s 464) Ett problem som framkom i undersökningen var att patienterna hade svårt att förstå läkarnas medicinska termer och kommunikation. Patienterna uttryckte i studien att deras ängslan och oro kunde ha minskats genom bättre information och kommunikation från läkarna (Lyons m fl 2002).
I en finsk longitudinell studie undersökte Kattainen m fl (2004) bland annat patienternas behov av information från sjuksköterskan angående hälsorelatera-de livskvalitetsfrågor före PTCA, 6 månahälsorelatera-der efter PTCA och ett år efter PTCA. Studien studerade både CABG- och PTCA-patienter som totalt var 625 styck-en. Antalet som genomgick PTCA var 183 stycken varav 60 var kvinnor. Varje PTCA-patient intervjuades i mellan 40 minuter till en och en halv timme med hjälp av ett strukturerat frågeformulär en dag före ingreppet. Efter det skicka-des frågeformulär hem 6 månader respektive 12 månader efter ingreppet. Efter ett år var endast 141 PTCA-patienter fortfarande med i studien, varav 40 var kvinnor. Författarna skapade ett frågeformulär (NIS, nursing information and support) som bestod av en fyrdimensionell skala, inkluderande fysiska, psykosociala, känslomässiga och sjukdoms-specifika dimensioner. NIS base-rades på två ”Health Related Quality of Life”- instrument. Frågeformuläret blev testat i en pilotstudie och godkändes sedan av fyra hjärtsjuksköterskor och två läkare.
Det framkom i studien att den mest betydelsefulla faktorn gällande information från sjuksköterskan dagen innan PTCA var återhämtandet efter ingreppet, vil-ket 26 % av patienterna ansåg. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan kvinnor och mäns olika behov av information gällande återhämtning (a a). Lenzen m fl (2002) har genomfört en deskriptiv studie med inslag av både kva-litativa och kvantitativa ansatser. I studien deltog 86 patienter (71 % män) var-av 46 stycken (65 % män) skulle genomgå PTCA för första gången. De skrev i sin inledning att det är vanligt att PTCA-patienter får genomgå ingreppet igen någon gång i framtiden. Syftet med studien var att undersöka om det fanns skillnader mellan de som skulle genomgå PTCA för första gången jämfört med de patienter som redan gjort ingreppet en gång, gällande oro och välbefinnan-de, efter att de mottaget samma information innan ingreppet. Visade det sig att skillnader fanns mellan de båda grupperna, så ville författarna belysa frågan om huruvida informationen skulle anpassas och eventuellt se annorlunda ut för de patienter som fick ingreppet upprepat.
I studien framkom en trend som enligt HADS (skala som mäter oro och depres-sion i sjukhusmiljö) visade att re-PTCA patienter visade mer oro än de patie n-ter som genomgick PTCA för första gången (p=0.25). Angående patienn-ternas välmående så visade HPPQ (skala som mäter det mentala välmåendet) att re-PTCA patienterna mådde sämre (p=0.40). På VAS-skalan (mäter subjektiva upplevelser, i detta fall oro) visade re-PTCA patienterna ett högre värde, 4.0, jämfört med 2.6 för de som genomgick PTCA för första gången (p=0.30).
Efter PTCA
Sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder efter PTCA handlade mestadels om pati-entens sängläge och information till patienten.
Sängläge. Chair m fl (2003) har genomfört en kvantitativ, experimentell studie med 419 deltagare i Hong Kong. En kontrollgrupp bestående av 213 patienter jämfördes med en experimentgrupp (206 stycken) gällande smärtupplevelser. Kontrollgruppen fick ligga plant på rygg medan experimentgruppen fick ändra position i sängen varje timme under de första sju timmarna. Sängläget skiftade mellan, rygg-, vänster- och höger läge. Det benet som ingreppet utfördes i hölls rakt och stilla i alla positioner. Kontroller utfördes gä llande blödningar och smärta vid fem olika tillfällen; direkt efter ingreppet, 2, 4, 6 timmar efter och nästa morgon. I studien kom författarna fram till att det fanns inga signifikanta skillnader i antalet blödningar som uppstod vid punktionsstället mellan de två grupperna (p=0.372). Smärtan uppskattades med hjälp av NPIS (numeric pain intensity scale) där 0 motsvarade ingen smärta och 10 motsvarade svår smärta. Vid alla mättillfällen förutom det första var smärtan i nedre delen av ryggen signifikant högre för kontrollgruppen. Efter 6 timmar skilde sig smärtuppskatt-ningen mest åt. Medelvärdet var 2.3 i kontrollgruppen och 0.8 i experiment-gruppen (p? 0.001). Det fanns inga signifikanta skillnader mellan kvinnornas och männens smärtupplevelser i ryggen.
Tron m fl (2003) belyser i sin prospectiva studie som är utförd i Frankrike, att ungefär 4 timmar efter PTCA tas introducern bort eftersom rätt ACT-värde måste inväntas efter heparintillförseln under ingreppet. Sedan anbringas ett manuellt tryck på insticksstället och patienten bör då vara i ryggläge i minst 6 timmar efter. Denna period kan upplevas som påfrestande för patienten. En suturanordning har utvecklats i USA för att sättas på insticksstället så att intro-ducern omedelbart kan tas bort efter ingreppet och därmed kan patienten bli uppegående tidigare. Författarna har i sin studie utvärderat effektiviteten och säkerheten med denna anordning jämfört med ett manuellt tryck.
I studien deltog 167 patienter, varav 32 var kvinnor, som genomgått PTCA. Patienterna fördelades slumpmässigt i två grupper. En grupp bestod av 91 pati-enter som fick suturanordning och de resterande 76 fick ett manuellt tryck på insticksstället. Tiden till femoralishemostas var 8 ? 6 min med suturanordning-en och 25 ? 12 min med det manuella trycket (p ?0,0001). Tiden till femorali-shemostas innebär tiden från det att introducern tagits bort tills dess att sutur-anordningen alternativt det manuella trycket anbringats. Med sutursutur-anordningen fick patienterna gå upp ur sängen redan efter 4 timmar. De som fick ett manu-ellt tryck fick vara i sängläge i minst 12 timmar. Antalet patienter som fick hematom vid insticksstället var 5 stycken med suturanordning och 3 stycken med det manuella trycket och skillnaden mellan antalet hematom mellan grup-perna var inte signifikant. Smärtan patienterna kände under hemostasprocedu-ren (antingen vid sutureringen eller vid det tryck som utfördes i ljumsken) skil-de sig inte signifikant åt (a a).
Information. I studien genomförd av Kattainen m fl (2004) ansåg 40 % av PTCA-patienterna att efter sex månader var den viktigaste faktorn den
psykosociala funktionen, när de beskrev vilka behov de hade gällande informa-tion vid denna tidpunkt. Efter 12 månader ansåg 41 % av patienterna att infor-mation angående deras fysiska behov var viktigast såsom mat, elimination,
motion och sömn. Vid 6 månader fanns det inga signifikanta skillnader mellan kvinnor och mäns olika behov av information gällande psykosociala faktorer. Det fanns inte heller några signifikanta skillnader gällande behov av informa-tion vid 12 månader, angående fysiska behov.
DISKUSSION
Allmänsjuksköterskans ansvar berör omvårdnadsåtgärder innan och efter PTCA. Under ingreppet finns normalt inte allmänsjuksköterskan med. Det är trots det relevant för sjuksköterskan att ha kunskaper om patientens upplevelser under ingreppet för att före och efter PTCA kunna genomföra omvårdnadsåt-gärder såsom att informera patienten på rätt sätt.
Metoddiskussion
Föreliggande arbete är en litteraturstudie, men en empirisk studie angående patientens upplevelser hade kunnat ge tydligare resultat. En litteraturstudie är enligt Polit m fl (2001) en kritisk summering av ett forskningsområde. Andras resultat och tolkningar av dessa resultat ger en objektiv syn på patientens upp-levelser. En empirisk studie med intervjuer hade kunnat ge aktuell kunskap om patientens subjektiva upplevelser.
Det fanns mestadels kvantitativa studier inom området och kvalitativa studier hade antagligen varit bättre lämpade för syftet med arbetet. I många av de kvantitativa studierna som inkluderades i arbetet fick deltagarna besvara fråge-formulär med hjälp av skalor, vilket inte ger mycket utrymme för utförliga svar som täcker hela upplevelsen. I kvalitativa studier kan patienten uttrycka sig mer fritt i till exempel intervjuer, vilket kan ge en större bredd på svaren.
Från början var ambitionen att endast använda artiklar publicerade från och med år 2000 men det visade sig att de flesta artiklar angående omvårdnad kring PTCA var publicerade runt mitten av nittiotalet. Två artiklar från år 1998 in-kluderades och att gå längre tillbaka i tiden hade inneburit att fler omvårdnads-aspekter hade blivit belysta. Chair m fl (2003) skriver till exempel i sin bak-grundstext att en höjning av huvudändan i sängen mellan 15-30 grader är all-mänt vedertaget efter en koronarangiografi eller PTCA. I de artiklar som inklu-derades i föreliggande arbete fanns inga studier angående den omvårdnads-aspekten. Resultatet hade kunnat bli mer mättat om studier från tidigare år hade inkluderats, men med tanke på utvecklingen inom hjärtsjukvården var det mer aktuellt att inkludera nyare studier och dess resultat, istället för att utöka om-vårdnadsaspekterna som till viss del redan är kända.
Vid genomgång av bakgrundstexterna i artiklarna har det visat sig att instickss-tället kan variera mellan a. Femoralis, a. Radialis och a. Brachialis. I förelig-gande arbetet ingår endast studier där insticksstället var a. Femoralis som dess-utom är vanligast. Medvetet exkluderades inte artiklar med andra insticksstäl-len än a. Femoralis, utan i de studier som inkluderats visade det sig att in-sticksstället var a. Femoralis. Patienternas upplevelser hade kunnat vara annor-lunda om andra insticksställen använts för att genomföra PTCA. A. Radialis och a. Brachialis är kärl i armen vilket kan leda till att patienten efter ingreppet
är mer rörlig i resten av kroppen och slipper problemen med det långvariga plana sängläget.
Vid sökning efter artiklar användes endast databaser där artiklar i fulltext var tillgängliga för att lätt och snabbt få tillgång till studierna. Eftersom tiden var begränsad beställdes inga artiklar från databaser där de inte fanns i fulltext, vilket kan ha medfört att en del relevanta studier missats.
Vid sökning efter artiklar användes både PTCA och PCI som sökord. Begrep-pen PTCA och PCI används ibland likvärdigt i litteraturen och anses båda stå för ballongvidgning. I begreppet PCI ingår emellertid andra kateterburna inter-ventioner utöver PTCA, såsom mekaniska tekniker där borrar och knivar an-vänds för att avlägsna aterosklerotiska förändringar (Persson, 2003). När sök-ordet PCI anvä ndes hittades inga artiklar av intresse eller så fanns de som redan inkluderats i arbetet. Många irrelevanta artiklar matchade dessutom sökordet och PTCA som sökord visade sig vara lämpligare.
Eftersom Doris Carnevalis omvårdnadsmodell har genomsyrat hela utbildning-en kändes det naturligt att referera till dutbildning-en i föreliggande arbete. Enligt Carne-vali (1996) innefattar sjuksköterskans funktion att hjälpa individer att balansera krav och resurser i det dagliga livet. Av speciellt intresse för sjuksköterskan är sådana händelser som påverkar hälsotillståndet eller påverkas av hälsotillstån-det såsom PTCA.
Resultatdiskussion
I resultatdiskussionen är patientens upplevelser och sjuksköterskans omvård-nadsåtgärder sammankopplade och diskuterade utifrån Doris Carnevalis om-vårdnadsmodell och bakgrunden i arbetet. Utöver detta görs egna reflektioner rörande resultaten. Rädsla förekommer under alla tre tidsaspekterna och infor-mation förekommer före och efter PTCA. Rädsla och inforinfor-mation diskuteras därför under egna rubriker, oberoende av tid. Skillnader och likheter mellan män och kvinnor diskuteras under särskild rubrik.
Copingstrategier var svårt att placera, både under resultat och i diskussionen eftersom det inte är något som patienten upplever, utan istället använder för att hantera sin upplevelse. De är inte heller direkta omvårdnadsåtgärder, utan nå-got som sjuksköterskan kan använda sig av för att hjälpa patienten att ha ntera sina upplevelser både före och efter ingreppet.
Före PTCA
Patienterna i Bengtsons m fl (2000) studie väntade på att genomgå antingen koronarangiografi, PTCA eller CABG. Det framgick alltså inte hur många som skulle genomföra PTCA. Eftersom det är stor skillnad mellan CABG och PTCA var det mer en studie som beskriver hur det är att leva med hjärtkärl-sjukdom i väntan på åtgärd än att vänta på PTCA. Resultaten är ändå relevanta eftersom det är vad patienterna upplever inför ett ingrepp i hjärtat.
De upplevelser som patienterna uppgav i Bengtsons m fl (2000) studie såsom kvinnornas bröstsmärta vid vila och på natten, dyspné under promenad, taky-kardi, trötthet, huvudvärk, yrsel och svettningar samt männens nervösa reaktio-ner såsom rastlöshet, irritabilitet och nedsatt handlingsförmåga har en stor in-verkan på det dagliga livet. Enligt Carnevali (1996) är det vid förändringar av
patientens hälsotillstånd viktigt med datainsamling, diagnostisering och plane-ring av omvårdnadsbehandlingen, för att hjälpa individen skapa en balans i det dagliga livet. På så sätt kan sjuksköterskan hjälpa till att bevara patientens livs-kvalitet i väntan på åtgärd.
Bengtson m fl (2000) drog slutsatsen att det är viktigt att uppmärksamma pati-enterna och deras oro innan ingreppet, då detta har en negativ inverkan på hjär-tat och kroppen i sin helhet. Genom att visa empati och engagemang kan man minska patientens negativa upplevelser innan ingreppet. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL;SFS 1982:763) ska den som vänder sig till hälso- och sjukvården när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada vilket kan kopplas till att minska patientens negativa upp-levelser genom engagemang från sjuksköterskan.
Copingstrategier är undersökta i Cronqvists m fl (2000) studie och de mest an-vända, relaterade till PTCA, visade sig vara den konfronterande strategin, den optimistiska strategin och självtilliten. Dessa strategier kan relateras till inre resurser som enligt Carnevali (1996) tillhör den funktionella förmågan hos pa-tienten. Den konfronterande strategin kan jämföras med mod, då individer ibland måste balansera behandlingsrisker mot möjligheter till en förbättrad hä l-sa. En typ av konfronterande strategi som nämns i studien är att patienten ac-cepterar situationen eftersom de inte har något annat val om de vill nå en bättre hälsa. Mod krävs även för att hålla situationen under kontroll vilket också är en konfronterande strategi enligt studien i fråga.
Optimism är en copingstrategi och en sinnesstämning vilket Carnevali (1996) ser som en inre resurs. Carnevali (1996) anser att det är viktigt att sjuksköters-kan känner till patientens normala tillstånd och sjuksköterssjuksköters-kan sjuksköters-kan då hjälpa patienten att utveckla sin optimistiska sida för att lättare hantera situationen. Självtillit som copingstrategi kan liknas vid en psykisk styrka och styrka är en inre resurs enligt Carnevali (1996). Sjuksköterskan kan fungera som en coach för att hjälpa patienten att utveckla sin självtillit, eftersom sjuksköterskan enligt Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1993:17) ska förebygga ohälsa som kan vara en konsekvens av dålig självtillit.
I samtal med patienten inför PTCA kan sjuksköterskan använda sig av de tre copingstrategierna som undervisningsunderlag för att hjälpa och förbereda pa-tienten kognitivt. Enligt Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1993:17) ska berörd personal i samverkan med patienten formulera och tydliggöra mål för bland annat psykisk hälsa vilket sjuksköterskan gör om hon/han förbereder patienten kognitivt.
Efter PTCA
Den specifika omvårdnaden kräver enligt Carnevali (1996) kunskap om de normala funktionerna, den aktuella sjukdomen och behandlingen. Enligt Ro n-nevig m fl (2003) upplever 21 % av patienterna som genomgått PTCA bröst-smärta efter ingreppet. Bröstbröst-smärta är en upplevelse som påverkar hälsotill-ståndet och sjuksköterskans funktion är enligt Carnevali (1996) att hjälpa ind i-vider att balansera krav och resurser i det dagliga livet. I det dagliga livet ingår aktiviteter och upplevelser som krav på individen och bröstsmä rtan utgör enligt Carnevali (1996) ett område som sjuksköterskan bör uppmärksamma.
I studien genomförd av Ronnevig m fl (2003) ansåg författarna att sjuksköters-kan med hjälp av EKG och patienternas beskrivning av smärtan ska kunna av-göra vilken typ av smärta det är. Författarna skrev att 40 av 192 patienter upp-levde bröstsmärta efter PTCA och 6 patienter av dessa uppupp-levde en farlig typ av smärta, ishemisk smärta. Ishemisk smärta kan tyda på en restenosering vil-ket kan leda till en ny infarkt hos patienten. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård (2004) är målsättningen med behandlingen att bland annat lindra smärta, minska skada och komplikationer samt att förhindra återinsjuknande. I Cronqvist m fl (2000) studie hade 14 patienter ont i nedre delen av ryggen på grund av det långvariga sängläget. Smärtan i ryggen kan enligt Carnevali (1996) ses som ett krav på individen eftersom det är en hälsorelaterad hä ndelse och är då ett problem som sjuksköterskan bör uppmärksamma.
Det författarna i Chair m fl (2003) studie kom fram till var att om patie nterna får ändra sin position i sängen under de första sju timmarna efter ingreppet upplever de mindre ryggsmärta än om de ligger stilla och detta utan att blöd-ningsrisken ökar. I praktiken innebär detta enligt Chair m fl (2003) att patie n-ternas smärta i ryggslutet kan minskas genom att sjuksköterskan låter patienten ändra ställning i sängen så länge det kateteriserade benet hålls stilla. På så sätt kan patie nterna ändra sitt läge i sängen genom att använda sig av sin fysiska styrka och sina färdigheter till detta som enligt Carnevali (1996) är inre resur-ser. Relaterat till Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård (2004) är målsätt-ningarna bland annat att lindra smärta.
Tron m fl (2003) drog slutsatsen att deras resultat visar att användningen av den nya suturanordningen tillåter att patienterna mobiliseras tidigare utan att de undersökta komplikationerna skiljer sig åt i antal jämfört med de vid det manu-ella trycket. Kan patienterna mobiliseras tidigare ökar patienternas bekvämlig-het. Enligt Carnevali (1996) är de yttre resurserna alla resurser utanför indivi-den. Dessa resurser kan innebära skillnader i balans i det dagliga livet. Har in-dividen tillgång till lämpliga yttre resurser kan de uppnå balans. Sjuksköterskan är en viktig yttre resurs för patienten och om sjuksköterskan kan hjälpa patien-ten att mobiliseras tidigare, genom att påverka användningen av suturanord-ningen, så hjälper sjuksköterskan patienten att hantera en svårighet i det hälso-relaterade dagliga livet och balans kan uppnås.
Studien genomförd av Kimble m fl (1998) var av låg kvalitet vilket gör resulta-ten tveksamma. Resultaresulta-ten pekar trots det på att patienterna kan få besvär i ljumsken efter PTCA. Av det skälet inkluderades studien i resultatet.
Om sjuksköterskan upplyser patienten om eve ntuella biverkningar och om hur patienten ska förhålla sig till dessa, ökas patientens färdigheter (som är en typ av inre resurs enligt Carnevali, 1996), att utföra egenvård.
Rädsla
Studien genomförd av Heikkilä m fl (1998) visade att VAS-skalan har validitet och reliabilitet när det gäller att uppskatta rädsla hos patienten. När en patient vårdas på en avdelning är det enligt Carnevali (1996) viktigt att sjuksköterskan samlar in data om patientens känslor och upplevelser för att kunna diagnostise-ra och planediagnostise-ra omvårdnadsbehandlingen. Sjuksköterskors uppskattning av
pati-enters rädsla behöver enligt Heikkilä m fl (1998) bygga på mer än en objektiv bedömning med VAS-skalan, såsom frågor till patienten om hur de känner in-för koronarangiografin. Författarna påpekar vidare betydelsen av att sjukskö-terskorna är medvetna om att rädsla är en normal känsla och att patienterna skall uppmuntras till att uttrycka sina känslor.
Rädsla är en upplevelse och känsla och kan ibland enligt Carnevali (1996) även ses som en del av en omvårdnadsdiagnos, som är ett redskap sjuksköterskan behöver för att kunna bevara livskvaliteten hos patienten och därmed undvika hälsorelaterade komplikationer.
Patienter som genomgår koronarangiografi kan enligt Heikkilä m fl (1998) uppleva rädsla både för själva ingreppet och för resultatet av ingreppet. Anled-ningen till att en del patienter upplevde rädsla efter ingreppet kunde bero på att de var osäkra inför framtiden eller att de fått ett dåligt besked.
Ovanstående studie behandlade rädsla före, under och efter en koronarangio-grafi och inte före, under och efter PTCA. En koronarangiokoronarangio-grafi kan leda till antingen PTCA eller CABG. Koronarangiografin skiljer sig inte mycket från PTCA i fråga om ingreppet utan skiljer sig mer åt angående eftervården. Därför inkluderades artikeln och dess resultat. Skillnaden består i att om PTCA
genomförs så ligger introducern kvar efter ingreppet, vilket leder till ett mer långvarigt sängläge. Nivåerna av rädsla kan dock skilja sig åt mellan de olika ingreppen.
Information
Kunskap är enligt Carnevali (1996) en inre resurs som en individ kan inneha och tillämpa för att klara utmaningar och krav i det dagliga livet. Genom att sjuksköterskan informerar patienten före och efter PTCA kan patienten tilläm-pa sig kunskap som berör dess hälsa och behandling och sedan använda kun-skapen som en resurs i det dagliga livet. Sjuksköterskan är även en yttre resurs som individen har att tillgå (Carnevali, 1996).
I Lenzens m fl (2002) studie var skillnaderna gällande oro och vä lmående me l-lan re-PTCA- och PTCA-patienterna inte signifikanta, men trenden var ändå tydlig ansåg författarna. Vidare menade författarna att informationen som gavs hade mindre effekt på oro och välmående när det gällde re-PTCA patienterna och att informationen borde förändras för den patientgruppen. De kunde till exempel ha fått mer information angående känslomässiga aspekter och mindre om själva ingreppet som de redan hade genomgått. Enligt Carnevali (1996) påverkar tidigare händelser reaktioner och beteenden i samband med aktuella händelser, vilket antagligen var fallet i denna situation. Det är enligt Carnevali (1996) viktigt att sjuksköterskan förstår att patienter upplever händelser på va-rierande sätt beroende på tidigare händelser. Det som enligt författarna fram-kom i resultatet var vikten av att individanpassa informationen så att varje indi-vid kan få tillräcklig kunskap. Enligt Carnevali (1996) kan kunskapen utnyttjas som en inre resurs. Hälso- och sjukvårdslagen (HSL;SFS 1982:763) säger att patienten ska ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns.
I studien genomförd av Kattainen m fl (2004) framkom att olika behov av in-formation finns vid olika tidpunkter relaterat till PTCA. Författarna ansåg att
informationen som ges till patienterna innan ingreppet bör vara individuellt anpassad. Den viktigaste informationen för patienterna innan PTCA var enligt studien kunskapen om återhämtningen efter ingreppet. För att patienten åter ska kunna skapa en balans i det dagliga livet behöver patienten enligt Carnevali (1996) kunskap om återhämtning för att möta krav och förväntningar.
I Lyons m fl (2002) studie visade det sig att många patienter kände ängslan och oro inför ingreppet, däribland oro för sticket i ljumsken. I samma studie fram-kom det att patienterna var nöjda med informationen de fick av sjuksköterskan men att deras förväntningar inför ingreppet inte stämde överens med uppleve l-sen. Patienterna beskrev även vikten av information av andra patienter som genomgått PTCA. De andra patienterna kan enligt Carnevali (1996) ses som yttre resurser som patienten kan tillgå, utöver sjuksköterskan.
I Lyons m fl (2002) uttryckte patienterna även att de ibland hade svårigheter att kommunicera med läkarna eftersom de hade en tendens att tala i facktermer. Att kommunicera med och förstå andra människor är enligt Carnevali (1996) en inre resurs. Eftersom patienten ibland hade svårt att förstå läkaren kan det leda till att en inre resurs hos patienten saknas.
Kraven på hälso- och sjukvården är att den ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls vilket bland annat innebär att den ska vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet. Vidare ska den främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen (HSL;SFS 1982:763). Enligt patienterna i Lyons m fl (2002) studie uppfylldes kraven gällande sjuk-sköterskan men inte när det gällde läkaren. Kravet på en god kontakt mellan patienten och läkaren uppfylls inte när kommunikationen inte är god vilket i sin tur leder till att patientens behov av trygghet inte blir uppfyllt.
Män och kvinnor
I studien genomförd av Bengtson m fl (2000) framkom det att kvinnorna upp-levde mer kardiovaskulära symtom än männen som uppupp-levde mer nervösa symtom. Det framkom dock att deras resultat inte stämde överens med tidigare studiers resultat som pekade på att kvinnorna upplever mer nervösa reaktioner än män.
Att männen i Bengtson m fl studie (2000) uppvisade mer nervösa besvä r än kvinnorna kan bero på att männen på grund av sina hjärtbesvär får nedsatt ar-betsförmåga som kan leda till exempelvis rastlöshet och irritabilitet. Enligt Ericson och Ericson (2002) reagerar män på problem i arbetsliv och ekonomi, vilket nedsatt arbetsförmåga kan leda till. Kvinnorna i sin tur fortsätter ofta med att ta ansvar för familj och hem trots sjukdom och symtom som de enligt Schenk-Gustafsson (2003) förtränger, vilket kan leda till en försämring av de fysiska symtomen vid hjärtbesvär, såsom takykardi och trötthet. Schenk-Gustavsson (2003) anser samtidigt att kvinnornas symtom vid hjärt-kärlsjukdomar oftare är atypiska (ångest och oro) än mäns symtom. Detta sammantaget kan kopplas till Malmö högskolas genusperspektiv (2004) där mannen och kvinnan anses ha olika sociala roller i samhället som påverkar in-dividen på olika sätt, däribland sätten att reagera vid hjärt-kärlsjukdomar I Cronqvists m fl (2000) studie använde sig kvinnorna oftare än männen av den optimistiska strategin före PTCA. Kopplat till Malmö högskolas
genusperspek-tiv (2004) är genus det socialt och konstruerade könet. Kvinnliga och manliga tankesätt konstrueras och kan få konsekvenser för individen. Konsekve nserna kan bestå i olika sätt att hantera situationer och olika sätt att utnyttja copings t-rategier.
När det gällde informationen före PTCA visade studien genomförd av Kattai-nen m fl (2004) att det inte fanns några signifikanta skillnader mellan kvinnors och mäns behov av information angående återhämtning. Efter PTCA visade samma studie att det inte heller fanns några signifikanta skillnader gällande information om de psykosociala funktionerna och de fysiska behoven. Enligt studiens resultat behöver sjuksköterskan utöver den individanpassade informa-tionen inte ta särskild hänsyn till kön. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL;SFS 1982:763) ska individen ges individuellt anpassad information an-gående sitt hälsotillstånd. Utgångspunkten gällande information bör alltså ligga på individen och inte beroende på om patienten är kvinna eller man.
Typ av biverkningar efter PTCA skilde sig inte signifikant åt mellan kvinnor och män enligt Kimble m fl (1998). De mest upplevda biverkningarna rörde insticksstället i ljumsken vilka yttrade sig som smärta, svullnad och blåmä rke. Enligt Schenk-Gustafsson (2003) anses kvinnor vara mer svårstuckna som en följd av ökad förekomst av kärlspasm och kanske annorlunda kärlanatomi. Med föregående mening i åtanke borde kanske resultaten visa att kvinnor upplevde mer biverkningar i ljumsken än männen.
Framtida forskning
Eftersom antalet ingrepp i kranskärlen ökar är det viktigt att utveckla kunska-pen angående omvårdnaden kring PTCA. För att göra detta behövs ökade kun-skaper och ökad förståelse kring patienternas upplevelser enligt Carnevali (1996), som ligger till grund för sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder. Fler kva-litativa studier som undersöker patienternas upplevelser hade varit önskvärda för att få bredare kunskap i ämnet.
Studier angående kulturella skillnader och likheter i upplevelser angående PTCA hade varit av intresse eftersom Malmö är en växande mångkulturell stad. För sjuksköterskan är det enligt Carnevali (1996) viktigt att ta reda på en ind i-vids värderingar, övertygelser, seder och bruk som påverkar upplevelser i det dagliga livet och därmed individens hälsa. Hälso- och sjukvårdslagen
(HSL;SFS 1982:763) har som mål att bedriva vård på lika villkor för hela be-folkningen och tillgodose patientens behov av trygghet. För att kunna bedriva en sådan vård måste förståelse finnas för människors olika värderingar, överty-gelser, seder och bruk.
Slutsatser
I föreliggande arbete framkom hur viktigt det är med information innan och efter ett ingrepp och att denna bör individanpassas för att möta patienten på den nivån han eller hon befinner sig. Vad patienten upplever är individuellt och om sjuksköterskan ska kunna tillgodose de behov varje patient har måste patienten få uttrycka sina känslor och behov. Ju mer sjuksköterskan vet om vad patienten upplever under ingreppet desto bättre kan patienten informeras och då kan för-väntningarna stämma bättre överens med upplevelserna. Sjuksköterskan bör kunna förmedla lämplig, individanpassad information och vara en yttre resurs för patienten för att kunna hjälpa patienten att möta kraven så att en balans
